第一篇：病例討論copd
六、病例討論制度（包括疑難、術前、死亡病例討論等）
(一)疑難病例討論制度
1、根據病情決定參加人的范圍，可以由本科室、有關科室或院內進行病例討論。
2、涉及多科室參加的討論，會前通知有關人員，約定時間、地點，按時參加，由主治醫師準備病歷和有關材料。
3、由科主任或醫務部派人主持，科室各級醫師(包括本科進修醫師、實習醫師)均應參加。經治醫師報告病歷，上級醫師補充發言，明確討論要解決的問題。討論應將中醫藥內容作為重點之一。
4、經治醫師在《疑難病例討論本》中做好每位專家的討論記錄，主持者根據討論的意見，對于診斷、治療方針和必要的檢查，作概括總結，記錄材料經過整理，歸于病歷內。
5、各級醫師認真執行討論會診意見。
(二)術前討論制度
術前討論是外科系統對即將接受
治療病例的一種會診形式，執行術前討論制度的目的是保證醫療質量，降低手術風險，保障患者手術安全。通過對某個病例的診斷分析、手術適應癥、禁忌癥、術式、術中可能遇到的特殊情況或術式的改變、手術并發癥等進行討論，實現個性化治療。同時，通過討論可以完善病歷內容，積累疑難復雜病例的治療經驗，提高診療水平。
1、術前討論的形式
所有在院接受手術治療的患者都要經過術前討論。術前討論分醫療組內討論、全科術前討論、院內術前討論。
(1)醫療組內術前討論是指患者病情穩定、手術難度不大的
一、二級手術，由醫療組長主持，醫療組內所有醫師參加術前討論，并將術前討論在病程記錄中詳細記載。
(2)全科術前討論是指由醫療組長提出，由科主任、或副主任、或主任委派的主任醫師主持。病例選擇：
a、三級以上手術必須經全科討論;
b、
一、二級手術，但病情較復雜，預計術后出現并發癥風險較高的手術; c、屬于本科室開展的新型手術項目，或開展較少，預后難以確定的手術; d、為確定病變性質的探查手術或術中可能改變術式的手術; e、患者一般狀態差，或涉及多個臟器疾病的手術; f、確定需要外請專家的手術;
g、屬于本科室少見病種或罕見病種的手術; h、有教學、科研意義的手術;
i、部分特殊患者，因社會需要提請術前討論的手術。
(3)院內術前討論是指需2個或2個以上學科共同參與完成手術治療的病例，由醫務部主持，召集相關學科副主任醫師以上醫師進行術前會診，確定手術方案。
2、術前討論完成的時限
(1)組內和全科的術前討論至少應于患者手術前1天完成，具體時間由醫療組、科室自定，一般多在晨會后進行。
(2)多科室術前討論一般應于術前2天進行。
3、術前討論程序 (1)組內術前討論
a、經治醫師準備術前討論資料，包括完善病歷，將病程記錄完成到會診當日、各種輔助檢查報告單已置于病歷中。
b、經治醫師匯報病例，簡略報告主訴、病史、主要體征、輔助檢查、組內診斷、擬采用麻醉方法和術式名稱。
c、主治醫師提出手術方案，術前準備、術中術后可能發生的并發癥及處置措施。 d、帶組教授(醫療組長)總結歸納，確定完整的手術方案。 e、經治醫師將術前會診內容詳細記錄于病程記錄中。 (2)全科術前討論
a、參加人員：科內所有醫師，特殊病例請麻醉科醫師參加;必要時請醫務部或主管醫療副院長參加。
b、經治醫師準備資料、匯報病歷，做到準確、簡練，需要查體的需提前通知患方，手法需輕柔、準確，步驟清晰、明了，準備必要的檢診工具，可采取多媒體形式，也可以口頭匯報。
c、主治醫師、帶組教授指出本例手術的難點所在和需要解決的問題。 d、討論內容包括：進一步明確診斷、手術適應癥、術式、麻醉方法、術中可能遇到的困難、術后注意事項等，同時交流類似手術的經驗。會診意見由主治醫師記錄和整理，經上級醫師審閱后同意，記于術前小結和病程記錄內。
e、其他組醫師發表意見，至少2個副教授以上人員發言。
f、主任或主任委派的主持人總結發言，提出針對會診病例的個性化手術方案。 g、主治醫師將討論內容整理好，請上級醫師審閱后準確詳實記于病程記錄及“術前小結”中。同時，將科內討論情況簡要記錄于《術前討論記錄本》中。
h、經科內術前討論后，如果同意實施手術，科主任在“術前小結”的審批經過欄目中簽字，科室共同承擔手術風險;如果科內討論不同意手術，科主任不在術前小結審批經過中簽字，而醫療組實施手術，出現醫療糾紛或醫療事故，科室不承擔風險，醫療組承擔風險?？浦魅我蚬什荒軈⒓有g前會診時，由科主任指定的教授代理主持并簽字。
