第一篇：中醫住院完整病歷示例
中醫完整病歷
中醫完整病歷模板
姓名：殷福文 性別：男 年齡：52歲 民族：漢族
籍貫：江蘇省建湖縣 婚姻狀況：已婚
工作單位與職別：上海彭浦機器廠 炊事員
入院日期：2010年1月4日
農歷：己丑年十一月二十日、冬至最后一天 病史采集日期：2010年1月4日 病史陳述者：患者本人
主訴：上腹部隱痛1年，伴頭昏、黑便2次。
現病史：患者于2009年初起出現上腹部無規律性隱痛，不噯氣、泛酸，無惡心、嘔吐，與飲食無明顯關系。半年后病情逐漸加重，上腹部隱痛從無明顯規律發展為有規律：一般在飯后2-3小時發作，無放射性痛，偶有噯氣、反酸，未出現嘔吐、黑便;腹部喜暖喜按，每次疼痛持續約15-20分鐘，得食則安。服用硫糖鋁、胃鉍鎂、胃舒平等藥后癥狀可以緩解。自得疼痛規律后，自己每天在發病前1小時服藥，可以避免發病或減輕癥狀。今年元月3日上午無明顯誘因而突然干到精神疲乏無力，下午1時又上腹部疼痛伴有燒灼感。3時左右，飲用麥乳糖300ml。繼而出現精神萎軟，四肢乏力，解黑色糊狀大便約150g。20分鐘后感心悸、出汗、四肢不溫，送醫院急診。當時神志清楚，血壓正常，大便潛血試驗(+++)，血紅蛋白88g/l，當即予補液止血等治療，4月清晨又解柏油樣便1次，約200g。頭昏如房轉屋倒，視物模糊、兩腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。
既往史：平素健康，幼時有無患過“麻疹”不詳，否認膿血便及其他急慢性傳染病史。預防接種史不詳。
系統回顧
五官：牙，上牙右邊第4顆曾因“齲病”經常疼痛，已于10年前拔除，余無特殊。 呼吸：無長期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。
循環系統：無心悸、氣短、氣急、夜間陣發性呼吸困難及下肢浮腫史。
消化系統：1989年因大便表面有鮮血，診為“肛裂”出血，已愈。無慢性腹瀉史，無黃疸史。
血液系統：無頭昏、皮膚黏膜出血及其他慢性出血史。
泌尿系統：無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿障礙史，無腰痛、浮腫史。 神經系統：無頭痛、眩暈、昏厥、抽搐、意識障礙及精神錯亂史。
運動系統：無關節疼痛、運動障礙、脫位及骨折史。 外傷、手術史：1999年左手背及右手手指外傷，致右手食指1-2節缺損，左手手背疤痕。 中毒及藥物過敏史：無。
個人史：生于上海，未到過外地。16歲參加工作。吸煙20年，每天10-20支;飲酒20年，每次飲白酒50ml。近半年已戒煙。20歲結婚，妻有高血壓病史。
家族史：20年前父親患結核病故;母親10年前病故，病因不詳。姐有高血壓病史。二子一女均身體健康。
1
體格檢查
一般情況：體溫37°C，脈搏62次/分，脈細緩，呼吸16/min，血壓135/82.5mmHg。 發育正常，營養中等。輕度貧血貌，自由體位，表情自然，神志清楚，應答切題，查體合作。
皮膚：面色微萎黃，無黃染，彈性好，無水腫、出汗、皮疹、紫癜。胸腹部多處散在紅豆大小白斑，針尖大小紅痣及少數黑痣。左手背疤痕如雞爪狀，無肝掌、血管蜘蛛痣及潰瘍。
淋巴結：全身淺表淋巴結無腫大、壓痛。
頭部：無壓痛、無外傷、疤痕，頭發烏黑光亮。 頭顱：無畸形。
眼部：眉毛不脫落。睫毛無倒生。雙眼皮無浮腫，眼球不突出。瞼結膜稍蒼白，球結膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明。雙側瞳孔對光反射良好，視力較差。
耳部：雙側耳廓無畸形，外耳道無溢膿及出血。乳突無壓痛。聽力粗測正常。 鼻部：無畸形，無鼻壟、流涕、鼻中隔無偏曲。嗅覺無特殊，各鼻竇無壓痛。 口腔：口唇稍淡，無瘡瘍、皸裂，牙齒上牙右邊第4顆缺失，齲蝕，齒齦無腫痛、出血及潰膿。舌質偏淡，舌苔薄白。舌居中，無震顫、萎縮，口腔粘膜無斑疹、潰瘍，無假膜或色素沉著。扁桃體不大，咽部無充血，懸雍垂居中。
頸部：對稱，柔軟，甲狀腺不腫大，頸靜脈無怒張，未見異常動脈搏動，氣管居中。 胸部：胸廓兩側對稱，肋間隙稍見增寬，胸壁無壓痛及靜脈曲張，乳房對稱。
肺臟
視診：呼吸運動兩側對稱。
觸診：語顫兩側相等，無胸膜摩擦感。
叩診：兩肺叩診呈清音，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸活動度4cm。 聽診：兩肺呼吸陰清晰，未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音。 心臟
視診：心尖搏動位于左側第五肋間隙鎖骨正中線內0.5cm處，無彌散，心前區無局限膨隆及異常搏動。
觸診：心尖搏動最強部位于第五肋間鎖骨中線內0.5cm，無抬舉性沖動，無摩擦感及細震感。脈細緩。
叩診：心濁音界如下：
左(cm) 2
3 3 肋間 Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
右(cm) 3 5 7 9 聽診：心律齊，心率62/min。心尖部可聞及1級吹風樣收縮期雜音，其他各瓣膜部位無雜音，無心包摩擦音，A2>P2 腹部
視診：腹平坦，兩側對稱，腹式呼吸存在，無腹壁靜脈曲張，無胃腸型蠕動波及腸型。 觸診：腹柔軟，無壓痛反跳痛，喜按。肝肋緣下1cm，劍突下3cm，質地柔軟，邊緣銳，表面清，無觸痛。脾臟肋下未觸及，腎臟未觸及。
叩診：肝濁音上界位于右鎖骨中線第五肋間，肝、脾區無摩擦音，未聞及血管雜音。 外陰及肛門：外生殖器發育正常，尿道口無分泌物。睪丸雙側等大，無觸痛、無腫脹， 2 附睪無結節。肛門胸膝位三點處有綠豆大小皮瓣。
脊柱及四肢：脊柱無畸形，無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形、無靜脈曲張及肌肉萎縮，雙側肌力、肌張力正常，對稱。關節無紅腫及壓痛，行動自如。右食指末二節缺損。
神經系統：肢體知覺及運動正常。肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、膝腱、跟腱反射均正常，腹壁反射、提睪反射均存在，巴賓斯基陰、及凱爾尼格征陰性。
檢驗：血紅蛋白88g/l，尿常規陰性，大便常規陰性，大便潛血試驗(+++)。 小結：
患者男性，53歲，上腹隱痛1年，伴頭昏黑便2次。檢查：急性病容，面色略蒼白，全身淺表淋巴結無腫大。眼結膜稍顯蒼白，頸軟，兩肺呼吸音清晰，心尖可聞及收縮期1級吹風樣雜音。腹軟，上腹無壓痛，肝肋緣下1cm，質軟，表面光滑，脾未觸及。脊柱及四肢關節正常，右手食指莫二節缺損，左手背疤痕。血紅蛋白88g/l。大便潛血試驗+++。
辨證分析：
病史1年，中脘隱隱作痛，飲不愈，近暖喜按，得食則安，無明顯反酸、噯氣。入院前一天突感中脘嘈雜，頭暈目眩，四肢乏力，繼而大便稀溏不實，色黑如漆，脈細緩無結代。面色萎黃，爪甲不華，舌質淡，苔薄白。證候分析：脾胃虛寒，氣機不暢，血因寒凝，脈因寒而閉;脈閉則血凝，不通則痛，日久及血，久病入絡。傷陽絡則血上溢，傷陰絡則血下溢，上下交損，營血虧耗，則頭暈目眩之所由來也。
最后診斷(2010-1-12)
中醫：1 胃脘痛(脾胃虛寒，瘀血阻絡)
2 眩暈(氣血兩虧)。
西醫：1 急性上消化道出血，十二指腸球部潰瘍，胃癌?
