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安全管理合同協議書范文

2023-09-21

安全管理合同協議書范文第1篇

甲方:中核華興建設有限公司上海汽車商用車有限公司無錫分公司生產輔房項目部 乙方:

乙方進入甲方(中核華興建設有限公司上海汽車商用車有限公司無錫分公司生產輔房項目部)施工工地,就安全方面協議如下:

一、 乙方一切施工活動,必須編制安全施工措施,施工前對全體施工人員進行全面的安全技術交底,并在整個施工過程正確、完整地執行,無措施或未交底嚴禁布置施工。

二、 特種作業人員必須有有關部門核發的合格有效的上崗資格證書。

三、 乙方進入施工現場要帶好安全帽,按施工規范實施,對因乙方使用工器具不當或違反安全操作所造成的人員傷害及設備損壞由乙方負全責。

四、 乙方施工過程中需使用水、電,應事先與甲方取得聯系,不得私拉亂接。中斷作業或遇故障應立即切斷有關開關。

五、 乙方施工過程中應做到工完、料盡、場地清,確保安全文明施工。

六、 乙方施工人員在上、下班途中或休息時間如發生任何安全事故概與甲方無關,由乙方承擔一切責任。

七、 本協議經雙方代表或委托代理人簽字后生效。

甲方:(簽字)乙方:(簽字)

安全管理合同協議書范文第2篇

一、工程概況

1、工程名稱:

2、工程地點:

3、工程范圍: 樓、車庫及商業

施工承包范圍:土建工程(不含挖運土方及基礎處理、護坡工程)、給排水系統、強電系統、弱電系統的管線預埋并穿鋼絲、消防系統的管線預埋并穿鋼絲、暖通系統、樓宇對講系統的管線預埋等。 甲方分包范圍:地基處理、土方工程、護坡工程、弱電安裝工程、門窗工程、電梯工程、通風工程、防水工程、鐵藝欄桿及精裝修分項等。

二、工程承包及計價方式

1、承包方式:本工程施工實行包工包料(分包及設備、甲供材除外)的承包方式。

2、工程計價:除單位包干和另有約定的部分外,本工程執行2003年《河北省建筑工程預算綜合基價》《全國統一安裝工程預算定額河北省綜合基價》和相關費率定額,工程量據實結算,經雙方協商費率標準詳見表一。(見下表1)(執行冀建質【2008】280號文) 表1 本工程費用計價表

綜 合 費 率 序號 單位工程名稱 主樓 零星工程 規費 稅金 1 56% 56% 0.07% 3.45% 土建工程 2 81% 81% 0.07% 3.45% 安裝工程 3 56% 56% 0.07% 3.45% 裝飾裝修 土石方、超高、 4 15% 15% 0.07% 3.45% 垂直運輸、大型機械 注:①零星工程包括臨街商業、中水站、換熱站、配電室、加壓泵房等工程。 ②計算建筑面積時,無圍護結構的挑陽臺按1/2計算。

3、如遇合同簽訂后的國家政策性調整,均不執行。

4、單價包干: ①鋼筋氣壓焊接頭5.0元/個、電渣壓力焊接頭3.0元/個、直螺紋連接直徑25mm以上7.0元/個、25mm及以下5.0元/個(以上價格為綜合單價),鋼筋接頭數量據圖紙結算。 ②混凝土地泵泵送費按14元/m³(甲方只負責地泵費用,如用汽車泵,差價由乙方自負)。

5、特別約定:甲方分包工程配合費按2%計取(不含設備費),本工程不再單獨計取甲供材料保管費、二次搬運費、臨時停水停電增加費、土建施工與生產同時進行增加費、在有害身體環境中施工降效費,但乙方必須完成以上各項工作所含工作內容。除單價包干部分外,其他費用執行2003年《河北省建筑工程預算綜合基價》、《全國統一安裝工程預算定額河北

省綜合基價》和相關費率定額,設計費用的施工組織方案另行辦理簽證,以甲方簽字蓋章有效。

6、由于工程需要,經甲方簽署的工程變更、工程洽商乙方不得已任何借口拒不執行,并按照上述原則計算費用,以實際工程量結算。

7、甲、乙雙方按照規定各自承擔建筑市場收取的相應費用。

8、乙方應積極配合甲方完成開工前的放線、清槽等工作,并不計取費用。

9、預結算中有分歧的以相關造價部門解釋為準。

三、材料供應

1、本工程暫定花崗巖、內外墻磚、通風道、地板磚、涂料、電線、電纜、閥門、給排水、管材、管件、橋架、開關、插座及電氣、暖通、供水、通風工程等設備均由甲方負責采購,乙方應在每月25日前,向甲方提供下月的《甲供材料進場計劃》。在乙方采購的材料中,甲方認為有必要時有權自行采購,但應提前通知乙方,乙方必須予以配合。

2、若乙方實際用量超過額定用量時,超過部分按所購材料進價扣款。乙方不得將甲供材料挪用于本工程以外使用,若有挪用給予嚴厲處罰。

3、除甲供材料以外,其他主材及木材甲方進行認質認價。乙方至少需要在使用前15天象向甲方提出認質認價申請。

4、乙方在接受認質認價后,不得再以其他理由提出重新認價的要求。甲方認價后,施工單位三天內不回復視為同意。若乙方認為不能接受甲方的認價,甲方提供2個以上供應廠家供乙方選擇。乙方也可以委托甲方按照其認質認價代理采購,但乙方必須負責付款。

5、若應認質認價的材料乙方未事先認價,或乙方私自更換認質認價的品牌,結算時該材料的結算價為零。由于乙方原因,須高價位材料代替低價位材料時,甲方不承擔價差(但須經甲方認可)。

6、未認價材料執行定額價,不作調整。

7、乙方接到圖紙后2個月內,提出總的材料數量表,報甲方材料部門,材料計劃應標明材料名稱、材質、規格。標準、數量、使用部位。

8、所有材料須經甲方、乙方和監理人員共同驗收,認可后方可進場,進場材料(除砂石外)必須有合法的商標、材料名稱、出場日期、生產廠家等標注。甲乙雙方各自采購的材料、設備必須具備全套的交工驗收資料(包括備案手續所有的各種資料:如出廠合格證、產品質量檢驗證、質量合格證,以及有關方面要求的進市證、備案證、許可證等)。凡未經甲方及監理人員書面認可的材料,不允許在本工程項目使用。若乙方擅自使用,甲方及監理將勒令乙方全部返工更換。由此造成工程延誤及經濟損失由乙方全部承擔。

