臨床輸血護理記錄單范文第1篇
記錄人：
復核人：
記錄時間：
受血者姓名____________ 性別____ 年齡____ 科別____ 床號______病案號____________
血型：A 、B 、O 、AB
Rh(D)血型：陽性、陰性
(選用請打√)
輸血性質
□常規
□緊急
□火急
□大量
□特殊 供血者條碼號_____________________
血型：A、B、O、AB
Rh(D)血型：陽性、陰性 血液成分：
血量_____________
□懸浮紅細胞(去除白細胞)
□懸浮紅細胞(Rh陰性、去除白細胞) □洗滌紅細胞(MAP) □洗滌紅細胞(鹽水) □冰凍解凍去甘油紅細胞(Rh陰性、去除白細胞) □單采少白細胞血小板 □單采冰凍血小板 □普通冰凍血漿
□普通冰凍血漿(去除白細胞) □新鮮冰凍血漿(去除白細胞) □普通冰凍血漿(病毒滅活) □新鮮冰凍血漿(病毒滅活) □冷沉淀凝血因子 □冷沉淀凝血因子(病毒滅活) 交叉配血實驗結果：□無溶血 □無凝集 觀察監護：
開始輸血時間________年________月_________日________時_________分
前15min輸血速度______ml/min或ml/(kg·h)輸血不良反應
□有
□無 15min后輸注速度_______ml/min或ml/(kg·h)輸血不良反應
□有
□無 輸血過程每小時監測
輸血不良反應
□有
□無 輸血完畢時間_______日________時________分
輸血結束后4h監測
輸血不良反應
□有
□無 輸血不良反應類型及描述：
處理情況：
提示：常規輸去白懸浮紅細胞1U 30─60min輸完。
臨床輸血護理記錄單范文第2篇
1.臨床醫生下達交叉配血醫囑后，護士執行。交叉配血醫囑必須單條執行，不得與其他抽血醫囑同時執行。
2.采血護士備好符合檢測要求的采血管，并在采血管體上填寫患者信息。
3.告知病人采血的目的、配合事項，詢問患者輸血史，既往有無輸血不良反應。
4.兩名護士持交叉配血申請單床旁核對患者床頭卡(姓名、性別、年齡、住院號)、腕帶、采血管標簽信息。
5.核對完成后采集血樣，嚴禁從靜脈輸液通路中采集血標本。采血時，整個過程應在患者床旁連續完成，不得中途間斷，否則抽血前應重新進行核對。
6.采血后再次核對患者、床頭卡、腕帶、采血標簽。
7.護士持交叉配血標本和《臨床輸血申請單》、《交叉配血申請單》送血庫配血。
(二)血液領取
1.配血合格后，由護士到血庫取血。
2.取血與發血雙方共同核對受血者姓名、性別、年齡、床號、住院號、血型(包括Rh血型)、血液成分、用血量、血袋編號、交叉配血試驗結果、核對采血日期、有效期。
3.護士拿血時應將血袋平放在取血箱內，不得收壓，不得劇烈搖晃或用手捏血袋。
4.血袋有下列情形之一的，應及時血庫人員提出：
①標簽有破損或字跡不清的血液;
②血袋有破損的血液;
③有明顯凝塊的血液;
④血液呈乳糜或暗灰色的血液;
⑤血漿層有大量氣泡、絮狀物或粗大顆粒的血液;
⑥血漿層與紅細胞層分界不清或交界面有溶血的血液;
⑦紅細胞層呈紫紅色的血液;
⑧血液過期或有疑問的情況。
(三)血液輸注
1.輸血前，兩名醫護人員：①持交叉配血報告單與病歷核對受血者姓名、病案號;②查交叉配血報告單：受血者姓名、病案號、病室/門急診、血型(包括Rh因子)、血液成分、有無凝集反應;③查血袋標簽：獻血者姓名、血型(包括Rh因子)、儲血號及血液有效期;④查交叉配血報告單和血袋標簽上的血型(包括Rh因子)、儲血號是否一致;
2.輸血時，嚴格執行兩人核對。兩名醫護人員持受血者病
歷、交叉配血報告單、血袋共同核對病人姓名、病案號、
血型(包括Rh因子)、血液成分、有無凝集反應及獻血者
姓名、血型、血袋號及血液有效期，同時讓病人自訴姓名
及血型(包括Rh因子)。核對無誤后，開始輸注。
3.輸血時要遵循先慢后快的原則，輸血開始前15min要慢，<20滴/min，護士盡可能在床旁嚴密觀察病情變化，15min時再次監測患者生命體征，若無不良反應，再根據患者情況和醫囑調整速度。成人40—60滴/min，休克患者適當加快、兒童、老年、體弱、心肺疾病患者速度宜慢。
4.血液取回后應在30min內開始輸注，正常情況下2單位血須在4小時內輸注完畢，室溫過高應適當縮短輸注時間。
5.輸血過程中，護士應密切監護患者病情變化情況。
6.輸血結束后60min，護士應再監測、記錄患者生命體征，在隨后24小時內繼續觀察患者是否發生輸血不良反應。