2 失血性貧血(急性)
3 食指缺損，外傷性，右食指末二節
4 齲病。
5 眼底出血原因待查。
病程記錄
患者殷福文，男，52歲。因上腹部隱痛1年，伴頭昏、柏油樣便2次，于今日上午經急診入院。上腹部規律性疼痛，喜暖喜按，得食則安，無明顯消瘦。昨日突然感到胃內嘈雜灼熱，進熱飲料后出現頭暈目眩，繼而排黑便2次，體溫正常，輕度貧血樣，血紅蛋白88g/l，心肺未見特殊。有較長期飲酒嗜好。舌質淡，脈象細緩?？紤]潰瘍病并上消化道出血，但患者年齡在40歲以上，故胃癌亦不能排除。目前患者一般情況尚穩定。先予流質飲食、靜脈補液。
中醫辨證屬脾胃虛寒、瘀血阻絡、氣血虧虛，根據急則治標、緩則治本原則，先擬化瘀通絡、活血止血。處方如下：
1 云南白藥1瓶，0.5g qid。白芨粉6g bid。
2 炙黃芪15g 桂枝9g 生白芍18g 炙甘草3g 大棗7枚 炒蒲黃9g 五靈脂9g 地榆炭6g 側柏炭6g 2劑。
今明各1劑，水煎服2次，上午9時煎煮后，一次涼服。下午3時煎煮后，1次涼服。 嚴格觀察病情，明日作血紅蛋白、大便潛血等檢查，備血。在出血停止后，申請胃腸鋇餐、胃鏡等檢查，以明確診斷。
病程記錄：朱春琴
2010-1-5
患者仍感到頭暈乏力，解黑色糊狀便一次，約200g左右，無腹痛。查血紅蛋白75g/l，出血情況尚未完全控制，繼續補液。囑患者絕對臥床休息，并繼續嚴格觀察病情變化。
輸液中家用止血劑，靜滴。
病程記錄：朱春琴
2010-1-6 今晨張主任及申主治醫師巡診，病人一般情況尚可，頭暈減輕，大便開始轉黃，唯面色仍蒼白，神疲乏力，脈沉細無力，舌質淡胖，舌苔薄白。
分析：氣為血之帥，血為氣之母，血去陰傷，氣隨血亡。應予以攝血。用當歸補血湯加味。
全當歸9g 炙黃芪15g 杭白芍15g 地榆炭6g 側柏炭6g 貫眾炭6g 炒山藥9g 制黃精9g 肥玉竹9g 生地6g 大棗7枚 炙甘草3g
3劑，每日1劑，水煎服，上下午各一次。
2010-1-10
病程記錄：朱春琴
今日胃鏡檢查，見到十二指腸球部近大彎側黏膜腫脹、充血，有黏膜集中，中心稍凹陷，上有撒霜樣發白斑點，診斷十二指腸球部潰瘍。沈主治醫師認為從病因、病癥分析，潰瘍病合并出血為本，貧血為標。根據“甚者獨行，間者并行”的原則，考慮應用黃芪建中湯加減，以建中扶脾，益氣養血。
病程記錄：朱春琴
2010-1-15 今日眼科會診：視力左0.2，右1.2，雙眼晶體皮質輕度渾濁，兩眼底下方視網膜可見小片鮮紅色出血區，兩眼黃斑，可見翳狀黑色渾濁。擬診：1 眼底出血，原因待查。2 兩眼老年性白內障，早期。 囑用中藥治療，減少活動。繼續尋查眼底出血原因。
2010-1-20 交班記錄
病程記錄：朱春琴/王光明
患者男性，52歲，已婚，因上腹部隱痛1年，伴黑便頭暈1天，于1月4日急診入院?；颊哐獕?35/82.5mmHg，面色微黃，抓甲不榮，舌質淡，脈細，大便潛血陽性。入院后給予補液、云南白藥、白芨粉及健脾益氣、攝血等法治療，黑便消失，病情日趨穩定。血壓142.5/90mmHg，胃鏡檢查確診為十二指腸球部潰瘍。因患者視力減退，經眼科會診發現眼底出血。
目前患者時感頭暈乏力，納食不香，有時大便帶有鮮血。血紅蛋白92g/l。
請注意：1 密切觀察血紅蛋白變化情況。并注意黑便。2一周后邀請眼科會診。
2010-1-29 出院記錄
病程記錄：朱春琴王光明
患者上周上腹隱痛1年，伴黑便2次頭暈而入我科治療。入院體格檢查：貧血外貌，血壓135/82.5mmHg。腹軟，無腫塊，無壓痛，肝臟位于脅下1cm處，脾未能觸及，血紅蛋白88g/l，大便潛血陽性。入院后給予支持療法。云南白藥、白芨粉以及健脾益氣、攝血等方法治療，病情日趨穩定，腹痛緩解，血壓140/90mmHg。大便潛血試驗陰性。眼底出血(原因未明)好轉。血紅蛋白上升至116g/l，肝腎功能正常。今日出院。共住院25日，根據“損其脾者，調其飲食，適其喜溫”，出院后繼續服用健脾養胃方藥。
小建中湯加減：
炙黃芪12 桂枝9 生白芍18 薏苡仁15 紅藤9 冬瓜子15 炒山藥15 黃精15 玉竹9 4 甘草3 大棗10枚 7劑。
每日一劑，水煎服，上下午各1次。 出院診斷：
中醫：1 胃脘痛(脾胃虛寒，瘀血阻絡)
2 眩暈(氣血虧虛)
3 圓翳內障(雙側)
4 食指缺損，外傷性，右手食指末二節。 西醫：1 急性上消化道出血，十二指腸球部潰瘍。
2 眼底出血，原因未明。
3 老年性白內障，雙側。
4 食指缺損，外傷性，右手食指末二節。
醫囑：1 注意寒溫，防止受涼。
2 注意飲食調養，不吃生冷、油炸、刺激性食物。
3 休息2周，門診隨訪，2個月后門診胃鏡或上消化道鋇餐復查。
第二篇：中醫病歷示例
中醫(中西醫)內科病歷書寫范例姓名:
胡××性別:
男病案號:29321年齡:45歲婚況：已婚職業：工人出生地：北京民族：漢國籍：中國家庭住址：××區××街2號郵政編碼100700入院時間:1989年3月21日15時30分病史采集時間：
1989年3月21日16時病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠發病節氣：春分后1天問診:
主訴：發熱、惡寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天。
現病史：1989年3月17日，因外出衣著不慎而始感頭痛，連及巔頂，鼻塞聲重，時流清涕，微有咳嗽，惡寒發熱，無汗。自以為是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍堅持工作。次日病情加重，頭痛連及項背，周身酸楚無力，下午3時，突然發熱、寒戰，咳嗽頓作，痰粘而黃，涕濁，不欲飲食，便秘溲黃，遂到×院急診。
急查：T38℃，WBC：28900/mm3(2.8×1010/L)，N：97%，L：3%，胸片示右中肺大片陰影，考慮為右中肺大葉性肺炎征象。急診收入我病區。
既往史：平素身體尚可，未患過肺結核及肺炎，未患過肝炎，去年查肝功無異常;1987年患過“急性胃腸炎”，經治而愈;無心臟、腎臟、血液、內分泌及神經系統疾病，亦無外傷史。
個人史：出生于北京，曾去過廣東、東北、蘇杭等地，住地無潮濕之弊，條件尚可。喜食辛辣，吸煙十余年，10支/日，少量飲酒。
婚育史：25歲結婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身體尚健。
過敏史：否認過敏史。
家族史：母親年過七旬，尚健。父因“腦出血”于1980年去世。
望、聞、切診：
神色形態：神識清，精神不振，表情痛苦，面色略紅，雙目有神，形體消瘦，倦臥于床。
聲息氣味：語聲重濁，氣粗而不喘，時有咳嗽，咳聲較響，無異常氣味聞及。
皮膚毛發：毛發稀疏，間有蒼白，尚有光澤;皮膚潤澤，膚色無異常，無斑疹。
舌象：舌苔黃微膩略滑，舌質紅而無瘀點，舌體大小適中無齒痕，活動自如，舌底脈絡色紅，未見迂曲。
脈象：六脈弦滑略數，右寸浮，左尺細。
頭面五官頸項：頭顱大小形態正常，目窠微陷，白睛不黃，紅絲隱隱，鼻翼微有煽動，耳輪紅潤不枯，無耳瘺及生瘡，牙齒黃垢，排列不齊，左右下磨牙各有一枚缺如，無齲齒及齒衄，亦無齒瓣。咽部色澤紅潤，未見乳蛾。項部對稱，活動靈活，無青筋暴露，無癭瘤瘰疬。
胸腹：胸部扁平，虛里搏動應手，腹軟無癥瘕痞塊，無青筋暴露。
腰背四肢爪甲：脊柱四肢無畸形、不腫，爪甲潤澤。
前后二陰及排泄物：無***腫大，無脫肛及痔瘺。大便黃而干，小便黃少，涕黃濁量不多，痰黃稠與暗紅色交混，量多無腥臭，無膿樣痰。
體格檢查：
T：38℃P：92次/分R：26次/分BP：17.3/12kPa神志清楚，營養中等，發育尚可，查體合格，全身淺表淋巴結不腫大，無皮下結節，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對光反射存在，心界正常，心率92次/分、律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。右肺呼吸音低，中部語音傳導增強，可聞及中小水泡音，左肺呼吸音略粗，腹部平坦，柔軟無壓痛，肝脾未觸及，腎區無叩擊痛，神經系統檢查生理反射存在，病理反射未引出。
實驗室檢查：
血常規：RBC：450萬/mm3(4.5×1012/L)
Hb：14g%WBC：29800/mm(2.98×1010/L)
N：97% L3%尿常規：正常大便常規：正常胸部正位片：右中部大片陰影，考慮為右中肺大葉性肺炎征象。
四診摘要：
患者陳××，中年男性，素體雖健但較消瘦，嗜煙酒辛辣，此次急性起病，有外感史，刻下發熱惡寒并見，發熱重于惡寒，咳嗽時作，右胸掣痛，咳嗽加劇，咯暗紅色痰，質粘稠而量多。咽干口渴喜冷飲，不欲飲食，小便黃少，大便干結。舌紅苔黃微膩，脈右寸浮滑數，左弦滑數。
辨證分析：
從四診來看，急性起病，寒熱并見，脈浮符合外感發熱而不符合內傷發熱特點。從治療過程來看，不符合感冒，更非喉核腫大所致發熱。發生于春季，則非冬溫?？煽紤]為風溫或春溫。后者為伏氣溫病之一，初起即有里熱壅盛，津傷較重，口渴尿赤，舌紅甚?？人圆⒎潜厝灰姲Y，而本例患者，以熱、咳、痰、口渴為主，故診斷為風溫為宜?；颊咝误w瘦消，喜食辛辣，肺胃素有蘊熱，又時值春季，風氣當令，患者不慎衣著，外感風熱病邪，肌表被束，衛氣不達則見頭痛，惡寒發熱，周身酸楚。肺主宣發肅降，開竅于鼻，肺衛受邪，肺氣閉郁不宣，痰熱蘊結，清肅之令失常，則見咳嗽鼻塞，咳痰粘稠。痰熱阻肺，脈絡失和而不通，不通則痛，故見右胸掣痛。肺與大腸相表里，肺氣不降，腑氣不通，且肺胃內有蘊熱，津液受灼，則見大便秘結，小便黃少。舌紅苔黃微膩，脈弦滑略數為內有痰熱之象。右寸浮為表邪未盡之征。綜觀脈癥，病位在肺、胃、大腸，以實熱為主，但與陽明腑實證仍有區別，后者一般有身大汗、大渴、脈洪大等特點，本證則熱、咳、痰、胸痛為主，兼有腑氣不通，故屬衛氣同病、痰熱蘊肺，兼有腑氣不通、脈絡失和之證。
西醫診斷依據：
1.急性起病，主要表現為寒戰發熱，咳嗽胸痛，痰黃轉暗紅色。
2.右肺呼吸音低，中部聞及中小水泡音。
3.WBC29800/mm3(2.98×1010)，N97%，L3%，胸片示：右中肺大片陰影。
入院診斷：
中醫診斷：風溫衛氣同病，痰熱蘊肺西醫診斷：大葉性肺炎，右中肺治則治法：
急則治其標，先以祛邪為主。疏風宣解，清泄化痰，佐以通腑和絡。
方藥：
1. 5%GS500mL加入清開靈40mL靜脈點滴，每日1次。
2.湯藥：以銀翹散合麻杏石甘湯加減。
麻黃9g生石膏(先煎)50g連翹10g薄荷(后下)5g銀花12g鮮蘆根50g杏仁10g炒牛蒡子10g黃芩10g全栝蔞50g絲瓜絡10g酒軍9g煎服方法：上方水500ml，煎30分鐘，取汁300ml，分2次口服，日1劑。
辨證調護：
宜保暖、避風寒、忌生冷。密切注意呼吸、汗出、脈象、面色之變化。
實習醫師簽全名：x x x住院醫師簽全名：x x x中醫(中西醫)病歷書寫范例住院病歷姓名：詹羊鎮性別：男
年齡：
5歲 民族：漢出生地：廣州新市婚況：未婚
