第一篇：臨床檢驗15項質控指標
臨床檢驗專業醫療質量控制指標
(2015年版)
一、 標本類型錯誤率
定義：類型不符合要求的標本數占同期標本總數的比例。
計算公式：標本類型錯誤率=類型不符合要求的標本數/同期標本總數×100% 意義：反映所采集標本的類型是否符合要求，是檢驗前的重要質量指標。標本類型符合要求是保證檢驗結果準確性的前提條件。
二、 標本容器錯誤率
定義：采集容器不符合要求的標本數占同期標本總數的比例。 計算公式：標本容器錯誤率=采集容器不符合要求的標本數/同期標本總數×100% 意義：反映用于采集標本的容器是否符合要求，是檢驗前的重要質量指標。
三、 標本采集量錯誤率
定義：采集量不符合要求的標本數占同期標本總數的比例。 計算公式：標本采集量錯誤率=采集量不符合要求的標本數/同期標本總數×100% 意義：反映標本采集量是否正確，是檢驗前的重要質量指標。標本采集量不足或過多都可能影響檢驗結果。
四、血培養污染率
定義：污染的血培養標本數占同期血培養標本總數的比例。 計算公式：血培養污染率=污染的血培養標本數/同期血培養標本總數×100% 意義：反映血培養過程是否操作正確，是檢驗前的重要質量指標。
五、抗凝標本凝集率
定義：凝集的標本數占同期需抗凝的標本總數的比例。
計算公式：抗凝標本凝集率=凝集的標本數/同期需抗凝的標本總數×100% 意義：反映標本采集過程抗凝劑是否正確使用的情況，是檢驗前的重要質量指標。
六、檢驗前周轉時間中位數
定義：檢驗前周轉時間是指從標本采集到實驗室接收標本的時間(以分鐘為單位)。檢驗前周轉時間中位數，是指將檢驗前周轉時間由長到短排序后取其中位數。
計算公式：檢驗前周轉時間中位數=X(n+1)/2, n 為奇數
檢驗前周轉時間中位數=(Xn/2+Xn/2+1)/2，n為偶數 注：n為檢驗標本數，X為檢驗前周轉時間。
意義：反映標本運送的及時性和效率，檢驗前周轉時間是保證檢驗結果準確性和及時性的重要前提。
七、室內質控項目開展率
定義：開展室內質控的檢驗項目數占同期檢驗項目總數的比例。 計算公式：室內質控項目開展率=開展室內質控的檢驗項目數/同期檢驗項目總數×100% 意義：反映實驗室開展的檢驗項目中實施室內質控進行內部質量監測的覆蓋度，是檢驗中的重要質量指標。
八、室內質控項目變異系數不合格率
定義：室內質控項目變異系數高于要求的檢驗項目數占同期對室內質控項目變異系數有要求的檢驗項目總數的比例。
計算公式：=室內質控項目變異系數高于要求的檢驗項目數/同期對室內質控項目變異系數有要求的檢驗項目總數×100% 意義：反映實驗室檢驗結果精密度，是檢驗中的重要質量指標。
九、室間質評項目參加率
定義：參加室間質評的檢驗項目數占同期特定機構(國家、省級等)已開展的室間質評項目總數的比例。
計算公式：室間質評項目參加率=參加室間質評的檢驗項目數/同期特定機構已開展的室間質評項目總數×100% 意義：反映實驗室參加室間質評計劃進行外部質量監測的情況，是檢驗中的重要質量指標。
十、室間質評項目不合格率
定義：室間質評不合格的檢驗項目數占同期參加室間質評檢驗項目總數的比例。
計算公式：室間質評不合格的檢驗項目數/同期參加室間質評檢驗項目總數×100% 意義：反映無室間質評計劃的檢驗項目中實施實驗室間比對的情況，是檢驗中的重要質量指標。 十
二、實驗室內周轉時間中位數
定義：實驗室內周轉時間是指從實驗室收到標本到發送報告的時間(以分鐘為單位)。實驗室內周轉時間中位數，是指將實驗室內周轉時間由長到短排序后取其中位數。
計算公式：實驗室內周轉時間中位數=X(n+1)/2, n 為奇數 實驗室內周轉時間中位數=(Xn/2+Xn/2+1)/2，n為偶數
注：n為檢驗標本數，X為實驗室內周轉時間。
意義：反映實驗室工作效率，是實驗室可控的檢驗中和檢驗后的重要質量指標。 十
三、檢驗報告不正確率
