icu院感病歷護理心得

第一篇：icu院感病歷護理心得

ICU護理心得體會

ICU護理心得體會

從入科到現在已經快一個月了?；叵氘敵?，我懷著惴惴不安的心情來到icu科室，這是我以前從未想過的事情，當知道即將到icu科室上班的通知后，我的心情萬般復雜。腦海中浮現出電視劇中icu病房中的各種儀器及死氣沉沉的氣氛。隨著時間的推移，我到icu科室報道后，通過近一周的理論學習和操作培訓，讓我大致了解了icu的基本情況，感覺通過我的努力，還是能夠勝任這份工作。

但當我親自跟同帶教老師一起第一次進入病房時，首先映入眼簾的是各種先進的儀器、多種管道、各種藥物，讓我瞬間感覺頭暈目眩。下科室后，我感覺很茫然，有些不知所措。很想去幫一下忙，但又有些心有余而力不足，看見大家都忙忙碌碌，不需要我的樣子。瞬間感覺我就好像不是icu護理大家庭中的一員。通過第一天上班下來，讓我感覺有些傷心，甚至是失落。我想過退縮，想過放棄，但冷靜下來想了想，這是我人生的理想，經過多年的努力換來今天的業績，讓我有些心有不甘。后來，經過帶教老師**姐耐心的講解，對我的疑問不厭其煩的回答。上班過程中，帶教老師精心指導我在工作過程中的注意事項、不同病人需要觀察的重點、講解儀器操作規范并親自示范各種操作，讓我初步了解了icu護理的基本流程及儀器的使用，感覺到icu護理工作也不是想像中的那么恐怖。后來**姐分了一個病情較輕的病人讓我照顧，使我對護理工作的流程有了深一步的認識。

再后來我自己單獨上班，也是懷著忐忑不安的心情，擔心自己不能勝任這份工作，對病人照顧不周，讓病人家屬不滿意。在我獨自上班過程中，在我忙得手忙腳亂，不知所措的時候，其他的同事都來幫我，在此過程中我感覺到了icu同事的熱情，讓我感覺到了icu大家庭的溫暖，增加了我后期工作的信心。在此感謝曾經幫助我的老師、姐妹們。謝謝**、**、**的幫助。感謝他們在我工作過程中，指出我的不足，促進我進步。

我覺得icu是一個非常鍛煉人的科室，能夠實現一個護士真正的價值。icu讓我學會了主動去護理病人，主動去觀察各種病情變化，學會了如何去認識各種異常值。以及對異?，F象及異常情況的處理。在這過程中，發現我的工作還有很多不足的地方，還需要不斷的學習。不斷的努力提高自己。在以后工作中，我會更加努力做好我的工作，不斷的補充自己的護理知識，提高護理水平。

第二篇：2012院感護理

2012年院感工作總結

湟中縣第二人民醫院院感科

隨著醫學發展和醫學模式的轉變，醫院感染在醫院管理中占據了重要的地位。醫院感染不但關系到醫患雙方的健康而且影響到醫院的醫療質量。在院領導的重視和關心下，從組織落實開始，到嚴格管理制度，采取多種措施，使我院的院內感染管理逐步規范化、制度化。為了今后進一步搞好院內感染管理工作，須總結經驗，改進不足?，F將醫院本院內感染控制工作總結如下：

一、根據醫院感染委員會的要求，建立了醫院感染管理檔案。重新修訂了醫院感染質控考核標準，并下發到臨床科室。完善了醫院感染管理應急預案，醫療廢物管理應急預案，職業暴露應急處理預案;制定了年、季度醫院感染管理工作計劃，并按計劃實施各項工作，并對每季度工作進行考核總結;根據人員的變動重新調整了醫院感染、醫療廢物管理委員會成員，并履行其職責;與蘭州茂源醫用垃圾處理有限公司西寧分公司簽訂了醫療廢物清運合同書;與臨床科室簽訂了醫療廢物管理責任狀。未發生醫療廢物遺失現象及院內感染的爆發。