職業：/單位：/郵政編碼：510407常住地址：廣州市新市鶴邊村鶴北南街七巷13號入院時間：2002年4月13日10時 病史采集時間：
2002年4月13日10時病史陳述者：患兒母親可靠程度：基本可靠
發病節氣：清明后主訴：反復發熱、咳嗽5天現病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現發熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒VI、魚腥草治療，癥狀未見改善。于今天再次來我院門診求治，為求進一步系統治療，遂由門診收入院。入院時癥見：患兒精神疲倦，發熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調。
既往史：既往健康，否認水痘，麻疹，結核，肝炎病史。
個人史：母孕期健康，足月順產，第一胎，出生時體重、身高不詳。出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養，按時添加輔食，生長發育正常，智力正常，按時預防接種。
過敏史：自訴清開靈過敏史，否認其他食物及藥物過敏史。
月經婚育史：
家族史：父母健康。否認家族遺傳病史。
體格檢查T 37℃P 92次/分R 20次/分bp整體狀況：
望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色澤偏白。
望形：發育正常，營養一般，體型偏瘦。
望態：體位正常，姿勢自然，步態正常。
聲音：語言清晰，語言強弱適中，咳嗽，無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。
氣味：無特殊氣味。
舌象：舌紅，苔白。
脈象：脈浮數。
皮膚、粘膜及淋巴結：
皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無皮膚劃痕征。
淋巴結：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結，表面光滑，無壓痛，活動度好，無粘連。
頭面部：
頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發疏密、色澤、分布均正常，無癤、癬、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反應靈敏。
耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。
鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常。
口腔：口唇紅，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血(+++)，雙側扁桃體II0腫大，腭垂居中。
頸部：
形：對稱，無異常腫塊。
態：無抵抗強直、壓痛，活動無受限。
氣管：位置居中。
甲狀腺：無腫大或結節。
頸脈：無異常搏動及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸回流征。
胸部：
胸廓：外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及回流異常。
乳房：大小正常，無紅腫壓痛。
肺：呼吸正常，雙側呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。
心：心尖搏動位于第
4、5肋間左鎖骨中線內0.5cm，無負性心尖搏動及心前區彌散性搏動，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動節律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。
血管：
動脈：橈動脈的頻率、節律均規則正常，無奇脈。股動脈及肱動脈無搶擊音。
周圍血管：無毛細血管搏動征，無射槍音，無水沖脈，無動脈異常搏動，Duroziez氏征(-)。
腹部：
視診：腹部對稱，大小正常，呼吸運動正常，無膨隆、凹陷，無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波。
觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，不拒按。
叩診：鼓音，無移動性濁音和包塊。
聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。
肝臟：肋下未觸及，肝區無壓痛。
膽囊：未觸及，膽囊區無壓痛。
脾臟：未觸及，脾區無壓痛。
腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰酸痛。
膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點。
二陰及排泄物：
二陰：前后二陰正常。
排泄物：未查。
脊柱四肢：
脊柱：生理曲度存在，無畸形、強直、叩壓痛，運動度不受限、兩側肌肉無緊張、壓痛。
四肢：肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮。關節無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動度正常，無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張。
指趾甲：指趾甲紅潤，光澤，形狀正常。
神經系統：
感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關節位置覺都正常。
運動：肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動作，共劑運動及步態正常。
淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門反射未查。
深反射：
二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射：
Hoffmann (-)，Babinski (-)，Gordon (-)，Chaddock(-)，Kernig (-)。
實驗室檢查：血分析：
WBC 12.6x10e9/L，GRAN%76.2%。
胸片示：雙肺支氣管感染。
辨病辨證依據：
四診合參，本病當屬祖國醫學之“咳嗽”
范疇，證屬“風熱型”
緣患兒年幼，肺氣虛弱，為風熱之邪所襲，邪閉肺絡，肺氣失于宣肅，腠理開合失度，可致發熱，咳嗽。鼻咽為肺胃之門，感受風熱之邪故見咽紅。肺與脾密切相關，肺氣受損則脾氣亦虛，故見納呆，胃失和降則嘔吐，運化失常則大便爛。舌紅，苔白，脈浮數均為外感風熱之征。
西醫診斷依據:
1.病史：反復發熱、咳嗽5天。
2.癥狀、體征：發熱，咳嗽，有痰，嘔吐胃內容物一次，耳痛，納呆，睡眠差，大便爛。咽充血(+++)，雙扁桃體II°大。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量干濕性羅音。
3、輔助檢查：血分析：WBC 12.6x10e9/L，GRAN%76.2%，胸片示：雙肺支氣管感染。
入院診斷中醫診斷：咳嗽風熱型西醫診斷：急性支氣管炎實習醫師：
住院醫師：
第三篇：中醫中風住院病歷
入 院 記 錄
姓名:xxxxx 出生地:江西省新建縣
性別:男 入院日期:2012年03月21日9時 年齡:68歲 記錄日期:2012年03月21日11時 婚姻:已婚 發病節氣:春分第二天 職業:無 病史陳述者:本人 可靠 民族:漢 住址:新建縣xxxxx 主訴：右側肢體活動不利二月
現病史：患者于二月前無明顯誘因感右側肢體活動不利，伴頭暈，無視物旋轉，無惡心嘔吐，送當地醫院，當時測血壓：200/100mmHg，查頭顱CT示：腦干、右側丘腦、雙側基底節及左側小腦梗塞灶及軟化灶。住院經活血溶栓、降壓等治療，病情好轉后出院?，F仍有右側肢體活動不利，為求進一步康復，故來本院就診。
既往史：高血壓病史10余年。無吸煙史。否認肝炎、結核等傳染病史傳染病接觸史否認手術、外傷、輸血史，否認藥物過敏及其他過敏史。預防接種史不詳。
其他情況：出生于原籍，無不良生活史，無疫水接觸史及疫區生活史。22歲結婚，愛人及子女體健，家族遺傳病史及先天性疾病史。
體 格 檢 查
T ：36.5℃ P ：85次/分 R： 21次/分 BP：140/80mmHg
發育正常,營養良好,神清，精神軟。舌淡，苔白膩，脈弦。全身皮膚無黃染及出血點,淺表淋巴結無腫大及壓痛,咽部無充血，雙側扁桃體不大，頸軟，居中，甲狀腺無腫大，胸廓對稱，無畸形，雙側語顫音正常,雙肺叩清音,心肺聽診無異常。伸舌基本居中，右側鼻唇溝變淺，口角無偏斜，懸雍垂基本居中，偏癱步態，言語無明顯障礙，左側肌力Ⅴ級，右側上肢肌力Ⅱ級，右側下肢肌力Ⅳ-級，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反射亢進，雙側肢體淺感覺存在，右Babiski征陽性。
輔助檢查：暫缺
初步診斷：
中醫診斷：中風
氣虛血滯，脈絡瘀阻
姓名：xxxxx 性別：男 年齡：68歲 科別：中醫科 床號：八床 住院號：2035
首 次 病 程 記 錄
2012-03-21 09:00Am 患者xxxxx，男，68歲,農民，江西新建人，右側肢體活動不利二月2012年03月21日9時由門診擬“中風”收我科住院治療。
患者于二月前無明顯誘因感右側肢體活動不利，伴頭暈，無視物旋轉，無惡心嘔吐，送當地醫院，當時測血壓：200/100mmHg，查頭顱CT示：腦干、右側丘腦、雙側基底節及左側小腦梗塞灶及軟化灶。住院經活血溶栓、降壓等治療，病情好轉后出院?，F仍有右側肢體活動不利，為求進一步康復，故來本院就診。查體:T ：36.5℃，P ：85次/分，R： 21次/分，BP：140/80mmHg,發育正常,營養良好,神清，精神軟。舌淡，苔白膩，脈弦。全身皮膚無黃染及出血點,淺表淋巴結無腫大及壓痛,咽部無充血，雙側扁桃體不大，頸軟，居中，甲狀腺無腫大，胸廓對稱，無畸形，雙側語顫音正常,雙肺叩清音,心肺聽診無異常。伸舌基本居中，右側鼻唇溝變淺，口角無偏斜，懸雍垂基本居中，偏癱步態，言語無明顯障礙，左側肌力Ⅴ級，右側上肢肌力Ⅱ級，右側下肢肌力Ⅳ-級，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反射亢進，雙側肢體淺感覺存在，右Babiski征陽性。
輔助檢查:暫缺
辨病辨證依據：
中醫辨病依據：根據患者右側肢體活動不利，伸舌基本居中，右側鼻唇溝變淺，口角無偏斜，懸雍垂基本居中，偏癱步態，左側肌力Ⅴ級，右側上肢肌力Ⅱ級，右側下肢肌力Ⅳ-級，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反射亢進，雙側肢體淺感覺存在，右Babiski征陽性等，中醫診斷為：中風。
