婦產科醫生晉級演講稿范文第1篇
[關 鍵 詞] 婦產科醫生;人文素養;醫患關系;提升對策
醫學人文素質體現為醫者對患者的價值、生命與健康、權利和需求、人格和尊嚴的關心、關懷和尊重[1]。從古至今，作為一名醫生不僅要求擁有精湛的技術，還要有高尚的醫德和人文素養，臨床醫生如果缺乏了人文素質這一重要的一項，那么在患者的診治和溝通方面將會產生很大的限制。婦產科學是綜合性很強的一門學科，因為其患者是女性，涉及許多個人隱私，所以醫療糾紛也常常發生。其臨床工作與其他科室有區別，婦產科的患者除了疾病自身引起的痛苦以外，還會有羞澀，甚至產生抑郁的心理。婦產科某些疾病常常來勢兇猛，嚴重危害患者的性命，病情的兇險往往與患者及家屬的想象有很大的反差，為未來的醫療糾紛埋下了很大的隱患，所以人文素質的培養對婦產科醫生的臨床工作尤為重要。
一、婦產科醫生的人文素質培養的現狀
雖然目前醫學教育界已經意識到醫學生的人文素質培養的重要地位，但醫學生的人文素質教育狀況仍不容樂觀[2]。在醫患溝通中，患者與醫生在醫學知識的掌握、醫療設備、技術等方面相比較有很明顯的弱勢。因此，臨床上患者常常失去了應該擁有的思想自由和表達自由，被動地接受和服從于經常扮演決策者角色的醫生，醫患雙方缺乏有效的理解與溝通，醫患交往中沒有把患者作為“整體的人”，而是作為片面的人進行交往。比如，子宮肌瘤手術，醫生只是關心要不要切掉肌瘤，甚至子宮，而很少考慮患者的年齡、婚育狀況、病情、個人意愿與要求以及經濟水準等。我們似乎再也回不到那個一個病人一個醫生的時代了，醫學在情感上失去了對人的專注[3]。從另一個方面來看，醫生越來越依賴醫學設備檢查，不夠重視對診治經驗的積累?，F在的婦產科醫生過分依賴于“醫生與機器的對話”，不重視“人與人之間的對話”，比如，許多婦科疾病在患者的描述中與對患者的婦科檢查中就能找到答案，而只是通過如婦科B超等一系列設備的檢查才能下定論，不僅體現出對疾病診治經驗累積不夠，而且缺乏醫生和患者之間的交流，使病患失去了對醫生應該有的信任感?，F代科學之父喬治·薩頓曾大膽地描述：“科學發展可能帶來冷漠，人情味可能會因此面臨枯萎和消亡”[4]。“十九大”報告指出，建設教育強國是中華民族偉大復興的基礎工程，高等教育的地位被提到了前所未有的高度。新時代高等教育的任務是實現內涵式發展。一流本科和一流本科教學，是內涵式發展的題中應有之義。建設高等教育強國最具標志性的內容就是要辦好一流本科，必須有一流專業做支撐。而一流的婦產科醫生不僅需要一流的理論專業做支撐，一流的人文素質更是必不可少的。
二、婦產科醫生的人文素質培養的重要性
婦產科學是有機結合了自然科學、社會科學及人文科學的學科，有調查顯示，許多醫療糾紛事件，往往本身并不構成醫療事故或醫療過失，而只是由于醫患溝通不夠或不當造成的[5]。同時，隨著醫學的不斷發展，人類對疾病的認知已經不再局限于生理因素與生物因素，而是拓寬到了心理因素等方面。婦產科醫生的研究對象是人，更是女性對象，所以更需要婦產科醫生具有極強的人文素養。
(一)人文素質培養是緩解醫患關系的恰當方法
醫患關系從廣義來說指以醫生為中心的群體一方與以患者為中心的群體另一方，在醫療活動過程中建立起來的關系，狹義上指醫護人員與患者之間因疾病診療而形成的關系[6]。Donabedian[7]提出醫患關系內部構成上應該包含診療過程中的技術因素和人際交往因素兩個方面，其中前者是醫患關系的一個重要因素;而后者包括了醫患之間的信任和關懷。婦產科醫生不僅要緩解患者的緊張情緒，還要解決病患羞澀的心理。想要建設良好的醫患關系，在提供舒適的就醫條件基礎上，還要尊重和關愛患者，對患者有充分的信任。
(二)人文素質培養是現代醫學模式的關鍵步驟
生物—心理—社會是現代醫學的模式，重視人與人、人與自然、人與社會的和諧。但是，仍有許多醫生并沒有從傳統的醫學模式中改變過來，仍然是為了治療疾病而治療，忽視了患者的心理和社會因素。因此，社會的不和諧與不穩定在一定程度上受到了醫患關系漸漸惡化的影響。在這種情況下，現代醫學模式的人文素質培養就顯得尤為重要。醫生不僅要能治病救人，而且應能夠對患者表達人文關懷，展現自己的道德修養，進而提高治愈率[8]。
(三)人文素質培養是社會發展的必要條件
隨著人們思想水平的不斷提高，患者對醫生診治方面的期望值也在不斷提高，也越來越重視自己看病的權利?；颊咴诘玫郊膊≡\治的同時，也渴望獲得更多心理上的安慰。遺憾的是，由于醫生的人文素養的缺乏，其與患者的溝通不充分，導致醫患關系越來越惡化。因此，為了順應當今社會的發展，必須強調以人為本，醫學不僅需要解除患者的生理疾苦，更要體現人文關懷，從而建立和諧的醫患關系[9][10]。
三、提升人文素質的方法
醫學的本體是生命，醫學所表達的是對人類最深切的終極關懷，為人的生命服務是醫學的終極目的[11]。特別是婦產科醫生更應加強這方面的意識。
(一)提高婦產科學教師的人文素質
教師自身的人文素質的培養尤為關鍵。然后要轉變教育理念，重視醫學與人文的結合。針對醫學知識不斷發展的現代社會，婦產科學的教師除了學習本學科的知識與技能以外，還要探究相關方面的人文科學的知識。例如，哲學、社會醫學、文學、倫理學、語言技巧和婦產科學的歷史與發展等，使婦產科相關的人文知識真正融入醫學課程當中去。“一個受過高等教育的人，不論他學的專業是什么，都應該在哲學、語言、文學、藝術等領域具有豐富的知識，具有高尚的思想情操和對社會的責任感。”[12]。
(二)人文精神在理論中的延伸
現代婦產科專業課教學中，更加強調人文知識的傳授。教學內容上，在全面而深刻把握專業理論的基礎上，自然地引入人文科學方面的史料，并結合臨床常見問題進行分析，力爭在人文精神上下工夫[13]。例如，婦產科是一個較特殊的科室，針對的是女性患者，根據其心理特點，如何與患者良好地溝通是非常重要的，婦產科醫生需要花大把的時間和精力去了解患者，并且給予充分的人文關懷。醫患雙方應當建立起相互信任、溝通的橋梁。病人與醫生的感受不同，如果沒有同情、憐憫、關愛與救助的感情因素，知識及技術的價值等同于零[14]。
(三)臨床中教師的人文精神的帶頭作用
教師應該多鍛煉學生的溝通能力，教給他們溝通技巧，讓患者積極配合臨床治療，對家屬的需要及訴求，學生也要懂得從生理、心理、社會角度去思考和理解。如同美國醫生特魯多的名言：“有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰”。
綜上所述，作為一個風險很高的專業，豐富的臨床經驗，準確的判斷力，處理醫患關系的能力是一個合格的婦產科醫生所必備的條件，這些都依賴于其人文素質的培養和升華。醫學是一項綜合學科，它涵蓋了很多方面，它將自然科學與人文科學融為一體，因為是以人為對象，人類是心理活動和情感十分豐富的物種，所以要求醫生不僅要有豐富的醫療技能，還要有崇高的人文素養，婦產科醫生在提升人文素質的基礎上，才能在醫療行業中站穩腳跟，才能貢獻出更多的活力與創造力。
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婦產科醫生晉級演講稿范文第2篇
在分管業務工作期間，積極圍繞婦幼衛生工作方針，以提高管理水平和業務能力為前提，以增強理論知識和提高業務技能為基礎，堅持走臨床和社會工作相結合的道路，積極帶領全院職工齊心協力、努力工作，圓滿完成了各項工作任務。
在工作中，本人深切的認識到一個合格的婦產科醫生應具備的素質和條件。努力提高自身的業務水平，不斷加強業務理論學習，通過訂閱大量業務雜志及書刊，學習有關婦幼衛生知識，
寫下了打量的讀書筆記，豐富了自己的理論知識。經常參加國家及省內外舉辦的學術會議，聆聽專家學者的學術講座，并多次去省市及兄弟單位學習新的醫療知識和醫療技術以及管理方法，從而開闊了視野，擴大了知識面。始終堅持用新的理論技術指導業務工作，能熟練掌握婦產科的常見病、多發病及疑難病癥的診治技術，能熟練診斷處理產科失血性休克、感染性休克、羊水栓塞及其他產科并發癥及合并癥，熟練診治婦科各種急癥、重癥，獨立進行婦產科常用手術及各種計劃生育手術。工作中嚴格執行各種工作制度、診療常規和操作規程，一絲不茍的處理每一位病人，在程度上避免了誤診誤治。自任現職以來，本人診治的婦產科疾病診斷治療準確率在98%以上、獨立完成數百例剖宮產及其他婦產科手術，病人都能按時出院，從無差錯事故的發生。
注重臨床科研工作，參加了《藥物促排卵聯合人工授精治療不孕癥臨床研究》縣級科研項目，榮獲一等獎。撰寫論文四篇，并先后在省級刊物發表，受到了專家的贊賞和肯定。
注重人才的培養，自任職以來，積極指導下一級醫師的工作。在婦幼衛生人員的培訓中，擔負組織和教學任務，由本人具體指導培訓的各級婦幼人員達2千余人次，提高了各級婦幼人員的工作能力，真正發揮了業務骨干作用。
本人在分管保健工作期間，嚴格按照上級婦幼工作要求，認真制定了切實可行的工作指標和計劃醫學教，育網|搜集整理，進一步完善了縣、鄉、村三級保健網，建立了婦女、兒童“四簿
四卡”，并定期檢查落實，掌握全縣婦女、兒童的健康狀況。每年為女工健康查體3千余人次，0-7歲兒童健康查體1千余人次，實現了婦女、兒童系統化管理，有力保障了婦女、兒童的身體健康。
配合主管領導，完成各項目標任務，如初級衛生保健、創建“愛嬰醫院”等工作。認真組織學習，培訓業務骨干，深入各鄉鎮，配合各級領導，當好參謀，并制定切實可行的實施辦法，積累了大量的實施材料，在省市抽查、評估、驗收時，順利通過。
學習、宣傳、落實《母嬰保健法》，整理收集有關材料，書寫版面，組織人員利用宣傳車到各集市、鄉鎮宣傳，散發宣傳材料，帶領同志們辦起宣教室，并幫助指導各鄉鎮辦宣教室或宣傳欄，為《母嬰保健法》的落實打下一定基礎。積極開展婚前查體工作，發放《致新婚夫婦的一封信》，進行新婚保健知識及優生優育知識的宣教，每年舉辦學習班1-2期，提高了孕產婦自我保健能力，降低了孕產婦及新生兒的發病率和死亡率，為提高我縣的人口素質奠定了基礎。
自*年本人主持全院工作以來，積極協調好領導班子之間的關系，齊心協力、求真務實、大膽創新，不斷吸取先進的管理經驗，堅持走臨床與保健相結合的。路子，通過改善院容院貌，增添醫療設施，提高醫療水平，使臨床工作上了一個新臺階，促進了各項工作的開展。在管理方面，建立健全各項規章制度，加強行風建設，注重思想教育，任人唯賢，積極發揮業務骨干帶頭人
婦產科醫生晉級演講稿范文第3篇
病例一、
先兆流產
病例二、
妊娠期高血壓疾病
病例三、
卵管妊娠
病例四、
胎盤早剝
病例五、
胎兒宮內窘迫
病例六、
妊娠期糖尿病
病例七、
產后出血
病例八、
慢性盆腔炎
病例九、
宮頸癌
病例十、
子宮肌瘤
病例十一、
卵巢囊腫
病例十二、
絨
癌
先兆流產(2011.02)
病史
1.病史摘要：
王麗蓉，女，30歲。主訴：停經45天，少量陰道流血一天。
患者停經45天，于一天前有少量陰道流血，無腹痛，未引起重視，一天來陰道流血無緩解，但量亦未增多，無組織塊排出，來院就診。發病以來，
精神好，食欲佳，兩便無異常。平時身體健康，無婦科疾病史，月經規則，5/30天;末次月經：2011-01-01(45天前)，量如平素，28歲結婚，愛人體健，0—0—1—0，結婚后2月有一次早孕人工流產史。未避孕半年。
2.病史分析：
(1)在病史采集中，育齡婦女出現陰道流血，并有停經史，要初步鑒別出血是否與妊娠有關，應重點詢問患者出血與月經的關系、出血量、持續時間、有無組織物排出、有無腹痛等。如有腹痛，應了解腹痛的部位、性質及程度，還應了解陰道有無水樣排液，陰道排液的色、量及有無臭味，有無妊娠產物排除。
(2)停經后陰道流血的病因分析對診斷也具有重要意義。①流產：發生在妊娠28周以前，開始時絨毛與蛻膜分離，血竇開放，即開始出血;當胚胎完全分離排出后，子宮收縮，出血停止。②宮外孕：胚胎死亡后，常有不規則的陰道流血，色暗紅或深褐，量少呈點滴狀，一般不超過月經量。陰道流血可伴有蛻膜管型或蛻膜碎片排出。③葡萄胎：多數患者在停經后2～4個月發生不規則陰道流血，斷續不止，開始量少，以后逐漸增多，且常反復大量流血，因葡萄胎組織自蛻膜剝離，使母體血管破裂。有時可自然排除水泡組織，此時出血往往洶涌，而腹痛并不十分明顯。結合該患者的表現，多考慮為先兆流產。
(3)病史特點：①已婚女性，停經45天，陰道流血。②無腹痛，一天來陰道流血無緩解，無組織排出，量無增多。③平素月經正常，規則，未避孕半年。
體格檢查
1.結果：
T
37.0℃，P
84次/分，R18次/分，Bp
ll0/70mmHg。
一般情況好，發育正常，營養良好，面色紅潤，皮膚黏膜無黃染;全身淺表淋巴結無腫大;頭顱五官無異常;頸軟，甲狀腺不大;胸廓對稱無畸形，乳房發育豐滿，心肺聽診無異常;腹部平軟，無壓痛，腹部未及異常包塊;脊柱四肢無畸形.四肢關節正常;生理反射存在，病理反射末引出。
婦科檢查：外陰發育正常，未產式，陰道暢，見少許暗紅色積血;宮頸光滑，宮口閉無組織物堵塞，輕度著色，無舉痛;子宮前位、軟、均勻增大如孕40余天大小;附件區未觸及異常包塊，無壓痛。
2.體格檢查分析：
(1)體格檢查特點：陰道少量積血，宮口閉，無組織物堵塞，子宮均勻增大、與停經日期相符，質地軟，附件區無異常。
(2)陽性體征主要表現在：①子宮增大與停經日期相符。②陰道少量積血，宮口閉，無組織物堵塞。③宮頸無舉痛?？梢猿醪脚懦咸烟?、宮外孕等，但仍需進一步的輔助檢查。
輔助檢查
1.結果：
(1)
血常規：WBC
4.5×109/L
、
N
70%
，
Hb
110g/L
，
PLT
250×109/L。
(2)
尿妊娠HCG試驗：陽性。
(3)
B超：宮腔內見孕囊，如孕44天，見胚芽，見胎心;孕囊周圍見小的液性暗區，
附件無異常發現。
2.輔助檢查分析：
根據實驗室檢查結果確定妊娠，盆腔B超提示宮內妊娠，胚囊大小與停經天數相符，
胚胎存活，但胚囊周圍有出血征象。
診斷及鑒別診斷
1.
診斷：先兆流產
2.診斷依據：
(1)
育齡期女性患者，已婚，未產。
(2)
主訴：停經45天，少量陰道流血l天。
(3)
病史特點：停經45天，于一天前有少量陰道流血，無腹痛，一天來陰道持續流血無緩解，無組織塊排出。
(4)
體格檢查特點：婦科檢查子宮如孕40余天大小，與停經月份相符;宮頸口閉，無組織堵塞，符合先兆流產表現。
(5)
尿妊娠試驗陽性，B超提示宮內妊娠，依此可確診早孕。孕囊周圍少量暗區提示底蛻膜出血征象，見胚芽及胎心，提示胎兒存活，故確診先兆流產。
3.鑒別診斷：
(1)
異位妊娠：典型的異位妊娠臨床表現有停經、陰道流血，輔助檢查尿妊娠試驗陽性
與本病相似，如果異位妊娠發生破裂者可有劇烈的腹痛、急性失血甚至暈厥及休克表現，并出現急腹癥和腹腔內出血的體征。在異位妊娠未破裂或流產以前，臨床表現不一定很典型，一般僅有短暫的停經史，少量陰道流血和下腹部不適的表現。婦科檢查子宮正常大小或略大，B超檢查宮內無妊娠囊，附件區可見不均質的回聲，形態不規則，與流產不難鑒別，但如果在孕期較早的階段，可僅僅表現為停經后少量出直，與流產容易混淆，需通過B超檢查、結合動態監測血β—HCG水平方可鑒別。
(2)
功能失調性子宮出血：表現為月經周期紊亂，經量增多或減少，經期延長等。婦科檢查子宮正常大小，B超檢查子宮附件區無異常發現，尿妊娠試驗陰性，血β—HCG水平正常。
(3)
葡萄胎：葡萄胎的臨床表現為停經后陰道流血，可有輕微腹痛，婦科檢查發現子宮異常增大，與停經月份不相符，有時伴重度妊娠反應、陰道流血并有時有葡萄狀組織排出，葡萄胎患者往往伴有卵巢黃素囊腫，如果發生扭轉后可有劇烈的腹痛，B超為重要的診斷手段，可見明顯增大的子宮腔內充滿彌漫分布的光點和小囊樣無回聲區，無妊娠囊可見，無胎兒結構及胎心搏動。
治療
1.治療原則：在嚴密隨訪下行保胎治療。
2.治療方案：
(1)
臥床休息，禁止性生活。
(2)
保持情緒穩定，必要時可給以對胎兒影響較小的鎮靜劑。
(3)
藥物治療：如維生素E
口服，黃體酮肌注;HCG
肌注等。
(4)
定期隨訪，治療兩周，陰道流血增多，提示妊娠可能不能維持，流產難免，定期行B超檢查，觀察到宮內液性暗區增大，胚囊呈液滴狀形態垂向子宮頸口，一周后胎心消失，予以清宮處理。吸刮出胚囊及絨毛組織完整，術后5天陰道流血停止。
妊娠期高血壓疾病(2011.01)
病史
1.病史摘要：
陳金玉，女性，24歲。主訴：停經40周，發現血壓升高一月，加重一天。
患者為第一次妊娠，現停經40周，平素月經規則、4~5/35天，末次月經2010年04月01日，預產期2011年01月08日.停經40天始出現早孕反應及尿HCG(+)，停經4個月余始覺胎動、至今良好，停經期間無有害物質接觸史，無病毒感染史，無用藥史，無腹痛、陰道流血流水史。停經12周始建圍生期保健卡進行產前檢查，共檢查6次未發現其他異常。l月前無明顯誘因出現雙下肢浮腫，當時產前檢查血壓為145/90rnmHg，尿常規檢查正常，未遵醫囑用藥。入院前一天患者覺頭昏不適，無眼花、惡心嘔吐，無胸悶心慌，在外院就診，測血壓為160/110mmHg，急診轉入本院?；颊攥F無胸悶心慌、氣喘等不適，無腹痛、無臨產征兆。
既往史：既往體健，否認“肝炎、結核、癲癇”等病史。否認藥物過敏史.否認手術外傷史?；橛罚?3歲結婚，愛人體健，生育史0-0-0-0，初潮13歲。家族史;否認家族有高血壓、糖尿病、癲癇、惡性腫瘤等病史。父母健在。
2.病史分析：
(1)患者為妊娠晚期婦女，初產婦，血壓升高伴下肢水腫均出現于妊娠晚期，符合妊娠期高血壓疾病的發病特點;而患者既往體健，無原發性高血壓病及腎臟病史，因此應考慮血壓升高系妊娠引起。
(2)病史特點：①停經40周，發現血壓升高一月加重一天。②產前檢查血壓為145/90rnmHg，未遵醫囑用藥。③入院前一天自覺頭昏不適，測血壓為160/110mmHg。④既往體健。
體格檢查
1.結果：
T
37℃，P
90次/分，R
20次/分，BPl60/110mmHg。
一般情況可，發育正常，營養良好，神志清楚，查體合作;皮膚黏膜無黃染，無皮疹及出血點;淺表淋巴結未觸及腫大;頭顱五官正常，鞏膜無黃染;甲狀腺無腫大;胸廓無畸形，兩側乳房豐滿;心肺檢查未發現異常;妊娠腹型，肝脾肋下未及;四肢活動正常，下肢浮腫(++);外陰無瘢痕潰瘍，無靜脈曲張，肛門無痔瘡。
?？茩z查：宮高36cm，腹圍96cm，胎方位左枕前，胎心140次/分，先露頭，已銜接，胎膜未破，未及宮縮，宮頸管長約2cm，質中，居后，宮口未開;骨盆外測量：髂棘間徑25cm，髂前上嵴間徑27cm，骶恥外徑19cm，坐骨結節間徑9cm。
2.體格檢查分析：
(1)患者一般狀況良好，足月妊娠腹型，胎心140次/分，胎方位左枕前，符合妊娠晚期的體征;無宮縮，胎膜未破，宮口未開符合待產情況;血壓160/110mmHg，下肢水腫(++)。
(2)陽性體征：主要表現為血壓升高160/110mmHg，下肢水腫(++);患者一般狀況良好，足月妊娠腹型，胎心140次/分，胎方位左枕前;無宮縮，胎膜未破，宮口未開。符合妊娠期高血壓疾病的體征。
輔助檢查
1.結果：
(1)
血常規：WBC
7.4×109/L，Hb
133g/L、HCT
37.1%，PLT
170×109/L。
(2)
血PT、KPTT均正常。
(3)
血電解質：K+
4.62μmol/L、Na
+137.9μmol/L、C1
-106.5mmol/L。
(4)血生化功能：肝、腎功能及血糖等均無異常。
(5)胎心監護NST：反應良好，評l0分。
(6)B超：胎兒雙頂徑(BPD)9.4cm;胎心140次/分;胎盤II+級，位于宮底部，厚43mm;羊水指數(AFI)101mm，臍血流(S/D)2.2。
(7)ECG：竇性心率，90次/分，正常心電圖。
(8)眼底檢查：眼底A:V=1:3，視網膜未見水腫，未見滲出及出血。
(9)尿常規：蛋白(++)，其余無異常。
(10)尿雌三醇/肌酐(E/C)值：15。
2.輔助檢查分析
(1)患者NST反應良好，說明胎兒目前宮內情況尚好，各項血液檢查報告和ECG無異常，表明患者一般狀況及重要臟器功能良好。
(2)B超提示胎兒已成熟。
(3)眼底檢查提示視網膜小動脈痙攣，反映高血壓的嚴重程度。
(4)尿蛋白的多少也標志著妊娠期高血壓疾病的嚴重程度，該患者蛋白(++)，提示蛋白丟失較嚴重，已達到子癇前期重度的標準。
(5)尿雌三醇/肌酐(E/C)值反映的是胎盤功能狀況，患者的結果為15，提示胎盤功能狀況并非十分良好，胎兒宮內的生存環境不是非常有利。
診斷與鑒別診斷
1.診斷：
(1)
第一胎零產妊娠40周待產，LOA
(2)
子癇前期：重度
2.診斷依據：
(1)
24歲已婚女性，第一次妊娠。
(2)
主訴：停經40周，發現血壓升高一月，加重一天。
(3)
病史特點：患者為24歲已婚初產婦，現停經40周，發現血壓升高一月，加重一天入院，伴浮腫和頭昏不適癥狀。既往無高血壓病史。
(4)
體格檢查特點：血壓160/110mmHg，下肢浮腫(++)，足月妊娠腹型，胎心140次/分。
(5)
輔助檢查：尿常規：尿蛋白(++)。
(6)
特殊檢查：眼底檢查：眼底A:V=1:3，視網膜未見水腫，未見滲出及出血;尿雌三醇/肌酐(E/C)值：15。B超提示胎兒已成熱。
3.鑒別診斷：
(1)
原發性高血壓合并妊娠：是指孕前或孕20周首次診斷高血壓，而該患者既往體健，孕早期檢查未發現血壓升高。
(2)
慢性腎炎合并妊娠：是指既往有慢性腎炎病史，在妊娠前或妊娠20周前有持續性蛋白尿或伴管型尿、水腫、貧血、高血壓和腎功能不全等。結合該患者病史，既往體健無腎炎病史，蛋白尿出現于妊娠晚期，與血壓升高伴隨出現。
治療
1.治療原則：
鎮靜，解痙，降壓，適時終止妊娠。
2.治療方案：
(1)
監測血壓、脈搏、呼吸等生命體征。
(2)
在尿量、呼吸、腱反射等生命體征正常情況下可考慮給予25%硫酸鎂解痙治療，同時予以硝苯地平口服。
(3)
患者入院24小時血壓波動于145/100mmHg，脈搏、呼吸平穩，尿蛋白(++)，下肢浮腫(++)，遂行陰道檢查，提示骨軟產道無明顯異常;宮頸管長約2cm，質中，居后，頭先露，棘上2cm，未破膜，考慮患者已停經38+4周，B超提示胎兒已成熟，胎盤Ⅱ+級，尿E/c值15已達警戒線，血壓控制不是十分理想，短期內不能從陰道分娩，擬手術終止妊娠，故與患者及家屬交代病情后，做子宮下段剖宮產術前準備。
輸卵管妊娠(2010.12)
病史
1.