二、根據縣衛生局工作要求對院內醫療廢物管理工作進行了自查，并將自查結果分別以書面形式報縣衛生局食衛監督所。

三、對全員進行手衛生相關知識、醫療廢物管理相關知識以及醫院感染管理相關知識進行了專項、集中培訓，針對今年新招聘的醫護人員，實習生、見習生，為能讓他們很快地適應工作，對其進行了醫院感染相關知識的多次培訓，并以答卷的形式檢驗培訓結果，經考試合格后上崗，另外還邀請了省醫院院感科姚主任對全院職工進行培訓，并組織答卷。

四、根據需要及時計劃申請藥械科購買消毒藥品，要求藥械科非抗菌洗手液不購買，實行了索證制度，并做好登記。即保證臨床使用量又不造成過期的浪費。我院使用的消毒藥品均為合格廠家的合格藥品。

五、規范全院各項消毒滅菌監測工作，預防院內感染，自上年11月至2012年10月25日，全年進行環境衛生學監測共采樣518份，合格率99%。消毒滅菌效果監測采樣計195份，合格率100%。對物體表面監測不合格的進行分析，查看消毒液配制，濃度是否合格，讓值班護士重新擦拭，并要求護士長組織學習，加強督查。對手監測不合格的，有院感科專職員當面示教7步洗手，并給于復檢，對復檢科室給予扣分。全年紫外線強度檢測共243盞，合格227盞合格，對檢測不合格的16盞，通知科室主任或護士長及時更換，直至合格。

六、每月對臨床科室進行醫院感染相關內容質控，加強醫務人員職業防護制度落實;規范醫療廢物的運送流程并常規督查;發現問題及時整改并反饋。

七、2011-11至2012-10月末，全院入院病例8872例，查出院病歷3896份，使用抗生素2388例，抗生素應用率61.4%，其中治療用藥占66.3 %，預防用藥占29.3%，I類手術使用占4.4%。查閱再架病歷7548份，出院病歷3896份，發生院感病例共3例，均已上報，院感發生率為0.034%。醫院感染漏報率為“0”。無醫院感染漏、錯報、遲報事件發生。感染病例為下呼吸道感染、切口感染、皮膚軟組織感染。全年共送檢微生物監測標本數365份，檢出陽性數70份，未檢出多重耐藥菌。

八、西寧市感染管理專家到我院質控檢查，給我們提出了寶貴的意見和建議，院領導對此項工作非常重視，責成感染科對我院存在問題進行整改，在院長的支持和各科室的配合下，對存在的問題進行一一整改。并選派劉海霞到省醫院院感科進修學習。2012年11月推選薛長梅同志擔任院感科主任，免去李順蘭同志院感科主任的職務。

九、醫院感染控制考評與考核，醫院感染考核遵循注重過程考核與季度定期現場考核相結合的方法，對全院相關科室進行考核，季度兌現，并每月給科室下發學習材料，季度組織考試。根據考試和考核中出現的問題加以總結、分析，進一步整改。

9、根據市衛生局文件要求，召開了二次《醫院感染質控專題會議》，整個會議由主管院長主持，參加人員為醫院感染管理委員會成員及護士長。并對整個會議內容進行記錄。

以上就是醫院感染科一年的工作總結，在這一年的工作中還存在許多不足，我科會在今后的工作中不斷努力，踏實工作，認真履行醫院感染管理的各項規章制度，力求把工作做到實處。

院感科

2012年10月30日

2012年護理工作總結

湟中縣第二人民醫院護理部

2012年是不平凡的一年,護理部緊緊圍繞質量、安全、服務的宗旨，繼續引申醫院管理年活動,進一步完善各項規章制度,改進服務流程,改善住院環境,把追求社會效益,維護群眾利益,構建和諧護患關系放在第一位，加強護理質量控制，加大護理監督力度，重視護理骨干的培養，優化護理隊伍，強化三基三嚴訓練，狠抓業務管理，內強素質外塑形象創造性地開展工作。一年來,在院領導的正確指導關心支持下，在各科室的密切配合下，圓滿完成各項工作，現將全年護理工作做如下總結：

