第一篇：電廠人身傷亡事故反思
華能金陵電廠人身傷亡事故案例
會議紀要附件1
華能金陵電廠人身傷亡事故案例
案例一
2012年3月31日23點23分，華能金陵電廠發生了一起6KV開關短路、人身傷亡、機組停運事故。(具體情況詳見附件2)
【事故簡況】
金陵電廠由上海檢修公司金陵項目部負責日常檢修維護工作。 3月28日，上海檢修公司試驗人員在進行6KV 1#爐E磨煤機開關61A20的斷口耐壓試驗后，未拆除開關進線側的試驗用三相短路線，即將帶短路線的61A20開關推至間隔試驗位臵。經電廠工作聯系人、工作許可人辦理工作票終結手續，并于當日將61A20開關由檢修狀態恢復為冷備用狀態。
3月31日，電廠運行人員進行“1#爐E磨煤機開關61A20由冷備用轉熱備用”的操作，23:23，在將小車開關推入工作位臵時，開關進線側發生了三相短路，造成在現場的三名電廠運行人員電弧灼傷、1#機組停運。其中一名人員經醫治無效于4月2日死亡。
【事故原因】
試驗人、試驗負責人、工作負責人、工作聯系人、工作許可人均未檢查確認設備狀況、有無遺留物件，致使遺留有試驗短路線的開關被錯誤地推入“試驗”位臵,進而又錯誤地推入工作位臵。
值長未按照6KV開關由檢修轉冷備用的有關程序安排對開關本體進行檢查、絕緣測量，使帶短路線的開關由檢修狀態恢復為
1 冷備用狀態。
【應吸取的教訓】
1、這次事故至少暴露出“檢修人員違章工作、許可人違章終結工作，送電人員自我保護意識不強”三個問題，一定要從中吸取以下教訓：
(1)檢修人員在完成開關檢修試驗工作后，應嚴格自檢，拆除檢修自理措施，開關本體各處不得遺留任何檢修所用工器具等物件。
(2)運行工作許可人必須與工作負責人共同到現場檢查、確認檢修自理措施已經拆除，無遺留物件，方可終結工作。
(3)要有自我保護意識，“誰送電，誰負責檢查送電條件”，送電前應對設備進行全面檢查、絕緣測試，特別是開關經檢修轉熱備用操作時，一定要全面檢查開關狀態，測試開關上下斷口及相間絕緣，確認滿足送電條件方可操作。特別要防止檢修后的開關推至間隔試驗位臵的情況下，送電人員圖省事或者想當然的認為既然已經在試驗位臵就不必檢查開關本體和絕緣測試。
2、各企業要結合安全標準化建設，認真分析研究這次事故各個環節上所暴露的問題，對照本單位排查是否存在制度和措施上的漏洞，是否存在類似的習慣性違章現象，積極在有關班組組織學習，新興能源公司將檢查落實情況。
案例二
該廠曾于2011年5月1日19點26分，在6KV廠用系統發生了一起運行人員惡性誤操作事故，導致人身傷亡。
2 【事故簡況】
5月1日，該廠計劃進行“1#機組6KV 61C段母線由備用電源進線開關61C02供電轉冷備用”操作。監護人填寫了操作票，經操作人簽字并經值長審核批準后，開始進行操作。
61C母線轉成冷備用狀態后，操作人員按照操作票第16項操作內容進行“在1#機6KV 61C段備用電源PT上端頭掛接地線”的操作。由于柜內帶電，電磁鎖閉鎖，打不開柜門，于是監護人聯系上海檢修公司檢修人員用檢修班組保存的解鎖鑰匙打開了柜門。隨后未經驗電，即開始掛設接地線，19:26發生了電弧短路，造成現場的兩名電廠運行人員電弧燒傷，其中一人經醫治無效于5月2日死亡。
【事故原因】
1、監護人、操作人不熟悉進線PT接線方式。未認識到母線停電，并不等于進線PT停電。
2、監護人對“母線轉冷備用”的設備狀態不清晰，未核對一次系統圖，增加了掛地線的操作項，與操作任務“母線轉冷備用”嚴重不符。
3、監護人代替操作人填寫操作票，失去了監護人的審核作用。值長也未嚴格審核。
4、操作人員在執行操作任務時，未攜帶驗電器、絕緣手套等安全防護用品。
5、未按操作票進行操作，未執行操作票中“驗明1#機6KV 61C段備用電源PT無電”操作項，跳項進行“在1#機6KV 61C段備用電源PT上端頭掛接地線一組”操作，未進行驗電即掛設接地線。
3 運行人員執行操作票存在隨意性，在操作票和危險點分析與控制措施執行未全部完成時，執行打勾已全部結束，操作結束時間也已填寫完畢;并且未按照操作票順序逐項操作，存在跳項和漏項操作的現象。
6、監護人在操作中發生疑問(6KV 61C段備用電源PT柜門打不開)時未向值長匯報。擅自通知檢修人員解除61C段備用電源PT柜電磁鎖，失去了防止誤操作的最后屏障。
【應吸取的教訓】
1、必須由操作人填寫操作票，并通過操作人自檢及監護人、機長(班長)、值長審查。
2、實際操作前必須進行模擬操作。