7.患者大量輸血時，如需輸注多種血液成分，輸注順序為：血小板→冷沉淀→紅細胞→血漿。如果必須同時輸注，需建立不同的靜脈通路。在輸注下一袋成分血液前，必須重新核對患者信息，用靜脈注射生理鹽水沖管后再輸注。當輸血通道建立時間達到12小時，或連續輸注4u紅細胞后，或輸血速度變慢時，應更換輸血器。另外用于輸注紅細胞的輸血器不應再用于輸注血小板，以避免管道內血小板聚集和滯留。輸血后如需輸注其他液體，應更換輸液器。
(四)輸血結束
1.輸血結束后繼續滴入注射用生理鹽水把輸血管路內血液全部輸完，輸注完畢拔針后，用無菌棉球壓迫針孔止血，囑患者24小時內不得洗滌靜脈穿刺部位。
2.記錄輸血起始與結束時間，血制品種類，輸注量，輸注是否通暢、是否發生不良反應，患者主訴等，將輸血記錄單放入病歷。
3.輸血后血袋置入專用密閉容器，由專人收集送回檢驗科至少保存按相關要求處理。一次性輸血器和注射器使用后按醫療廢物要求處理并記錄。
(五)注意事項
1.嚴格遵守一位護士一次只能為一位患者采集交叉配血用的血標本或一次只能為一位患者進行輸血的原則。
2.交叉配血用的血標本需直接從靜脈采集，不得從輸液管路內抽取。
3.取血過程，血袋要輕拿輕放，不宜震蕩，以免破壞血細胞。每項操作前需向患者做好解釋與心理護理工作，以取得患者或親屬的配合。
4.取回的血液要30分鐘內輸注，不得自行保存，冷藏血不可隨意加溫，嚴禁將其他藥物加入血液中，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水，輸血前后均需要用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血器。
臨床輸血護理記錄單范文第3篇
小結，病情變化隨時記錄。
2.記錄時間新入院患者每班都要求記錄一般護理記錄單，一級護理病情不穩定，病重患者每班要有病情小結，病情穩定的患者至少應在2天內記錄一次，病情穩定的慢性病患者至少5天記錄一次，病情發生變化隨時記錄。二級護理穩定患者至少每三天有病情小結一次，對病情穩定的慢性病患者至少每5天記錄一次，病情發生變化隨時記錄。護理患者至少每5天記錄一次，患者待手術期間，自入院之日起至術前一日至少記錄2次，病情變化隨時記錄。產科、兒科除按本專業特點記錄外，其記錄原則應按上述內容執行。
3.記錄內容記錄內容包括姓名、科室、病例號、床號、頁碼、記錄日期和時間、液體出入量、生命體征等病情觀察、護理措施和護理效果、護士簽名等。醫.學教育網搜集整理新入院病人應記錄入院的主要原因和時間、簡要發病經過、主要癥狀體征、生命體征的測量、護理措施、執行醫囑情況及非凡交代等。出院患者應記錄患者轉歸方式、康復指導、出院用
藥宣教等。
4.非凡交代內容如患者拒絕輸液、抽血、私自離開病區等都要在一般護理記錄單上體現，特護患者要與非凡記錄單做好緊密銜接，避免遺漏或脫節。手術前一日記錄生命體征，術前預備情況，如備皮，過敏實驗，各種宣教、解釋等。對于手術當日、病情較重、病情處于變化階段、體溫超過38.5℃、非凡檢查等患者，記錄扼要病情與觀察結果、生命體征、患者主訴、液體出入量、去手術室時和回病房后的生命體征、清醒時間，傷口引流及各種管的情
況、非凡檢查名稱及注重事項。
5.記錄單要求應遵循客觀、真實、準確、及時、完整、合法等原則，使用醫學術語、簡單扼要，體現?？谱o理及?？萍膊〉奶攸c。
6.書寫格式首行空兩格，每行行末空兩格，每次書寫小結要求在同一時間，生命體征記錄在第1行，頂格寫T36，打4個空格鍵后記錄P72，依次類推，第2行空2格在寫正文，在正文末尾簽全名，每小結有一次簽名即可。
7.留存時間患者出院時一般護理記錄單和其他護理文書裝訂留存，與其他醫療病歷一樣
臨床輸血護理記錄單范文第4篇
查房前的準備：
1、病例準備：根據病情需要選擇有待解決的護理問題。
2、患者準備：進行查房前，向患者解釋說明查房目的，做好溝通，取得配合。
3、責任護士準備：熟悉患者的病情，做相關提問的準備。
4、物品準備：治療車、病歷、查體所需物品(如：血壓計、聽診器、體溫計、壓舌板、中醫操作盤等)。
病房
責任護士推治療車，進入病房。責任護士站于患者的患側，護士長、高年資護士、低年資護士依次站在患者健側。
責任護士：02床，王銀菊阿姨，您好!今天我們要在您的床邊進行一次護理查房，大概需要20分鐘左右，您現在需要去衛生間嗎?在查房的過程，您如有什么需要或要求，請及時告訴我，好嗎? 1、七步洗手法，中醫四診
①望診：包括望神、面色、形態、情志、皮膚、呼吸、咳嗽、舌苔等。 ②聞診：包括聽聲音、嗅氣味等。
③問診：包括感知、睡眠、飲食、大小便等。 ④切診：包括切脈、脘腹等。