i、夜間、節假日急診患者需要手術時，由當班副主任醫師以上醫師主持緊急術前討論，明確手術目的、術中術后可能發生的并發癥、采取的應對措施，必要時請醫療組長或科主任參加手術。
(3)院內術前討論
a、多科室術前討論是院內會‰診的一種形式，主治科室提前3天向醫務部遞交書面的院內會診申請單，醫務部通知相關科室副主任醫師以上醫師參加術前討論。
b、參加人員：提請討論的科室主任主持，患者所在醫療組的所有醫師、護士長、相關科室副主任醫師以上醫師、麻醉科副主任醫師以上麻醉師。提請科室的其他醫療組醫師可以參加討論。
c、經治醫師匯報病例，主治醫師補充，帶組教授提出目前診治上的難點和診療意見，相關科室醫師就本學科情況發表意見，應明確手術前需要解決的問題及措施，以及手術后在本學科可能出現的并發癥和相關解決方法。參與人員應基本取得一致意見。主治醫師將各學科意見記載于病程記錄中，請上級醫師審閱，簽字。同時，將會診情況簡要記錄于《術前討論記錄本》中。
d、急診手術涉及多個科室時，由首診科室請相關科室會診，必要時請示總值班或醫務部予以協調。
4、患者病情交代問題
(1)手術前討論結束之后，應由本組主治醫師以上人員向家屬交代病情。 (2)交代病情需詳細、準確、全面、真實，用詞得當，將手術討論的基本問題、相關風險、可能出現的并發癥以及解決方案向家屬交代，取得家屬的理解。
(3)如家屬對術前討論有異議或有其他要求，需及時向上級醫師匯報，及時溝通解決。
(4)術前討論交代之后，如有需要，將交代問題落實紙面，并需取得家屬對病情知情的簽字。
(三)死亡病例討論制度
1、討論時限
(1)一般情況下，患者死亡1周內進行;特殊情況(醫療糾紛、猝死病例)應及時討論，形成初步意見，同時動員家屬做尸檢，凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字，然后保留于病歷中。尸檢病例，應在收到尸檢報告后一周內進行討論。
(2)凡死亡病例，醫師均應詢問死亡患者的家屬是否同意尸檢，如不同意尸檢，死者親屬應在病歷首頁“是否同意尸檢”欄內進行簽字。
2、參加人員
(1)一般死亡病例，由科主任主持，全科人員參加，必要時請醫務部派人參加; (2)疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫師和有關的醫技、護理人員參加，特殊情況請醫務部派人參加。
3、討論內容
討論死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療搶救是否適當及應吸取的經驗教訓。
4、討論程序
(1)經治醫師匯報病例，包括：入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶 救經過等。
(2)主治醫師、醫療組長補充入院后的診治情況，對死亡原因進行分析。 (3)其它醫師發表對死亡病例的分析意見。 (4)科主任對討論意見進行總結。
5、討論內容簡要記載于《死亡病例討論本》中，詳細內容經主治醫師整理后，以“死亡病例討論記錄”的形式置于病歷中，帶組主治醫師、醫療組長或科主任及時審
閱簽章，出科歸檔。
第二篇：病例討論
黃：匯報病史，提出討論目的，發熱原因，進一步檢查及治療。
呂：膿毒血癥、化膿性心包炎、金黃色葡萄球菌肺炎患者，診斷明確?；颊咝陌饕簻p少，膿液較前稀薄，血常規示血象好轉，血培養、心包積液培養、痰培養均為金黃色葡萄球菌，藥敏示萬古霉素為敏感藥，抗生素選擇正確且有效，目前仍有發熱，考慮療程不夠，繼續原抗生素鞏固抗感染，并復查血培養、心包引流液培養及痰培養，及時根據培養結果調整抗生素。
吳：金黃色葡萄球菌患者，合并膿毒血癥、化膿性心包炎?；撔孕陌诪閲乐夭l癥，致死率高。大量心包積液發現后馬上行心包置管引流術，治療及時有效?；颊咝陌饕好刻旒s200-400ml，引流液濃稠，時間超過1周，考慮引流不徹底，警惕包裹性積膿、分房膿腫可能。建議心包切開引流、充分沖洗，但我院缺乏相關?？?心外科)，建議請上級醫院?？漆t生會診，必要時轉院。 游：中年糖尿病患者，目前存在金黃色葡萄球菌肺炎、膿毒血癥、化膿性心包炎、中毒性心肌炎，基礎疾病為高血壓病、糖尿病，診斷明確。根據血培養、心包引流液培養、痰培養結果，選用萬古霉素抗感染是正確、積極的。目前患者熱峰超過之前，考慮合并其它感染，例如厭氧菌、革蘭氏陰性桿菌，同意加用泰能聯合抗感染?；颊吒腥局?，病程長，結合復查血常規考慮治療有效，繼續原抗生素抗 感染。若仍發熱，且熱峰仍高，建議加用抗真菌藥。此類患者營養支持非常重要，盡可能加用丙種球蛋白、人血白蛋白?；撔孕陌装l病率少，缺乏經驗，建議請擁有心外科的上級醫院?？漆t生會診。