一、強化法律意識,嚴格制度落實,保障護理安全

1、增強護理人員的法律意識、證據意識、防范風險意識，組織全員護士進行集中培訓及解讀,選派專人參加省廳、縣局組織的法律法規培訓，使護理人員進一步了解了自己的權力和義務，為更好地履行職責，依法行醫，提供了依據,做到知法守法，更好地應用法律武器維護自身及他人利益，目前全院護士持證上崗率達89%。

2、嚴格核心制度的落實今年以來,護理部重點在查對制度、執行醫囑制度、交接班制度、護理質量缺陷登記報告制度、分級護理制度五項核心制度的執行上下功夫,護理部深入科室嚴格考核,現場抽查,實地進行醫囑查對和交接，掌握制度落實情況,通過兩周的檢查落實,使護理人員真正理解了核心制度的內涵，懂得了如何用制度指導實際工作。認真落實護理質量缺陷登記報告制度，鼓勵護理人員及時上報護理不良事件，展開缺陷文化分享，結合借鑒護理不良事件典型案例，緊密聯系工作實際，組織進行討論，查找原因，吸取經驗教訓，提出整改措施。今年護理部對分級護理制度執行不嚴導致的缺陷、醫囑查對不嚴導致的缺陷這2件案例，組織召開護理質量缺陷討論會，科室護士都受益非淺。

二、強化管理，提升護理質量

1、加強護理管理隊伍建設，努力提高護理管理水平，充分發揮護士長的主觀能動性，鼓勵年輕護士長開拓思維，勇于創新，做到科科管理有特色，各科根據自己的特色，責任護士建立起隨身攜帶記錄本，在觀察、治療和溝通時，隨時發現問題做記錄，使書寫病例既避開治療高峰期，又能保證文書記錄的真實、客觀、準確性，保證了護理工作的有序無誤。

2、強化護士長的管理意識：堅持護士長例會和護士長夜查房制，將年計劃、月重點、周安排及時安排部署，組織實施。今年在以往護士長常規夜查房基礎上制定 "一日查房一重點"，做到重點突出，督促有力，加大了例會精神的貫徹執行力度，有效提高了護理質量，確保了護理安全。加大了對護士長目標管理的考核，明確護士長工作流程及考核標準，確立其在科室質量管理中的關鍵作用，有效提高了護士長預測—控制—改進工作的能力，同時細心指導新上任護士長工作，幫助她們在較短的時間內承擔起科室的護理管理工作，護理部深入科室督促引導護士長合理安排每日工作，堅持一日四查房，重點對新入院、手術前后和危重及生活不能自理、有發生醫療糾紛潛在危險的病人，進行督導檢查，掌握護理工作落實到位情況，加強環節質量控制，減少了護理缺陷的發生。

3、加強護理人力資源管理：護理人力資源管理實行全院一盤棋，護理部圍繞“挖掘員工潛能、發揮最高效能、創造最大價值”的管理理念，科學合理調配人力資源。工作上嚴要求,生活上細照顧，實施人性化管理，指導科室彈性排班，加強節假日、休息日、中午及夜間值班期間，繁忙、易疲勞時間的護理人力配備，排班做到新老搭配,相互協作，兼顧人員素質和技術水平高低的合理分配，發揮其互補性，對一些家庭有特殊情況，健康狀況差，待產和哺乳期的年輕護士，班次上給于照顧，使她們能工作家庭兩不誤。充分調動護士的積極性和主觀能動性，創造工作的和諧氛圍，增強了管理效能，有效提高了護理群體質量。面對我院內科、婦產科病人居多不下，持續增加，護理人員緊缺的狀況，護理部統籌調配護理人員11余次,使有限的人力資源得到優化組合，滿足了臨床工作需要，確保了護理安全。

三、健全完善各項規章制度，保證護理環節質量

本重新制定完善了重點環節護理管理程序既應急流程，科室下發了病人安全目標，組織全院護理人員學習演練，保證了護理人員有章可循.1、制定了防范住院患者跌倒制度及各類導管防脫落制度。