目前術后存在的護理問題：此處應體現語言生活化，增加彼此的親切感，拉近護患距離。 責任護士：阿姨，現在因為您剛做完手術，會感覺到一定程度疼痛，醫生給您開了一些口服的止痛藥，已經發給您啦，有波舒達、邁之靈，您現在傷肢有些腫脹，給您口服的有咱們醫院的桃紅四物湯，這些藥記得都是每天的飯后吃，中藥要溫服，您是不是按照我交待您那樣吃的啊?(患者：……)晚會兒，醫生還讓給您做一個中醫耳穴埋豆(常取神門，交感，皮質下，膝等穴)，也可以緩解您的疼痛，效果還是不錯的。另外，您現在還需要臥床休息，所以要注意勤翻身，多按摩受壓的皮膚，這可以預防皮膚的損傷。阿姨，這幾天因為臥床，腸蠕動會減慢，您昨天有些便秘、腹脹的情況，醫生讓我給您做的穴位貼敷(選中脘、天樞穴位)，今天感覺怎么樣?解出來大便沒有?(患者：……)另外，您也可以每天順時
1 針按摩腹部，每日2-3次，每次10分鐘，飲食清淡些，比如多吃點韭菜、芹菜這些新鮮蔬菜，可以刺激腸蠕動，利于解大便。發給您的氣球，還要繼續練習吹氣球，每天3-5次，每次吹20次，這樣可以鍛煉您的肺活量，有痰的時候，一定要及時咳出來?，F在有痰的話，可以咳出來嗎?(患者：……)您目前還有尿管，可要記得多喝一些水，您看您的水杯上的刻度是500ML，每天您要喝上3-4杯，這樣可以防止尿路感染。因為關節置換手術是一個外科比較大的手術，為了預防血栓的發生，現在您做的這個氣泵和肚子上面打的針，都是用來防止血栓的。今天您早上下床沒有啊?(患者：下床了，可以去衛生間…….)每次下床的時候，記得按我交待您的方法，您先坐起來幾分鐘，如果沒啥事，咱再扶著助行器在床邊站站，然后再開始走，第一天盡量室內走走就可以了，咱們慢慢地增加活動量和活動范圍。讓您孩子陪著，記得穿一個防滑的鞋子，可不敢摔著了。 (此處責任護士與患者應有互動，語言交流)
責任護士：下面我再給大家簡單介紹一下患者的治療經過：患者于2016年10月12日入院，完善各項術前檢查，并于2016年10月14 日在腰硬聯合麻醉下行“左膝關節置換術”，術畢順利安返病房。術后給予心電監測及氧氣吸入，遵醫囑給予抗炎、保護胃黏膜、營養心肌、活血化瘀等對癥支持治療，患者術后疼痛，給予運用中醫特色治療耳穴埋豆、便秘給予穴位貼敷;肢體腫脹口服桃紅四物湯，波舒達、邁之靈，應用下肢靜脈循環泵預防血栓;下肢關節功能康復機(CPM)進行康復鍛煉。目前患者術后第3天，傷口敷料干燥無滲出，傷肢末梢血循環好，已扶助行器下床活動。
責任護士：阿姨，現在我給您做個“耳穴埋豆”。 七步洗手法，演示中醫操作“耳穴埋豆”
護士長點評：責任護士提出的護理問題很全面，采取的護理措施比較到位，下一步需要注意指導患者的功能鍛煉，以便患者能夠較好的恢復膝關節功能，提高生活質量。同時也十分感謝王銀菊阿姨，對我們工作的配合，祝愿您早日康復!謝謝! 注意：
1、在進行查體的時候要體現人文關懷。并應口述望聞問切的結果。
2、責任護士闡述護理問題，應簡明扼要。根據患者實際情況和疾病的不同階段，提出相應的護理問題。
3、床頭查房時間不宜過長，以免影響患者休息。
4、需要時演示相關的規范護理操作技術。
5、以上查房(病房)內容不記錄在“護理查房記錄”中。
辦公室
護士長：各位專家、護理姐妹們大家下午好，歡迎各位來參加關節II科本月的護理查房。今天，我們選擇的是一位膝痹患者，希望通過這次的教學護理查房，我們可以共同提高有關膝痹的相關中醫知識，共同探討有關該疾病的證型及辨證施護，及治療護理該病的措施及方法，同時采取相應治療以減輕病人的痛苦，希望大家踴躍發言，高年資的護士能夠更多地介紹該類型疾病的護理經驗，以便于低年資護士業務水平的提高。下面先由責任護士匯報一下患者的簡要病史。
責任護士：做為患者的責任護士，我先來介紹一下患者的基本情況。 一 、 病歷資料
1、 基本資料：02床 患者王銀菊 女，61歲，二級護理，于2016年10月12日入院
2、 中醫診斷：左膝膝痹
3、 西醫診斷：左膝關節骨性關節炎
4、 證型：肝腎虧虛
5、 現病史：患者于10年前無明顯誘因出現雙膝關節疼痛，每受涼后加重，患者自行口服藥物、外用膏藥、靜脈輸液等保守治療，效果欠佳，2年前，在我院確診為“雙膝關節骨性關節炎”后行“右膝關節表面置換術”，術后效果良好，近2年左膝關節疼痛漸重，現行走距離約500米，現為進一步治療，遂再次到我院治療，門診經檢查后以“左膝骨性關節炎，右膝關節表面置換術后”為診斷收入我科。發病以來，神志清楚，精神尚可，無惡寒發熱，飲食、二便正常，睡眠可，體重無明顯變化。