蓓：同意主管醫生目前診斷，治療是及時正確的?；颊吒腥緡乐?，目前仍反復發熱，考慮存在混合感染，支持萬古霉素聯合泰能廣譜強力抗致病菌?；颊呷硪话闱闆r差，警惕泌尿系感染、菌群失調等可能。若使用二聯抗生素足療程后仍有發熱，考慮合并真菌感染，有指征使用抗真菌藥物。復查床邊胸片示肺內感染增多，右肺呈白色一片，注意合并膿胸可能，建議胸部CT進一步檢查;且心影增大，較前無明顯改善，考慮心包引流不徹底，建議請外科會診，考慮是否行心包 切開引流。針對膿腫病變，引流最重要。
霍：中年糖尿病、高血壓患者，出現金黃色葡萄球菌肺炎合并膿毒血癥、化膿性心包炎、中毒性心肌炎、低蛋白血癥、電解質紊亂，診斷明確。從血培養、心包引流液培養、痰培養結果反饋，萬古霉素為敏感藥，治療及時有效，但復查胸片示肺內病灶增多，仍有發熱，考慮與存在混合感染、心包仍有積膿有關。故予加用泰能聯合抗感染。指示多次留取血培養、心包引流液培養、痰培養，及時根據痰培養結果調整抗生素，多與檢驗科細菌室工作人員聯系，若心包引流液及血培養有多種致病菌生長均應都培養，并完善胸部CT?；颊咝陌饕弘m較前減少但仍多、仍粘稠，是否存在包裹性積膿或分房膿腫，建議請心外科會診，指導是否行心包切開引流術?；颊卟∏槲Ｖ?，存在致命性并發癥，預后不佳，指示再次與其家屬交代病情及預后，必要時轉院治療。
杜：同意目前診斷。金黃色葡萄球菌肺炎患者，肺部膿腫形成早，早期可出現空洞，針對肺內膿腫，應重視健側臥位利引流?；颊叻尾扛闪_音減少，血象好轉，萬古霉素及泰能抗感染有效?；撔孕陌滓髯钪匾?，其次為抗感染。若引流不暢，建議手術治療、留置粗管?；颊叽嬖谥卸拘孕募⊙?，心衰發作時建議使用減輕心臟負荷藥物，加用果糖、曲美他嗪營養心肌細胞治療。
第三篇：病例討論
【病例討論】產科麻醉 - 妊高癥，HELLP，死胎
可樂雪碧
1樓
病例
女，36歲，主因停經35周加2天，血小板減少3月，水腫加重1周，皮膚黃染1周，血壓升高1天于2009年5月24日下午4：30收入院
現病史：平素月經規律3-4/28-30天，末次月經2008-9-20.停經50天查尿妊娠試驗陽性，孕期未定期孕檢，3月前因間斷刷牙輕微出血就診于當地醫院，發現血小板減少，初步診斷：
1、妊娠期貧血;
2、特發性血小板減少性紫癜，給予葉酸+VB12口服。一個月前出現雙下肢水腫，后逐漸加重至全身，休息后無好轉。一周前水腫加重，伴有厭食、惡心、嘔吐、乏力癥狀伴有全身皮膚黃染，自覺眼花，未予處理。今日外院產檢時因考慮"妊娠期高血壓疾病-重度子癇前期，HELLP綜合癥不除外"轉入我院。
既往體健，于2005年順產一女嬰。
查體：體溫：36.5℃，脈搏：96次/分，呼吸：24次/分，血壓：160/100mmHg，一般情況尚可，輕度貧血貌，皮膚和鞏膜輕度黃染，右前臂見一3㎝×2㎝大小瘀斑，全身淺表淋巴結未及異常腫大，雙肺(-)。腹部膨隆，呈蛙腹，移動性濁音陽性，腹壁指凹性水腫，雙下肢水腫4+。
入院查血常規()：RBC：3.07×1012/L，HCT：0.335L/L，MCV：109.1fL，MCH：38.1Pg，PLT：31×109/L.余項正常;尿常規：尿蛋白(3+)，凝血系列()：凝血酶Ⅲ含量測定：26.3%(75-135%)，D-二聚體含量測定：1040ug/L，余項正常;行肝功能檢查(因條件所限不能查生化全項)：GPT：982u/L，總膽：52.51mmol/L，直膽：33.7 mmol/L;間膽：18.81 mmol/L，急診生化：BUN：12.3 mmol/L，Cr：171 umol/L 。腹部彩超：腹腔積液(最大深度3.2cm)，雙腎損害(雙腎增大，雙腎積水)，死胎。
入院診斷
1、妊娠期高血壓疾病--重度子癇前期;
2、HELLP綜合癥;
3、漿膜腔積液;
4、G2P1G35W +2;
5、胎死宮內;
6、特發性血小板減少性紫癜。
討論
HELLP綜合征起病急驟病情危重，需立即終止妊娠去除病因，
1. 如何盡可能的于術前快速調整病人狀態?術前需要完善的檢查都有哪些? 2. 本病例為死胎，如為活胎，從母嬰安全的角度出發如何選擇麻醉方式及方法。 3. 麻醉如何管理? 1)需采用哪些檢測手段?
