第一篇：住院病歷書寫規范規范
住院病歷書寫規范縮印版
住院病歷書寫規范 病歷基本要求
1. 嚴格按照規范書寫病歷
2. 診療規范，診療過程記錄及時、正確、真實、完整
3. 體現知情同意
4. 杜絕重度缺陷，避免中度缺陷 5. 保持病歷完整，及時歸檔 病歷分級標準 Ⅰ(優)0-5個輕度缺陷 Ⅱ(良)1個中度缺陷 Ⅲ(中)2-3個中度缺陷 Ⅳ(低)≧4個中度缺陷 Ⅴ(劣)≧1個重度缺陷
注：6個以上(含6個)輕度缺陷相當于1個中度缺陷
三級甲等醫院要求
要求病歷優良率達到90%，即I、II級病歷達90% 不能出現IV、V級病歷 歸檔病歷排列順序 1.病歷首頁;
2.出院(死亡)記錄;24小時內入出院(死
亡)記錄;
3.死亡討論記錄;
4.接收記錄(另立專頁); 5. 入院記錄或再入院記錄;
6.病程記錄(按日期先后順序排列，含轉出記錄和交接班記錄);
7.手術有關記錄按下列順序排列 (1)手術知情同意書;
(2)使用內置醫用耗材知情同意書; (3)麻醉同意書;
(4)輸血及血液制品治療同意書; (5)術前討論記錄; (6)麻醉前訪視記錄; (7)麻醉記錄;
(8)手術安全核查表; (9)手術記錄;
(10)產科：產時、產后記錄; (11)麻醉后訪視記錄。
8.大會診、疑難病歷討論記錄; 9.會診單;
10.三大常規報告單; 11.血液生化報告粘貼單;
12.各種特殊檢查、特殊治療報告單; 13.各類知情同意書; 14.長期醫囑單; 15.臨時醫囑單;
16.死亡患者門(急)診病歷;
一、住 院 病 案 首 頁 要求
1. 項目齊全、內容準確、術語規范; 2. 與病案記錄內容一致，如實填寫;
3.沒有可填寫內容的項目不得填寫“無”，填寫“-”;
二、死亡記錄 要求：
1.另立專頁，記錄時間具體到分;
2.重點記錄：診療經過，特別是病情演變和搶救經過;
3.最后診斷及死亡原因; 4.主管醫師及上級醫師簽名; 5.患者死亡后24小時內完成;
6.尸體病理結果回報后一周內補記在病歷中;
三、死亡討論記錄
1.要求：內容全面，有內涵，至少4位各級醫師發言;
2.重點分析：死亡原因、經驗教訓; 3.最后診斷、死亡原因、經驗教訓; 4.討論時間：患者死亡1周內; 5.科室主任審查修改并簽名;
四、出院記錄
要求：患者出院后24小時內 重點記錄：
1.治療經過：主要病史、陽性體征、實驗室檢查陽性結果、病情變化、診治措施(包括手術方式、藥物用量、用法)及療效。 2. 出院時情況：
尚存在的主要癥狀、陽性體征;
恢復程度、后遺癥;
切口愈合情況;
是否帶有引流管; 3.出院醫囑：
帶藥:名稱、數量、劑量、用法; 注意事項;
復診時間和項目，忌“不適隨診”; 重度缺陷
1.出院病人無出院記錄; 2.死亡病人無死亡記錄;
3.患者入院不足24小時出院的無24小時入出院記錄;
4.患者入院不足24小時死亡的無24小時內入院死亡記錄;
5.產科無嬰兒出院記錄、無新生兒腳印取樣及性別錯誤;
五、 入院記錄 要求：
1.主訴：主要癥狀(或體征)及持續時間，不能以診斷代替癥狀;
2.現病史：與主訴一致，詳細闡述患者本次疾病的發生、演變和診療情況; 3.體格檢查：應完整; 4.輔助檢查： 按時間順序;
其他醫療機構：時間、名稱、檢查號; 5.初步診斷：
多項診斷：主次分明;
病因待查：可能性大的2種，應指明疾病名稱及? 重度缺陷
入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄未在24小時內完成; 無主訴;
主訴描述錯誤或與現病史嚴重不符; 無入院初步診斷;
六、首次病程記錄 要求：
1.時間：入院后8小時內;
2.書寫人：經治醫師或值班醫師; 3.實事求是、客觀準確;
4.病例特點：特征(陽性發現、具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征); 5.臨床表現：簡明扼要; 6. 輔助檢查：
相關的主要檢查結果; 最近的三大常規、 生化;
檢查醫療機構名稱 日期 時間 地點; 影像學檢查如CT MRI(檢查號); 7.擬診討論：
診斷依據：主要的癥狀、陽性體征、實驗 室檢查 鑒別診斷：針對性、有具體內容
比如 發熱頭痛待查：
1.病毒性腦膜炎?
2.結核性腦膜炎?
3.化膿性腦膜炎? 禁忌“診斷明確，無需鑒別”
8.診療計劃：
具體的檢查及治療措施安排 禁忌籠統
重度缺陷
未能有規定時間(8小時)內完成首次病程記錄; 未取得醫師資格證書和本院執業注冊證書的住院醫師書寫首次病志;
診療存在缺陷造成嚴重后果或引發糾紛;
七、日常病程記錄 要求：
1.落實三級醫師查房制度
2.時間：定時，病情變化隨時記錄 3.內容：強調內涵
上級醫師的查房意見、執行情況
醫囑(特別是抗生素)執行或更改的理由 診斷成立或更改的依據 實驗室檢查異常結果的分析 4.及時簽名 重度缺陷
入院首次查房記錄(副高以上職稱上級醫師)：D型病例入院12小時以內無查房記錄;
住院期間查房記錄(副高以上職稱上級醫師)：危重患者病情變化無隨時查房記錄; 病?；颊卟∏樽兓窗匆箅S時記錄;
重要病情變化、體征變化未記錄或未向患者及其近親屬告知;
無重要輔助檢查記錄或無對主要檢查結果異常的分析及相應處理意見; 重要操作未記錄;
治療或檢查不合理，造成嚴重后果;
八、 搶救記錄 要求：
1.詳細 全面 及時(6小時內，具體到分) 2.重點記錄：
病情變化的情況(時間及生命體征) 搶救措施及搶救結果
參加搶救的醫務人員(姓名及職稱)
3. 如果家屬要求放棄搶救，必須簽字“放棄搶救”并簽名及時間(具體到分); 4.進一步采取的措施;
5.死亡時間精確到分、死亡依據(床旁心電圖); 搶救次數的計算
病人出現危急情況需搶救者，在24小時內多次搶救只計算一次，超過24小時再次搶救為第二次，依此類推。 重度缺陷
未在規定時間(6小時)內及時完成搶救病人搶救記錄;
死亡病人無死亡時心電圖;
九、有創診療操作記錄 要求：
1.操作前有病志記錄指征、必要性、注意事項及風險;
2.相關檢查、知情同意書; 3.操作后及時記錄;
十、介入診療 介入診斷：
1.病志中有操作記錄
2. 有診斷報告單(包括圖像、文字、說明等內容) 介入治療：內容要求同外科手術記錄
1.術前討論、手術記錄(另立專頁，格式同外科手術);
2.術前一天術者查看患者記錄、術后當天病志、術后第2天術者訪視記錄; 3.手術安全核查表;
4.除局麻外，需麻醉前后記錄和麻醉后對患者訪視記錄;
介入治療：內容要求同外科手術記錄
1.術前討論、手術記錄(另立專頁，格式同外科手術);
2.術前一天術者查看患者記錄、術后當天病志、術后第2天術者訪視記錄; 3.手術安全核查表;
4.除局麻外，需麻醉前后記錄和麻醉后對患者訪視記錄;
5.報告單：包括圖像、文字說明等內容; 6.內置耗材條形碼粘貼于安全核查記錄單; 7.手術同意書：需術者簽名; 8.內置耗材單：需病室主任簽名; 十
一、輸血記錄 1.重點記錄：
輸血指征、原因，血制品種類 開始、結束時間及不良反應 2.簽同意書 3.輸血前檢測 4.輸血前后病志 十
二、相關記錄
疑難病例討論記錄：另立專頁寫，附病程記錄后，當天病志必須記錄討論總結意見 交(接)班記錄：接病程記錄寫
轉科(轉出)記錄：接病程記錄寫
接收(轉入)記錄：另立專頁寫，置于入院記錄前，接收后第一個病志接著轉科記錄書寫
階段小結：按時于病程記錄內寫，不立專頁 交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結 重度缺陷
轉科病人24小時內未完成轉入、轉出記錄 或無轉入、轉出記錄
十三、會診記錄 要求：
1.會診申請單重點記錄： 病情及診療情況 會診的理由和目的
2.申請單：主治醫師以上人員簽名
3.會診前須有病志
4.病程記錄體現會診意見及執行情況
重度缺陷
該請會診而未請，造成嚴重后果 十
四、手術麻醉相關記錄 1.術前小結 2.術前討論記錄
3.麻醉術前訪視記錄 4.麻醉記錄 5.手術記錄
6.手術安全核查記錄 手術清點記錄 7.術后首次病程記錄 8.麻醉術后訪視記錄 重度缺陷
病情較重的患者或難度較大的手術無術前討論 術前討論流于形式，術前準備欠充分，造成嚴重后果
術后對患者觀察不仔細，導致嚴重后果 無麻醉記錄單
手術記錄內容嚴重錯誤
植入體內人工材料的條形碼未粘貼于病歷 24小時內未按規定書寫手術記錄
無按規定手術應經過審批或授權的記錄(按重大手術審批制度、新手術準入制度、手術分級制度規定)
十五、報告單 要求：
1.疊瓦式、按時間順序、寫眉批
2.住院48小時以上要有血尿常規化驗結果 3.腫瘤病人應有病理報告單 重度缺陷
1.無住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告，造成嚴重后果
2.凡做病檢者無病理報告，造成嚴重后果
3.無進行輸血和使用血液制品前相關檢查結果：血常規/凝血指標/乙肝/丙肝/HIV+梅毒
4.手術/介入及有創操作前未進行相關檢查(血常規/凝血指標/肝腎功能/電解質/乙肝/丙肝/HIV+梅毒) 十
六、各種知情同意書、告知書、授權委托書 對各種告知書進行了規范、不能缺項 規范醫患溝通、消除醫療隱患
簽名欄進行了修改，增加了委托人簽名 強調了簽名時間(具體到時、分) 增加了上級醫師簽名確認欄 增加了談話地點欄 重度缺陷
1.非患者本人簽字者無授權委托書
2.無手術同意書或無患者/被委托人簽名 3.無麻醉同意書或無患者/被委托人簽名
4.無輸血/使用血液制品同意書或無患者/被委托人簽名(反復輸注患者應告知，在第一次簽字同意單上注明每次的時間和種類，無需多次簽字)