6、 既往史：無高血壓病，糖尿病史，2年前住院檢查發現“冠心病”，無心絞痛癥狀，無肝炎等傳染病史，3年前體檢時發現“肺部陰影”，在鄭州市第六人民醫院反復痰培養檢查，“排除肺結核”，但遵醫囑給予預防性口服抗結核治療半年，17年前曾施“痔瘡切除術”，22余年前行“結扎手術”，無其他外傷、手術史，無輸血、獻血、中毒史，無過敏史，隨社會預防接種。
7、 體格檢查：入院測T：36.8P：80次/分， R: 20次/分，BP:132/83mmHg神志清，精神尚可，面色微黃，營養良好，體型中等，舌紅苔薄黃，聞，語聲重濁，呼吸均勻，未聞及特殊氣味，切，脈弦緊。主要陽性體征：(1)生化指標示：血糖6.15↑、高密度脂蛋白1.03↓、低密度脂蛋白4.03↑、 肌紅蛋白96.1↑(2)心臟彩超示：左室舒張功能減低，收縮功能正常。三尖瓣少量反流。
8、 治則：補益肝腎，消腫止痛。
9、治療經過：患者于2016.10.14 在腰硬聯合麻醉下行“左膝關節置換術”，術畢順利安返病房。術后給予心電監測及氧氣吸入，遵醫囑給予抗炎、保護胃黏膜、營養心肌、活血化瘀等對癥支持治療，患者術后疼痛，給予運用中醫特色治療耳穴埋豆、便秘給予穴位貼敷;
3 肢體腫脹口服桃紅四物湯，波舒達、邁之靈，應用下肢靜脈循環泵預防血栓;下肢關節功能康復機(CPM)進行康復鍛煉。目前患者術后第3天，傷口敷料干燥無滲出，傷肢末梢血循環好，已扶助行器下床活動。
二 、 中醫護理方案
護理診斷/問題及依據、護理措施
術前
1、焦慮：與疾病相關知識缺乏，擔心愈后有關 (1)講解相關疾病知識。
(2)提供心理疏導?？山榻B成功病例，增加病人之間的交流;多與患者溝通，了解其心理動態，消除緊張顧慮，亦可增加親情陪伴。樹立戰勝疾病的信心。 (3)保持病房的安靜、整潔。必要時，治療盡量集中操作。 2、納呆：因病思慮傷脾，脾濕納呆 (1)增加食物的色香味，增加病人的食欲 (2)酌情指導病人少量多餐 (3)向病人講解加強營養的重要性 3、夜寐欠安：與環境改變有關 (1)保持環境安全，安靜 (2)合理安排治療護理時間 (3)囑其睡前喝熱牛奶，溫水泡腳。 術后
1、疼痛：與氣血虧虛，阻礙氣血運行、手術創傷有關 ( 1 )做好疼痛評估，給予情志護理。( 2 )根據病情協助患者取正確、舒適的體位。( 3 )囑其臥床休息、局部注意保暖。( 4 )遵醫囑給予藥物治療。( 5 )給予中醫耳穴埋豆，常取神門，交感，皮質下，膝等穴。目前疼痛有明顯緩解，通過數字疼痛評分法，疼痛已有4分降為2分。
2、皮膚完整性受損：與氣血虧虛，運行不暢有關(1)協助病人勤翻身，定時按摩受壓部位皮膚。(2)保持床單元的整潔，干燥。移動患者時應注意避免 牽拉，減少摩擦力和剪刀力，避免皮膚擦傷及局部不良刺激。
4 3、有便秘的可能：與臥床缺少活動，脾腎陽虛，陽弱氣微、傳導無力、大腸推動不足有關。(1)向病人及其家屬解釋便秘的原因，預防和處理便秘的必要措施和重要性。(2)調節飲食：飲食清淡，食用新鮮蔬菜，多吃富含粗纖維的食物(如韭菜、芹菜)每天可起床后飲一杯溫開水，以促進腸蠕動，利于通便。(3)亦可采用中醫技術，如穴位貼敷(選中脘、天樞穴位)也可每日按摩腹部，以刺激腸蠕動。目前便秘已得到緩解，今天早晨已排便。(4)應為患者提供隱蔽環境，如果暫不方便上衛生間的時候，可拉起隔簾，以增加隱蔽性，放松心情，協助患者舒適體位。
4、深靜脈血栓的可能：與臥床和手術創傷有關(1)下肢運動循環泵的使用。(2)皮下注射立邁青2500單位，每日一次。(3)每日活動后可給予下肢墊，以促進血液循環。 5、有跌倒的可能：與患者膝痛，步態不穩有關(1)做好防跌倒健康教育。(2)留陪護一人。(3)床頭懸掛防跌倒警示牌。(4)保證地面干燥，通道無障礙，穿防滑鞋。(5)指導患者做力所能及的事，必要時請護士協助。
6、墜積性肺炎 ：與臥床有關(1)指導患者進行有效咳嗽。(2)鼓勵病人盡早坐起，進行擴胸、深呼吸、咳嗽、咳痰等鍛煉肺功能。
7、泌尿系感染 ：與術后留置導尿有關(1)保持尿管通暢，避免受壓扭曲，給予妥善固定及定時開放(術后第二天拔除)。(2)每日給予會陰護理，膀胱沖洗， 并鼓勵患者多飲溫開水。
8、有墜床的可能：與術后失血有關，神疲乏力、心悸眠差。(1)做好防墜床健康教育。(2)留陪護一人。(3)床頭懸掛防墜床警示牌。(4)及時糾正貧血癥狀。
三、討論
護士長：當今社會老齡化導致了膝痹的發病率大大增加，其臨床表現主要為關節腫脹、疼痛，不能正常行走，甚至關節嚴重變形，嚴重影響了人們的生活質量，針對這些部分患者，我們科室不僅有保守治療，還開展了人工全膝關節置換術，可最大限度增加病人的活動及日常生活功能。 近兩年我們培訓學習了相關的中醫理論知識，開展了辨證施護，哪位護士可以介紹一下膝痹以及中醫護理程序?
