慢病半年工作總結范文第1篇
l、慢病管理的對象：所有戶口在轄區居住半年以上的居民。
2、凡年齡在35歲以上，首次門診就診的，必預測量血壓，設專職人員負責慢性病管理工作，根據入戶門檢查及門診就診情況，制定年度工作計劃和工作總結。
3、健康檔案與各全科診室密切聯系，及時為患有慢性病的群眾建立個人健康檔案，定期隨訪管理，并有詳細的記錄。
4、針對不同人群定期舉辦慢病防治知識講座;針對不同人群開展行為危險因素干預活動，要有詳細記錄，定期發放慢性病宣傳材料。
5、建立慢性病各項工作登記報告記錄，并按要求統一上報。
6、慢性病管理工作納入績效考核獎懲范圍。
新坡衛生院老年保健工作制度
1.設專(兼)職人員負責老年保健工作，建立網絡，制定工作計劃。
2.對轄區內65歲及以上老年人的基本情況和健康狀況，進行調查、登記、建立健康檔案。
3.對以社區居家養老形式為主的老年人進行服務需求評估，提供醫療護理、康復、保健服務及精神慰籍、舒緩治療服務。 4.對患有慢性病的老人進行管理, 進行飲食、運動、合理用藥、合理就醫指導。
5.對于高危老人，進行健康指導、行為危險因素干預及規范化管理。
6.開展多種形式的健康教育，對老年人進行疾病的預防、自我保健、常見傷害預防、自救和他救等指導。針對老年人開展規律的生活起居、合理的膳食營養、適度的體能鍛煉及健康的情智心態的教育和指導。
健康教育工作制度
1.在上級衛生主管部門與健康教育專業機構的指導下，社區衛生服務中心(站)要明確各級各類衛生技術人員健康教育職責，建立健全健康教育工作網絡，制定工作計劃，定期召開例會，組織衛生技術人員積極參與社區居民健康教育工作。
2.健康教育人員落實，健康教育工作做到有計劃、有記錄、有總結，健康教育工作檔案規范。
3.利用健康教育專欄，定期刊出疾病預防與保健健康知識，每二個月至少更換一次;為社區居民舉辦疾病預防與控制健康知識講座，每月至少一次。
4.建立社區居民健康檔案，向社區居民發放有針對性的疾病預防與保健的健康教育處方及各種健康教育宣傳資料。
5.利用病人就診、家庭病床、上門巡診、健康教育咨詢等各種時機，開展疾病預防與保健的健康教育服務。 6.不斷加強健康教育業務學習，認真參加有關機構組織的健康教育培訓，不斷提高健康教育工作水平。
7.完整保存健康教育計劃、宣傳板小樣、工作過程記錄及效果評估等資料。
精神衛生工作制度
1.成立社區精神衛生工作領導小組，建立精神衛生三級管理網絡(街道、居委會、監護人)，制定工作計劃，定期召開例會。
2.開展精神衛生流行病學調查，準確掌握精神病人基本情況，實行動態管理，及時準確上報精神衛生工作統計報表。
3.開展重點人群的心理衛生咨詢、心理行為干預、精神疾病預防等服務，早期發現精神疾患病人。
4.開展對慢性或服用維持劑量藥物的精神病人診治，對新發現或疑似病人應及時轉診至上級專業機構確診。
5.建立隨訪制度。定期走訪居委會，按疾病分期隨訪精神病人，及時掌握病情變化、治療情況、去向，填寫隨訪記錄，進行康復治療指導。
6.指導監護人督促病人按時服藥、觀察可能出現的藥物副反應和精神癥狀，動員病人參加社區組織的康復活動。
7.病人就診或醫務人員到病人家中診療時，應有家屬或監護人陪同。
8.做好重點精神病人的管理，防止肇事肇禍事件的發生。 9.對“三無”精神病人登記造冊并上報;對生活困難、符合免費服藥治療標準的患者，幫助向民政部門申請享受、發放免費藥物治療。
社區精神病防治工作走訪制度
1.社區精神病防治工作人員，要經常深入病人家庭走訪了解情況，進行調查研究，為小組研究工作提供依據。
2.定期對轄區內重度精神病患者進行走訪，掌握病情變化，協調解決治療中的實際困難，促進精神病患者的康復。
3.居委會監護小組堅持定期普遍走訪病人制度，對重度病人每月走訪，做好隨訪記錄，掌握每個病人治療康復情況，幫助病人解決實際困難，為治療和康復創造良好的環境
4.對已治愈的或病情穩定的輕微患者，積極創造條件回歸社會，參與日常生活、工作和學習以及社會活動。
首診測血壓制度
1.各社區衛生服務中心(站)實行首診測血壓制度。
2.門診及隨訪時應備有立式水銀血壓計和首診測量血壓登記本。
3.接診醫生對35歲以上首診病人應給予測量血壓，并將測得的血壓記錄在病歷、門診病人登記本及隨訪記錄中。