9、甲供材料、設備在進場前10天通知乙方在施工現場范圍內提供存放場地,因無場地卸貨引起的費用增加由乙方負責,從工程款中扣除。

10、材料的檢驗試驗按照《河北省建設廳關于改變建設工程材料檢測委托方有關事項的通知》(冀建質【2005】273號文件)執行,由甲方委托檢測機構進行檢測。(扣除乙方預算中的檢驗試驗費)。

四、工期目標的控制

1、工期:主樓及車庫開工日期自甲方地基處理完畢后,按實際開工分別計,具備墊層施工條件之日起 日歷天,其中到±0.000封頂 天、±0.000到主體封頂 天, 整體工程竣工不晚于 年 月 日(具體開工日期以甲方正式書面通知為準)。

2、除不可抗力發生和非乙方原因外,乙方必須保證階段性工期和總工期,延誤階段性工期10天罰款5萬元。延誤總工期30天,扣除工程總結算造價的5%,甲方有權解除合同,病賠償甲方全部損失。

3、乙方在收到全部施工圖紙并會審后15天內,編制施工組織設計,施工進度計劃和勞

動力、設備計劃。2個月內報工程預算書。每個月25日呈報能夠滿足施工組織設計要求的下月施工進度計劃(含甲方分包工程)及本月工程完成情況報表,推遲提交上述文件每延誤一天罰款1000元。甲方及監理按照周、月對計劃的落實進行檢查。

4、甲方有權根據總工期目標對施工進行調整,并提前給出調整時間,乙方必須認真遵照執行。乙方施工組織設計和進度設計的提交(包括修改)及甲方的認可,均不應解除乙方在合同中的任何責任和義務。

五、質量目標的控制

1、本工程質量等級為合格。政府有關部門一次驗收合格(不包括個別整改和再次復驗),執行協議費率。否則,將降低綜合收費費率2個百分點。

2、乙方負責及時、準確、齊全的收集和整理全部工程資料(包括甲方分包工程、包括音像資料),并于工程竣工驗收后一周內,將竣工資料整理成冊,一式四份送交甲方。

3、乙方應當認真熟悉圖紙,及時發現圖紙存在的問題。經過圖紙會審后,若施工中由于明顯施工技術問題,造成返工,甲方不承擔經濟責任。

4、乙方要加強施工中的自檢工作和過程控制,上道工序不合格擅自進行下道工序施工,每發現一處不合格的質量問題,罰款1000元。對甲方和監理下發給乙方的質量整改通知單應在2天內回復、整改,否則每次罰款500元。

5、若有兩種以上的施工方法可供選擇,原則上優先選用低成本的方法。乙方在施工過程中提出合理化建議,被采納后產生經濟效應,甲乙雙方五五分成。

6、本工程竣工后,乙方要實行六個月的掛牌服務,成立由各專業施工人員組成的維修小組,現場辦公,隨叫隨到。工程保修辦法執行國務院(2000)279號令《建設工程質量管理條例》: 基礎設施工程、房屋建筑的地基基礎工程和主體結構工程,為設計文件規定的該工程的合理使用年限; 外墻面的防滲漏,為5年; 供熱與供冷系統,為2個采暖期、供冷期; 電氣管線、給排水管道、設備安裝和裝修工程,為2年。 其他項目的保修期限為1年。 因乙方原因造成的維修費用由乙方承擔,因為乙方原因不能及時進行工程維修,甲方有權指定其他單位進行維修,費用由乙方承擔。由于工程質量原因給甲方和第三方造成損失的,其損失由乙方承擔,甲方一并從質保金中扣除,不足部分由乙方補充。

六、付款時間和方式

1、主體施工階段,主體封頂后,由監理簽發工程進度、質量證明,經甲方確認,甲方按照已完工程量(扣除甲供材料款)的80%付款,時間不遲于封頂后15日內。

2、裝修階段,外墻裝修完成及腳手架落架后的15個工作日內,由監理簽發工程進度、質量證明,經甲方確認,甲方按照已完工程量(扣除甲供材料款)的80%付款,工程竣工經甲方、乙方、監理方三方驗收合格并經政府職能部門驗收合格后的15個工作日內,由監理簽發工程進度、質量證明,經甲方確認,甲方按照已完工程量(扣除甲供材料款)的90%付款,主體完工后,安裝工程量每兩個月付已完工程量的80%。

3、竣工驗收后乙方報送工程結算,甲方2個月內完成結算審核,因甲方原因逾期不辦理結算,視為甲方同意乙方報送的結算價款。結算完成后,甲方付至工程總造價的95%,余5%,其中2%為工程檔案保證金,乙方提供竣工資料后15日內支付,3%作為質量保證金。質保金不計利息。質保金的計算方法按工程總價(不含甲方分包工程,含甲供材預算價,無預算價的按甲供價格執行)為基數。質保金自竣工備案驗收之日起滿一年,且乙方履行了保修義務付50%,滿二年,且乙方履行了保養義務付40%,其余10%滿五年,且乙方履行了保

修義務付清。

七、分包工程管理

1、消防工程由甲方指定分包單位,工程造價由甲方確定。

2、除本協議約定的范圍外,在乙方連續兩次不能按期完成階段工期時,甲方有權對單位工程的其他分項工程進行分包。甲方另行分包工程,由乙方負責工程質量及進度管理,甲方有責任責成分包方必須服從乙方的管理。

3、乙方對甲方另行發包的工程,在乙方正常施工期間須無償提供工地現有道路使用、水電接駁點、施工場地和垂直運輸設施、爬梯、腳手架的使用等配合服務,水電費用由分包單位承擔。由于分包方工期滯后,不負責提供腳手架等,由分包方自負。

4、甲方分包工程,經甲方、監理、乙方、分包單位初驗合格后,至整體工程竣工驗收之前,交乙方負責成品保護。如在期間發生認為損壞問題,一切費用由乙方承擔。門窗的成品保護由總包單位和分包單位共同承擔,如有損壞,責任方承擔費用。