3、操作人執行操作任務時，應攜帶驗電器，使用絕緣手套等安全防護用品。
4、加強防誤閉鎖裝臵解鎖鑰匙等專用鑰匙管理，使用防誤閉鎖鑰匙，必須通過有關負責人審批。嚴禁非當班值班人員和檢修人員使用解鎖鑰匙。
5、封(掛)接地線前，必須使用合格的驗電器驗明設備確實無電。
6、加強青年職工的崗位技能培訓，明確運行操作人上崗資格。
同一電廠、同一機組、同一配電系統、同一崗位人員，在短短的11個月時間里，連續發生兩起惡性人身事故。其中，“兩票三制”執行不規范、安全責任落實不到位、人員安全技術水平低等問題，層層設防了卻屢禁不止，亡羊補牢后仍漏洞百出，這些不能不引起我們深深的思考……
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第二篇：大唐長山電廠人身傷亡事故的心得體會
大唐長山電廠人身傷亡事故的學習總結
從3月3日開始，我們先后三次學習并討論《大唐長山電廠2.25人身傷亡事故快報》，大家的討論也不僅僅局限于事故快報本身，因為寥寥一份快報不足以完全呈現事故發生的根本，也不足以說明事故發生的因果。
如果時空穿越到2月25日的長山電廠磨煤機檢修現場，四人一組，新老搭配的檢修人員，拿著剛剛辦理的工作票急匆匆走向C磨煤機入口風道檢修現場，僅僅半小時后，風道內的三名檢修人員因熱一次風門打開被困，2小時后經搶救無效死亡。三個家庭的支柱和希望在這一刻隨風飄去，我們可以想到這一刻注定成為他們的父母、妻兒一生的痛。
在這起事故的分析材料中，我們不難發現，事故的發生不是偶然而是必然，暴露出的主要問題：
1、作業現場未嚴格執行工作票管理制度;
2、工作票填寫的作業內容與實際不符;
3、工作負責人不在現場也未指定臨時工作負責人;
3、監護人未起到監護作用;
4、安全措施執行不徹底;
5、受限空間作業管理不規范;
6、恢復檢修安全措施時工作許可人和工作負責人沒有嚴格執行現場確認。
作業過程中必須如下原則：
1、堅持干什么寫什么，寫什么干什么，不得干與工作票無關的內容，不得隨意擴大工作范圍;
2、工作負責人不得擅自離開作業現場;
3、保證每位作業人員都在有效的監護范圍內，受限空間作業需要設置2名監護人員;
4、安全措施的執行和恢復工作負責人和工作許可必須現場確認，不得電話溝通。
5、工作中斷后再次開工前，工作負責人必須再次確認安全措施執行完善可靠。
逝去的生命能夠帶給我們那些啟示和思考呢?
首先、安全工作只有起點沒有終點，生產不停，危險永在。我們要堅定一種信念，生產現場就是危險的，即使天天面對也要如履薄冰，一絲不茍。生產現場時刻存在的各種高溫高壓、易燃易爆、有毒有害、跌落砸傷的潛在危險源，只要我們進入生產現場就被各種危險因素包圍，我們必須保持頭腦清醒，準備充分。
第二、安全工作人人有責。安全事故發生時會威脅自己和他人的生命財產，事故發生的后果往往是當事人無法預料的。這就要求生產現場的所有人員一定要主動要安全，嚴格要求自己不發生違章行為、不發生作業失誤，同時也有義務及時制止他人發生違章。生產人員的工作活動范圍就是復雜多變的生產現場，如何確保不發生意外，需要我們有高超的技術水準和一絲不茍的思想意識，進入生產現場就要保持對他人懷疑的態度，重要措施和步驟必須現場確認，做到四不傷害。只有大家共筑安全墻，安全才能牢固;否則事故必然發生。
第三、我們要學會通過技術和管理保安全，通過思想意識要安全。 安全無事故不是憑空出現的，需要我們不斷學習，努力提高對設備系統的熟悉程度，提高設備異常時的處置能力，提高設備參數的分析能力;需要我們的安全管理制度落實責任擔子，避免人為失誤;需要我們客服麻痹大意、僥幸心理的人性弱點;需要我們養成按規章制度作業的職業風格。
這次事故又再一次告誡我們，安全面前我們是一個團隊，是一個整體。作業人員、許可人員、工作票簽發人員都對事故的發生有直接責任;企業的安全培訓、安全管理也有間接責任。如何嚴懲相關責任人都無法挽回逝者的生命，更何況逝者自己也應該承擔一份責任。只有每個人都把安全責任牢牢掌握在自己手里，做到人人要安全，才能保證人人有安全。
第三篇：關于大唐長山熱電廠人身傷亡事故的總結
手挽手，共筑安全長城
關于大唐長山熱電廠人身傷亡事故的總結
2016年2月25日，大唐長山熱電廠在1號爐C磨煤機入口熱風道內檢修作業過程中，發生一起因熱煙風灼燙，造成3人死亡的重大安全事故，后果極為嚴重，教訓極其慘痛，為有效防范事故發生有必要對該事件進行全面的分析總結，現將我自己的個人的心得體會總結如下.