4.凡測得收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg者，應將其姓名、性別、年齡、地址、電話、高血壓病史等內容記錄到首診測量血壓登記本，并進行隨訪跟蹤。
5.每月5日前將上月首診測量血壓登記情況匯總上報信息資料室。
6.各中心(站)應對首診測量血壓登記數據每半年分析一次，以指導社區防病工作。
7.對診斷為高血壓病患者的，應將其納入本社區慢性病綜合防治管理體系，根據《高血壓，糖尿病防治方案》要求，積極開展高血壓病?？崎T診及社區高血壓健康促進干預，實施動態管理。
婦幼衛生統計工作制度
1.根據自治區衛生廳和市衛生局的要求，負責本轄區“三網”監測與婦幼衛生報表的統計工作。落實專人負責，制定工作計劃，加強質量管理。
2.每月對上報數據進行質量控制，核對原始資料和上報數據，及時糾正錯報、漏報，確保數據的準確性和可靠性。
3.負責對上報報表進行審核匯總，按時報市婦幼保健所。
4.每年對報表進行統計分析，掌握轄區內婦幼保健的主要指標和婦女兒童的健康狀況，開展敏感指標動態分析，并進行雙向信息反饋。
孕產婦死亡報告制度
1.了解轄區內婦女健康狀況，掌握孕產婦死亡情況 ，分析死亡原因，制訂有效的干預措施。
2.監測對象為轄區內(不管其戶口所在地)死亡的孕產婦。孕產婦死亡是指從妊娠期開始至產后42天內死亡者，包括妊娠各期和不同部位，凡與妊娠有關或因妊娠病情加重及治療上的原因造成的死亡，但不包括妊娠各期的意外死亡和外地來克就醫而死于本市者。
3.發生孕產婦死亡的醫院負責填寫《孕產婦死亡病歷報告》，并報市婦幼保健所。在家死亡或途中死亡的孕產婦，由死亡孕婦所在轄區的社區衛生服務中心(站)負責填報《孕產婦死亡病歷報告》。
4.凡發生孕產婦死亡的機構，應在24小時內以電話或以《孕產婦死亡報告卡》形式報市婦幼保健所;在一周內將《孕產婦死亡病歷報告》上報市婦幼保健所。以上年10月1日—當年9月30日為一個統計年度。
5.加強孕產婦死亡補漏、質控工作的管理，孕婦產婦死亡病例要經過醫院、市級圍產保健協作組二級評審，質控和死亡評審做到有記錄可查。
出生缺陷監測報告制度
1.社區衛生服務中心(站)要開展出生缺陷監測工作，填寫《圍產兒情況調查表》、《出生缺陷兒登記卡》。
2.填報范圍為轄區內(不管其戶口所在地)，妊娠滿28周(或出生體重≥1000克)至出生后7天的圍產兒(包括死
胎、死產、新生兒死亡)。若雙胎或多胎均為缺陷兒，則需每例各填一張《出生缺陷兒登記卡》。
3.以上年10月1日—當年9月30日為一個統計年度。
4.填報單位每月5日前將上月的《圍產兒情況調查表》、《出生缺陷兒登記卡》報市婦幼保健所。
5.加強出生缺陷監測的質量控制管理，做到有記錄可查。
老年健康管理制度
1.制定為老年人建立健康檔案和定期健康體檢制度。 2.制定并實施老年人群整體自然療法健康管理運營流程和管理辦法。
3.根據老人的體檢結果和各類問卷調查作出健康狀況評估，并制定個性化健康管理計劃。計劃應包括醫療、護理、健康教育、行為干預及功能訓練等。
4.定期組織健康知識講座，倡導居民自我健康管理。定期提供綜合健康體檢評估和營養膳食處方、運動處方(有氧運動、養生操及心智訓練)。
5.定期對計劃的執行情況進行評估并根據評估結果，對健康管理計劃作出調整。
0-6歲兒童健康管理工作制度
1.按照0歲4次、1歲2次、2歲2次、3-6歲每年體檢一次的體檢原則，對每名兒童定期進行健康檢查，并對體檢結果進行綜合評價。
2.6個月以上兒童每年至少測查一次血紅蛋白，對結果異常者進行登記管理和治療。
3.8-12月齡兒童進行一次智力測查，對具有智力高危因素的兒童全部進行智力監測。對智力可疑、異常兒童進行登記、轉診和追蹤。
4.對0-6歲兒童進行口腔檢查和聽力篩查，4歲以上兒童進行視力測查，發現聽力、視力異常和患齲的兒童都要及時登記、轉診和治療。
5.按照體弱兒童管理常規，對在兒童定期健康體檢中發現的維生素D缺乏性佝僂病、小兒營養性缺鐵性貧血、營養不良和肥胖兒全部進行登記和管理。
6.根據兒童的年齡特點和體檢結果，有針對性地對家長進行母乳喂養、輔食添加、智能發育、疾病預防等方面知識的宣傳。
慢病半年工作總結范文第2篇
本，我鎮在上級部門的正確領導下，嚴格執行上級文件精神，充分調動全鎮基本公共衛生服務工作積極性和主動性，取得了較好的效果，現將我鎮基本公共衛生服務項目--慢性病防控工作總結如下：
一、認真落實慢性病防治指導思想：