***護士：1 、膝痹?。河捎陲L、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，閉阻經絡，氣血運行不暢所導致的肌肉，筋骨，關節發生酸痛，麻木，屈伸不利，甚至關節腫大灼熱等主要臨床表現的病癥。
2 、中醫護理程序：四診、辯證、施護、評價來進行中醫臨床護理工作。即通過四診的方法全面收集病因、病位、病性相關資料，利用八鋼、衛氣營血、臟腑辯證進行綜合分析，確定護理診斷，制定針對性強的護理措施，并根據臨床效果隨時修訂、補充。
護士長：根據患者的癥狀、體征，結合中醫辯證，該患者病情屬于那種證型?如何做好辯證施護?
5 ***護士：根據此病的癥狀、體征，中醫將該病分為風寒濕痹證、風濕熱痹證、淤血痹阻證、肝腎虧虛證四種證型。該病人屬于屬肝腎虧虛，筋脈失養，經絡阻滯。
證候表現：筋骨攣縮，故出現膝關節隱隱作痛，上下樓、半蹲疼加重，關節腫大，僵硬，無力，活動受限。行走困難或不能行走，可伴膝關節內翻及屈曲畸形明顯，嚴重不穩。 也可見腰膝酸軟，遇勞更甚。失眠多夢，舌質淡少苔，脈沉細或弱。 病因病機：肝腎虧虛，筋脈失養。 護治法則：治宜滋補肝腎，補益氣血
⑴臥床休息，做好病情觀察及安全防護措施，防止病人跌倒損傷 ⑵病房保持安靜、舒適，避免噪音，保證病人得到充足的休息 ⑶關節酸痛按醫囑予中藥硬膏熱貼敷，緩解疼痛 ⑷宜食補益氣血，益肝腎，如山藥、枸杞等 ⑸中藥湯劑宜溫服。
護士長：本病其他常見的證型還有那些?如何對癥做好辯證施護? ***護士：除了上述的證型外，還多見一下三種證型。
1、風寒濕痹證：肢體關節酸楚疼痛、痛處固定、有如刀割或有明顯重著感或患處表現腫脹感，關節活動欠靈活，畏風寒，得熱則舒。舌質淡，苔白膩。
病因病機: 風寒濕侵襲筋脈，筋脈失養，故出現膝關節疼痛，屈伸不利 治則 : 宜食祛風除濕、溫經通絡 護治法則：
⑴臥床休息，膝關節制動，軟枕抬高，做好生活護理; ⑵注意保暖，尤其陰雨天氣，戴護膝保護，病房溫濕度適宜; ⑶觀察膝關節腫脹、疼痛的變化;
⑷行膝關節穿刺抽液后，要加壓包扎，患肢減少活動; ⑸予祛風散寒的中藥外洗患處，加強熱療，熱敷;
⑹飲食宜祛風勝濕，溫經通絡之品，如辣面條等，趁熱食用，以汗出為度;
6 ⑺中藥湯劑宜溫服。
2、風濕熱痹證：起病較急，病變關節紅腫、灼熱、疼痛，甚至痛不可觸，得冷則舒;可伴有全身發熱，或皮膚紅斑、硬結。舌質紅，苔黃。
病因病機: 多因感受火熱之邪，故出現膝關節紅腫、灼熱、疼痛 治則 : 宜活血通絡 護治法則：
⑴臥床休息，軟枕抬高，做好生活護理; (2)觀察膝關節腫脹、疼痛的變化; (3)可給予冷療
(4)宜食清熱利濕的食品，如薏苡仁、冬瓜等。忌生冷、辛辣、滋膩、溫燥、傷陰的食品，如洋蔥、荔枝、狗肉、羊肉等。食療方：苡仁冬瓜湯。 (5)中藥湯劑宜溫服。
3、瘀血閉阻證：肢體關節刺痛，痛處固定，局部有僵硬感，或麻木不仁。舌質紫暗，苔白而干澀。
病因病機: 多因氣血瘀滯，不通則痛，故出現膝關節刺痛，僵硬感 治則 : 宜活血化瘀，舒筋止痛 護治法則：
⑴臥床休息，做好生活護理; (2)觀察膝關節疼痛的變化;
(3) 宜食活血通絡、溫經壯陽的食品，如山楂、木耳、黑豆、核桃、烏雞湯等。忌辛熱燥辣、肥甘厚膩的食品，如肥肉、烤肉等。
(4)中藥湯劑宜溫服。
護士長：根據患者的陽性體征顯示，患者還有胸痹心痛病，對此如何進行辨證施護? ***護士：患者兩年前發現有胸痹心痛病，其病機以寒凝為主，痰濁、瘀血，治療應多以益氣溫陽、活血化瘀、宣痹通脈入手。飲食上應多食動物脂肪和高膽固醇食物，少吃肉多吃魚、蔬菜，注意休息，可做輕微體育活動，打太極拳、散步等。
7 護士長：我們對患者采取的中醫特色治療有穴位貼敷、耳穴埋豆等，誰可以介紹一下中醫綜合治療措施及注意事項?