中醫辯證依據：根據患者右側肢體活動不利，伸舌基本居中，右側鼻唇溝變淺，口角無偏斜，懸雍垂基本居中，偏癱步態，左側肌力Ⅴ級，右側上肢肌力Ⅱ級，右側下肢肌力Ⅳ-級，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反射亢進，雙側肢體淺感覺存在，右Babiski征陽性，舌淡，苔白膩，脈弦等，辯為：氣虛血滯，脈絡瘀阻。
病因病機分析：年老體衰，元氣既虛，致氣虛不能鼓動血脈運行，血行乏力，脈絡不暢而形成氣虛血瘀之證。瘀阻腦脈，則見半身不遂，肢體癱軟;血行不暢，經脈失養，故見肢體麻木;瘀血內停，氣虛血不上榮故面色晄白;心脈失養，故心自悸動;氣虛不攝，則自汗，短氣乏力，舌淡，苔白膩，脈弦為氣虛血瘀之象。
中醫病證鑒別：1.中風與痙證 痙證以四肢抽搐、項背強直、甚至角弓反張為主癥。痙證之神昏多出現在抽搐之后，抽搐時間長，無半身不遂，口眼歪斜等癥狀。
2.中風與痿證 痿證可以有肢體癱瘓，活動無力等類似中風之表現，痿證一般起病緩慢，以雙下肢癱瘓或四肢癱瘓，或肌肉萎縮，筋惕肉瞤多見，起病時無神昏。
姓名：xxxxx 性別：男 年齡：68歲 科別：中醫科 床號：八床 住院號：2035
3.中風與癇證 癇癥發作時起病急驟，突然昏仆倒地，但癇癥為陣發性神志異常的疾病，卒發仆倒時?？谥凶髀?，如豬羊啼叫，四肢抽搐而口吐白沫;癇證之神昏多為時短暫，移時可自行蘇醒，醒后一如常人，但可再發。
西醫診斷依據：
(1)50歲以上。高血壓病史10余年。
(2)臨床癥狀：右側肢體活動不利，伴頭暈，無視物旋轉，無惡心嘔吐等。 (3)體征：BP：140/80mmHg (4)伸舌基本居中，右側鼻唇溝變淺，口角無偏斜，懸雍垂基本居中，偏癱步態，言語無明顯障礙，左側肌力Ⅴ級，右側上肢肌力Ⅱ級，右側下肢肌力Ⅳ-級，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反射亢進，雙側肢體淺感覺存在，右Babiski征陽性。 西醫鑒別診斷：本病需與腦出血相鑒別。腦出血常于體力活動或情緒激動時發病，發作時常有反復嘔吐，頭痛和血壓升高，病情進展迅速，常出現意識障礙，偏癱和其他神經系統局灶癥狀。多有高血壓病史，腰穿腦脊液多含血和壓力增高。頭部CT及MRI可明確診斷。 診斷：
中醫診斷：中風
氣虛血滯，脈絡瘀阻
西醫診斷：1.腦梗塞
2.高血壓病一級
治則治法：益氣養血，化瘀通絡
方藥：補陽還五湯加減
黃芪30g 當歸10g 赤白芍各20g 川芎10g 桃仁10g 紅花6g 地龍10g 黨參15g 雞血藤30g 桑枝30g 桂枝10g 懷牛膝6g 獨活10g 杜仲15g 桑寄生20g ×7劑 服法：水煎服，每日一劑，每次150ml，每日二次。
針灸：肩髃、曲池、外關、合谷、環跳、陽陵泉、足三里、昆侖，平補平瀉針法，每日一次，留針30分鐘。
推拿：治宜益氣通絡，推拿在脊柱兩側，患側為主按揉，患肢肌肉以揉捏法為主，配合四肢關節的屈伸等運動，患側上肢屈肌，下會伸肌為手法刺激重點，并用擦法刺激手足陽明經筋皮部為重點，手法宜輕柔，并可根據繆刺方式，在肢體健側交叉取穴。隔天一次，十次為一療程。
西醫治療：
(1)一般治療：臥床休息，保持安靜，避免情緒激動。
(2)降低顱內壓，消除腦水腫?？鼓芩?，擴張血管。 (3)其他對癥手段。 辨證調護：
姓名：xxxxx 性別：男 年齡：68歲 科別：中醫科 床號：八床 住院號：2035
(1)積極防治高血壓。
(2)養成健康積極的生活方式。
xxxxx 2012-X-XX 8Am xxxxx主任醫師查房記錄
今天查房，患者一般情況可，右側肢體活動欠佳。查體：體溫36.6℃，P ：86次/分，R： 22次/分，BP：140/80mmHg,神清，心肺聽診無異常。伸舌基本居中，右側鼻唇溝變淺，口角無偏斜，懸雍垂基本居中，偏癱步態，言語無明顯障礙，左側肌力Ⅴ級，右側上肢肌力Ⅱ級，右側下肢肌力Ⅳ-級，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反射亢進，雙側肢體淺感覺存在，右Babiski征陽性。食納可，大小便正常，繼續針灸上述穴位捻轉治療。
xxxxx 2012-X-XX 8Am xxxxx主任醫師查房記錄
患者一般情況可，右側肢體活動欠佳。查體：體溫36.1℃，P ：86次/分，R： 22次/分，BP：140/80mmHg,神清，心肺聽診無異常。伸舌基本居中，右側鼻唇溝變淺，口角無偏斜，懸雍垂基本居中，偏癱步態，言語無明顯障礙，左側肌力Ⅴ級，右側上肢肌力Ⅱ級，右側下肢肌力Ⅳ-級，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反射亢進，雙側肢體淺感覺存在，右Babiski征陽性。舌淡，苔白膩，脈弦。食納可，大小便正常，繼續針灸上述穴位捻轉治療。
xxxxx 2012-X-XX 8Am xxxxx主任醫師查房記錄
患者一般情況可，右側肢體活動有所好轉。查體：體溫36.3℃，P ：84次/分，R： 21次/分，BP：135/80mmHg,神清，心肺聽診無異常。伸舌基本居中，右側鼻唇溝變淺，口角無偏斜，懸雍垂基本居中，偏癱步態，言語無明顯障礙，左側肌力Ⅴ級，右側上肢肌力Ⅱ級，右側下肢肌力Ⅳ-級，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反射亢進，雙側肢體淺感覺存在，右Babiski征陽性。舌淡，苔白膩，脈弦。食納可，大小便正常，繼續針灸上述穴位捻轉治療。 xxxxx
2012-X-XX 8Am xxxxx主任醫師查房記錄
患者一般情況可，右側肢體活動基本好轉，生活可基本自理。查體：體溫36.4℃，P ：82次/分，R： 20次/分，BP：135/75mmHg,神清，心肺聽診無異常。右側上肢肌力可做抬舉運動，手指收縮良好，下肢可做中度抬舉運動，可抵抗少許阻力。舌淡紅，苔白，脈弦滑。食納可，大小便正常?；颊咭蟪鲈?。xxxxx主任醫師查房后同意出院。出院診斷為：中醫診斷：中風 氣虛血滯，脈絡瘀阻;西醫診斷：1.腦梗塞，2.高血壓病一級。矚其積極防治高血壓，養成健康積極的生活方式。建議繼續門診針灸推拿治療。 xxxxx
第四篇：孝義市中醫院住院病歷書寫示范
1. 〔急診觀察記錄示例〕
急診觀察記錄
科別：急診內科
2002年10月29日9時30分
姓名：王×× 性別：男 年齡：20歲 職業：工人 婚況：未婚 地址：××××××
聯系人：張××
電話：83336120 主
訴：黑便，伴胃脘灼痛30分鐘。
現病史：患者于今晚23時飲酒后突然出現解黑便1次，量約100g，便溏，伴胃脘灼痛陣作。無惡寒、發熱，無頭暈、心悸，無惡心、嘔吐，無里急后重及肛門灼熱。即來我院急診就診。
既往史：平素體健，無肝炎、結核、痔瘡等病史。無發現藥物過敏史。
體格檢查：
體溫(T)36.9℃
P 96次/分
R 18次/分
BP 100/72mmHg 急性病面容，表情焦慮，神志清楚，檢查合作。舌質紅，苔薄黃，脈弦滑數。全身皮膚粘膜無出血點，無蜘蛛痣及肝掌。瞼結膜不蒼白，口唇不發紺。心肺無異常。腹平軟，無胃腸型及蠕動波，中上腹部有輕度壓痛，無反跳痛。未觸及肝脾，莫菲征陰性，腸鳴音活躍，8次/分。
輔助檢查：
血常規(10月28日)： RBC 380ⅹ10 /L HGB116g/L
WBC 8.2×10/L N 0.76 L 0.24。
大便常規(10月28日);黑色糊便，白細胞2～3/HP，紅細胞+/HP，大便隱血試驗. 診斷：
中醫診斷：血證
便血
胃中積熱
西醫診斷：上消化道出血
處理：
1.中醫論治
①中藥湯劑治以清胃瀉火，涼血止血，方選三黃瀉心湯加減：
生大黃10g 黃 連10g 黃
苓10g
地榆炭10g 茜草根10g 槐 角10g 田七末3g
薄公英30g
烏賊骨10g
紫珠草10g 甘
草5g
3劑 每日1劑，水煎服。 ②中藥成藥：
云南白藥
4g×3瓶，用法：0.5g/次，3次/日。 2.西醫治療
①立止血注射液1kU靜脈注射，1次/日，共3次。 ②奧美拉唑注射液20mg靜脈注射，1次/日，共3次。 ③5%葡萄糖氯化鈉注射液500ml加西米替丁注射液600mg靜脈滴注，60滴/分，1次/日，共3次。
④10%葡萄糖注射液500ml加維生素C注射液2.0g、10%氯化鉀
注射液10ml，靜脈滴注，60滴/分。
3.待出血停止后做胃鏡檢查，以進一步明確診斷。 4.暫禁食。予留觀。
2. 〔內科病例示例〕
入
院
記
錄
姓名：錢××
性別：女 年齡：31歲
民族：漢
婚姻狀況：已婚
出生地：××××××
職業：職員
入院日期：2002年11月16日9時45分 病史陳述者：患者本人
記錄日期：2002年11月16日10時50分 發病節氣：立冬后第9天
主訴：小便短數，灼熱刺痛，尿色黃赤2天。
現病史：患者于今年11月14日因勞累后出現小便短數，灼熱刺痛，尿色黃赤，無惡寒發熱，無少腹拘急，無腰腹絞痛，無小便艱澀，當時到我院門診就診，診斷為：“淋證(泌尿系感染)”，予清熱利濕通淋之中藥湯劑口服，并輔以頭孢曲松靜滴抗炎治療，癥狀未見明顯改善。為進一步系統治療，由門診擬“熱淋(泌尿系感染)“收入我病區住院。入院癥見：精神稍倦怠，周身乏力，夜寐不安，納可，口干口苦，小便短數，灼熱刺痛，尿色黃赤，大便秘結。
既往史：無肝炎、傷寒、結核等傳染病史，無高血壓、糠尿病、心臟病等病史，無手術、外傷、輸血史。未發現藥物及食物過敏史。
個人史：出生并成長于浙江省，1995年來深圳工作，居住條件可，無陰冷之弊，生活上無特殊嗜好。
婚育史：26歲結婚，配偶及子女均體健。 月經史：月經天，末次月經2002.10.30 家族史：無家族遺傳病史。
體
格
檢
查
T 36.3℃ P 80次/分 R 20次/分析
BP 120/80mmHg 發育正常，營養良好，呈急性病容，表情痛苦，神志清楚，查體合作，自動體位。舌質紅，苔黃膩，脈弦滑。全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結不腫大。頭顱大小形態正常，眼瞼無浮腫，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳鼻無異常，口唇無發紺，咽紅不充血，扁桃體不腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性音。心濁音界不大，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區未及病理性雜音。全腹平軟，無壓痛及反跳痛，未觸及肝脾，莫菲征陰性，雙腎區無叩擊痛。脊柱四肢無畸形。前后二陰未查。生理反射存在，病理反射未引出。
實驗室檢查：