2017年我鎮大力開展以高血壓、糖尿病、心腦血管、腫瘤、高危人群等為重點的慢性病防治工作，并充分結合戒煙、控酒、飲食、心理干預等措施，積極開展健康宣教與促進，降低重點人群危險因素，有效地控制轄區內慢性病的發病率和死亡率。
二、不斷提高慢性病防控工作
結合上級文件精神，不斷提高慢性病公共衛生
務人員職業道德修養，確保醫務人員檢測以病人為中心，以服務對象滿意為宗旨，緊緊抓住轄區居民關心的慢性病問題。不斷完善服務內容，改進服務方式，強化管理制度，最大努力為服務對象提供方便，確保轄區內重點人群都能夠訪視到位。進一步恪守服務宗旨，增強服務意識，提高服務質量，樹立文明新形象。
三、居民健康檔案建立工作
為確保居民健康檔案工作的順利進行，成立了以院長為組長的捆綁式服務團隊，加大宣傳力度，提高居民主動建檔意識。我院采取了走家串戶拉網式建檔為主，門診建檔為輔的方式進行建檔工作，確保檔案的真實性。
四、慢性病防治的內容及措施 1. 強化慢性病防治工作
為了加大工作力度，提高質量，推進慢性病防治的規范，成立慢性病工作領導小組。防保組工作人員及村醫深入各村各戶積極宣傳慢性病危險因素及慢性病患者的訪視工作。形成了一個上下貫徹，互速互動的信息采集網絡，促進全年工作目標任務的順利完成。
2. 全年工作目標任務完成情況
(1)高血壓患者建檔( )人，控制滿意數：( )人，隨訪測血壓：( )人，并對其進行測心率、詢問指導、健康教育等。規范管理率達到95%，血壓控制率為82%，健康體檢率達到85%以上。
(2)糖尿病患者建檔( )人，控制滿意數：( )人，隨訪測血糖：( )人，并對其進行測血壓、體重、詢問指導及健康教育。規范管理率達到98%，血糖控制率達到75%，健康體檢率達到80%以上。
(3)重癥精神病總建( )人，隨訪評估( )人(對其進行危險評估、精神狀況檢查、詢問指導及健康教育等)，病情穩定達到95%以上，規范管理率達到98%，體檢人數( )人。
(4)65歲以上老人總人數( )人，體檢人數達到80%。 (5)常年對心腦血管、腫瘤、高危人群進行排查、登記、上報、管理等。
3. 慢性非傳染性疾病的患病率不斷上升，醫療費用逐年增長已成為我國一個突出的社會問題，老年人群的經濟能力有限并且相對固定，和其相對巨大的醫療需求之間溝成矛盾，這就需要優質經濟的服務，而預防保健和健康教育是最佳投入效益的干預，加強慢性病管理，緩解“看病難、看病貴”的問題。 4. 定期開張自查工作，及時糾察紕漏
定期開展自查工作，嚴格按照合陽縣疾控中心的要求，對慢性病各項工作舉行日常自查工作，及時糾察紕漏，不斷提高工作質量，同時針對考核中存在的問題，我們認真分析，積極改正。
5. 定期宣傳、培訓慢性病控制知識
針對不同階段居民健康狀況，熱點咨詢問題，充分利用“高血壓病防治日”，“糖尿病日”及“重癥精神病”等重大節日進行宣傳，發放宣傳資料1000份，接受宣教咨詢600余人;定期舉辦慢性病的預防知識講座，向廣大群眾傳遞高血壓、糖尿病、重癥精神病、65歲以上老人及其他慢性病的防治知識，提高廣大群眾對高血壓、糖尿病等慢性病認識的誤區和盲區，提高居民自我保健意識，全年共舉辦慢性病健康教育宣傳活動5次、健康教育講座7次。
五、工作存在的問題，我們打算在今后的工作中，針對規范性管理不夠強，高血壓、糖尿病、重癥精神病及65歲以上老年人宣傳培訓活動有待進一步細致化等不足之處，我們將進一步探索科學規范管理的新機制，加強隨訪的細致化及次數，進一步拓展慢性病預防控制服務的新功能，努力開創慢性病預防控制工作的新局面。
某某衛生院
2017
慢病半年工作總結范文第3篇
各科室：
為繼續鞏固我縣創建國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(以下簡稱“創慢”)工作取得的成效，適應我縣慢病發展趨勢，有效提高我院慢病綜合防控能力和水平，穩步推進慢病監測工作的規范化建設，進一步推動慢病綜合防控工作有序開展，根據馬龍縣人民政府辦公室《關于做好2015年慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作的通知》(馬政辦發„2014?309號)精神，在總結一年來我院“創慢”工作取得的成效和存在的不足，經研究，決定修訂《馬龍縣人民醫院慢性非傳染性疾病防控工作實施方案》，本方案自2015年1月1日起執行，原《馬龍縣人民醫院慢性非傳染性疾病防控工作實施方案》(馬人醫發„2014?16號)同時廢止。