2)如何保護肝腎功能及維持血流動力學穩定?
3)如何掌握補液量及補液種類以滿足需要且預防肺水腫的發生?
from：dxy 分享到： 更多
2011-07-29 回復
醫通
2樓
手邊一篇相關文獻，也許對你有幫助，以下是轉貼，非原創。
HELLP綜合癥是以“溶血、肝酶升高、血小板減少”為特征的妊娠并發癥。發病早期常常被誤診。很多學者認為HELLP綜合癥是子癇前期的一種，其實它是另外一個疾病。其發病機制尚不清楚。據報道，HELLP綜合癥的發病率、死亡率高達25%,故早期診斷很重要。血小板減少是HELLP綜合癥的可靠診斷指標。D-二聚體試驗可以幫助判斷子癇前期的患者是否發生了HELLP綜合癥。主要的治療的是支持治療，包括預防子癇，血壓高者控制血壓等。妊娠未足月者應保守治療，已足月者應終止妊娠。有些患者需要輸血;皮質激素的應用有良好的療效。比較罕見的難治型HELLP綜合癥可采取血漿析出療法。
1982年，以“溶血、肝酶升高、血小板減少”的首字母縮合成HELLP表示HELLP綜合癥。這種綜合癥以前被認為是子癇前期的一種表現，但此綜合癥可以單獨發病，也可與子癇前期一起出現。妊娠期高血壓疾病、子癇前期和HELLP綜合癥是相關的疾病，且臨床癥狀有相似之處。因HELLP綜合癥的發病率、死亡率高，故圍產保健醫生應熟悉此病以便于早期診斷。
病因與發病機制
HELLP綜合癥的發病機制尚不清楚。多系統疾病與異常的血管緊張性、血管痙攣、凝血功能異常有關。目前，還未發現公認的促使該病發生的因子。HELLP綜合癥是一些導致微血管內皮損害，血小板激活的損害的最終表現。血小板激活后，血栓素A，5羥色胺被清除，導致血管痙攣、血小板凝集、聚合，進一步形成血管內皮損害。由此啟動一連串反應，只有妊娠終止后才會停止。
HELLP綜合癥的溶血是一種微血管溶血性貧血。紅細胞通過存在內皮損害和纖維蛋白沉積的小血管時變成碎片。外周血涂片可見球形紅細胞，裂紅細胞，三角細胞，多刺狀細胞。肝酶升高可能是因纖維蛋白沉積于肝竇，導致肝血流被阻斷造成的。肝血流中斷可導致門靜脈周圍組織壞死，嚴重者可發生肝內出血，導致肝包膜下血腫，肝消耗性疾病及血小板破壞。
盡管一些學者推測HELLP綜合癥主要的發病過程是DIC，但大多數患者并沒有表現凝血功能異常。發生DIC的HELLP綜合癥患者通常病情進展快。所有HELLP綜合癥患者可能都潛在凝血功能異常，但一般不易發現。
流行病學及危險因素
HELLP綜合癥的發病率占總妊娠數的0.2-0.6%，而子癇前期的發病率占5-7%。4-12%的子癇前期與子癇患者會發生HELLP綜合癥。如果沒有出現子癇前期，則HELLP綜合癥難以早期診斷出來。HELLP綜合癥的危險因素與子癇前期的危險因素不同。見表1。 HELLP綜合癥 子癇前期
初產婦 經產婦
分娩年齡>25歲 分娩年齡45歲 白種人多見 有子癇前期家族史，缺乏基本的產前護理，和 糖尿病，慢性高血壓，多胎妊娠盡管11%的患者孕周小于27周，但HELLP綜合癥常見于晚期妊娠。64%的患者發生于分娩前，31%的患者發生于分娩后。產后48小時是發病高峰期，但臨床癥狀、體征可以直到產后7天才出現。
臨床表現
患者主訴癥狀不典型時，醫生難以早期診斷。大約90%患者全身不適，65%有上腹部疼痛，30%有惡心、嘔吐，31%頭痛。因HELLP綜合癥早期診斷的重要性，故凡是身體不適或晚孕期間有類似病毒感染癥狀的孕婦均應化驗血常規、肝功能。
HELLP綜合癥患者的實驗室檢查結果可能無異常，但90%的HELLP綜合癥患者出現右上腹肌緊張。因正常孕婦中30%出現下肢水腫，故水腫并不是一個有效的標志癥狀。HELLP綜合癥患者可出現輕至中度的高血壓、蛋白尿。此疾病的鑒別診斷包括妊娠合并急性脂肪肝，血小板減少性紫癜，溶血性尿毒癥。
因臨床表現各異，故HELLP綜合癥的診斷通常比發病時間延遲8天。大多患者一開始被誤診為其他疾病，如：膽囊炎、食管炎、胃炎、肝炎，特發性血小板減少。在一項有關HELLP綜合癥患者的回顧性綜述中，14名患者僅有2名患者的初步診斷是正確的。
診斷性檢驗