2、完善了查對制度：打破了以往重形式輕落實的弊端,嚴格一日三查二簽字一審核，有效杜絕了醫囑執行過程中的疏漏，護理部每月進行檢查落實情況，強化了環節質量，提高了護理質量。

3、完善了各環節交接質量，設計了院前急救與急診室、急診室與病房、 手術室與科室、產房與母嬰同室病人交接記錄，危重病人120電話記錄，病人轉運途中加強病情觀察與急救護理，準確記錄了患者在轉運過程中的用藥、處置、檢查等，強化了護理人員的責任心，降低了危重患者轉運交接過程中的風險，體現了治療處置的連續性，確?；颊叩牟∏榈玫郊皶r有效的救治.4、完善了護理會診制度：充分發揮各科室間的協作性、互補性，調動本院人才，解決了護理中的疑難問題，提高了護理質量。

5、完善了緊急狀態下護理人力資源調配方案，健全了急救體系，提高了急救水平。

6、規范了護理文書書寫：護理部自4月份開始，嚴格抓護理文書書寫質量，組織護理質控人員輪流檢查，交叉點評，對運行中不合格的病歷給予返工，對已歸檔不合格的病歷，能補救的給予不就。在認真總結分析的基礎上，梳理共性、個性問題。10月份按市局培訓要求，召開全院護士護理文書書寫新規范培訓會議，院內統一規范，達成共識，強化督導落實，使護理文書質量進一步提高。

7、規范床頭卡的使用，使得護理人員有利于查對，準確識別病人，有效地避免了查對環節的差錯，保證了治療及時準確。

四、落實人才培養計劃，提高護理人員整體素質

1、年內共招聘護理本科(1)人,?？?11)人、中專(3)人護理隊伍梯隊建設更趨于合理,我們對護理人員的培養以“年輕護士全科化”為導向綜合培養,按計劃進行科室輪轉,重點加強基礎理論及基本操作技術的提高,使年輕護理人員理論與實踐相結合,掌握多學科知識,從容應對緊急狀態下跨科室人力資源的調配。

2、為適應護理臨床重點學科?？平ㄔO特色的需要，有計劃地選派業務能力強，認真負責的護理骨干外出進修學習，今年選派內科、婦科、急診、骨科各一名護士赴省人民醫院和是第一人民醫院進修學習;有40余人次護理人員參加了省內外護理業務和管理培訓，為醫院注了入先進的護理管理理念，推動了我院護理理論和技術的創新。

3、注重培養高學歷年輕骨干護士，有意識的培養第二梯隊，苦練基本功，加強護理理論及技術操作培訓，護理部組織她們通過現場演示，示教等形式，培養他們觀察問題和處理問題的能力，鼓勵他們在崗講協作—發揚團隊精神，下班忙充電—提高自身業務素質，開拓思維，勇于創新，把學歷價值轉化為工作價值。

4、按計劃對各級護理人員進行三基訓練和?？萍寄芘嘤?，全年共組織護理查房6次，護理業務學習7次，內容為基礎理論知識，院內感染知識，護患溝通技巧和?？浦R等。年內組織全院護士進行了密閉式靜脈輸液、無菌技術操作等6項護理技能考試，在強化三基培訓的同時，強化急救意識，提高搶救水平，對低年資護士又專門進行了急救知識技能的強化培訓，和崗前禮儀培訓，提高了全院護理人員的整體急救水平，進行了進一步提升護理服務品質。

5、充分調動護理人員組織參與、競爭爭優的積極性，5.12國際護士節來臨之際，全院選派2位優秀者參加市區組織的5.12技術比武，兩位選手取得85分以上的好成績，雖未拿到獎品，但她們的努力給了同志們很大的力量。5月11日縣局對評選出的8名優秀護士，進行表彰獎勵。

6、繼續實行在崗培訓和多渠道學歷培訓和相結合，聘請專家來院授課，醫院組織業務學習。鼓勵護理人員自修及參加各種培訓，截止今年底已有65 人獲?？茖W歷，15人獲得本科學歷，5月份我院7名登記護士參加并通過了全國護士執業資格考試，現等待注冊。