5、為了便于乙方對分包單位的管理,甲方向分包單位付款時,要先征求乙方的意見。

6、由乙方分包的工程,施工隊伍在進場之前,應將施工資質報甲方審核。

八、甲方工作及權利、義務

1、甲方派駐現場施工代表 ,對工程實行質量檢驗、進度控制監督、組織竣工 驗收及工程交接。

2、甲方有權對乙方不稱職或不服從甲方管理的項目部人員(包括項目經理)提出更換要求,乙方5日內必須更換,否則甲方有權加以處罰。乙方更換項目經理時,必須征得甲方同意。

3、甲方的通知(含技術通知、聯系單)要求必須認真執行,如有異議,需以書面形式提出,不得拒不執行。否則視為不服從甲方管理,每次處罰1000元。

4、甲方負責為乙方提供六套施工圖(含竣工圖),組織監理公司、施工單位、設計單位進行圖紙會審。

5、施工代表負責對乙方提出的一般性洽談、簽證等有關文件進行審核,并在72小時內回復。

6、做好前期工作,使施工場地具備施工條件。

7、將水源提供至施工現場圍墻以內,電源由乙方自施工院內變壓器子自行接至施工用配電柜;甲方在乙方進行基礎施工壹仟,解決供電、供水問題并滿足乙方生產及生活需要。

8、辦理施工許可證等開工手續并承擔應由甲方承擔的相關費用。

9、向乙方提供工程地質資料。將水準點和坐標控制點以書面形式現場交驗給乙方。

10、協調處理施工現場周圍地下管線和鄰近建筑物、構筑物的保護工作。

11、甲方認為有必要時,可對本工程或其他任何部分的形式、質量或數量作出變更,乙方有責任按照甲方指令進行調整施工。

九、乙方工作及權利、義務

1、乙方委派 為本工程項目經理。接受甲方管理、監督,并負責對工程實施全 面管理工作。項目經理為施工單位在本項目的全權代表,不得兼職,必須常駐現場。項目經理要按時參加監理公司組織,甲方、乙方雙方參加的現場協調會,每少參加一次(以監理公司文字記錄為準),甲方處罰乙方500元。

2、參加甲方組織的圖紙會審,并對圖紙中“有經驗的承包商可預見的問題”提出意見,否則發生此類變更時乙方無權提出經濟調整。

3、圖紙會審后的15天內,向監理及甲方報送甲方的認可的施工組織設計和施工計劃二份。

4、每月25日向甲方報送當月實際完成產值報表及下月的具體施工進度計劃。

5、按建設主管部門的要求,辦理有關施工場地交通、環衛、揚塵和施工噪音等手續,做好施工安全防護和保衛工作,并承擔費用。

6、按照政府要求,防治揚塵污染,保證施工場地清潔衛生。

7、根據工程需要,提供和維修夜間施工使用的照明、圍欄設施并負責安全保衛。

8、嚴格按照施工圖紙、國家及河北省現場施工規范、施工標準進行施工。

9、隱蔽工程必須經甲方及監理檢查、驗收合格并簽字后,方可進行下一道工序施工。

10、負責施工期間自身的安全、防火、防盜工作,嚴格按程序保安全、保質量施工,因乙方原因造成的安全事故由乙方負責。

11、嚴格按照有關文件要求,做到安全防護和文明施工費用??顚S?,確保施工安全,并達到文明施工現場要求。

12、乙方已施工完成的工程或已竣工工程未交付使用前,乙方負責已完工程的成品保護工作,保護期間發生損壞、丟失的,乙方負責修復,并承擔修復費用。

13、服從監理公司的管理、遵守甲方施工現場管理制度。

14、需要甲方配合的工作,乙方應至少提前15日書面通知甲方現場工程師。

15、積極配合甲方對由甲方分包出去的工程進行管理。

16、義務協助甲方辦理甲方認為需要乙方配合的與本項目相關的手續。

十、安全文明施工

1、乙方要嚴格執行國家、政府有關現場管理規定,按照甲方批準的現場平面圖進行場地硬化等現場布置,加強現場管理,負責辦理有關施工現場的交通、環衛和施工噪音管理等手續,并承擔因不遵守上述規定而導致的損失或罰款。

2、乙方應嚴格按照規定使用施工機械和安全防護用品,杜絕重大傷亡事故,如果發生安全傷亡事故,由乙方承擔全部責任。同時還必須及時如實向甲方報告,甲方可視其給自己造成的影響予以處罰。如有隱瞞不報,將加重處罰。

3、施工現場的土方、砂、石凳必須進行覆蓋,避免揚塵。如果不改,每次罰款500元。

4、在施工現場必須設置生活垃圾池和建筑垃圾池,并定期清理。未經甲方允許,小區內所有樓號的房間內不允許施工人員居住,如有違犯,沒發現一次罰款500元/人。

5、施工現場嚴禁隨地大小便,如有發現,每處罰款500元。

6、施工場地道路應全部硬化和綠化,在大門口處設置洗車池,鋼筋場地應硬化或砌臺,所有鋼筋不得落地,并有防雨措施。應按照安監站要求布置安全文明生產標志牌。 十

一、其他約定

1、嚴禁甲方管理人員、監理人員對乙方吃、拿、卡、要和不正當交往,乙方有責任向甲方舉報甲方、監理人員的不端行為,一經查實,甲方要嚴肅處理。如乙方施工及管理人員對甲方、監理人員實施宴請等不正當行為,對雙方均要嚴格處罰,每發現一次罰款2000元,再次發現加倍處罰。

2、乙方無償為甲方提供不小于80㎡(4間)的施工場地辦公室用房。

3、甲方將本工程委托 河北鴻泰 工程項目咨詢有限公司進行監理,授權其根據監理工

作的有關規定及監理合同,行使要求乙方返工、停工或處5000元以下罰款的權利,乙方要嚴格服從監理的管理。 十

二、違約責任

1、對于上述條款及其他乙方違反規定的罰款處理,由監理簽署的罰款單,經甲方和監理簽字后即可生效,從當次工程進度款中扣除。

2、因甲方原因,不能按照協議規定的時間如數支付工程款,逾期超過5天,乙方有權停止施工并順延工期。甲方賠償乙方損失,同時,所欠款項,甲方按日萬分之三向乙方支付利息。逾期超過30天,乙方有權解除合同,甲方除按乙方已完工程結算外,還應向乙方支

付已完工程價款5%賠償金及逾期付款違約金和停工損失。工程竣工驗收合格并決算完成后,如甲方工程款未付至合同約定的95%,所欠工程款按建筑成本折算成建筑面積,乙方享有所建工程留置處理權。在本工程交付使用之后,如甲方原因未能按時足額支付尾款,所欠款項,甲方按日萬分之三向乙方支付利息。 十