血常規(2002年11月16日)：WBC12.6×10/L，N0.92 L0.8 尿常規(2002年11月16日)：白細胞/HP 紅細胞2~6/HP 入院診斷：
中醫診斷：熱淋
濕熱蘊結
西醫診斷：泌尿系感染
住院醫師：××
〔兒科病歷示例〕
入
院
記
錄
姓名：張××
性別：男 年齡：4歲
民族：漢
婚況：未婚
出生地：廣州省深圳市
職業：無
入院日期：2002年7月3日10時28分 病史陳述者：患者母親 記錄日期：2002年7月3日11時40分 發病節氣：夏至后7天
主訴：咳嗽、吐痰5天，加重伴發熱2天。
現病史：患兒于2002年6月28日因受涼后出現咳嗽，痰少難咳，伴鼻塞，流涕，在××醫院診斷為“上感”，予“泰諾林”、“魚腥草口服液”等藥物治療4天，患兒鼻塞，流涕緩解，仍咳嗽、吐痰。昨天又復受涼出現發熱，咳嗽加重，痰多難咳，色白，無喘促及抽搐，無咯血，今由家人護送來我院門診就醫，查血常規報告：WBC13.4×10/L N 66.2%;胸部X線檢查報告示(X線號：3680236)：兩肺紋理增多。為系統治療，門診擬“支氣管炎”收入我科住院。入院時癥見：咳嗽，痰多難咳，色白稍黃，伴發熱，納呆，少許流涕，夜寐
安，二便調。
既往史：無麻疹、水痘、痄腮等病史，無肝炎、結核等傳染病史。無外傷、手術、輸血、中毒等病史。未發現藥物及食物過敏史。
個人史：出生于廣東省深圳市，家庭環境良好，6個月會坐，8個月會爬，周歲會走，按計劃免疫接種疫苗。
家族史：父母體健，無家族遺傳病史。
體
格
檢
查
T 38.2℃ P104次/分 R 23次/分析 Wt：18.5kg
發育正常，營養良好，神志清楚，精神一般，對答合理，查體合作，自動體位。舌邊尖紅，苔薄黃、脈滑數。全身皮膚、粘膜無黃染。淺表淋巴結無腫大。頭顱大小形態正常，雙側瞳孔等大正圓，直徑約2，對光反射靈敏，耳鼻無異常，口唇無發紺，咽部充血，雙側扁桃體度腫大，未見膿性滲出物。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓對稱，無三凹征，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性音。心界正常，心率104次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區未聞及病理怕雜音。腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，未觸及異常包塊，腎區無叩擊痛，腸鳴音正常。脊柱、四肢無畸形。前后二陰無異常。生理反射存在，病理反射未引出。
輔助檢查：
胸片報告(2003年7月3日)：支氣管炎 初步診斷： 中醫診斷：咳嗽
風熱犯肺 西醫診斷：急性支氣管炎
醫師簽名：廖××
〔外科病歷示例〕
入
院
記
錄
姓名：×××
性別：女 年齡：29歲
民族：漢 婚姻狀況：已婚
出生地：廣東省
職業：無
入院時間：2002年10月29日12時15分 病史陳述者：患者本人
記錄時間：2002年10月29日15時21分 發病節氣：霜降
主訴：右下腹痛23天，再發加重1天。
現病史：該患者于10月6日無明顯誘因下出現右下腹疼痛，10月8日在外院門診診治，輸液、抗炎等治療后癥狀緩解。今天上8時許又突然出現右下腹疼痛，遂來我院急診。查體：腹平軟，麥氏點有壓痛、反跳痛，右下腹腹肌緊張，腸鳴音稍減弱，查血常規示：擬“急性闌尾炎”收入我科。入院癥見：精神倦怠，痛苦面容，右下腹疼痛，痛有定處，拒按、反跳痛，口干口苦，納呆，大小便未解。 既往史：否認心肺病史，無糖尿病，無肝炎、結核等傳染病史及
外傷及手術病史。
過敏史：否認藥物、食物過敏史。
個人史：出生于××市，1993年來深圳工作，居住環境無特殊。 婚育史：25歲結婚，育1子，愛人及兒子體健。
月經史：月經天，LMP2002.10.20。量中，色紅，痛經(—)，血塊(—)，帶下量中色黃。
家族史：父母體健，未發現家族遺傳，傳染病史。
體
格
檢
查
T 37.3℃ P 77次/分 R 20次/分析
BP 110/70mmHg 發育正常，營養中等，痛苦面容，神志清楚，精神倦怠，對答合理，查體合作。舌質紅，苔黃，厚膩，脈弦滑。全身皮膚粘膜無黃染，全身淺表淋巴結無腫大。頭顱大小正常，眼結膜無充血，無蒼白，鞏膜無黃染，雙側扁桃體無腫大。頸部無抵抗，氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈無怒張。胸廓正常，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性音。心濁音界不大，心率77次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部見?？茩z查。脊柱及四肢無畸形，雙下肢無水腫，前后二陰未查，神經系統檢查生理反射存在，未引出病理性反射。
?？茩z查：右下腹肌緊張，麥氏點明顯壓痛、反跳痛，M urphy(—)，肝脾肋下未融及，未觸及包塊，肝區無叩擊痛，雙腎叩擊痛(—)，腸鳴音稍減弱。
輔助檢查：
血常規：WBC 15.5×10/L N 91%
入院診斷：
中醫診斷：腸痛
濕熱蘊結
西醫診斷：急性闌尾炎
醫師簽名：×××
〔骨傷科病歷示例〕
入
院
記
錄
姓名：張
性別;男 年齡：68歲
民族：漢 婚姻狀況：已婚
出生地：廣東
職業：干部
入院日期：2002年5月3日10時05分 病史陳述者：患者本人 記錄日期：2002年5月3日12時16分 發病節氣：立夏前3天
主訴：跌倒致左上臂腫痛、畸形伴活動受限1小時。
現病史：患者于今天上9時行走時不慎跌倒致左上臂腫痛、畸形伴活動受限，即來我院門診就診，經X線攝片檢查報告示(X線號：××)：左肱骨中段短斜形骨折，遠折端向前成角移位。門診擬“左肱骨中段骨折”收入我科住院。入院癥見：精神可、左上臂腫痛、畸
形伴活動受限，納眠可、二便調。
既往史：既往體健，無慢性病病史，無手術及外傷史，無傳染病史，無藥物及食物過敏史。
個人史：出生于廣東，居住環境常好，平素無嗜煙酒辛辣之品。 婚育史：配偶及子女均體健。 家族史：無家族遺傳性疾病史。
體
格
檢
查
T 36.5℃ P 78次/分 R 20次/分析
BP 125/80mmHg 發育正常，營養一般，面紅有華，形體適中，活動受限，對答合理，查體合作，語聲清晰，雙目有神，呼吸平順。舌暗紅，苔薄白，脈弦細。皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結無腫大。頭顱無畸形，五官端正，雙側瞳孔等大正圓，直徑約3 mm，對光反射存在，耳鼻無異常，口唇無發紺，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張。雙側甲狀腺無腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性音。心濁音界正常，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲征(—)，麥氏征(—)，移動性濁音(—)，雙腎區叩擊痛(—)，腸鳴音正常。上肢見?？茩z查，雙下肢無水腫。前后二陰未查。生理性神經反射存在，病理性反射未引出。
?？茩z查：左上臂中段瘀腫，環形壓痛，可觸及骨擦音及異?；顒?，左上臂縱向叩擊痛(+)，左上肢運動功能活動障礙，末稍血運可，手指活動正常。
輔助檢查：
X線攝片(X線號：×××)：左肱骨中段短斜形骨折，遠折端向前成角移位。
初步診斷：
中醫診斷：左肱骨中段骨折 氣滯血瘀 西醫診斷：左肱骨中段骨折
醫師簽名：×××
〔婦科病歷示例〕
入
院
記
錄
姓名：焦××
性別：女
年齡：39歲
民族：漢
婚姻狀況：已婚
出生地：黑龍江省××
職業:財務
入院日期： 2002年9月10日11時
病史陳述者：患者本人
記錄日期：2002年9月10日13時
發病節氣：白露后2天
主訴：藥流清宮術后下腹痛40天，加重15天。
現病史：患者平素月經規律，月經為13- ，量中等，LMP2002.10.20。于2002年7月12日在私人診所行藥流術，后因藥流不全于7月30日在同一家私人診所行清宮術，術后即開始下腹痛，呈刺痛狀，無惡心嘔吐，無頭暈心慌，曾在市婦兒醫院門診診為盆腔炎，反復靜滴頭孢唑啉及甲硝唑等治療，療效不明顯，期間曾于8月15日陰道有出血，持續3天，少于月經量，15天前腹痛加重，伴白帶色黃量多，自服婦科千金片，癥狀仍未減輕，今至我院門診求治。子宮附件B超：陶氏腔液性暗區，約39mm×11mm ,由門診擬“盆腔炎”收住院進一步治療。入院時癥見：精神可，下腹部疼痛，呈刺痛感，白帶量多色黃，無惡寒發熱，無惡心嘔吐，無頭暈心慌，無肛門墜脹感，無陰道出血，胃納可，大便調，小便黃，夜寐安。
既往史：既往健康，無心臟、腎臟、腦病及糖尿病等病史，無結核、肝炎等病史，無中毒、輸血、外傷史。未發現藥物及食物過敏史。
個人史：出生成長于黑龍江省×××，1990年遷居深圳，居住生活條件良好，平素飲食不節，性情溫和。
婚育史：29歲結婚，孕1產0，配偶健康。
月經史：13-2002-05-29，量中，色紅，痛經(-)，血塊(-)，帶下量多色黃。
家族史：否認家族遺傳病史。
體 格 檢 查
T36.3℃ P 78次/分
R 20次/分
BP 120/80mmHg 發育正常，營養中等，神志清楚，面色略暗，形體適中，體態自
如，語音清晰，呼吸平順，對答合理，查體合作。石暗紅，苔黃膩，脈弦滑。皮膚、粘膜無黃染，全身淺表淋巴結無腫大。頭顱大小正常，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，耳鼻無異常，伸舌居中，口唇無發紺，咽部無充血，雙側扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓對稱，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心濁音界正常，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平，腹肌不緊，下腹部壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，莫菲征，未觸及異常包塊，雙腎區無叩擊痛，移動性濁音，腸鳴音正常，脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫。肛門外觀無異常。神經系統檢查：生理性反射存在，病理性反射未引出。
婦科檢查：
外陰：已婚未產式，陰分布正常，外陰未見白斑。 陰道：暢，分泌物色黃量多。 宮頸：光滑。抬舉痛(-)，搖擺痛。
宮體：后位，大小正常，質中，活動可，壓痛。
雙附件：左側附件增厚，壓痛，右側附件未捫及異常，無壓痛。 輔助檢查：
子宮附件超(2002年10月9日)：陶氏腔液性暗區，約39。 初步診斷： 中醫診斷：婦人腹痛
濕熱瘀結
西醫診斷：盆腔炎
醫師簽名：