五、創新環境更好的提升服務觀念提升服務質量：

1、規范病房管理，建立以人為本的住院環境，今年護理部加大對病區管理的檢查力度，全院病區管理質量有了同步提高。

2、全院積極開展溫馨周到的護理服務，為住院患者24小時提供熱水，全院開展了多說一句話服務，即：“治療前多解釋一句”，“治療后多安慰一句”，“出院時多關照一句”，以拉近護患之間距離，降低護理糾紛的發生。年內護理服務滿度調查，滿意率達95﹪以上，無護理投訴。

3、嚴格落實醫療服務收費標準,配合醫保辦、合醫辦,為合醫、醫保病人提供快速、便捷的服務，杜絕了亂記帳、多收少收等現象。

六、護理質量已基本達標：

1、基礎護理合格率達88﹪

2、一級護理合格率達96﹪;

3、護士長管理考核合格率96﹪;

4、夜間護理質量檢查合格率98﹪以上;

5、搶救物品管理合格率100﹪;

6、消毒隔離合格率98﹪;

7、護理文書書寫合格率96﹪;

8、護理工作滿意度95﹪以上;

9、護理人員技術操作合格率100﹪;

10、護理人員三基、法律考試合格率100﹪;

11、常規器械消毒滅菌合格率100﹪;

12、一人一針一管一滅執行率100﹪ ;

13、護理嚴重差錯發生率0;

14、年褥瘡發生率0。

七、存在問題：

1、個別護士素質不高，無菌觀念不強。

2、優質護理尚處于摸索階段，實施中存在不少問題，護理文書書寫欠規范。

3、由于護理人員的不足，基礎護理不到位，未達年初定的指標，如一級護理病人未能得到一級護士的服務，僅次于日常工作。

4、病房管理尚不盡人意，病房擁擠，病員周轉快，床單位被褥配比不齊，清洗供不應求，患者使用自帶被褥，病房較亂。

一年來護理工作由于院長的重視、支持和幫助，內強管理，外塑形象，在護理質量、職業道德建設上取得了一定成績，但也存在一定缺點，有望進一步改善。

護理部

2012年11月13日

第三篇：ICU患者使用一次性物品知情同意書患者姓名性別年齡病歷號尊敬的患者

ICU患者使用一次性物品知情同意書患者姓名性別年齡病歷號尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人：患者因病情危重入住ICU病房進行診治，在此期間有可能需要使用以下一次性物品，種類如下：1. Y型留置針/長套管針2. 經外周插管的中心靜脈導管(PICC) 3. 一次性避光輸液管路 4. 微量泵連接專用管 5. 一次性高營養靜脈輸液袋 6. 3M貼膜/透明敷料/百適安 7. 一次性經鼻喂養管8. 一次性進口雙腔鎖骨下中心靜脈導管 9. 一次性動靜脈測壓管 10. 一次性進口雙囊三腔管 11. 一次性鼻胃腸管 12. 一次性胃管13. 一次性腸內營養輸注泵管 14. 一次性巴士尿管 15. 一次性壓力轉換器 16. 一次性呼吸機管路 17. 一次性人工鼻/呼吸過濾器 18. 一次性吸痰

27. 潰瘍貼(10*10) 28. 透明貼(10*10cm) 29. 潰瘍糊/潰瘍粉 30. 輸液接頭(雙腔/單腔) 31. 一次性天寧看護墊以上一次性物品可能不屬于或者部分不屬于公費醫療、大病統籌和社會基本醫療保險報銷范圍，此種

第四篇：護理ICU前景

ICU介紹及護士職責

ICU(Intensive Care Unit的縮寫)即重癥加強護理病房。重癥醫學監護是隨著醫療護理專業的發展、新型醫療設備的誕生和醫院管理體制的改進而出現的一種集現代化醫療護理技術為一體的醫療組織管理形式。ICU把危重病人集中起來，在人力、物力和技術上給予最佳保障，以期得到良好的救治效果。ICU設有中心監護站，直接觀察所有監護的病床。每個病床占面積較寬，床位間用玻璃或布簾相隔。ICU的設備必須配有床邊監護儀、中心監護儀、多功能呼吸治療機、麻醉機、心電圖機、除顫儀、起搏器、輸液泵、微量注射器、氣管插管及氣管切開所需急救器材。