三、工程驗收

1、甲方在收到乙方竣工報告后30天內組織有關單位驗收。如工程竣工驗收達到約定質量標準,乙方提交竣工報告的日期為實際竣工日期;如驗收未達到約定質量標準,由乙方返修至約定質量標準,驗收通過之日為實際竣工日期。如甲方30天內未組織驗收,視為乙方提供竣工報告的日期為實際竣工日期。

2、乙方應在工程竣工驗收合格之日起30內無條件協助甲方辦理竣工備案手續。 十

四、本協議為施工合同的必要補充,與原合同不一致處,以此協議為準。 十

五、爭議的解決方式 在履約過程中的爭議由雙方協商解決,協商不成可向工程所在地的人民法院提起訴訟。 十

安全管理合同協議書范文第3篇

項目現場負責人:【簡稱甲方】聯系電話:

項目技術負責人:【簡稱甲方】聯系電話:

勞務分包負責人:【簡稱乙方】聯系電話:

根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建筑法》及其他有關

法律法規,遵循平等、自愿、公正和誠實信用的原則,雙方就工程工作事項協商一致,訂立本合同。

第一條:工程概況:

1.1工程名稱:山東恒灃膜科技有限公司綜合廠房及職工公寓(簡稱)

工程地點:周村秀強門業東側;淄博天浩織染有限公司北側

建筑面積:綜合廠房8066m²;職工公寓:2979.53m²

1.2工程承包范圍:

分包范圍:工程范圍與內容:(包括廠房、公寓宿舍建建筑面積、施工圖內合約所屬的水電安裝工程,施工圖改變后工程量另行計算,不包括資料、預結算)

(1)室內給水管網安裝;

工作范圍: 現有圖紙室內給水預留、洞口封堵距室外墻皮1.5m處;潔具安裝,交工 不包括:消防系統及其設備預留安裝;圖紙變更;訂購供水機械設備安裝;臺架砌,

壘砼筑、飾面、防水、張貼、涂刷;自制設施制作。

(2)室內排水管網安裝;

工作范圍: 現有圖紙室內排水預留、洞口封堵;距室外墻皮1.5m處及潔具安裝交工不包括:雨水管網;訂購供水機械設備安裝;臺架砌,壘砼筑、飾面、防水、張

貼、涂刷;自制設施制作。

(3)室內照明插座線路安裝;

工作范圍 : 現有圖紙室內照明系統預留、安裝。及消防強電管線預留穿繩

不包括:后期變更及增加;主電纜入內主箱壓、燙、做、接;臺架砌,壘砼筑、

飾面、防水、張貼、涂刷;消防強電管線穿線、焊、接。

(4)室內照明燈具、插座、開關、電箱安裝;

工作范圍: 現有圖紙范圍內低壓部分數量

不包括: 配電室內高低壓設備設施安裝;臺架砌,壘砼筑、飾面、防水、張貼、

涂刷;消防點位、警示安裝;

(5)防雷接地安裝

工作范圍: 樓內外防雷、接地、等電位。

不包括: 距室外墻皮1.5m以外;配電室等電位、高壓進戶接地、低壓接地

(6)采暖系統安裝

工作范圍:

1、綜合廠房全部;職工公寓預留采暖主管至分水器

不包括:自制散熱器等非成品制作;室內地暖;距室外墻皮1.5m以外管線

(7)弱電系統安裝

工作范圍:室內網絡、電話、電視的弱電線管、線盒的預埋及管內穿繩工作,并保證管線暢通及配合弱電專業公司工作;

不包括:消防弱電;點位安裝;主微機室安裝;弱電橋架制作安裝;安防系統。

承包方式:清包工(含小型機械工具及所用耗材如切割片、鉆頭、電錘頭、電磨頭、電鎬頭、石材切割片等易耗材料。不包括焊條、膠水、釘子、鐵絲、汽油或液化氣等非機械耗品)

1.3合同工期:

進場日期:2011-11-8

工程工期為: 2011至

1.4質量等級:合格

1.5合同工作范圍內價款:

1.5.1 綜合廠房單價:47元/m2(建筑面積)職工公寓單價:65元/m2(建筑面積)

1.5.2 綜合廠房合同價款:¥萬元;職工公寓¥萬元

第二條:圖紙

進場當天,發包人應提供圖紙壹套(未含竣工圖)

第三條:甲方安裝駐工地代表

3.1甲方安裝駐工地代表姓名:

3.2職責:按合同約定,及時提供給乙方所需指令、批準、圖紙并履行其它合同約定的義務,并與業主協調;及時提供業主及監理確認簽發完畢變更單或圖紙。

第四條:甲方工作

4.1協調提供施工現場的施工用臨時水源、電源,臨水供水至主干管,臨電供電至三級電箱;(樓層或其他,隔層或是每層);

4.2提供乙方人員食宿場地;水電免費

4.3負責提供甲方現場管理人員名單,如有變動,提前一周通知乙方;

4.4甲方協助乙方辦理在施工現場的各種手續并協調各方面的關系;

4.5保證春節前、夏收前、秋收前乙方工人工資能及時發放;

4.6及時反饋業主及有關方面下達的洽商、變更、簽證等施工有關資料。

第五條:乙方駐工地代表

5.1乙方駐工地代表姓名

5.2職責: 按照甲方的工期總控計劃、質量目標和甲方代表依據合同發出的指令、要求精心組織施工,履行分包合同中規定的義務,遵守甲方的《項目管理辦法》及規章制度。

第六條:乙方工作

乙方按本合同約定的時間和要求完成以下工作:

6.1按照甲方通知的時間準時進場,并在一周內根據所負責項目圖紙提出設備材料計劃,

6.2嚴格執行甲方的現場管理制度及各項管理要求;

6.3按照甲方代表的施工方案進行施工,未經甲方代表認可,不得擅自更改施工方案;與其他分包人進行交叉配合施工過程中應按照甲方的指令進行施工,乙方應對甲方指令進行復核及確認。