特此通知。
馬龍縣人民醫院 2015年1月1日
1 馬龍縣人民醫院慢性非傳染性疾病防控工作實施方案
(2015年1月1日修訂)
為有效遏制全縣慢性非傳染性疾病(以下簡稱“慢病”)的快速上升趨勢，保障全縣人民身體健康，構建健康和諧馬龍，積極配合馬龍縣委政府及其主管部門切實做好馬龍縣創建慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(“創慢”)工作。根據馬龍縣人民政府辦公室《關于做好2015年慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作的通知》(馬政辦發„2014?309號)及衛生部《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作指導方案》(衛辦疾控發„2010?172號)等文件要求，修訂本方案。
一、指導思想
以科學發展觀為指導，遵循“預防為主”的原則，認真貫徹落實縣委、縣政府有關政策，在縣衛生局領導下，最大限度地參與慢病綜合防治活動，努力構建“政府主導、部門協同、醫院支持、社會共建、居民參與”的慢病綜合防控的新格局，為我縣創建“慢性非傳染性疾病綜合防控示范區”工作貢獻力量。
二、總體目標
在縣衛生局直接領導下，與政府各職能部門密切協作，通過以健康促進為主要策略的干預活動的實施，促進形成慢病防控協作體系，培養和建立一支防治結合、技術全面的慢病綜合防治隊伍，全面降低人群中以心腦血管病、糖尿病、
2 惡性腫瘤、慢性呼吸系統疾病為代表的慢病危險因素的暴露水平，抑制和控制慢病發病率和死亡率的上升趨勢，最大限度減輕慢病患者及社會用于慢病的衛生費用支出。
三、組織領導
(一)根據人員變動情況和實際工作需要，調整馬龍縣人民醫院慢性非傳染性疾病防控工作領導小組，負責慢病防控的總體領導和協調工作。調整后的人員組成如下： 組 長：周麗瓊 院長、副主任醫師 常務副組長：張金平 副院長、副主任醫師 副 組 長：汪德芳 副院長、副主任護師 田開文 副院長、副主任醫師
成 員：胡文俊 王文冰 丁鳳英 張崇光 何莉軍
李業許 李關鳳 王 靜 楊慶花 李建柱
楊洪英 王嘉瑞 耿 鋒 趙曉蓮 羅亞坤
田春花 劉玉鳳 韓 英 張柱花 許梅仙
史懷英 李亞紅 角蓮粉 楊澤權 施興鳳 李興光 木衛紅
(二)調整慢性非傳染性疾病防控工作技術指導組： 組 長：張金平
副組長：張柱花 羅亞坤 胡文俊
成 員：王 靜 劉玉鳳 李建柱 耿 鋒 楊澤權 施興鳳 李興光 李業許
3 技術指導組主要負責制定切實可行的工作實施方案和目標，對各項工作進行技術指導和人員培訓，提供慢病防控工作的技術指導和咨詢。
(三)調整慢性非傳染性疾病管理機構：
1.繼續設置慢病科作為慢性非傳染性疾病的管理機構。 由質控辦主任胡文俊兼任慢病科主任，相關職能部門工作人員組成，負責慢性非傳染性疾病防控的日常管理工作。 主 任：胡文俊
成 員：黃文韜 王文冰 張學鳳 秦紹金 陳德玲 金 星 楊麗芬 陳振偉 馮俊
2.繼續設置慢性非傳染性疾病管理小組。
由科主任、護士長、信息員組成各科慢病管理小組，負責檢查落實本科慢病的監測、報告、防控等工作。各科室慢病報告信息員由科室自行確定。
四、主要工作內容
(一)完善隊伍建設：
1.慢性非傳染性疾病防控工作領導小組必須認真履行工作職責，定期或不定期召開工作會議，每年至少召開二次工作會議，研究部署慢病防控工作。
2.慢病科必須認真落實各項慢病防控措施，發現問題及時匯報和改進，確保我院慢病防控工作有效推進。
3.設置聯絡員，按時參加聯絡員會議，負責將我院創建
4 資料報縣創建辦公室。
4.穩步推進雙項轉診工作制度。
(1)制定確實可行的雙向轉診實施方案，明確服務流程，保證服務質量;
(2)與鄉鎮衛生院和社區衛生室建立慢病雙向轉診關系，積極創造雙向轉診條件，減少轉診環節，保證暢通的雙向轉診綠色通道，為轉診病人提供便利條件;
(3)指導并配合鄉鎮衛生院和社區衛生室做好下轉病人治療的后續管理工作，確保轉診服務的有效性和連續性。
5.設置專門科室和人員，負責慢病防治工作。 根據我院實際情況，仍由心血管神經內科和呼吸消化內科負責慢病防治日常工作。
(二)加強綜合監測： 1.死因監測。
(1)根據我院實際工作運行情況，適時修訂和完善死因登記信息管理制度;