5.無特殊檢查/特殊治療同意書或無患者/被委托人簽名(反復操作患者應告知，在第一次簽字同意單上注明每次的時間和種類，無需多次簽字)
6.簽字出院、放棄治療或放棄搶救者無患者/被委托人簽字
7.無臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗知情同意書
8.簽署意見者非患者或被委托人(緊急情況或患者昏迷除外)
9.各種知情同意書缺談話醫師簽名(執業地點非我院者簽名無效) 相關重度缺陷
1.在病歷中模仿或代替他人簽名 2.篡改、偽造病歷 違規涂改病歷 3.跨科收治病人，導致嚴重后果 4.無整頁病歷記錄造成病歷不完整 5.因病歷書寫錯誤引發醫療糾紛
6.實習醫務人員或試用期醫務人員書寫的病程記錄無在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名
十七、 住院醫囑 要求：
1.準確 清楚 2.不得涂改 3.按順序書寫
4.保存在住院病歷中 5.醫護人員必須手工簽名 關于病歷書寫時限的規定
1.入院記錄，在入院24h內完成; 2.首次病志，在入院后8h內完成;
3.D型病歷，患者入院后12小時內，A、B、C型病歷，患者入院后48小時內要有上級醫師查房意見(總住院醫師查房不能代替上級醫師查房意見);
4、住院期間查房記錄(副高以上職稱上級醫師)：病情穩定患者7天一次，病重患者4天一次，病?；颊卟∏闊o明顯變化者2天1次，病情變化隨時查房。
5、入院頭3天每天1個病志，手術、放化療后頭三天每天1個病志，病危病人至少每天一個病志，病重病人至少2天一個病志，病情穩定的一般病人至少3天一次病志，病情變化要隨時記錄;
6、搶救記錄，6小時內完成(注明時間： 年、月、日、分)
7、交接班記錄，24小時內完成;
8、轉科記錄，轉出前完成;接收記錄，轉科后24小時內完成;
9、階段小結：每月一次;
10、急診、重癥會診10分鐘內到場;疑難病會診、常規會診24小時內完成。會診時間:具體到時、分。
11、死亡記錄(包括24小時死亡記錄)，在患者死亡后24小時內完成;死亡討論記錄在死亡后一周內完成;
1、簽字人員規定
(1)副高職稱以上上級醫師簽字：
入院記錄、死亡記錄、副高職稱以上上級醫師查房記錄、下(停)病重病危記錄、搶救記錄、死亡(疑難)病例討論記錄、三類抗生素使用或超常使用抗生素、內置材料單(病室主任)、特殊操作記錄，5種知情同意書(輸血及血液制品治療同意書、有創診療或操作知情同意書、內置醫用耗材知情同意書、血液凈化知情同意書、手術或組織活檢知情同意書)
(2)主治醫師職稱以上醫師簽字：出院記錄、出院病志、輸血病志、交接班記錄、階段小結、轉科和接受記錄、會診單、主治醫師查房記錄、各種三基規定的操作記錄、輸血申請單
(3)主刀簽字：術前討論記錄(或術前小結)、手術記錄、術后第一天病志
(4)上級醫師簽名(包括主治醫師)：一般記錄簽名在72小時內，與搶救相關的和病?；颊叩暮灻?4小時內完成;
(5)手術記錄和相關談話：24小時內簽名
2、簽字時限規定
(1)入院記錄、一般病志、操作記錄等要求主管醫師24小時內簽名;
(2)搶救記錄、搶救相關談話和搶救相關操作記錄要求執行醫師6小時內簽名;
3、結果回報：住院72小時內要求有血、尿常規、血生化檢查結果，住院7天以內要求有影像學檢查、病檢結果和大便常規檢查結果。
4、醫患溝通：反復輸血和反復進行同一種操作者，如病情無變化，可以只簽字一次。再次操作時在簽字單上注明再次操作的時間，輸血內容有改變者注明改變的內容。如病情有變化，建議再次簽字。
5、輸血、使用血液生物制品和有創操作前的檢查：所有輸血、使用血液生物制品和有創操作前均應該進行以下檢查：血常規、凝血指標、乙肝+丙肝、HIV+梅毒，患者或家屬拒絕檢查應該簽字。
6、以下記錄標明抬頭
入院記錄、出院(死亡記錄)、首次病志、操作記錄、搶救記錄、xxxx醫師查房記錄、死亡(疑難)病例討論記錄、交接班記錄、階段小結、轉科和接受記錄、術前討論記錄、手術記錄、術后第一天病志
關于病歷自查的相關規定
1. 重點查閱的病歷：死亡病歷、單病種病歷(急性心力衰竭、急性心肌梗死、社區獲得性肺炎、腦梗死、髖關節置換術、冠狀動脈旁路移植術、圍手術期預防感染)、臨床路徑病歷
2. 盡量保持病歷原來記錄，保留原始記錄。 3. 關于三級醫師查房(包括病志和首頁)：主任醫師/副主任醫師、主治醫師/總住院醫師、住院醫師，盡量體現三級醫師查房
4. 關于授權委托及知情同意：醫師簽名要按照要求進行，其余不能完善者保持原來記錄
5. 關于代簽名：用藍色或黑色墨水筆將原來
簽名化雙線，重新簽名
6. 關于醫囑簽名：從今年2月份開始
7. 關于死亡病歷：死亡病例要求有心電圖，患者死亡時可請功能科心電圖室出診做心電圖，作為患者死亡時客觀依據的補充 8. 質控醫師：首頁要求質控醫師簽名，要求填寫質控單;首頁質控醫師和質控單醫師簽名要求為同一人
9. 已經復印的病歷原則上不做改動 10. 字跡不清楚的病歷要求重新打印
11. 抗菌藥物管理：不能改動醫囑，病志無記錄者可以完善
12. 其余按照病歷書寫規范進行自查
第二篇：病歷書寫規范
名稱：病歷書寫規范 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：1/9
病歷書寫規范
一、目的：加強病歷質量管理，規范病歷書寫行為，保證病歷資料的客觀、真實、準確、完整、規范和及時，提高醫療質量，確保醫療安全。
二、適用范圍：本規程是臨床醫護人員在書寫及管理病歷和職能科室行政人員在管理病歷時須遵守的有關管理規定和流程。
三、規定
(一)每一位到醫院進行評估或治療的病人均需建立病歷。門診和住院病人的病歷要有一個獨立編號，并能將門診和住院病歷以有效的方法連在一起，以便于查找同一病人的相關醫療信息。病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。對病人的評估、計劃、知情同意書、健康教育、治療、用藥、手術及其它操作均應有書面記錄。
具有病歷書寫權限的人員有：
1、臨床醫師、麻醉醫師、影像診斷醫師、康復醫師、心理醫師、營養師、藥劑師、護士。
2、實習、試用期醫務人員書寫的病歷，須經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員由本醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。
(二)病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、字跡清楚、用詞規范，同時為了確保最新信息的溝通，病歷應不斷更新。
(三)權責
1、本規程的執行人為負責書寫和管理病歷的醫護人員和其它相關人員。 名稱：病歷書寫規范 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：2/9
2、本規程執行情況的監督部門為醫務部。
3、本規程的解釋由醫務部負責。
4、本規程在執行過程中遇到問題的請示上報部門為醫務部。
5、本規程的改進由醫務部負責。
(四)工作程序
1、門診病歷書寫規范
(1)門診病歷記錄由門診醫師在病人就診時及時完成。
(2)門診病歷書寫內容包括病人姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、門診號、家庭住址、聯系電話、就診時間、主訴、現病史、既往史/過敏史、體格檢查、輔助檢查結果、初步診斷及處理記錄(包括疼痛評估及緩解情況，復診還應包括功能評估及恢復情況)、健康教育、病人去向和門診醫師簽名等。
(3)階段小結：我院在洛陽市《特殊門診治療目錄》范圍內(我院為強直性脊柱炎及類風濕性關節炎)的，自2011年以來，連續在我院就診20次以上要書寫階段小結，該小結由第20次就診時接診醫師書寫，內容包括既往診斷、藥物過敏史、現用藥物、手術史、住院史,以后接診醫師根據病人治療情況進行補充，并保存于門診病歷中。
(4)門診病歷在當天下班前由門診醫師確認完成后進行電子文本存檔，病人需要門診病歷時，由醫生打印并簽名后發出。
2、急診病歷書寫規范
(1)急診病歷書寫內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、門診號、家庭住址、聯系電話、就診時間、主訴、現病史、既往史/過敏史、體格檢查、輔助檢查結果、初步診斷及處理記錄(包括疼痛評估及緩解情況)醫囑、治療的最后結論、出院時病情、病人去向、隨訪指導、搶救記錄和急診醫師簽名等項目。自動離院者應該有病人/或家屬簽字。搶救危重病人時，應當書寫搶救記名稱：病歷書寫規范 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：3/9 錄。
(2)急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。
(3)急診留觀記錄：按住院病歷病程記錄書寫，要求自動離院者應該有病人/或家屬簽字。
(4)除收入住院病人以外，留觀病人還必須給予出院小結。
3、住院病歷書寫規范 (1)病歷的書寫。
①病歷由管床醫師負責書寫，緊急或特殊情況下由其他醫師臨時記錄。實習、進修和試用期醫務人員書寫的病歷，須經管床醫師審閱、修改并簽名。
②所有病歷內容的書寫必須嚴格遵守《河南省洛陽正骨醫院病歷書寫模板》的格式及要求，并確?？陀^、真實、準確、完整、及時。
③病歷書寫須使用中文并應用醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。醫學術語的應用執行有關標準、規范。