6.4在施工過程中必須服從甲方代表對質量、進度的管理。

6.5乙方必須嚴格遵守 相關法律、法規及條例,任何因乙方違反上述有關規定、條例造成的案件、事故、事件等的經濟及法律責任均由乙方承擔。

6.6乙方必須向甲方上報進入施工現場的全部人員名單。

第七條:結算與付款

7.1 結算依據:以建筑面積按照設計圖紙依據

7.2按節點進度支付工程款:一層封頂支付9%,二層封頂支付8%,三層封頂支付7%;四層封頂支付7%;給排水管線安裝完畢付15%,電氣穿線燙錫完畢裝完成支付15%,弱電穿繩安裝完成支付10%;防雷安裝調試完畢支付14%;臨水通水,臨電試電完畢支付6%。工程進行中甲方要賦予乙方正常成生活、耗材借支費用。

工程竣工經甲乙雙方與有關部門驗收合格后付安裝工程款總額的6%;剩余3%為保修押金,保修期按照業主與總包方的合同約定年。

以上支付節點均按實際完成面積支付。

第八條:工期延誤:

8.1對以下原因造成的工期延誤,經業主、甲方確認的可以順延工期:

8.1.1遇有大的設計變更工程量增加較大時;

8.1.2不可抗力;

8.1.3非乙方施工項目對工期造成影響時;

8.1.4甲方代表同意順延的其它情況。

8.2嚴格按甲方工程部進度計劃施工,如完不成時,如乙方嚴重違約,給甲方造成不良影響和經濟損失其損失由乙方承擔;

8.3如因業主及甲方原因,造成工期拖后十五天內,乙方不要求甲方承擔因此造成的零工費用;如超過十五天甲方給乙方因此造成的全部實時零工費用。

第九條、質量預驗收:

9.2乙方施工質量如不符合甲方要求,其返工的材料費用由乙方自身承擔;

9.3業主、甲方供應材料造成的質量問題引起返工延期等原因造成的材料浪費、工期延誤及甲方其它損失,均由業主、甲方承擔。并給與乙方相應費用

第十條:補充條款:

10.1在工程施工中,依照合同發生的手寫、打字、印刷、復印的各種通知、任命、證書、備忘錄、會議紀要函件及經過確認的電報、電傳等均以對方負責人簽字為準,必注明相應價格或人工費用,如無簽字,乙方有權拒絕執行,不承擔任何責任。

10.2如因甲方所供材料不及時,工期順延。

10.3施工中音像資料圖片具有同等法律效力

10.4甲方負責乙方工人入場三級教育及提供相應安全措施工具

10.5工人零工按現時工價均值180元/每人工日計費

10.6

10.7

第十一條:甲乙雙方管理人員在工作中要秉公辦事,如發生違法違紀行為要追究責任人的經濟和法律責任。

第十二條:爭議解決及違約責任:

甲乙雙方在履行合同中如發生糾紛和違約時,應雙方協商解決如雙方解決不了,可根據一方當事人的請求提交本工程所在地的有關部門或仲裁機構解決。

第十三條:合同的生效與終止:

13.1本合同雙方簽字、蓋章之日生效;

13.2本合同規定結算付清尾款之日終止。

第十四條:本合同未盡事宜,可另行補充合同及附件,補充的合同及附件與本合同具有同等法律效力。

第十五條:本合同一式貳份,甲乙雙方各存一份。

合同訂立時間:2011年月日

合同定立地點:工程現場

本合同雙立約定簽字或蓋章后生效。

項目現場負責人:身份證號碼:

勞務分包負責人:身份證號碼:

安全管理合同協議書范文第4篇

消防設備保養合同

合同編號:

設備使用單位:******有限公司(以下簡稱甲方)

保養單位:*********有限公司(以下簡稱乙方)

一、甲方所在地:

1、甲方委托乙方完成全廠所有消防設備(消防供水設施套,消防栓、消防警鈴、消防手動報警按鈕套、消防噴淋頭個、滅火器瓶、應急燈及全廠區消防電源)每月進行壹次檢查、維護,并提供檢查報告(詳如附件保養規范)

2、乙方人員每月對甲方消防設備進行保養,甲方接洽人員應配合乙方。

3、乙方為甲方提供消防技術指導,24H緊急保修服務,并能應甲方要求每月進行一次消防設施報警測試,并向甲方提供測試報告(需有甲方工作人員簽名確認),確保消防設施能夠正常運行。

4、檢查及維修過程中需有甲方人員在場,乙方接到甲方維修電話后應于3H內起到現場處理,不得以任何理由推托,未在規定時間內前來處理的,除甲方捋每次扣除乙方200塊,乙方同意承擔因未按時趕赴現場處理而給甲方造成之相應損失。

5、在保養期內消防系統如有損壞需要更換配件,甲方支付材料款,乙方免人工費協助處理更換安裝,如人為損壞或者變動消防設施位置,甲方需支付人工費及材料費。

6、乙方在每月進行的消防設施保養過程中,需對甲方全廠區的所有消防設施&器材除塵,發現有使用過的滅火器需及時更換并做好記錄,如有漏檢現象,甲方有權要求乙方,在規定時間內重新點檢并更換,新滅火器由甲方提供,如果乙方在規定時間內拒不重新點檢并更換,甲方有權扣除本季度的保養費用。

7、合同生效后雙方對消防維保事項進行交接,凡與消防范圍嚴重沖突必須進行整改的,其材料及人工費由甲方負責。

二、保養期限、保養費用。

1、保養期限為年,即日至日止。

2、保養費用共計人民幣元(含稅)人民幣大寫:元整

三、付款方式:

1、保養費用為每季度支付一次,計總金額的%,RMB:(元整)。

即第四個月支付前三個月(一季度)的保養費用,一年四次計100%(含稅)。

2、乙方平日產生的維修項目費用,經甲方驗收合格后,乙方須開具發票交至甲方負責人處,申請于個工作日內支付款項。

四、違約責任

1、在合同有效期內,甲方或者乙方如無任何理由提出解約合同的,應提前一個月書面通知對方并賠償對方合同總金額50%的違約金。

2、乙方沒有按合同為甲方履行消防設施保養或者急修服務的,甲方有權拒付當月維保費用:乙方違反本合同規定超過次(不含)時,甲方有權終止合同,乙方賠償甲方總金額%的違約金。