一、事故簡要經過 2016 年2月23日，長山熱電廠檢修維護部鍋爐車間工作負責人張某某辦理了“1號爐C磨煤機內部檢查”工作票，于當日中午開始檢修工作，計劃25日16時30分 結束。2月25日13時40分，制粉班班長李某某(死者，男，48歲)和2名工作班成員王某某(死者，男，29歲)、譚某(死者，男，30歲)進入1號爐 C磨煤機入口熱風道內進行作業，另一工作班成員王某某在熱風道外監護。14時13分，C磨煤機熱一次風氣動插板門被就地開啟(開啟原因待查)，熱風道內3 名工作人員被困。長山熱電廠立即啟動應急預案進行救援。16時13分，救出被困人員，經搶救無效3人死亡。
二、這個事件暴露出問題 1.未嚴格執行工作票管理制度
(1)該工作票工作內容為：1號爐C磨煤機內部檢查，實際工作內容為：1號爐C磨煤機熱風道焊補，存在著超范圍工作的問題。超工作票允許范圍工作是造成很多事故的主要原因，因為超出的工作范圍不在運行人員的安全隔離范圍之內，運行人員進行設備調整時，就容易造成安全事故的發生。
(2)工作負責人不在現場且未指定臨時的工作負責人，屬于嚴重違反安全工作規程的規定。工作票的工作負責人應該正確、安全的組織工作，因故離開現場時應該終止工作班成員的工作，或者指派一名有能力的人擔當臨時的工作負責人，以便隨時監督工作人員是否在工作過程中遵守安全工作規程和安全措施。
(3)在煙道工作的均為后增加工作班成員且無現場安全風險交底記錄。也就是說該工作班成員有可能根本不知道這項工作的危險點及注意事項即投入工作中，這就給該項工作帶來了極大的安全隱患
2.安全措施不徹底。
(1)工作中雖然斷開了C磨煤機熱一次風氣動插板門控制氣源，但插板門控制柜電磁閥未斷電，措施不徹底。
(2)從工作票簽發人、工作票負責人到工作票許可人均未意識到一次風氣動插板門有開啟風險，存在危險點分析不全面，風險辨識不到位的情況。
3.該工作屬于有限空間作業，但該工作仍沒有吸取“1.25”事故教訓，未按類、分級制定標準的有限空間作業組織措施、技術措施、安全措施、施工方案和事故應急救援預案，且該工作未按要求執行兩人監護的要求。
三、個人總結體會
1、非常有必要加強各項安全規程的學習，安規就好比是工作人員的護身符，在生產過程中我們只要在思想中時刻意識到必須遵守安規，就好比帶上了一個護身符，各種安全事故就會躲著你。
2、需要增強安全意識，提高個人辨別危險源的能力。生產現場處處存在危險因素，但意識不到危險的存在卻是最危險的事情，意識不到就不會注意防范，不注意防范就容易出事故。進入生產現場或工作開始前，一定要仔細觀察周邊環境，對于可能對自己及他人人身安全造成傷害的危險源要做到心里有數，要確定險源是否已得到有效控制或隔離，否則應停止工作。
3、做好自己擔負的角色，增強自己的責任感。在生產過程中，我們可能擔負著工作負責人、工作簽發人或者工作許可人的角色，在工作票的執行環節中，我們每個人都是很重要的一環，一定要負起這個角色所應該負起的責任，自己的不負責就有可能造成設備損壞甚至人員傷亡。
4、努力提高自己的業務水平，才能有效預防事故發生。從這件事看，如果我們的生產人員有足夠的業務水平就可以分析出這項工作存在著不安全因素，提前做好措施，就可以避免悲劇的發生。
5、加強專業之間的溝通和交流。術業有專攻，一個人不可能對生產的每個環節都了如指掌，只有各個專業之間協同配合，才能使工作做的更好，做的更安全。這次事故如果在開工前提前和各個專業溝通好，就可以很大程度上避免人為誤操作的發生，也就不免悲劇發生。
總之，我們每個人都是安全生產環節中不可或缺的一環，讓我們手挽手，能筑起一座安全的長城。
熱控：陳洪濤
2016年03月18日
第四篇：來文附件_關于大唐甘肅發電有限公司甘谷發電廠“5？13”人身傷亡事故的通報
中國大唐集團公司文件
大唐集團生„2011?642號
關于大唐甘肅發電有限公司甘谷發電廠
“5·13”人身傷亡事故的通報
集團公司各上市公司、分公司、省發電公司、專業公司，總部各部門：