〔中醫特色中心病歷示例〕
入
院
記
錄
姓名：王
性別：男 年齡：28歲
民族：漢 婚姻狀況：已婚
出生地：廣東
職業：退休
入院日期：2003年8月13日15時 病史陳述者：患者本人 記錄日期：2003年8月13日15時30分 發病節氣：立秋后5天
主訴：腰痛間作5年，加重7天。
現病史：患者于1998年因久坐致腰痛，當時赴深圳市平樂骨傷科醫院就診，行線檢查：未見骨質異常。囑臥床休息，未系統治療。在家中自藥酒及扶他林外涂按摩，癥狀緩解。今年8月6日因做家務勞累，致腰痛加重，頻繁發作，遂來我院門診就診，查示：腰椎間盤突出。為求系統治療，由門診收入我科住院。入院癥見：神清，精神尚可，腰痛，以腰中部酸痛為主，勞累后、坐位、行走時加重，平臥休息后減輕，無臀部、雙下肢放射痛，納可，眠一般，二便調。
既往史：患者有過敏性鼻炎史30年，無手術、外傷史，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無傷寒、肝炎、結核等傳染病史，未發現藥物及食物過敏史。
個人史：生于廣東市，1983年來深圳工作、生活，工作、生活條件可，無潮濕之，平素無嗜煙酒辛辣之品。
婚育史：已婚，未育，配偶體健。 家族史：無家族遺傳病史。
體
格
檢 查
T36.5℃ P 78次/分
R 20次/分
BP 120/80mmHg 發育正常，營養一般，雙目有神，面紅有華，形體適中。語聲清晰，呼吸平順，對答合理，查體合作。舌淡暗，苔薄白，脈沉。全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結腫大。頭顱大小正常，五官端正，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，耳鼻無異常，口唇無發紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，雙側甲狀腺無腫大，胸對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性音，心
濁音界正常，HR：78次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹軟，腸鳴音正常，未觸及異常包塊，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音(-)，莫菲征(-)，麥氏征(-)，雙腎區叩擊痛(-)，脊柱及四肢見?？魄闆r，雙下肢無浮腫，前后二陰未查，神經系統檢查見?？茩z查。
?？茩z查：腰曲直，輕度左側凸，腰部活動輕度受限，左棘旁、棘間壓痛，左臀部環跳穴壓痛，并可誘發左下肢麻木，左下肢直腿抬高45°(+)，加強試驗(+)，左側(-)。雙4字征(-)，雙梨狀肌牽拉試驗(-)。左側膝跳反射較弱，左足底感覺減弱，末梢血液循環正常。雙下肢肌力正常。
輔助檢查：腰椎CT：腰椎間盤突出。 初步診斷：
中醫診斷：腰椎間盤突出癥
肝腎虧虛 西醫診斷：腰椎間盤突出
醫師簽名：陳×× 〔首記示例〕
首次病程記錄
2002年10月31日10時08分
××× ，男，58歲。因黑便3天，加重伴胃脘部疼痛、嘔血30分鐘于2002年10月31日8時26分由陪人護送入院。
病例特點：
1、既往有胃潰瘍病史12年;平素飲酒嗜辛。
2、癥見：精神倦怠，面色蒼白，四肢欠溫，胸悶心悸，胃脘灼痛陣作，嘔血，黑便質溏。
3、體格檢查：106次/分，。舌質紅，苔薄黃，脈弦滑數。無蜘蛛痣及肝掌。瞼結膜蒼白。腹平軟，無胃腸型及蠕動波，中上腹部有輕度壓痛，無反跳痛。未觸及肝脾，莫菲征陰性，腸鳴音活躍，10次/分。
4、輔助檢查：血常規：紅細胞2.23×10/L，血紅蛋白59 g/ L。大便常規：紅細胞，白細胞2～5/HP，隱血試驗。
中醫辨病辨證依據：由于患者平素飲食不節，飲酒嗜辛，以致熱積于胃，損傷胃絡，迫血妄行，血溢脈外，胃氣上逆則為嘔血;隨大便而下則為便血;熱郁中宮，氣機失暢，故胃脘部疼痛：出血量多，血不華麗，則面色蒼白;血不養心，則胸悶心悸;氣隨血脫，陽氣虛衰，故精神倦怠，四肢欠溫。舌質紅，苔薄黃，脈弦滑數為胃中有積熱之征。四診合參，本病屬中醫“血證”之“便血”范疇，屬虛實夾雜之證，胃中積熱為實、為標，氣血不足為虛、為本。
中醫鑒別診斷：便血一證需與痢疾相鑒別，痢疾初期有發熱惡寒等表證，便血為膿血相兼，且有腹痛，里急后重，肛門灼熱等癥，而便血則無，可資鑒別。
中醫診斷：血證
便血
胃中積熱
西醫診斷依據：
1、患者以嘔血、解黑色柏油樣便，伴胸悶，心慌，腹痛為主要表現。
2、體查：瞼結膜蒼白。中上腹部有輕度壓痛，無反跳痛，腸鳴音活躍，10次/分。
3、血常規：紅細胞，血紅蛋白。大便常規：紅細胞，白細胞，隱血試驗。
西醫鑒別診斷：應與肺結核、支氣管擴張、非特異性直腸炎、痔瘡等疾病相鑒別。
西醫診斷：上消化道出血
失血性休克
失血性貧血
診療計劃：
1、ICU護理常規，一級護理，暫禁食。
2、絕對臥床休息，告病重。
3、密切觀察生命體征變化，計24小時出入量。
4、完善入院各項檢查，等出血停止后，做胃鏡檢查以進一步明 確診斷。
5、 中醫中藥
①益氣固脫：參附注射液、生脈注射液。
②中藥湯劑治以清胃瀉火，涼血止血，方選三黃瀉心湯加減：
生大黃10g 黃 連10g 黃
苓10g
地榆炭10g
茜草根10g 槐 角10g 田七末3g 薄公英30g
烏賊骨10g
紫珠草10g 甘
草5g
3劑 每日1劑，水煎服。
③中藥成藥：云南白藥0.5 g/次，3次/日。
6、西醫治療： ①止血：
0.9%生理鹽水
100ml
靜脈滴注 氨基酸注射液
4.0 g
15分鐘內滴完 立止血注射液1kU靜脈注射，1次/日。
10%葡萄糖注射液
500 ml 靜脈滴注30滴/分 氨基已酸注射液
6.0
1次/日 ②制酸
奧美拉唑注射液20mg靜脈注射，1次/日。
5%葡萄糖氯化鈉注射液
500 ml 靜脈滴注60滴/分 西米替丁注射液
600mg
1次/日 ③補充血容量：予以林格液、能量合劑等支持療法。 ④對癥處理。
經治醫師(值班醫師)簽名：×××
第五篇：外科完整病歷最新(完整)
外科完整病歷最新范文
作者：孤 澍 更新日期：2009年06月18日 來源：醫范文網 吸引力：
姓名：醫范文 工作單位：efanwen.com 職別：醫范文網一級編輯
5027 性別：女 住址：廣州市新港東路
年齡：43歲 入院日期2009-5-25 婚否：已 病史采集日期2009-5-26 籍貫江蘇阜寧縣 病史記錄日期2009-5-25 民族：漢族 病情敘述者本人
主訴 左側乳房腫塊5月。
現病史
患者于今年1月初在洗澡時無意中發現左側乳房有一“蠶豆”大小之腫塊，當時無任何不適感，并未引起重視，至今年5月初，自覺腫塊較前明顯增大，約有“核桃”大小。曾在外院門診用中西醫結合治療無效，腫塊仍逐漸增大，即來我院門診，攝鉬靶片提示：“左乳外上象限腫塊疑有惡變”;B超提示：“左乳房均質性腫塊，有惡變可能”。要求手術治療而收容入院。自發病以來，患者無午后低熱，無胸痛及咳嗽，無乳頭溢液及血性分泌物，無腹痛，腹瀉及便秘，無明顯消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。
過去史平素體健否認肝炎、血吸蟲病、肺結核及其他傳染病史。按時接種疫苗。無重要皮膚病史。
系統回顧
五官器：頭部無瘡癤及傷史。雙眼視力尚可，無耳痛，外耳道流膿史。無慢性鼻塞及流膿性分泌物史。近年來常有右牙痛，無咽痛史。
呼吸系：無氣喘，呼吸困難，長期咳嗽，咯痰及咯血史。無午后低熱、胸痛史。
循環系：無心悸、氣急、發紺、夜間陣發性呼吸困難史。無心前區疼痛，高血壓史。
消化系：無腹痛、腹脹、脹瀉史、無喛氣、反酸、嘔吐史。無嘔血、黑便及長期便秘史。
血液系：無皮膚、粘膜出血、瘀點、瘀斑史。無貧血史。
泌尿生殖系：無尿頻、尿急、血尿及排尿異常史。無顏面浮腫、腰酸、腰痛史。無陰道流血、痛經、白帶過多、外陰瘙癢史。
神經精神系：無頭痛、眩暈、昏厥、抽搐、意識障礙、精神錯亂史。
運動系：無游走性關節痛及運動障礙史。無關節脫位及骨折史。
外傷及手術史：無。
中毒及藥物過敏史：無。
個人史 生于原籍，5歲來瀘，未去過外地，否認血吸蟲疫水接觸史。
無煙、酒嗜好。無食生魚、生肉史。參加工作30余年，曾有有色金屬煙塵污染史。否認放射性物質接觸史。否認肝炎、結核、麻風等傳染病接觸史。月經史：
154～550，絕經已3年，18歲結婚，丈夫健在。生育二女，順產。 28～30
家族史 父因胃癌于1968年病故。母因“腦溢血于1976年逝世。有二弟二妹，均健在。女兒健在。否認家庭遺傳病史。家庭中無類似疾病患者。
體格檢驗
一般狀況 體溫體溫36.5℃，脈搏80/min，呼吸20/min ，血壓21.3/12.0kPa(160/90mmHg)。身高16.2cm ，體重67.5kg。發育正常。營養中等，神志清晰，應答切題，檢查合作。
皮膚 全身皮膚無黃染，彈性好，無水腫及紫癜。無肝掌及血管蛛。
淋巴結左腋下可觸及三枚腫大之淋巴結。最大約1.5×1×1cm，質中，稍可活動,無觸痛，邊緣清，與皮膚及周圍組織無粘連。頜下、頦下、鎖骨上、右腋下及腹溝等處未觸及腫大淋巴結。
頭部
頭顱：無外傷、瘡癤及畸形，頭發花白，無光澤。輕度脫發。
眼部：眼瞼無下垂及倒睫，無浮腫，結膜無充血，眼球活動自如。鞏膜無黃染。角膜透明，無白斑及云翳，可見老年環。雙側瞳孔等大同圓。對光反射敏感，調節反應正常。晶狀體有輕度混濁。視力粗測正常。
耳部：外耳道無分泌物，無癤腫。耳廓無畸形，無牽拉痛雙側對稱。乳突無壓痛。
鼻部：無畸形，鼻翼無扇動，鼻前庭無異常分泌物，無癤腫。通氣良好。鼻竇無壓痛。
口腔：無特殊氣味，口唇、口角無皰疹及糜爛、色澤正常?？谇徽衬o潰瘍及糜爛，無出血及色素沉著。牙齦無出血、水腫及色素斑，壓之無溢膿。牙發育正常。無缺齒及義齒，8齲病，有輕度叩擊痛。伸舌居中，無震顫，舌質紅，苔白膩。懸雍垂居中，扁桃體不腫大，表面無膿性分性物。咽部無充血及濾泡。咽反射存在，聲音無嘶啞。
頸部：對稱，無畸形，活動自如，無頸靜脈恕張及血管異常搏動。甲狀腺不腫大，無結節及震顫，無血管雜音，氣管居中。
胸部
胸廓 形狀正常，雙側對稱，肋間平坦，肋弓角約80°運動自如。胸壁無腫塊及血管擴張，乳房見外科情況。
肺臟 視診：呈胸式呼吸，節律及深淺正常，呼吸運動雙側對稱。
觸診：語音震顫雙側相等，未觸及胸膜摩擦感。
叩診：反響正常，肺下界位于肩胛下角線第10肋間，呼吸移動4cm。
聽診：呼吸音清，未聞及干、濕羅音及哮鳴音，未聞及胸膜摩擦音。語音傳導雙側相等。
心臟 視診：心前區無隆起，心尖搏動不明顯。
觸診：心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線內側2cm，不彌散，無抬舉性沖動，無細震顫及摩擦感。
叩診：左右心界正常，如右表所示。左鎖骨中線距前距正中線10cm 。
右(cm)肋間左(cm) 1.0Ⅰ
21.0.Ⅱ3.
