證明書寫格式范文第1篇
姓名：籍貫：
性別：現住址：
年齡：工作單位：
婚姻：人院日期：
職業：記錄日期：
民族：病史陳述者：(注明可靠性)
一般項目必須逐項認真填寫。注意年齡要寫歲數，不得寫“成”、“孩”、“老”;職業應具體寫明工作和職務名稱;籍貫指出生地點;住址農村詳至自然村、門牌號，城市詳至街道、門牌號碼、單元號等，工廠要求寫到車間班組，機關要求寫到科室;人院日期要注明人院時間(年、月、日、時);病史陳述者成人患者由本人訴述，神志不清者要求寫出代訴者姓名及與患者關系等，兒童應寫其父(母)姓名及工作單位、地點。
(二)病史病史包括主訴、現病史、既往史、個人史、婚姻月經生育史、家族史等。
1.主訴主訴是指患者的主要癥狀、體征及發生時間或持續時間。力求簡明扼要。主訴多于一項者，則按發生的先后次序分別列出。
2.現病史現病史圍繞主訴，按癥狀出現的先后，詳細敘述疾病發生發展變化的過程及診療情況。主要包括：
(1)發病情況何時、何地、如何起病，起病急緩，發病的可能原因和誘因(必要時包括起病前的有關情況)。
(2)主要癥狀(或體征)的發生和發展情況注意描述主要癥狀(或體征)出現的時間、順序、部位、性質、程度及其演變過程。對慢性病以及舊病復發的患者，應詳細記錄第一次發作的情況，以后過程中的變化及最近一次發作的情況，直至人院時為止。
(3)伴隨癥狀注意其特點及變化。對具有診斷意義的重要陽性和陰性癥狀(或體征)應詳細加以說明。
(4)與現病有關的病史雖然有關病史年月較久，仍屬現病史，如風濕性心臟瓣膜病患者的現病史，應從風濕熱初發時開始。
(5)診療經過包括診療日期、檢查結果，所用藥物、劑量、用法、手術方式及療效等。
(6)發病以來患者的全身情況如精神、體力、體重、睡眠、食欲、大小便改變，在現病史的最后予以說明。
現病史內容力求概括、精練，重點突出，主次分明。
3.既往史既往史指本次發病以前患者的健康和疾病情況。應注意追問與本次發病有關的既往病史;預防接種及傳染病接觸史;手術或外傷史及過敏史。為了預防遺漏，可按系統結合有關癥狀進行查詢及描寫。
(1)呼吸系統有無咳嗽，咳嗽的性質、發生和加劇的時間，咳嗽程度、頻率、與氣候變化及體位改變的關系;咳(咯)痰的特點、顏色、豁稠度和氣味等;咯血的性狀、顏色和量;呼吸困難的性質、程度和出現的時間;胸痛的部位、性質以及與呼吸、咳嗽、體位的關系;有無發冷、發熱、盜汗、食欲不振等;既往有無呼吸系統疾病，有無與肺結核患者密切的接觸史。并了解職業性質、工作環境和居住條件，有無吸煙及吸煙量的多少。
(2)循環系統有無心悸，發生的時間與誘因;有無心前區疼痛，疼痛的性質、程度及出現和持續的時間;有無放射痛，放射的部位，引起疼痛發作的誘因和緩解方法;呼吸困難出現的誘因和程度，發作時與體力活動和體位關系;有無水腫，水腫出現的部位和時間;尿量多少，晝夜的改變;有無腹水、肝區疼痛、頭疼、頭暈、暈厥等。既往是否有過類似的癥狀。有無風濕熱、心臟疾病、原發性高血壓、動脈硬化等病史。女性患者應詢問妊娠、分娩時的情況
(3)消化系統有無口腔疾病、食欲改變、暖氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉，出現的緩急程度、持續的時間及進展情況，上述癥狀與食物種類、性質的關系及有關精神因素的影響;嘔吐發生的時間、誘因、次數，嘔吐物的內容、量、顏色及氣味，嘔血的量及顏色;腹痛的部位、程度、性質和持續時問，有無規律性，是否向其他部位放射，與飲食、氣候及精神因素的關系，按壓后疼痛減輕或加重;排便次數、糞便顏色、性狀、量和氣味，排便時有無腹痛和里急后重;患者是否伴有發熱與皮膚鉆膜黃染;體力、體重的改變。此外，還應詢問飲食衛生及習慣，有否飲酒嗜好及飲用量多少。
(4)泌尿系統有無排尿困難、尿痛、尿頻、尿急;尿量(夜尿量)多少，尿的顏色、清濁度，有無尿儲留及尿失禁等;有無腹痛，疼痛部位，有無放射痛;既往有無咽炎、高血壓、水腫、出血等病史;有無鉛、汞化學毒物中毒史
(5)造血系統有無乏力、頭暈、眼花、耳鳴、煩躁、記憶力減退、心悸、舌痛、吞咽困難、惡心、食欲異常等;皮膚貓膜有無蒼白、黃染、出血點、淤血、血腫;有無淋巴結及肝、脾大，骨骼疼痛等;營養、消化和吸收情況;有無化學藥品、工業毒物、放射性物質的接觸史
(6)內分泌及代謝系統有無畏寒、怕熱、多汗、乏力、頭痛、視力障礙、心悸、食欲異常、煩渴、多尿、水腫等;有無肌肉震顫及痙孿;性格、智力、體格、性器官的發育。骨骼、甲狀腺、體重、皮膚、毛發的改變;有無外傷、手術、產后出血;親屬的健康狀況。