④過敏藥物的名稱在應用電子病歷書寫時應予加粗，并在打印后由管床醫師用紅色筆劃方格圈住藥物名稱。
⑤每次使用電子病歷系統書寫病歷后都應予以保存，以使病歷同時存儲于服務器中。
⑥電子病歷記錄整頁后要立即打印，管床醫師用藍黑墨水筆簽名。 ⑦上級醫師查房記錄應由管床醫師書寫，上級醫師審閱、修改并簽名。 ⑧上級醫師對下級醫師書寫的病歷要及時審查，若需修改時，應使用紅色墨水、在錯字之上劃雙橫線，同時在錯字旁邊書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用紅色墨水筆簽全名(指姓氏與名稱，以下簡稱簽名)，注明職稱及修改時間。 名稱：病歷書寫規范 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：4/9 ⑨需病人或其近親屬簽字的醫療文書，可單頁打印。相關人員簽字后，保存于病歷夾中?！吨委煼椒ㄟx擇知情同意書》中，治療成功的可能性在80%以上為高，60%～80%為較高，40%～60%為較低，40%以下為低。病人如拒絕檢查或治療時，需簽署《拒絕檢查、治療風險知情及責任承諾書》。對入院時未能明確的診斷，經上級醫師查房及完善各項檢查確診后，或者住院后增加了新的診斷，應在確診當日，由管床醫師書寫病程記錄，并將診斷的病名及證侯類別加黑，該次病程記錄須有管床醫師和主任(主診)醫師的共同簽名。同時須將診斷的病名及證侯用藍黑墨水鋼筆書寫在入院記錄中初步診斷后，并注明為“補充診斷”，由管床醫師和主任(主診)醫師共同簽名并注明日期。
⑩病歷中各項內容的書寫必須在規定時間內完成，病歷書寫需記錄真實的時間，應當具體到分鐘。記錄方法采用24小時制(如：7：00表示早上七點;22：10表示晚上十點十分)。
1)入院記錄、再次或多次入院記錄于病人入院后24小時內完成。 2)首次病程記錄于病人入院8小時內完成。
3)病危病人的病程記錄根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少記錄一次;病重病人的病程記錄，至少1天記錄一次，如有病情變化隨時書寫;病情穩定病人的病程記錄，至少1天記錄一次，如有病情變化隨時書寫。
4)術后首次病程記錄于出手術室前必須完成。
5)出院記錄于病人出院前必須完成，并提供給病人或家屬一份出院記錄。 6)階段小結于病人住院滿1月、2月、3月……時書寫。
7)交班記錄在交班前由交班醫師書寫完成，接班記錄由接班醫師于接班后24小時內完成。
8) 轉出記錄由轉出科室醫師在病人轉出科室前書寫完成(緊急情況除外)，名稱：病歷書寫規范 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：5/9 轉入記錄由轉入科室醫師于病人轉入后24小時內完成。
9)搶救記錄須即時完成，未能及時書寫的，有關醫務人員在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。
10)死亡記錄在病人死亡后24小時內完成。
11)24小時內入出院記錄須于病人出院后24小時內完成。 12)24小時內入院死亡記錄須于病人死亡后24小時內完成。 (2)醫囑書寫。
①長期醫囑為有效時間在24小時以上，當醫生開出停止時間后失效。臨時醫囑為僅需執行一次的醫囑。
②醫囑書寫的基本要求。
1)醫囑內容、起始和停止日期及時間由管床醫師或值班醫師書寫并簽名。 2)多項同一日期和同一時間的醫囑，在起始行和終末行注明日期時間和醫師簽名，中間欄目可用兩點。
3)醫囑內容應準確清楚，每項醫囑只包含一個內容，并注明下達時間，具體到分鐘。
4)每行內容左端對齊。
5)藥名書寫使用規范的藥品中文通用名稱，沒有中文名稱的可以使用規范的英文名稱書寫;院內制劑使用經省級衛生行政部門審核、藥品監督管理部門批準的名稱;同一藥品名稱不得中英文混寫，不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號，不得用化學分子式、別名或自造簡寫。
6)藥名后寫出劑型、單次給藥量，用中文或規定的拉丁文縮寫符號標出給藥次數、給藥方法。劑量要使用法定劑量單位：國際單位(IU)、單位(U);重量以克(g)、毫克(mg)、微克(μg)、納克(ng)為單位;容量以升(L)、毫升(ml)為單位;中藥飲片以克(g)為單位。 名稱：病歷書寫規范 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：6/9 7)藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫，小數點前的“0”不得省略，整數后必須寫小數點和“0”。
8)液體劑型或注射劑以容量為單位時，須注明藥物濃度(如“0.2%替硝唑注射液200ml”)。
9)中藥醫囑應寫明具體藥物名稱及劑量。
10)一組藥物混合使用時，每種藥物書寫一行;用量按等于或低于包裝量的實際使用量書寫;然后在一組藥物后劃一斜線，表明下藥加入上藥液;斜線右側書寫用法。
11)不可用5%(10%)G﹒S、5%G﹒N﹒S和0.9% N﹒S代表5%(10%)葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化鈉注射液和0.9%氯化鈉注射液。
12)醫囑一經開出，不得涂改。
13)一般情況下醫師不得下達口頭醫囑，因搶救急危病人需要下達口頭醫囑時，護士應當先記錄再復讀一遍，經醫師認可后執行，搶救結束后醫師應即刻根據實際治療補記醫囑。
(3)長期醫囑單。
①一般項目：病人姓名、科別、住院號、頁碼。
②醫囑格式：起始日期和時間、長期醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名、停止日期和時間、醫師簽名、停止執行時間、執行護士簽名。
③醫囑內容：護理常規與護理級別、飲食、其它護理要求、生命監測項目、病危和病重、一般治療、治療用藥、轉科或出院等。
④醫囑順序：首行為按某某科、某某疾病或某某手術后護理常規護理，其后為基本項目(如護理級別和飲食)、特殊項目(如病重、病危、陪護、體位和監測要求)、一般治療(如鼻導管吸氧、保留尿管)、藥物治療(先開具口服用藥，后開具肌內注射或靜脈給予的藥物)。 名稱：病歷書寫規范 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：7/9 ⑤取消長期醫囑：直接書寫與起始日期和時間相同的停止日期和時間并簽名。
⑥重開醫囑。
1)手術后或轉科后必須重新開具長期醫囑。
2)重新開具長期醫囑的格式：在原長期醫囑單開出醫囑終末行的下方劃一紅線，紅線上方所有長期醫囑均表示停止執行，在其下方或另一頁重新開具長期醫囑，重開醫囑的起始行不需標明重開醫囑。
⑦長期醫囑書寫注意事項：成組藥物停用其中一種時，應停止該組醫囑，再開新醫囑。
(4)臨時醫囑單。
①一般項目：病人姓名、科別、住院號、頁碼。
②醫囑格式：開具醫囑的日期和時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行護士簽署執行時間并簽名。
③醫囑內容：檢驗和檢查、臨時用藥、藥物過敏皮試、穿刺操作、一次性護理、短時間治療等。新農合病人在申請超聲檢查時，管床醫生需在醫囑中注明“使用消毒型醫用超聲耦合劑1支”。
④取消臨時醫囑：用紅筆在醫囑上標注“取消”字樣，并緊隨“取消”字樣后簽名。
⑤臨時醫囑書寫注意事項。 1)每個檢驗或檢查項目單獨一行。
2)藥物過敏皮試應單獨一行，寫明某某藥物皮試，其后標注一個括號，由執行護士將皮試結果填入括號內，如結果為陽性需用紅筆書寫“+”。
3)某些短期治療可開出執行時間(如鼻導管吸氧2小時﹝2L/分))。 4) 臨時醫囑項目內不能書寫每日幾次，如需要2次或2次以上者應分別名稱：病歷書寫規范 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：8/9 開具臨時醫囑，或開具長期醫囑。
5)出院帶藥僅書寫藥名、單藥劑量和數量并注明出院帶藥。 (5)醫囑的質量評價
①字跡清楚，用詞準確，無涂改。 ②長期醫囑和臨時醫囑區分明確。
③各項醫囑開具及時完整(如吸氧時應標明方法和氧流量)。 ④無不規范用詞(如0.9%N﹒S，先鋒Ⅴ，丁胺卡那，三大常規)。 ⑤無中英文混用(如吸O2，正規RI)。 ⑥醫師和護士簽名清晰可辨。
4、輔助檢查 (1)輔助檢查申請單
①患者門診檢查或住院期間的檢查申請單由經治醫師填寫。
②內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(門診號)、，病情摘要、尤其是檢查理由、，既往檢查結果或治療方法和療程，檢查部位和要求、，申請日期、申請醫師簽名或印章等。 (2) 輔助檢查報告單
輔助檢查報告單指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。輔助檢查報告單由相應醫務人員簽發;診斷性臨床報告由執業醫師出具。
①檢驗內容包括血液、尿液、大便、肝功能、腎功能、電解質、體腔內液體等。 ②檢查內容包括X線、CT、磁共振、心電圖、心功能、超聲、核素掃描、肺功能檢查、內窺鏡檢查、細胞和組織病理檢查等。 ③申請輔助檢查或出具輔助檢查報告單時要求： 1)申請單和報告單項目填寫齊全。
2)申請醫師、報告醫師、審核醫師簽名或印章完整。申請或送檢日期與報告日名稱：病歷書寫規范 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：9/9 期間隔符合要求。