2011年5月13日8時10分，大唐甘肅發電有限公司(以下簡稱甘肅發電公司)甘谷發電廠在處理2號爐撈渣機故障結束后，處理冷灰斗蓬灰渣過程中，大量灰渣突然塌落至撈渣機，大量熱汽、熱水、熱渣噴出，造成在撈渣機上部平臺上工作的9人燙傷，其中2人搶救無效死亡。根據《中國大唐集團公司電力生產事故調查規程》，由甘肅發電公司組成事故調查組，對事故進行了調查，并于6月13日和6月17日，兩次到集團公司“說清楚”，匯報事故調查“四不放過”的有關情況?，F在事故調查工作基本結束，為廣泛吸取事故教訓，舉一反三，有效杜絕同類事故的發
- 1 - 生，現將事故情況通報如下：
一、事故經過
事故前，2號機組(300MW)負荷250MW，總煤量116t/h。A、B引、送、一次風機運行，A、B、C、D磨煤機運行，E磨備用，機組運行正常。
(一)撈渣機故障處理
12日9時18分，2號爐撈渣機跳閘。經檢查判斷為撈渣機南側張緊鏈條跳扣，偏離后導輪。甘肅華唐電力檢修有限公司甘谷項目部安排3名檢修人員，開票處理。計劃工作時間從12日9時40分至13日23時40分，值長批準工作結束時間為12日15時30分。安全措施為2號爐撈渣機停運、停電;爐底液壓關斷門關閉;撈渣機液壓油泵停運。10時7分，運行許可開工。10時15分，檢修人員到達現場，組織開工。10時30分，工作負責人抽調1名檢修人員前來支援。14時20分，缺陷處理結束。設備部點檢員現場檢查驗收后，要求調整鏈條張力和撈渣機刮板角度，檢修人員隨即進行處理。15時20分，因檢修工作沒有按計劃時間結束，辦理工作票延期至12日23時。17時40分，工作結束，押票試轉，撈渣機過流跳閘。經工作負責人和點檢員共同檢查判斷為撈渣機水下部分刮板卡澀，現場決定撈渣機水封槽放水重新檢查處理。
18時左右，工作負責人要求灰控運行人員對撈渣機水封槽放水，檢查卡澀物。18時20分，設備部鍋爐點檢長張全勇到達現- 2 - 場，要求灰控運行人員對撈渣機水封槽放水。18時36分，設備部副主任李鵬飛給值長打電話，要求對撈渣機水封槽放水，檢查卡澀物。
18時40分，值長將此情況依次匯報總工程師孫萬榮、當晚廠部值班副總工程師兼發電部主任周龍、生產副廠長李克家。征得同意后，命令撈渣機放水，同時將負荷由250MW減至200MW。
18時45分，灰控運行人員放水時發現放水門螺絲銹死，放水管被灰堵死，張全勇要求檢修人員配合處理。19時27分，開始放水。為加快放水速度，檢修人員在征得張全勇同意后打開撈渣機人孔門。
21時，撈渣機水封槽內水放盡。檢查刮板卡在斜坡底部北側導向輪處，但積渣較多處理困難。張全勇聯系5名消防人員配合檢修人員沖洗水封槽內積渣。22時23分，李克家電話詢問值長撈渣機故障處理情況。22時30分，缺陷處理結束，試轉正常，工作票終結。
(二)系統恢復
12日22時47分，運行人員恢復系統，啟動除渣水泵給撈渣機水封注水。同時，檢修人員用消防水向水封槽注水。
13日0時25分，撈渣機水封注水正常，灰控運行人員開啟液壓關斷門放冷灰斗積渣，發電部副主任王前東(死者，男，42歲)、灰控專工葉世龍(傷者)到場監護。放渣過程中發現東側門開關正常，西側的一個內側門未全開，張全勇聯系檢修人員前
- 3 - 來處理。
13日1時2分，2號爐撈渣機西側冷灰斗灰渣放空，打開東側液壓關斷門后發現無亮光，判斷為撈渣機頂部蓬渣。值長依次向周龍、發電部副主任張國榮、孫萬榮、李克家、安全監察部主任賈虎彪匯報。匯報中，值長強調了情況的緊迫性和危險性。
(三)除焦作業
13日1時20分，王前東、葉世龍、張全勇和檢修人員一起來到撈渣機處。采取用大錘振打，開、關液壓關斷門的措施，灰渣仍未下落。液壓關斷門多次開、關后處于開啟狀態，為事故的發生留下隱患。
13日1時28分，值長、張國榮先后電話聯系設備管理部主任祿忠(死者，男，42歲)，要求到現場組織處理蓬渣。祿忠到集控室后，組織開會研究缺陷處理方案，決定使用消防水在4米平臺檢查孔沖渣。值長把2號爐蓬渣經敲打等方法處理無效，準備用消防水沖渣方案向李克家匯報，回復同意，并要求值長通知周龍到現場。13日2時19分，李克家電話詢問周龍處理情況，明確可以降負荷，不能停爐。