HELLP綜合癥的三大特征是溶血、肝酶升高、血小板減少。HCT的變化一般最后出現。當HCT正常，血清結合珠蛋白降低時，提示存在溶血。一般，血清轉氨酶中度升高，最高可達4000U/L。血小板最低可達6x109/L以下。當血小板降至150 x109以下時應引起重視。除非發生DIC，否則，凝血酶原時間(PT)、部分凝血酶時間及纖維蛋白原的量在正常范圍內。如果一個患者的血清纖維蛋白原低于300mg/dl(3g/L)，則可以認為發生了DIC,有其他實驗室檢查指標異常時，更有利于診斷DIC。
蛋白尿，尿酸濃度增加是子癇前期而不是HELLP綜合癥的診斷指標。血小板才是HELLP綜合癥最好的診斷指標。所以，產前血小板下降的孕婦均應排除是否發生了HELLP綜合癥。最近有報道，D-二聚體試驗陽性的子癇前期患者應高度懷疑是否發生了HELLP綜合癥，因為D-二聚體是早期輕度凝血障礙的特異指標，且D-二聚體早于凝血功能表現出異常。
分類 HELLP綜合癥有兩種分類方法。一種是根據臨床表現分，表現為溶血、肝酶升高、血小板減少其中一或兩項者為部分性HELLP綜合癥，三大癥狀均表現的為完全性HELLP綜合癥。完全性HELLP綜合癥比部分性HELLP綜合癥更容易發生DIC。完全性HELLP綜合癥應在48小時內終止妊娠，部分性HELLP綜合癥可保守治療。
另一種方法是按照血小板的數量分類，I級：血小板少于50x109/L;II級: (50-100)x109/L; III級: (100-150)x109/L。I級HELLP綜合癥患者的發病率、死亡率均高于II-III級HELLP綜合癥患者。
治療
HELLP綜合癥，最好的監測指標就是乳酸脫氫酶(LDH)和血小板。實驗室檢查異常通常出現于產后，產后24-48小時是高峰。LDH出現回升提示病情好轉，血小板開始恢復正常。血小板與并發出血有關。當血小板<40x109/L時，易并發出血。肝臟影像學檢查和肝臟活檢證實實驗室檢查指標異常與HELLP綜合癥的嚴重性無關。所以，訴右上腹疼痛，頸痛，肩痛者無論實驗室檢查異常與否，均應行肝臟影像學檢查，排除肝包膜下血腫及肝破裂。
早期診斷，及時治療，母胎預后較好。過去認為一旦診斷HELLP綜合癥，就應立即終止妊娠。近來有報道保守治療并不增加發病率和死亡率，應結合孕婦年齡，母胎條件制定治療方案。
如果血壓在160/110mmHg以下，肝酶升高與右上腹疼痛無關，可予以保守治療。一項研究發現對于孕周小于32周的患者保守治療(休息、補液、嚴密觀察)可以平均延長15天妊娠時間，并不增加復發率。對胎兒，延長妊娠時間，可縮短出生后在新生兒ICU的時間，降低壞死性小腸結腸炎，呼吸窘迫綜合癥的發生。保守治療的患者應安置在一個有新生兒ICU和圍產科醫生的護理單元。
過去，HELLP綜合癥患者常規以剖宮產終止妊娠?，F在認為，重癥者，發生DIC或者孕周<30周的應該行剖宮產終止妊娠。病情穩定，宮頸條件良好，孕周大于32周的輕中度HELLP綜合癥患者可以陰道試產。
HELLP綜合癥應常規用激素治療。產前大劑量地塞米松10mg，靜推，1/12小時，可以有效地改善與HELLP綜合癥有關的實驗室異常指標，延長妊娠時間，利于患者好轉，促進胎肺成熟。 產前使用類固醇激素治療不能改善產后的實驗室檢查指標，但產后繼續使用激素可以促進實驗室指標恢復正常。如果血小板少于100x109/L，應持續予以皮質類固醇激素治療，直到肝功能恢復正常，血小板大于100x109/L。
無論有無高血壓，都應預防性應用硫酸鎂防止子癇。先予以初始劑量20%硫酸鎂4-6g，然后2g/小時，根據尿量及鎂離子濃度確定用量。注意檢查有無硫酸鎂中毒癥狀。若有鎂離子中毒，則予10%葡萄糖酸鈣10-20ml靜推解毒。
如果血壓持續超過160/110mmHg，無論是否使用了硫酸鎂，都應降壓治療，這樣可以降低患者腦出血、胎盤早剝、子癇的發病率，目的是使舒張壓維持在90-100mmHg。最常用的降壓藥是肼屈嗪，靜推，2.5-5mg/15-20分鐘(首次劑量5mg)，直到血壓控制理想。拉貝洛爾和硝苯地平對降壓有良效。硝苯地平與硫酸鎂有協同作用，故同時使用時應加強監護。利尿劑可以減少胎盤血流量，故不能用于HELLP綜合癥的降壓。高血壓危象者可持續給予硝酸甘油或硝普鈉。