病史摘要：
黃曉，女，25歲。主訴：停經50天，刮宮術后3天，腹痛2小時。
患者平時月經規則，末次月經為2010年11月01日，2010年12月17日因停經47天、尿HCG陽性，擬診為“早孕”在當地醫院行人工流產術，手術記錄不詳。2010年12月20日上午l0時突然出現下腹墜痛、肛門墜脹，伴面色蒼白、出汗、頭暈，并暈厥兩次，來我院急診就診。急診B超提示：盆腔中等量積液，左附件區低回聲包塊，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，急診收入病房。
既往史：患者2008年3月曾因“急性盆腔炎”住院治療。否認傳染病史和藥物過敏史。月經史：13歲初潮，月經周期5/28天，量中等，無痛經，未避孕，2007年行人工流產1次。個人史、家族史無特殊。
2.病史分析：
(1)
本例患者為已婚、育齡女性，有慢性盆腔炎史，有人工流產史，存在著異位妊娠發生的高危因素?；颊?天前在外院行人工流產術，應詳細詢問術中情況，如是否見到絨毛等;即使有手術記錄發現絨毛組織的情況下，仍然不能完全排除異位妊娠的可能性?；颊呷斯ち鳟a后以腹痛和暈厥為主要癥狀就診，B超提示：盆腔中等量積液，左附件區低回聲包塊，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，故本例患者宮外孕的可能性比較大。
(2)
病史特點：①患者有慢性盆腔炎史，有人工流產史，3天前行刮宮術(手術記錄不詳)。②停經50天突然出現下腹墜痛、肛門墜脹，伴面色蒼白、出汗、頭暈，并暈厥兩次。③急診B超提示：盆腔中等量積液，左附件區低回聲包塊。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。
體格檢查
1.結果：
T
37.3℃，P
104次/分，R
24次/分，BP
80/50rmnHg。
發育正常，營養中等，貧血貌，痛苦面容，神志清楚，檢查合作;皮膚黏膜蒼白，濕冷，無黃染;全身體表淋巴結未觸及腫大;頭顱五官無異常，鞏膜無黃染;頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大;胸廓無畸形，心肺未發現異常;腹部略膨隆，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，移動性濁音陽性，未觸及包塊，腸鳴音正常;脊柱四肢正常.神經系統檢查正常。
婦科檢查：外陰已婚未產式;陰道：暢，少量陳舊性血液;宮頸;光滑，舉痛陽性;子宮：后位，飽滿，壓痛，質地軟，有漂浮感;附件：左附件區似可觸及直徑6cm的包塊，雙附件區壓痛，以左側為著。
2.體格檢查分析：
查體特點：①血壓下降，脈搏細速，有休克的表現。②腹部略膨隆，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，移動性濁音陽性的急腹癥和盆腹腔積液的征象。③婦科檢查宮頸舉痛，子宮正常大小，質軟，有漂浮感;左附件區似可及直徑6cm的包塊，壓痛明顯。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。上述表現符合異位妊娠伴失血性休克的診斷。
輔助檢查
1.結果：
(1)
血常規：Hb
65g/L，WBC
9×109/L，PLT
230×109/L。
(2)
尿HCG;陽性。
(3)
B超：盆腔中等量積液，左附件區包塊。
(4)
心電圖：竇性心動過速，正常心電圖。
(5)
肝、腎功能及出、凝血檢查正常。
2.輔助檢查分析：
血常規提示貧血，盆腔B超和后穹隆穿刺結果提示腹腔內出血;尿HCG陽性，人工流產術中的情況不詳，宮外孕的可能性較大。
診斷及鑒別診斷
1.診斷：
(1)
異位妊娠
(左輸卵管妊娠破裂)
(2)
失血性休克
2.診斷依據：
(1)
25歲已婚育齡婦女。
(2)
主訴：停經50天，刮宮術后3天，腹痛2小時。
(3)
病史特點：有人工流產手術史(記錄不詳)，不能明確是否見到絨毛，術后三天突然出現下腹墜痛、肛門墜脹，伴面色蒼白、出汗、頭暈，并暈厥兩次。
(4)
體格檢查特點：①腹部略膨隆，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，移動性濁音陽性。②后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。③宮頸舉痛，子宮正常大小，軟。④左附件觸及6cm直徑的囊塊，壓痛。
(5)
實驗室檢查：Hb65g/L，尿HCG陽性。
(6)
B超檢查：盆腔中等量積液，左附件區包塊。
3.鑒別診斷：
(1)
妊娠流產;有停經史，尿HCG陽性，可有下腹陣發性墜痛，陰道出血量較多，出血量與臨床體征相符，無急腹癥的表現;婦科檢查宮口擴張，有時可見妊娠物堵于宮口，排出的組織中有絨毛和蛻膜組織。本例患者如果在“人工流產術”中未見到絨毛，刮出組織送病理檢查見子宮內膜A-S反應，則更有利于排除流產的診斷。
(2)
黃體破裂：黃體破裂造成的盆腔急性出血與宮外孕在癥狀、體征、腹部B超檢查方面極為相似。但黃體破裂多在月經中期或后半期出現，一般不伴有停經史，且癥狀較輕，不伴陰道流血，尿妊娠試驗陰性，術中卵巢的病理檢查可以明確診斷。
(3)
卵巢腫瘤蒂扭轉：無停經史，無陰道流血;常有卵巢腫瘤病史，突然出現一側下腹劇烈疼痛，常伴有惡心、嘔吐;腹部檢查腹肌較緊張，下腹部有局限壓痛，有時可捫及包塊;婦科檢查兩側附件區可捫及包塊，壓痛局限;B超檢查發現盆腔包塊;尿妊娠試驗陰性。
(4)
卵巢腫瘤破裂：卵巢腫瘤破裂可為自發性或外傷引起，小囊腫破裂時可有輕微腹痛，大囊腫尤其是畸胎瘤破裂時，常有劇烈的下腹痛，伴惡心、嘔吐，甚至出現休克;體格檢查腹部有明顯的腹膜刺激征;婦科檢查示原附件的囊性腫物縮小或消失;患者一般無停經史，無陰道流血，尿妊娠試驗陰性。
.
(5)
急性闌尾炎：急性闌尾炎無停經史及妊娠征象，常表現為發熱、轉移性右下腹痛伴惡心、嘔吐;腹部檢查發現麥氏點壓痛、反跳痛和腹肌緊張;血常規提示白細胞、中性粒細胞升高;婦科檢查無陽性體征，尿妊娠試驗陰性，B超子宮雙附件無明顯異常。
治療
1.治療原則：立即開放靜脈輸晶體和膠體液，配血輸血，吸氧，糾正休克，積極準備手術治療。
2.治療方案：在擴容和糾正休克的同時，立即在全麻下行剖腹探查術。術后繼續補液、抗生素預防感染。
胎盤早剝(2010.11)
病史
1.病史摘要：
曾靜靜，女，30歲。主訴：停經38周，下腹部持續性墜脹伴陰道不規則流血1小時。
患者既往月經規律，這次因停經約40余天到醫院就診查尿妊娠試驗結果為陽性，停經后無不適感，停經4個月余感覺胎動至今;孕26周時行腹部B超檢查未發現明顯異常;定期行產前檢查，也未發現明顯異常。一天前外出散步時不慎摔倒，腹部著地，無重體力活動史及性生活史，l小時前突然出現持續性下腹墜脹，伴陰道不規則流血，量多于月經量，休息后無好轉來我院就診。
既往史：平素身體健康，否認肝炎等傳染病史，否認藥物和食物過敏史，否認手術史。生育史：0-0-1-0。
2.病史分析
(1)
在產前出血的病史采集中，應重點詢問出血的時間，出血是否合并腹痛，出血是否有誘因，出血量、性質等，通過對這些情況的了解，需要初步判斷出血的原因，如常見的前置胎盤、胎盤早剝、臨產前見紅等。
(2)
體格檢查及輔助檢查要側重于上述疾病的鑒別。鑒別要點為：胎盤早剝常突發持續性腹痛伴陰道不規則流血;前置胎盤往往為無痛性陰道流血;先兆臨產見紅常常為少量出血，少于月經量，由于與宮頸黏液相混合而排出，往往呈粉紅色;先兆子宮破裂常表現宮縮強烈，下腹疼痛拒按，陰道少量流血。
(3)病史特點：①孕38周，一天前有外傷史，腹部著地。②出現持續性下腹墜脹并伴陰道不規則流血。根據病史分析患者曾有外傷史，腹部著地，繼而出現下腹痛、陰道流血，符合胎盤早剝的病史特點。
體格檢查
1.結果：
T
36.7℃，P
100次/分，R
19次/分，BP
l20/90mmHg。
神志清楚，皮膚黏膜未見出血點;心肺檢查無明顯異常。
婦科檢查：下腹輕度壓痛，宮底臍上三指，宮體稍硬，有宮縮、持續不緩解;陰道擴陰器檢查見較多鮮紅色血液自宮頸口流出，宮口未開。
2.體格檢查分析：
(1)查體特點：皮膚黏膜未見出血點，下腹輕度壓痛，輕度板狀腹，宮體稍硬，有宮縮、持續不緩解，陰道檢查見較多鮮紅色血液流出，宮口未開。
(2)陽性體征：主要表現為下腹輕度壓痛，宮體稍硬，陰道檢查見較多鮮紅色血液流出，宮口未開。符合胎盤早剝的體征，需進一步輔助檢查確診。
輔助檢查
1.結果：
(1)
血常規;RBC
3.58×1012/L,、WBC
4.9×109/L,，Hb
95g/L
,
PLT
105×109/L。
(2)
凝血功能檢查;3P試驗陰性，凝血酶原時間8秒。
(3)
肝、腎功能正常。
(4)
B超檢查：胎頭雙頂徑為9.3cm，胎心規律，羊水中可見浮動的細小光點和光塊，胎盤位于宮底前壁，左下方與宮壁間見一4.5cm×l.7cm的不規則液性暗區。
(5)
胎心監護示;胎心基線110~120
bpm，20分鐘出現一次中度及一次重度變異減速。
2.輔助檢查分析：
本患者實驗室檢查提示有輕度貧血，血小板計數和凝血功能正常，肝腎功能正常;盆腔B超提示胎盤位置正常，但其左下方胎盤與宮壁間見一4.5cm×l.7cm不規則液性暗區;胎心監護提示胎兒宮內窘迫;實驗室檢查無特征性改變。符合產前胎盤早剝的診斷。
診斷和鑒別診斷
1.診斷：
(1)
第二胎零產妊娠38周待產
(2)
胎盤早剝
(3)
胎兒宮內窘迫
2.診斷依據：
(1)
孕婦，停經38周，下腹部持續性墜脹伴陰道不規則流血1小時。
(2)
病史特點：孕期檢查未發現明顯異常，一天前散步摔倒，腹部有外傷史，1小時前出現持續性下腹墜脹并伴陰道不規則流血，量多于月經量.
(3)
體格檢查特點：下腹輕度壓痛，宮體稍硬，持續不緩解的宮縮現象;陰道檢查見較多鮮紅色于宮出血，宮口未開。
(4)輔助檢查：血常規提示輕度貧血，血小板計數和凝血功能正常，肝腎功能正常。
(5)
盆腔B超：提示胎盤位置正常，但其左下方與宮壁間見一4.5cm×l.7cm不規則的液性暗區，羊水中可見浮動的細小光點和光塊的血性羊水征象。
(6)
胎心監護;提示胎兒宮內窘迫。
3.鑒別診斷：
(1)
前置胎盤：往往為無痛性陰道流血，主要通過B超檢查確定胎盤的位置，即可做出判斷。該病人B超胎盤位置正常。
(2)
見紅：是由于分娩發動前，宮頸內口附著的胎膜和此處的子宮壁分離，毛細血管破裂而少量出血，少于月經量，于宮頸黏液相混合而排出，常呈粉紅色。該病人陰道出血量多。鮮紅色.多于月經量。
(3)
先兆子宮破裂：病人可有子宮瘢痕史，常發生于分娩過程中由于頭盆不稱、分娩梗阻產程延長或停滯，患者常表現宮縮強烈，下腹疼痛拒按，陰道少量流血，體格檢查腹部見子宮病理性縮復環。
治療
1.治療原則：對胎盤早剝的孕婦，及時正確的診治對圍生兒的預后至關重要，一旦確診，應根據孕婦病情的輕重、胎兒宮內情況、產程進展、胎產式，決定終止妊娠的方式、時間。
2.治療方案：盡快終止妊娠，以剖宮產為宜。
胎兒宮內窘迫(2010.10)
病史
1.病史摘要：
韓香，26歲。主訴：停經35周，胎動減少2天。
患者入院前2天無明顯誘因出現胎動減少，無腹痛及陰道出血，外院檢查未發現異常，孕婦自12周始在外院行產前檢查，孕28周曾行胎兒心臟彩色超聲心動圖檢查未發現異常。該孕婦平素體建，無高血壓、心臟病及其他慢性病史。孕期無毒物、藥物及放射線接觸史，孕期無吸煙及被動吸煙史，家族中無遺傳性疾病史。胎動減少前無性生活、無外傷及腹部外力作用，不伴頭暈及其他不適。
2.病史分析：
(1)
胎動減少是患者的一個不確切的主觀指標，應囑咐患者記錄胎動次數。
(2)
應詳細詢問有無腹痛、腹脹、陰道出血及流水，有無頭痛、頭暈及發熱，有無腹部外傷、性交及陰道出血史，檢查中還應注意患者的血壓及子宮張力情況，查找可能致胎兒宮內窘迫的原因。
(3)
病史特點：①無明顯誘因出現胎動減少，不伴腹痛及陰道出血。②胎動減少前無性生活、無外傷及腹部外力作用，不伴頭暈及其他不適。
體格檢查
1.結果：
T
37.2℃，P
80次/分，R
20次/分，BPl20/80mmHg。
孕婦身高1.56m，體重66kg;宮高36cm，腹圍94cm，胎心120次/分;頭先露，子宮張力無明顯增高，宮體無壓痛，陰道無流血、流水。
2.體格檢查分析：
(1)
查體特點：胎心120次/分，宮高36cm，腹圍94cm，胎兒發育與孕周相符。
(2)
無明顯陽性體征。
輔助檢查
1.結果：
(1)
B超檢查發現胎盤后壁附著，胎兒雙頂徑為8.3cm，羊水平段6.6cm，未見胎盤早剝跡象。
(2)
胎心監護：胎心率120次/分，監測40分鐘未及胎動，基線變異明顯減少。
2.輔助檢查分析：
本患者胎心監護為無反應型，胎心率基線于正常低限;B超提示胎兒發育與孕周相符，未見明顯畸形。胎動不良首選胎心監護，胎心監護異?？稍\斷為胎兒宮內窘迫。
診斷與鑒別診斷
1.診斷：
(1)
GlP0，宮內孕35+4周頭位
(2)胎兒宮內窘迫
2.診斷依據：
(1)胎動明顯減少，表示胎兒危險。
(2)胎心監護NST無反應型。
3.鑒別診斷：
需與胎兒心動過緩鑒別;胎兒心率≤120次/分.胎動及胎心率反應正常。本病例胎動明顯減少，胎心監護NST無反應型，可排除胎兒心動過緩的診斷。
治療
1.治療原則：尋找胎兒宮內窘迫的原因，祛除病因，密切監測胎兒情況，及時終止妊娠。
2.治療方案：
(1)
給予改善子宮胎盤血流量的藥物，如硫酸鎂靜滴。
(2)
一般治療：左側臥位，間斷吸氧.
(3)
經吸氧、左側臥位及改善胎盤血運后如胎心率無改善，胎動不恢復，應及時終止妊娠。
妊娠期糖尿病(2010.09)
病史
1.病史摘要：
李麗紅，女，26歲。主訴：停經33+2周、多飲多食、消瘦2個月，伴惡心、嘔吐1天。
患者孕期未行規范的產前檢查，停經25周在當地醫院檢查時發現血糖升高(具體結果不詳)，未行進一步診治。近2月來出現多飲、多食、伴乏力、消瘦，1天前出現頭暈、眼花、惡心、嘔吐，伴胎動減少，來我院急診就診，以“妊娠期糖尿病、酮癥酸中毒”收入院。既往體健，無妊娠史，孕前無糖尿病、高血壓史。其母患糖尿病，無高血壓病家族史。無遺傳病家族史。
2.病史分析：
(1)
關于妊娠期糖尿病的病史采集應著重于明確孕前疾病，糖尿病與妊娠發生的時間關系，糖尿病癥狀出現的時間、程度及伴隨癥狀，糖尿病并發癥出現的時間及癥狀等主要臨床表現。更要重點詢問有無糖尿病的急性并發癥，如糖尿病酮癥酸中毒。胎兒宮內情況也是病史采集必須了解的內容。
(2)
體格檢查和輔助檢查應注意了解全身情況、重要器官的功能狀態、代謝狀態，明確代謝紊亂的程度、微血管受累程度等。
(3)
病例特點;①孕前無糖尿病史，其母患糖尿病。②停經25周時發現血糖升高，未行進一步診治。③孕晚期逐漸出現糖尿病的典型癥狀，未得到恰當處理，逐漸出現頭暈、眼花、惡心、嘔吐等代謝紊亂的典型癥狀。④伴胎動減少。
體格檢查
1.結果：
T
37.5℃,P
120次/分，R
19次/分，BP
80/50mmHg。
晚孕體態，痛苦面容.反應遲鈍，神智尚清楚，可應答問，查體合作;身高160cm，體重73kg;眼眶下陷，全身皮膚黏膜無淤點淤斑，無黃染，皮膚彈性差;雙肺呼吸音清晰，呼吸深大，雙肺底未聞干濕啰音;心率120次/分，心界無擴大，心律齊，心臟各瓣膜區未聞及病理性雜音;腹軟，肝脾未觸及;雙下肢無浮腫。
產科檢查;宮高33cm，腹圍103cm，胎位LOA，胎頭浮，胎心136次/分;骨盆外測量各徑線在正常值范圍。
2.體格檢查分析
(1)
查體特點：胎兒心率136次/分，宮高33cm，腹圍103cm，胎兒發育與孕周相符?；颊吆粑畲?，提示在糖尿病的基礎上出現了并發癥，可能為酮癥酸中毒。
(2)
無其他明顯陽性體征，其診斷主要依靠病史及輔助檢查。
輔助檢查
1.結果：
(1)
血生化：空腹血糖346mg/L，陰離子間隙18mmol/L、CO2CP
17.5mmol/L;BUN
18mg/L，肌酐0.8mg/L。
(2)
動脈血氣：pH
7.25、HCO-3
9mmol/L，尿酮體150mg/L。
(3)
NST：基線150bpm，變異幅度10bpm，胎動后胎心加速5bpm;延長監護時間40分鐘以上無改善。
(4)
ECG：竇性心動過速。
(5)
眼底檢查：無明顯異常。
(6)
B超：宮內孕單活胎，胎兒雙頂徑8.9cm，胎兒股骨長7.6cm，羊水指數23.2cm，胎盤位于后壁，I級;PI
0.98，RI
0.45，AD
2.17;BPS
5分(胎動1分、肌力1分、羊水2分、呼吸1分)。
(7)
血常規：WBC
8.7×109/L、N
78%，Hb
130g/L，PLT
187×109/L。
2.輔助檢查分析：
空腹血糖300mg/L，尿酮體150mg/dl，動脈血pH值7.25，陰離子間隙18mmol/L，CO2CP
l7.5mmol/l，HCO-3
9mmol/l，可以考慮為糖尿病酮癥酸中毒;NST基線平直，變異幅度﹤10bpm，胎動后胎心無明顯加速，排除胎兒睡眠期;B超提示宮內孕單活胎，胎兒雙頂徑8.9cm，胎兒股骨長7.6cm，羊水指數23.2cm，胎盤位于后壁，I級;PI
0.98、RI
0.45、AD
2.17，BPS
5分，提示羊水過多、胎兒宮內缺氧、酸中毒。
診斷和鑒別診斷
1.診斷：
(1)
GlP0宮內孕33+2周，LOA
(2)
妊娠期糖尿病
(3)
糖尿病酮癥酸中毒
(4)
胎兒宮內窘迫
(5)
羊水過多
2.診斷依據：
孕前無糖尿病史，其母患糖尿病;停經25周時血糖升高，未進一步診治。孕晚期逐漸出現多飲多食、消瘦、乏力;停經33+2周，多飲多食、消瘦、乏力2個月，頭暈、眼花、惡心、嘔吐1天，體格檢查發現脫水、低血容量的表現：如脈搏加快、血壓下降、皮膚彈性差;空腹血糖>300
mg/L，尿酮體150mg/L，動脈血pH7.25，陰離子間隙18
mmol/L
，CO2CP
l7.5mmol/L，HCO-3
9
mmol/L，呼吸深大，提示糖尿病酮癥酸中毒;NST基線平直，變異幅度﹤10bpm，胎動后胎心無明顯加速，排除胎兒睡眠期;B超提示宮內孕單活胎，羊水指數23.2cm，胎盤位于后壁，I級;PI
0.98,
、RI
0
.45、AD
2.17，BPS
5分。
3.鑒別診斷：
(1)
饑餓性酮癥酸中毒：由于饑餓導致機體脂肪分解，產生大量酮體，導致酮癥酸中毒。與高血糖酮癥酸中毒最重要的鑒別點：一是既往病史不同，前者無糖尿病史，后者有明確的糖尿病史;二是前者低血糖、合并高血酮體及尿酮體，后者高血糖合并高血酮體及尿酮體，兩者均可出現脫水、酸中毒的臨床表現。
(2)
糖尿病合并妊娠：妊娠前已明確診斷為糖尿病，由于病程長，大部分病人妊娠時已經出現微血管病變，常合并胎兒生長受限，這一點與妊娠期糖尿病常合并巨大兒截然不同;由于微血管病變，常導致胎盤循環障礙，發生胎兒宮內窘迫，胎死宮內的危險性較妊娠期糖尿病高。合并妊娠高血壓、慢性高血壓的危險性增高。根據妊娠前的病史、妊娠經過及體格檢查進行診斷和鑒別診斷。
治療
1.治療原則：積極補液、小劑量胰島素靜脈靜脈滴注、糾正酸堿失衡和電解質紊亂。
2.治療方案：
(1)
大量補液，糾正低血容量。
(2)
小劑量胰島素靜脈點滴。
(3)
糾正酸堿失衡和電解質紊亂。
(4)
孕期監測：嚴密監測血壓、腎功能、眼底和心電圖檢查、糖化血紅蛋白，孕18~20周行常規檢查，核對胎齡并排除致命性胎兒畸形。孕晚期行胎兒監護、胎動計數、胎心監護、生物物理評分。
(5)
孕期治療：嚴格糖尿病飲食，根據血糖水平調整胰島素用量。動態監測空腹血糖、餐后血糖，根據不同孕周血糖變化調整胰島素用量。強調個體化治療。血糖控制良好的孕婦，停經40周以前結束分娩。
產后出血(2010.08)
病史
1.病史摘要：
吳珊，女，32歲。主訴：產后陰道大量出血20分鐘。
患者因宮內妊娠39周，陰道流液1小時入院;入院后24小時因未出現宮縮，故予催生素靜脈滴注，在會陰側切術下順利娩出一男活嬰，體重約4000g，身長53cm，Apgar評分l0分;5分鐘后胎盤自然剝離，查胎盤胎膜完整，隨后陰道出現大量出血，色鮮紅，伴血塊，持續性，共計800ml，立刻給予宮縮劑促進子宮收縮，子宮收縮好，宮底平臍，但陰道鮮血仍呈噴流狀。既往史：平素身體健康，否認肝炎等傳染病史，否認藥物和食物過敏史，否認手術史。本次妊娠期產前檢查無異常發現。
2.病史分析：
(1)
關于產后出血的病史采集，應重點詢問分娩時的具體經過，如產程是否順利、第三產程胎盤剝離情況，陰道流血發生的時間、量等相關表現，初步判斷和逐一排除產后出血的主要原因，如子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道損傷或凝血功能障礙。
(2)
體格檢查及輔助檢查要側重下列幾方面的鑒別：胎兒娩出后立即發生陰道出血，顏色鮮紅且伴血塊，子宮收縮良好，可大致排除子宮收縮乏力引起的產后出血。出血顏色鮮紅，持續性，胎兒較大，有催產素引產產程，應考慮軟產道損傷的可能。胎兒娩出后數分鐘出現陰道流血，常與胎盤因素相關。胎盤娩出后的出血多與子宮收縮乏力或胎盤胎膜殘留有關。持續性的陰道流血、無血凝塊則要考慮疑血功能障礙;陰道流血不多，但是產婦失血表現明顯，伴陰道疼痛，應考慮隱匿性軟產道損傷，如陰道血腫。
(3)
病史特點：產后胎盤自然剝離，查胎盤胎膜完整，胎兒娩出后隨即陰道出現大量出血，持續性，色鮮紅，有血塊形成，共計800ml。
體格檢查
1.結果：
T
36.8℃，P115次/分，R
21次/分，BP
95/60mmHg。
神志清楚，面色蒼白，輕度貧血貌，皮膚黏膜未見出血點;心肺體檢無異常;腹平軟，宮底平臍，宮體質硬;陰道檢查：宮頸4點位有長約3cm的裂傷、有活動性出血，陰道側切傷口未見明顯延伸。
2.體格檢查分析：宮底平臍，宮體質硬;陰道檢查：宮頸4點位有長約3cm裂傷、有活動性出血，陰道側切傷口未見明顯延伸。進一步證明該產婦產后出血的原因為軟產道損傷。
輔助檢查
1.結果：
(1)
血常規：RBC
2.88×1012/L，WBC
7.9×109/L，Hb
85g/L，PLT
106×109/L。
(2)
凝血功能檢查：3P試驗陰性，凝血酶原時間11.8秒。
(3)
B超：宮腔內未見強回聲光團。
2.輔助檢查分析：
該患者的實驗室檢查提示有輕度貧血，血小板計數和凝血功能正常，盆腔B超提示宮腔內未見明顯殘留。產后宮頸裂傷出血的實驗室檢查無特征性改變，當有貧血時，則出現血紅蛋白下降。盆腔B超檢查協助排除胎盤因素所致的產后出血。
診斷與鑒別診斷
1.診斷：產后出血
2.診斷依據：
(1)
產后陰道大量出血20分鐘。
(2)
病史特點：產后胎盤自然剝離，查胎盤胎膜完整，胎兒娩出后隨即出現陰道大量出血，持續性，色鮮紅，有血塊形成，共計800ml。
(3)
體檢特點：宮底平臍，宮體質硬;陰道檢查：宮頸4點位有長約3cm的裂傷、有活動性出血，陰道側切傷口未見明顯延伸。
(4)
血常規提示輕度貧血，血小板計數和凝血功能正常。
(5)
B超檢查：宮腔內未見胎盤殘留征象。
3.鑒別診斷：
(1)
子宮收縮乏力：往往發生于胎盤排出后，陰道仍有陣發性暗紅色血液流出;檢查發現子宮體軟，輪廓不清，也可因宮腔積血而增大，宮底升高，按摩和擠壓宮底時，可有大量血液和血塊流出。
(2)
胎盤因素出血：胎盤娩出前有較多的出血，徒手取出胎盤后，出血停止者為胎盤滯留出血;如檢查取出的胎盤胎膜有缺損或有副胎盤存在的可能，且陰道仍流血者為胎盤殘留出血;如胎盤需徒手剝離或刮宮后才能取出者為胎盤粘連;如徒手無法剝離取出者應考慮為植入性胎盤，確診需行病理檢查。