13日2時21分，祿忠電話通知消防隊立即到現場，要求檢修人員共同協助他們打焦，拉消防水帶。13日2時30分，消防隊隊長帶領11名消防隊員進入生產現場。祿忠向消防隊員和檢修人員交待事項后，4名消防隊員使用一支消防槍在東面南側4米平臺兩個檢查孔處輪換沖渣，3名消防隊員同3名檢修人員輪換- 4 - 用鐵管打焦。
13日5時左右，東側冷灰斗南北兩側的灰渣基本清除，中間有一大塊沒有清掉。檢修人員認為冷灰斗內灰渣兩端已通，無需再打焦，去集控會議室休息。祿忠安排全體人員休息。
祿忠、孫宏偉、張前勇、王前東、張國榮、葉世龍到集控會議室商量下一步處理方案。祿忠電話聯系華唐檢修項目經理陳磊(傷者)，要求其到集控室，組織人力配合打焦工作。陳磊隨即電話通知鍋爐檢修隊長宋京山組織人力參加作業。
7時10分，宋京山帶領鍋爐隊檢修工王效紅(傷者)等6人進入現場。7時15分，李克家來到集控會議室，祿忠匯報了蓬渣處理情況。7時40分，李克家等9人返回現場，繼續組織打焦。李克家看了現場情況后，隨即離開去查看磨煤機運行情況，并回辦公樓組織8點生產調度會。周龍去查看磨煤機排石子煤的缺陷，張國榮回集控室，張全勇身體不適也離開了現場。
(四)事故發生
8時10分，祿忠、消防隊員門利東(傷者)、燕峰剛(傷者)、王亞西(傷者)依次排開，在東南側第一個檢查孔處用消防水沖渣。陳磊、王效紅、宋京山在東南側第二個檢查孔處用鐵管捅焦，宋京山安排其他鍋爐檢修人員在鍋爐房大門口等候。孫宏偉、葉世龍、王前東在北側檢查孔處觀察。突然大量灰渣塌落,鍋爐冷灰斗下水封被破壞，大量熱汽、熱水、熱渣噴出。宋京山迅速就地臥倒成功避險，其他9人均被燙傷。
- 5 -
二、事故救援情況
事故發生后，甘谷發電廠立即組織將傷員送往甘谷縣醫院做簡單處理后，送往天水市醫院進行搶救。接到甘肅發電公司匯報后，集團公司立即啟動應急預案，派有關人員立即趕赴現場，同時安排陜西發電公司邀請第四軍醫大學專家趕赴天水，協助搶救傷員，并聯系第四軍醫大學附屬醫院作搶救傷員的準備工作。
13日13時40分，王前東經搶救無效死亡。 13日21時30分，祿忠經搶救無效死亡。
13日22時和14日凌晨，在第四軍醫大學專家的指導下，對葉世龍、孫宏偉實施喉部插管。
14日15時，葉世龍、孫宏偉、陳磊轉送西安第四軍醫大學附屬醫院治療。15日19時,門利東、燕峰剛、王亞西、王效紅轉送第四軍醫大學附屬醫院治療。目前，傷員恢復情況良好。
三、事故原因分析
(一)直接原因
1.除焦工作未執行工作票制度，違章作業;作業前沒有開展“三講一落實”活動，對突然發生大塊焦渣掉落的風險底數不清;作業人員違反安全工作規程，未穿著防燙傷工作服、戴頭盔等，個人安全防護措施不落實。
2. 除焦作業地點(冷灰斗4米平臺)無照明,大量人員聚集在狹窄空間(步道寬1.22米，且四周被下降管配水管包圍)，通道不暢(樓梯口高度80cm,只能弓腰緩慢通過),遇有險情躲避不- 6 - 及。
3. 撈渣機缺陷處理時間過長，造成冷灰斗處大量灰渣聚集蓬渣;除焦作業過程中，違反反措、運行規程和安全工作規程，未采取關閉液壓關斷門、降低機組負荷等防止灰渣突然掉落的技術措施。
在結焦嚴重且有大塊焦渣掉落可能時，未停爐除焦。
(二)間接原因
1. 安全生產責任制不落實，安全生產體系運行不正常。在撈渣機缺陷長時間不能消除，在安全風險不斷增加的情況下，雖經值長多次電話匯報有關領導，仍未能引起高度重視，未能有效組織、分析和及時處理，生產領導缺乏責任意識、憂患意識。
2.生產管理混亂，監督管理不到位。消缺組織過程中，檢修作業范圍不斷擴大，撈渣機檢修、系統恢復、除焦作業人員隨意增加，安排未經專門培訓的消防隊員參加除焦作業。重大危險作業，廠領導、安全監督管理人員沒有到作業現場進行組織、指導和監督，生產組織不力。
3. 有章不循，違章作業。作業人員遵章守紀意識差，現場作業組織隨意，“安全工作規程”、“兩票三制”、“三講一落實”、“重點反措”、“運行規程”等行之有效的制度、措施形同虛設。保障安全的組織措施、技術措施均未落實。