51.5Ⅳ6
Ⅴ8
聽診：心率80/min，律齊，心尖部可聞及Ⅱ級收縮期吹風樣雜音，不傳導。A2>P2，未聞及心包摩擦音，
腹部 視診：呈肥胖體型，腹式呼吸存在。無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。
觸診：全腹軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾、腎未觸及，未觸及腹部包塊，莫菲氏征陰性。
叩診：肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，腹部呈鼓音，無移動性濁音，肝、脾區無叩擊痛，雙腎區無叩擊痛，
聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲及血管雜音。
外陰及肛門 外陰呈老年性萎縮，無皮診，潰瘍及結節 ，無痔及瘺管，直腸指診無異常發現。
脊柱及四肢脊柱發育正常，無畸形，生理彎曲存在，各棘突及肋脊角無壓痛叩擊痛，間接叩痛陰性?；顒雍?。四肢發育正常，無畸形，兩下肢無靜脈曲張及外傷疤痕，下肢無水腫，肌力及及肌張力正常，無異常關節活動。兩足趾間有皮膚鱗屑。輕度糜爛。
神經系四肢運動及感覺正常。膝腱、跟腱、肱二頭肌腱、肱三頭肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征陰性。
外科情況
視診：左乳小于右乳，左乳外上象限略隆起，此處皮膚有輕度“桔皮樣”改變，未見局限性凹陷。左乳頭偏向左上方，未見乳頭內陷，雙乳無紅腫、糜爛、皸裂及表淺靜脈擴張。
觸診：左乳外上象限可觸及5×4×4cm大小之腫塊，質偏硬，表面欠光滑，邊界不清。與皮膚輕度粘連，活動欠佳，無壓痛，右乳房未捫及明顯包塊。雙乳頭壓之無溢液。左腋下可觸及三枚腫大的淋巴結。最大的約1.5×1×1cm，質硬，無壓痛，融合，活動尚可，邊界清，表面欠光滑。右腋下及雙側鎖骨上淋巴結不腫大。
檢驗及其檢查
血常規Hb116g/L,WBC9.3×109/L,N68%,L32%,BT1min,CT2min。
尿常規：正常。
糞常規：正常。
X線檢查：胸透及胸片見異常;鉬靶攝片，左乳外上象來自醫范文網限腫塊呈不規則狀，中心區密度較高，以惡變可能性大，
B超：左乳外上象限均質性腫塊，有惡變可能。肝臟無占位性病變。
EKG：大致正常。
小結
患者女性，53歲，已婚，退休工人血左乳房無痛性腫塊5月余，近月來明顯增大入院。自今年1月初患者于洗澡時無意中發現左乳房有一蠶豆大小之腫塊，無痛，可活動，進行性增大。曾在外院行中、西醫藥物治療無效，腫塊明顯增大?；颊邿o外傷史，無乳頭溢液，無明顯消瘦。入院檢查：一般情況佳。皮膚、鞏膜無黃染。心、肺、腹無異常發現。右乳房無異常。左乳略小于右乳，乳頭偏向外上方，外上象限有輕度“桔皮樣”改變，并可觸及5×4×4cm之腫塊，質硬，表面欠光骨，邊界不清，與皮膚粘連，活動欠佳，無壓痛。左腋下可捫及三枚腫大之淋巴結，質硬，無壓痛，無粘連融合，活動尚可，表面欠光滑，邊界不清。鉬靶及B超均提示在乳外上象限腫塊，惡變可能性大。
最后診斷(2009-5-26)初步診斷 1.乳癌(T2N1M0)左1.左乳癌(T2N1M0)左 2.齲病2.齲病
3.足癬，雙側3.足癬，雙側
病程記錄
2009-5-26女性，58歲，已婚。因左乳房無痛性腫塊5月余入院?；颊哂诮衲?月初洗澡時無意中發現左側乳房有一蠶豆大小腫塊，無任何不適感，亦無外傷史，未予重視。近月來，自覺腫塊較前明顯增大，經中西醫結合治療無效。經我院門診擬診為“左乳癌”收治。檢查：一般情況可，心、肺、腹無異常發現。B超及鉬靶X線攝片均提示“左乳外上象限腫塊，惡變可能性大”。擬手術治療。術前需做下列檢查：
1.血常規+出血、血凝時間，尿常規;
2.肝、腎功能及電解質 王德成/羅一哲
2009-5-27 入院第2天。許主治醫師巡診病房，分析如下。
根據病史、體征，結合輔助檢查結果，發現該患者有以下特點：①中年婦女;②左乳無痛性腫塊進行性增大5月余;③腫塊直徑5×4×4cm，其表面皮膚可見“桔皮樣”改變，質偏硬，不光滑，界限不清，與皮膚有粘連;④左乳頭抬高，體積略大于右側;⑤B超及鉬靶片均提示左乳外上象限腫塊，惡變可能性大。因此，初步考慮左乳癌的診斷。但須與下列疾病相鑒別。
1.乳房纖維腺瘤常見于青年婦女，很少發生在絕經后。腫塊與皮膚和周圍組織無粘連，易推動，生長緩慢，可多年無變化。與本患者體征不相符合。
2.乳管內乳頭狀瘤本病多見于中年婦女，輕壓乳房后乳頭有
血性液體溢出，一般捫不到腫塊，有癌變可能。此患者無乳頭溢液史，不支持此診斷。
3.乳腺囊性增生病 多見于25～40歲經期女性，經期前乳房有脹痛。腫塊呈結節狀，大小不一，質韌而不硬，與皮膚和深部組織無粘連。該患者情況都不支持。
4.乳房結核比較少見，早期與乳癌不易鑒別?？勺龃┐滩±韺W檢查來確定。從患者的病史和體檢結果來看，診斷該病無依據。
5.外傷性脂肪壞死常發生于肥大的乳房，多于挫傷后數日發生，而外傷史不一定能問出。該患者經反復追問無外傷史，故此診斷不考慮。
綜上所述，考慮該患者的左乳腫塊以乳癌可能性較大。
劉醫師最后指出：乳癌與肉瘤的鑒別也很重要，此患者從年齡、病程短、無痛、單個腫塊來看，都和肉瘤相同，但肉瘤腫塊界限清楚，活動度不受限，多為血液轉移。本病例腫塊界限不清，活動度小，有腋部淋巴結轉移，故仍診斷為乳癌。有關乳房腫塊的輔助檢查，除鉬靶X線攝影術、硒板靜電攝影術、B超、乳管造影、乳頭分泌物涂片、腫塊穿刺吸引活檢外，必要時還可做放射性核素掃描、CT、液晶熱圖相、紅外線熱圖相和免疫學檢查。都有助于術前診斷。
2009-5-28心電圖報告：正常。肝、腎功能及血、尿、糞常規檢查正常。準備下周手術，有關手術情況已向其丈夫說明，家屬表示理解，同意手術。 王德成/羅一哲
2009-5-29
入院第4天。今晨陳主任查房指出：該患者診斷明確，有手術指征。根據該患者的具體情況，可考慮行左乳癌根治術。手術先行腫塊切除，立即冷凍切片來自醫范文網檢查，根據切片報告決定手術范圍。如證實為癌變，則行根治術。手術的關鍵是腫塊切除范圍要足夠，淋巴結清掃要徹底。如皮膚缺損過大，可行游離植皮。乳癌的治療，原則上以手術切除為主，手術越早效果越好，尤其是Ⅰ、Ⅱ期乳癌。根據該患者的檢查結果，應分期為T2N1M0。故應爭取行根治術。有關手術范圍的問題，國內外報道意見不一致，有兩種傾向：一種是傾向于擴大根治，一種是主張綜合治療。但無論何種治療方式，必須結合病人的全身情況及臨床分期綜合考慮。根據近年來國內外報道的資料來看，Ⅰ～Ⅱ期乳癌，根治術或擴大根治術與單純乳房切除或改良根治術+放療比較，兩者在生存率上無明顯差異。我院近20年來，乳癌病例統計結果認為乳癌根治術后局部復發者較少，此病人屬Ⅱ期乳癌，我們仍主張常規行乳癌根治術。至于是否進行放療，還需根據乳癌標本的病理檢查結果來確定。對于淋巴結轉移的患者，一般不行放療。第Ⅲ期乳癌，可選擇適當病例作乳癌姑息性切除，并用綜合治療。第Ⅳ期乳癌，一般不行手術，可根據情況，采用內分泌、化療并輔以放療。激素治療現多推薦應用抗雌激素制劑Tamoxifen，特別對絕經期后復發病例療效較好，如能將切下的標本檢測雌激素受體(ER)陽性者，治療效果好。 王德成/羅一哲
2009-5-29 術前小結
張彩芬，女，53歲，已婚，退休工人。
術前診斷乳癌(T2N1M0)，左