3)申請單與報告單使用中文或國際通用、規范的縮寫，報告內容規范。 4)臨床檢驗報告內容包含檢驗值參考范圍、異常結果提示、危急值、標本接收時間、操作者姓名、審核者姓名及其他需報告的內容。
5)配發血報告單(輸血記錄單)在正常工作時間內由檢驗者、復核者、發血者與領血者4人簽名。非工作時間發血者由檢驗者或復核者代替;簽名不許用印章代替，領血者必須為本醫療機構注冊護士。
6)檢查報告單在病歷中按順序排列在檢驗報告單之前;檢驗報告單應按報告日期順排，自上而下，粘貼于專用紙左邊。 參考文件
„1?上級文件：國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》(2010年7月1日版)、國家中醫藥管理局《中醫電子病歷基本規范(試行)》(2010年5月1日版)
„2?JCI標準：ACC1.2 COP2.1 COP2.2 COP2.3 COP2.4 MMU4，ME5 PFR2.2 MCI2 MCI19.2 „3?三級中醫骨傷醫院評審標準：第二部分，第四章，3.4.1.6 文件屬性 制定部門：醫務部 批準部門：醫務部
修訂后重新生效日期：2012年10月15日
第三篇：病歷書寫規范
四、疑難病例討論記錄
疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。
內容包括討論時間、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。
討論目的的必須明確，具體內容包括：
1、對本病例的診斷、治療。
2、目前存在的問題，針對存在的問題所采取的措施。
3、可能出現的意外情況、并發癥及預防措施、療效評估等。
五、交接班記錄
交(接)班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。
交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成;接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。
交(接)班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。
六、轉科記錄
轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。 轉出記錄由轉出科室經治醫師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉入記錄由轉入科室接診醫師于患者轉入后24小時內完成。
轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。
轉入、轉出時間應一致，可緊接病程記錄書寫，不必另起頁。
七、階段小結
階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。
階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。
交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。
八、搶救記錄
搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時做的記錄。 因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。
內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。
具體要求如下：
1、凡為危重癥搶救的病歷都需要認真、詳細記錄病情變化，搶救措施，并記錄上級醫師在搶救過程中的指示及參加搶救人員的職稱。
2、凡屬搶救病歷，在首頁中都要認真填寫搶救次數及成功次數。
3、按搶救次數，在臨時醫囑上要有響應的搶救醫囑。
4、搶救過程中，如有患者或其法定代理人不同意醫務人員采取的搶救措施或放棄搶救的，病程中應詳細記錄，并有患者或其法定代理人簽字證明。
5、搶救過程中，需其他科室參加時，應立即邀請有關科室參加搶救，被請科室接到邀請后，需立即派出副主任醫師以上人員參加搶救，無副主任醫師在場時，科內最高職稱醫師應參加搶救，并在病程中記錄：xx科xx職稱醫師參加搶救。
6、凡為搶救患者，醫師在病程中必須按規范書寫搶救記錄。
7、指導搶救的上級醫師應簽名。
8、搶救成功次數的計算：
⑴搶救成功：指通過搶救使危及生命體征或嚴重致殘的危險得以解除。生命體征恢復正常，病情平穩達24小時以上。
⑵經過搶救，病情平穩24小時以上，再次出現危急情況需要進行搶救，按第二次搶救計算。
⑶如果患者有數次搶救，最后一次搶救無效而死亡，則前幾次搶救記為搶救成功，最后一次記為搶救失敗。
⑷慢性消耗性疾病患者的臨終前搶救，不按搶救計算。
九、有創診療操作記錄 有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后由操作者即刻書寫。
內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。
凡在麻醉下實施的有創操作，除上述內容外還應包括操作時采取的體位、麻醉方式、麻醉操作過程及結果。
十、會診記錄
會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。
會診記錄應另頁書寫。
內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。
常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。
會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。
申請會診醫師應在病程記錄中詳細記錄會診意見執行情況。 十
一、術前小結 術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況及履行患者告知等內容。
具體要求如下：
1、手術指征：寫出符合實施手術所具備的條件依據，明確無手術禁忌癥，如：可以通過手術方式去除病灶、手術止血，挽救生命等。
2、手術者術前查看患者相關情況：依手術方式、疾病種類及其特點而相應進行的手術前準備工作。如原發性甲狀腺機能亢進手術前口服碘劑。腸道手術前的胃腸道準備等，并需詳細記錄具體方法及用藥劑量。
3、注意事項：
⑴術前準備：包括常規化驗檢查和特殊檢查結果;備皮及某些?？频氖中g局部準備;血型及備血數量;皮膚過敏試驗;術前用藥及術中或術畢所需要應用的特殊物品;與患者或直系家屬或受托人的談話內容記錄。
⑵術中注意：術中依手術解剖部位的不同而注明所需注意的，以及伴隨疾病對手術的影響或手術對某種伴隨疾病的影響。如：甲狀腺次全切除術中應注意喉上神經、喉返神經的保護、甲狀旁腺的保護以及腫瘤手術的基本操作原則。又如：糖尿病患者術后易造成傷口愈合延遲。
⑶術后處理：術后可能出現的并發癥和伴隨疾病的相應處理，生命體征的觀察和各種引流的觀察。
十二、術前討論記錄
術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。
討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。
具體要求如下：
1、凡屬新開展的手術或患者病情較重、手術難度較大的手術，必須有術前討論記錄，各個科室的術前討論病種應在醫務科(處)備案。
2、發言者的主要觀點，包括對患者的病情分析，是否耐受手術、麻醉，有無禁忌癥，對手術方案的建議和方法，對麻醉的選擇，術前、術中、術后的注意事項及術中、術后合并癥的預防措施。
3、主持人意見應具體，包括對手術方案和麻醉方式的選擇，術中可能出現的困難和危險，如術中發現的情況與術前討論有所偏差而需要臨時改變的手術方案，知情告知中的情況，患者費用來源情況以及術中出現意外情況的應急措施等。討論中杜絕出現“同意上述意見”等詞句。
4、記錄者簽名并注明職稱，須有對本例手術負責的上級醫師簽名。 十
三、麻醉術前訪視記錄
麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。
內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。
具體要求如下：
1、詳細復習全部住院病史記錄，有目的地追尋與麻醉有關的病史，如有無吸服麻醉毒品成癮史，長期使用安眠藥史和曾做過何種手術，用過何種麻醉藥物和麻醉方法，了解既往麻醉中和麻醉后的有關情況。
2、認真查體，針對與麻醉實施密切相關的器官或部位進行重點檢查。同時了解化驗及輔助檢查結果，必要時須進一步進行有關的實驗室檢查或特殊功能測定。
3、了解手術的方式、方法及步驟，對麻醉管理的影響及要求等。
4、根據有關訪視結果，全面了解手術病人的全身狀況和明確某些特殊病癥的危險所在，麻醉前尚須做哪些積極處理，手術中可能出現的并發癥及其防治措施;對病人接受本次麻醉和手術的耐受力進行評價，以麻醉分級填寫在麻醉術前訪視記錄單中。
5、根據麻醉前訪視和擬實施手術及麻醉方法的要求和特點，向患者或法定代理人或授權人詳細說明麻醉可能出現的風險及并發癥，能夠理解并同意麻醉者在麻醉同意書上簽字。
十四、麻醉記錄
麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。
麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。
十五、手術記錄