4.設備管理人員、運行人員、檢修人員業務水平不高，不能滿足現場工作要求。設備管理人員對缺陷的分析、判斷、處理方
- 7 - 案把握不準，對消缺工作缺乏策劃和指導;檢修人員對撈渣機缺陷的消除時間過長，給事故的發生留下隱患;運行人員沒有嚴格執行運行規程、重點反措的要求，在運行方面未采取防止大量焦渣脫落的安全措施。
四、責任分析及對相關責任人員的處理
集團公司2011年第二次安全生產委員會會議研究，認定 “5〃13”事故是甘谷發電廠安全生產責任制不落實，生產管理混亂，生產領導不負責任，生產指揮不力，違章作業造成的責任事故。根據《中國大唐集團公司安全生產工作獎懲規定》、《中國大唐集團公司系統安全生產責任制管理辦法》，按照干部管理權限，集團公司、甘肅發電公司、甘谷發電廠分別對有關領導和責任人員進行行政處分和經濟處罰。
(一)集團公司對有關人員的處分
1. 甘肅發電公司總經理燕海增，是甘肅發電公司的安全生產第一責任人，對安全生產局面缺乏有效把握;對安全生產管理、生產系統的干部隊伍建設、作風建設負有領導責任;對甘肅發電公司今年以來所發生的生產安全事故負領導責任。給予行政警告處分。
2. 甘肅發電公司副總經理蔣平鎖，直接負責甘肅發電公司的安全生產工作，不能準確把握安全生產存在的主要問題，不能及時有效采取措施解決問題，安全生產管理粗放;對甘肅發電公司今年以來所發生的事故負直接領導責任。給予行政記過處分。
- 8 - 3. 集團公司對甘肅發電公司安全生產體系建設、責任制落實存在問題的整改監督未完全到位;對反事故措施、規章制度的貫徹落實沒有一抓到底;沒有及時地解決集團公司系統安全生產短板，對甘肅發電公司的生產安全事故負有監督管理責任。按照《中國大唐集團公司總部績效考核管理暫行辦法》(大唐集團人„2011?100號)，對集團公司安全生產部主任高智溥給予經濟處罰。
(二)大唐甘肅發電有限公司對有關人員的處分
1. 大唐甘谷發電廠廠長喬萬謀安全責任缺失，管理不到位，對本次事故負主要領導責任。決定給予喬萬謀撤職處分，并給予1萬元經濟處罰。鑒于天水市安監局對個人經濟處罰2萬元,故不再執行省公司經濟處罰。
2. 大唐甘谷發電廠黨委書記李小文安全責任缺失，管理不到位，對本次事故負主要領導責任。決定給予李小文撤職處分，并給予1萬元經濟處罰。
3. 大唐甘谷發電廠生產副廠長李克家是分管安全生產的第一責任人，日常生產工作情況不清、管理缺失、工作不負責任、違章指揮、嚴重失職，對此次事故負直接領導責任。決定給予撤職處分，并給予1萬元經濟處罰。
4. 大唐甘谷發電廠總工程師孫萬榮負責全廠技術措施管理和現場人員的技術培訓，對重大檢修作業技術管理監督不到位，對此次事故負有技術管理責任。決定給予行政降職處分，并給予
- 9 - 1萬元經濟處罰。
5. 大唐甘谷發電廠經營廠長霍文平、工會主席黃金霞、總會計師龍世新對企業安全生產齊抓共管執行不力，對此次事故負有一定領導責任。決定分別給予1萬元經濟處罰。
6. 大唐甘肅發電公司副總工程師兼安全生產部主任周為民，安全生產的危機感和責任感不強，對基層單位安全生產監督管理不到位，對本次事故負管理責任。給予1萬元經濟處罰。
(三)大唐甘谷發電廠對有關人員的處分
1.副總工程師兼發電部主任周龍，作為現場帶班領導，對現場重大檢修作業監督指導不到位，對現場違章行為坐視不管，對此次事件負現場領導責任。給予降職處分，并處以8000元的經濟處罰。
2. 安全監察部主任賈虎彪負責全廠安全監督工作，負現場監督不到位的主要責任。給予撤職處分，并處以5000元的經濟處罰。
3. 發電部副主任張國榮對異常事件的危險分析預控不到位，后果估計不足，未能及時制止現場違章行為，負運行技術管理不到位的主要責任，給予行政記過處分，并處以5000元的經濟處罰。
4. 設備部點檢長張全勇，對設備日常點檢維護管理不力，對撈渣機檢修時間把關不嚴，對現場危險工作認識不足，采取的防范措施不完善，負技術管理主要責任。給予在崗待崗6個月的處罰。