***護士：我科開展的中醫綜合操作項目有：中藥硬膏熱貼敷、艾灸、穴位貼敷、耳穴埋豆，作用原理及注意事項如下：
(一)中藥硬膏熱貼敷
主要作用：疏風散寒、調氣、活血、化瘀、化痰通絡、消腫止痛、散結通滯、強腎健骨，改善局部血液循環。緩解患者的關節疼痛、腫脹、屈伸不利等癥狀。 注意事項：
1、敷藥攤制厚薄要均勻，固定松緊適宜。
2、注意觀察皮膚情況，發生過敏應立即停用。
(二)艾灸
主要作用：溫經通絡、散寒、祛風濕、活血、行氣、化瘀，緩解患者的關節疼痛、僵硬等癥狀。 注意事項：
1、妥善固定
2、防止燙傷皮膚。
(三) 穴位貼敷
主要作用：既有穴位刺激作用，又通過皮膚組織對藥物有效成分的吸收，發揮明顯的藥理效應，具有雙重治療作用，達到通經活絡、活血化瘀，潤下通便、防治腹脹。 注意事項：
1、藥物現配現用。
2、貼藥時間視病情而定，注意觀察皮膚情況，發生過敏應立即停用。
(四)耳穴埋豆
主要作用：貼壓或刺激耳朵上的穴位或反應點，通過經絡傳導，達到疏通經絡、調暢氣血，緩解關節疼痛。 注意事項：
1、貼壓耳穴應注意防水，以免脫落。
2、耳廓皮膚有炎癥或凍傷者不宜采用。
3、年老體弱者，按壓宜輕。
護士長：中醫認為利用食物的性味歸經等特性，達到輔助治療疾病的目的。根據辯證分型分別給與行氣活血、補益肝腎，強筋健骨之品，可食用芝麻、核桃仁、枸杞子等，多食時令蔬菜、水果，多飲溫開水。根據證型，如何做好飲食指導? ***護士：飲食處方
早期 主要證型為氣滯血瘀，治療上主要以活血化瘀止痛為主，飲食采用活血通絡之品，如：蘿卜、芹菜等新鮮蔬菜。
中、晚期 主要證型為肝腎虧虛，經絡組織，飲食采用宜食補益氣血，益肝腎的食品，如山藥，枸杞等。忌發物、肥膩的食品，如魚、蝦、雞蛋等。食療法：木瓜薏仁粥：木瓜10克，薏苡仁30克。木瓜、薏苡仁洗凈后，倒入小鍋內，加冷水一大碗，先浸泡片刻，再使用小火慢燉至薏苡仁酥爛，少燉即可。有利于祛風利濕，舒筋之痛。
護士長：患者屬于年齡偏大，脾胃虛弱，我們應如何指導患者用藥，有什么需要注意的? ***護士：護理上嚴格遵醫囑用藥，給予辨證施護(服藥期間以清淡飲食，禁辛辣油膩之品，多飲溫開水，胃腸功能差者宜飯后服藥)，給患者講解用藥劑量，不良反應，處理措施等，讓患者及其家屬了解合理用藥知識。
1、桃紅四物湯：活血通絡、溫經痛絡。用法用量;一日兩次，每次一袋，飯后半小時溫服。 2、波舒達：各種急慢性關節炎及術后疼痛。飯后溫開水口服，一日兩次，一次一粒。不良反應;偶見胃腸不適和皮膚過敏反應。
3、邁之靈：主要利于消腫。飯后溫開水口服，一日兩次，一次二片。
以上主要為活血化瘀，消腫止痛的藥物，告知患者服藥期間多飲溫開水，脾胃功能差者可分次服用;同時注意觀察有無皮膚過敏和消化道潰瘍的發生，異常時及時報告醫生，采取措施。
護士長：根據筋為骨用的治病原則，我們應告知患者功能鍛煉的重要性，同時出院后的日常生活中更應該掌握保護膝關節的注意事項，我們具體的鍛煉方法有哪些?以及如何做好出院指導?
***護士：我首先說一下鍛煉方法：
1、屈伸踝關節：慢慢地將腳尖向上勾起，然后再向遠伸使腳面繃直。每隔1小時5-10次，每個動作持續3秒左右，手術后立即開始直到完全康復。
2、轉動踝關節：由內向外轉動踝關節每天3-4次，每次重復5遍。
3、股四頭肌練習：繃緊大腿肌肉，盡量伸直膝關節，保持5～10秒鐘，以促進血液循環，減輕腫脹。練習可分組進行，每組5-10次，每天3-6組。
4、直腿抬高：在床上繃緊伸直膝關節，并稍稍抬起，使下肢離開床面10-15CM，保持5～10秒鐘后，將腿緩慢放下，并完全放松。練習可分組進行，每組5-10個，每天3-5組。
5、屈伸膝關節練習：保持腳在床上滑動盡量屈曲膝關節,每天3組，每組15-20次，每次在最大屈曲位保持5-10秒鐘，然后伸直膝關節。
6、床邊彎腿練習：雙側小腿自然下垂于床邊：腿憑借重力垂下，即可達到90°，然后再以健側肢體放于手術腿足踝前方，健腿向下施壓以幫助膝關節彎曲，用力大小以能夠忍受為度，建議持續用力5分鐘左右。每組15-20個，每日2-3組。
出院指導如下：
1、告知患者避免以下動作：蹲馬步、跪姿、跳躍、爬山或提重物。
2、堅持功能鍛煉，循序漸進，注意安全
3、適當控制體重，減輕膝關節的負擔。
5、慎起居，避風寒，注意保暖。
6、避免引發人工關節感染，遵循“小病大治”的原則。
7、告知病人復查時間，1個月、3個月、6個月、1年。
四、總結
護士長：針對這次中醫護理查房，全科護理人員非常重視，大家一起共同學習中醫基礎理論，結合膝痹的臨床癥狀，進行討論，實施辯證施護。我們今天查房所討論的這位患者還需要注意以下問題：
1、患肢目前有腫脹，除了用下肢墊抬高患肢，以促進血液循環外。在術前我們應注意測量腿的周徑，以便能夠確切知曉患者術后腫脹的程度。
2、患者血糖略有偏高，首先需加強健康宣教，糖尿病本身就是由于胰島素分泌的絕對或相對不足引起的糖、脂肪和蛋白質代謝的紊亂?；颊叨嘞壬起?、煩渴多飲，陰虛為本、燥熱為標。應告知患者控制飲食的重要性，食不過量，三餐要合理。
3、患者有貧血的傾向，在護理患者的時候，應注意患者臨床所呈現的癥候，進行辯證施護。
4、患者高密度脂蛋白偏低，低密度脂蛋白、肌紅蛋白均偏高，應告知患者注意合理飲食，戒除不良生活習慣，注意鍛煉身體，保證充足睡眠。望低年資護士能更好的加強自身的中醫理論知識學習，不斷提高業務水平及專業能力。并以此次查房為契機，加強中醫知識的學習，應用于臨床護理工作中，為患者開展健康宣教和康復指導。謝謝!