(7)神經系統有無頭痛(部位、性質、時間)、失眠、記憶力減退、意識障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運動異常、性格失常、感覺與定向力障礙。如疑有精神狀態改變，還應了解情緒狀態、思維過程、智能等
(8)肌肉骨骼系統有無肢體肌肉麻木、疼痛痙攣、萎縮、癱瘓等;有無關節腫痛、運動障礙、外傷、骨折、關節脫位、先天缺陷等。
4.個人史包括以下內容：
出生、成長及居留的地點和時間。
生活及飲食習慣、煙酒嗜好(包括攝人量和持續時間)。
過去及目前職業、工作環境、勞動保護及工作情況;有無經常與有害物質及傳染病接觸史。
精神狀態、性格，有無重大精神創傷史。
對兒童患者，除需了解母親懷孕及生產過程(順產、難產)外，還應了解小兒患者的喂養史、生長發育史及預防接種史。
5.婚姻、月經及生育史
(1)婚姻史結婚年齡、配偶健康情況、性生活情況，若配偶已死亡應記錄死亡原因及時間。
(2)月經及生育史初潮年齡、經期日數、間隔日數、閉經年齡或末次月經日期;月經的顏色、量;有無痛經、白帶;有無流產、早產、剖宮產、死產及產褥熱史;妊娠胎次、分娩次數，計劃生育情況。近親結婚者亦應寫明。
6.家族史主要了解家族成員及其直系家屬的健康情況。
父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況和年齡，有時要詢問祖輩如祖父母、外祖父母等。如已死亡，記錄死亡原因及年齡。
有無傳染病史及與遺傳有關的疾病。必要時繪出家系圖表。
必要時應了解與患者密切接觸的非直系親屬的健康狀況。
(三)體格檢查體格檢查必須認真仔細，按部位和系統順序進行，既有所側重。又不遺漏陽性體征。對患者既要和藹，又要嚴肅。在查體時要集中精力，手法輕柔，注意患者的反應，冷天要注意保暖。對危、重、急癥患者可先重點檢查，及時搶救，不要過多搬動，以免加重病情，待病情穩定后再做詳細檢查。體格檢查的具體內容是：
1一般情況體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重，發育(正常、異常)，營養(良好、中等、不良)，體位(自主、被動、強迫、輾轉體位)，面部表情(安靜、煩躁、痛苦、急、慢性病容)及某些特殊病容(如二尖瓣病容、甲狀腺功能亢進病容等)，意識狀態(清醒、模糊、嗜睡、昏迷、澹妄及與醫師查體的合作情況)，姿勢、步態(有無異常姿勢、步態)。
2.皮膚及勃膜顏色(潮紅、蒼白、發給、黃染、色素沉著)，皮疹，出血，蜘蛛痣，皮下結節或包塊，水腫，濕疹，彈性，潰瘍，疤痕及壓痛，毛發分布及皮下脂肪。
3.淋巴結全身表淺淋巴結有無腫大，腫大的部位、大小、數目、硬度、移動度，有無粘連、瘺管、疤痕及壓痛等。
4.頭部及其器官
(1)頭顱大小，形狀，壓痛，結節，腫塊，疤痕，頭發(疏密、光澤、分布)。嬰兒患者要記錄前因門大小，飽滿或凹陷。
(2)眼眉毛(脫落)，睫毛(倒睫)，眼瞼(浮腫、下垂、運動、內外翻)，眼球(凸出、凹陷、運動障礙、震顫、斜視、壓力)，結膜(充血、水腫、蒼白、出血、濾泡)，鞏膜(黃染)，角膜(透明、云翁、白斑、潰瘍、反射)， 瞳孔(大小、形態、對稱、對光反射及調節反應)，視力，視野，眼底(必要時檢查)。
(3)耳外形，聽力，外耳道分泌物，乳突壓痛
(4)鼻外形，鼻翼扇動，鼻塞，分泌物，出血，鼻中隔偏曲，穿孔，鼻竇壓痛。
(5)口腔氣味，唾液分泌。
“唇顏色(蒼白，發組)，畸形，疤疹，較裂，潰瘍色素沉著，口角偏斜等
2)牙齒齲齒，缺齒，義齒，殘根，牙不齊(以-+-標明位置)。
3)齒眼色澤，腫脹，潰瘍，溢膿，出血，鉛線
4)口腔貓膜潰瘍，出血，充血，滲出物，鉆膜斑疹，白斑，腮腺開口。
5)舌形態，舌苔，乳頭，異常色素，潰瘍，運動，震顫，偏斜等。
6)扁桃體大小，充血，滲出物，假膜，膿栓。
(6)咽充血，腫脹，后壁濾泡增生，分泌物，假膜，膿栓。
(7)喉發音清晰，沙啞，喘鳴，失音。
5.頸部是否對稱。有無頸項強直、頸部有無抵抗感、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征，頸靜脈異常搏動。氣管位置，甲狀腺(大小、形狀、異常搏動、硬度、壓痛、結節、震顫、血管雜音等)。
6.胸部胸廓(對稱、畸形、局部隆起或凹陷、異常搏動、壓痛、靜脈曲張)，呼吸(頻率、節律、深度)， 乳房(對稱、包塊、壓痛、乳頭分泌物、內陷)，皮膚。
(1)肺臟
1)視診呼吸運動(兩側對比：對稱、不對稱、增強、減弱)，肋間隙(正常、增寬、變窄)。
2)觸診有無語顫、胸膜摩擦感、皮下捻發感。