ICU護士職責：

1、在科主任、護士長及主管護師或組長的指導下進行護理工作。

2、自覺遵守院、科各項規章制度及各項技術操作規程，嚴防差錯事故糾紛的發生。

3、參加管床醫生的查房，及時了解患者的治療護理重點，全面了解患者病情，能運用護理程序護理危重患者，執行醫囑及時、準確、無誤，掌握為患者實施的各種監護方法，護理記錄體現?？铺攸c。

4、認真做好急危重癥病人的搶救工作及各種搶救儀器、物品、藥品的準備和保管工作。

5、協助醫師進行各種診療工作，負責采集各種檢驗標本。

6、參加護理教學和科研，指導護生和護理員工作，工作中不斷總結經驗，積極想辦法解決工作中的疑難問題。

7、注意聽取患者或家屬意見，了解患者需求，改進護理工作，做好新入或轉入患者及家屬入科介紹，辦理入院、轉入、轉科、出院手續及登記工作。

8、在護士長、小組長的領導下，做好病房管理，注意消毒隔離，愛護和珍惜醫院及科室的儀器物資，堅持勤儉節約的原則。

第五篇：中醫護理病歷

病人入院評估單

一、一般資料 包括科別、姓名、性別、年齡、住院號、聯系地址、聯系人、電話、入院時間、入院方式、(步行、扶行、抬入、擔架、輪椅)入院診斷、入院原因(主訴+現病史)，既往史、過敏史(紅筆包括藥物、食物)等。

二、生理評估

1、護理檢查：T、P、R、BP 神志、精神狀態：(清醒、模糊、嗜睡、昏睡、譫妄、昏迷);表情(自如、淡漠);面色(紅潤、潮紅、蒼白、萎黃);飲食：(正常、減退、多食易饑、饑不欲食);睡眠：(正常、入睡困難、易醒、多夢、失眠);舌質：(暗紅、淡紅、青紫、);排便：(大便：正常、便秘、腹瀉;小便：正常、失禁、尿潴留)

2、病情：

病情觀察包括功能障礙、疼痛、腫脹、感覺、活動。

三、心理社會評估

情志：(開朗、憂慮、易怒、);思維：(正常、混亂);適應能力：(能獨力解決問題、尋求別人的幫助);自理能力：(獨立、需要幫助、完全依賴);婚姻家庭狀態：(和睦);對治療信心(有、無信心) 住院評估單

住院評估要每周評估一次，評估項目如下：

1、呼吸：(規則、困難)

2、舌象:(質稍紅、苔薄黃)

3、脈象：(平脈、浮脈、沉脈、遲脈、洪脈、細脈、結脈)

4、神志：(清醒、恍惚、嗜睡、昏迷)

5、面色(紅潤、潮紅、蒼白、萎黃)

6、情志：(開朗、憂慮、易怒、)

7、體位(自主、被迫)

8、睡眠：(正常、入睡困難、易醒、多夢、失眠);

9、皮膚(皮膚潤澤、皮色枯槁、肌膚麻木)

10、便：正常、便秘、腹瀉;尿：正常、失禁、尿潴留 專病主癥可根據病種不同填寫各科內容。 護理記錄單

護理記錄(注明日期、時間) PIO形式記錄，記錄護理診斷/問題P(相關因素)、護理措施(I)、結果評價(O)

護理記錄就是護士記錄對病人施與的護理措施，這些護理措施一定是基于病人出現了相應的護理問題而作出的，同時要記錄你施與護理措施后的效果，也就是說病人的護理問題有無改善。 例：護理診斷/問題(P)

1、皮膚完整性受損

相關因素：與臥床局部組織受壓，血瘀氣滯有關。 護理措施(I) I

1、保持被褥柔軟、整潔、無碎屑。

I

2、每2h翻身1次，輕輕按摩受壓部位，促進局部血液循環。 I

3、正確搬動病人，避免拖拉病人皮膚。 評價結果(O)病人皮膚完整、無損傷。

護理診斷(P)