定義：檢驗報告不正確是指實驗室已發出的報告，其內容與實際情況不相符，包括結果不正確、患者信息不正確、標本信息不正確等。檢驗報告不正確率是指實驗室發出的不正確檢驗報告數占同期檢驗報告總數的比例。
計算公式：檢驗報告不正確率=檢驗報告不正確率是指實驗室發出的不正確檢驗報告數/同期檢驗報告總數×100% 意義：反映實驗室檢驗報告正確性，是檢驗后的重要質量指標。 十
四、危急值通報率
定義：危急值是指除外檢查儀器或試劑等技術原因出現的表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態，必須立刻進行記錄并第一時間報告給該患者主管醫師的檢驗結果。危急值通報率是指已通報的危急值檢驗項目數占同期需要通報的危急值檢驗項目總數的比例。 計算公式：危急值通報率=已通報的危急值檢驗項目數/同期需要通報的危急值檢驗項目總數×100% 意義：反映危急值通報情況，是檢驗后的重要質量指標。 十
五、危急值通報及時率
定義：危急值通報時間(從結果確認到與臨床醫生交流的時間)符合規定時間的檢驗項目數占同期需要危急值通報的檢驗項目總數的比例。
計算公式：危急值通報及時率=危急值通報時間符合規定時間的檢驗項目數/同期需要危急值通報的檢驗項目總數×100% 意義：反映危急值通報是否及時，是檢驗后的重要質量指標。
第二篇：(2015年版)臨床檢驗專業醫療質量控制指標
附件4
臨床檢驗專業醫療質量控制指標
(2015年版)
一、標本類型錯誤率
定義：類型不符合要求的標本數占同期標本總數的比例。
計算公式：標本類型錯誤率= ×100% 意義：反映所采集標本的類型是否符合要求，是檢驗前的重要質量指標。標本類型符合要求是保證檢驗結果準確性的前提條件。
二、標本容器錯誤率
定義：采集容器不符合要求的標本數占同期標本總數的比例。
計算公式：標本容器錯誤率= ×100% 意義：反映用于采集標本的容器是否符合要求，是檢驗前的重要質量指標。
三、標本采集量錯誤率
定義：采集量不符合要求的標本數占同期標本總數的比例。
計算公式：標本采集量錯誤率= ×100% 意義：反映標本采集量是否正確，是檢驗前的重要質量
指標。標本采集量不足或過多都可能影響檢驗結果。
四、血培養污染率
定義：污染的血培養標本數占同期血培養標本總數的比例。
計算公式：血培養污染率= ×100% 意義：反映血培養過程是否操作正確，是檢驗前的重要質量指標。
五、抗凝標本凝集率
定義：凝集的標本數占同期需抗凝的標本總數的比例。 計算公式：抗凝標本凝集率= ×100% 意義：反映標本采集過程抗凝劑是否正確使用的情況，是檢驗前的重要質量指標。
六、檢驗前周轉時間中位數
定義：檢驗前周轉時間是指從標本采集到實驗室接收標本的時間(以分鐘為單位)。檢驗前周轉時間中位數，是指將檢驗前周轉時間由長到短排序后取其中位數。
計算公式：
檢驗前周轉時間中位數=X(n+1)/2, n 為奇數 檢驗前周轉時間中位數=(Xn/2+Xn/2+1)/2，n為偶數 注：n為檢驗標本數，X為檢驗前周轉時間。
意義：反映標本運送的及時性和效率，檢驗前周轉時間是保證檢驗結果準確性和及時性的重要前提。
七、室內質控項目開展率
2 定義：開展室內質控的檢驗項目數占同期檢驗項目總數的比例。
計算公式：= ×100% 意義：反映實驗室開展的檢驗項目中實施室內質控進行內部質量監測的覆蓋度，是檢驗中的重要質量指標。
八、室內質控項目變異系數不合格率
定義：室內質控項目變異系數高于要求的檢驗項目數占同期對室內質控項目變異系數有要求的檢驗項目總數的比例。
計算公式：= ×100% 意義：反映實驗室檢驗結果精密度，是檢驗中的重要質量指標。
九、室間質評項目參加率
定義：參加室間質評的檢驗項目數占同期特定機構(國家、省級等)已開展的室間質評項目總數的比例。