3)叩診叩診音(清、濁、實、過清音、鼓音)，肺尖寬度，肺下界肺下緣移動度。
4)聽診呼吸音的性質、強弱、異常呼吸音，有無干、濕性哆音、胸膜摩擦音、語音傳導等。記錄其異常改變的部位及范圍。
(2)心臟及血管
1)視診心尖搏動的位置、范圍、強度。心前區有無異常隆起及搏動，其部位、范圍等。
2)觸診心尖搏動(位置、范圍、性質)，有無震顫(部位、期間)、心包摩擦感。
3)叩診心臟相對濁音界，用左右
2、
3、
4、5肋間距正中線的距離(cm)表示，并注明鎖骨中線到前正中線的距離。
4)聽診心率、心律〔有心律失常時詳細記錄其特點)，心音(強度、分裂、額外心音、奔馬律)，雜音(部位、性質、期間、強度、傳導方向)，心包摩擦音。
5)血管撓動脈、脈搏頻率、節律(規則、不規則、脈搏短細)，強度(兩側對比)，動脈壁的性質、緊張度，有無奇脈、水沖脈、交替脈、重搏脈等。
主動脈有無異常搏動、震顫、動脈瘤。
周圍血管毛細血管搏動、槍擊音。
7.腹部主要包括以下幾個方面。另外，有腹水時，測量腹圍。
(1)視診外形(對稱、平坦、膨隆、凹陷)，有無癱痕、皮疹，色素、條紋，呼吸運動，臍周圍靜脈是否曲張及血流方向，胃型及胃腸蠕動波，廟，上腹部搏動等。
(2)觸診腹肌緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波感、異常搏動，膀朧膨脹，包塊(部位、大小、形狀、硬度、壓痛、移動等)
1)肝臟大小(右鎖骨中線肋下與劍突下的大小，以cm表示)，邊緣的鈍銳，質地、壓痛、表面光滑或結節感。
2)脾臟大小、質地、壓痛、切跡、表面及邊緣情況。脾臟大小的測量，限于中等以上脾大之測量。
3)膽囊可否觸及，大小、形態、壓痛。
4)腎臟可否觸及，大小、形態、壓痛、硬度、移動度。輸尿管有無壓痛。
(3)叩診肝濁音界、肝區叩擊痛，腎區擊痛，移動性濁音，高度鼓音
(4)聽診腸鳴音(正常、增強、減弱、消失)，有無氣過水音，血管雜音，胎心音。
8.肛門及直腸 有無脫肛、肛裂、肛瘺及痔，直腸指診(有無狹窄，括約肌緊張度，觸痛，內痔)，前列腺大小、硬度、壓痛。肛檢后應注意指套的顏色，有無血染，特別注意有無觸及包塊(大小、位置。硬度、光滑度、移動度)。
9.外生殖器陰毛分布及其形狀，有無畸形、炎癥、潰瘍，包皮(過長、包莖)，睪丸，附睪(大小、硬度、壓痛)，有無隱睪，陰囊腫大，鞘膜積液及其透明度，精索靜脈曲張等。女性生殖器如需檢查，須請婦科醫生或在女工作人員的陪同下進行。
10.脊柱及四肢
(1)脊柱 有無側彎、前凸、后凸、壓痛、叩擊痛，運動度。
(2)四肢 有無畸形、杵狀指(趾)，靜脈曲張，四肢動脈搏動(足背、脛后、胭窩)，骨折，骨擦音，關節(紅腫、疼痛、積液、脫臼、活動度、強直、畸形)，有無肌肉萎縮、肢體癱瘓、水腫或肌張力增強。
11,神經系統
(1)生理反射檢查 膝反射，跟腱反射，肱
二、三頭肌反射，腹壁反射，睪丸反射，角膜反射。
(2)病理反射 巴賓斯基征，奧本海姆征，戈登征，克匿格征，布魯金斯基征。
(3)其他 必要時做其他感覺、運動及某些特殊神經系統檢查
(四)實驗室檢查及其他特殊檢查血、尿、大便常規檢查，肝、腎功能檢查及器械檢查，如x線、心電圖、超聲波、肺功能、CT、核醫學檢查等
(五)病歷摘要或?？扑姲巡∈?、體格檢查、實驗室及其他檢查的主要資料摘要綜合，要重點突出陽性發現，能反映基本病情，提示診斷依據。?？扑娭饕涗泴？频奶厥馇闆r，如外科所見、婦科所見等。
(六)初步診斷初步診斷應按疾病的主次列出，與入院有關或對生命有威脅的疾病排列在前。診斷應包括病因、病理解剖診斷、癥狀診斷和病理生理診斷(功能分級診斷)。
證明書寫格式范文第2篇
答案
一、單選題：
1、主訴的寫作要求下列哪項不正確( D )
A.提示疾病主要屬何系統 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出發生并發癥的可能D.指出疾病發熱發展及預后
2、病程記錄書寫下列哪項不正確( D )
A.癥狀及體征的變化 B.體檢結果及分析 C.各級醫師查房及會診意見 D.每天均應記錄一次
3、病歷書寫不正確的是( D )
A,入院記錄需在24小時內完成 B.出院記錄應轉抄在門診病歷中 C.接收記錄有接受科室醫師書寫 D手術記錄凡參加手術者均可書寫
4、有關病歷書寫不正確的是( A )
A.首次由經管的住院醫師書寫 B.病程記錄一般可2-3天記錄一次 C.危重病人需每天或隨時記錄 D.會診意見應記錄在病歷中
5、下列哪項不是手術同意書中包含的內容( B )