(3)
凝血功能障礙性出血：宮縮良好，產道無損傷或修補，但流血持續不斷，且血液經久不凝，無血塊，相關的病史和化驗檢查可提供診斷依據。
治療
1.治療原則：針對出血原因，迅速止血;補充血容量，糾正失血性休克;防止感染。
2.治療方案：開放靜脈通路，備新鮮血，必要時輸血糾正貧血;行宮頸修補術;術后應用抗生素預防感染。
慢性盆腔炎(2010.07)
病史
1.病史摘要：
張苗，女，40歲。主訴：下腹痛伴不規則陰道出血3月余，發現腹部包塊1月。
患者平素月經規則，6/28天。3個月前自覺下腹隱痛，伴不規則陰道出血，下午時有低熱，因自覺癥狀較輕，未到醫院就診，隨后感覺腹痛加重，伴發熱、自測體溫為38.0℃左右，無畏寒、寒戰，在當地醫院就診，擬診為“盆腔炎”予口服抗生素治療，腹痛有所緩解，但仍感乏力不適，近1月小便次數增加，但無尿急、尿痛，當患者平臥時可自己觸及下腹部包塊，到醫院復診，行盆腔B超檢查發現“盆腔包塊”收入院?；颊甙肽昵?ldquo;帶環妊娠”，于孕70余天行鉗刮術，一個周后因“組織殘留”大出血行再次清宮及放環術，術后曾口服抗生素治療;之后常自覺乏力，月經淋漓不凈，但無腹痛、發熱等不適?；疾∫詠?，精神較差，食欲不佳，大便次數增加、呈黃褐色糊狀便、無里急后重感，小便次數增加，體重下降約5kg。既往體健，否認“結核”等傳染病史及手術外傷史，否認藥物過敏史。月經初潮16歲，6/28天，23歲結婚，2-0-2-2，育有兩子，宮內節育器避孕。家族史無特殊。
2.病史分析：
(1)慢性盆腔炎常為急性盆腔炎未能徹底治療，或患者體質較差病程遷延所致，所以在詢問病史時要注意近期有無盆腔操作史及急性盆腔炎病史。該患者半年前曾有兩次宮腔操作史，且主要癥狀為腹痛和發熱等，所以應首先考慮慢性盆腔炎可能，但患者出現排便習慣的改變及慢性消耗癥狀，因此也應注意鑒別胃腸道及盆腔惡性腫瘤。
(2)病史特點：①3個月前自覺下腹隱痛，伴不規則陰道出血。②時有午后低熱，在當地醫院予口服抗生素治療，腹痛有所緩解，但仍感乏力不適。③B超發現“盆腔包塊”。④半年前因孕70余天行鉗刮術，一個周后因“組織殘留”大出血行再次行清宮及放環術。⑤精神差，食欲下降，體重下降約5kg。
體格檢查
1.結果：
T
37.9℃，P
108次/分，R
20次/分，BP
l00/70mmHg。
一般情況可，發育正常，營養欠佳，慢性貧血貌，神志清楚;頸部皮膚見散在針尖大小的出血點，全身皮膚未見黃染;腹股溝淋巴結可觸及如綠豆大，呈串珠樣;頭顱無畸形，眼瞼口唇蒼白，鞏膜無黃染;頸軟，氣管居中，無頸靜脈怒張，甲狀腺未及腫大;胸廓無畸形，雙肺呼吸音清晰，未聞干濕啰音;心率108次/分，律齊，未聞及病理性雜音;腹部略膨隆，無腹壁靜脈曲張，肝肋下lcm，脾臟未觸及腫大，右下腹可觸及約10cm×7cm×6cm大小的包塊、邊界不規則、活動度欠佳、有壓痛;全腹軟，下腹部有壓痛，無明顯肌衛及反跳痛，移動性濁音(一)，腸鳴音正常;脊柱四肢正常，雙下肢無浮腫;生理反射存在，病理反射未引出。
婦科檢查：外陰(一)，陰道內見少許咖啡色分泌物，無明顯異味，宮頸輕-中糜爛，子宮似前位，右后方可觸及包塊，與子宮粘連緊密，如孕3月大小，壓痛(+);左側附件區增厚;三合診：子宮后方腸腔明顯狹窄，指套無血染。
2.體格檢查分析：
患者一般情況較差，貧血貌，腹股溝淋巴結可觸及腫大，腹部略膨隆，右下腹可觸及包塊，活動度欠佳，有壓痛，子宮似前位，右后方可觸及包塊，與子宮粘連緊密，如孕3月大小，壓痛(+)，左側附件區增厚。三合診：子宮后方腸腔明顯狹窄，指套無血染。體格檢查結果分析患者有盆腔包塊，子宮后方腸腔明顯狹窄，因此我們有必要進行必須的輔助檢查來加以鑒別。
輔助檢查
1.結果：
(1)
血常規：RBC
2.3×1012/L，Hb
68g/L，WBC
12.9×109/L、N
85%，PLT214×109/L。
(2)尿常規：紅細胞6~7/HP，余(一)。
(3)生化檢查：肝腎功能正常。
(4)腫瘤標志物;CA125
851U/ml
，CEA、CAl99均為正常值高界，AFP、血β—HCG正常。
(5)B超：子宮正常，宮腔內見節育環影，子宮右后方探及9cm×5cm×5cm的囊實性包塊，內部見不規則回聲增強光團，包塊外形不規則，與子宮無明顯界限，盆腔內見少量積液。
(6)結核菌素試驗(+)，抗結核抗體(一)。
(7)診斷性刮宮：宮頸刮出物見炎性滲出物，宮腔刮出物見少許增殖期子宮內膜，可見細菌菌落。
(8)腸鏡及胃鏡：未發現異常。
2.輔助檢查分析：
血常規提示貧血及感染;超聲檢查下腹部見囊實性包塊，CAl25值明顯高于正常，因此卵巢腫瘤的可能性是存在的;腸鏡及胃鏡未發現異常對排除消化道腫瘤非常有價值。
診斷與鑒別診斷
1.診斷：
慢性盆腔炎急性發作
2.診斷依據：
(1)
主訴：下腹痛伴不規則陰道出血病史3個月余，發現腹部包塊1個月。
(2)
病史特點：半年前因孕70余天行鉗刮術，一個周后因“組織殘留”大出血行再次行清宮及放環術;3個月前自覺下腹隱痛，伴不規則陰道出血，下午有時低熱，在當地醫院予口服抗生素治療后腹痛有所緩解，但仍感乏力不適。
(3)
體檢特點：發現盆腔包塊，包塊壓痛明顯，腹股溝淋巴結呈串珠樣腫大。
(4)
白細胞總數和中性粒細胞升高。
(5)
診斷性刮宮見炎性滲出物及細菌菌落，所以盆腔炎性包塊的診斷成立。
3.鑒別診斷：
(1)
子宮肌瘤：尤其是肌瘤變性，除了子宮增大還可能有低熱、腹痛及不規則陰道出血等表現?；颊連超提示子宮未發現明顯異常，盆腔包塊位于子宮右后方，故可基本排除肌瘤的診斷。
(2)
妊娠子宮：患者血β—HCG正常，排除了與妊娠有關的疾病。
(3)
結核性盆腔炎：多發生于年輕、不孕的婦女，可發生腹痛、腹脹，偶可有腹部包塊伴午后低熱，包塊位置通常較高、界限不清、固定，常合并其他臟器的結核病，通過診斷性刮宮?？砂l現內膜結核。該患者的診斷性刮宮報告未提示結核感染。
(4)
卵巢腫瘤：良性卵巢腫瘤常有以下特點：單側、囊性、活動、表面光滑，三合診后穹隆無結節、無積水，生長慢，患者的一般狀況好。而惡性卵巢腫瘤的特點是：雙側、實性、固定、表面呈結節狀，三合診后穹隆有結節，有腹水，生長快，患者的一般狀況差。該患者有慢性消耗癥狀，B超檢查包塊為囊實性、邊界不清、與子宮相連，腫瘤標志物值輕度升高或在正常高界，所以我們不能完全排除卵巢惡性腫瘤的可能。
綜上分析，該患者盆腔炎性包塊的可能性較大，但不能完全排除卵巢惡性腫瘤，應進一步診斷，如腹腔鏡檢查幫助診斷;在患者一般情況改善后，征得家屬同意可考慮行剖腹探查術。
治療
1.治療原則：積極抗炎及支持治療，同時進行必要的輔助檢查，以盡快明確診斷。
2.治療方案：
(1)
支持療法：臥床休息，半臥位有利于盆腔液積聚于直腸子宮陷凹而使炎癥局限;給予高熱量、高蛋白、高維生素流食或半流食，補充液體，注意糾正電解質紊亂及酸堿失衡，必要時少量輸血。高熱時采用物理降溫。盡量避免不必要的婦科檢查以免引起炎癥擴散，若有腹脹應行胃腸減壓。
(2)
藥物治療：抗生素治療。
(3)
手術治療：患者經充分的術前檢查及抗生素治療后，于入院后2周行剖腹探查術，術中發現盆腔組織廣泛粘連，右側輸卵臂增粗扭曲，與腫大的卵巢包膜貫通形成一約8cm×6cm×5cm的包塊，與子宮右側壁、腸管、闊韌帶粘連;左側輸卵管增粗，與左卵巢及腸管疏松粘連，左卵巢外觀正常，子宮略大，表面充血。在分離過程中囊腫破裂，見有稀薄膿性液體流出。行右側附件、左側輸卵管切除術。
宮頸癌(2010.06)
病史
1.病史摘要：
劉潔，女，22歲。主訴：陰道接觸性出血半年。
患者平時月經正常，半年前同房后陰道少量出血，未到醫院診治。近期同房后陰道出血較前增多，白帶中夾有血絲，但無腹痛，無尿頻、尿急、尿痛，無便秘、下肢浮腫。到我院就診，婦檢及宮頸病理活檢后以“宮頸鱗癌”收入院。發病以來無發熱，無惡心，嘔吐，二便正常，無體重減輕。
患者既往體健，否認手術及外傷史。月經規則、量中等、未婚，16歲開始性生活，有多個性伴侶，無生育史。
2.病史分析：
(1)患者為年輕女性，性生活開始較早，性伴侶較多，性生活紊亂是宮頸癌發生的重要原因。
(2)病史特點：①陰道接觸性出血半年。②宮頸病理活檢提示宮頸鱗癌。③16歲開始性生活，有多個性伴侶。
體格檢查
1.結果：
T
36.8℃，P
80次/分，R18次/分，BP
100/65mmHg。
一般情況可，發育正常，營養中等，神智清楚，檢查合作;皮膚黏膜無黃染及出血點，全身淺表淋巴結無腫大;頭顱無畸形，鞏膜無黃染;頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大;胸廓無畸形，兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音;心界無擴大，心率80次/分，律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音;腹平軟，無腹壁靜脈曲張，未觸及腹部包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音正常;四肢活動正常，無畸形，無浮腫;神經系統檢查無異常。
婦科檢查：外陰已婚未產式;陰道：通暢，穹隆存在;宮頸：呈不規則菜花狀，直徑約4cm，觸及時出血明顯，宮旁無增厚;宮體：如正常大小、無壓痛、活動好;附件：未觸及包塊。
2.體格檢查分析：
(1)患者全身一般情況可，除婦科情況外，未發現明顯異常體征，患者宮頸為不規則菜花狀，觸及時出血明顯，宮旁無增厚，子宮及雙附件未見異常，盆腔未觸及包塊，提示宮頸病變，高度懷疑宮頸惡性腫瘤。
(2)體檢特點：①婦檢見宮頸呈不規則菜花狀，觸及時出血明顯。②其余未發現其他異常體征。
輔助檢查
1.結果：
(1)
血常規：RBC
3.3×109/L，Hb
l05g/L，WBC
4.3×109/L。
(2)
肝、腎功能，胸片，心電圖檢查結果均正常。
(3)
B超：子宮及雙附件未見異常，宮頸部不規則強回聲光團提示宮頸腫塊。
(4)
CT：宮頸腫瘤，腹盆腔淋巴結未見腫大。
(5)
宮頸活檢：宮頸鱗狀細胞癌Ⅱ級。
2.輔助檢查分析：
B超、CT提示宮頸部病變，宮頸病理活檢可確診為宮頸癌，B超、CT可提示盆腔及淋巴結情況以及有無盆腔轉移。
診斷與鑒別診斷
1.診斷：宮頸癌(Ⅰb期)
2.診斷依據：
(1)
陰道接觸性出血半年。
(2)
22歲女性、未婚未育、但有性生活史，性伴侶多。
(3)
婦科檢查：宮頸不規則菜花狀，直徑約4cm，觸及時出血明顯，宮旁無增厚。
(4)
CT：宮頸腫瘤，盆腹腔淋巴結未見腫大。
(5)
B超：宮頸部不規則強回聲光團提示宮頸腫塊。
(6)
宮頸病理活檢診斷為宮頸鱗狀細胞癌。
3.鑒別診斷：
(1)
宮頸良性病變：宮頸糜爛、患肉、宮頸內膜異位、宮頸腺上皮外翻和宮頸結核性潰瘍等，根據宮頸活檢病理診斷可以鑒別。
(2)
宮頸良性腫瘤：宮頸黏膜下肌瘤、宮頸管肌瘤質地比較硬，且有一定時間的病史;可捫及蒂部從宮頸管內延伸出來;宮頸乳頭狀瘤與宮頸癌的表現比較相似，但宮頸表面少有潰瘍和糜爛，有反復發作的傾向，且沒有周圍組織的浸潤性生長。
(3)
宮頸惡性腫瘤：原發性宮頸惡性黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤、轉移瘤，應注意原發性宮頸癌與子宮內膜癌并存的可能。應有身體其他部位腫瘤病史，宮頸組織學檢查可以證實。
(4)
宮頸上皮內瘤樣病變和宮頸原位癌：均可表現為陰道出血，但宮頸活檢組織學檢查可幫助診斷及鑒別。
治療
1.治療原則：患者較年輕，盡量保留卵巢內分泌功能，故應早期手術治療。因局部菜花較大，應選擇術前放化療為手術創造條件。
2.治療方案：首選放療及化療使局部病灶縮小后再手術治療。
子宮肌瘤(2011.03)
病史
1.病史摘要：
張麗英，女，40歲。主訴：月經量多三年。
患者既往月經正常，周期30天左右，經期4天，無痛經，每次月經來潮用衛生巾十多片。近三年來月經周期雖然正常，但經期延長至7天，且月經逐漸增多至每次來潮用衛生巾30多片，有血塊，伴下腹墜感，經期感頭昏、頭暈、四肢無力。生育史：G2Pl，10年前足月妊娠自然分娩;產后半年上環，因月經增多已于1年前取環，取環后月經量無明顯減少。發病以來，食欲尚好，有尿頻、無尿痛，時感腰酸、無明顯腰痛，大便正常，無明顯消瘦。既往身體健康，無身體其他部位出血病史，無抗凝藥物使用史。否認肝炎、結核等傳染病史;否認藥物、食物過敏史;否認外傷及手術史。月經：13歲初潮，周期7/30天，量中等，輕度痛經，白帶正常;生育：l-0-2-1。家族史無特殊情況。
2.病史分析
(1)
在詢問月經量多的病史中，應重點詢問出血時間與月經的關系，有無停經史，出血持續時間、出血量、有無組織物排出，出血時有無陣發性腹痛，有無暈厥等。通過對這些癥狀進行詳細了解，可初步判斷出血是否為妊娠并發癥、子宮腺肌病、子宮腺肌瘤、子宮肌瘤、功能失調性子宮出血等。
(2)
體格檢查及輔助檢查要側重于上述引起月經量增多常見疾病的鑒別。妊娠并發癥往往有停經史，伴惡心等妊娠反應，出血時有陣發性下腹痛，可有組織物排出。子宮腺肌病、子宮腺肌瘤除有月經量增多外，還往往伴有痛經，出現貧血時可有頭暈。功能失調性子宮出血可以發生在月經期，也可以發生在其他時間。
(3)
病史特點：①三年來月經周期雖然正常，但經期延長至7天。②月經逐漸增多至每次來潮用衛生巾30多片、有血塊，伴下腹墜感?？梢娫摶颊咴陆浗浧谘娱L，且經量增多的特點。
體格檢查
1.結果：
T
37.2℃，P
90次/分，R
20次/分，BP
ll0/80mmHg。
一般情況可，發育正常，營養狀況中等，表情自如，神志清晰，自動體位，檢查合作;皮膚黏膜蒼白，無黃染;全身淺表淋巴結未觸及;頭顱及五官無異常，鞏膜無黃染，瞼結膜蒼白;頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大;胸廓無畸形，心肺體檢未發現異常;腹平軟，無壓痛，無腹壁靜脈曲張，肝脾肋下未觸及;脊柱四肢正常。
婦科檢查：外陰發育良好，已婚已產式;陰道伸展性良好，黏膜無充血，分泌物少、色白、無異味;宮頸正常大小、質地中等、光滑;宮體前位、增大如孕3個月大小、形態不規則、質硬、活動好、無壓痛;兩側附件無增厚感、未觸及腫塊、無壓痛。
2.體格檢查分析：
(1)患者除貧血貌外，全身一般情況尚可。婦科檢查宮頸質地中等、光滑，宮體增大如孕3個月大小、形態不規則、質硬、活動好、無壓痛，兩側附件未觸及腫塊、無壓痛。以上提示子宮病變可能。
(2)體檢特點：①婦科檢查宮頸質地中等、光滑、宮體增大如孕3個月大小、形態不規則、質硬、活動好、無壓痛，兩側附件未觸及腫塊，無壓痛。②其余無明顯陽性體征。該患者的體檢特點與病史特點相結合進一步提示此病例為子宮病變，確診需結合輔助檢查結果綜合分析判斷。
輔助檢查
1.結果：
(1)
血常規：RBC
2.9×109/L，
Hb
54g/L，WBC
4.3×109/L，PLT
l89×109/L。
(2)
B超：子宮大小12cm×l1cm×l0cm，子宮前壁見5cm×5cm×5cm的稍低回聲區，宮底漿膜下見4cm×3cm×3cm稍低回聲區，子宮后壁2.5cm×2cm×2cm稍低回聲區，向宮腔內突出，宮腔線不規則，雙附件未見異常。
(3)
肝、腎功能，心電圖，胸片及出、凝血無異常。
2.輔助檢查分析：
患者的實驗室檢查提示有中度貧血、血小板計數和凝血功能正常，盆腔B超提示多發性子宮肌瘤。子宮肌瘤的實驗室檢查常無特征改變，當有貧血時，則出現血紅蛋白水平下降。盆腔B超檢查是主要的輔助檢查手段，并可協助診斷。
診斷及鑒別診斷
1.診斷：
(1)
多發性子宮肌瘤
(2)
繼發性貧血
2.診斷依據：
(1)
患者40歲，已婚已育女性。
(2)
主訴月經量多三年。
(3)
病史特點：月經量多三年、有血塊，每次月經來潮用衛生巾十多片，逐漸多達30余片，經期延長，伴頭昏、頭暈、四肢無力。
(4)
體格檢查特點;子宮增大，形態不規則、質地硬、活動好、無壓痛。
(5)
血常規;血紅蛋白降低，紅細胞減少，血小板正常。
(6)
B超：子宮增大，見多個稍低回聲區，向宮腔內突出，宮腔線不規則。
3.鑒別診斷：
(1)
妊娠子宮：有停經史及早孕反應，子宮隨停經月份增大變軟，借助尿或血HCG測定、B超可確診。
(2)
子宮腺肌?。河欣^發性痛經進行性加重的病史，子宮多呈均勻增大，很少超過3個月妊娠大小、質硬，也可有月經增多等癥狀，B超檢查可有助于診斷。
(3)
功能性子宮出血：患者有月經多、月經紊亂的癥狀，但婦科檢查子宮正常大小，B超等輔助檢查均提示子宮和附件正常，無器質性病變存在。
(4)
子宮惡性腫瘤：好發于老年婦女，有不規則陰道流血及白帶增多或不正常排液等癥狀，生長迅速，可出現侵犯周圍組織的癥狀，子宮增大變軟或有息肉狀、質脆的贅生物脫出?？山柚鶥超、宮頸細胞學刮片檢查、宮頸活體組織檢查、宮頸管搔刮及分段診刮等鑒別子宮惡性腫瘤。
治療
治療原則：糾正貧血，手術治療。
病例
卵巢囊腫
(2011.04)
病史
1.病史摘要：
韓虹，女，35歲。主訴：左下腹不適、隱痛2月。
患者無明顯誘因于2月前開始自覺左下腹部隱約不適感，呈輕微鈍痛、無放射痛，無陰道流血，無惡心嘔吐，無腹瀉和便秘，無發熱，未用任何藥物治療。既往月經正常，5/27~29天，末次月經為17天前，量同前。孕產史1-0-2-1，末次分娩為9年前、足月分娩一女，丈夫和女兒健康;宮內避孕環避孕。家族史無特殊和疾病史。
2.病史分析：
(1)患者為育齡期婦女，除左下腹不適2月，無其他特殊的病史，在半年前單位體格檢查時曾行婦科B超檢查提示“子宮及雙側附件未見異常”，所以該患者的診斷應著重考慮盆、腹腔器官的炎癥或腫塊等病變;因患者的疼痛位于左側下腹痛，可排除慢性闌尾炎所導致的腹痛，而且患者無明顯的胃腸道癥狀，因此考慮婦科疾患的可能性較大。
(2)病史特點：①左下腹不適、隱痛2月，無放射痛，無陰道流血。②無惡心嘔吐、腹瀉及便秘等消化道癥狀。③無發熱等其他伴隨癥狀，未用任何藥物治療。
體格檢查
1.結果：
T
37.0℃，P
96次/分，R16次/分，BPl20/70mmHg。
一般情況可，身高162cm，體重約65kg.營養良好，無痛苦病容，神志清楚，查體合作。頸軟，甲狀腺無腫大，氣管居中;乳房和胸廓正常，雙肺叩診為清音，聽診呼吸音清晰、未聞及干濕性啰音;心界叩診無擴大，心率96次/分，律齊，未聞及雜音;腹平軟，無壓痛和反跳痛，肝脾未觸腫大。
婦科檢查：外陰和陰道正常，陰道分泌物正常;宮頸光滑、經產式、無舉痛、子宮前位、正常大小、質地中等、無壓痛;左側附件區輕度壓痛、略增厚感，右側未捫及異常。
2.體格檢查分析：
(1)患者身體健康，體檢除左附件區輕度增厚和壓痛外，余無其他陽性體征。需進一步證實左附件是否有腫塊，并鑒別是什么性質的腫塊。
(2)體檢特點：①左側附件區輕度壓痛，略增厚感，右側未捫及異常。多考慮為左側附件區的病變。②體格檢查無其他陽性發現。
輔助檢查
1.
結果：
(1)血常規：WBC
7.9×109/L，RBC
3.5×109/L，Hb
l10g/L。
(2)尿HCG：陰性。
(3)B超：見左附件囊腫直徑約3cm，境界清楚;借助陰道探頭，可清晰鑒別囊腫位于卵巢內，且包膜光滑完整，囊內未見乳頭樣或實質性腫塊圖像，提示卵巢良性囊腫可能性大。
(4)胸片、心電圖及肝腎功：未見異常。
2.輔助檢查分析：
尿HCG檢查結果排除與妊娠有關的臨床問題。B超見左附件囊腫直徑約3cm，境界清楚;借助陰道探頭，可清晰鑒別囊腫位于卵巢內，且包膜光滑完整，囊內未見乳頭樣或實質性腫塊圖像，提示卵巢良性囊腫可能性大，該囊腫因直徑大于正常成熟卵泡，且根據月經史和B超檢查發現的子宮內膜的形態，應是處于黃體期的階段，這個無回聲包塊應視為囊腫而非卵泡。
3.診斷性治療：
給予短效避孕藥口服3個周期共2l天，3個周期后復查B超，提示囊腫消失。
診斷和鑒別診斷
1.診斷：左卵巢囊腫
2.診斷依據：
(1)
34歲，已婚，l-0-2-l，宮內避孕環避孕。
(2)
育齡期婦女，既往月經周期正常，6個月前體格檢查盆腔B超未發現任何異常。
(3)
以左下腹不適、隱痛2個月就診。
(4)
盆腔檢查發現左側附件區增厚，壓痛。
(5)
陰道B超提示左卵巢內直徑3cm包膜光滑無回聲囊腫。
(6)
3個月口服短效避孕藥后囊腫消失。
3.鑒別診斷：
(1)
卵巢腫瘤：卵巢腫瘤的早期一般無癥狀或癥狀輕微，多在婦科檢查或B超檢查時偶然發現，良性腫瘤生長比較緩慢，隨著囊腫的增大有局部脹痛不適的感覺;B超檢查可見囊腫包膜完整光滑，囊內容為均勻無回聲影像;服用避孕藥3個周期后一般不會消失。本例的卵巢囊腫的病史不足6個月，口服避孕藥3個周期后囊腫自行消失，考慮濾泡囊腫的可能性較大。
(2)
盆腔炎：急性盆腔炎或慢性盆腔炎急性發作都可表現為急腹癥，常伴有畏寒發熱，血常規查白細胞數和中性粒細胞比例升高，盆腔檢查多為兩側附件區壓痛包塊或增厚感;宮頸舉痛明顯;B超檢查常表現為盆腔積液，附件區有不均質包塊，如果有輸卵管積水，則可見到卵巢外無回聲暗區，有時與卵巢囊腫較相似，抗生素治療有效。
(3)
異位妊娠：一般有停經史，有不規則的陰道流血和下腹痛;異位妊娠未破裂時常僅表現為一側下腹部隱痛不適;盆腔檢查可捫及一側附件區壓痛.B超提示宮腔內不見妊娠囊，附件區可見血塊形成的不均質包塊，有時可附件區妊娠囊，常觀察到一側卵巢有黃體囊腫;尿HCG陽性。
治療
治療原則：﹤5cm的卵巢腫瘤患者可予隨訪觀察，必要時行診斷性治療;如卵巢腫瘤持續增大，則應考慮手術探查。
絨
癌(2011.05)
病史
1.病史摘要：
藤俊英，女，26歲。主訴：不規則陰道流血，伴咳嗽、痰中帶血1月。
患者近一個月來出現不規則陰道流血，有時伴下腹隱痛，無放射痛，無發熱，末次月經為45天前，月經量和行經天數均正常;同時伴咳嗽，痰中帶血，無胸痛、呼吸困難和皮膚黏膜出血等。發病以來食欲不振，精神可，大小便正常，睡眠好，體重無明顯變化?；颊呒韧陆浺巹t，5～6/30天;生育史：0-0-1-0，2年前因停經45天早孕人工流產一次;否認其他疾病和傳染病史，無手術外傷史和藥物過敏史;家族史無特殊。
2.病史分析：
(1)
患者既往月經正常，末次月經為45天前;近1月有不規則陰道流血，伴咳嗽、痰中帶血，兩年前人工流產一次。育齡婦女出現異常陰道流血，首先應排除與妊娠有疾病，如早孕。本例患者伴有肺部癥狀，需高度警惕滋養細胞腫瘤的可能。
(2)
體格檢查及輔助檢查：應有助于診斷及鑒別診斷，如檢查尿HCG，明確是否與妊娠相關;還需行B超檢查，證實是否為正常妊娠;患者伴有呼吸道癥狀，還需肺部攝片檢查等，明確肺部病變的原因。
(3)
病史特點：①不規則陰道流血1月，伴咳嗽、痰中帶血。②2年前因停經45天早孕人工流產一次。
體格檢查
1.結果：
T
37.2℃，P
68次/分，R18次/分，Bp
110/70mmHg。
一般情況可，神志清楚，皮膚黏膜無黃染;全身淺表淋巴結未觸及;雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞干濕啰音;心界無擴大，心率68次/分，律齊，未聞雜音;腹平軟，無壓痛，肝脾未觸及腫大。
婦科檢查：外陰發育良好，陰道壁黏膜光滑，未見異常結節及新生物;宮頸表面光滑、著色、宮體如孕4月大小、質軟、表面尚光滑、未及明顯突起及壓痛;雙側附件區無明顯異常.