臨床輸血護理記錄單范文第5篇
1、體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度的記錄方式：在“T、HR、R、BP、SpO2”相應的欄目內書寫測得的數據，用阿拉伯數字表示，不需在其數字后面書寫計量單位，如：T36.7HR80R18BP120/78SpO298。
2、意識：填寫為清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷。如患兒使用鎮靜劑無法判斷意識狀態，可寫“鎮靜狀態”。
3、瞳孔：根據瞳孔大小據實填寫。對光反射填寫：存在、消失，如出現左、右瞳孔對光反射不一致的情況，則以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反映左側瞳孔的反射情況，右下方反映右側瞳孔的反射情況。
4、呼吸支持及氧療：記錄呼吸機控制或輔助通氣的相關參數;呼吸模式為SIMV、NPPV、CPAP、BiPAP等;FiO2記錄呼吸機上設定的給氧濃度;氣管插管深度是指氣管導管平門齒或鼻孔
口的刻度為準，無門齒的患兒以口唇為準;CPAP填寫氧濃度，鼻導管填寫氧流量。
5、靜脈置管：填寫PICC、CVC、留置針等置管類型，并注明靜脈置管的部位。在觀察欄內記錄穿刺、通暢、堵管、維護、拔針，異常情況在其他欄內如實描述，如異常表現、外滲面積及護理措施等。
6、入量：記錄靜脈輸液、靜脈注射、胃腸營養、進食、飲水等入量。
7、出量：記錄尿量、大便、嘔吐、咯血、痰液、胸/腹腔抽出液等。
8、出入液量的記錄應當每24小時由夜班護士于7時總結1次，并將總量記錄在體溫單上前一天的相應的欄目中。
9、臥位：根據患兒的實際臥位填寫，如平、左側、右側等。
10、空格欄：填寫因病情需要持續觀察的管道或?？撇∏橛^察的內容。如：胃管、尿管、胸腔引流管、血糖等。
11、其他欄：未列出的觀察項目，特殊病情變化及處理措施等均可記錄在其他欄內。
臨床輸血護理記錄單范文第6篇
1 護理記錄書寫的意義
護理記錄是醫療護理文件的重要組成部分，它反映了患者在生病住院期間的全部醫療護理情況，體現了護理工作的內涵，是臨床教學科研工作不可缺少的重要資料，具有極強的法律效力。護理記錄加強了醫護患關系的溝通，提高了護士的觀察、溝通、文字書寫等各個方面的能力，增強了責任心，提高了護理質量。
2 護理記錄書寫的內容
2.1 入院評估表 患者入院后護士通過與家人或家屬交談詢問病史，護理查體和病情觀察，閱讀門診病歷及檢查結果等方式，收集與患者疾病相關的資料。這些資料主要包括：(1)患者的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式。(2)入院診斷，收集資料時間。(3)護理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養、皮膚黏膜、四肢活動、過敏史、心理狀態。(4)生活習慣：如飲食、睡眠、大小便習慣、嗜好。(5)病史情況：簡要敘述發病過程及院外診療情況，入院目的。以上資料要可靠，記錄應全面、準確、實事求是，首頁應當班完成，即哪一班來的患者，由當班護士完成。
2.2 護理記錄單(PIO) PIO是護理病歷的核心部分，護理記錄過程體現出動態變化，即以PIO方式記錄。P-problem(問題)，I-intervention(措施)，O-outcome(結果)。此護理單把護理計劃、護理措施、措施依據、效果評價融為一體，更便于記錄，書寫過程中不必強調把護理診斷、措施、結果分別列出，而是體現到護理病程的記錄當中，具體以下幾點：(1)護理記錄是護士根據醫囑和病情對患者在住院期間護理過程的客觀記錄，避免反復多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。根據病情有針對性地記錄患者的自覺癥狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況以及患者新出現的癥狀、體征等。針對病情所實施的治療措施和實施護理措施后的效果及出現的不良反應認真如實地記錄。(2)記錄實驗室檢查的陽性結果，以便觀察病情，但不要記錄屬于主觀分析的內容。護理操作的內容應記錄操作時間，關鍵步驟;操作中患者的情況，操作者簽名。(3)臨時給藥時應記錄藥品名稱、劑量、服藥后患者的反應等。(4)強調生命體征為記錄重點。如患者有癥狀時醫生未給予處理意見，囑“觀察”，“觀察”同樣也是醫囑，護士要記錄醫生的全名和醫囑觀察的內容。(5)患者出院當日或前1日，應寫明病情及轉歸情況以及需要向患者及家屬要交待的健康問題。(6)手術患者前1日應記錄患者的術前準備，病情有無變化等;手術當日記錄要及時，術后前3天每班至少記錄1次，病情變化隨時記錄。出院當天記錄手術患者的術后傷口情況，有無引流管、拆線否以及需要向患者及家屬交待的健康教育指導內容等。
3 出院指導
出院指導于患者出院前1天寫好，一式兩份(患者帶走一份)，針對患者不同疾病、心理、治療護理情況，生活習慣，指導包括飲食、休息、用藥、復查及有關疾病的預防保健知識和有關注意事項。盡量具體化，不要只寫原則性的文字，要因人而異，不能千篇一律或模式化。