A.術前診斷、手術名稱 B.上級醫師查房記錄 C.術中或術后可能出現的并發癥、手術風險 D.患者簽署意見并簽名 E.經治醫師或術者簽名
6、下列些關于搶救記錄敘述不正確的是( D )
A.指具有生病危險(生命體征不平穩)病人的搶救 B.每一次搶救都要有搶救記錄 C.無記錄者不按搶救計算 D.搶救成功次數：如果病人有數次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗
7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求( A )
A.讓患者盡量使用醫學術語 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 C.應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范 D.文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確
8、術后首次病程記錄完成時限為( D )
A.術后6小時 B.術后8小時 C.術后10分鐘 D.術后即刻
9、問診正確的是( D ) A.您心前區痛放射到左肩區嗎 B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎 C.解大便有里急后重嗎 D.你覺得主要是哪里不適
10、死亡病歷討論記錄應在多長時間內完成( A ) A.7天 B.9天 C.14天 D.3天
11、下列義務人員哪些有審簽院外會診的權利( A )
A.科主任 B.經管主治醫師 C. 副主任醫師 D.主任醫師
12、病史的主題部分，應記錄疾病的發展變化的全過程，是指( B ) A. 主訴 B. 現病史 C. 既往史 D. 個人史
13、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于( C )
A. 主訴 B. 現病史 C. 既往史 D. 個人史
14、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于( D )
A. 主訴 B. 現病史 C. 既往史 D. 個人史
15、轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后( B )小時內完成 A.8小時 B 24小時. C.48小時. D. 72小時
16、病情穩定的慢性病患者至少( A )天記錄一次病程 A.3天 B.1天 C2天 .D.4天
17、患者住院時間較長，應有經治醫師( A )作為病情及診療情況總結。 A. 每月 B. 兩月一次 C. 由上級醫師決定時間長短 D. 病情穩定可不做階段小結
18、首次病程記錄的時間要精確到( B )
A.小時 B.分鐘 C.秒鐘 D. 不必記錄時刻
19、有創診療操作記錄應在操作完成( D )后書寫。
A. 1小時 B. 2小時 C.3小時 D. 即刻 20、科間會診一般應在( B )小時內完成。 A.24 B.48 C.72 D.10分鐘
1、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由 醫師書寫。(D ) A、經治醫師 B、實習醫師 C、試用期醫師 D、以上均可
2、書寫日常病程記錄時，對病情穩定的患者，至少 天記錄一次病程記錄。( C) A、1 B、2 C、3 D、5
3、主治醫師首次查房記錄應當于患者入院 小時內完成。( B ) A、24 B、48 C、36 D、72
4、因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后 小時內據實補記，并加以注明。( B )
A、5 B、6 C、7 D、8
5、新的《病歷書寫基本規范》自2010年 月 日起施行。( C )
A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1日
6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡 周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。( A ) A、1 B、2 C、3 D、4
7、入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后多長時間完成( A )。 A、24 B、48 C、36 D、72