2.體格檢查分析：
查體特點為：①子宮如孕4月大小，質軟。②雙附件檢查無明顯異常。③陰道壁未觸及異常結節及新生物。
輔助檢查
1.結果：
(1)
血常規：WBC
8.6×l09/L、N
67%，Hb
l09g/L，
PLT
l67×109/L。
(2)
尿HCG：(+)。
(3)
血HCG：>32
000
IU/L。
(4)
胸片：右下肺見約2cm×2cm×2cm團塊狀陰影，肺紋理增粗。
(5)
婦科B超：子宮大小14cm×9cm×5cm，子宮肌層回聲不均勻、可見多個蜂窩狀低回聲區，最大者約4cm×3cm×2cm，境界清楚;雙附件區無明顯異常。
(6)
腹部B超：肝、膽、胰、脾及雙腎均未見明顯異常.
(7)
磁共振檢查：腦部無明顯異常。
2.輔助檢查分析：
血HCG、婦科B超及胸片提示本病例可能的診斷為絨毛膜癌及肺轉移。HCG測定及婦科B超檢查是主要的輔助檢查方法，胸片、腦部磁共振及腹部B超可以進一步判斷有無機體其他器官的轉移病灶。
診斷與鑒別診斷
1.診斷：絨癌(III
11期)
2.診斷依據：
(1)
主訴不規則陰道流血1月，伴咳嗽、痰中帶血。
(2)
血HCG：>32
000
IU/L。
(3)
胸片：右下肺見約2cm×2cm×2cm團塊狀陰影，肺紋理增粗。
(4)
婦科B超：子宮大小14cm×9cm×5cm，子宮肌層回聲不均勻，可見多個蜂窩狀低回聲區，最大者約4cm×3cm×2cm，境界清楚，雙附件區無明顯異常。
3.鑒別診斷：
(1)
侵蝕性葡萄胎：繼發于良性葡萄胎者，多發生于良性葡萄胎排出后半年以內，肉眼觀可見子宮肌層內有缺損，其中含有不等量的葡萄胎組織，鏡檢可見絨毛結構，滋養細胞有不同程度的增生。而絨毛膜癌大多數繼發于正?；虿徽５娜焉镏?，或繼發于葡萄胎，后者的潛伏期大多在一年以上，其病理特點為增生的滋養細胞大片地侵犯子宮肌層及血管，常伴有遠處組織器官的轉移，鏡下觀典型的病變為增生與分化不良的滋養細胞排列成片狀侵人肌層，井伴有大量出血及壞死.癌組織常排列紊亂，不易見到絨毛結構。
(2)
胎盤部位滋養細胞腫瘤：是起源于胎盤種植部位的一種特殊類型的滋養細胞腫瘤，多數呈良性臨床經過，一般不發生轉移，預后良好;可繼發于足月產、流產和葡萄胎;鏡下見腫瘤主要由中間型滋養細胞組成，無絨毛結構;臨床表現為停經后不規則陰道流血及月經過多，血HCG常為陰性或輕度升高。
治療
治療原則：化療為主，手術和放療為輔。
妊娠期糖尿病(2011.06)
病史
1.病史摘要：
黃麗英，女，30歲。主訴：停經38周、發現“血糖高”3個月。
患者孕期未行規范的產前檢查，停經25周在我院檢查時發現血糖升高(OGTT陽性)，囑飲食控制，無多飲、多食、頭暈、眼花、惡心、嘔吐，今臨近預產期，入院待產。以“妊娠期糖尿病”收入院。既往體健，無妊娠史，孕前無糖尿病、高血壓史。其母患糖尿病，無高血壓病家族史。無遺傳病家族史。
2.病史分析：
(1)
關于妊娠期糖尿病的病史采集應著重于明確孕前疾病，糖尿病與妊娠發生的時間關系，糖尿病癥狀出現的時間、程度及伴隨癥狀，糖尿病并發癥出現的時間及癥狀等主要臨床表現。更要重點詢問有無糖尿病的急性并發癥，如糖尿病酮癥酸中毒。胎兒宮內情況也是病史采集必須了解的內容。
(2)
體格檢查和輔助檢查應注意了解全身情況、重要器官的功能狀態、代謝狀態，明確代謝紊亂的程度、微血管受累程度等。
(3)
病例特點;①孕前無糖尿病史，其母患糖尿病。②停經25周時發現血糖升高，囑飲食控制。③無自覺癥狀。
體格檢查
1.結果：
T
37℃,P
92次/分，R
19次/分，BP
110/70mmHg。
晚孕體態，神智清楚，查體合作;身高160cm，體重73kg;全身皮膚黏膜無淤點淤斑，無黃染，皮膚彈性可;雙肺呼吸音清晰，呼吸正常，雙肺底未聞干濕啰音;心率92次/分，心界無擴大，心律齊，心臟各瓣膜區未聞及病理性雜音;腹軟，肝脾未觸及;雙下肢無浮腫。
產科檢查;宮高35cm，腹圍103cm，胎位LOA，胎頭浮，胎心136次/分;骨盆外測量各徑線在正常值范圍。
2.體格檢查分析
(1)
查體特點：胎兒心率136次/分，宮高35cm，腹圍103cm，胎兒發育與孕周相符。
(2)
無其他明顯陽性體征，其診斷主要依靠病史及輔助檢查。
輔助檢查
1.結果：
(1)
OGTT示：空腹血糖為4.90mmol/l、服糖后1小時血糖為11.95mmol/l、2小時后血糖為10.44mmol/l、3小時后血糖為7.40mmol/l。
(2)
NST：8-9分，反應型。
(3)
ECG：竇性心動過速。
(4)
眼底檢查：無明顯異常。
(5)
B超：宮內孕單活胎，(胎兒雙頂徑9.3cm，胎兒股骨長7.6cm羊水指數23.2cm)胎盤II度。
(6)
血常規：WBC
8.7×109/L、N
78%，Hb
110g/L，PLT
187×109/L。
2.輔助檢查分析：
結合OGTT可明確診斷。
診斷和鑒別診斷
1.診斷：
(1)
GlP0宮內孕38周，LOA
(2)
妊娠期糖尿病
2.診斷依據：
孕前無糖尿病史，其母患糖尿病;停經25周時血糖升高，囑飲食控制，現血糖控制可，無自覺癥狀。
3.鑒別診斷：
(1)
饑餓性酮癥酸中毒：由于饑餓導致機體脂肪分解，產生大量酮體，導致酮癥酸中毒。與高血糖酮癥酸中毒最重要的鑒別點：一是既往病史不同，前者無糖尿病史，后者有明確的糖尿病史;二是前者低血糖、合并高血酮體及尿酮體，后者高血糖合并高血酮體及尿酮體，兩者均可出現脫水、酸中毒的臨床表現。
(2)
糖尿病合并妊娠：妊娠前已明確診斷為糖尿病，由于病程長，大部分病人妊娠時已經出現微血管病變，常合并胎兒生長受限，這一點與妊娠期糖尿病常合并巨大兒截然不同;由于微血管病變，常導致胎盤循環障礙，發生胎兒宮內窘迫，胎死宮內的危險性較妊娠期糖尿病高。合并妊娠高血壓、慢性高血壓的危險性增高。根據妊娠前的病史、妊娠經過及體格檢查進行診斷和鑒別診斷。
治療
1.治療原則：積極補液、小劑量胰島素靜脈靜脈滴注、糾正酸堿失衡和電解質紊亂。
2.治療方案：
(1)
大量補液，糾正低血容量。
(2)
小劑量胰島素靜脈點滴。
(3)
糾正酸堿失衡和電解質紊亂。
(4)
孕期監測：嚴密監測血壓、腎功能、眼底和心電圖檢查、糖化血紅蛋白，孕18~20周行常規檢查，核對胎齡并排除致命性胎兒畸形。孕晚期行胎兒監護、胎動計數、胎心監護、生物物理評分。
(5)
孕期治療：嚴格糖尿病飲食，根據血糖水平調整胰島素用量。動態監測空腹血糖、餐后血糖，根據不同孕周血糖變化調整胰島素用量。強調個體化治療。血糖控制良好的孕婦，停經40周以前結束分娩。
先兆流產(2011.07)
病史
1.病史摘要：
患者黃仁韓，女，26歲，主訴：停經11+3周，陰道出血半天。
系第1胎未產，平素月經規則停經37天自測尿妊娠試驗陽性，停經后無惡心、嘔吐等早孕反應。入院前半天無誘因出現陰道出血，量少，色暗紅，無含血塊，無腹痛、陰道排除肉樣組織及水泡樣組織，無鼻衄、牙齦出血等，自述于本院門診查B超示“早孕(未見單)”。平時身體健康，無婦科疾病史，月經規則，5-6/30天;，末次月經2011.04.03，量、色與既往月經相似。25歲結婚，愛人體健，0—0—0—0，未避孕。
2.病史分析：
(1)在病史采集中，育齡婦女出現陰道流血，并有停經史，要初步鑒別出血是否與妊娠有關，應重點詢問患者出血與月經的關系、出血量、持續時間、有無組織物排出、有無腹痛等。如有腹痛，應了解腹痛的部位、性質及程度，還應了解陰道有無水樣排液，陰道排液的色、量及有無臭味，有無妊娠產物排除。
(2)停經后陰道流血的病因分析對診斷也具有重要意義。①流產：發生在妊娠28周以前，開始時絨毛與蛻膜分離，血竇開放，即開始出血;當胚胎完全分離排出后，子宮收縮，出血停止。②宮外孕：胚胎死亡后，常有不規則的陰道流血，色暗紅或深褐，量少呈點滴狀，一般不超過月經量。陰道流血可伴有蛻膜管型或蛻膜碎片排出。③葡萄胎：多數患者在停經后2～4個月發生不規則陰道流血，斷續不止，開始量少，以后逐漸增多，且常反復大量流血，因葡萄胎組織自蛻膜剝離，使母體血管破裂。有時可自然排除水泡組織，此時出血往往洶涌，而腹痛并不十分明顯。結合該患者的表現，多考慮為先兆流產。
(3)病史特點：①已婚女性，停經11+3周，陰道出血半天。②無腹痛，陰道流血無緩解，無肉樣組織及水泡樣組織排出，陰道持續流血無緩解。③平素月經正常，規則，未避孕半年。
體格檢查
1.體格檢查結果：
T
36.8℃，P
84次/分，R18次/分，Bp
90/62mmHg。
一般情況好，發育正常，營養良好，面色紅潤，皮膚黏膜無黃染;全身淺表淋巴結無腫大;頭顱五官無異常;頸軟，甲狀腺不大;胸廓對稱無畸形，乳房發育豐滿，心肺聽診無異常;腹部平軟，無壓痛，腹部未及異常包塊;脊柱四肢無畸形.四肢關節正常;生理反射存在，病理反射末引出。
婦科檢查：外陰發育正常，未產式，陰道暢，見少許暗紅色血跡，未見異常分泌物，粘膜無潮紅、出血點，后穹窿不飽滿;宮頸光滑，宮口閉，無組織物堵塞，輕度著色，無舉痛;子宮前位，約孕2月余大，質軟，界清，表面光滑，無壓痛，活動可;附件區未觸及異常包塊，無壓痛。
2.體格檢查分析：
(1)體格檢查特點：陰道少量積血，宮口閉，無組織物堵塞，子宮均勻增大、與停經日期相符，質地軟，附件區無異常。
(2)陽性體征主要表現在：①子宮增大與停經日期相符。②陰道少量積血，宮口閉，無組織物堵塞。③宮頸無舉痛?？梢猿醪脚懦咸烟?、宮外孕等，但仍需進一步的輔助檢查。
輔助檢查
1.結果：
(1)
血常規：WBC
34.5×109/L
、
N
70%
，
Hb
110g/L
，
PLT
250×109/L。
(2)
尿妊娠HCG試驗：陽性。
(3)
本院門診查B超示“早孕(未見單)”。
2.輔助檢查分析：
根據實驗室檢查結果確定妊娠，本院門診查B超示早孕(未見單)。
診斷及鑒別診斷
1.診斷：先兆流產
2.診斷依據：
(1)
育齡期女性患者，已婚，未產。
(2)
主訴：停經11+3周，陰道出血半天。
(3)
病史特點：停經11+3周，于半天前有少量陰道流血，無腹痛，陰道持續流血無緩解，無組織塊排出。
(4)
體格檢查特點：婦科檢查子宮如孕3個月大小，與停經月份相符;宮頸口閉，無組織堵塞，符合先兆流產表現。
(5)
尿妊娠試驗陽性，B超示早孕(未見單)，依此可確診早孕。
3.鑒別診斷：
(1)
異位妊娠：典型的異位妊娠臨床表現有停經、陰道流血，輔助檢查尿妊娠試驗陽性
與本病相似，如果異位妊娠發生破裂者可有劇烈的腹痛、急性失血甚至暈厥及休克表現，并出現急腹癥和腹腔內出血的體征。在異位妊娠未破裂或流產以前，臨床表現不一定很典型，一般僅有短暫的停經史，少量陰道流血和下腹部不適的表現。婦科檢查子宮正常大小或略大，B超檢查宮內無妊娠囊，附件區可見不均質的回聲，形態不規則，與流產不難鑒別，但如果在孕期較早的階段，可僅僅表現為停經后少量出直，與流產容易混淆，需通過B超檢查、結合動態監測血β—HCG水平方可鑒別。
(2)
功能失調性子宮出血：表現為月經周期紊亂，經量增多或減少，經期延長等。婦科檢查子宮正常大小，B超檢查子宮附件區無異常發現，尿妊娠試驗陰性，血β—HCG水平正常。
(3)
葡萄胎：葡萄胎的臨床表現為停經后陰道流血，可有輕微腹痛，婦科檢查發現子宮異常增大，與停經月份不相符，有時伴重度妊娠反應、陰道流血并有時有葡萄狀組織排出，葡萄胎患者往往伴有卵巢黃素囊腫，如果發生扭轉后可有劇烈的腹痛，B超為重要的診斷手段，可見明顯增大的子宮腔內充滿彌漫分布的光點和小囊樣無回聲區，無妊娠囊可見，無胎兒結構及胎心搏動。
治療
1.治療原則：在嚴密隨訪下行保胎治療。
2.治療方案：
(1)
臥床休息，禁止性生活。
(2)
保持情緒穩定，必要時可給以對胎兒影響較小的鎮靜劑。
(3)
藥物治療：如維生素E
口服，黃體酮肌注;HCG
肌注等。
(4)
定期隨訪，治療兩周，陰道流血增多，提示妊娠可能不能維持，流產難免，定期行B超檢查，觀察到宮內液性暗區增大，胚囊呈液滴狀形態垂向子宮頸口，一周后胎心消失，予以清宮處理。吸刮出胚囊及絨毛組織完整，術后5天陰道流血停止。
妊娠期糖尿病(2011.08)
病史
1.病史摘要：
張美金，女，26歲，住院號419298。主訴：停經37+1周，發現“血糖高”2月余。
系第2胎未產，末次月經：2010.11.11，預產期：2011.08.18,孕期于我院產前檢查10次，未發現明顯異常，入院前2月余于我院門診“糖篩查”試驗，即口服50g糖后1小時測血糖：10.8mmol/L，無明顯多飲、多食、多尿。矚正常飲食1周后予“糖耐量試驗”：空腹、餐后1小時、2小時、3小時，血糖分別為：4.8mm0l/L、14.5mmol/L、4.6mmol/L、7.7mmol/L，考慮“妊娠期糖尿病”，予飲食控制及定期監測血糖，入院前1天門診查NST示胎動頻繁，吸氧后復查NST示胎動頻繁，并見變異性減速，建議住院治療，遂擬“1.G2P0孕37+1周LOA待產2.妊娠期糖尿病3.胎兒宮內窘迫待排”收住產科。
2.病史分析：
(1)
關于妊娠期糖尿病的病史采集應著重于明確孕前疾病，糖尿病與妊娠發生的時間關系，糖尿病癥狀出現的時間、程度及伴隨癥狀，糖尿病并發癥出現的時間及癥狀等主要臨床表現。更要重點詢問有無糖尿病的急性并發癥，如糖尿病酮癥酸中毒。胎兒宮內情況也是病史采集必須了解的內容。
(2)
體格檢查和輔助檢查應注意了解全身情況、重要器官的功能狀態、代謝狀態，明確代謝紊亂的程度、微血管受累程度等。
(3)
病例特點;①孕前無糖尿病史，其母患糖尿病。②停經25周時發現血糖升高，未行進一步診治。③孕晚期逐漸出現糖尿病的典型癥狀，未得到恰當處理，逐漸出現頭暈、眼花、惡心、嘔吐等代謝紊亂的典型癥狀。④伴胎動減少。
體格檢查
1.結果：
T
36.8℃
P
80次/分
R
20次/分
BP
110/84mmHg
神清，心肺未見明顯異常，腹隆起，軟，無壓痛，腸鳴音4次/分。產科情況：腹圍103cm，宮高37cm，未捫及宮縮，先露頭，半定，胎位LOA，胎心134次/分，預計胎兒體重3811g，胎兒評分3分。骨盆外測量各經線值正常，骨盆評分5分。外陰：發育正常，無水腫、靜脈曲張。肛查：宮口未開，S-3，胎膜未破。產科檢查;宮高33cm，腹圍103cm，胎位LOA，胎頭浮，胎心136次/分;骨盆外測量各徑線在正常值范圍。
2.體格檢查分析
(1)
查體特點：胎兒心率134次/分，宮高103cm，腹圍37cm，預計胎兒體重3811g，胎兒較大，考慮“巨大兒”可能。
(2)
無其他明顯陽性體征，其診斷主要依靠病史及輔助檢查。
輔助檢查
1.結果：
2011.05.02于我院門診“糖篩查”試驗，即口服50g糖后1小時測血糖：10.8mmol/L，無明顯多飲、多食、多尿。矚正常飲食1周后予“糖耐量試驗”：空腹、餐后1小時、2小時、3小時，血糖分別為：4.8mm0l/L、14.5mmol/L、4.6mmol/L、7.7mmol/L。
2.輔助檢查分析：OGTT試驗陽性，得出“妊娠期糖尿病”診斷。入院前1天門診查NST示胎動頻繁，吸氧后復查NST示胎動頻繁，并見變異性減速，考慮“胎兒宮內窘迫”可能。
診斷和鑒別診斷
1.診斷：(1).G2P0孕37+1周LOA待產(2).妊娠期糖尿病(3).胎兒宮內窘迫待排。
2.診斷依據：1、停經37+1周，發現“血糖高”2月余。2、產科情況：腹圍103cm，宮高37cm，未捫及宮縮，先露頭，半定，胎位LOA，胎心134次/分，預計胎兒體重3811g，胎兒評分3分。骨盆外測量各經線值正常，外陰發育正常。肛查：宮口未開，S-3，胎膜未破。3.
OGTT陽性。
3.鑒別診斷：(1)、妊娠期合并糖尿?。杭韧从刑悄虿〔∈?，與患者不符，故可排除。(2)、死胎：無胎動及胎心為特點、B超可鑒別。(3)、臀位、橫位妊娠：可捫及胎頭位于上腹部或側腹部，B超可鑒別。
治療
治療原則：(孕期治療)：嚴格糖尿病飲食，根據血糖水平調整胰島素用量。動態監測空腹血糖、餐后血糖，根據不同孕周血糖變化調整胰島素用量。強調個體化治療。血糖控制良好的孕婦，停經40周以前結束分娩。孕期監測：嚴密監測血壓、腎功能、眼底和心電圖檢查、糖化血紅蛋白，孕18~20周行常規檢查，核對胎齡并排除致命性胎兒畸形。孕晚期行胎兒監護、胎動計數、胎心監護、生物物理評分。分娩方式：本病本身不是剖宮產指征，有巨大兒、胎盤功能不良、胎位異?；蚱渌a科指征者，應行剖宮產。分娩時機：原則應盡量推遲終止妊娠時間，血糖控制良好，孕晚期無合并癥，胎兒宮內情況良好，應等待至38-39周終止妊娠。血糖控制不滿意，伴血管病變、合并重度子癇前期、FGR等及早抽取羊水，了解胎肺成熟情況，并注入地塞米松促胎肺成熟，胎肺成熟后立即終止妊娠。
本患者已孕足月，應注意休息、鎮靜，給予適當飲食，嚴密觀察血糖、尿糖及酮體變化，必要時使用胰島素。加強胎兒監護。若胎兒宮內情況良好，可等待至38-39周終止妊娠，因胎兒偏大，可考慮剖宮產終止妊娠。
子宮肌瘤(2011.09)
病史
1.病史摘要：
任麗平，女，33歲。主訴：發現子宮占位3年，經量增多1年。
平素月經規則6-7/30，量中，無痛經。入院前3年于外院體檢查B超示：“子宮占位(直徑約3cm)，考慮肌瘤可能”，無伴月經紊亂、痛經、發熱、頭暈，無腹痛、腹瀉、便秘、納差、消瘦等，無服藥治療，隨訪B超發現子宮占位體積漸增大。入院前1年始出現經量增多，約為原來的1倍，伴有血塊，色暗紅。經期延長至9-10天，月經周期無改變，經期第1日起有下腹間歇性悶
痛不適，約持續2-3天后可自行緩解，無陣發性加劇及向他處轉移放射。無伴面色蒼白、頭暈、暈厥、白帶增多、陰道異常排液，無接觸性陰道出血，無鼻衄、牙齦出血、便血、血尿等全身他處出血，無腹瀉、排便困難、納差、消瘦等。未重視診療。入院前5個月余曾求診外院，復查B超示：子宮體低回聲團(大小分別約27mm×18mm、38mm×36mm)，考慮：肌瘤可能。雙側附件未見明顯異常。自服中藥治療，癥狀無明顯改善。既往身體健康，無身體其他部位出血病史，無抗凝藥物使用史。否認肝炎、結核等傳染病史;否認藥物、食物過敏史;否認外傷及手術史。月經：15歲初潮，周期5/30天，量中等，無痛經，白帶正常;生育：1-0-0-1。家族史無特殊情況。
2.病史分析
(1)
在詢問月經量多的病史中，應重點詢問出血時間與月經的關系，有無停經史，出血持續時間、出血量、有無組織物排出，出血時有無陣發性腹痛，有無暈厥等。通過對這些癥狀進行詳細了解，可初步判斷出血是否為妊娠并發癥、子宮腺肌病、子宮腺肌瘤、子宮肌瘤、功能失調性子宮出血等。
(2)
體格檢查及輔助檢查要側重于上述引起月經量增多常見疾病的鑒別。妊娠并發癥往往有停經史，伴惡心等妊娠反應，出血時有陣發性下腹痛，可有組織物排出。子宮腺肌病、子宮腺肌瘤除有月經量增多外，還往往伴有痛經，出現貧血時可有頭暈。功能失調性子宮出血可以發生在月經期，也可以發生在其他時間。
(3)
病史特點：①1年來月經周期雖然正常，但經期延長至9-10天。②月經逐漸增多至原來的1倍?？梢娫摶颊咴陆浗浧谘娱L，且經量增多的特點。
體格檢查
1.結果：
T
37.2℃，P
90次/分，R
20次/分，BP
ll0/80mmHg。
一般情況可，發育正常，營養狀況中等，表情自如，神志清晰，自動體位，檢查合作;皮膚黏膜蒼白，無黃染;全身淺表淋巴結未觸及;頭顱及五官無異常，鞏膜無黃染，瞼結膜蒼白;頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大;胸廓無畸形，心肺體檢未發現異常;腹平軟，無壓痛，無腹壁靜脈曲張，肝脾肋下未觸及;脊柱四肢正常。
婦科檢查：外陰發育良好，已婚已產式;陰道伸展性良好，黏膜無充血，分泌物少、色白、無異味;宮頸正常大小、質地中等、光滑;宮體前位、增大如孕2月余大小、形態不規則、質硬、活動好、無壓痛;兩側附件無增厚感、未觸及腫塊、無壓痛。
2.體格檢查分析：
(1)患者除貧血貌外，全身一般情況尚可。婦科檢查宮頸質地中等、光滑，宮體增大如孕3個月大小、形態不規則、質硬、活動好、無壓痛，兩側附件未觸及腫塊、無壓痛。以上提示子宮病變可能。
(2)體檢特點：①婦科檢查宮頸質地中等、光滑、宮體增大如孕2月余大小、形態不規則、質硬、活動好、無壓痛，兩側附件未觸及腫塊，無壓痛。②其余無明顯陽性體征。該患者的體檢特點與病史特點相結合進一步提示此病例為子宮病變，確診需結合輔助檢查結果綜合分析判斷。
輔助檢查
1.結果：
(1)
血常規：RBC
2.9×109/L，
Hb
54g/L，WBC
4.3×109/L，PLT
l89×109/L。
(2)
B超：2010、4、22九五醫院B超示：子宮體低回聲團(大小分別約27mm×18mm、38mm×36mm)，考慮肌瘤可能，
雙側附件未見明顯異常。宮內節育器居中。
(3)
肝、腎功能，心電圖，胸片及出、凝血無異常。
2.輔助檢查分析：
患者的實驗室檢查提示有中度貧血、血小板計數和凝血功能正常，盆腔B超提示多發性子宮肌瘤。子宮肌瘤的實驗室檢查常無特征改變，當有貧血時，則出現血紅蛋白水平下降。盆腔B超檢查是主要的輔助檢查手段，并可協助診斷。
診斷及鑒別診斷
1.診斷：
(1)
多發性子宮肌瘤
(2)
繼發性貧血
2.診斷依據：
(1)
患者40歲，已婚已育女性。
(2)
主訴發現子宮占位3年，經量增多1年。
(3)
病史特點：月經量多1年、有血塊，每次月經來潮用衛生巾十多片，逐漸多達30余片，經期延長，伴頭昏、頭暈、四肢無力。
(4)
體格檢查特點;子宮增大，形態不規則、質地硬、活動好、無壓痛。
(5)
血常規;血紅蛋白降低，紅細胞減少，血小板正常。
(6)
B超：子宮增大，見多個稍低回聲區，向宮腔內突出，宮腔線不規則。
3.鑒別診斷：
(1)
妊娠子宮：有停經史及早孕反應，子宮隨停經月份增大變軟，借助尿或血HCG測定、B超可確診。
(2)
子宮腺肌?。河欣^發性痛經進行性加重的病史，子宮多呈均勻增大，很少超過3個月妊娠大小、質硬，也可有月經增多等癥狀，B超檢查可有助于診斷。
(3)
功能性子宮出血：患者有月經多、月經紊亂的癥狀，但婦科檢查子宮正常大小，B超等輔助檢查均提示子宮和附件正常，無器質性病變存在。
(4)
子宮惡性腫瘤：好發于老年婦女，有不規則陰道流血及白帶增多或不正常排液等癥狀，生長迅速，可出現侵犯周圍組織的癥狀，子宮增大變軟或有息肉狀、質脆的贅生物脫出?？山柚鶥超、宮頸細胞學刮片檢查、宮頸活體組織檢查、宮頸管搔刮及分段診刮等鑒別子宮惡性腫瘤。
治療
治療原則：糾正貧血，手術治療。
胎兒宮內窘迫(2011.10)
病史
1.病史摘要：
陳芳，19歲。主訴：停經40+5周，自覺胎動減弱2天。
患者入院前2天無明顯誘因出現胎動減少，無腹痛及陰道出血，外院檢查未發現異常，孕婦自12周始在外院行產前檢查，孕28周曾行胎兒心臟彩色超聲心動圖檢查未發現異常。該孕婦平素體建，無高血壓、心臟病及其他慢性病史。孕期無毒物、藥物及放射線接觸史，孕期無吸煙及被動吸煙史，家族中無遺傳性疾病史。胎動減少前無性生活、無外傷及腹部外力作用，不伴頭暈及其他不適。
2.病史分析：
(1)
胎動減少是患者的一個不確切的主觀指標，應囑咐患者記錄胎動次數。
(2)
應詳細詢問有無腹痛、腹脹、陰道出血及流水，有無頭痛、頭暈及發熱，有無腹部外傷、性交及陰道出血史，檢查中還應注意患者的血壓及子宮張力情況，查找可能致胎兒宮內窘迫的原因。
(3)
病史特點：①無明顯誘因出現胎動減少，不伴腹痛及陰道出血。②胎動減少前無性生活、無外傷及腹部外力作用，不伴頭暈及其他不適。
體格檢查
1.結果：
T
37.2℃，P
80次/分，R
20次/分，BPl20/80mmHg。
孕婦身高1.56m，體重66kg;腹圍94cm，宮高34cm，胎位LOA，FHR140次/分，先露頭、定，預計胎兒體重3446g，胎兒評分2分，骨盆外測量正常，骨盆評分5分，外陰發育正常，無水腫、靜脈曲張，肛查：宮口開1cm，先露頭，S-3，胎膜未破。
2.體格檢查分析：
(1)
查體特點：胎心140次/分，宮高34cm，腹圍94cm，胎兒發育與孕周相符。
(2)
無明顯陽性體征。
輔助檢查
1.結果：
(1)
B超檢查發現胎盤后壁附著，胎兒雙頂徑為8.3cm，羊水平段6.6cm，未見胎盤早剝跡象。
(2)
胎心監護：胎心率140次/分，監測40分鐘未及胎動，基線變異明顯減少。
2.輔助檢查分析：
本患者胎心監護為無反應型，胎心率基線于正常低限;B超提示胎兒發育與孕周相符，未見明顯畸形。胎動不良首選胎心監護，胎心監護異?？稍\斷為胎兒宮內窘迫。
診斷與鑒別診斷
1.診斷：
(1)
GlP0，宮內孕40+5周頭位
(2)胎兒宮內窘迫
2.診斷依據：
(1)胎動明顯減少，表示胎兒危險。
(2)胎心監護NST無反應型。
3.鑒別診斷：
需與胎兒心動過緩鑒別;胎兒心率≤120次/分.胎動及胎心率反應正常。本病例胎動明顯減少，胎心監護NST無反應型，可排除胎兒心動過緩的診斷。
治療
1.治療原則：尋找胎兒宮內窘迫的原因，祛除病因，密切監測胎兒情況，及時終止妊娠。
2.治療方案：
(1)
給予改善子宮胎盤血流量的藥物，如硫酸鎂靜滴。
(2)
一般治療：左側臥位，間斷吸氧.