(2)及時、準確、完整填寫《死亡醫學證明書》，由病案室工作人員審核并按照程序完成網絡上報。死亡病例院內報告覆蓋率達100%，網絡報告覆蓋率達100%，審核率達100%，死因編碼正確率≥95%，不明原因疾病死亡構成<5%，死亡報告時限≤7天;
(3)做好原始憑證保存工作;
5 (4)每月組織1次全院性死亡病例報告質量和漏報督查工作，發現問題及時糾正，并按照有關規定處罰;
(5)按時參加省、市、縣疾控中心召開的例會及培訓，積極開展院內死因監測基本技能培訓，慢病科定期對各臨床科室進行死因監測相關知識培訓，及時糾正報告中出現的偏差，確保死亡病例報告質量;
(6)協助縣疾控中心開展死因登記信息的質量控制和相關調查。
2.危險因素監測。
配合縣衛生局完成有代表性的慢病及危險因素核心指標(包括體重、 腰圍、血糖、血壓)監測調查。
3.腫瘤監測。
(1)所有臨床科室均為惡性腫瘤監測的責任科室，呼吸消化內科為主要惡性腫瘤監測科室;
(2)各責任科室慢病報告信息員須認真履行工作職責，主動收集腫瘤監測信息，按照規定時限報我院慢病科，再由慢病科慢病信息報告員審核后于次月5日前匯總上報縣疾病預防控制中心慢病科;
(3)全院惡性腫瘤病例報告覆蓋率達100%，惡性腫瘤死亡發病比(MI Ratio)在0.6和0.8之間，病理診斷率(MV%)大于66%，僅有醫學死亡證明書比例(DCO%)低于15%;
(4)每月組織1次全院性惡性腫瘤病例報告質量和漏
6 報督查工作，發現問題及時糾正，并按照有關規定處罰;
(5)每年開展惡性腫瘤發病死亡和生存分析并出具分析報告。年度報告分析應當涵蓋背景、目的、信息來源、收集流程及步驟、登記內容、質控與評價、統計方法、監測結果、主要發現和建議等內容。
4.心腦血管事件監測。
(1)所有臨床科室均為心腦血管事件監測的責任科室，心內科為心腦血管事件監測的主要責任科室;
(2)各責任科室必須認真落實專人負責門診、病房每日確診的新發病例報告卡(28天后復發要求再報)的收集、整理、編號、審核和錄入信息系統并登記到《腦卒中、冠心病病例登記冊》，按照規定時限報我院慢病科，由慢病科慢病信息報告員審核后于次月5日前匯總上報縣疾病預防控制中心慢病科;
(3)各責任科室心腦血管事件報告覆蓋率達100%，且發病率不低于死亡率;
(4)每月組織1次全院性心腦血管事件報告質量和漏報督查工作，發現問題及時糾正，并按照有關規定處罰。
(三)高危人群發現與干預：
1.嚴格落實35歲以上首診測血壓工作制度，確保35歲以上首診測血壓率≥95%，并根據規定完善相應記錄。
2.認真落實職工體檢制度，至少每2年完成一次職工體
7 檢，并建立健康檔案。
3.繼續開展自助檢測點工作，每月收集一次上月自助檢測人員名單及基本信息，按照規定篩查高危人群，由我院慢病科統計匯總后于次月5日前上報縣疾病預防控制中心慢病科。
4.繼續為適齡兒童提供齲齒充填(逐年增加30%)、窩溝封閉(以小學為單位達50%及以上)工作。
(四)加強健康教育和健康促進工作：
1.適時制定本單位健康教育和健康促進實施方案，并認真組織落實。
2.做好慢病綜合防控的宣傳發動和健康教育工作。 (1)所有住院病人健康教育覆蓋率達到100%; (2)所有住院病人都要進行平衡膳食教育，如居民食品營養標簽知曉，低鹽低油膳食(每天每人6克鹽、25克油)的知曉等，合理使用健康教育處方;
(3)嚴格煙草控制，加強無煙醫院建設，辦公場所及門診、病區各科室全面禁煙。
3.繼續設置慢病專題宣傳欄，至少每兩個月更新一次，提高人群慢病知曉率。消化科和心內科要設置專門宣傳櫥窗，制作宣傳版面開展慢病防治知識宣傳，內容包括慢病防控相關知識、控煙禁煙、推動合理平衡膳食、促進健身活動等內容，提高在院病人及家屬的健康意識。
8 4.結合全國高血壓日、聯合國糖尿病日、腫瘤宣傳周、世界無煙日、全民健身日、全民健康生活方式行動日、全國愛牙日等開展相關主題活動。
(五)職工健康生活方式行動：
1.制定本單位工間操實施方案，配備3種以上健身設施，確保每位職工每天不少于20分鐘的工間操健身活動。
2.鼓勵職工積極參與健身活動。
(六)患者管理：
1.根據縣衛生局和縣疾病預防控制中心的要求，逐步建立和完善慢病管理信息系統，開展慢病管理效果評估。
2.積極配合社區推廣“慢病患者自我管理”模式。針對高血壓、糖尿病、腦卒中康復期等慢病患者，以社區居委會(村委會)、工作場所為單元，組織患者學習慢病知識，交流防治經驗，逐步提高慢病患者自我管理能力。