8、對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由( A)簽署知情同意書。 A、患者本人 B、法定代理人 C、患者授權的人員 D、醫療機構負責人
9、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，記錄內容不包括( B )。 A、病情變化 B、輔助檢查結果 C、診療措施 D、患者去向
10、病程記錄內容不包括( B )。
A、患者病情變化情況 B、 醫囑更改不須理由C、上級醫師查房意見 D所采取的診療措施及效
11、主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容不包括( B )。 A、查房醫師姓名 B、技術職務 C、補充的病史和體征 D、診療計劃
12、常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后( C )內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后( A )到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。 A、10分鐘 B、24小時 C、48小時 D、30分鐘
13、手術清點記錄是指( D )對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。
A、手術醫師 B、麻醉醫師 C、器械護士 D、巡回護士
14、術后首次病程記錄完成時限為( D ) A、術后6小時 B、術后8小時 C、術后10分鐘 D、術后即
15、輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署 是否同意輸血的醫學文書。其內容主要包括( D ) A、輸血指征 B、擬輸成份 C、輸血前有關檢查結果 D、以上都是
二、多選題：
1、過去病史包括下列哪幾項( ABDE )
A.傳染病史及接觸史 B.手術外傷史 C.家族遺傳病史 D.局灶病史 E,預防接種時及藥物過敏史
2、下列哪些內容應另立專業書寫( ABCE ) A. 會診記錄 B. 麻醉記錄 C. 術前討論記錄 D. 階段小結 E.出院小結
3、下列哪些手術應具術前討論記錄(ABCD )
A.胃大部切除 B. 胃癌手術 C. 食道癌手術 D. 患者病情較重難度大的手術
4、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療意義(ABCD )
A.一級護理的病人 B. 危重病人 C. 病情可能變化的病人 D. 當天術后的病人 E.醫院內感染的病人
5、現病史內容包括( ABCD )
A. 發病情況主要癥狀特點及其發展變化情況 B. 伴隨癥狀 C. 診療經過及結果 D. 與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結果 E. 性別、年齡、職業
6、住院志的書寫形式包括(ABCD ) A.入院記錄 B. 再次或多次入院記錄 C. 24小時內入出院記錄 D. 24小時內入院死亡記錄 E.死亡病例討論記錄
7、使用人體植入物或特殊物品時，應記錄(ABCD ) A.名稱 B.型號 C.使用數量 D. 廠家 E. 地址
8、死亡病例討論記錄，討論的內容包括(ABCD )
A.疾病的診斷 B. 疾病的治療 C. 死亡原因 D. 死亡診斷 E.死亡時間
9、輸血治療之情同意書，記錄的內容包括(ABCDE )
A.住院病歷號 B. 診斷 C. 輸血指征 D. 輸血前有關檢查 E. 醫師簽名并填寫日期
10、門診病歷包含(ABCDE )
A.病歷首頁 B.病歷記錄 C.檢查單 D. 檢查報告單 E. 醫學影像檢查治療
三、填空題：
1、病歷書寫應遵循的(客觀)、(真實)、(準確)、(及時)、(完整)、(規范)原則。
2、病歷記錄中應另立專頁的有(入院記錄) (出院記錄) (轉入(接受記錄)) (死亡記錄) (教授查房及大會診記錄)。
3、修改病歷者用(紅)色墨水筆在錯字上劃雙橫線，并在錯字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用(紅)色墨水筆簽全名，并注明(職稱)及(修改時間)。
4、病歷書寫同一頁中，如果修改超過(3)處或累計超過(10)個字應重新書寫。