手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。
特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。
手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。
具體要求如下：
1、各種手術嚴格按照手術分級管理辦法實施。手術分級管理辦法各醫院醫務科(處)備案。
2、手術記錄是由術者在手術后24小時內完成的記錄手術全過程的醫療文書，同時具備法律效力性和法律責任性，個別術者確實因故不能及時書寫可由其委托第一助手書寫、簽字，并有術者審核后簽字確認，以示負責。
3、手術經過：手術記錄內容根據手術者的年資及手術例數，在書寫繁簡上有所不同。記錄內容包括：何種麻醉及是否成功、手術部位消毒方法、患者手術體位、手術切口、解剖部位、手術中探查臟器的順序、手術中所見病灶的解剖位置及外觀(積血、膿、水/量等)、切除病灶的步驟、切除后標本大小、外觀及其去向，關腹(胸、顱、盆)腔前，清點紗布、器械數量是否核實準確。必須詳細準確記錄術中出血量、術中輸血量、術中用藥(抗生素使用等)、術中出現意外事件等，包括切除器官及搶救過程，病人是否要回病房、監護室或麻醉恢復室。
4、手術結果：標本肉眼所見，記錄切除標本的肉眼觀察記錄，手術中標本是否送病理科及標本件數。記錄麻醉效果是否滿意。
5、手術醫師簽字：如為第一助手書寫，應有術者簽字;第二助手不能書寫手術記錄。
6、如改變原手術計劃、術中更改手術方式，需增加手術內容或擴大手術范圍時，手術記錄中要闡明理由，并告知患方，重新簽署手術同意書后方可實施新的手術方案。
7、術中如遇意外，應詳細記錄搶救措施與過程。
8、手術方式可在文字記錄后用圖示意，使之更加清晰、明確。 十
六、手術安全核查記錄
手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。
應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。 具體要求如下：
1、麻醉實施前:三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份(姓名、性別、年齡)、手術方式、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容
2、手術開始前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。
3、患者離開手術室前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、實際手術方式、術中用藥、輸血的核查、清點手術用物、確認手術標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、確認患者去向等內容。
4、三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。
5、、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作不得提前填寫表格。
6、、術中用藥、輸血的核查:由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。
7、植入體內的人工材料(包括內固定器材、人工晶體、人工關節、心臟起搏器、人工血管、支架等)的條形碼應粘貼在病歷中。
十七、術后首次病程記錄
術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。
內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。
具體要求如下：
1、術后首次病程記錄應由手術者或第一助手書寫。
2、頂格書寫記錄時間，正中書寫“術后首次病程記錄”，另起一行書寫應記錄的內容。
3、術后應特別觀察的內容有：血壓、脈搏、呼吸、切口等的情況，引流管內容物及顏色、引流量，及可能出現的并發癥的癥狀和體征，特殊情況應注明。
十八、麻醉術后訪視記錄
麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。
麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。
內容包括姓名、性別、年齡、科別、住院號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。
根據手術疑難、復雜程度，麻醉醫師于術后72小時內進行訪視。如果是危重、疑難、復雜病例，術后72小時至少訪視三次，每天一次。
十九、死亡記錄
死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。
內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過(重點記錄病情演變、搶救經過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。
死亡病例進行尸體解剖時要簽“尸體解剖告知書”。 死亡記錄應另頁書寫。 二
十、死亡病例討論記錄
死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。
內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。
具體要求如下：
1、凡死亡病例必須進行死亡病例討論。
2、討論目的應明確，內容包括： ⑴對死亡原因的判定。
⑵評價診斷、治療及其他相關行為。
⑶可總結的經驗及應該吸取的教訓，制定提高和改進措施。 二十
一、手術同意書
手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。
內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。
要求經治醫師和術者雙簽字。 二十
二、麻醉同意書
麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。
內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。
二十三、特殊檢查、特殊治療同意書
特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。
內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。
特殊檢查、特殊治療是指以下四種情況之一：
1、有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療;
2、由于患者體質特殊或者病情危重，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療;
3、臨床試驗性檢查和治療;
4、收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療; 當患者需要作以上檢查和治療時必須填寫知情同意書。 二十
四、病危病(重)通知書
病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。
內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。
一式三份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存，另一份上報醫務科(處)。
病情危(重)病例，雖診斷明確，但病情變化較快，治療效果不明顯，難以預測結果時，需進行危(重)病例討論。
第四篇：病歷書寫規范
病歷書寫規范——轉科及接收記錄的書寫要求
轉科記錄，由經治醫師書寫，主治醫師審簽。其內容包括一般項目、病情小結，診斷和已進行的主要治療，轉科理由，以及提請接收科注意事項，并寫明接收科同意轉科的醫師及意見。轉科記錄緊接病程記錄書寫，并在橫行適中位置標明“轉科記錄”。
患者轉入后，接收科經治醫師應寫接收記錄，緊接“轉科記錄”書寫，在橫行適中位置標明“接收記錄”。其內容包括一般項目，主要病史及體征，并從本科的角度補充必要的病史及體格檢查，然后提出本科的診療計劃。慢診病人接收記錄應在轉科后24小時內完成，急診及時完成。病歷書寫規范——會診記錄的書寫要求
病人在住院期間，因病情需要或出現他科情況需邀請院內外有關科室會診時，由住院醫師填寫“會診早請單”，也可由實習醫師填寫，總住院醫師或主治醫師審簽。院外會診尚需科主任審簽，交醫務科同意后負責送出。會診請求科室應簡明扼要寫出病情摘要、目前診斷及主要治療措施，請求會診目的及要求。若病情急，須在會診單左上角寫上(或蓋章)“急”字樣，并注明送出的具體時間(幾時幾分)。
被邀會診的科室接到會診單后，急診病人應及時會診，慢性病人在48小時內會診?？崎g會診由會診醫師直接在會診單上書寫會診記錄(注明具體時間)，提出診斷及治療意見;集體會診或院外會疹由經治醫師書寫會診記錄，緊接病程記錄，不另立專頁，但需在橫行適中位置標明“會診記錄”。其內容應包括會診日期、參加會診的人員以及會診醫師對病史和體征的補充、治療意見。
會診時，雙方醫師應互相見面，共同商討，不得互相扯皮、推諉。會診醫師不能決定的問題，應請示本科上級醫師或帶回科室討論。若需轉科或轉院，應寫明具體時間和聯系人。