大約38-93%的患者接受輸血治療。血小板大于40x109/L，的患者發生出血的機率較小。一般患者不需要輸血，除非是血小板降至20x109/L。行剖宮產的患者若血小板低于50x109/L，應予以輸血。分娩時預防性輸注血小板并不能減少產后出血的發生率，也不能促使血小板恢復正常。發生DIC的患者應輸注新鮮冷凍血漿和紅細胞。
實驗室檢查指標出現異常通常發生在產后，并于產后3-4天開始恢復正常。實驗室檢查指標嚴重異常者(如：血小板低于30x109/L，肝酶持續升高)，需要反復輸血，維持產后72小時內的HCT者，可采用血漿析出療法，使這些患者的血小板升高，肝酶下降。
麻醉注意事項
靜脈麻醉和局麻可以減輕疼痛，但不是最佳的鎮痛方法。關于硬膜外麻醉，看法不一。如果能成功施行，也未嘗不是一種可供選擇的麻醉方法。對于血小板大于100x109/L，凝血功能、出血時間正常者，插硬膜外導管一般是安全的。當施行區域阻滯麻醉不安全時，可以選擇全身麻醉。
并發癥
HELLP綜合癥的死亡率約1.1%。1-25%的患者出現嚴重并發癥：DIC，胎盤早剝，ARDS，肝、腎衰，肺水腫，包膜下血腫，肝破裂。一部分患者需輸血。 胎兒發病率和死亡率為10-60%，主要取決于病情的嚴重程度，受HELLP綜合癥影響，胎兒易發生宮內發育遲緩，呼吸窘迫綜合癥。
預后
HELLP綜合癥患者應隨訪，在以后的妊娠中發生HELLP綜合癥的可能性為19-22%。在下一次妊娠中，有43%的可能性發生子癇前期。按血小板分級，I級HELLP綜合癥的復發率最高，通常發生第三次HELLP綜合癥的危險性大大降低?；颊哂罂诜茉兴幨前踩?。早期不典型的子癇前期或HELLP綜合癥患者應篩查抗心磷脂抗體。
關于使用阿司匹林與鈣制劑預防子癇前期，爭論不一。目前，尚無阿司匹林及鈣制劑治療HELLP綜合癥的研究。盡管有人報道阿司匹林對早期重度子癇前期有效，但缺乏一個大型、雙盲、隨機、對照試驗來證實。最近的大型研究中，阿司匹林并不能減少子癇前期的發病率，不能減少圍生期孕婦妊娠并發癥的發生。同樣，一些研究證明鈣制劑可以有效的防止高危孕婦發生子癇前期。然而，最近一個大型的多中心研究發現，孕期使用鈣制劑并不能預防子癇前期，對圍生期也沒有危害。 2011-07-29 回復
開往明天
3樓
今天收治了一例妊娠期急性脂肪肝AFLP的患者，回顧下幾種常見的妊娠誘發肝病的臨床特征。
1、妊娠期急性脂肪肝AFLP發病率在孕婦中為1/13000。常發生于妊娠36周，也有妊娠第28周發生者。70%患者開始的表現是惡心與嘔吐，多數可出現上腹疼痛或厭食。上述癥狀出現后1-2周常出現黃疸。不積極治療可能出現重型肝炎，腎功能衰竭、胰腺炎、癲癇發作、DIC、子宮出血、昏迷及死亡。AFLP特征為黃疸、肝性腦病及先兆子癇體征(50%患者有先兆子癇)。實驗室檢測顯示白細胞升高(>15×109/L)、ALT升高(300U/L)、高膽紅素血癥，低血糖、低白蛋白及75%患者有DIC。影像學檢查可發現肝臟脂肪浸潤。出現AFLP時應中止妊娠，有人主張癥狀輕時行期待療法，但是多數患者的病情可迅速惡化，危及孕婦與胎兒生命。分娩后1-2d，病情可繼續惡化，其后可逐漸恢復。
今天收治的那例病人也是一例先兆子癇的患者，產前有黃疸和肝功能異常，產后病情迅速加重，黃疸進行性升高，出現凝血功能異常和低血糖，并且伴有腎功能損害、無尿，入室后行保肝和腎臟替代(CRRT)治療，準備明天行肝臟B超檢查。
2、HELLP(溶血、肝酶升高，血小板降低綜合征) 該綜合征是嚴重先兆子癇的一種并發癥。所有孕婦的發病率為0.1%～0.6%，而嚴重先兆子癇患者中為4%～12%。70%患者出現于妊娠的第27～36周，30%患者發生于產后。主要表現為溶血性貧血及血清乳酸脫氫酶濃度升高;血清轉氨酶升高和血小板減少(<10×103/L)。本病病死率為l-3%。主要并發癥是DIC、急性腎功能衰竭、胎盤早剝和肺水腫。胎兒病死率為10%-60%。孕婦娩出的嬰兒亦可發生血小板減少癥。再次妊娠時本病的再發生率為3%-27%。HELLP綜合征的治療是分娩。如果妊娠晚期出現輕度先兆子癇，為了胎兒肺發育成熟，可行期待療法。加用皮質類固醇能促進胎兒肺發育。分娩后72h仍有持續的血小板減少及器官功能不全的患者可以用去血漿法治療。