計算公式：= ×100% 意義：反映實驗室參加室間質評計劃進行外部質量監測的情況，是檢驗中的重要質量指標。
十、室間質評項目不合格率
定義：室間質評不合格的檢驗項目數占同期參加室間質評檢驗項目總數的比例。
計算公式：= ×100%
3 意義：反映實驗室參加室間質評計劃的合格情況，是檢驗中的重要質量指標。
十一、實驗室間比對率(用于無室間質評計劃檢驗項目)
定義：執行實驗室間比對的檢驗項目數占同期無室間質評計劃檢驗項目總數的比例。
計算公式：= ×100% 意義：反映無室間質評計劃的檢驗項目中實施實驗室間比對的情況，是檢驗中的重要質量指標。 十
二、實驗室內周轉時間中位數
定義：實驗室內周轉時間是指從實驗室收到標本到發送報告的時間(以分鐘為單位)。實驗室內周轉時間中位數，是指將實驗室內周轉時間由長到短排序后取其中位數。
計算公式：
實驗室內周轉時間中位數=X(n+1)/2, n 為奇數 實驗室內周轉時間中位數=(Xn/2+Xn/2+1)/2，n為偶數 注：n為檢驗標本數，X為實驗室內周轉時間。
意義：反映實驗室工作效率，是實驗室可控的檢驗中和檢驗后的重要質量指標。 十
三、檢驗報告不正確率
定義：檢驗報告不正確是指實驗室已發出的報告，其內容與實際情況不相符，包括結果不正確、患者信息不正確、標本信息不正確等。檢驗報告不正確率是指實驗室發出的不正確檢驗報告數占同期檢驗報告總數的比例。
4 計算公式：= ×100% 意義：反映實驗室檢驗報告正確性，是檢驗后的重要質量指標。
十四、危急值通報率
定義：危急值是指除外檢查儀器或試劑等技術原因出現的表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態，必須立刻進行記錄并第一時間報告給該患者主管醫師的檢驗結果。危急值通報率是指已通報的危急值檢驗項目數占同期需要通報的危急值檢驗項目總數的比例。
計算公式：= ×100% 意義：反映危急值通報情況，是檢驗后的重要質量指標。 十
五、危急值通報及時率
定義：危急值通報時間(從結果確認到與臨床醫生交流的時間)符合規定時間的檢驗項目數占同期需要危急值通報的檢驗項目總數的比例。
計算公式：= ×100% 意義：反映危急值通報是否及時，是檢驗后的重要質量指標。
第三篇：病歷質控暫行指標
電子病歷系統醫務處質控管理暫行規定
一、質控內容
1、醫囑修改
包括醫囑開立時間、醫囑內容、簽收時間、執行時間等的修改和刪除。
2、超期病歷管理
對醫生書寫病歷行文進行管理，規則暫訂對以下項目質控：
⑴ 《入院記錄》：應當于患者入院后24小時內完成;授予科主任延后時限24小時內完成的權限。
⑵ 《死亡記錄》：應當于患者死亡后24小時內完成;授予科主任延后時限24小時內完成的權限。
⑶ 《首次病程記錄》：應當于患者入院8小時內完成;授予科主任延后時限8小時內完成的權限。
⑷ 《日常病程記錄》：對病情穩定患者至少三天一次;授予科主任延后時限24小時內完成的權限。
⑸ 《術后首次病程記錄》：應當術后8小時內完成;授予科主任延后時限8小時內完成的權限。
⑹ 《手術記錄》：應當在術后24小時內完成;授予科主任延后時限24小時內完成的權限。
3、七天病歷歸檔
系統會默認將出院五天后(護理站打出院標志后)的病歷自動進行歸檔，授予科主任延后時限兩天內完成的權限。
4、運行病歷監控
醫務處可以對所有運行病歷進行環節的質控，并對不符合規定的病歷發送整改意見。
5、病歷中不能出現的內容
控制病歷中不能出現不應該出現的表述內容。例如：男性患者不能出現“月經史”、女性患者不能出現“前列腺”等內容。
6、病歷中必須有的內容
控制病歷中必須有的內容不能缺失。例如：入院記錄中若有缺失這些項目時，病歷不能保存，在書寫病歷時將給予提示，如主訴、現病史、既往史、婚育史、家族史、診斷等信息。
7、矛盾詞匯的質控