(七)加強培訓指導：
1.在縣衛生局領導下，承擔對基層醫療機構的技術指導和人員培訓任務。醫院根據基層醫療機構的實際需要，組織具有中高級職稱的衛生技術人員以專家門診、專家咨詢、健康課堂、專家帶教等多種形式定期不定期到各鄉鎮衛生院和社區衛生室進行技術指導，為居民提供診療服務等。
2.鼓勵住院醫師參加全科醫師培訓，積極到對口支援的鄉鎮衛生院和社區衛生室開展支援工作，為基層培養和建立
9 一支技術全面、過硬的基層慢病綜合防治隊伍。
五、工作步驟
根據馬龍縣委、縣政府、縣衛生局及縣疾病預防控制中心的具體要求安排和部署。
馬龍縣人民醫院
2015年1月1日
慢病半年工作總結范文第4篇
衛辦疾控發„2010?172號
衛生部辦公廳關于印發《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作指導方案》的通知
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團及計劃單列市衛生局：
為落實《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(中發„2009?6號)的有關要求，加強慢性非傳染性疾病預防控制工作，我部決定在全國范圍內開展“慢性非傳染性疾病綜合防控示范區”創建工作?，F將《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作指導方案》印發給你們，請認真貫徹落實。 附：慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作指導方案
二〇一〇年十一月八日
附件
慢性非傳染性疾病綜合防控示范區
工作指導方案
心腦血管疾病、癌癥、呼吸系統疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾病(以下統稱慢性病)是影響我國居民健康和生命質量的主要疾病，同時也是可以有效預防和控制的疾病。國內外實踐表明，政府主導、部門協作和社區行動是防控慢性病的有效策略。為落實《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(中發„2009?6號)的精神，加快我國慢性病綜合防控示范區的建設，形成示范和帶動效應，推動全國慢性病預防控制工作深入開展，特制定本方案。
一、目標
(一)總目標。利用3-5年時間，在全國建立一批以區/縣級行政區劃為單位的慢性病綜合防控示范區。通過政府主導、全社會參與、多部門行動綜合控制慢性病社會和個體風險，開展健康教育和健康促進、早診早治、疾病規范化管理減少慢性病負擔，總結示范區經驗，推廣有效管理模式，全面推動我國慢性病預防控制工作。
(二)工作目標。
1.在示范區建立政府主導、多部門合作、專業機構支持、全社會參與的慢性病綜合防控工作機制與體制。
2.建立和完善慢性病防控工作體系，加強慢性病防治隊伍建設，提高專業人員技術水平和服務能力。
3.規范開展慢性病綜合監測、干預和評估，完善慢性病信息管理系統。
4.探索適合于本地區的慢性病防控策略、措施和長效管理模式。
(三)主要指標。
1.知識知曉率：示范區人群慢性病知識知曉率達到70%以上;自我血壓水平知曉率達到70%，自我血糖水平知曉率達到30%。
2.健康行為形成率：成年男性吸煙率控制在60%以下;人均每日食鹽攝入量低于8克;平均每天運動量6000步以上的成年人的比例達到35%以上。
3.慢性病早期發現率：高血壓、糖尿病登記率不低于當地調查患病率或全國平均患病率的60%;干預人群重點癌癥早診率不低于50%。
4.慢性病管理率：人群高血壓、糖尿病患者規范化管理率分別不低于35%和30%。
5.慢性病控制率：人群高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制率分別不低于30%和25%。
二、示范區工作內容
示范區可根據本指導方案提出的基本內容，因地制宜，創新確定本地區的工作內容。
(一)收集基礎資料，開展慢性病相關社區診斷。收集、整合并分析示范區基礎信息和資料，建立示范區基礎信息數據庫。分析當地主要慢性病及危險因素流行情況，確定重點目標人群和優先領域，明確主要策略和行動措施。