3、甲方不按時支付維修保養費用逾期天達二次(不含)時,乙方有權終止合同,甲方賠償乙方總金額%的違約金。

4、甲乙雙方簽定合同后,由違約方承擔違約過失責任,本合同至此無效。

5、遇不可抗之災害(如臺風、地震等),甲乙雙方均免責,如有未盡事宜,甲乙雙方可協商增加副頁。

6、如協商不成,可申請向人民法院提出訴訟,律師費用由敗訴方承擔。

五、本合同至甲乙雙方簽字蓋章后生效。本合同一式兩份(復印無效),附件與合同具有同等效力。由甲方雙方各持一份。

甲方(蓋章):乙方(蓋章):

法人或代理人:法人或代理人:

簽定日期:簽定日期:

附件:消防設施保養規范

委托方:有限公司

服務方:有限公司

為了能更好地服務于甲方,使甲方的消防設施充分發揮作用,現經甲、乙雙方共同協商,現就甲方的消防設施保養規范如下。

一、自動噴淋滅火系統

1、在樓層的放水閥防水,檢查濕式報警閥是否開啟,警鈴是否會響,水泵是否自動啟動,包括水流指示器是否動

作,信號是否傳到控制中心壓力表是否正常。

二、消火栓系統

2.1檢查消防栓箱內的設備是否完整,消防栓是否正常充水,測試手動按鈕是否能自動啟動,信號是否能傳到控制中心。

三、消防水泵

3.1檢查水泵軸承油位是否在正常位置,如低時須補充潤滑油,檢查密封環是否損壞。

3.2檢查水泵運轉情況,如異常的溫升,振動、噪音的壓力量。

3.3主、備泵自動切換。

四、控制柜

4.1控制柜面板上的各部件檢查;

4.2控制柜運行時檢查(是否有異常聲音及互投是否正常);

4.3電機絕緣測試及檢查底腳螺絲是否堅固。

4.4雙電源切換

五、對各被控設備在火警時的工作情況進行測試,檢查過程中如發現問題及時進行處理并做好記錄,填寫更換設備清

單管理部門審核。除每月日常保養以外,消防保養設備均每三個月須作一次功能測試。消防水泵每月啟動一次,同時要求保持系統正常運行,每月做好所有保養設備表面清潔。

六、在保修期內,乙方應按廠家建議及有關規范與甲方要求對上系統設備進行維修,乙方不再計取人工、交通、管理

等費用,但在維修過程中需要更換的設備、材料由甲方提供,需要乙方代購的由乙方報價,甲方同意并支付貨款后,乙方再代為采購,在更換設備、材料采購到位后,乙方應盡快進行維修,使消防系統盡快投入正常工作。

七、若發生其它設備材料,可根據實際情況向甲方申報。

7.1乙方每月對保修系統進行一次系統是否完好工作的檢查服務,每月,每季出具檢查記錄報告,乙方另出每年之工作計劃表。

7.2甲方因改造、更改裝修等不可抗拒因素對保修系統造成嚴重破壞,需對保修系統進行較大規模改裝,重新安裝,

調試時,不再本保修內容中,但需由乙方進行安裝、施工的,雙方應在乙方報價甲方同意的基礎上實施。

7.3在維修、調試、檢測等過程中,甲方應派相關人員配合乙方技術人員進行工作。乙方維修人員工作時,服裝整

潔,表示明顯,遵守甲方單位的各項規章制度,根據甲方特定的環境,雙方制定維修時間,舉止文明,服務周到。

八、驗收標準和方式

1、乙方維修結束,由甲、乙雙方共同派人員進行驗收,必要時,也可委托消防管理部門和消防測試單位,進行驗

收和測試,但委托第三方進行驗收、測試的費用應該由甲方承擔。

2、通過以上定期檢測,如有故障應立即予以修理或更換,使消防系統盡快得到正常運行。

3、每次檢修后都應有記錄,做完檢修時都應迅速交一份檢修報告給甲方負責人,并由甲方簽署確認,以備存檔。

4、在保修期內,由于乙方所保養的消防設施和設備沒有按有關規范要求進行保養,或因乙方保養造成所引起的經

安全管理合同協議書范文第5篇

施工方(乙方):平頂山中天電氣有限公司

用 電地址:郟縣民心家園小區(郟縣廉租住房項目)

為明確授權用電方(以下簡稱甲方)、施工供電方(以下簡稱乙方)雙方在電力安裝中的權利和義務,確保安全、經濟、合理施工,根據《中華人民共和國合同法》、《電力供應與使用條例》等有關法律、法規的規定,經雙方協商一致,特簽訂本合同。共同信守,嚴格履行。

一、 施工項目

1、乙方承接(甲方)安裝10KV線路及630KVA相變一臺,工程總造價(人

民幣)貳拾柒萬肆仟貳佰貳拾貳圓整,小寫¥274222元整。

2、本工程預計工期10天。

3、付款方式:工程開工前一次付清。

二、 施工驗收

1、乙方所承接甲方所有線路設備安裝,由乙方負責審查驗收。

三、 約定事項

本合同履行中如發生爭議,由雙方協商解決處理。本合同未盡事宜,按照《中華人民共和國合同法》、《電力供應與使用條例》等有關法律、法規的規定執行。

本合同一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。

甲方(簽章):郟縣房產管理局乙方(簽章):平頂山中天電氣有限公司

安全管理合同協議書范文第6篇

出租人(甲方):__________________

證件類型及編號:___________________________

承租人(乙方):__________________ 證件類型及編號:___________________________

依據《中華人民共和國合同法》及有關法律、法規的規定,甲乙雙方在平等、自愿的基礎上,就房屋租賃的有關事宜達成協議如下:

第一條 房屋基本情況

(一)房屋坐落于______省______市______區(縣)________________________街道辦事處(鄉鎮)__________________________________________,建筑面積 ____________平方米。

(二)房屋權屬狀況:甲方持有(□房屋所有權證/□公有住房租賃合同/□房屋買賣合同/□其他房屋來源證明文件),房屋所有權證書編號:________________________或房屋來源證明名稱:________________________,房屋所有權人(公有住房承租人、購房人)姓名或名稱:________________________,房屋(□是/□否)已設定了抵押。

第二條 房屋租賃情況及登記備案

(一)租賃用途:________________________;如租賃用途為居住的,居住人數為:________________________,最多不超過 人。

(二)如租賃用途為居住的,甲方應自與乙方訂立本合同之日起7日內,到房屋所在地的社區來京人員和出租房屋服務站辦理房屋出租登記手續。對多人居住的,乙方應將居住人員情況告知甲方,甲方應建立居住人員登記簿,并按規定報送服務站。本合同變更或者終止的,甲方應自合同變更或者終止之日起5日內,到房屋所在地的社區來京人員和出租房屋服務站辦理登記變更、注銷手續。在本合同有效期內,居住人員發生變更的,乙方應當自變更之日起2日內告知服務站,辦理變更登記手續。