(3)
經吸氧、左側臥位及改善胎盤血運后如胎心率無改善，胎動不恢復，應及時終止妊娠。
宮頸機能不全(2011.12)
病史
1.病史摘要：
患者，陳鳳寶，女，25歲，主訴“停經16周，陰道少許出血1天”。
患者末次月經2010.6.26，停經35天出現早孕反應，停經40天自測尿妊娠試驗陽性。入院前1天無明顯誘因出現下腹輕微悶痛，可忍受,伴少許陰道出血，無下腹痛及肉樣組織物排出，無鼻衄、牙齦出血等全身它處出血。0-0-3-0。第一胎孕6個月出現陰道出血流產，第二胎孕4個月陰道出血流產。第三胎孕5個月陰道出血流產，均無明顯腹痛。末次流產2009-4-20，未避孕。
2.病史分析：
(1)
患者已有3次自然流產病史，此次妊娠再次于孕4個月出現陰道出血的流產先兆。
(2)
應詳細詢問既往流產病史、癥狀發生的時間順序，如出血、疼痛、破膜及宮頸擴張，每次流產的詳細時間順序及孕周。了解病因，如：孕期有無有害物質及射線接觸史。有無子宮畸形、孕期感染、甲低、抗心磷脂抗體陽性。
體格檢查
1.結果：
T
37.2℃，P
80次/分，R
20次/分，BPl20/80mmHg。
神清，心肺未見明顯異常，腹平軟，無壓痛、反跳痛。婦檢：外陰正常，內見少許暗紅色血跡，宮頸著色，光滑，無舉痛，宮口閉，未見肉樣組織物堵塞。宮體前位，如孕4個月大，質軟，表面光滑，無壓痛，活動好。雙附件未觸及明顯包塊、壓痛。
2.體格檢查分析：
(1)
除陰道少許出血外無明顯陽性體征。
輔助檢查
1.結果：2010-09-21B超提示：1.單胎頭位存活(BPD28mm)。2.胎盤0度。
2.輔助檢查分析：B超提示：胎兒存活。
診斷與鑒別診斷
1.診斷：(1).晚期先兆流產(2).習慣性流產(3).宮頸機能不全(4).慢性宮頸炎。
2.診斷依據：(1)停經16周，陰道少許出血1天，(2)婦檢：外陰正常，內見少許暗紅色血跡，宮頸著色，光滑，無舉痛，宮口閉，未見肉樣組織物堵塞。宮體前位，如孕4個月大，質軟，表面光滑，無壓痛，活動好。雙附件未觸及明顯包塊、壓痛。(3)2010-09-21B超提示：1.單胎頭位存活(BPD28mm)。2.胎盤0度。
3、分析：宮頸機能不全在臨床上，表現中期妊娠無明顯腹痛及陰道出血，宮頸擴張，羊膜囊鼓出、破裂，至胎兒娩出。超聲有一定價值，20-24周頸管長度<2cm，頸管內口>1.5cm,。非孕時7號擴頸器無主力通過。
4.鑒別診斷：難免流產：腹痛劇烈、陰道出血多。婦檢見宮口開大大于2cm。若B超提示：無胎心。則考慮“稽留流產”，可鑒別。
治療
宮頸機能不全還象一個難解的迷。在臨床實踐中，尚缺乏事實與理解，這一空白被淺薄的判斷和爭論所替代。宮頸機能不全這一領域還是一片真空，診斷方法可重復性較差，治療多是基于準隨機的、小樣本、臨床表現復雜的研究。歷史上，宮頸機能不全的識別有確定的家系，同時也通常是被過度診斷的。子宮口太松以至于不能有力的收縮來保存自己的胚胎;主要是由于流產、艱難的流產或生產，子宮的纖維相互斷裂，子宮的內口過度松弛。常用的廣為接受的定義包括無痛性宮頸擴張隨后發生胎膜早破，導致中期流產或早早產。孕16周經陰道超聲提示宮頸內口擴張(1)由于宮頸無力宮頸全長擴張(2)，胎頭位于其上(3)?？p合前窺具檢查顯示胎膜膨出(4)。最終患者在妊娠26周分娩，胎兒存活。在非孕期，9號Hegar括宮棒可以無阻力的通過宮頸作為診斷的替代方法。最初無痛性的、進展性的宮頸擴張，不采取干預治療早產在臨床上。
經陰宮頸環扎術手術主要步驟上推膀胱,盡量靠近宮頸內口縫合。亦不要求膀胱反折,
McDonald環扎術方法(a)荷包縫合宮頸，不分離陰道粘膜。(b)在前方打結。一小部分患者不適合經陰道操作。需經腹宮頸環扎術，通常在孕9至13周進行。手術主要步驟在中線處橫行打開膀胱宮頸腹膜反折。由于膀胱反折在峽部的水平(通常不需要打開)。手指確認子宮血管和峽部。雙邊2-gauge尼龍線(Ethicon，UK)穿40-mm圓針。手指抓住峽部來穩定子宮。在宮骶韌帶上方、子宮峽部的水平，自宮頸側壁至宮頸管從后向前縫合，而不是從中部向子宮血管縫合重新穿針，在對側從后向前重復縫合。將線結打在前面，覆蓋以疏松的腹膜并關腹。隨診包括妊娠20周時胎兒畸形篩查和胎兒生長監測。有合并癥者繼續進行輔助治療，如合并有抗心磷脂綜合癥(APS)者給與低分子肝素和小劑量阿斯匹林;林可霉素霜治療細菌性陰道病。妊娠進展到超過可存活期后行剖宮產分娩;如果患者還想要下一胎則保留縫線。
經過分析與咨詢后，接受經腹宮頸環扎術的婦女包括：有前次經陰道宮頸環扎失敗史、或宮頸病損嚴重無法施行經陰道環扎的、診斷為宮頸無力的婦女。術前咨詢包括仔細的分析前次失敗的原因、既往手術史帶來的并發癥，如經典的剖宮產，宮頸沙漏狀收縮及鄰近大血管、腸管和膀胱損傷，需要兩次大的手術。所有這些因素均應該告知患者，使其在認知前獲得全部的相關信息，并懂得經腹宮頸環扎可以被看作是最要的辦法。
程序
經腹宮頸環扎術通常在孕9至13周進行。
在中線處橫行打開膀胱宮頸腹膜反折。由于膀胱反折在峽部的水平，通常不需要打開。手指確認子宮血管和峽部。
雙邊2-gauge尼龍線(Ethicon，UK)穿40-mm圓針。手指抓住峽部來穩定子宮。在宮骶韌帶上方、子宮峽部的水平，自宮頸側壁至宮頸管從后向前縫合，而不是從中部向子宮血
孕期和孕前行經腹宮頸環扎術的差異。在非孕狀態下，可以對組織有更多的操作和更換的路徑。消減該優勢的是，有在孕10周前早期流產的可能，且自發性早產可發生縫合線將妊娠的宮頸撕裂。此外，在最常見的血栓形成傾向APS中，胎兒丟失率增高，吸宮可能對于孕前經腹的環扎產生威脅。在非孕狀態下子宮的血管不容易識別，更加難以確認其未被縫合。另外，宮頸的組織不夠軟，圓針難以由宮頸組織通過。在拆除縫線時行急診經典的剖宮產術，隨后到達下段的入路很差。
早產(2012.01)
病史
1.病史摘要：
孕婦，徐麗琴，主訴：停經33+5周,陰道出血伴下腹悶痛1小時。
此系第3胎已產，平素月經規則，末次月經2011.5.8，預產期2012.2.15，孕早期順利，孕18周始胎動至今，每12小時約30次，于外院及我院行產前檢查4次，發現“剖宮產史”，余無明顯異常。入院前1小時無明顯誘因出現陰道出血，量少于平時月經量，色紅，無血塊，伴下腹悶痛，無陣發性加劇，無放射至他處，無伴陰道流水、胎動減弱，急診我院，擬“G3P1孕33+5周先兆早產”收住產科。2008年因”頭盆不稱”于外院行剖宮產術。
2.病史分析：
(1)
陰道出血及下腹不規則悶痛為早產的先兆癥狀。
(2)
應詳細詢問有無腹痛持續及間歇時間，陰道出血量
，有無陰道流水、發熱等，有無腹部外傷、性交及既往陰道出血史。
(3)
病史特點：1、生育期婦女
2、停經33+5周,陰道出血伴下腹悶痛1小時。
3、產檢可捫及不規則宮縮，弱，肛查：宮口未開，S高，胎膜未破。
4、患方要求保胎治療，入院后予地塞米松促進胎肺成熟、安寶安胎等處理;查NST：反應型。經安寶保胎后，目前患者情況尚穩定，無宮縮，無陰道出血。保胎成功。
體格檢查
1.結果：
T
37.2℃，P
80次/分，R
20次/分，BPl20/80mmHg。
孕婦身高1.60m，體重66kg;神志清楚，雙肺呼吸音清，心律齊，腹隆起，下腹可見一長約10cm橫行陳舊性手術疤痕，偶可捫及不規則宮縮，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下觸診不滿意。雙下肢無浮腫。產科情況：腹圍90cm，宮高28cm，偶可捫及不規則宮縮，弱，先露頭，浮，胎位LOA，FHR140次/分，預計胎兒體重2.270kg,
骨盆外測量各進徑線均正常;肛查：宮口未開，S高，胎膜未破。
2.體格檢查分析：
(1)
查體特點：胎心140次/分，宮高28cm，腹圍90cm，胎兒發育與孕周相符。
(2)余無明顯陽性體征。
輔助檢查
1.結果：
(1)
B超：宮內單胎頭位存活，胎盤位于前壁近宮底部。
(2)
胎心監護：胎心率基線130次/分，胎動反應好。
2.輔助檢查分析：
本患者胎心監護為反應型，B超提示胎兒發育與孕周相符，未見明顯畸形。胎盤位置正常。
診斷與鑒別診斷
1.診斷：
(1)
1.G3P1孕33+5周LOA先兆早產(2).疤痕子宮。
2.診斷依據：
(1)
停經33+5周,陰道出血伴下腹悶痛1小時。
(2)
既往剖宮產病史，
(3)查體：下腹可見一長約10cm橫行陳舊性手術疤痕，偶可捫及不規則宮縮，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下觸診不滿意。雙下肢無浮腫。產科情況：腹圍90cm，宮高28cm，偶可捫及不規則宮縮，弱，先露頭，浮，胎位LOA，FHR140次/分，預計胎兒體重2.270kg,
骨盆外測量各進徑線均正常;肛查：宮口未開，S高，胎膜未破。
3.鑒別診斷：早產臨產：停經大于28周，小于37周，出現規則宮縮及陰道出血，檢查發現宮口開大大于2cm?？设b別。
治療
(一)治療原則：
胎兒存活，無胎兒窘迫，胎膜未破---盡可能抑制宮縮，維持妊娠(保胎)
胎膜已破，早產不可避免----設法提高早產兒的存活率
(二)處理：治療措施
1.臥床休息
2.抑制宮縮:
1)沙丁胺醇：口服2.4-4.8mg，通常首次4.8mg，以后每8小時口服2.4-4.8mg，直到宮縮抑制時停藥。
2)硫酸鎂：用藥方法：硫酸鎂可采用肌內注射或靜脈給藥。首次用硫酸鎂16-20ml加25%GS20
ml緩慢靜脈注射(10min↑),
繼以60ml靜脈滴注。滴速1-2g/h，每日用量20-25g。
注意事項：膝反射必須存在、呼吸每分鐘不少于16次、尿量每24小時不少于600ml、
3)利托君：150mg加于5%葡萄糖液500ml，稀釋為0.3mg/ml靜滴，保持0.15--0.35mg/min滴速，48h內滴完，待宮縮抑制后至少持續滴注12小時，再改為口服10mg，每日4次。
4)硝本地平：鈣離子通道拮抗劑,擴張冠脈及全身小動脈?？诜┝繛?0mg，qid，24小時量不超過60mg。
5)消炎痛：開始25mg，每8小時口服1次，24小時后改為每6小時一次，使用周期要小于1周，因對胎兒腎功可能有一定影響，故目前少用。
3.控制感染
4.促胎肺成熟，預防新生兒RDS：地塞米松
5.分娩的處理：
(三)早產兒的處理：患兒出生后若有必要予行新生兒搶救，如深部吸痰、加壓給氧，氣管插管、胸外心臟按壓等搶救措施，并注意保暖且必要時轉兒科ICU加強護理及治療。
胎膜早破(2012.02)
病史
1.病史摘要：
孕婦，朱素花，主訴：停經33+5周,陰道流水2小時。
此系第1胎未產，平素月經規則，末次月經2011.6.8，預產期2012.3.15，孕早期無患病服藥史及毒物及放射性物質接觸史。停經后無明顯早孕反應。孕18周始覺胎動，約30次/12小時，持續至今，后下腹漸隆起。于本院行產前檢查3次，未見明顯異常(未見單)。孕中晚期無雙下肢浮腫、頭痛、眼花、雙下肢浮腫等。入院前2小時無明顯誘因出現陰道流水，量約50ml，色清，無腹痛、陰道流血、自覺胎動頻繁或減弱，無外陰脫出索條狀物質等，求診本院。素健，0-0-0-0。
2.病史分析：
(1)孕周不足37周。陰道流水2小時，但無伴規則腹痛，為早產的先兆癥狀。
(2)
應詳細詢問有無腹痛持續及間歇時間，陰道流水量及顏色，有無伴發熱、陰道出血等，有無腹部外傷、性交及陰道炎病史。
(3)
病史特點：1、生育期婦女
2、停經33+5周,陰道出血伴下腹悶痛1小時。
3、產檢可捫及不規則宮縮，弱，肛查：宮口未開，S高，胎膜未破。
4、患方要求保胎治療，入院后予地塞米松促進胎肺成熟、安寶安胎等處理;查NST：反應型。經安寶保胎后，目前患者情況尚穩定，無宮縮，無陰道出血。保胎成功。
(4)分析：胎膜早破癥狀表現為：1.不能控制的陰道流液
孕婦突感較多液體自陰道流出，不能控制。流液多少與破口大小及位置有關，有時在流液中可見到白色胎脂塊，有助于診斷。
2.肛診或陰道檢查
觸不到前羊水囊，上推先露時流液增多。
3.陰道流液酸堿度測定
陰道分泌物pH值為4.5～5.5，尿液為5.5～6.5，羊水為7.0～7.5，用硝嗪試紙或石蕊試紙檢查流液的酸堿性，如pH值在7.0以上可能為羊水。
4.陰道流液涂片檢查
陰道流液干燥片染色檢查有羊齒植物葉狀結晶、胎兒皮膚脂肪細胞及毳毛可確定為羊水。
5.羊膜腔鏡檢查
可直視胎先露，看不到前羊膜囊。
體格檢查
1.結果：
T
37.0℃
P80次/分
R20次/分
BP110/70mmHg。
神清，心肺正常,腹隆起,肝脾肋下觸診不滿意,雙下肢無浮腫。產科情況:
腹圍102cm，宮高32cm，子宮輪廓清，未捫及宮縮，胎位LOA，FHR140次/分，先露頭，浮，預計胎兒體重3.014㎏，胎兒評分3分，骨盆外測量正常，骨盆評分5分。外陰發育正常，無水腫、無靜脈曲張，肛查：宮口未開，先露浮，胎膜已破，陰道口流出液體可使石蕊試紙變藍。
2.體格檢查分析：
(1)
查體特點：胎心140次/分，宮高32cm，腹圍102cm，胎兒發育與孕周相符。
(2)
肛查：宮口未開，先露浮，胎膜已破，陰道口流出液體可使石蕊試紙變藍。
輔助檢查
1.結果：
(1)
B超：2012.2、4我院B超示：1.單胎頭位存活2.胎盤II度。
(2)
胎心監護：胎心率基線130次/分，胎動反應好。
2.輔助檢查分析：
本患者胎心監護為反應型，B超提示胎兒發育與孕周相符，未見明顯畸形。胎盤位置正常。陰道口流出液體可使石蕊試紙變藍。
診斷與鑒別診斷
1.診斷：
(1)
G1P0孕33+5周LOA胎膜早破
2.診斷依據：
(1)
停經33+5周,陰道流水2小時。
(2)查體：腹圍102cm，宮高32cm，子宮輪廓清，未捫及宮縮，胎位LOA，FHR140次/分，先露頭，浮，預計胎兒體重3.014㎏，胎兒評分3分，骨盆外測量正常，骨盆評分5分。外陰發育正常，無水腫、無靜脈曲張，肛查：宮口未開，先露浮，胎膜已破，陰道口流出液體可使石蕊試紙變藍。
3.鑒別診斷：(1).腹盆腔巨大腫物：無停經史，無胎動史，B超檢查亦可鑒別。(2).死胎：無胎動及胎心為特點，B超可鑒別。(3).尿失禁：查尿道口見尿液流出，胎膜未破者PH試紙未變色可鑒別。
4、分析：胎膜在臨產前破裂稱胎膜早破。其病因：
1.先露與骨盆銜接不良
如胎位異常、骨盆狹窄、頭盆不稱等。
2.胎膜本身病變
如胎膜炎、胎膜發育不良等，使胎膜彈性降低。
3.子宮頸內口松馳
使胎囊失去正常支持力。
4.羊膜腔內壓力過高
如雙胎、羊水過多等。
5.機械刺激
如性交，腹部受撞擊，突然增加腹壓，羊膜腔鏡檢查等。
治療
1.住院待產，密切觀察胎心。先露未銜接者，應絕對臥床休息，取側臥位或臀高位，防止臍帶脫垂。已臨產者不應阻止產程進展，破膜超過12小時者應給抗生素預防感染。
2.產科處理
(1)妊娠超過37周，多于破膜后短時間內自行發動分娩，無需干預。若破膜超過12小時無產兆者應引產，合并產科指征者行剖宮產。
(2)妊娠大于28周，不足37周無產兆亦無感染征象者，應保持外陰清潔，給予抗生素，爭取適當延長孕齡。
(3)妊娠28周以下，胎兒小，成活率低，為預防感染應盡快終止妊娠。
(4)胎膜早破合并感染，無論孕期長短，胎兒是否成熟均應及早終止妊娠。
預防：1.加強孕期保健，避免負重和外傷，妊娠晚期禁止性交，宮頸內口松弛者于妊娠14周左右行內口縫扎術。
2.加強產前檢查，及時糾正胎位異常。對臨產后仍有胎位異常及頭盆不稱者應臥床休息，取臀高位，盡量減少肛診檢查的次數。
3.積極治療慢性宮頸炎、陰道炎，以免影響胎膜發育。
子宮肌瘤(2012.03)
病史
1.病史摘要：
陳美英，女，40歲。主訴：月經量增多三年。
患者既往月經正常，周期30天左右，經期5-6天，無痛經，每次月經來潮用衛生巾十多片。近三年來月經周期雖然正常，但經期延長至7天，且月經逐漸增多至每次來潮用衛生巾30多片，有血塊，伴下腹墜感，經期感頭昏、頭暈、四肢無力。生育史：G2Pl，10年前足月妊娠自然分娩;產后半年上環，因月經增多已于1年前取環，取環后月經量無明顯減少。發病以來，食欲尚好，有尿頻、無尿痛，時感腰酸、無明顯腰痛，大便正常，無明顯消瘦。既往身體健康，無身體其他部位出血病史，無抗凝藥物使用史。否認肝炎、結核等傳染病史;否認藥物、食物過敏史;否認外傷及手術史。月經：14，5-6/30，量中等，輕度痛經，白帶正常;生育：l-0-2-1。家族史無特殊情況。
2.病史分析
(1)
在詢問月經量多的病史中，應重點詢問出血時間與月經的關系，有無停經史，出血持續時間、出血量、有無組織物排出，出血時有無陣發性腹痛，有無暈厥等。通過對這些癥狀進行詳細了解，可初步判斷出血是否為妊娠并發癥、子宮腺肌病、子宮腺肌瘤、子宮肌瘤、功能失調性子宮出血等。
(2)
體格檢查及輔助檢查要側重于上述引起月經量增多常見疾病的鑒別。妊娠并發癥往往有停經史，伴惡心等妊娠反應，出血時有陣發性下腹痛，可有組織物排出。子宮腺肌病、子宮腺肌瘤除有月經量增多外，還往往伴有痛經，出現貧血時可有頭暈。功能失調性子宮出血可以發生在月經期，也可以發生在其他時間。
(3)
病史特點：①三年來月經周期雖然正常，但經期延長至7天。②月經逐漸增多至每次來潮用衛生巾30多片、有血塊，伴下腹墜感?？梢娫摶颊咴陆浗浧谘娱L，且經量增多的特點。
體格檢查
1.結果：
T
37.4℃，P
80次/分，R
20次/分，BP
ll0/80mmHg。
一般情況可，發育正常，營養狀況中等，表情自如，神志清晰，自動體位，檢查合作;皮膚黏膜蒼白，無黃染;全身淺表淋巴結未觸及;頭顱及五官無異常，鞏膜無黃染，瞼結膜蒼白;頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大;胸廓無畸形，心肺體檢未發現異常;腹平軟，無壓痛，無腹壁靜脈曲張，肝脾肋下未觸及;脊柱四肢正常。
婦科檢查：外陰發育良好，已婚已產式;陰道伸展性良好，黏膜無充血，分泌物少、色白、無異味;宮頸正常大小、質地中等、光滑;宮體前位、增大如孕3個月大小、形態不規則、質硬、活動好、無壓痛;兩側附件無增厚感、未觸及腫塊、無壓痛。
2.體格檢查分析：
(1)患者除貧血貌外，全身一般情況尚可。婦科檢查宮頸質地中等、光滑，宮體增大如孕3個月大小、形態不規則、質硬、活動好、無壓痛，兩側附件未觸及腫塊、無壓痛。以上提示子宮病變可能。
(2)體檢特點：①婦科檢查宮頸質地中等、光滑、宮體增大如孕3個月大小、形態不規則、質硬、活動好、無壓痛，兩側附件未觸及腫塊，無壓痛。②其余無明顯陽性體征。該患者的體檢特點與病史特點相結合進一步提示此病例為子宮病變，確診需結合輔助檢查結果綜合分析判斷。
輔助檢查
1.結果：
(1)
血常規：RBC
2.8×109/L，
Hb
54g/L，WBC
4.3×109/L，PLT
l89×109/L。
(2)
B超：子宮大小12cm×l1cm×l0cm，子宮前壁見5cm×5cm×5cm的稍低回聲區，宮底漿膜下見4cm×3cm×3cm稍低回聲區，子宮后壁2.5cm×2cm×2cm稍低回聲區，向宮腔內突出，宮腔線不規則，雙附件未見異常。
(3)
肝、腎功能，心電圖，胸片及出、凝血無異常。
2.輔助檢查分析：
患者的實驗室檢查提示有中度貧血、血小板計數和凝血功能正常，盆腔B超提示多發性子宮肌瘤。子宮肌瘤的實驗室檢查常無特征改變，當有貧血時，則出現血紅蛋白水平下降。盆腔B超檢查是主要的輔助檢查手段，并可協助診斷。
診斷及鑒別診斷
1.診斷：
(1)
多發性子宮肌瘤
(2)
繼發性貧血
2.診斷依據：
(1)
患者40歲，已婚已育女性。
(2)
主訴月經量多三年。
(3)
病史特點：月經量多三年、有血塊，每次月經來潮用衛生巾十多片，逐漸多達30余片，經期延長，伴頭昏、頭暈、四肢無力。
(4)
體格檢查特點;子宮增大，形態不規則、質地硬、活動好、無壓痛。
(5)
血常規;血紅蛋白降低，紅細胞減少，血小板正常。
(6)
B超：子宮增大，見多個稍低回聲區，向宮腔內突出，宮腔線不規則。
3.鑒別診斷：
(1)
妊娠子宮：有停經史及早孕反應，子宮隨停經月份增大變軟，借助尿或血HCG測定、B超可確診。
(2)
子宮腺肌?。河欣^發性痛經進行性加重的病史，子宮多呈均勻增大，很少超過3個月妊娠大小、質硬，也可有月經增多等癥狀，B超檢查可有助于診斷。
(3)
功能性子宮出血：患者有月經多、月經紊亂的癥狀，但婦科檢查子宮正常大小，B超等輔助檢查均提示子宮和附件正常，無器質性病變存在。
(4)
子宮惡性腫瘤：好發于老年婦女，有不規則陰道流血及白帶增多或不正常排液等癥狀，生長迅速，可出現侵犯周圍組織的癥狀，子宮增大變軟或有息肉狀、質脆的贅生物脫出?？山柚鶥超、宮頸細胞學刮片檢查、宮頸活體組織檢查、宮頸管搔刮及分段診刮等鑒別子宮惡性腫瘤。
治療
治療原則：糾正貧血，手術治療。
輸卵管妊娠(2012.4)
病史
1.