2、疼痛

相關因素：(1)、與髓核突出壓迫神經及肌肉痙攣有關;(2)、與氣滯

血瘀或風寒濕邪凝滯有關。 護理措施(I) I

1、記錄疼痛的性質、部位、程度、持續時間和發作次數。 I

2、置病人于舒適的體位，鼓勵病人經常翻身。 I

3、根據需要給予熱敷。 I

4、支持并抬高疼痛的肢體。

I

5、在疼痛變嚴重之前，囑病人使用止痛藥物。 I

6、記錄病人對疼痛緩解措施或止痛劑的反應。

評價結果(O)病人自訴疼痛消失或減輕;病人/家屬能采取相應措施緩解疼痛。

護理診斷(P)

3、軀體移動障礙 護理措施(I) I

1、必要時給予止痛劑，并觀察療效。 I

2、病人臥床期間協助生活護理。

I

3、把經常使用的物品放在病人能伸手拿到的地方。

評價結果(O)

1、 盡管疾病限制軀體活動，病人仍顯示出獨自活動后的滿足

感。

2、 能進行良好的軀體運動，無肌肉萎縮，活動好。 護理診斷(P)

4、排便方式改變

相關因素：飲食改變、活動減少、攝入液體減少、排便疼痛 護理措施(I) I

1、觀察和記錄大便的次數、性質、顏色和量。 I

2、觀察并記錄腹脹、腹痛情況。

I

3、根據遺囑給予緩瀉劑，灌腸并記錄作用效果。 I

4、根據病人耐受程度逐漸增加活動量。

I

5、如病人不能自行入廁，提供便器，養成定時排便習慣。 I

6、給予清淡易消化飲食。 評價結果(O)

1、 病人排便正常。

2、 排便時疼痛減輕。

3、 病人排便失禁程度逐漸減輕。 護理診斷(P)

5、有受傷的危險

相關因素：頭暈、眩暈、暈厥、骨質疏松、疲乏無力 護理措施(I) I

1、檢測生命體征，了解病人有無高血壓、心臟病、低血糖病史。

I

2、避免突然改變體位，入廁或外出有人陪伴。 I

3、頭暈/眩暈發生時，囑病人臥床休息。 I

4、將日常用品放于伸手可及之處，以便拿取。 I

5、為病人準備行動輔助工具，以防跌倒。 I

6、采取不同方式向病人及家屬講解有關危險因素及預防措施。

評價結果(O)

1、 病人主訴不適癥狀減輕或消失。

2、 病人沒有受傷。

3、 病人能夠自訴相關危險因素及預防因素。 護理診斷(P)

6、焦慮

相關因素：對疾病的診斷、檢查、治療、預后等缺乏理解，運動功能改變，經濟困難，陌生環境等 護理措施(I) I

1、識別引起焦慮的因素。

I

2、鼓勵病人提出問題，表達出自己的感受，對病人表示理解。 I

3、經常巡視病房，了解病人的需要，幫助病人解決問題，使病人感到安全。

I

4、幫助病人結識病友，增加相互交流的機會，緩解焦慮程度。 I

5、囑病人家屬不要在病人面前表現悲傷，焦慮情緒，不增加病人心理負擔。

I

6、鼓勵病人多與家人朋友溝通交流。 I

7、提供安靜的休息環境。

I

8、介紹治療成功的病例，增加病人治愈的信心。 評價結果(O)

1、 病人能自述焦慮的原因。

2、 病人能說出減輕焦慮的方法。

3、 病人能正確對待所患疾病。

4、 病人情緒穩定，夜間睡眠安好。 護理診斷(P)

7、自理缺陷 相關因素：肢體運動障礙 護理措施(I) I

1、置病人于正常進食體位，并考慮限制因素。 I

2、根據需要幫助病人進食。

I

3、評估病人的入廁自理能力和所需要的幫助程度。 I

4、了解病人大小便規律，以解決排便方式。

I

5、病人無法入廁時，及時給予便器，并提供方便的條件和隱蔽的環境。

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6、大小便不能控制的病人使用尿布并及時更換，便后啟用溫水清洗肛周，保持臀部皮膚的清洗干燥。 評價結果(O)