AFLP與HELLP綜合征有共同特征，即血清轉氨酶和血清膽紅素升高、出血和腎功能衰竭。臨床特征和實驗室檢查結果有較多相似處，治療原則也很相似(盡快終止妊娠)。HELLP綜合征是妊娠期高血壓疾病發展到較嚴重階段的并發癥之一，故也有人認為AFLP與妊娠期高血壓疾病有內在聯系。鑒別：大多數HELLP綜合征病人不存在低血糖征，這不僅是HELLP綜合征與AFLP之間的一個很重要的鑒別要點，且低血糖本身還提示肝功能衰竭和預后險惡。另外，HELLP綜合征時，僅PLT減少，余凝血指標無明顯異常，轉氨酶升高更明顯，溶血指標陽性。
3、妊娠期肝內膽汁淤積癥 ICP通常發生于妊娠晚期，其發病機制不明確。主要表現為瘙癢，夜間感覺重。20%～60%患者出現黃疸，表現為典型的阻塞性黃疸特征，患者一般無全身癥狀，分娩后迅速消退。此病多見于有該病個人史和家庭史者，口服避孕藥曾發生膽汁淤積者也多見。血清膽紅素濃度升高，但很少超過103umol/L，堿性磷酸升高為正常值的4倍，丙氨酸轉氨酶一般是正常的2-10倍。肝內膽汁淤積的血清總膽汁酸也可升高10-100倍。肝內膽汁淤積可導致早產和死產。產后出血的原因是維生素K吸收減少。最初的治療是應用鎮靜劑和止癢劑以改善瘙癢癥狀，熊去氧膽酸有一定療效。惟一有效的方法是分娩，可以在胎兒肺發育成熟時提前中止妊娠，大部分病例在38周，少數在36周。對母親惟一遠期后遺癥是患膽結石的概率稍微增加。
ICP和AFLP相鑒別：
1. ICP首發癥狀為瘙癢，呈持續性，白晝輕，夜間加劇，可伴有疲勞、惡心、嘔吐、食欲減退及脂肪痢。
2. 黃疸：20%-50%患者可在瘙癢發生數日至數周內出現輕度黃疸，部分病例黃疸與瘙癢同時發生，伴尿色加深，與分娩后數日內消退。
3. 血清膽汁酸升高，使ICP的特異性證據。在瘙癢癥狀出現或轉氨酶升高前數周血清膽酸已升高。
4. 肝功能測定：AST、ALT有輕到中度升高，升至正常水平的2-10倍;部分患者血清膽紅素輕到重度升高，很少超過85.5umol/L，其中直接膽紅素占50%以上;堿性磷酸酶在ICP患者中升高水平不一。
5. ICP患者脂溶性維生素K的吸收減少，致使凝血功能異常，導致產后出血，也可發生糖、脂代謝紊亂。
6. ICP患者無發熱、急性上腹痛等肝炎的一般表現，如果患者出現劇烈嘔吐、精神癥狀或高血壓，則應考慮為AFLP。
第四篇：病例討論制度
[鍵入文檔標題] 2011年7月17日
病例討論制度
1.臨床病例討論
1.1選擇適當的在院或已出院(或死亡)的病例舉行定期或不定期的臨床病例討論會。
1.2 臨床病例討論會，可以一科舉行，也可以多科聯合舉行。 1.3 每次臨床病例討論時，必須事先做好準備，負責主治的科室應將有關材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發給參加討論的人員，預作發言準備。
1.4 開會時由主治科室主任或主治醫師主持，負責介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見(病歷由住院醫師報告)。會議結束時由主持人作總結。
1.5 臨床病例討論會應有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內。 2.出院病例討論
2.1定期(每月1～2次)舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。
2.2 出院病例討論會可以分科舉行(由主任或主任(副主任)醫師主持)或分病室(組)舉行(由主任(副主任)醫師或主治醫師主持)，經管的住院醫師和實習醫師參加。
2.3 出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。 a.記錄內容有無錯誤或遺漏。 b.是否按規律順序排列。