病史摘要：
李金玉，女，25歲。主訴：停經50天，腹痛2小時。
患者平時月經規則：3-4/30，末次月經為2012年2月9日，2012年4月8日上午l0時突然出現下腹墜痛、肛門墜脹，伴面色蒼白、出汗、頭暈，并暈厥兩次，來我院急診就診。急診B超提示：盆腔中等量積液，左附件區低回聲包塊，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，急診收入病房。
既往史：患者2011年3月曾因“急性盆腔炎”住院治療。否認傳染病史和藥物過敏史。月經史：13歲初潮，月經周期3-4/30，量中等，無痛經，未避孕，2010年行人工流產1次。個人史、家族史無特殊。
2.病史分析：
(1)
本例患者為已婚、育齡女性，有慢性盆腔炎史，有人工流產史，存在著異位妊娠發生的高危因素?；颊咭愿雇春蜁炟蕿橹饕Y狀就診，B超提示：盆腔中等量積液，左附件區低回聲包塊，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，故本例患者宮外孕的可能性比較大。
(2)
病史特點：①患者有慢性盆腔炎史，有人工流產史。②停經50天突然出現下腹墜痛、肛門墜脹，伴面色蒼白、出汗、頭暈，并暈厥兩次。③急診B超提示：盆腔中等量積液，左附件區低回聲包塊。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。
體格檢查
1.結果：
T
37.3℃，P
104次/分，R
24次/分，BP
80/50rmnHg。
發育正常，營養中等，貧血貌，痛苦面容，神志清楚，檢查合作;皮膚黏膜蒼白，濕冷，無黃染;全身體表淋巴結未觸及腫大;頭顱五官無異常，鞏膜無黃染;頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大;胸廓無畸形，心肺未發現異常;腹部略膨隆，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，移動性濁音陽性，未觸及包塊，腸鳴音正常;脊柱四肢正常.神經系統檢查正常。
婦科檢查：外陰已婚未產式;陰道：暢，少量陳舊性血液;宮頸;光滑，舉痛陽性;子宮：后位，飽滿，壓痛，質地軟，有漂浮感;附件：左附件區似可觸及直徑6cm的包塊，雙附件區壓痛，以左側為著。
2.體格檢查分析：
查體特點：①血壓下降，脈搏細速，有休克的表現。②腹部略膨隆，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，移動性濁音陽性的急腹癥和盆腹腔積液的征象。③婦科檢查宮頸舉痛，子宮正常大小，質軟，有漂浮感;左附件區似可及直徑6cm的包塊，壓痛明顯。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。上述表現符合異位妊娠伴失血性休克的診斷。
輔助檢查
1.結果：
(1)
血常規：Hb
65g/L，WBC
9×109/L，PLT
230×109/L。
(2)
尿HCG;陽性。
(3)
B超：盆腔中等量積液，左附件區包塊。
(4)
心電圖：竇性心動過速，正常心電圖。
(5)
肝、腎功能及出、凝血檢查正常。
2.輔助檢查分析：
血常規提示貧血，盆腔B超和后穹隆穿刺結果提示腹腔內出血;尿HCG陽性，宮外孕的可能性較大。
診斷及鑒別診斷
1.診斷：
(1)
異位妊娠
(左輸卵管妊娠破裂)
(2)
失血性休克
2.診斷依據：
(1)
25歲已婚育齡婦女。
(2)
主訴：停經50天，腹痛2小時。
(3)
病史特點：有盆腔炎、人工流產手術史、入院前2小時突然出現下腹墜痛、肛門墜脹，伴面色蒼白、出汗、頭暈，并暈厥兩次。
(4)
體格檢查特點：①腹部略膨隆，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，移動性濁音陽性。②后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。③宮頸舉痛，子宮正常大小，軟。④左附件觸及6cm直徑的囊塊，壓痛。
(5)
實驗室檢查：Hb65g/L，尿HCG陽性。
(6)
B超檢查：盆腔中等量積液，左附件區包塊。
3.鑒別診斷：
(1)
妊娠流產;有停經史，尿HCG陽性，可有下腹陣發性墜痛，陰道出血量較多，出血量與臨床體征相符，無急腹癥的表現;婦科檢查宮口擴張，有時可見妊娠物堵于宮口，排出的組織中有絨毛和蛻膜組織。本例患者如果在“人工流產術”中未見到絨毛，刮出組織送病理檢查見子宮內膜A-S反應，則更有利于排除流產的診斷。
(2)
黃體破裂：黃體破裂造成的盆腔急性出血與宮外孕在癥狀、體征、腹部B超檢查方面極為相似。但黃體破裂多在月經中期或后半期出現，一般不伴有停經史，且癥狀較輕，不伴陰道流血，尿妊娠試驗陰性，術中卵巢的病理檢查可以明確診斷。
(3)
卵巢腫瘤蒂扭轉：無停經史，無陰道流血;常有卵巢腫瘤病史，突然出現一側下腹劇烈疼痛，常伴有惡心、嘔吐;腹部檢查腹肌較緊張，下腹部有局限壓痛，有時可捫及包塊;婦科檢查兩側附件區可捫及包塊，壓痛局限;B超檢查發現盆腔包塊;尿妊娠試驗陰性。
(4)
卵巢腫瘤破裂：卵巢腫瘤破裂可為自發性或外傷引起，小囊腫破裂時可有輕微腹痛，大囊腫尤其是畸胎瘤破裂時，常有劇烈的下腹痛，伴惡心、嘔吐，甚至出現休克;體格檢查腹部有明顯的腹膜刺激征;婦科檢查示原附件的囊性腫物縮小或消失;患者一般無停經史，無陰道流血，尿妊娠試驗陰性。
.
(5)
急性闌尾炎：急性闌尾炎無停經史及妊娠征象，常表現為發熱、轉移性右下腹痛伴惡心、嘔吐;腹部檢查發現麥氏點壓痛、反跳痛和腹肌緊張;血常規提示白細胞、中性粒細胞升高;婦科檢查無陽性體征，尿妊娠試驗陰性，B超子宮雙附件無明顯異常。
治療
1.治療原則：立即開放靜脈輸晶體和膠體液，配血輸血，吸氧，糾正休克，積極準備手術治療。
2.治療方案：在擴容和糾正休克的同時，立即在全麻下行剖腹探查術。術后繼續補液、抗生素預防感染。
先兆流產(2012.05)
病史
1.病史摘要：
林曉楠，女，30歲。主訴：停經45天，少量陰道流血2天。
患者停經45天，于2天前有少量陰道流血，無腹痛，未引起重視，2天來陰道流血無緩解，但量亦未增多，無組織塊排出，來院就診。發病以來，
精神好，食欲佳，兩便無異常。平時身體健康，無婦科疾病史，月經規則，5/30天;末次月經：2011-03-25(45天前)，量如平素，28歲結婚，愛人體健，0—0—1—0，結婚后2月有一次早孕人工流產史。未避孕半年。
2.病史分析：
(1)在病史采集中，育齡婦女出現陰道流血，并有停經史，要初步鑒別出血是否與妊娠有關，應重點詢問患者出血與月經的關系、出血量、持續時間、有無組織物排出、有無腹痛等。如有腹痛，應了解腹痛的部位、性質及程度，還應了解陰道有無水樣排液，陰道排液的色、量及有無臭味，有無妊娠產物排除。
(2)停經后陰道流血的病因分析對診斷也具有重要意義。①流產：發生在妊娠28周以前，開始時絨毛與蛻膜分離，血竇開放，即開始出血;當胚胎完全分離排出后，子宮收縮，出血停止。②宮外孕：胚胎死亡后，常有不規則的陰道流血，色暗紅或深褐，量少呈點滴狀，一般不超過月經量。陰道流血可伴有蛻膜管型或蛻膜碎片排出。③葡萄胎：多數患者在停經后2～4個月發生不規則陰道流血，斷續不止，開始量少，以后逐漸增多，且常反復大量流血，因葡萄胎組織自蛻膜剝離，使母體血管破裂。有時可自然排除水泡組織，此時出血往往洶涌，而腹痛并不十分明顯。結合該患者的表現，多考慮為先兆流產。
(3)病史特點：①已婚女性，停經45天，陰道流血。②無腹痛，一天來陰道流血無緩解，無組織排出，量無增多。③平素月經正常，規則，未避孕半年。
體格檢查
1.結果：
T
37.0℃，P
84次/分，R18次/分，Bp
ll0/70mmHg。
一般情況好，發育正常，營養良好，面色紅潤，皮膚黏膜無黃染;全身淺表淋巴結無腫大;頭顱五官無異常;頸軟，甲狀腺不大;胸廓對稱無畸形，乳房發育豐滿，心肺聽診無異常;腹部平軟，無壓痛，腹部未及異常包塊;脊柱四肢無畸形.四肢關節正常;生理反射存在，病理反射末引出。
婦科檢查：外陰發育正常，未產式，陰道暢，見少許暗紅色積血;宮頸光滑，宮口閉無組織物堵塞，輕度著色，無舉痛;子宮前位、軟、均勻增大如孕40余天大小;附件區未觸及異常包塊，無壓痛。
2.體格檢查分析：
(1)體格檢查特點：陰道少量積血，宮口閉，無組織物堵塞，子宮均勻增大、與停經日期相符，質地軟，附件區無異常。
(2)陽性體征主要表現在：①子宮增大與停經日期相符。②陰道少量積血，宮口閉，無組織物堵塞。③宮頸無舉痛?？梢猿醪脚懦咸烟?、宮外孕等，但仍需進一步的輔助檢查。
輔助檢查
1.結果：
(1)
血常規：WBC
4.5×109/L
、
N
70%
，
Hb
110g/L
，
PLT
250×109/L。
(2)
尿妊娠HCG試驗：陽性。
(3)
B超：宮腔內見孕囊，如孕44天，見胚芽，見胎心;孕囊周圍見小的液性暗區，
附件無異常發現。
2.輔助檢查分析：
根據實驗室檢查結果確定妊娠，盆腔B超提示宮內妊娠，胚囊大小與停經天數相符，
胚胎存活，但胚囊周圍有出血征象。
診斷及鑒別診斷
1.
診斷：先兆流產
2.診斷依據：
(1)
育齡期女性患者，已婚，未產。
(2)
主訴：停經45天，少量陰道流血2天。
(3)
病史特點：停經45天，于2天前有少量陰道流血，無腹痛，一天來陰道持續流血無緩解，無組織塊排出。
(4)
體格檢查特點：婦科檢查子宮如孕40余天大小，與停經月份相符;宮頸口閉，無組織堵塞，符合先兆流產表現。
(5)
尿妊娠試驗陽性，B超提示宮內妊娠，依此可確診早孕。孕囊周圍少量暗區提示底蛻膜出血征象，見胚芽及胎心，提示胎兒存活，故確診先兆流產。
3.鑒別診斷：
(1)
異位妊娠：典型的異位妊娠臨床表現有停經、陰道流血，輔助檢查尿妊娠試驗陽性
與本病相似，如果異位妊娠發生破裂者可有劇烈的腹痛、急性失血甚至暈厥及休克表現，并出現急腹癥和腹腔內出血的體征。在異位妊娠未破裂或流產以前，臨床表現不一定很典型，一般僅有短暫的停經史，少量陰道流血和下腹部不適的表現。婦科檢查子宮正常大小或略大，B超檢查宮內無妊娠囊，附件區可見不均質的回聲，形態不規則，與流產不難鑒別，但如果在孕期較早的階段，可僅僅表現為停經后少量出直，與流產容易混淆，需通過B超檢查、結合動態監測血β—HCG水平方可鑒別。
(2)
功能失調性子宮出血：表現為月經周期紊亂，經量增多或減少，經期延長等。婦科檢查子宮正常大小，B超檢查子宮附件區無異常發現，尿妊娠試驗陰性，血β—HCG水平正常。
(3)
葡萄胎：葡萄胎的臨床表現為停經后陰道流血，可有輕微腹痛，婦科檢查發現子宮異常增大，與停經月份不相符，有時伴重度妊娠反應、陰道流血并有時有葡萄狀組織排出，葡萄胎患者往往伴有卵巢黃素囊腫，如果發生扭轉后可有劇烈的腹痛，B超為重要的診斷手段，可見明顯增大的子宮腔內充滿彌漫分布的光點和小囊樣無回聲區，無妊娠囊可見，無胎兒結構及胎心搏動。
治療
1.治療原則：在嚴密隨訪下行保胎治療。
2.治療方案：
(1)
臥床休息，禁止性生活。
(2)
保持情緒穩定，必要時可給以對胎兒影響較小的鎮靜劑。
(3)
藥物治療：如維生素E
口服，黃體酮肌注;HCG
肌注等。
(4)
定期隨訪，治療1周后陰道流血停止，囑繼續隨訪，定期產檢。
絨
癌(2012.07)
病史
1.病史摘要：
林瑞妹，女，26歲。主訴：不規則陰道流血，伴咳嗽、痰中帶血1月。
患者近一個月來出現不規則陰道流血，有時伴下腹隱痛，無放射痛，無發熱，末次月經為45天前，月經量和行經天數均正常;同時伴咳嗽，痰中帶血，無胸痛、呼吸困難和皮膚黏膜出血等。發病以來食欲不振，精神可，大小便正常，睡眠好，體重無明顯變化?；颊呒韧陆浺巹t，5～6/30天;生育史：0-0-1-0，2年前因停經45天早孕人工流產一次;否認其他疾病和傳染病史，無手術外傷史和藥物過敏史;家族史無特殊。
2.病史分析：
(1)
患者既往月經正常，末次月經為45天前;近1月有不規則陰道流血，伴咳嗽、痰中帶血，兩年前人工流產一次。育齡婦女出現異常陰道流血，首先應排除與妊娠有疾病，如早孕。本例患者伴有肺部癥狀，需高度警惕滋養細胞腫瘤的可能。
(2)
體格檢查及輔助檢查：應有助于診斷及鑒別診斷，如檢查尿HCG，明確是否與妊娠相關;還需行B超檢查，證實是否為正常妊娠;患者伴有呼吸道癥狀，還需肺部攝片檢查等，明確肺部病變的原因。
(3)
病史特點：①不規則陰道流血1月，伴咳嗽、痰中帶血。②2年前因停經45天早孕人工流產一次。
體格檢查
1.結果：
T
37.2℃，P
68次/分，R18次/分，Bp
110/70mmHg。
一般情況可，神志清楚，皮膚黏膜無黃染;全身淺表淋巴結未觸及;雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞干濕啰音;心界無擴大，心率68次/分，律齊，未聞雜音;腹平軟，無壓痛，肝脾未觸及腫大。
婦科檢查：外陰發育良好，陰道壁黏膜光滑，未見異常結節及新生物;宮頸表面光滑、著色、宮體如孕4月大小、質軟、表面尚光滑、未及明顯突起及壓痛;雙側附件區無明顯異常.
2.體格檢查分析：
查體特點為：①子宮如孕4月大小，質軟。②雙附件檢查無明顯異常。③陰道壁未觸及異常結節及新生物。
輔助檢查
1.結果：
(1)
血常規：WBC
8.6×l09/L、N
67%，Hb
l09g/L，
PLT
l67×109/L。
(2)
尿HCG：(+)。
(3)
血HCG：>32
000
IU/L。
(4)
胸片：右下肺見約2cm×2cm×2cm團塊狀陰影，肺紋理增粗。
(5)
婦科B超：子宮大小14cm×9cm×5cm，子宮肌層回聲不均勻、可見多個蜂窩狀低回聲區，最大者約4cm×3cm×2cm，境界清楚;雙附件區無明顯異常。
(6)
腹部B超：肝、膽、胰、脾及雙腎均未見明顯異常.
(7)
磁共振檢查：腦部無明顯異常。
2.輔助檢查分析：
血HCG、婦科B超及胸片提示本病例可能的診斷為絨毛膜癌及肺轉移。HCG測定及婦科B超檢查是主要的輔助檢查方法，胸片、腦部磁共振及腹部B超可以進一步判斷有無機體其他器官的轉移病灶。
診斷與鑒別診斷
1.診斷：絨癌(III
11期)
2.診斷依據：
(1)
主訴不規則陰道流血1月，伴咳嗽、痰中帶血。
(2)
血HCG：>32
000
IU/L。
(3)
胸片：右下肺見約2cm×2cm×2cm團塊狀陰影，肺紋理增粗。
(4)
婦科B超：子宮大小14cm×9cm×5cm，子宮肌層回聲不均勻，可見多個蜂窩狀低回聲區，最大者約4cm×3cm×2cm，境界清楚，雙附件區無明顯異常。
3.鑒別診斷：
(1)
侵蝕性葡萄胎：繼發于良性葡萄胎者，多發生于良性葡萄胎排出后半年以內，肉眼觀可見子宮肌層內有缺損，其中含有不等量的葡萄胎組織，鏡檢可見絨毛結構，滋養細胞有不同程度的增生。而絨毛膜癌大多數繼發于正?；虿徽５娜焉镏?，或繼發于葡萄胎，后者的潛伏期大多在一年以上，其病理特點為增生的滋養細胞大片地侵犯子宮肌層及血管，常伴有遠處組織器官的轉移，鏡下觀典型的病變為增生與分化不良的滋養細胞排列成片狀侵人肌層，井伴有大量出血及壞死.癌組織常排列紊亂，不易見到絨毛結構。
(2)
胎盤部位滋養細胞腫瘤：是起源于胎盤種植部位的一種特殊類型的滋養細胞腫瘤，多數呈良性臨床經過，一般不發生轉移，預后良好;可繼發于足月產、流產和葡萄胎;鏡下見腫瘤主要由中間型滋養細胞組成，無絨毛結構;臨床表現為停經后不規則陰道流血及月經過多，血HCG常為陰性或輕度升高。
治療
治療原則：化療為主，手術和放療為輔。
妊娠期高血壓疾病(2012.07)
病史
1.病史摘要：
蘇美娟，女性，24歲。主訴：停經40周，發現血壓升高一周，加重一天。
患者為第一次妊娠，現停經38+4周，平素月經規則、4~5/35天，末次月經2011年10月01日，預產期2012年07月08日，停經40天始出現早孕反應及尿HCG(+)，停經4個月余始覺胎動、至今良好，停經期間無有害物質接觸史，無病毒感染史，無用藥史，無腹痛、陰道流血流水史。停經12周始建圍生期保健卡進行產前檢查，共檢查6次未發現其他異常。l月前無明顯誘因出現雙下肢浮腫，當時產前檢查血壓為135/80rnmHg，尿常規檢查正常，未用藥。入院前1周檢查發現血壓升高：145/90mmHg，尿常規正常，囑注意休息。入院前一天患者覺頭昏不適，無眼花、惡心嘔吐，無胸悶心慌，在外院就診，測血壓為160/110mmHg，急診轉入本院?；颊攥F無胸悶心慌、氣喘等不適，無腹痛、無臨產征兆。
既往史：既往體健，否認“肝炎、結核、癲癇”等病史。否認藥物過敏史.否認手術外傷史?；橛罚?3歲結婚，愛人體健，生育史0-0-0-0，初潮13歲。家族史;否認家族有高血壓、糖尿病、癲癇、惡性腫瘤等病史。父母健在。
2.病史分析：
(1)患者為妊娠晚期婦女，初產婦，血壓升高伴下肢水腫均出現于妊娠晚期，符合妊娠期高血壓疾病的發病特點;而患者既往體健，無原發性高血壓病及腎臟病史，因此應考慮血壓升高系妊娠引起。
(2)病史特點：①停經40周，發現血壓升高一周，加重一天。②產前檢查血壓為145/90rnmHg，未遵醫囑用藥。③入院前一天自覺頭昏不適，測血壓為160/110mmHg。④既往體健。
體格檢查
1.結果：
T
37℃，P
90次/分，R
20次/分，BPl60/110mmHg。
一般情況可，發育正常，營養良好，神志清楚，查體合作;皮膚黏膜無黃染，無皮疹及出血點;淺表淋巴結未觸及腫大;頭顱五官正常，鞏膜無黃染;甲狀腺無腫大;胸廓無畸形，兩側乳房豐滿;心肺檢查未發現異常;妊娠腹型，肝脾肋下未及;四肢活動正常，下肢浮腫(++);外陰無瘢痕潰瘍，無靜脈曲張，肛門無痔瘡。
?？茩z查：宮高36cm，腹圍96cm，胎方位左枕前，胎心140次/分，先露頭，已銜接，胎膜未破，未及宮縮，宮頸管長約2cm，質中，居后，宮口未開;骨盆外測量：髂棘間徑25cm，髂前上嵴間徑27cm，骶恥外徑19cm，坐骨結節間徑9cm。
2.體格檢查分析：
(1)患者一般狀況良好，足月妊娠腹型，胎心140次/分，胎方位左枕前，符合妊娠晚期的體征;無宮縮，胎膜未破，宮口未開符合待產情況;血壓160/110mmHg，下肢水腫(++)。
(2)陽性體征：主要表現為血壓升高160/110mmHg，下肢水腫(++);患者一般狀況良好，足月妊娠腹型，胎心140次/分，胎方位左枕前;無宮縮，胎膜未破，宮口未開。符合妊娠期高血壓疾病的體征。
輔助檢查
1.結果：
(1)
血常規：WBC
7.4×109/L，Hb
133g/L、HCT
37.1%，PLT
170×109/L。
(2)
血PT、KPTT均正常。
(3)
血電解質：K+
4.62μmol/L、Na
+137.9μmol/L、C1
-106.5mmol/L。
(4)血生化功能：肝、腎功能及血糖等均無異常。
(5)胎心監護NST：反應良好，評l0分。
(6)B超：胎兒雙頂徑(BPD)9.2cm;胎心140次/分;胎盤II+級，位于宮底部，厚43mm;羊水指數(AFI)111mm，臍血流(S/D)2.2。
(7)ECG：竇性心率，90次/分，正常心電圖。
(8)眼底檢查：眼底A:V=1:3，視網膜未見水腫，未見滲出及出血。
(9)尿常規：蛋白(++)，其余無異常。
(10)尿雌三醇/肌酐(E/C)值：15。
2.輔助檢查分析
(1)患者NST反應良好，說明胎兒目前宮內情況尚好，各項血液檢查報告和ECG無異常，表明患者一般狀況及重要臟器功能良好。
(2)B超提示胎兒已成熟。
(3)眼底檢查提示視網膜小動脈痙攣，反映高血壓的嚴重程度。
(4)尿蛋白的多少也標志著妊娠期高血壓疾病的嚴重程度，該患者蛋白(++)，提示蛋白丟失較嚴重，已達到子癇前期重度的標準。
(5)尿雌三醇/肌酐(E/C)值反映的是胎盤功能狀況，患者的結果為15，提示胎盤功能狀況并非十分良好，胎兒宮內的生存環境不是非常有利。
診斷與鑒別診斷
1.診斷：
(1)
第一胎零產妊娠38+4周待產，LOA
(2)
子癇前期：重度
2.診斷依據：
(1)
24歲已婚女性，第一次妊娠。
(2)
主訴：停經40周，發現血壓升高一周，加重一天。
(3)
病史特點：患者為24歲已婚初產婦，現停經40周，發現血壓升高一周，加重一天入院，伴浮腫和頭昏不適癥狀。既往無高血壓病史。
(4)
體格檢查特點：血壓160/110mmHg，下肢浮腫(++)，足月妊娠腹型，胎心140次/分。
(5)
輔助檢查：尿常規：尿蛋白(++)。
(6)
特殊檢查：眼底檢查：眼底A:V=1:3，視網膜未見水腫，未見滲出及出血;尿雌三醇/肌酐(E/C)值：15。B超提示胎兒已成熱。
3.鑒別診斷：
(1)
原發性高血壓合并妊娠：是指孕前或孕20周首次診斷高血壓，而該患者既往體健，孕早期檢查未發現血壓升高。
(2)
慢性腎炎合并妊娠：是指既往有慢性腎炎病史，在妊娠前或妊娠20周前有持續性蛋白尿或伴管型尿、水腫、貧血、高血壓和腎功能不全等。結合該患者病史，既往體健無腎炎病史，蛋白尿出現于妊娠晚期，與血壓升高伴隨出現。
治療
1.治療原則：
鎮靜，解痙，降壓，適時終止妊娠。
2.治療方案：
(1)
監測血壓、脈搏、呼吸等生命體征。
(2)
在尿量、呼吸、腱反射等生命體征正常情況下可考慮給予25%硫酸鎂解痙治療，同時予以硝苯地平口服。
(3)
患者入院24小時血壓波動于145/100mmHg，脈搏、呼吸平穩，尿蛋白(++)，下肢浮腫(++)，遂行陰道檢查，提示骨軟產道無明顯異常;宮頸管長約2cm，質中，居后，頭先露，棘上2cm，未破膜，考慮患者已停經38+4周，B超提示胎兒已成熟，胎盤Ⅱ+級，尿E/c值15已達警戒線，血壓控制不是十分理想，短期內不能從陰道分娩，擬手術終止妊娠，故與患者及家屬交代病情后，做子宮下段剖宮產術前準備。
先兆流產(2012.08)
病史
1.病史摘要：
林必金，性別：女，年齡：22歲，主訴：停經88天，反復陰道出血1個月，腹痛3小時。
平素月經規則，5-6/30，末次月經2012.05.21，入院前1個月起出現陰道少量暗紅色出血，無血塊，無伴發熱、腹痛、陰道肉樣組織物排出等，求診外院，予保胎治療(具體不詳)，癥狀反復。入院前3小時出現下腹不規則悶痛，可自然緩解，無陣發性加劇及向他處轉移、放射。伴陰道少許暗紅色出血，無陰道肉樣組織物排出，無發熱、惡心、嘔吐、腹瀉等。求診我院查B超示：1.單胎存活，2.胎盤0-Ⅰ度，3、胎盤前置狀態(邊緣性)。門診擬“早期先兆流產”收住院。PE:BP：121/75mmHg，神清，心肺未見異常，腹平軟，未捫及包塊。無壓痛。婦科情況：外陰未見異常，陰道暢，見少量暗紅色血液，粘膜無潮紅、出血點，后穹窿不飽滿。宮頸：光滑，著色，無肥大，無觸痛，宮口閉，宮頸口未見組織物堵塞。宮體前位，如孕2個半月余大小，質軟，表面光滑，邊界清楚，活動好，無壓痛。雙側附件區未捫及明顯腫物，無壓痛。
2.病史分析：
(1)在病史采集中，育齡婦女出現陰道流血，并有停經史，要初步鑒別出血是否與妊娠有關，應重點詢問患者出血與月經的關系、出血量、持續時間、有無組織物排出、有無腹痛等。如有腹痛，應了解腹痛的部位、性質及程度，還應了解陰道有無水樣排液，陰道排液的色、量及有無臭味，有無妊娠產物排除。
(2)停經后陰道流血的病因分析對診斷也具有重要意義。①流產：發生在妊娠28周以前，開始時絨毛與蛻膜分離，血竇開放，即開始出血;當胚胎完全分離排出后，子宮收縮，出血停止。②宮外孕：胚胎死亡后，常有不規則的陰道流血，色暗紅或深褐，量少呈點滴狀，一般不超過月經量。陰道流血可伴有蛻膜管型或蛻膜碎片排出。③葡萄胎：多數患者在停經后2～4個月發生不規則陰道流血，斷續不止，開始量少，以后逐漸增多，且常反復大量流血，因葡萄胎組織自蛻膜剝離，使母體血管破裂。有時可自然排除水泡組織，此時出血往往洶涌，而腹痛并不十分明顯。結合該患者的表現，多考慮為先兆流產。
(3)病史特點：①已婚女性，停經88天，陰道流血。②無腹痛，反復陰道出血1個月，腹痛3小時，無肉樣組織物排出。③平素月經正常，規則。
體格檢查
1.結果：
T
37.0℃，P
84次/分，R18次/分，Bp
121/75mmHg。
一般情況好，發育正常，營養良好，面色紅潤，皮膚黏膜無黃染;全身淺表淋巴結無腫大;頭顱五官無異常;頸軟，甲狀腺不大;胸廓對稱無畸形，乳房發育豐滿，心肺聽診無異常;腹部平軟，無壓痛，腹部未及異常包塊;脊柱四肢無畸形.四肢關節正常;生理反射存在，病理反射末引出。
婦科檢查：外陰未見異常，陰道暢，見少量暗紅色血液，粘膜無潮紅、出血點，后穹窿不飽滿。宮頸：光滑，著色，無肥大，無觸痛，宮口閉，宮頸口未見組織物堵塞。宮體前位，如孕2個半月余大小，質軟，表面光滑，邊界清楚，活動好，無壓痛。雙側附件區未捫及明顯腫物，無壓痛。
2.體格檢查分析：
(1)體格檢查特點：陰道暢，見少量暗紅色血液，粘膜無潮紅、出血點，后穹窿不飽滿。子宮增大與停經日期相符，質地軟，附件區無異常。
(2)陽性體征主要表現在：①子宮增大與停經日期相符。②陰道少量積血，宮口閉，無組織物堵塞。③宮頸無舉痛?？梢猿醪脚懦咸烟?、宮外孕等，但仍需進一步的輔助檢查。
輔助檢查
1.結果：
(1)
2012、8、16B超：單胎存活，胎盤0-Ⅰ度，3、胎盤前置狀態(邊緣性)。
(2)
入院后查血常規(2012-08-16)、凝血功能無明顯異常。生化全套(2012-08-16)示：糖9.30mmol/L,余大致正常。
(3)
(2012-08-16)：人絨毛膜促性腺激素(稀釋)165552.00mIU/ml,孕酮>40.00ng/ml。
2.輔助檢查分析：
根據實驗室檢查結果確定妊娠，盆腔B超提示宮內妊娠，胚囊大小與停經天數相符，
胚胎存活，但胚囊周圍有出血征象。
診斷及鑒別診斷
1.診斷：先兆流產
2.診斷依據：
(1)
育齡期女性患者，已婚，未產。
(2)
主訴：停經88天，反復陰道出血1個月，腹痛3小時。
(3)
病史特點：停經88天，入院前1個月起出現陰道少量暗紅色出血，無血塊，無伴發熱、腹痛、陰道肉樣組織物排出等，求診外院，予保胎治療(具體不詳)，癥狀反復。入院前3小時出現下腹不規則悶痛，可自然緩解，無陣發性加劇及向他處轉移、放射。伴陰道少許暗紅色出血，無陰道肉樣組織物排出，無發熱、惡心、嘔吐、腹瀉等。
(4)
體格檢查特點：婦科檢查子宮如孕88天，與停經月份相符;陰道暢，見少量暗紅色血液。宮頸口閉，無組織堵塞，符合先兆流產表現。
(5)
人絨毛膜促性腺激素(稀釋)165552.00mIU/ml,孕酮>40.00ng/ml。B超提示宮內妊娠，胚囊大小與停經天數相符，胚胎存活，但胚囊周圍有出血征象。
3.鑒別診斷：
(1)
異位妊娠：典型的異位妊娠臨床表現有停經、陰道流血，輔助檢查尿妊娠試驗陽性
與本病相似，如果異位妊娠發生破裂者可有劇烈的腹痛、急性失血甚至暈厥及休克表現，并出現急腹癥和腹腔內出血的體征。在異位妊娠未破裂或流產以前，臨床表現不一定很典型，一般僅有短暫的停經史，少量陰道流血和下腹部不適的表現。婦科檢查子宮正常大小或略大，B超檢查宮內無妊娠囊，附件區可見不均質的回聲，形態不規則，與流產不難鑒別，但如果在孕期較早的階段，可僅僅表現為停經后少量出直，與流產容易混淆，需通過B超檢查、結合動態監測血β—HCG水平方可鑒別。
(2)
功能失調性子宮出血：表現為月經周期紊亂，經量增多或減少，經期延長等。婦科檢查子宮正常大小，B超檢查子宮附件區無異常發現，尿妊娠試驗陰性，血β—HCG水平正常。
(3)
葡萄胎：葡萄胎的臨床表現為停經后陰道流血，可有輕微腹痛，婦科檢查發現子宮異常增大，與停經月份不相符，有時伴重度妊娠反應、陰道流血并有時有葡萄狀組織排出，葡萄胎患者往往伴有卵巢黃素囊腫，如果發生扭轉后可有劇烈的腹痛，B超為重要的診斷手段，可見明顯增大的子宮腔內充滿彌漫分布的光點和小囊樣無回聲區，無妊娠囊可見，無胎兒結構及胎心搏動。
治療
1.治療原則：在嚴密隨訪下行保胎治療。
2.治療方案：
(1)
臥床休息，禁止性生活。
(2)
保持情緒穩定，必要時可給以對胎兒影響較小的鎮靜劑。
(3)
藥物治療：入院后予靜滴硫酸鎂解痙、止血敏止血、黃體酮保胎、阿莫西林預防感染治療。因白帶檢出霉菌，予使用克霉唑陰道片塞陰治療。
(5)
經治療1周，陰道流血停止，腹痛緩解，辦理出院。囑門診隨訪，定期產檢。
早產(2012.09)
病史
1.病史摘要：
孕婦，吳梅芳，主訴：停經35+3周,陰道少許出血1小時余。
系第1胎未產，末次月經2010.10.18，EDC2011.07.25，孕早期無有害物質接觸史，停經2月起有輕微惡心、嘔吐等早孕反應，持續1個月余后自行緩解。孕4個月始出現胎動，約30次/12小時，之后下腹漸隆起，行產前檢查5次，發現大三陽病史，2月前發現頻發室性早搏，無特殊處理，未發現明顯異常。入院前14天無明顯誘因出現下腹悶痛，無陣發性加劇，無他處轉移，無伴陰道出血、陰道流水、胎動異常等，就診本院，擬“G1P0孕33+3周LOA先兆早產”收住院，給予“硫酸鎂解痙，地塞米松促胎肺成熟”等處理(詳見舊病歷號413324)，予6.13要求出院。入院前1小時余無誘因出現陰道少許出血，色暗紅，僅粘褲底，無血塊，無腹痛、陰道流水、胎動異常等，就診本院，擬“1、G1P0孕35+3周LOA先兆早產”收住院。
2.病史分析：
(1)
陰道出血及下腹不規則悶痛為早產的先兆癥狀。
(2)
應詳細詢問有無腹痛持續及間歇時間，陰道出血量
，有無陰道流水、發熱等，有無腹部外傷、性交及既往陰道出血史。
(3)
病史特點：1、生育期婦女
2、停經35+3周,陰道少許出血1小時余。
3、產檢未捫及宮縮，肛查：宮口未開，S-4，胎膜未破。
4、患方要求保胎治療，入院后予硫酸鎂解痙安胎及止血敏止血處理;查NST：反應型。經治療后，目前患者情況尚穩定，無宮縮，無陰道出血。保胎成功。
體格檢查
1.結果：
T
：36.8℃
P：80次/分
R：20次/分
BP：100/60mmHg
孕婦身高161cm
體重：56.5Kg;神志清楚，雙肺呼吸音清，心律齊，腹隆起，軟，未捫及宮縮，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下觸診不滿意。雙下肢無浮腫。產科情況：腹圍90cm，宮高34cm，未捫及宮縮，胎位LOA，FHR140次/分，先露頭，半定，預計胎兒體重3.060kg，胎兒評分2分。骨盆外測量各徑線正常，骨盆評分5分。外陰：發育正常，無水腫、靜脈曲張等。肛查：宮口未開，S-4，胎膜未破。
2.體格檢查分析：
(1)
查體特點：胎心140次/分，宮高34cm，腹圍90cm，胎兒發育與孕周相符。
(2)余無明顯陽性體征。
輔助檢查
1.