1、 病人能夠自己進食。

2、 病人能自行入廁。

3、 病人能適應無法入廁的情況。 病人標準教育計劃、病人滿意度調查

教育內容包括讓病人熟悉環境，住院注意事項，牽引、用藥、鍛煉等標準教育。教育對象為病人、家屬。對病人進行滿意度調查。 出院指導記錄 簡要進行出院小結，并對病人認真做好出院教育包括：營養、藥物、活動與休息、注意事項等。針對病人病情做好康復指導。

中醫護理病歷書寫存在的問題及對策

中醫護理病歷是護理文件書寫的一項重要內容， 也是中醫院開展中醫護理、實行辨證施護的真實記錄。隨著現代護理學的不斷發展，對護理病歷書寫質量提出了更高的要求。 中醫護理病歷書寫質量的好壞直接反映了一個醫院的護理水平的高低。 現就其存在的問題歸納、總結如下：

一、存在的問題

1、部分護土收集病史不認真，不深入病房詢問病史，有的護士照抄醫生病歷或憑想象 書寫，主觀臆斷，所以內容記錄不夠真實。

2、中醫護理問題不確切，書寫中存在著將醫療診斷作為護理診斷，或將護理措施作為護理問題等。

3、護理措施難落實。如在對一高血壓患者在護理措施中指出，每二小時測血壓一次，但護理記錄單上卻無記錄;

4、護理記錄不全面(PIO記錄)，記錄不連貫，有的像記流水帳，沒有詳細記錄病情變化和治療、用藥后的效果。

5、出院指導不具體，內容簡單，千篇一律。沒有交待復查的具體時間，鍛煉的方法，以及飲食的宜忌等。 6.中醫術語欠準確， 不能熟練運用中醫術語書寫護理病歷，常常出現用醫學診斷代替護理診斷。 7.護理病歷完成不及時，不少護理病歷存在著回顧性記錄，缺乏指導性和時效性。

二、分析 1.部分護士對開展中醫護理認識不夠， 認為護理病歷書寫太浪費時間且沒有大的臨床價值，采取應付了事的態度。 2.部分護士護理業務素質較低， 特別是中醫院護士大多未系統學習過中醫基礎理論， 中醫理論水平不高，在中醫整體護理病歷書寫上尚有一定困難。 3.護理人員編制不足，嚴重制約了護理工作的開展.這也是影響護理病歷書寫質量的原因之一。 4.隨著當前市場經濟的沖擊，醫院也在進一步深化改革，實行經濟責任制，科室要完成醫院的經濟指標，如果增加人員，就給科室增加支出，而中醫護理病歷的書寫又不能收費， 不能給科室帶來明顯的經濟效益，這也是影響中醫護理病歷書寫質量的一個重要因素。5.人員使用不盡合理。由于我院?？漆t院護理人員相對較少， 在分工上沒有按技術職稱高 低、業務能力大小來進行分工搭配，都從事同一層次的護理工作，不能體現按職上崗，這也影響了中醫護理的開展和護理病歷書寫質量的提高。

三、對策 1 加強對護士責任心的教育，教育護士多與病人進行交流、溝通，建立相互信任的護患關系，使病人在住院期間心情舒暢，對護士信賴，配合治療護理，順利完成護理病歷。 2.解決護理病歷質量問題的關鍵是提高護理人員的整體素質。一份高質量的護理病歷需要護理人員具備一定的醫學、 護理學、 健康教育學以及心理學等相關科學的知識才能完成。因此作為護理管理者，必須加強對護理人員業務素質的培養，鼓勵護士參加高護自考，定期舉辦護理培訓班， 請中醫方面的護理專家和有經驗的高年資護士講課， 在實踐中不斷總結、摸索經驗，從而提高護理及中醫護理病歷書寫水平。 3.在開展中醫護理過程中，希望醫院領導的重視，使之在人力、 財力和物力上得到支持和保證， 特別是要盡量保證護士在崗人員的編制，護理的一系列 措施才可順利實施。