控制病歷中不能出現前后表述矛盾的詞匯。例如病歷中描述了“意識昏迷”，后面又有“聽力正常”、“應答切題”等描述;或者男性患者出現了“子宮”等描述，系統會自動提示醫生。
二、質控解決方案
1、醫囑修改和醫囑修改記錄
⑴ 所謂的醫囑修改是指對審核后的醫囑的修改;⑵ 審核過的長期醫囑如有需要修改可以進行停止操作;審核過的臨時醫囑如有需要修改可以進行作廢和取消操作;所有的操作打印時都會留下來痕跡。
⑶ 如出院時需要修改上述操作記錄痕跡，科主任需提交申請報告到醫務處，醫務處審批后進行統一修改。
2、超期病歷
⑴ 所有的病歷記錄都需要找到相對應的模版進行建立，如果不對應病歷無法審核;
⑵ 病程記錄需要每天都按照相應的模版每天建立，不可以連續書寫，如果連續書寫病程將無法審核;
⑶ 超出病歷書寫醫師時間權限后，先向本科室主任申請，通過科主任的工作站進行操作。此項操作系統中均有記錄。
⑷ 病歷記錄如果已超過科室主任的權限，需要發送申請，發送申請后會自動彈出打印申請單界面。醫生打印出來申請單后科主任簽字確認后，提交給醫務處，醫務處進行審核后發放權限。
3、五天病歷歸檔
⑴ 系統默認會將出院五天后(護理站打出院標志后)的病人自動進行歸檔;授予科主任延后時間兩天。在此時間段內，醫師在自己工作站或可登陸科主任工作站，對病歷進
行記錄、整理，及時歸檔。
⑵ 如有七天歸檔后需要查看及修改病歷的行為，需要科主任填寫申請單提交到醫務處后，醫務處進行審核后發放權限。
4、其它內容的質控
其它的質控項目內容如果不符合規定，系統會有提示，需要按照提示進行相對應的修改，如果不修改病歷不能保存。
三、監督考核：
醫務處質控系統是為確保病歷書寫的規范、及時性，提高病歷書寫的質量，醫務處將加強監督考核，超時限記錄納入醫療質量考核，對申請醫務處修改權限的情況，視情節輕重給予處罰。
醫務處
2013年7月29日
第四篇：藥劑科質控指標 (1)
藥劑科質量與安全控制指標
根據《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理辦法》和《自治區二級綜合醫院評審標準》等有關文件的規定和要求， 結合本科工作實際， 制定以下質量與安全控制指標，公共部分見“赤峰學院第二附屬醫院對科室藥事工作的考核細則”，每項指標達不到扣一分(每分扣績效工資10元：責任到人的扣個人、無責任人的扣科室)：
一、藥劑科質控指標：
1、有與藥事相關的各種管理制度、組織、流程、培訓、演練。
2、制定本院的“藥品處方集”和“基本用藥目錄”，每年藥品增減調整率≤5%。
3、制定本院的“高危位藥品目錄”、“抗菌藥物分級目錄”、 “精麻藥品目錄”和“抗腫瘤藥品目錄”、“突發事件急救藥品目錄”。
4、醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種。
5、同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或相
同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購。
6、頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規。
7、三代及四代頭孢菌素(含復方制劑)類抗菌藥物口服劑型不超過5
個品規，注射劑型不超過8個品規。
8、碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規。
9、氟喹諾酮類抗菌藥物口服和注射劑型各不超過4個品規。
10、深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規。
11、臨時采購抗菌藥物每年不超過5次。
12、建立藥品質控體系(小組、職責、檢查記錄、會議記錄、分析、總結、整改、落實)。