手術前討論是保證醫療質量、防止差錯的重要措施之一，必須認真執行。術前討論應在術前準備完成后進行。一般中小型手術可由治療小組醫師討論。對大型手術、較復雜的手術、新開展的手術或致殘手術應由科主任主持全科討論，必要時請有關領導參加(醫務科科長或業務院長)，將討論內容記述于病程錄中，并填寫好“特殊手術申報單”，交醫務科審批。急診搶救時，可先口頭報告，搶救結束后再補全手續。
每一手術病例(緊急搶救除外)，必須有完整的“術前小結”(專用單)，由經治醫師書寫，上級醫師審簽。術前小結內容包括： [醫學教育網 搜 集整理]
(1)術前診斷及診斷依據(主要病史、檢查)。
(2)手術適應癥(指征)。
(3)術前準備情況(病人的準備、手術組醫師和特殊器械的準備)。
(4)擬施手術方案及具體的手術方法，病人對手術耐受能力的估計。
(5)麻醉的選擇。
(6)對術中、術后可能出現問題的估計，以及防止這些問題的措施。
家屬或單位代表對手術治療的意見和要求，填入“手術同意書” 病歷書寫規范——在院病歷排列順序 2007-3-24 14:27【大 中 小】【我要糾錯】
(1)體溫單(逆序)。
(2)醫囑單(逆序)。
(3)住院病歷或入院記錄(順序，下同)。
(4)?？撇v。[醫學 教育網 搜集整理]
(5)病程記錄(包括首次病程錄、轉科及接收記錄、交接班記錄等)。
(6)特殊診療記錄單(術前小結、麻醉記錄、手術記錄、特殊治療記錄、科研統計表等)。
(7)會診申請單。
(8)責任制護理病歷。
(9)臨床護理記錄單(未停止特護前逆序，置于病歷的最前面或另外單放)。
(10)特殊檢查(心電圖、同位素等)報告單。
(11)檢驗報告單。
(12)病歷首頁。
(13)住院病歷質量評定表。
(14)門診病歷、住院卡。
(15)以前住院病歷。
。病歷書寫規范——出院病歷排列順序 2007-3-24 14:26【大 中 小】【我要糾錯】
(1)病歷首頁。
(2)出院記錄(或死亡記錄及死亡病例討論記錄)。
(3)住院病歷或入院記錄。
(4)?？撇v。
(5)病程記錄。[醫學教育網 搜 集整理]
(6)特殊診療記錄單(包括術前小結、麻醉記錄、手術記錄、特殊治療記錄、科研統計表等)。
(7)會診申請單。
(8)責任制護理病歷。
(9)臨床護理記錄單(順序)。
(10)特殊檢查報告單。
(11)檢驗報告單。
(12)醫囑單(順序)。
(13)體溫單(順序)。
(14)住院病歷質量評定表。
(15)以前住院病歷。
(16)死亡病人的門診病歷。
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第五篇：護理病歷書寫規范
目 錄
1.護理病歷書寫一般規則…………………………………2 2.1體溫表 …………………………………………………2 2.2長期醫囑單 ……………………………………………4 2.3臨時醫囑單 ……………………………………………4 2.4入院病人評估表 ………………………………………4 2.5首次護理記錄 …………………………………………5 2.6護理記錄 ………………………………………………5 2.6.1一般病人護理記錄 …………………………………5 2.6.2危重(特殊觀察)病人護理記錄單 ………………6 2.7 護理記錄(送手術記錄) ……………………………7 2.8手術護理記錄單…………………………………………7 2.9出院小結與指導…………………………………………7 2.10病人健康教育評估表 …………………………………8 2.11住院病歷排序 …………………………………………9 2.12.1.住院護理病歷排序…………………………………9 2.12.2出院病歷排序…………………………………………9
1、護理病歷書寫一般規則
1.1記錄內容客觀、真實、準確、及時、完整。
1.2各種病歷表格除特殊規定外，一律使用藍黑色筆書寫，體溫表中曲線用相應顏色簽字筆標識和連線。
1.3使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
1.4文字工整、字跡清晰、表達準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現錯別字，應用同色筆畫雙線在錯別字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋原來的字跡。每張記錄劃改不超過兩處，每處不超過3個字。
1.5按照規定的格式和內容書寫，并由相應的護理技術人員簽名。實習期間或試用期護理人員(新畢業一年，未取得護士資格證書)書寫的護理病歷，應當經過本醫療機構取得合法資格并注冊的護理技術人員審閱并簽名。進修護士應當由接受進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫護理病歷。
1.6上級護理人員審查、修改和補充下級護理人員書寫的護理病歷時用紅筆，修改人員在原簽名旁簽名并注明日期，并保持原記錄清晰、可辨。
1.7一律采用中華人民共和國法定計量單位：米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 千克kg 克g 毫克mg 微克ug 毫米汞柱mmHg。
1.8因搶救急危重患者未及時書寫護理病歷，護士應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。
1.9 使用規范漢字，簡體字，異體字按《新華字典》(1992年重排本)為準，杜絕錯別字。語句中數字可使用漢字，雙位數以上則一律使用阿拉伯數字。 1.10 書寫時間一律用24小時制。
2.書寫規范
2.1.體溫表
2.1.1楣欄：用藍黑色筆填寫姓名、性別、年齡、入院日期、科別、床號、住院號。
a.入院日期：年份必須寫4位數。
b.床號、科別：填寫入院時安排的床號、科室，有轉床、轉科，在原床號、科室后加“→”號，并寫明轉往的床號、科室。例如：內二科→外一科，2→3。
2.1.2日期欄：用藍黒色筆填寫。每頁第一日應填寫年、月、日，中間用
短橫線隔開(如2000-2-9)，其余6天不填年、月，只填日;如在6天當中遇到新的月份或開始時，則應填月、日或年、月、日。年份寫4位數。
2.1.3住院日期欄：由當天第一次繪制體溫時，用藍黑筆填寫，從入院當天為第一天寫“1”，連續寫
至出院當日。
2.1.4手術后(或分娩后)日數：由當天第一次繪制體溫時，用紅筆填寫，手術當天寫“0”，手術次日為手術后第一日，寫“1”，依次填寫(分娩后日數填寫相同)。如遇第二次手術，則停寫第一次手術日期，改寫為“Ⅱ-0”，以回病室時間為手術后“0”日期，依次填寫，例如：2000-12-18號第一次術后第9天，11：45PM第二次手術結束回病室，在原來已填寫好的“9”后面加填“(Ⅱ-0)”，則寫成“9(Ⅱ-0)”;如2000-12-19號0：30AM回病室，則在12月19號手術后日數欄內寫上“Ⅱ-0”。手術(分娩)日數連續填寫到手術第10日。
2.1.5 42～40℃欄：在相應時間欄內，用紅筆縱行填寫入院/手術/分娩/轉入/出院/死亡后，用短豎線隔開(占一格)再寫時間，按12小時記，具體到時和分，填寫死亡時間應與醫生一致。手術不寫時間。
a.轉科由接收科室填寫，如下午5時30分由內一轉入內二，由內二接受時填寫“轉入—五時三十分”。 b.急診科送“綠色通道”病人直接入手術室者，由術后接收科室按照手術護理記錄單入室時間填寫“急診入院手術”及時間，。
c.私自離院、拒絕監測體溫者護士可在體溫單42℃下注明 “外出”、“拒測”，填寫次數按照體溫監測常規，私自離院外出者需每班書寫護理記錄注明。
2.1.6 34～36℃欄：用藍色簽字筆在34℃上填寫重要診療措施和特殊用藥，停止時注明“停xxx”，例如：在使用日期填寫“冰毯”、“地高辛”、“人工輔助呼吸”;停止日期填寫“停冰毯”、“停地高辛”、“停人工輔助呼吸”。35℃下用藍色簽字筆填寫降溫方式等。
2.1.7體溫曲線的繪制：
a.用藍筆繪制符號：口溫“●”，腋溫“×”，肛溫“О”，相鄰兩次體溫用藍直線連接，在粗線上不必連線，體溫表上注明“冰毯”或私自外出未畫體溫者，相鄰兩次體溫不連線。
b.物理降溫半小時后所測得的體溫，畫在降溫前體溫的同一縱格欄內，以紅圈表示，并以紅虛線與降溫前溫度相連，下一次體溫應與降溫前體溫相連。例如：測得體溫39℃，處理后半小時復測39.5℃，則在39.5℃處用紅圈表示，紅虛線連接39℃，若處理后半小時復測體溫38.5℃，則在38.5℃處用紅圈表示，紅虛線連接39℃。在縱行35℃以下填寫降溫方式如(酒精擦浴、溫水擦浴、冰敷)，如果采用兩種以上物理方式降溫的寫“物理降溫”。 c.如患者高熱經過多次采取降溫措施后仍持續不降，受體溫單記錄限制須 將體溫變化記錄在護理記錄中。
d.如體溫和脈搏重疊時，在藍叉外畫紅圓圈表示;肛溫與脈搏重疊時，在藍圓圈內畫紅圓點表示;口溫與脈搏重疊時，在藍圓點外畫紅圓圈表示。
e.如體溫不升者，不需繪制體溫，在35℃以下寫明“體溫不升”(需低溫計測試者除外)，相鄰前后兩次體溫不需連線。
f.病人體溫突然上升或下降應給予復試，復試符合，在原體溫上方用藍筆以一小寫英文字母“v”表示核實。臨時外出回病房后一定要補測。 2.1.8脈搏曲線繪制： a.脈率以紅圓點表示，相鄰的脈搏用紅線相連，心率以紅圈表示，相鄰的心率也用紅線相連。 b.脈搏短絀的病人測量脈搏的同時必須測量心率，并在體溫單上繪制，以紅圓圈表示心率，紅圓點表示脈搏，兩者之間頭尾相連。
C.如脈搏、心率超過180次/分，一律畫在180次處，并在脈搏右側同格內用紅筆畫一向上箭頭。