5、手術安全核查記錄需有(手術醫師)、(麻醉醫師)、(巡回護士)三方核對，并簽字。
四、判斷題：
1、醫囑內容前應空兩格。 (× )
2、主訴書寫字數應不超過18個字。 (× )
3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。 (√ )
4、入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術名稱不需要加(“”)以示區別 (× )
5、日常病程記錄可由經治醫師書寫，也可由進修、實習醫務人員或試用期醫務人員書寫， 但應由經治醫師用藍黑色墨水筆審核。 (× )
6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任、主任醫師或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。 (× )
7、病危(重)通知書是指患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者告知病情并由患者簽名的醫療文書。 (√ )
8、臨床醫生從正式進入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。 (× )
9、長期醫囑單一般不應超過2頁，當醫囑超過2頁且停止醫囑較多時應重整醫囑。(× )
10、三級醫院留住觀察時間不應超過48小時，二級醫院不超過72小時。(√ )
1、急診病歷書寫就診時間應當具體到時。( × )
2、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采取24小時制記錄。( √ )
3、門診病歷可以使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。(× )
4、入院記錄現病史中對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號(“”)以示區別。( √ )
5、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后8小時內據實補記，并加以注明。(× )
6、常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后20分鐘內到場。(× )
7、病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。(√ )
8、醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。需要取消時，應當使用黑色墨水標注“取消”字樣并簽名。(× )
9、交(接)班記錄、轉科記錄不可代替階段小結。(× )
10、手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后12小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。( × )
11、一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。(√ )
12、醫療機構打印病歷應當統一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。(√ )
13、電子病歷基本規范由衛生部另行制定。(√ )
14、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。(√ )
15、病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表達準確，語句通順，標點符號隨意。(× )
16、病歷應按照規定的內容書寫，并由相關醫務人員簽名。(√ )
17、輔助檢查報告單是指患者住院期間所做的各項檢查結果記錄，一般不需跟病歷走。(× )
18、中醫病歷書寫規范由國家中醫藥管理局不另行制定。(× )
19、首次病程錄是指患者入院后經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時外完成。(× ) 20、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。(√ )
21、病歷書寫應當使用藍黑墨水，碳素墨水，需復寫的病歷資料可用藍、黑色油水的圓珠筆。(√ )