診斷依據 ①中年婦女;②左乳無痛性腫塊進行性增大;③左外上象限可觸及5×4×4cm腫塊，質偏硬，不光滑，界限不清，與皮膚有粘連，腫塊表面皮膚可見“桔皮樣”改變;④左乳頭抬高;⑤B超及鉬靶片均提示左乳外上象限腫塊惡變可能性大。⑥左腋下可觸三枚腫大之淋巴結。
擬行手術 左乳癌根治術
擬行麻醉 高位持續性硬膜外麻醉+臂叢阻滯麻醉。
術前準備 ①各項輔助檢查報告，均屬正常;②術前討論會(已進行);③家屬同意手術(已簽字);④術前備皮(包括右側大腿部皮膚)，備血800ml;⑤術前一天5-FU500mg靜脈滴入;⑥術中冷凍切片(已與病理科聯系)。
手術討論 ①仰臥位，左側肩部墊高，上肢外展;②切口：梭形切口;③先摘除腫塊，如冷凍切片檢查發現為惡性病變，即行根治術。切除距腫塊邊緣5cm以上的皮膚，左側乳房組織，胸大、小肌、左鎖骨下及左腋窩的全部脂肪及淋巴組織。如淋巴結已與血管、神經緊密粘連，無法切除，則行姑息性左乳切除術。④病變范圍估計：根據所有資料分析，估計病變范圍較大，腫塊可能侵及胸壁，遠處淋巴結轉移及血路轉移，尚不能排除。⑤術中注意：腋窩部解剖要仔細，淋巴結清掃要徹底;避免損傷大血管及神經，如腋動、靜脈，腋窩部神經叢及各神經主干，胸長神經，胸背神經等，特別要注意勿損傷頭靜脈;注意止血，縫、扎牢靠，勿傷及胸膜;皮膚縫合時，避免張力過大，必要時，可行游離植皮;腋窩、胸前置Y型管持續負壓吸引;切口加壓包扎。 王德成/羅一哲
手術記錄
手術日期：2009-5-30
開始9:00
結束11:4
5 術前診斷：乳癌(T2N1M0)，左
術后診斷：乳癌(T2N1M0)，左
手術名稱：左乳癌根治術
手術人員：許人杰
王德成
羅一哲
麻醉方式：高位持續硬膜外麻醉+臂叢神經阻滯麻醉
麻醉者：湯玉玲
手術經過：仰臥位，左肩部墊高約15cm，左上肢外展約90°，距腫瘤邊緣的正常皮膚約5cm處，先用甲紫畫一梭形切口，上端位于胸大肌與鎖骨之間，下端達肋弓下緣。用2.5%碘酊、75%乙醇常規消毒胸部及右大腿部皮膚，鋪消毒巾單。于左乳外上象限腫塊做一放射狀切口，長約6cm，切開皮膚及皮下組織，用電刀將腫塊完整切除，即送冷凍切片檢查。病理報告：左乳腺惡性腫瘤。于左胸部按切口畫線，切開皮膚及皮下組織，用電刀沿皮下脂肪層銳性分離皮瓣，向內分離至左胸骨緣，向外分離至腋前線，向內上分離至左鎖骨下緣，向內下分離至左肋弓及腹直肌前鞘左側，于胸大肌與三角肌之間分離暴露頭靜脈，向外牽開，妥善保護。于胸大肌近肱骨頭處離斷，殘端以7號絲線縫扎。分離胸小肌附著處，離斷后其殘端用7號絲線縫扎。向內下牽開胸大、小肌，避開腋動脈及正中神經，于腋窩部解剖出腋靜脈，剪開血管鞘，剝離與鈍性分離周圍脂肪組織及淋巴結，切斷腋靜脈回流胸大、小肌之屬支，0號絲線結扎。切除脂肪組織及淋巴結，沿胸小肌與胸壁間隙以電刀將左乳房組織，胸大、小肌及腹直肌前鞘左側一并切除，逐一結扎穿通支動脈，熱鹽水墊填壓創面，徹底止血，沖洗創面，檢查各血管神經無損傷，無活動性出血。于切口內置噻替派20mg+生理鹽水20ml，左腋窩及左胸前皮瓣下各置多孔橡皮引流管一根，于切口下方兩側戳孔引出、固定，接Y型管。清點敷料器械數量正確。切口兩側皮膚對攏無張力，用0號絲線間斷縫合切口，4號絲線加強，左腋窩墊以廢紗，加壓包扎，術畢。
手術經過順利，麻醉滿意，術中出血不多，共輸血400ml，手術共歷時21/2小時，11:45患者安返病房。切除組織已送病理檢查。
12:00 術后病程記錄
今日在高位持續性硬膜外麻醉+臂叢神經阻滯麻醉下，行左乳癌根治術。先行左乳房腫塊處放射狀切口，完整切除腫塊，經冷凍切片檢查，病理報告為左乳腺惡性腫瘤。即行左前胸部梭形切口，兩切緣距腫塊邊緣約5cm，切除左乳腺、胸大、小肌及腹直肌前鞘左側，徹底清掃左鎖骨下及左腋窩部脂肪組織和淋巴結，創面置入塞替派20mg，無血管神經損傷，間斷縫合，切口無張力，加壓包扎，于11:45安返病房。
手術估計失血約400ml ,輸血400ml，輸液2000ml，靜脈滴注塞替派10mg。
術后處理：流食、補液、止血劑、維生素、止痛劑、塞替派10mg靜脈滴入，每天1次，共3次，切除組織送病理檢查。Y型管接引流瓶，持續負壓吸引，留置導尿。
術后注意：①切口內出血;②肺部栓塞;③肺部感染;④血壓變化;⑤Y型管是否通暢;⑥皮瓣下有無積血、積液;⑦皮緣有無壞死;⑧左上肢有無水腫，功能是否正常。 王德成/羅一哲
2009-7-3 術后第3天，一般情況佳，體溫、脈搏、血壓正常。Y型管已無滲液引出，今予拔除。查切口對合良好，無滲出，皮瓣下無積液，與胸壁附著良好。今病理報告已回：左乳腺硬癌，有淋巴結轉移2/5。已囑患者下床活動。左下肢保持功能位。
王德成/羅一哲
2009-7-9 術后第9天，今拆除縫線，切口無紅腫及滲出，皮瓣無壞死，附著良好，甲級愈合。劉主治醫師查看病人。指示可行化療，方案：5-FU0.5g
,VDqd,隔日復查血像，如白細胞計數低于4.0×109/L(4000)，或患者反應明顯，可暫停觀察，同時用增強造血功能藥物口服，利血生20mg，每日3次，DNA40mg每日3次，5-FU總量5～10g為一療程，用足一療程后，擬予出院。因該患者腋窩淋巴結有轉移，可考慮出院后行放射治療?？尚墟i骨上及腋窩深部X線照射，放射量為0.9～1.03C/kg(3500～4000R)。根據劉主治醫師指示，明日起開始化療，化療前查血像。囑行左上肢功能鍛煉。 王德成/羅一哲
2009-7-12 化療第12天。復查血像：WBC3.8×109L，N68%，L32%，患者體溫、脈搏正常。無明顯不適。因白細胞計數低于4×109/L，故暫?；?。已用總量6g。經請示劉主治醫師同意患者出院，待白細胞計數恢復正常后，行口服化療。喃氟啶0.2g，每日3次，繼續口服升白細胞藥物，建議出院后行放射治療。定于1985-7-17出院。 王德成/羅一哲
2009-7-15
出院記錄
張彩芬，女53歲，退休工人。因左乳房無痛性腫塊5月余，于2009-5-26經門診收治?；颊哂诮衲?月初洗澡時，在無意中發現左乳房有一吞豆大小的腫塊，無痛，漸進性增大，中西醫結合治療無效。入院檢查：左乳外上象限可捫及5×4×4cm的腫塊，質偏硬，不光滑，界限不清，活動欠佳，無
觸痛，與皮膚粘連，表面皮膚呈輕度“桔皮
樣”改變，乳頭抬高，左乳略大于右乳，左腋下可接應及三枚腫大之淋巴結，質硬，無觸痛，不融合，活動欠佳。心肺腹無異常。鉬靶及B超均提示：左乳外上象限腫塊以惡變可能性大。初診：左乳癌(T2N1M0)。于2009-5-30在高位持續性硬膜外外麻醉+臂叢神經阻滯麻醉下行左乳癌根治術。手術證實乳癌診斷。術后患者恢復順利，9天拆線，切口1甲愈合。病理報告：左乳房硬癌，伴局部淋巴結轉移2/5。術后行化療，總量5-FU5g。目前患者一般情況良好，無明顯不適，體溫、脈搏、血像正常。于今日出院。共住院19天。
出院診斷 ①左乳癌(T2N1M0)②齲病;③足癬，雙側，
1.口服化療：喃氟啶0.2g,tid;
2. 門服輔助藥：利血生20mg ,tid ;DNA40mg,tid;
3.門診定期復查血像，每2周一次。
4. 建議放射治療;
5.左上肢功能鍛煉，一年內避免重體力勞動;
6.定期門診隨訪，3～6月一次;
7.門診治療足癬;
8.休息叁個月。
王德成/羅一哲【醫范文網近期將陸續推出各大科室完整病歷范文，敬請關注或留言QQ或郵箱efanwen@efanwen.com或聯系醫學范文專欄小組編輯*孤澍*郵箱gushu@foxmail.com】