結果：床邊B超示：1、單胎頭位存活(BPD86mm，Fl65mm)，2、胎盤II度早。
2.
胎心監護：胎心率基線130次/分，胎動反應好。
2.輔助檢查分析：
本患者胎心監護為反應型，B超提示胎兒發育與孕周相符，未見明顯畸形。胎盤位置正常。
診斷與鑒別診斷
1.診斷：
G1P0孕35+3周LOA先兆早產。
2.診斷依據：
(1)
停經35+3周,陰道少許出血1小時余。
(2)查體：腹隆起，軟，未捫及宮縮，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下觸診不滿意。雙下肢無浮腫。產科情況：腹圍90cm，宮高34cm，未捫及宮縮，胎位LOA，FHR140次/分，先露頭，半定，預計胎兒體重3.060kg，胎兒評分2分。骨盆外測量各徑線正常，骨盆評分5分。外陰：發育正常，無水腫、靜脈曲張等。肛查：宮口未開，S-4，胎膜未破。
(3)、床邊B超示：1、單胎頭位存活(BPD86mm，Fl65mm)，2、胎盤II度早。
3.鑒別診斷：早產臨產：停經大于28周，小于37周，出現規則宮縮及陰道出血，檢查發現宮口開大大于2cm?？设b別。
治療
(一)治療原則：
胎兒存活，無胎兒窘迫，胎膜未破---盡可能抑制宮縮，維持妊娠(保胎)
胎膜已破，早產不可避免----設法提高早產兒的存活率
(二)處理：治療措施
1.臥床休息
2.抑制宮縮:
1)沙丁胺醇：口服2.4-4.8mg，通常首次4.8mg，以后每8小時口服2.4-4.8mg，直到宮縮抑制時停藥。
2)硫酸鎂：用藥方法：硫酸鎂可采用肌內注射或靜脈給藥。首次用硫酸鎂16-20ml加25%GS20
ml緩慢靜脈注射(10min↑),
繼以60ml靜脈滴注。滴速1-2g/h，每日用量20-25g。
注意事項：膝反射必須存在、呼吸每分鐘不少于16次、尿量每24小時不少于600ml、
3)利托君：150mg加于5%葡萄糖液500ml，稀釋為0.3mg/ml靜滴，保持0.15--0.35mg/min滴速，48h內滴完，待宮縮抑制后至少持續滴注12小時，再改為口服10mg，每日4次。
4)硝本地平：鈣離子通道拮抗劑,擴張冠脈及全身小動脈?？诜┝繛?0mg，qid，24小時量不超過60mg。
5)消炎痛：開始25mg，每8小時口服1次，24小時后改為每6小時一次，使用周期要小于1周，因對胎兒腎功可能有一定影響，故目前少用。
3.控制感染
4.促胎肺成熟，預防新生兒RDS：地塞米松
5.分娩的處理：
(三)早產兒的處理：患兒出生后若有必要予行新生兒搶救，如深部吸痰、加壓給氧，氣管插管、胸外心臟按壓等搶救措施，并注意保暖且必要時轉兒科ICU加強護理及治療。
胎兒宮內窘迫(2012.10)
病史
1.病史摘要：
王冰琴，26歲。主訴：停經35周，胎動減少2天。
患者入院前2天無明顯誘因出現胎動減少，無腹痛及陰道出血，外院檢查未發現異常，孕婦自12周始在外院行產前檢查，孕28周曾行胎兒心臟彩色超聲心動圖檢查未發現異常。該孕婦平素體建，無高血壓、心臟病及其他慢性病史。孕期無毒物、藥物及放射線接觸史，孕期無吸煙及被動吸煙史，家族中無遺傳性疾病史。胎動減少前無性生活、無外傷及腹部外力作用，不伴頭暈及其他不適。
2.病史分析：
(1)
胎動減少是患者的一個不確切的主觀指標，應囑咐患者記錄胎動次數。
(2)
應詳細詢問有無腹痛、腹脹、陰道出血及流水，有無頭痛、頭暈及發熱，有無腹部外傷、性交及陰道出血史，檢查中還應注意患者的血壓及子宮張力情況，查找可能致胎兒宮內窘迫的原因。
(3)
病史特點：①無明顯誘因出現胎動減少，不伴腹痛及陰道出血。②胎動減少前無性生活、無外傷及腹部外力作用，不伴頭暈及其他不適。
體格檢查
1.結果：
T
37.2℃，P
80次/分，R
20次/分，BPl20/80mmHg。
孕婦身高1.56m，體重66kg;宮高36cm，腹圍94cm，胎心120次/分;頭先露，子宮張力無明顯增高，宮體無壓痛，陰道無流血、流水。
2.體格檢查分析：
(1)
查體特點：胎心120次/分，宮高36cm，腹圍94cm，胎兒發育與孕周相符。
(2)
無明顯陽性體征。
輔助檢查
1.結果：
(1)
B超檢查發現胎盤后壁附著，胎兒雙頂徑為8.3cm，羊水平段6.6cm，未見胎盤早剝跡象。
(2)
胎心監護：胎心率120次/分，監測40分鐘未及胎動，基線變異明顯減少。
2.輔助檢查分析：
本患者胎心監護為無反應型，胎心率基線于正常低限;B超提示胎兒發育與孕周相符，未見明顯畸形。胎動不良首選胎心監護，胎心監護異?？稍\斷為胎兒宮內窘迫。
診斷與鑒別診斷
1.診斷：
(1)
GlP0，宮內孕35+4周頭位
(2)胎兒宮內窘迫
2.診斷依據：
(1)胎動明顯減少，表示胎兒危險。
(2)胎心監護NST無反應型。
3.鑒別診斷：
需與胎兒心動過緩鑒別;胎兒心率≤120次/分.胎動及胎心率反應正常。本病例胎動明顯減少，胎心監護NST無反應型，可排除胎兒心動過緩的診斷。
治療
1.治療原則：尋找胎兒宮內窘迫的原因，祛除病因，密切監測胎兒情況，及時終止妊娠。
2.治療方案：
(1)
給予改善子宮胎盤血流量的藥物，如硫酸鎂靜滴。
(2)
一般治療：左側臥位，間斷吸氧.
(3)
經吸氧、左側臥位及改善胎盤血運后如胎心率無改善，胎動不恢復，應及時終止妊娠。
輸卵管妊娠(2012.11)
病史
1.
病史摘要：
張晶晶，女，25歲。主訴：停經50天，刮宮術后3天，腹痛2小時。
患者平時月經規則，末次月經為2012年9月20日，2012年11月7日因“停經47天、尿HCG陽性”，擬診為“早孕”在當地醫院行人工流產術，手術記錄不詳。2012年11月10日上午l0時突然出現下腹墜痛、肛門墜脹，伴面色蒼白、出汗、頭暈，并暈厥兩次，來我院急診就診。急診B超提示：盆腔中等量積液，左附件區低回聲包塊，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，急診收入病房。
既往史：患者2011年3月曾因“急性盆腔炎”住院治療。否認傳染病史和藥物過敏史。月經史：13歲初潮，月經周期5/28天，量中等，無痛經，未避孕，2010年行人工流產1次。個人史、家族史無特殊。
2.病史分析：
(1)
本例患者為已婚、育齡女性，有慢性盆腔炎史，有人工流產史，存在著異位妊娠發生的高危因素?；颊?天前在外院行人工流產術，應詳細詢問術中情況，如是否見到絨毛等;即使有手術記錄發現絨毛組織的情況下，仍然不能完全排除異位妊娠的可能性?；颊呷斯ち鳟a后以腹痛和暈厥為主要癥狀就診，B超提示：盆腔中等量積液，左附件區低回聲包塊，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，故本例患者宮外孕的可能性比較大。
(2)
病史特點：①患者有慢性盆腔炎史，有人工流產史，3天前行刮宮術(手術記錄不詳)。②停經50天突然出現下腹墜痛、肛門墜脹，伴面色蒼白、出汗、頭暈，并暈厥兩次。③急診B超提示：盆腔中等量積液，左附件區低回聲包塊。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。
體格檢查
1.結果：
T
37.3℃，P
104次/分，R
24次/分，BP
80/50rmnHg。
發育正常，營養中等，貧血貌，痛苦面容，神志清楚，檢查合作;皮膚黏膜蒼白，濕冷，無黃染;全身體表淋巴結未觸及腫大;頭顱五官無異常，鞏膜無黃染;頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大;胸廓無畸形，心肺未發現異常;腹部略膨隆，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，移動性濁音陽性，未觸及包塊，腸鳴音正常;脊柱四肢正常.神經系統檢查正常。
婦科檢查：外陰已婚未產式;陰道：暢，少量陳舊性血液;宮頸;光滑，舉痛陽性;子宮：后位，飽滿，壓痛，質地軟，有漂浮感;附件：左附件區似可觸及直徑6cm的包塊，雙附件區壓痛，以左側為著。
2.體格檢查分析：
查體特點：①血壓下降，脈搏細速，有休克的表現。②腹部略膨隆，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，移動性濁音陽性的急腹癥和盆腹腔積液的征象。③婦科檢查宮頸舉痛，子宮正常大小，質軟，有漂浮感;左附件區似可及直徑6cm的包塊，壓痛明顯。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。上述表現符合異位妊娠伴失血性休克的診斷。
輔助檢查
1.結果：
(1)
血常規：Hb
65g/L，WBC
9×109/L，PLT
230×109/L。
(2)
尿HCG;陽性。
(3)
B超：盆腔中等量積液，左附件區包塊。
(4)
心電圖：竇性心動過速，正常心電圖。
(5)
肝、腎功能及出、凝血檢查正常。
2.輔助檢查分析：
血常規提示貧血，盆腔B超和后穹隆穿刺結果提示腹腔內出血;尿HCG陽性，人工流產術中的情況不詳，宮外孕的可能性較大。
診斷及鑒別診斷
1.診斷：
(1)
異位妊娠
(左輸卵管妊娠破裂)
(2)
失血性休克
2.診斷依據：
(1)
25歲已婚育齡婦女。
(2)
主訴：停經50天，刮宮術后3天，腹痛2小時。
(3)
病史特點：有人工流產手術史(記錄不詳)，不能明確是否見到絨毛，術后三天突然出現下腹墜痛、肛門墜脹，伴面色蒼白、出汗、頭暈，并暈厥兩次。
(4)
體格檢查特點：①腹部略膨隆，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，移動性濁音陽性。②后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。③宮頸舉痛，子宮正常大小，軟。④左附件觸及6cm直徑的囊塊，壓痛。
(5)
實驗室檢查：Hb65g/L，尿HCG陽性。
(6)
B超檢查：盆腔中等量積液，左附件區包塊。
3.鑒別診斷：
(1)
妊娠流產;有停經史，尿HCG陽性，可有下腹陣發性墜痛，陰道出血量較多，出血量與臨床體征相符，無急腹癥的表現;婦科檢查宮口擴張，有時可見妊娠物堵于宮口，排出的組織中有絨毛和蛻膜組織。本例患者如果在“人工流產術”中未見到絨毛，刮出組織送病理檢查見子宮內膜A-S反應，則更有利于排除流產的診斷。
(2)
黃體破裂：黃體破裂造成的盆腔急性出血與宮外孕在癥狀、體征、腹部B超檢查方面極為相似。但黃體破裂多在月經中期或后半期出現，一般不伴有停經史，且癥狀較輕，不伴陰道流血，尿妊娠試驗陰性，術中卵巢的病理檢查可以明確診斷。
(3)
卵巢腫瘤蒂扭轉：無停經史，無陰道流血;常有卵巢腫瘤病史，突然出現一側下腹劇烈疼痛，常伴有惡心、嘔吐;腹部檢查腹肌較緊張，下腹部有局限壓痛，有時可捫及包塊;婦科檢查兩側附件區可捫及包塊，壓痛局限;B超檢查發現盆腔包塊;尿妊娠試驗陰性。
(4)
卵巢腫瘤破裂：卵巢腫瘤破裂可為自發性或外傷引起，小囊腫破裂時可有輕微腹痛，大囊腫尤其是畸胎瘤破裂時，常有劇烈的下腹痛，伴惡心、嘔吐，甚至出現休克;體格檢查腹部有明顯的腹膜刺激征;婦科檢查示原附件的囊性腫物縮小或消失;患者一般無停經史，無陰道流血，尿妊娠試驗陰性。
.
(5)
急性闌尾炎：急性闌尾炎無停經史及妊娠征象，常表現為發熱、轉移性右下腹痛伴惡心、嘔吐;腹部檢查發現麥氏點壓痛、反跳痛和腹肌緊張;血常規提示白細胞、中性粒細胞升高;婦科檢查無陽性體征，尿妊娠試驗陰性，B超子宮雙附件無明顯異常。
治療
1.治療原則：立即開放靜脈輸晶體和膠體液，配血輸血，吸氧，糾正休克，積極準備手術治療。
2.治療方案：在擴容和糾正休克的同時，立即在全麻下行剖腹探查術。術后繼續補液、抗生素預防感染。
絨
癌(2012.12)
病史
1.病史摘要：
周元元，女，26歲。主訴：不規則陰道流血，伴咳嗽、痰中帶血1月。
患者近一個月來出現不規則陰道流血，有時伴下腹隱痛，無放射痛，無發熱，末次月經為45天前，月經量和行經天數均正常;同時伴咳嗽，痰中帶血，無胸痛、呼吸困難和皮膚黏膜出血等。發病以來食欲不振，精神可，大小便正常，睡眠好，體重無明顯變化?；颊呒韧陆浺巹t，5～6/30天;生育史：0-0-1-0，2年前因停經45天早孕人工流產一次;否認其他疾病和傳染病史，無手術外傷史和藥物過敏史;家族史無特殊。
2.病史分析：
(1)
患者既往月經正常，末次月經為45天前;近1月有不規則陰道流血，伴咳嗽、痰中帶血，兩年前人工流產一次。育齡婦女出現異常陰道流血，首先應排除與妊娠有疾病，如早孕。本例患者伴有肺部癥狀，需高度警惕滋養細胞腫瘤的可能。
(2)
體格檢查及輔助檢查：應有助于診斷及鑒別診斷，如檢查尿HCG，明確是否與妊娠相關;還需行B超檢查，證實是否為正常妊娠;患者伴有呼吸道癥狀，還需肺部攝片檢查等，明確肺部病變的原因。
(3)
病史特點：①不規則陰道流血1月，伴咳嗽、痰中帶血。②2年前因停經45天早孕人工流產一次。
體格檢查
1.結果：
T
37.2℃，P
68次/分，R18次/分，Bp
110/70mmHg。
一般情況可，神志清楚，皮膚黏膜無黃染;全身淺表淋巴結未觸及;雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞干濕啰音;心界無擴大，心率68次/分，律齊，未聞雜音;腹平軟，無壓痛，肝脾未觸及腫大。
婦科檢查：外陰發育良好，陰道壁黏膜光滑，未見異常結節及新生物;宮頸表面光滑、著色、宮體如孕4月大小、質軟、表面尚光滑、未及明顯突起及壓痛;雙側附件區無明顯異常.
2.體格檢查分析：
查體特點為：①子宮如孕4月大小，質軟。②雙附件檢查無明顯異常。③陰道壁未觸及異常結節及新生物。
輔助檢查
1.結果：
(1)
血常規：WBC
8.6×l09/L、N
67%，Hb
l09g/L，
PLT
l67×109/L。
(2)
尿HCG：(+)。
(3)
血HCG：>32
000
IU/L。
(4)
胸片：右下肺見約2cm×2cm×2cm團塊狀陰影，肺紋理增粗。
(5)
婦科B超：子宮大小14cm×9cm×5cm，子宮肌層回聲不均勻、可見多個蜂窩狀低回聲區，最大者約4cm×3cm×2cm，境界清楚;雙附件區無明顯異常。
(6)
腹部B超：肝、膽、胰、脾及雙腎均未見明顯異常.