居住人員中有外地來京人員的,甲方應提供相關證明,督促和協助乙方到當地公安派出所辦理暫住證;居住人員中有境外人員的,(□甲方/□乙方)應自訂立本合同之時起24小時內到當地公安派出所辦理住宿登記手續。

租賃用途為非居住的,甲方應自訂立房屋租賃合同之日起30日內,到房屋所在地的房屋行政管理部門辦理房屋租賃合同備案手續。

第三條 租賃期限

(一)房屋租賃期自_______年_______月_______日至_______年_______月_______日,共計_______ 年_______個月。甲方應于_______年_______月_______日前將房屋按約定條件交付給乙方?!斗课萁桓钋鍐巍?見附件一)經甲乙雙方交驗簽字蓋章并移交房門鑰匙及 后視為交付完成。

(二)租賃期滿或合同解除后,甲方有權收回房屋,乙方應按照原狀返還房屋及其附屬物品、設備設施。甲乙雙方應對房屋和附屬物品、設備設施及水電使用等情況進行驗收,結清各自應當承擔的費用。

乙方繼續承租的,應提前_______日向甲方提出(□書面/□口頭)續租要求,協商一致后雙方重新簽訂房屋租賃合同。

第四條 租金及押金

(一)租金標準及支付方式:_______元/(□月/□季/□半年/□年),租金總計:人民幣_______元整(¥:_____________________)。

支付方式:_______(□現金/□轉賬支票/□銀行匯款),押_______付_______,各期租金支付日期:______________,______________ __________________________________________ 。

(二)押金:_______人民幣______________元整(¥:_____________________)租賃期滿或合同解除后,房屋租賃押金除抵扣應由乙方承擔的費用、租金,以及乙方應當承擔的違約賠償責任外,剩余部分應如數返還給乙方。

第五條 其他相關費用的承擔方式

,

租賃期內的下列費用中,______________由甲方承擔,______________由乙方承擔:(1)水費(2)電費(3)電話費(4)電視收視費(5)供暖費(6)燃氣費(7)物業管理費(8)房屋租賃稅費(9)衛生費(10)上費(11)車位費(12)室內設施維修費(13)_____________________費用。

本合同中未列明的與房屋有關的其他費用均由甲方承擔。如乙方墊付了應由甲方支付的費用,甲方應根據乙方出示的相關繳費憑據向乙方返還相應費用。

第六條 房屋維護及維修

(一)甲方應保證房屋的建筑結構和設備設施符合建筑、消防、治安、衛生等方面的安全條件,不得危及人身安全;承租人保證遵守國家、北京市的法律法規規定以及房屋所在小區的物業管理規約。•

(二)租賃期內,甲乙雙方應共同保障房屋及其附屬物品、設備設施處于適用和安全的狀態:

1、對于房屋及其附屬物品、設備設施因自然屬性或合理使用而導致的損耗,乙方應及時通知甲方修復。甲方應在接到乙方通知后的_______日內進行維修。逾期不維修的,乙方可代為維修,費用由甲方承擔。因維修房屋影響乙方使用的,應相應減少租金或延長租賃期限。

2、因乙方保管不當或不合理使用,致使房屋及其附屬物品、設備設施發生損壞或故障的,乙方應負責維修或承擔賠償責任。

第七條 轉租

除甲乙雙方另有約定以外,乙方需事先征得甲方書面同意,方可在租賃期內將房屋部分或全部轉租給他人,并就受轉租人的行為向甲方承擔責任。

第八條 合同解除

(一)經甲乙雙方協商一致,可以解除本合同。

(二)因不可抗力導致本合同無法繼續履行的,本合同自行解除。

(三)甲方有下列情形之一的,乙方有權單方解除合同:

1、遲延交付房屋達_______日的。

2、交付的房屋嚴重不符合合同約定或影響乙方安全、健康的。

3、不承擔約定的維修義務,致使乙方無法正常使用房屋的。

4、_______________________________________________________________ 。

(四)乙方有下列情形之一的,甲方有權單方解除合同,收回房屋:

1、不按照約定支付租金達_______日的。

2、欠繳各項費用達______________元的。

3、擅自改變房屋用途的。

4、擅自拆改變動或損壞房屋主體結構的。

5、保管不當或不合理使用導致附屬物品、設備設施損壞并拒不賠償的。

6、利用房屋從事違法活動、損害公共利益或者妨礙他人正常工作、生活的。•

7、擅自將房屋轉租給第三人的。

8、_______________________________________________________________ 。

(五)其他法定的合同解除情形。

第九條 違約責任

(一)甲方有第八條第三款約定的情形之一的,應按月租金的_______ %向乙方支付違約金;乙方有第八條第四款約定的情形之一的,應按月租金的_______ %向甲方支付違約金,甲方并可要求乙方將房屋恢復原狀或賠償相應損失。

(二)租賃期內,甲方需提前收回房屋的,或乙方需提前退租的,應提前_______ 日通知對方,并按月租金的_______ %向對方支付違約金;甲方還應退還相應的租金。

(三)因甲方未按約定履行維修義務造成乙方人身、財產損失的,甲方應承擔賠償責任。

(四)甲方未按約定時間交付房屋或者乙方不按約定支付租金但未達到解除合同條件的,以及乙方未按約定時間返還房屋的,應按____________________________ 標準支付違約金。

(五)_______________________________________________________________。

第十條 合同爭議的解決辦法

本合同項下發生的爭議,由雙方當事人協商解決;協商不成的,依法向有管轄權的人民法院起訴,或按照另行達成的仲裁條款或仲裁協議申請仲裁。

第十一條 其他約定事項

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________。

本合同經雙方簽字蓋章后生效。本合同(及附件)一式_______份,其中甲方執_______份,乙方執_______份,_____________________ 執_______份。

本合同生效后,雙方對合同內容的變更或補充應采取書面形式,作為本合同的附件。附件與本合同具有同等的法律效力。

出租人(甲方)簽章:

承租人(乙方)簽章:

國籍:

委托代理人:

聯系方式: 年

附件一

房屋交割清單

房屋附屬家具、電器、裝修及其他設備設施狀況及損賠 名稱品牌單位數量單價損賠額名稱品牌單位數量單價損賠額

其他相關費用

項目單位單價起計時間起計底數項目單位單價起計時間起計底數水費上費電費車位費電話費租賃稅費收視費供暖費燃氣費物業費衛生費交房確認對上述情況,乙方經驗收,認為符合房屋交驗條件,并且雙方已對水、電、燃氣等費用結算完結,同意接收。交房日期:

日甲方(出租人)簽章:乙方(承租人)簽章:退房確認甲乙雙方已對房屋和附屬物品、設備設施及水電使用等情況進行了驗收,并辦理了退房手續。有關費用的承擔和房屋及其附屬物品、設備設施的返還□無糾紛/□附以下

:_____________________________________________________________________________________________________________________________

。

退

日甲方(出租人)簽章:乙方(承租人)簽章:

個人租房合同協議書word文檔(常用版) 出租方(以下簡稱甲方):________________________

承租方(以下簡稱乙方):________________________

根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國城市房地產管理法》及有關法律、法規規定,為明確甲、乙雙方的權利義務關系,經雙方協商一致,簽訂本合同。

第一條 甲方將自有的坐落在_______市______街______巷_______號的房屋________棟_______間,建筑面積_______平方米、使用面積_______平方米,類型______,結構等級________ ,完損等級_________ ,主要裝修設備_________,出租給乙方作_________使用。

第二條 租賃期限

租賃期共_________個月,甲方從________年_______月_______日起將出租房屋交付乙方使用,至______年_______月_______日收回。

乙方有下列情形之一的,甲方可以終止合同,收回房屋:

1. 擅自將房屋轉租、分租、轉讓、轉借、聯營、入股或他人調劑交換的;

2. 利用承租房屋進行非法活動,損害公共利益的;

3. 拖欠租金_______個月或空置_______個月的。

合同期滿后,如甲方仍繼續出租房屋的,乙方擁有優先承租權。

租賃合同因期滿而終止時,如乙方確實無法找到房屋,可與甲方協商酌情處長租賃期限。

第三條 租金和租金交納期限、稅費和稅費交納方式

甲、乙雙方議定月租金______元,由乙方在______月______日交給甲方。先付后用。甲方收取租金時必須出具由稅務機關或日交給甲方。先付后用。甲方收取租金時必須出具由稅務機關或縣以上財政部門監制的收租賃證。無合法收租憑證的乙方可以拒付。

甲、乙雙方按規定的稅率和標準繳納房產租賃稅費,繳納方式按下列第_______款執行:

1.有關稅法和鎮政發(1990)第34號文件規定比例由甲、乙方各自負擔;

2.甲、乙雙方議定。

第四條 租賃期間的房屋修繕和裝飾

修繕房屋是甲方的義務。甲方對出租房屋及其設備應定期檢查,及時修繕,做到不漏、不淹、三通(戶內上水、下水、照明電)和門窗好,以保障乙方安全正常使用。

甲方修繕房屋時,乙方應積極協助,不得阻撓施工。

出租房屋的 ,經甲、乙雙方商定,采取下述第_______款辦法處理:

1. 按規定的維修范圍,由甲方出資并組織施工;

2. 由乙方在甲方允諾的維修范圍和工程項目內,先行墊支維修費并組織施工,竣工后,竣工后,其維修費用憑正式發票在乙方應交納的房租中分_______次扣除;

3. 乙方負責維修;

4. 甲、乙雙方議定。

乙方因使用需要,在不影響房屋結構的前提下,可以對承租房屋進行裝飾,但其規模、范圍、工藝、用料等均應事先得到甲方同意后方可施工。對裝飾物的工料費和租賃期滿后的權屬處理,雙方議定:工料費由________方承擔_____元;所有權屬________方。

第五條 租賃雙方的變更

1. 如甲方按法定手續程序將房產所有權轉移給第三方時,在無約定的情況下,本合同對新的房產所有者繼續有效;

2. 甲方出售房屋,須在三個月前書面通知乙方,在同等條件下,乙方有優先購買權;

3. 乙方需要與第三人和房時,應事先征得甲方同意,甲方應當支持乙方的合理要求。

第六條 違約責任

1. 甲方未按本合同第一條、第二條的約定向乙方交付符合要求的房屋,負責賠償_____元。

2. 租賃雙方如有一方未履行第四條約定的有關條款的,違約方負責賠償對方______元。

3. 乙方逾期交付租金,除應補交欠租外,并按租金的_______ %,以天數計算向甲方交付違約金。

4. 甲方向乙方收取約定租金以外的費用,乙方有權拒付。

5. 乙方擅自將承租房屋轉給他人使用,甲方有權責令停止轉讓行為,終止租賃合同。同時按約定租金的_______%,以天數計算由乙方向甲方支付違約金。

6. 本合同期滿時,乙方未經甲方同意,繼續使用承租房屋,按約定租金的_______ %,以天數計算向甲方支付違約金后,甲方仍有終止合同的申訴權。

上述違約行為的經濟索賠事宜,甲、乙雙方議定在本合同簽證機關的監督下進行。

第七條 免責條件

1. 房屋如因不可抗拒的原因導致損毀或造成乙方損失的,甲、乙雙方互不承擔責任。

2. 因市政建設需要拆除或改造已租賃的房屋,使甲、乙雙方造成損失,互不承擔責任。

因上述原因而終止合同的,租金按實際使用時間計算,多退少補。

第八條 爭議解決的方式

本合同在履行中如發生爭議,雙方應協商解決;協商不成時,任何一方均可向房屋租賃管理機關申請調解,調解無效時,可向_______仲裁委員會申請仲裁,或者向_________ 人民法院起訴。

第九條 其他約定事宜

1.______________________________________________________________ 。

2.______________________________________________________________ 。

3.______________________________________________________________ 。

第十條 本合同未盡事宜,甲、乙雙方共同協商,簽訂補充協議。補充協議報送市房屋租賃管理機關認可并報有關部門備案后,與本合同具有同等效力。

本合同一式四份,其中正本兩份,甲、乙雙方各執一份;副本兩份,送市房管理局、工商局備案。

出租方:___________(蓋章) 承租方:____________(蓋章)

法定代表人:_______(簽名) 法定代表人:________(簽名)

委托代理人:_______(簽名) 委托代理人:________(簽名)

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