[鍵入文檔標題] 2011年7月17日
c.確定出院診斷和治療結果。 d.是否存在問題，取得那些經驗教訓。 3.疑難病例討論會：
3.1 凡遇疑難病例，由科主任或主任(副主任)醫師主持，有關人員參加。
3.2 認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 4.術前病例討論會：
4.1 對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討論。 4.2 由科主任或主任(副主任)醫師主持，手術醫師、麻醉醫師、護士長、護士及有關人員參加，必要時請醫療管理部門相關人員參加。 4.3 訂出手術方案、術后觀察事項、護理要求等。 4.4 討論情況記入病歷。一般手術，也要進行相應討論。 5.死亡病例討論會：
5.1 凡死亡病例，一般應在患者死后一周內召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告后一周進行。
5.2 由科主任主持，醫護和有關人員參加，必要時請醫療管理部門相關人員參加。
5.3 討論目的是分析死亡原因，吸取診療過程中的經驗與教訓。 5.4 要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫師簽字確認后納入病歷。
第五篇：病例討論總結
脊柱手足外科護理病歷討論程序
時間：2010年11月25日18:00 地點：脊柱手足外科
主持人：護理部主任、脊柱手足外科護士長 參加人員：脊柱手足外科全體護理人員 邀請：臨床各科護士長現場討論 記錄人：
一、 病歷討論目的：護士長
1、 了解頸椎骨折合并脊髓損傷的概念
2、 了解頸椎骨折合并脊髓損傷的處理原則
3、 應用護理程序進行頸椎骨折合并脊髓損傷截癱患者圍手術期的護理
二、 患者的病史介紹、護理評估、輔助檢查：(活動室)
三、 術前護理診斷及護理措施：(活動室)
四、 術后護理診斷及護理措施：活動室)
五、 術后康復知識的指導：(活動室)
六、 各位護士長及老師討論補充批評指正
七、 總結
2011-11-25 18:00
討論發言
1護士長：我們的護理病歷匯報完畢，請大家討論補充、批評、指正。我首先提出我們這次護理病歷討論的不足之處，準備時間有些倉促，準備不充分，評估患者過于簡單，病史介紹照抄醫生的病歷記錄，缺乏護理方面的評估。
2護士長：針對頸椎骨折合并脊髓損傷截癱患者，在病情危的情況，護理措施到位，針對患者術前術后護理問題/診斷細致，護理措施到位。護理診斷與措施里面既有?？谱o理知識又有基礎護理。 3護士長：(1)針對高熱患者，告知并指導患者及家屬飲水量2000ml/日，溫開水。
(2)針對降溫后患者，護士應鋪中單防止汗漬污染冰毯與氣墊床，預防冰毯與氣墊床的破損，減少科室費用及支出。
(3)針對長期留置導尿患者，遵醫囑給予膀胱沖洗，預防泌尿系感染，并告知指導病人家屬每2小時開放引流管一次，預防膀胱萎縮。 李雪萍護士長：重視病人心理需要而忽視了患者家屬的心理護理，針對此類患者，由于臥床時間較長，康復后期對于患者及家屬心理問題給予針對性的指導。
欒曉麗護士長：(1)觀察患者的心理變化，避免使用打擊患者積極性的語言。
(2)針對患者飲食：告知并指導患者家屬對患者維生素C的攝入，指導患者家屬水果及果汁的合理使用。
病例討論總結
巴州人民醫院外科科護士長兼脊柱手足外科護士長總結：2011年11月25日巴州人民醫院脊柱手足外科收集頸椎骨折合并脊髓損傷病人病例資料后，邀請全院外科護理骨干進行了認真的討論，大家的主要意見基本一致，針對細節提出了各自的看法，我同意幾位護士長提出的問題，給我們平時護理工作中的薄弱環節指明了方向。針對科室年輕護士進行?？谱o理培訓是有必要的。我建議：大家謹記各位護士長的建議并應用到臨床護理工作中，特別強調護理診斷和措施要有針對性，護理診斷排序合理，護理措施確保落實，做好病人及家屬的心理護理和健康宣教，提高護理服務質量，促進患者早日恢復健康。