2.1.9呼吸用數字表示，不做常規測試，根據病情或醫囑測試并記錄。用藍黑鋼筆在呼吸欄相應時間內填寫，相鄰兩次呼吸上下錯開，先上后下。
2.1.10總入液量欄：用藍黑色筆填寫。按護理常規和醫囑要求，每24小時(7AM～次日7AM)統計一次總入量(包括輸液、飲水、食物等)，下夜班把數字(不寫單位)填入前一日欄內。
2.1.11排出量欄：用藍黑色筆填寫，只填寫數字。
a.大便次數：每隔24小時填寫一次，記錄昨天中午12時至今天中午12時期間的大便次數。如無大便，則以“0”表示;如系灌腸后的大便次數，則以“1/E” “0/E”表示(分子記錄大便次數);若因手術需要，對已解過大便的病人仍需灌腸者，則以“13/2E”表示，(即灌腸前已解過大便一次，經二次灌腸后又解大便三次)，大便失禁或假肛則用“*”表示(無法控制大便次數者，為大便失禁)，清潔灌腸后多次大便用*/E，若需要記錄大便量，畫斜線，斜線上記錄大便次數，斜線下記錄大便量。例如：2/500(g)。
b.尿量：按醫囑要求，每24小時(7AM～次日7AM)統計一次尿量，下夜班把數字填入前一日尿量欄內。導尿病人尿量以ml/c記錄，小便失禁用“*”表示。
c.排出量空白欄:每24小時(7AM～次日7AM)統計總量一次，下夜班把數字填入前一日欄內。按醫囑要求，記錄各種引流量，一條引流管記錄一欄，引
流量用詞統一，如“腹腔引流”“胃管引流”“胸腔引流(左)/(右)”“膀胱引流”“T管引流”，如2欄填滿，則在藥敏試驗欄下面填寫。根據醫囑可將24小 時的痰量、抽出液等記入空白欄。
d.按醫囑統計24小時總量者，除在體溫表上填寫一次總量外，必須在特殊觀察病人護理記錄單上分次記錄出、入量。
2.1.12血壓欄：用藍黑鋼筆填寫，血壓單位用mmHg。
a.按照醫囑測量并記錄，每周最少一次，新入院病人當天須測血壓一次。
b.醫囑每天測一次血壓，則填入上午欄，每天測二次血壓，則填入上、下午欄。
c.按醫囑要求每天測量血壓3次以上(含3次)者，除危重(特殊觀察)護理記錄單上填寫外，把8AM及4PM的血壓填入相應欄內。
2.1.13體重欄：用藍黑色筆填寫。病人入院時應測量體重一次，如不能測量時，應注明“平車”或“輪椅”。住院期間，每周測量一次，暫不能測量者，應注明“臥床”，病情需要可增加測量次數。
2.1.14藥敏試驗欄: a.根據醫囑用藍黑色筆填寫藥物名稱，青霉素簡寫“PG”， 鏈霉素簡寫“SM”， 破傷風抗毒素簡寫“TAT”，碘過敏試驗簡寫“I”，普魯卡因、細胞色素C等無規范簡寫者均用文字填寫。例：PG皮試(-)，普魯卡因皮試(-)。
b.藥敏試驗結果：藍黑色筆寫括號，陰性結果用在括號內寫“-”;陽性結果，用紅筆在括號內寫“+”，并在第一頁體溫表的背面用紅筆寫上某年某月某日某時間某藥敏試驗陽性，并注明兩個感嘆號，例“2001年4月7日10AM青霉素藥敏試驗陽性!!”。
c.記錄時間：在相應日期欄內填寫結果，同一天做兩種藥敏試驗時，一格填寫一個結果，依此縱形排列。同一天做兩種以上藥敏試驗，則在欄下加寫。
d.入院評估時，詢問病人有過敏史者，記錄方式例：第一頁體溫表背面用紅筆記錄為有某藥物過敏史，后注明兩個感嘆號，例：“有青霉素過敏史!!”。
2.1.15周數：用藍黑色筆依次序填寫。
2.1.16體溫測試要求：
a.新入院外科如屬發熱、危重病人每天測體溫、脈搏、呼吸三次(8AM、12N、8PM);內科病人每天測體溫、脈搏四次(8AM、12N、4PM、8PM);兒科(新生兒)病人按照護理常規監測。連測三天正常后按照分級護理常規監測。呼吸根據病情監測。
b.體溫38°C以上者，每四小時測體溫、脈搏、呼吸一次，體溫正常改為 每天測三次(8AM、12N、8PM)，連測三天正常后按分級護理常規監測。
c.危重患者每四小時測體溫、脈搏、呼吸一次。
d.手術、一級護理及特殊情況的病人按各科護理常規或醫囑執行。e.產科病人正常分娩者每日測體溫、脈搏一次;手術、一級護理同2.1.16之b、c、d。
2.2.長期醫囑單
2.2.1一律用藍黑色筆書寫。
2.2.2楣欄：由醫生填寫，由護士執行醫囑時檢查其是否完整與正確。
2.2.3起始欄：開始日期、時間、醫生簽名等均由醫生填寫。護士用電腦處理醫囑后在護士欄簽名。
2.2.4醫囑欄：由醫生負責填寫。護士在執行時，應當理解、判斷醫囑內容是否規范，如有疑問與醫生聯系。
2.2.5停止欄
a.停止日期、時間、醫生簽名等欄由醫生填寫。護士用電腦處理醫囑后在護士欄簽名。 b.患者出院、死亡、手術或轉科(由轉入科室)應在原長期醫囑下面劃一條紅線，代表停止以前所有長期醫囑。線下正中用藍黑色筆寫明“術后醫囑”“轉入醫囑”“整理醫囑”。必要旱須清明重整醫囑時間(由醫生執行)。
2.2.6長期備用醫囑(prn醫囑)：有效時間在24小時以上，須由醫生注明停止時間后方為失效，護士每次執行后須在臨時醫囑單記錄，注明執行時間和簽名，并按臨時醫囑錄入電腦。
2.2.7簽名
a.必須工整簽全名，如同一病人有數條醫囑，且日期時間相同，只須在第一行和最末行寫明日期、時間和簽名，中間用直線連接。如只有兩行的醫囑，必須兩行均寫上日期、時間和簽名。
b.如有進修、實習學生執行醫囑，左上角由帶教護士簽名，右下角由執行學生簽名，中間以斜線相隔。
2.3.臨時醫囑單
2.3.1一律用藍黑色筆填寫。
2.3.2楣欄(同長囑)
2.3.3開醫囑日期、時間、醫生簽名及臨時醫囑欄均由醫生填寫，護士 執行臨時醫囑應注意醫囑內容是否規范，如有疑問，與醫生聯系。
2.3.4處理欄：護士執行臨時醫囑后，在日期欄內填寫執行時間，并在簽名欄簽名。
2.3.5臨時備用醫囑(SOS醫囑)：在12小時內有效，一般只執行一次。執行后由護士填寫執行時間及簽名，并按臨時醫囑輸入電腦。如在24小時內未執行，自動失效，醫生應用紅筆在此項醫囑注明“DC”或“取消”字樣。 2.3.6簽名(同長囑7點)。
2.4. 入院病人評估表
2.4.1一律采用藍黑色筆書寫，整體護理病區病人須填寫，整體護理病區之間轉病人不需填寫入院評估，評估情況可在轉入記錄體現。
2.4.2凡急診由綠色通道直接送手術的病人，入院評估在手術回室后完成，評估病人術畢回室情況，如術后返ICU監護，由ICU完成入院評估(復蘇病人除外);如術后直接轉科按照2.4.1執行。
2.4.3在相應選項內容前打“√”，項目記錄完整、準確，病人不需作評估的項目劃“/”。 2.4.4各項內容必須由負責護士親自與病人交談、觀察、體格檢查、查閱報告(實驗室及特殊檢查項目)取得資料，不應抄襲醫師的病歷內容，可參與醫師病歷采集和查房，共同詢問病史，與護理有關內容應獨立完成。
2.4.5收集的資料及評估的各項內容需客觀反映病人的真實情況。
2.4.6急診病人無陪人或神志不清的病人可先填基本資料，待病人能與護士交談或有陪人再填心理、社會方面內容。
2.4.7當班完成，必要時可經護士長審閱，作出相應補充并簽名，修改內容和修改者簽名用紅筆。
2.4.8 經過評估發現病人的生理、心理、社會問題及解決途徑和辦法，應在護理記錄中加以概括和描述。
2.5.首次護理記錄
2.5.1楣欄及各項目填寫完整、準確。
2.5.2.入院方式、性質在相應內容內打“√”，時間按24小時記錄，入院診斷應與住院醫生首次病程記錄相符，記錄的診斷包括主要診斷、須護理觀察及護理措施的診斷均需記錄。 2.5.3簡要病史等：描述病人就診的主要癥狀及持續時間(主訴)、到達病 房時的狀況(入院時生命體癥及其它重要臨床表現)、入院后特殊檢查、治療和護理處置，疾病護理常規、護理級別、治療飲食，病情觀察按護理常規要求的病情觀察內容，需向下一班交待的注意事項及檢查、治療和護理重點。
2.5.4.護士簽名：記錄護士簽全名。
2.6.護理記錄
護理記錄分為一般病人和危重病人護理記錄單
2.6.1一般病人護理記錄
2.6.1.1日夜間記錄一律用藍黑色筆填寫。
2.6.1.2日期欄：每天只填一次，由首班填。如記錄時間跨日，則在相應欄填寫新日期。
2.6.1.3時間：記錄時間具體到分鐘，填寫方法同醫囑單。
2.6.1.4病情記錄內容：
記錄當班護士觀察到的病情，執行醫囑、護理計劃、采取護理措施后 病人的身心整體反映，病人及家屬對護理的需求; 向病人交代的有關注意事項及健康教育評價等;
2.6.1.5手術前后護理記錄內容
a.手術前記錄病人病情、心理狀態、術前準備情況(備皮、備血、藥物過敏試驗、清潔灌腸、留置胃管、導尿等)、術前健康教育(訓練病人床上排尿、深呼吸、有效排痰等)、向病人交待的注意事項、術前用藥、特殊病情變化(發熱、感冒、月經來潮等)。擇期手術術前一般需寫三班護理記錄。
b.手術后重點記錄麻醉方式、手術名稱、病人返回病室時間、麻醉清醒狀態、生命體征、傷口情況、術后體位、引流情況、術后醫囑執行情況等，動態觀察、記錄術后病情(排尿時間、禁食、進食時間、拔引流管時間等);病人思想、情緒變化和對護理需求等。
2.6.1.6記錄要求：
a.記錄應當具有動態和連續反映病情的特點，根據?？萍膊∽o理特點確定 病情觀察重點內容，將觀察到的客觀病情按照時間順序記錄，同時記錄采取的護理措施及效果評價。重點記錄客觀病情、護理行為及護理人員確實已經做過 的事情。
b.護士長、責任護士查房對病情和病人健康狀況的分析及措施的意見，醫療會診意見等主觀資料不歸入護理病歷。
c.根據病情決定記錄次數，手術當天需有術后護理情況記錄，術后根據病情決定記錄次數。 d.病情穩定的病人每周需書寫護理記錄1-2次，給予特殊治療、特殊檢查、 e.特殊用藥、特殊護理及病情變化的病人須寫記錄。病人化驗檢陽性結果,有相應治療及護理措施須護理觀察的，應在護理記錄中體現。
f.病人轉科時，要寫轉科小結，由轉出科室護士書寫，記錄內容：入院診斷、簡要治療經過、護理措施、效果評價、目前病情、轉科時間。接收科室寫接收記錄，記錄內容：轉入診斷、轉入體查及評估情況、轉入后治療護理措施及相應護理常規要求的病情觀察內容。