4 書寫護理記錄相關的注意事項
(1)書寫格式：首次護理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫患者一般情況，包括心理狀態，對病情的知曉程度，根據觀察到的護
理問題的輕重緩急，把當天要解決的護理問題及所采取的護理措施寫上，包括心理狀態分析及家屬的配合情況，同時還要記錄入院宣教情況。記錄完另起一行右首簽全名。(2)護理病程記錄中，要避免反復多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。要多體現護理手段，而不是只執行醫囑。(3)護理記錄過程中要體現患者心身方面的變化，并把健康宣教的內容能恰如其分的記錄其中。另外，要把護理查房，護理病例討論，有關患者的護理內容準確記錄。(4)護理記錄單要前后呼應，即前面有的護理問題，其效果評價，可能是短期的，可能是長期的，要根據情況進行交待其原因。(5)護理記錄單有關內容要與醫療病歷相吻合，不能有出入，以免引起法律糾紛。(6)初寫護理病歷，護士長要統籌安排，合理分工，選擇有經驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導，保證病歷質量。(7)危重、搶救患者的護理病程隨時記錄，普通患者根據情況記錄。一級護理每天記錄，二級護理2～3天記錄，三級護理3～5天記錄。
5 護理記錄存在的問題及對策
5.1 問題
5.1.1 護理記錄不能體現護理動態過程 護理記錄是住院病歷的一部分，但護理記錄為階段性護理記錄，總結性少。而目前護理記錄無全國統一標準，未確定護理頻率，多數護士只記錄某一天、某一時的病情記錄及護理措施，這種護理記錄不能完全體現護理動態過程。
5.1.2 護理記錄不能體現護理行為 護理記錄內容沒有突出護理專業特點，多數護士記錄的內容為患者的病情以及醫囑的內容，造成與醫療內容重復，而護士實施護理措施后出現的護理效果以及觀察到的病情在護理記錄中又未體現，護理記錄不能真正體現護理行為。如：對腹腔穿刺的患者，護理記錄中護士所描述的術中順利，病情平穩，就不應為護士記錄，因為護士并未參與手術，而護士對手術名稱、時間、麻醉方式、麻醉清醒時間、穿刺局部情況、生命體征及注意事項等記錄常出現不完整現象。
5.1.3 護理記錄不全 部分護士隨時記錄的意識不強，臨時性護理記錄不全，護士只是機械地按照有關規定記錄，對于臨時性的病情觀察、采取的護理措施及護理效果記錄少或漏記，夜班護士出現此現象比較多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出現惡心、心慌不適、煩躁，當班護士未做護理記錄，只口頭交待給下一班的護士，而在下一班患者突發嘔血，這種情況說明了護理記錄的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的醫療糾紛。
5.1.4 護理記錄連續性差 我國大多數醫院都存在護士缺編的現象，護士忙于治療，顧不及對患者病情的觀察和病歷的書寫，所以護理記錄少記甚至沒記，致使護理記錄不完善。要體現出護理的連續性，特別是上一個班次患者采用治療和護理措施后而在下班次出現結果的，下一班要準確地記錄患者的反應過程和變化結果，有時需要連續幾個班次記錄。而部分護士只遵照規定的護理頻率記錄，沒有按照具體的情況連續記錄。
5.1.5 護理記錄沒有體現因人施護和因病施護 相同?？频淖o理記錄內容大致相同，只體現出因病施護，而沒有體現出因人施護和因需施護，造成這種現象的原因：一是護士的業務水平低，找不到護理的重點;二是護士過多地依賴陪護，沒有去親自觀察;三是只遵循疾病的護理常規，缺乏創新，造成一種疾病的護理記錄基本上一致，體現不出病種差異和個體差異。
5.2 對策
5.2.1 增強護理人員法律意識，提高護理質量 2002年9月1日起施行《醫療事故處理條例》等法規實施后，對護理記錄的內容及書寫者均提出了嚴格要求，迫切需要提高護士各方面的素質，應鼓勵護士參加各種形式的學習，提高自己的水平，要求護士在書寫護理記錄時一定要實事求是，加強護士的法律知識學習，幫助護士分析護理差錯、事故與護理記錄的法律關系，使護士充分認識到護理記錄在醫療糾紛舉證中的重要作用，樹立起醫療糾紛重在防范的觀念。
5.2.2 規范管理，切實做好護理記錄 相對固定管床護士，使每個患者都有自己固定的管床護士，管床護士負責書寫階段性日常護理記錄，值班護士負責書寫臨時性護理記錄。
5.2.3 合理安排班次 保證管床護士與自己所管患者連續接觸，以全面系統地收集患者的資料，總結性地記錄護理記錄。
5.2.4 根據?？铺攸c規范護理記錄的書寫程序 對每位患者的護理重點進行重點觀察、重點護理、重點記錄，充分體現因人施護、因需施護的護理記錄。
5.2.5 加強業務學習，提高護士自身素質 長期以來，護理隊伍層次高低不一，知識結構不合理，大多數以中專水平為主，知識面較窄，溝通交流障礙，以至于不能滿足患者及家屬的健康需求，所以，護士進行繼續再教育的學習尤為重要，除了有豐富的專業基礎知識外，還必須掌握相關的人文學科知識，提高自身素質，為患者提供高質量的護理。