- 10 - 5. 設備部點員韓繼東，作為撈渣機設備的負責人，對撈渣機設備點檢維護不到位，使小缺陷發展成為重大缺陷，對撈渣機檢修時間把關不嚴，負設備管理不到位的主要責任。給予在崗待崗3個月的處罰。
6. 后夜班當班值長賀天愛，對現場危險工作把關不嚴，沒有及時制止，負有現場監督管理主要責任。給予在崗待崗6個月的處罰。
7. 后夜班當班除灰班長崔引久，對現場危險工作沒有及時制止，負有現場監督管理主要責任。給予在崗待崗6個月的處罰。
8. 中班當班值長藺許剛、前夜當班值長李開明，在撈渣機故障后，沒有按照運行規程規定采取相關措施，對事故負有次要責任。給予2000元經濟處罰。
9. 設備部副主任孫宏偉對異常事件危險性認識不足，技術防范措施不完善，個人安全防護意識不強，對此次事故負次要責任。鑒于受傷，不再追究事故責任。
10. 發電部除灰專工葉世龍對異常事件危險點分析不到位，技術措施不完善，個人安全防護意識淡薄，對此次事故負次要責任。鑒于受傷，不再追究事故責任。
11. 發電部安全員張衛民、孔春祥，設備部安全員李小明，安監部專工鞏金生、梁效榮、柴承瑞負有對現場監督不到位的次要責任。各處以2500元經濟處罰。
12. 設備部主任祿忠違反《安規》規定，在未完善任何安全
- 11 - 措施的情況下，違章指揮、無票作業，沒有作業指導書、未進行危險點分析就盲目開工檢修;現場監護不力，未能及時制止事故發生,嚴重失職;對此次事故負主要責任。鑒于死亡，不再追究事故責任。
13. 發電部副主任王前東分管除灰專業，對異常事件的危險分析預控不到位，后果估計不足，未能及時制止現場違章行為，對此次事故負主要責任。鑒于死亡，不再追究事故責任。
五、吸取事故教訓采取的防范措施
(一)各分、子公司和基層企業都要認真反思甘肅發電公司連續發生人身傷亡事故的教訓，進一步加大貫徹《中央企業安全生產禁令》的監督檢查力度，加大與“僥幸、麻痹、不負責任”作斗爭的工作力度，大力開展反“三違”活動，確保安全生產管理體系的有效運行。進一步加強安全生產的綜合治理，補齊短板，確保安全生產局面的穩定。
(二)各分、子公司要從嚴明紀律、嚴格管理、嚴肅追究入手，切實做到安全生產政令暢通、令行禁止。切實加強生產隊伍的作風建設，培養生產隊伍“嚴謹、細致、扎實”的工作作風，培養專業技術人員“學規程、學標準、學制度”的習慣，加強生產技術培訓工作，提高全員技術素質，
(三)各分、子公司、基層企業要深入開展“四查一改”活動。認真分析、準確把握安全生產的薄弱環節，及時堵塞管理漏洞。通過活動進一步強化生產領導的安全意識，加強對責任到位- 12 - 的監督檢查，要把責任制不落實作為最大的隱患，切實加強整改。要結合企業實際重點解決本部和所屬企業安全生產組織保障和技術支撐的到位問題，切實加強分子公司安全生產管控能力建設。
(四)實施安全生產綜合治理， 加強過程控制，防范類似事故的發生。各級領導干部要切實提高對安全生產極端重要性的認識，堅持以安全生產為基礎，以經濟效益為中心的原則，正確處理好經濟效益和安全生產的關系，理清思路，抓住主要矛盾。集團公司、各分子公司要進一步對安全生產加強過程監督和檢查，對管理無序、問題較多、整改不力的企業及時實施綜合治理的措施，杜絕“事故后”現象。
(五)基層企業要嚴格規章制度和反事故措施的貫徹落實，對安全生產存在的問題，嚴格“五確認一兌現”的原則和程序，
發揮“兩全”機制的保障作用，確保安全生產管理體系的有效運行。堅決杜絕生產技術管理、現場作業的隨意性。
(六)基層企業要繼續深入開展“設備降缺陷”、“文明生產上水平”活動，從加強對缺陷的分析、管理入手，認真把握設備、系統的運行工況、技術狀況，從提高設備健康水平入手，為安全生產提供保障。
(七)進一步加強員工業務技能培訓和考核工作。打焦、除焦等特殊危險作業，工作人員必須經過專門培訓，掌握安全工作規程、重點反措的相關要求，掌握作業的工序、工藝和應急逃生方法，正確使用安全防護用品。