(二)建立和完善慢性病監測系統。逐步建立和完善覆蓋示范區全人群的慢性病監測系統，至少包括慢性病死因監測、腫瘤登記、心腦血管事件報告、慢性病危險因素監測和基本公共衛生服務項目信息等基本內容，不斷提高監測質量。建立慢性病信息管理平臺，定期發布示范區慢性病預防控制相關信息。
(三)廣泛開展健康教育和健康促進。充分發揮大眾傳媒在慢性病預防控制工作中的作用，突出地方特色，圍繞控制煙草消費、推動合理平衡飲食、促進健身活動等重點內容，開展健康教育和健康促進活動，建立長效運行機制?；疽笕缦拢?/p>
1.當地主要媒體要設置固定宣傳專欄，廣泛開展慢性病預防宣傳教育。
2.區縣慢性病防控專業機構每年為基層衛生服務機構提供健康教育資料模板和核心信息，并且能夠達到相關數量要求。
3.社區居委會(村委會)為居民開展健康講座和咨詢，設立慢性病綜合防控知識宣傳欄，發放慢性病防治相關宣傳材料，普及慢性病防控知識和理念。
4.學校為學生開設慢性病相關健康教育課。利用幼兒園家長會等形式，舉辦合理膳食、口腔保健等知識講座。
5.政府組織社會各界，積極支持并參與全國高血壓日、聯合國糖尿病日、腫瘤防治宣傳周、世界無煙日、全民健身日、全民健康生活方式行動日、全國愛牙日等宣傳日活動。
(四)深入開展全民健康生活方式行動。面向全人群，深入開展全民健康生活方式行動，推廣簡便技術和適宜工具，提高居民自我管理健康的技能?；疽笕缦拢?/p>
1.政府組織，多部門參與，廣泛開展群眾性健身活動， 鼓勵群眾廣泛參與健身運動。機關、企事業單位、學校建設有利于身體活動的支持性環境，組織職工開展群體性健身活動，落實工作場所工間操健身制度，實施全國億萬學生陽光體育運動。
2.推廣食品營養成分標簽，鼓勵并引導食品生產企業開發和生產低糖、低脂和低鹽等有利于健康的食品，通過健康教育宣傳合理膳食的知識，科學指導人群合理營養、平衡膳食。
3.政府部門帶頭，全社會開展控制吸煙行動，創建無煙場所、單位。
4.創建全民健康生活方式行動示范社區、示范單位、示 范食堂或示范餐廳。
(五)重視慢性病高危人群，采取預防性干預措施。 1.各類單位定期為職工提供體檢，及早發現慢性病高危人群和患者。在有條件的場所建立健康指標自助檢測點，提供體格測量簡易設備。 2.各級各類醫療機構落實35歲以上人群首診測血壓制度，提供測量身高、體重、腰圍、血糖等服務。
3.對超重肥胖、血壓正常高值、糖調節受損、血脂異常和現在每日吸煙者等慢性病高危人群實施管理和健康指導。
4.在有條件地區開展以兒童為重點的口腔齲齒檢查，對檢查中發現患有齲齒的兒童及早進行充填，開展適齡兒童窩溝封閉。
(六)加強基層慢性病防治，規范慢性病患者管理。 落實國家基本公共衛生服務規范，加強慢性病患者規范化管理，提高社區高血壓和糖尿病管理率。建立慢性病管理信息系統，開展慢性病管理效果評估。強化慢性病患者自我管理作用，推廣“慢性病患者自我管理小組”等模式。針對高血壓、糖尿病、腦卒中康復期等慢性病人，以社區居委會(村委會)、工作場所為單元，組織患者學習慢性病知識，交流防治經驗，逐步提高慢性病患者自我管理能力。
三、保障措施
(一)組織領導。成立示范區慢性病綜合防控工作領導小組，建立多部門合作機制。當地政府主要領導任組長，發展改革、財政、衛生、社會保障、宣傳、教育、民政、體育、文化、團委、工會、婦聯、殘聯等相關部門分管負責人為成員。領導小組下設辦公室，負責工作規劃與計劃制定、組織實施、協調管理、督導檢查和考核評估。根據工作需要，定期組織召開領導小組會議，督促落實相關部門的職責，統籌協調解決實施過程中存在的問題和困難，保證各項工作的順利開展。示范區成立由相關領域專家組成的技術指導專家組，負責技術指導和決策咨詢。
衛生部對全國示范區工作進行統一的領導和管理，定期組織檢查、督導和評估，衛生部成立示范區工作辦公室，設在中國疾病預防控制中心;省級衛生行政部門按照工作指導方案，負責組織本轄區內的慢性病綜合防控示范區工作創建;省、市級疾病預防控制中心負責技術指導、質量控制、督導和培訓;區/縣級衛生行政部門在示范區領導小組的領導和支持下履行相關職責。
(二)經費保障。示范區工作必須納入當地政府的議事日程，列入政府工作的任務。慢性病防控工作經費納入當地財政預算，安排專項經費。建立政府主導、社會力量支持的慢性病綜合防控工作經費保障機制，保障慢性病防控工作長久可持續發展。