(7)
磁共振檢查：腦部無明顯異常。
2.輔助檢查分析：
血HCG、婦科B超及胸片提示本病例可能的診斷為絨毛膜癌及肺轉移。HCG測定及婦科B超檢查是主要的輔助檢查方法，胸片、腦部磁共振及腹部B超可以進一步判斷有無機體其他器官的轉移病灶。
診斷與鑒別診斷
1.診斷：絨癌(III
11期)
2.診斷依據：
(1)
主訴不規則陰道流血1月，伴咳嗽、痰中帶血。
(2)
血HCG：>32
000
IU/L。
(3)
胸片：右下肺見約2cm×2cm×2cm團塊狀陰影，肺紋理增粗。
(4)
婦科B超：子宮大小14cm×9cm×5cm，子宮肌層回聲不均勻，可見多個蜂窩狀低回聲區，最大者約4cm×3cm×2cm，境界清楚，雙附件區無明顯異常。
3.鑒別診斷：
(1)
侵蝕性葡萄胎：繼發于良性葡萄胎者，多發生于良性葡萄胎排出后半年以內，肉眼觀可見子宮肌層內有缺損，其中含有不等量的葡萄胎組織，鏡檢可見絨毛結構，滋養細胞有不同程度的增生。而絨毛膜癌大多數繼發于正?；虿徽５娜焉镏?，或繼發于葡萄胎，后者的潛伏期大多在一年以上，其病理特點為增生的滋養細胞大片地侵犯子宮肌層及血管，常伴有遠處組織器官的轉移，鏡下觀典型的病變為增生與分化不良的滋養細胞排列成片狀侵人肌層，井伴有大量出血及壞死.癌組織常排列紊亂，不易見到絨毛結構。
(2)
胎盤部位滋養細胞腫瘤：是起源于胎盤種植部位的一種特殊類型的滋養細胞腫瘤，多數呈良性臨床經過，一般不發生轉移，預后良好;可繼發于足月產、流產和葡萄胎;鏡下見腫瘤主要由中間型滋養細胞組成，無絨毛結構;臨床表現為停經后不規則陰道流血及月經過多，血HCG常為陰性或輕度升高。
治療
治療原則：化療為主，手術和放療為輔。
子宮肌瘤(2013.01)
病史
1.病史摘要：
黃雪紅，女，40歲。主訴：月經量多2年。
患者既往月經正常，周期30天左右，經期4天，無痛經，每次月經來潮用衛生巾十多片。近2年來月經周期雖然正常，但經期延長至7天，且月經逐漸增多至每次來潮用衛生巾30多片，有血塊，伴下腹墜感，經期感頭昏、頭暈、四肢無力。生育史：G2Pl，10年前足月妊娠自然分娩;產后半年上環，因月經增多已于1年前取環，取環后月經量無明顯減少。發病以來，食欲尚好，有尿頻、無尿痛，時感腰酸、無明顯腰痛，大便正常，無明顯消瘦。既往身體健康，無身體其他部位出血病史，無抗凝藥物使用史。否認肝炎、結核等傳染病史;否認藥物、食物過敏史;否認外傷及手術史。月經：13歲初潮，周期7/30天，量中等，輕度痛經，白帶正常;生育：l-0-2-1。家族史無特殊情況。
2.病史分析
(1)
在詢問月經量多的病史中，應重點詢問出血時間與月經的關系，有無停經史，出血持續時間、出血量、有無組織物排出，出血時有無陣發性腹痛，有無暈厥等。通過對這些癥狀進行詳細了解，可初步判斷出血是否為妊娠并發癥、子宮腺肌病、子宮腺肌瘤、子宮肌瘤、功能失調性子宮出血等。
(2)
體格檢查及輔助檢查要側重于上述引起月經量增多常見疾病的鑒別。妊娠并發癥往往有停經史，伴惡心等妊娠反應，出血時有陣發性下腹痛，可有組織物排出。子宮腺肌病、子宮腺肌瘤除有月經量增多外，還往往伴有痛經，出現貧血時可有頭暈。功能失調性子宮出血可以發生在月經期，也可以發生在其他時間。
(3)
病史特點：①三年來月經周期雖然正常，但經期延長至7天。②月經逐漸增多至每次來潮用衛生巾30多片、有血塊，伴下腹墜感?？梢娫摶颊咴陆浗浧谘娱L，且經量增多的特點。
體格檢查
1.結果：
T
37℃，P
90次/分，R
20次/分，BP
ll0/80mmHg。
一般情況可，發育正常，營養狀況中等，表情自如，神志清晰，自動體位，檢查合作;皮膚黏膜蒼白，無黃染;全身淺表淋巴結未觸及;頭顱及五官無異常，鞏膜無黃染，瞼結膜蒼白;頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大;胸廓無畸形，心肺體檢未發現異常;腹平軟，無壓痛，無腹壁靜脈曲張，肝脾肋下未觸及;脊柱四肢正常。
婦科檢查：外陰發育良好，已婚已產式;陰道伸展性良好，黏膜無充血，分泌物少、色白、無異味;宮頸正常大小、質地中等、光滑;宮體前位、增大如孕3個月大小、形態不規則、質硬、活動好、無壓痛;兩側附件無增厚感、未觸及腫塊、無壓痛。
2.體格檢查分析：
(1)患者除貧血貌外，全身一般情況尚可。婦科檢查宮頸質地中等、光滑，宮體增大如孕3個月大小、形態不規則、質硬、活動好、無壓痛，兩側附件未觸及腫塊、無壓痛。以上提示子宮病變可能。
(2)體檢特點：①婦科檢查宮頸質地中等、光滑、宮體增大如孕3個月大小、形態不規則、質硬、活動好、無壓痛，兩側附件未觸及腫塊，無壓痛。②其余無明顯陽性體征。該患者的體檢特點與病史特點相結合進一步提示此病例為子宮病變，確診需結合輔助檢查結果綜合分析判斷。
輔助檢查
1.結果：
(1)
血常規：RBC
2.9×109/L，
Hb
64g/L，WBC
4.3×109/L，PLT
l89×109/L。
(2)
B超：子宮大小12cm×l1cm×l0cm，子宮前壁見5cm×5cm×5cm的稍低回聲區，宮底漿膜下見4cm×3cm×3cm稍低回聲區，子宮后壁2.5cm×2cm×2cm稍低回聲區，向宮腔內突出，宮腔線不規則，雙附件未見異常。
(3)
肝、腎功能，心電圖，胸片及出、凝血無異常。
2.輔助檢查分析：
患者的實驗室檢查提示有中度貧血、血小板計數和凝血功能正常，盆腔B超提示多發性子宮肌瘤。子宮肌瘤的實驗室檢查常無特征改變，當有貧血時，則出現血紅蛋白水平下降。盆腔B超檢查是主要的輔助檢查手段，并可協助診斷。
診斷及鑒別診斷
1.診斷：
(1)
多發性子宮肌瘤
(2)
繼發性貧血
2.診斷依據：
(1)
患者40歲，已婚已育女性。
(2)
主訴月經量多2年。
(3)
病史特點：月經量多2年、有血塊，每次月經來潮用衛生巾十多片，逐漸多達30余片，經期延長，伴頭昏、頭暈、四肢無力。
(4)
體格檢查特點;子宮增大，形態不規則、質地硬、活動好、無壓痛。
(5)
血常規;血紅蛋白降低，紅細胞減少，血小板正常。
(6)
B超：子宮增大，見多個稍低回聲區，向宮腔內突出，宮腔線不規則。
3.鑒別診斷：
(1)
妊娠子宮：有停經史及早孕反應，子宮隨停經月份增大變軟，借助尿或血HCG測定、B超可確診。
(2)
子宮腺肌?。河欣^發性痛經進行性加重的病史，子宮多呈均勻增大，很少超過3個月妊娠大小、質硬，也可有月經增多等癥狀，B超檢查可有助于診斷。
(3)
功能性子宮出血：患者有月經多、月經紊亂的癥狀，但婦科檢查子宮正常大小，B超等輔助檢查均提示子宮和附件正常，無器質性病變存在。
(4)
子宮惡性腫瘤：好發于老年婦女，有不規則陰道流血及白帶增多或不正常排液等癥狀，生長迅速，可出現侵犯周圍組織的癥狀，子宮增大變軟或有息肉狀、質脆的贅生物脫出?？山柚鶥超、宮頸細胞學刮片檢查、宮頸活體組織檢查、宮頸管搔刮及分段診刮等鑒別子宮惡性腫瘤。
治療
治療原則：糾正貧血，手術治療。
妊娠期高血壓疾病(2013.02)
病史
1.病史摘要：
陳淑欽，女性，28歲。主訴：停經40周，發現血壓升高一月，加重一天。
患者為第一次妊娠，現停經40周，平素月經規則、4~5/35天，末次月經2012年5月18日，預產期2013年02月25日.停經42天始出現早孕反應及尿HCG(+)，停經4個月余始覺胎動、至今良好，停經期間無有害物質接觸史，無病毒感染史，無用藥史，無腹痛、陰道流血流水史。停經12周始建圍生期保健卡進行產前檢查，共檢查6次未發現其他異常。l月前無明顯誘因出現雙下肢浮腫，當時產前檢查血壓為145/90rnmHg，尿常規檢查正常，未遵醫囑用藥。入院前一天患者覺頭昏不適，無眼花、惡心嘔吐，無胸悶心慌，在外院就診，測血壓為160/110mmHg，急診轉入本院?；颊攥F無胸悶心慌、氣喘等不適，無腹痛、無臨產征兆。
既往史：既往體健，否認“肝炎、結核、癲癇”等病史。否認藥物過敏史.否認手術外傷史?；橛罚?3歲結婚，愛人體健，生育史0-0-0-0，初潮13歲。家族史;否認家族有高血壓、糖尿病、癲癇、惡性腫瘤等病史。父母健在。
2.病史分析：
(1)患者為妊娠晚期婦女，初產婦，血壓升高伴下肢水腫均出現于妊娠晚期，符合妊娠期高血壓疾病的發病特點;而患者既往體健，無原發性高血壓病及腎臟病史，因此應考慮血壓升高系妊娠引起。
(2)病史特點：①停經40周，發現血壓升高一月加重一天。②產前檢查血壓為145/90rnmHg，未遵醫囑用藥。③入院前一天自覺頭昏不適，測血壓為160/110mmHg。④既往體健。
體格檢查
1.結果：
T
37℃，P
90次/分，R
20次/分，BPl60/110mmHg。
一般情況可，發育正常，營養良好，神志清楚，查體合作;皮膚黏膜無黃染，無皮疹及出血點;淺表淋巴結未觸及腫大;頭顱五官正常，鞏膜無黃染;甲狀腺無腫大;胸廓無畸形，兩側乳房豐滿;心肺檢查未發現異常;妊娠腹型，肝脾肋下未及;四肢活動正常，下肢浮腫(++);外陰無瘢痕潰瘍，無靜脈曲張，肛門無痔瘡。
?？茩z查：宮高36cm，腹圍96cm，胎方位左枕前，胎心140次/分，先露頭，已銜接，胎膜未破，未及宮縮，宮頸管長約2cm，質中，居后，宮口未開;骨盆外測量：髂棘間徑25cm，髂前上嵴間徑27cm，骶恥外徑19cm，坐骨結節間徑9cm。
2.體格檢查分析：
(1)患者一般狀況良好，足月妊娠腹型，胎心140次/分，胎方位左枕前，符合妊娠晚期的體征;無宮縮，胎膜未破，宮口未開符合待產情況;血壓160/110mmHg，下肢水腫(++)。
(2)陽性體征：主要表現為血壓升高160/110mmHg，下肢水腫(++);患者一般狀況良好，足月妊娠腹型，胎心140次/分，胎方位左枕前;無宮縮，胎膜未破，宮口未開。符合妊娠期高血壓疾病的體征。
輔助檢查
1.結果：
(1)
血常規：WBC
7.4×109/L，Hb
133g/L、HCT
37.1%，PLT
170×109/L。
(2)
血PT、KPTT均正常。
(3)
血電解質：K+
4.62μmol/L、Na
+137.9μmol/L、C1
-106.5mmol/L。
(4)血生化功能：肝、腎功能及血糖等均無異常。
(5)胎心監護NST：反應良好，評l0分。
(6)B超：胎兒雙頂徑(BPD)9.4cm;胎心140次/分;胎盤II+級，位于宮底部，厚43mm;羊水指數(AFI)101mm，臍血流(S/D)2.2。
(7)ECG：竇性心率，90次/分，正常心電圖。
(8)眼底檢查：眼底A:V=1:3，視網膜未見水腫，未見滲出及出血。
(9)尿常規：蛋白(++)，其余無異常。
(10)尿雌三醇/肌酐(E/C)值：15。
2.輔助檢查分析
(1)患者NST反應良好，說明胎兒目前宮內情況尚好，各項血液檢查報告和ECG無異常，表明患者一般狀況及重要臟器功能良好。
(2)B超提示胎兒已成熟。
(3)眼底檢查提示視網膜小動脈痙攣，反映高血壓的嚴重程度。
(4)尿蛋白的多少也標志著妊娠期高血壓疾病的嚴重程度，該患者蛋白(++)，提示蛋白丟失較嚴重，已達到子癇前期重度的標準。
(5)尿雌三醇/肌酐(E/C)值反映的是胎盤功能狀況，患者的結果為15，提示胎盤功能狀況并非十分良好，胎兒宮內的生存環境不是非常有利。
診斷與鑒別診斷
1.診斷：
(1)
第一胎零產妊娠40周待產，LOA
(2)
子癇前期：重度
2.診斷依據：
(1)
24歲已婚女性，第一次妊娠。
(2)
主訴：停經40周，發現血壓升高一月，加重一天。
(3)
病史特點：患者為28歲已婚初產婦，現停經40周，發現血壓升高一月，加重一天入院，伴浮腫和頭昏不適癥狀。既往無高血壓病史。
(4)
體格檢查特點：血壓160/110mmHg，下肢浮腫(++)，足月妊娠腹型，胎心140次/分。
(5)
輔助檢查：尿常規：尿蛋白(++)。
(6)
特殊檢查：眼底檢查：眼底A:V=1:3，視網膜未見水腫，未見滲出及出血;尿雌三醇/肌酐(E/C)值：15。B超提示胎兒已成熱。
3.鑒別診斷：
(1)
原發性高血壓合并妊娠：是指孕前或孕20周首次診斷高血壓，而該患者既往體健，孕早期檢查未發現血壓升高。
(2)
慢性腎炎合并妊娠：是指既往有慢性腎炎病史，在妊娠前或妊娠20周前有持續性蛋白尿或伴管型尿、水腫、貧血、高血壓和腎功能不全等。結合該患者病史，既往體健無腎炎病史，蛋白尿出現于妊娠晚期，與血壓升高伴隨出現。
治療
1.治療原則：
鎮靜，解痙，降壓，適時終止妊娠。
2.治療方案：
(1)
監測血壓、脈搏、呼吸等生命體征。
(2)
在尿量、呼吸、腱反射等生命體征正常情況下可考慮給予25%硫酸鎂解痙治療，同時予以硝苯地平口服。
(3)
患者入院24小時血壓波動于145/100mmHg，脈搏、呼吸平穩，尿蛋白(++)，下肢浮腫(++)，遂行陰道檢查，提示骨軟產道無明顯異常;宮頸管長約2cm，質中，居后，頭先露，棘上2cm，未破膜，考慮患者已停經40周，B超提示胎兒已成熟，胎盤Ⅱ+級，尿E/c值15已達警戒線，血壓控制不是十分理想，短期內不能從陰道分娩，擬手術終止妊娠，故與患者及家屬交代病情后，做子宮下段剖宮產術前準備。
妊娠期糖尿病(2013.03)
病史
1.病史摘要：
陳梅香，女，26歲。主訴：停經33+2周、多飲多食、消瘦2個月，伴惡心、嘔吐1天。
患者孕期未行規范的產前檢查，停經25周在當地醫院檢查時發現血糖升高(具體結果不詳)，未行進一步診治。近2月來出現多飲、多食、伴乏力、消瘦，1天前出現頭暈、眼花、惡心、嘔吐，伴胎動減少，來我院急診就診，以“妊娠期糖尿病、酮癥酸中毒”收入院。既往體健，無妊娠史，孕前無糖尿病、高血壓史。其母患糖尿病，無高血壓病家族史。無遺傳病家族史。
2.病史分析：
(1)
關于妊娠期糖尿病的病史采集應著重于明確孕前疾病，糖尿病與妊娠發生的時間關系，糖尿病癥狀出現的時間、程度及伴隨癥狀，糖尿病并發癥出現的時間及癥狀等主要臨床表現。更要重點詢問有無糖尿病的急性并發癥，如糖尿病酮癥酸中毒。胎兒宮內情況也是病史采集必須了解的內容。
(2)
體格檢查和輔助檢查應注意了解全身情況、重要器官的功能狀態、代謝狀態，明確代謝紊亂的程度、微血管受累程度等。
(3)
病例特點;①孕前無糖尿病史，其母患糖尿病。②停經25周時發現血糖升高，未行進一步診治。③孕晚期逐漸出現糖尿病的典型癥狀，未得到恰當處理，逐漸出現頭暈、眼花、惡心、嘔吐等代謝紊亂的典型癥狀。④伴胎動減少。
體格檢查
1.結果：
T
37.5℃,P
120次/分，R
19次/分，BP
80/50mmHg。
晚孕體態，痛苦面容.反應遲鈍，神智尚清楚，可應答問，查體合作;身高160cm，體重73kg;眼眶下陷，全身皮膚黏膜無淤點淤斑，無黃染，皮膚彈性差;雙肺呼吸音清晰，呼吸深大，雙肺底未聞干濕啰音;心率120次/分，心界無擴大，心律齊，心臟各瓣膜區未聞及病理性雜音;腹軟，肝脾未觸及;雙下肢無浮腫。
產科檢查;宮高33cm，腹圍103cm，胎位LOA，胎頭浮，胎心136次/分;骨盆外測量各徑線在正常值范圍。
2.體格檢查分析
(1)
查體特點：胎兒心率136次/分，宮高33cm，腹圍103cm，胎兒發育與孕周相符?；颊吆粑畲?，提示在糖尿病的基礎上出現了并發癥，可能為酮癥酸中毒。
(2)
無其他明顯陽性體征，其診斷主要依靠病史及輔助檢查。
輔助檢查
1.結果：
(1)
血生化：空腹血糖346mg/L，陰離子間隙18mmol/L、CO2CP
17.5mmol/L;BUN
18mg/L，肌酐0.8mg/L。
(2)
動脈血氣：pH
7.25、HCO-3
9mmol/L，尿酮體150mg/L。
(3)
NST：基線150bpm，變異幅度10bpm，胎動后胎心加速5bpm;延長監護時間40分鐘以上無改善。
(4)
ECG：竇性心動過速。
(5)
眼底檢查：無明顯異常。
(6)
B超：宮內孕單活胎，胎兒雙頂徑8.9cm，胎兒股骨長7.6cm，羊水指數23.2cm，胎盤位于后壁，I級;PI
0.98，RI
0.45，AD
2.17;BPS
5分(胎動1分、肌力1分、羊水2分、呼吸1分)。
(7)
血常規：WBC
8.7×109/L、N
78%，Hb
130g/L，PLT
187×109/L。
2.輔助檢查分析：
空腹血糖300mg/L，尿酮體150mg/dl，動脈血pH值7.25，陰離子間隙18mmol/L，CO2CP
l7.5mmol/l，HCO-3
9mmol/l，可以考慮為糖尿病酮癥酸中毒;NST基線平直，變異幅度﹤10bpm，胎動后胎心無明顯加速，排除胎兒睡眠期;B超提示宮內孕單活胎，胎兒雙頂徑8.9cm，胎兒股骨長7.6cm，羊水指數23.2cm，胎盤位于后壁，I級;PI
0.98、RI
0.45、AD
2.17，BPS
5分，提示羊水過多、胎兒宮內缺氧、酸中毒。
診斷和鑒別診斷
1.診斷：
(1)
GlP0宮內孕33+2周，LOA
(2)
妊娠期糖尿病
(3)
糖尿病酮癥酸中毒
(4)
胎兒宮內窘迫
(5)
羊水過多
2.診斷依據：
孕前無糖尿病史，其母患糖尿病;停經25周時血糖升高，未進一步診治。孕晚期逐漸出現多飲多食、消瘦、乏力;停經33+2周，多飲多食、消瘦、乏力2個月，頭暈、眼花、惡心、嘔吐1天，體格檢查發現脫水、低血容量的表現：如脈搏加快、血壓下降、皮膚彈性差;空腹血糖>300
mg/L，尿酮體150mg/L，動脈血pH7.25，陰離子間隙18
mmol/L
，CO2CP
l7.5mmol/L，HCO-3
9
mmol/L，呼吸深大，提示糖尿病酮癥酸中毒;NST基線平直，變異幅度﹤10bpm，胎動后胎心無明顯加速，排除胎兒睡眠期;B超提示宮內孕單活胎，羊水指數23.2cm，胎盤位于后壁，I級;PI
0.98,
、RI
0
.45、AD
2.17，BPS
5分。
3.鑒別診斷：
(1)
饑餓性酮癥酸中毒：由于饑餓導致機體脂肪分解，產生大量酮體，導致酮癥酸中毒。與高血糖酮癥酸中毒最重要的鑒別點：一是既往病史不同，前者無糖尿病史，后者有明確的糖尿病史;二是前者低血糖、合并高血酮體及尿酮體，后者高血糖合并高血酮體及尿酮體，兩者均可出現脫水、酸中毒的臨床表現。
(2)
糖尿病合并妊娠：妊娠前已明確診斷為糖尿病，由于病程長，大部分病人妊娠時已經出現微血管病變，常合并胎兒生長受限，這一點與妊娠期糖尿病常合并巨大兒截然不同;由于微血管病變，常導致胎盤循環障礙，發生胎兒宮內窘迫，胎死宮內的危險性較妊娠期糖尿病高。合并妊娠高血壓、慢性高血壓的危險性增高。根據妊娠前的病史、妊娠經過及體格檢查進行診斷和鑒別診斷。
治療
1.治療原則：積極補液、小劑量胰島素靜脈靜脈滴注、糾正酸堿失衡和電解質紊亂。
2.治療方案：
(1)
大量補液，糾正低血容量。
(2)
小劑量胰島素靜脈點滴。
(3)
糾正酸堿失衡和電解質紊亂。
(4)
孕期監測：嚴密監測血壓、腎功能、眼底和心電圖檢查、糖化血紅蛋白，孕18~20周行常規檢查，核對胎齡并排除致命性胎兒畸形。孕晚期行胎兒監護、胎動計數、胎心監護、生物物理評分。
(5)
孕期治療：嚴格糖尿病飲食，根據血糖水平調整胰島素用量。動態監測空腹血糖、餐后血糖，根據不同孕周血糖變化調整胰島素用量。強調個體化治療。血糖控制良好的孕婦，停經40周以前結束分娩。
—
END
婦產科醫生晉級演講稿范文第4篇
在婦產科的實習即將結束，在這一個多月的實習期間，我遵紀守法，遵守醫院及醫院各科室的各項規章制度，尊敬師長，團結同學，嚴格要求自己，努力做到不遲到、不早退、不無故曠工及擅自離開工作崗位。對待病人和藹可親，態度良好，努力將所學理論知識和基本技能應用于實踐。在此過程中我不斷總結學習方法和臨床經驗，盡力提高獨立思考、獨立解決問題、獨立工作的能力，不斷培養自己全心全意為人民服務的崇高思想和良好的職業道德。
我在本科室實習期間，遵守勞動紀律，工作認真，勤學好問，能將自己在書本中所學知識用于實際。在老師的指導下，我基本掌握了婦產科一些常見病的護理以及一些基本操作，是我從一個實習生逐步向護士過度，從而讓我認識到臨床工作的特殊性與必要性。以前在學校所學都是理論上的，現在接觸臨床才發現實際工作所見并非想象那么簡單，并非如書上說寫那么典型，好多時候都是要靠自己平時在工作中的經驗積累，所以只有扎實投入實習，好好體會才能慢慢積累經驗。
婦產科醫生晉級演講稿范文第5篇
作者/于琦 李 輝
2010 年11 月，50 歲的赫榮鳳作為援疆干部來到新疆維吾爾族自治區布爾津縣醫院工作。作為通化縣醫院婦產科的一名業務尖子，她以精湛的專業技術和無私的奉獻精神，為黨和人民交上了一份合格答卷：在兩年時間里，她共開展手術258 例，搶救危重病人35 例，不但為新疆各族婦女解除了病痛的折磨，而且還加深了各族人民的友誼。
產房里的“機器人”
由于受民俗習慣的影響和醫學知識的欠缺，布爾津縣多數孕婦在整個孕期都沒有進行產前檢查，很多患妊娠期高血壓疾病、胎位不正、瘢痕子宮等病的高危孕婦都在要臨產時才來醫院就診，這樣就導致了急診手術特別多。2011 年5 月20 日早晨上班后，赫榮鳳連續參加了4 臺手術，下午5 點下臺后在醫院食堂吃了點飯，回到住處剛想休息一下，就接到電話，有一個骨盆狹窄、先兆子宮破裂的產婦需做手術，等赫榮鳳完成這個手術時已是晚上8 點了。沒等脫下手術服，電話又響了起來，醫院總值班通知說有一個患子癇前期的哈薩克族婦女需急診手術。赫榮鳳二話沒說，立即趕往病房。做完這臺手術后，已經是晚上11點多了。21 日凌晨3 時，醫院又來了一位雙胎產婦，需要急診手術。電話就是命令，赫榮鳳穿上衣服就朝病房跑去……不到24 小時，赫榮鳳做了7臺手術。這個月她還值了26 個夜班，做了28 例夜診手術。同事們都說她是產房里永不疲倦的“機器人”。
牧民的貼心人
在深入牧區義診過程中，她發現牧區的婦科醫生嚴重缺乏，婦產科診療設備基本不健全，牧區婦女看病非常困難。赫榮鳳就利用業余時間精心準備資料，用通俗易懂的語言，為鄉村婦女講解衛生知識、健康常識等。在一次巡診中，她遇到一位名叫沙依拉的回族產婦，她在家里用土法接生，結果一天一夜孩子也沒生下來，產婦心力衰竭，羊水三度污染，情況十分危急。赫榮鳳立即進行剖宮產手術，經過一個小時努力，成功完成剖腹手術，孕婦產下一個重3500 克的女嬰，當孩子的父親得知母嬰平安的消息時，眼含熱淚緊緊握住赫榮鳳的手，用不太流利的漢語重復說著：“謝謝。”在布爾津縣工作期間，赫榮鳳深入5 個鄉、1個牧民定居點義診12 次，診治病人370 多名，為600 余名婦女進行了健康普查。
醫術的傳播人
布爾津縣醫院婦產科年輕醫生較多，臨床經驗不是很豐富，對一些急診處理不到位。每當遇到這樣的患者，赫榮鳳都一點點詳細地為那些年輕醫生講解，提高她們的診治水平和專業技能，積累臨床經驗。田慧梅和韋美華醫生是赫榮鳳的助手，非常謙虛好學，赫榮鳳就利用一切機會手把手教她們，經過近15 個月的鍛煉，她們已經能獨立完成婦科手術。為了提高鄉村醫生的診療水平，指揮部決定舉辦鄉村醫生培訓班，赫榮鳳主動擔當講師，先后培訓鄉村醫生180 余人。大家都說，赫榮鳳為布爾津縣留下了一支“帶不走的醫療隊”。
婦產科醫生晉級演講稿范文第6篇
張鴻慧，女，副主任醫師，云南省中醫學院兼職副教授。系玉溪市艾滋病母嬰傳播技術指導組成員，玉溪市醫學會醫療事故技術鑒定委員會專家庫成員。榮獲玉溪市衛生局和新平縣人民政府科技進步二等獎、三等獎共10項，發表學術論文60多篇，交流論文數篇。
教育經歷：1990年畢業于江淮職業大學醫療系，從事婦產科臨床診療工作19年。曾任新平縣人民醫院婦產科科主任6年。曾在安徽省合肥市婦幼保健院婦產科實習、玉溪市人民醫院婦產科進修學習。行政管理本科畢業(自學考試)?，F在云南中醫學院研究生課程進修班學習。
醫療特長：擅長西醫婦產科常見疾病及急危重疑難疾病的診治，嫻熟地施行全子宮切除、附件切除、剖宮產等婦科、產科及計劃生育等難度較大的手術，積極開展新技術、新療法、注重急危重疑難疾病及少見疾病的科學研究，技術上精益求精。
應診地點：云南省玉溪市中醫醫院婦產科。
應診時間：星期一至星期五全天。
聯系電話：158251358
53這些天來，可把元帥忙壞了。幾乎每天都有由他親自操作的的腹腔鏡手術，他已經完全進入狀態，甚至和他一起配合的同事經常忘記這個人是一個進修醫生。
昨天雷宇打電話來說醫院出了人命了，醫院的責任很大，還大罵曾喜田簡直就是草菅人命，把狗屎角色都安排給他，還差不點讓患者家屬給揍了等等，元帥勸他冷靜處事，能做多少就做多少，不要硬撐著，關鍵時刻該推也推。元帥和雷宇是無話不談的好朋友，他們經常能互相給對方出一些主意，雷宇偏于實際操作，而元帥則是紙上談兵，他們總能從對方那里找到自己想要的，倒是相得益彰。
兒子今早打來電話祝他生日快樂，他才記起這一天是農歷十月初八——自己的生日!元帥平時很在意諸如生日、紀念日這樣的事情，他對蕭寒影響頗深的就是這一點，今早兒子就是用蕭寒的手機打來的電話，那一定是蕭寒提醒的了，五歲的孩子是不會記著這樣的事情的。他始終認為，能記得生活中的細節的人，是有心之人，是一個有情有義的人，他也會經常地把這樣的理論灌輸給蕭寒。蕭寒原來總是沒心沒肺的，自從他們在一起時，元帥的第一個生日就讓蕭寒給忘了，他覺得蕭寒不在乎他，后來蕭寒也特別注意這樣的事情，讓元帥感到很欣慰?，F在兒子那邊沒有讓元帥太操心的事兒，就是王桂香總打電話絮叨元帥的終身大事，還說如果可能就讓蕭寒回來算了，不看別的，看到孩子那樣兒，她就心疼。元帥不置可否，他把所有精力都投入到工作中了，根本無暇去想自己的事兒。
這天下午，下了手術臺的元帥正在填寫長期醫囑，孫小鵬來到元帥身邊。
“老元，晚上弄一下?”自從那次元帥替他值班后，他一直想表示一下謝意。
“弄什么?”元帥明知故問。
“你說弄什么?都弄了一天女人了，咱們就不弄這個了，換點俗的，喝酒1孫小鵬平時比較愛講黃段子，是婦產科著名的“講師”，所以三句話不離“本行”。
“不去1元帥低頭寫他的醫囑。