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(八)基層企業要以深入開展“三講一落實”活動為載體，系統地開展員工安全教育培訓工作，提高全員的安全意識和綜合素質，提高員工對作業風險的辨識和控制能力。加強安全生產法律法規以及安全生產規章制度的培訓，提高各級人員的安全管理能力和管理水平。
(九)基層企業安全第一責任人要親自組織開展一次專題安全日活動，認真學習事故通報，分析事故過程中存在的違章和工作組織的隨意性，查找事故發生的必然性。結合本企業、本崗位的管理和工作實際，對照檢查，從保護每一名員工自身安全和家庭幸福的角度，切實提高對開展“三講一落實”活動重要性的認識，提高對遵章守紀的認識。從生產領導到生產一線員工，每個人都要寫出一份心得體會，安全監察部門要統一收存、點評。
二○一一年七月二十日
主題詞：全 事故 通報 中國大唐集團公司總經理工作部
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第五篇：---------- 電力人身傷亡事故反思總結
通過深入開展全國第六個以“綜合治理、保障平安”為主題的“安全生產月”活動中，要求主動提起今年來該局系統發生的兩起安全事故，勇于揭短，并要求在全網開展一次“反思”人身重傷事故，安全從細節抓起”為主題的大討論，使全網員工時刻牢記事故慘痛的教訓，時刻不忘安全生產。
截止到到現在，又通報了幾起惡性違章事故“xxx變電站誤操作事故”“xxx變電站誤操作事故”“xx力安裝公司施工違章造成電氣化鐵路停運事故”“xxx變電站誤操作事故”。這幾起事故是由于主管部門對安全生產嚴抓不牢，工作負責人及監護人對各自崗位玩忽職守，對安全規程的學習不夠，操作人沒有嚴格執行“操作票制度”不能履行“倒閘操作六項把關制度”，不安解鎖程序私自亂用解鎖鑰匙，而湖南電力安裝公司施工違章造成電氣化鐵路停運事故，對新近設備質量把關不嚴，未對地貓做機械拉力試驗。事故發生后，我們班組積極組織學習反思討論。“為什么這么簡單的事情就發生了事故?”并從中吸取教訓，結合工作實際查找差距，進一步落實公司“一切事故都可以預防”的安全理念，加強了技術防范措施，強化安全管理，大大增強了員工安全防范意識。
“通過討論，我們清醒地認識到，員工自身既是安全生產的最大受益者，又是直接實施者，只有人人自覺做好自主保安、相互保安，杜絕“三違”現象，安全工作才能搞好”。
這四起事故犯了一個典型的低級錯誤。通過討論，我們查到了思想....................
---------- 中存在的安全隱患，擺出了安全管理中存在的問題，堅定了強管理、除隱患、保安全的決心和信心。大家一定要把嘴上說的和心里想的，寫成心得體會并落實到工作的每個環節，保證我們的人身安全，保證安全生產。
還有工作人員對《安全工作規程》“兩票”管理規定不嚴，不熟悉。從發生的事故分析可以看出，每次事故的產生，并沒有很多的技術原因，而更多是因人員的責任心造成。因此，必須引起高度重視，重點加強人員現場實際操作技能、操作水平的培訓，提高人員的動手能力。管理上也存在漏洞，留下了事故隱患。在此次事故中，工作太隨意，給安全留下事故隱患。要解決這個問題，就要求管理人員在安全管理、技術管理等方面力戒隨意，要心細，求真務實，切實為生產一線創造良好的工作環境。
習慣性違章日益嚴重，這幾起事故，監護人未完全履行監護程序，操作人員也未對兩票認真執行，依賴相互信任，把安全生產拋擲腦后，對這一系列的違章行為，在場人員竟無一人提出疑議，更談不上制止違章行為。目前現場作業中發生的違章現象，不光是個體行為，而且存在大量群體違章傾向，這給反違章工作帶來了一定的難度。要防止這種傾向的蔓延，關鍵在于加強職工的安全意識和遵章守紀的自覺性，特別要加強對班組長和業務骨干的安全意識培育，充分發揮骨干們遵章守紀的模范帶頭作用，形成良好的安全生產氛圍。
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