13、執行藥品招標制度，無違規采購，供應商資質齊全。
14、開展臨床藥學工作(資質、工作記錄)。
二、藥房質控指標：
1、質控小組(小組、職責、檢查記錄、會議記錄、分析、總結、整改、落實)。
2、藥學人員熟練掌握與調劑相關的各種制度、流程、并有會議和檢查記錄。
3、處方(醫囑)總復核率 100%(抽查 100 張處方)。
4、處方合格率≥95%(抽查 100 張處方)。
5、通用名使用率≥95%(抽查 100 張處方)。
6、年發藥出門差錯率<0.01%。
7、藥品帳物相符率99.9%，有記錄。
8、麻醉藥品、精神藥品、高危藥品警示標示符合率≥95%，專人負責：易混淆藥品警示標示符合率≥90%，專人負責。
9、病區(房)無需要使用的藥品定期辦理退藥，有管理記錄。
10、有藥品分裝的制度、設施、流程、記錄。
11、審核處方人員資質符合要求，對不規范處方有：干預、溝通、 分析和整改。
12、嚴格“四查十對”，有第二人核對和雙簽字。
13、設用藥咨詢窗口并由符合資質要求的專人負責、有記錄。
14、有發藥差錯報告制度、流程、登記、分析、整改。
15、月報近效期藥品預警，有記錄。 16二級庫藥品有養護記錄。
三、藥庫質控指標：
1、嚴格執行掃碼驗收、保管管理制度，無偽劣藥品及“四無”藥品。
2、麻醉藥品、精神藥品、醫療用易制毒藥品嚴格按特殊藥品管理執 行。
3、高危藥品專區專柜擺放警示標示符合率≥95%、專人負責，易混淆藥品警示標示符合率≥90%。
4、庫存藥品質量合格率≥99.8%，有記錄、分析、總結、整改;發出藥品質量合格率100%。
5、每季盤點帳物相符、自查盤點更正后達 100%，有記錄。
6、85%庫存藥品周轉率<10--15日。
7、月報近效期藥品預警，有記錄。
8、做好藥品采購計劃和藥品在庫養護工作，有養護記錄。
四、臨床藥學質控指標：
1、協助藥劑科做好科內教學、培訓、和質控工作并做好記錄。
2、協助藥事委員會做好藥品的遴選和淘汰工作。
3、開展處方點評工作，建立藥物使用評價體系。
4、每兩月編輯一份藥訊。
5、收集藥學資料做好藥學咨詢和用藥指導工作。
6、收集上報藥品不良反應報告，每季一小結，每年一總結。
7、參與臨床查房、會診、個體化和臨床路徑用藥的制定，有記錄。
8、做好抗菌藥物專項點評工作，有記錄、干預、分析、總結、整改。
藥劑科
2016年1月
第五篇：醫學影像質量控制中心院質控指標
醫學影像質量目標考核
序號 項目 質控指標
數據 分值 扣分理由
執業醫師資格(2分) CT/MR應用能力培訓合格證(2分)
1 人員資質 (10分) 高級職稱比率(2分) 中級職稱比率(2分) 技師與醫師比率(1分) 進修培訓(1分) 設備配置證(3分) 放射設備質量檢測報告(3分) 設備 放射設備防護合格(3分)
2 (15分)
使用年限為12年的機器數目(2分) 設備使用完好率(2分) 設備使用維護維修記錄(2分) 圖像圖片質控記錄(4分) 膠片質量及 圖像質量標準 X線設備(DR、CR)甲級圖片率(2分) (15分) CT甲級圖片率(2分) 3 MRI甲級圖片率(2分) CT/MR是否使用含銀激光膠片(5分) X線設備(DR、CR)檢查人數(1分) 胃腸檢查人數(1分) 檢查人次及陽
胃腸檢查陽性率≥50%(1分)
4 性率 CT檢查人數(2分) (10分) CT檢查陽性率≥60%(2分) MRI檢查人數(2分) MRI檢查陽性率≥60%(2分) 報告書寫質控記錄(5分) 診斷報告質量 診斷與手術病理符合率≥90%(10分) 5 (30分) 外科住院病人手術病例數(5分) 疑難病例討論記錄(5分) 集體讀片記錄(5分) 患者安全與服患者滿意度≥95%(3分) 務 患者防護(3分) 6 (10分) 不良事件記錄與分析(3分) 放射警示標識(1分) 質量控制 質控制度建設(5分) 7 (10分) 質控記錄(5分) 合計