22、病歷書寫過程中出現錯字時，少輕刮、粘、涂等方法，掩蓋原來的字跡。(× )
23、主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續時間。(√ )
24、)醫囑是指醫師在醫療活動中下達到的醫學指令，醫囑單分為長期醫囑單、臨時醫囑單、臨時備用醫囑單。(× )
25、24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。(√ )
26、一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。(√ )
27、術前小結是指在患者手術前，由其他醫生對患者病情所作的總結。(× )
28、患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。(√ )
29、再次或多次入院記錄，是指患者多種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。(× )
30、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。 ( × )
31、手術同意書是術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。除了應有患者、經治醫師簽名外，還須有手術者簽名。 ( √ )
32、書寫入院記錄的初步診斷時，若診斷為多項，應主次分明，對待查病例應列出可能性較大的診斷。( √ )
33、 輔助檢查應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，可以不寫明檢查機構名稱和檢查號。(× )
34、麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。( √ )
證明書寫格式范文第3篇
⑴標題。居中寫“思想匯報”。
⑵稱謂。即匯報人對黨組織的稱呼，一般寫“敬愛的黨組織”。
⑶正文?？諆筛?，寫思想匯報，是結合自己的學習、工作和生活情況，向黨組織反映自己的真實思想情況。具體內容根據每個人的不同情況而定。如果對黨的基本知識、馬克思主義的基本理論的學習有所收獲，便可以通過思想匯報的形式，將學習體會、思想認識上新的提高及存在的認識不清的問題向黨組織說明;如果對黨的路線、方針、政策或一個時期的中心任務有什么看法，可以在思想匯報中表明自己的態度，闡明自己的觀點;如果參加了重要的活動或學習了某些重要文章，可以把自己受到的教育寫給黨組織;如果遇到國內外發生重大政治事件時，則要通過學習提高對事件本質估認識，旗幟鮮明地向黨組織表明自己的立場;如果在自己的日常生活中遇到了個人利益同集體利益、國家利益產生矛盾的問題，可以把自己有哪些想法，如何對待和處理的情況向黨組織匯報;為了使黨組織對自己最近的思想情況有所了解，就要把自己的思想狀況，有了哪些進步，存在什么問題以及今后提高的打算寫清楚，等等。
⑷結尾。思想匯報的結尾可寫上自己對黨組織的請求和希望。一般用“懇請黨組織給予批評、幫助”或“希望黨組織加強對自己的培養和教育”等作為結束語。
(5)結尾寫好后空兩行，寫上“匯報人：xxx”，再在下一行寫上“xxxx年x月x日”，這兩行需要右對齊!
二、寫思想匯報應注意的問題
⒈思想匯報應書寫字跡要清晰，不要有涂改。
2. 注意標題和稱呼不要遺漏，在最后的匯報人和日期也不要忘。
范文
思想匯報
敬愛的黨組織：
我自xx年x月x日成為中國共產黨這一偉大組織中的一名預備黨員開始，我更加努力學習各門科學文化知識以及黨建知識和黨的各項方針、政策和各種精神，按黨章要求辦事。在思想上與黨組織保持一致，全心全意為人民服務。在生活中，團結同學、關心集體、熱愛勞動，幫助同學，時時不忘我是一名預備黨員，在同學中起到帶頭表率作用。
中國共產黨是中國工人階級的先鋒隊，是中國各民族利益的忠實代表，是中國特色社會主義事業的領導核心。我們黨領導人民奮斗八十一年的崢嶸歲月和光輝業績，如同一幅逶迤而又氣勢磅礴、雄渾而又絢麗多彩的畫卷展現在世人面前。我們黨完成了新民主主義革命任務，實現了民族獨立和人民解放;建立了社會主義制度，實現了中國歷史上最廣泛最深刻的社會變革;開創了建設有中國特色社會主義事業，為實現中華民族的偉大復興開創了正確的道路;建立了人民民主專政的國家政權，中國人民掌握了自己的命運;建立了獨立的和比較完整的國民經濟體系，經濟實力和綜合國力