g.發生病情變化隨時記錄，如病情危重，根據醫囑及時書寫危重(特殊觀察)病人護理記錄單，頁碼接上續編。如原護理記錄單有空白欄，必須在記錄結束下行空兩格注明“以下空白”字樣，出院時護理記錄按照時間順序排列。
2.6.1.7值班簽名欄：書寫記錄結束簽全名。
2.6.2危重(特殊觀察)病人護理記錄單
危重(特殊觀察)病人護理記錄單用于醫生開具特級護理、病危、病重醫囑的病人或根據醫囑需要嚴密觀察生命體征、記錄出入量、重點觀察病情或?？铺厥庥^察項目等病人。危重病人、特殊觀察病人在選項前打“√”。醫囑開具特護的病人需制定護理計劃。 2.6.2.1日夜間記錄一律用藍黑色筆填寫。
2.6.2.2日期欄：每天只填一次，由首班填。如記錄時間跨日，則在相應欄填寫新日期。
2.6.2.3時間欄：按實際時間填寫，記錄時間須具體到分鐘，按24小時記錄。 2.6.2.4體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔：填寫測量的數字，不寫單位。 2.6.2.5入量
a.名稱：填寫輸液、輸血、飲食等。
b.量：填實際入量，飲食量包括流質(以毫升計)、半流質、固體食物(以克計量)。
2.6.2.6出量
a.名稱：排出物名稱，如：尿、大便、引流。
b.量：按實際出量記錄，大便記錄克數。
c.記錄各種數據，顏色、性質記錄于病情欄。
2.6.2.7記錄日間小結、24小時出入量
a.24小時出入量由下夜班護士在早上7時計算，出量和入量應測量后分類統計記錄，在項目欄填寫“24小時總結”(不足24小時則總結、填寫實際小時數)，相應入量、出量欄填寫數據，相應文字下用紅筆劃兩道紅線，并記錄于體溫單上。
b.如需統計日間出入量由白班護士在下午4時計算，出量和入量應測量后分類統計記錄，在項目欄填入“日間小結”，相應入量、出量欄填寫數據，在數字下用紅筆劃兩道紅線。 2.6.2.8觀察欄簽名：觀察護士每次記錄后簽全名。
2.6.2.9空白欄：根據?？菩枰^察的特殊項目填寫，如空白欄不夠記錄，可用同色筆雙線劃改出量、入量欄。
2.6.2.10病情、護理措施、效果欄記錄內容：
客觀記錄病人自覺癥狀、病情變化、生理、心理需求、特殊檢查、治療、及用藥、療效、護理措施、效果評價等，提示下班觀察重點。
2.6.2.11記錄簽名及時間欄：在書寫記錄結束對應行簽全名，記錄時間須具體到分鐘。 2.6.2.12記錄要求：
a.根據病人病情決定記錄的次數，發生病情變化隨時記錄。
b.危重病人病情穩定者每班以護理小結形式記錄一次。
c.病人死亡時，寫死亡記錄，需記錄病情變化時間及死亡時間，時間必須與醫生的記錄一致，具體到分鐘，記錄當班完成。
d.危重病人病情穩定醫囑停病重等，須改用一般護理記錄單，頁碼接上續編。
如原危重護理記錄單有空白欄，必須在護理記錄結束下行空兩格注明“以下空白”字樣。
e.僅用于記錄特殊觀察病人，病情變化及處理需記錄于護理記錄單，根據醫囑填寫項目欄，表格中不需觀察的項目欄可以空白，記錄單頁碼單獨編號，從“1”開始編碼，不同時間段的特殊觀察記錄，表格可延續使用。
2.6.2.11護理計劃書寫要求
a.護理計劃單獨書寫在護理計劃單，當班護士完成。書寫格式：同一時間制定的多項護理計劃，在第一行和最未一行寫明日期、時間和簽名，中間用直線連接。頁碼單獨編號，從“1”開始編碼。
b.護理計劃內容：疾病護理常規、分級護理級別，實施病情觀察、?？谱o理、基礎護理、心理護理的具體計劃措施，以及病人飲食、臥位、活動、休息、環境管理等方面的具體實施計劃，計劃能落實并在護理記錄中可以體現。
c.停止特護醫囑時，需記錄護理計劃停止時間，根據計劃評價，病人相應的情況或護理措施的實施及效果，進行護理效果評價，并簽名。病人死亡或自動出院可不評價。 2.7送手術護理記錄 2.7.1除皮試陽性用紅筆寫“+”外，其余全部用藍筆填寫。如有藥物過敏史，記錄于術前情況欄。
2.7.2術前準備欄：皮試結果填寫“—”，項目已做/有/是則打“√”，項目未做/無/否則打“X”。
2.7.3術前用藥欄：如已用藥者，寫明劑量及用法，如未用藥者，則寫“無”。
2.7.4帶入物品欄： X光片，如未帶則寫“無”，帶入者則寫明張數;其他帶入物品，則據實填寫;帶入藥品則寫明藥品名稱與劑量。
2.7.5送手術、接手術護士簽全名。記錄時間填寫年、月、日、時間(用24小時制)。
2.7.6確認欄由接手術護士填寫，如核查情況符合則打“√”，不符合打“X”。 2.7.7急診科直送手術由急診科護士填寫送手術記錄。
2.8.手術護理記錄單
2.8.1用藍黑色筆填寫。 2.8.2楣欄：
a.入室時間：指病人進入手術間的時間;手術時間：指手術醫生開始切皮膚時間;按實際時間填寫，記錄時間為24小時制，具體到分鐘。
b.手術名稱：術名稱須與手術主刀醫師核實后填寫，如果同時進行多項手術， 以“①②③┄”表示。 2.8.3護理情況欄：
a.在相應的選項內容前打“√”。術畢時間：指手術醫生完成皮膚縫合的時間;離室時間：指病人離開手術間時間，按實際時間填寫，記錄時間須具體到分鐘。采用24小時制。
b.其它欄：填寫搶救病人時的特殊處理、特殊用藥。術后清點發現器械、敷料數量與術前不符，護士應及時要求手術醫生共同查找，如手術醫生未參與查找，護士應在此欄注明，并由手術醫生簽名。 2.8.4物品清點欄：
a.術前清點：填寫具體數據;關前清點、關后核對如相符打“√”，不相符打“X”。
b.如使用特殊器械或物品填寫在“物品名稱”空白欄。
c.如術中需要交接班，器械、巡回護士需共同交接手術進展及該臺手術所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士在物品清點欄及時記錄并簽名。
2.8.5術后回病室的監測記錄：
a.除局麻、臂叢麻病人回室后測T、P、R、BP一次外，其它麻醉病人分別于回室后當時、回室后15分鐘、30分鐘、60分鐘各測BP、P、R一次共四次。
b.術后監測一律記錄在護理記錄單(一般護理記錄單或危重病人護理記錄單)，一般護理記錄單每次填寫監測時間、結果及簽名，第二次監測結果則另起一行記錄，依此類推;危重病人記錄方法同2.6.2。
c.體溫：回室后測量體溫一次，如測量的體溫超過38℃或術前體溫超過38℃的，按發熱常規處理。
2.9.出院小結與指導
2.9.1入院日期、手術日期、出院日期、住院總日數用阿拉伯數字填寫，年月日中間用短橫線隔開，年份必須寫4位數。無內容填寫可空白。
2.9.2出院診斷欄：必須與醫生的出院診斷相符。
2.9.3出院小結欄：記錄病人住院期間的簡要治療和主要的護理措施、護理效果，病人出院、轉院時的健康狀況。死亡病人不填出院小結與指導表。
2.9.4出院指導欄：在相應選項內容前打“√”，“特殊指導”根據?？谱o理特點及個體差異填寫。
2.10住院病人健康教育評估表 2.10.1記錄一律采取藍黑色筆填寫，楣欄項目填寫完整、準確。
2.10.2日期欄：填寫月、日，如同日期完成數條宣教內容，只須在第一行和最末行寫明日期，中間用直線連接。如只有兩行的宣教內容，必須兩行均寫上日期。 2.10.3教育方式、對象、評價欄：在相應選項內容內打“√”。
2.10.4護士及家屬簽名欄：縱行填寫，簽全名，無法簽名者可按手印。 2.10.5 綜合ICU、NICU為無陪護病區，不需健康教育評估表。
2.11.護理病歷書寫的質量控制要求
2.11.1各護理單元護士所書寫的護理表格由護士長負責質控。
2.11.2轉科病人的護理表格由轉出科室負責質控及修改，并在轉科前完成， 轉入科室若有疑問應及時向轉出科室提出修正要求。表格終末質控由病人出院 或死亡的科室負責，如由病區轉入綜合ICU死亡的病人由原轉出病區負責終末 質控。
2.11.3急診“綠色通道”病人直接入手術室，術后轉綜合ICU監護，并在綜合ICU死亡的病人由綜合ICU完成所有的護理表格記錄及表格質控。
2.11.4 急診病人收入院后立即送手術室手術的病人，術后如送ICU監護，首次護理記錄由接收住院科室書寫。
2.12護理病歷排序
2.12.1.住院護理病歷排序
a.體溫表
b.長期醫囑單
c.臨時醫囑單
d.送手術護理記錄
e.手術護理記錄單
f.病人入院評估表(僅限于整體護理病區) g.護理計劃
h.首次護理記錄
i.護理記錄(包括一般病人護理記錄單、危重病人護理記錄單，按頁碼倒置排列)
j.特殊觀察病人護理記錄單(如未停止觀察、監測項目，按頁碼倒排置于體溫表前)
k.出院小結及指導
2.12.2出院病歷排序 1.病案首頁
2.出院(或死亡)記錄 3.住院志
4.病程記錄(按日期順序)，有手術的按下列次序排列： 術前小結(或討論) 手術同意書 麻醉記錄 手術記錄
術后首次病程記錄
5.特殊病情及治療記錄(病危病重通知書) 6.會診記錄單(按會診日期先后排序) 7.特殊檢查、治療或其它知情同意書 (輸血同意書、貴重藥品使用同意書) 8.輔助檢查報告
?？茩z查表(如視野、聽力和導管介入檢查等) 特殊檢查報告單(按日期先后排序0 特殊化驗報告單(生化、免疫和細菌等，按日期先后排序) 常規化驗報告單(按日期先后排序) 9.長期醫囑單 10..臨時醫囑單 11..送手術護理記錄 12..手術護理記錄單
13..病人入院評估表
14.護理計劃 15..首次護理記錄
16..護理記錄(包括一般病人護理記錄單、危重病人護理記錄單，均按時間順序編碼排列)
17.出院小結及指導
18.特殊觀察病人護理記錄單
19.健康教育評估表(術前訪視術后支持評估表) 20. 體溫表
21. 各種證明(含外院有關病情摘錄的資料) 22. 死亡病人的門診病歷