顯著增強，徹底結束了舊中國一盤散沙的局面，實現國家的高度統一和各民族的空前團結;我們堅持獨立自主和平外交政策，為世界和平與發展的崇高事業作出了重要貢獻。直至今日，人民群眾的物質生活和精神生活水平都得到了很大的提高。我們黨這八十一年的輝煌成就業績有目共睹、有口皆碑。
中國共產黨的指導思想是馬列主義、毛澤東思想、鄧小平理論。毛澤東思想是馬列主義在中國的發展，他引導中國有民推翻了“三座大山”，建立了中華人民共和國。鄧小平理論是馬克思主義同當代中國實際和時代特征相結合的產物，他提出了“建設有中國特色的社會主義理論體系，并圍繞這一主題，搞活了經濟，人民的生活水平和國家的綜合國力等都得到了更大的提高，實現了“一國兩制”，既香港、澳門的順利回歸。在不斷的實踐和經驗總結中，我們黨的第三代領導人江總書記又提出了“三個代表“的重要思想，它是我們黨的立黨之本、執政之基、力量這源，也是我們在新世紀全面推進黨的建設，不斷推進理論創新、制度新和科技創新，不斷奪取建設有中國特色社會主義事業的新勝利的根本要求。
我們黨要始終代表中國先進生產力的發展要求，就是黨的理論路線、方針政策和各項工作，必須努力符合生產力發展的要求，尤其要體現先進生產力發展的要求，通過發展生產力不斷提高人民群眾的生活水平;我們黨始終要代表先進文化的前進方向，就是黨的理論、路線、方針、政策和各項工作，必須努力發展面向現代化、面向世界、面向未來的社會主義文化的要赤誠，促進全民族思想道德、素質各科學文化素質的不斷提高，為我國經濟發展和社會進步提供精神動力和智力支持;我們黨要始終代表中國最廣大人民的根本利益，就是黨的理論、路線、綱領、方針、政策和各項工作，必須堅持把人民的根本利益作為出發點和歸宿，充分發展人民群眾的積極性、主動性和創造性，在社會不斷發展進步的基礎上，使人民群眾獲得切實的經濟、政治、文化利益。“三個代表”是統一的整體，相互聯系，相互促進。全黨同志一定要堅持把全面落實“三個代表”要求，統一于黨的建設的各個方面，統一于領導人民進行改革開放和社會主義現代化建設的全過程。
科學技術是第一生產力，社會要進步，科學技術提發展。我們這些生活在和平年代的當代大學生，肩負著歷史的使命，不僅要將各門功課學好，而且在思想上、立場上要跟黨中央保持高度一致，不斷學習各種文化知識，為把我國建設成有中國特色的社會主義國家而努力。
我作為一名預備黨員，在思想上和黨建理論知識修養等方面與老黨員相比有一定的差距，但我會不斷向老黨員學習，按照黨章之規定來要求自己，在生活中做到一個真正黨員應做到的事，決不給組織丟臉。我也有一些缺點，但我會在黨組織的教導下，在理論知識的不斷修養中改正這些缺點，使自己早日成為一名真正的共產黨員。
在以后的學習、工作、生活中，我會不斷匯報我的所思所想，希望組織不斷教導、幫助我，使我早日成為一名真正的共產黨.
此致
敬禮!
匯報人：xxx
證明書寫格式范文第4篇
年
月
日
科別
姓名
性別
年齡
職業 主訴：同住院病歷。
病史：主癥發生的時間、病情的發展變化、診治經過及重要的既往病史、個人史和過敏史等。
體格檢查：記錄生命體征、中西醫檢查陽性體征及具有鑒別意義的陰性體征。特別要注意舌象、脈象。
實驗室檢查：記錄就診時已獲得的有關檢查結果。 診斷：中醫診斷：包括疾病診斷及證候診斷。
西醫診斷：
處理：(1)中醫論治：記錄治法、方藥、用法等。
(2)西醫治療：記錄具體用藥、劑量、用法等。
(3)進一步的檢查項目。
(4)飲食起居宜忌、隨診要求、注意事項。
證明書寫格式范文第5篇
1.稱呼：求職介紹信的稱呼往往比一般書信的稱呼正規一些，在實際書寫時要區別對待，如果寫給國家機關、事業單位的人事領導，則用“的敬尊**司長(處長、負責人等)”稱號;如果對“三資”企業老板，則用“的敬尊**董事長(或總經理)先生”。但最好不要使用“敬啟事”“**老前輩”等不正規的稱呼。當然有些自由體的求職介紹信，也可以不要稱呼。
2.正文：這是求職介紹信的中心部分，其形式多種多樣，一般都要求說明求職介紹信息來源、應聘崗位、本人基本情況、成績、表現及社會工作情況等內容。
3.結尾：一般應寫明：A、希望對方給予答復，并希望能有機會參加面試;B、寫上簡短的表示敬意、祝愿之類的祝詞。
4.署名：應注意與信首的“稱呼”相對應。在國外一般都在署名前，加上一些“你誠摯的**、你信賴的**、您忠實的**”之類的形容詞，也可以什么也不寫，直接簽上己自的名字。
5.日期：一般寫在署名右下方，最好用阿拉伯數字寫，并把年、月、日全寫上。
6.附錄：求職介紹信一般都要求同時寄一些有效證件，如學歷證件、學位證書、獲獎證書、榮譽證書等復印件以及簡歷、近期照片等。