為促進各地創建示范區工作，衛生部將通過轉移支付項目的形式對國家級示范區給予適當的經費支持。
(三)政策保障。政府及相關部門要出臺相關的政策，支持慢性病綜合防控工作，基本內容包括媒體公益宣傳，推動合理膳食，低鹽飲食，促進身體活動，加強煙草控制，方便慢性病高危人群和患者早診早治和雙向轉診。
(四)能力建設。加強慢性病防控隊伍建設，示范區疾病預防控制中心設立慢性病防控專業科室;基層醫療衛生機構有專人負責慢性病防控工作。區縣醫療機構有慢性病預防控制的任務。
建立指導和培訓制度，區/縣醫療機構和疾病預防控制機構定期為轄區基層醫療衛生機構提供規范化培訓和技術指導。區縣醫療機構與基層醫療衛生機構建立對口幫扶指導關系，提高基層衛生人員慢性病綜合防控能力和診療技術水平。
四、督導與評估
示范區領導小組辦公室制定督導檢查制度，組織對示范區慢性病防控工作進行經常性督導檢查與考核評估。
上級衛生行政部門定期或不定期對示范區進行現場督導檢查，對示范區防控措施及效果進行評估，適時將督導及評估結果進行通報。
各地參照衛生部制定的《國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區考核框架》(見附件)，制定本地區慢性病綜合防控示范區工作實施及督導考核方案。
五、驗收與管理
鼓勵各地積極開展慢性病綜合防控示范區工作。按照自愿、逐級申報的原則，對各省級衛生行政部門推薦的示范區，衛生部將按照《國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區考核框架》(附件)組織考核評估，考核合格者命名為國家慢性病綜合防控示范縣(市、區)，并予以公布。各省(區、市)可參照國家示范區標準并結合實際情況，命名省級示范區。
慢病半年工作總結范文第5篇
各科室：
為繼續鞏固我縣創建國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(以下簡稱“創慢”)工作取得的成效，適應我縣慢病發展趨勢，有效提高我院慢病綜合防控能力和水平，穩步推進慢病監測工作的規范化建設，進一步推動慢病綜合防控工作有序開展，根據馬龍縣人民政府辦公室《關于做好2015年慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作的通知》(馬政辦發„2014?309號)精神，在總結一年來我院“創慢”工作取得的成效和存在的不足，經研究，決定修訂《馬龍縣人民醫院慢性非傳染性疾病防控工作實施方案》，本方案自2015年1月1日起執行，原《馬龍縣人民醫院慢性非傳染性疾病防控工作實施方案》(馬人醫發„2014?16號)同時廢止。
特此通知。
馬龍縣人民醫院 2015年1月1日
1 馬龍縣人民醫院慢性非傳染性疾病防控工作實施方案
(2015年1月1日修訂)
為有效遏制全縣慢性非傳染性疾病(以下簡稱“慢病”)的快速上升趨勢，保障全縣人民身體健康，構建健康和諧馬龍，積極配合馬龍縣委政府及其主管部門切實做好馬龍縣創建慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(“創慢”)工作。根據馬龍縣人民政府辦公室《關于做好2015年慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作的通知》(馬政辦發„2014?309號)及衛生部《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作指導方案》(衛辦疾控發„2010?172號)等文件要求，修訂本方案。
一、指導思想
以科學發展觀為指導，遵循“預防為主”的原則，認真貫徹落實縣委、縣政府有關政策，在縣衛生局領導下，最大限度地參與慢病綜合防治活動，努力構建“政府主導、部門協同、醫院支持、社會共建、居民參與”的慢病綜合防控的新格局，為我縣創建“慢性非傳染性疾病綜合防控示范區”工作貢獻力量。
二、總體目標
在縣衛生局直接領導下，與政府各職能部門密切協作，通過以健康促進為主要策略的干預活動的實施，促進形成慢病防控協作體系，培養和建立一支防治結合、技術全面的慢病綜合防治隊伍，全面降低人群中以心腦血管病、糖尿病、
2 惡性腫瘤、慢性呼吸系統疾病為代表的慢病危險因素的暴露水平，抑制和控制慢病發病率和死亡率的上升趨勢，最大限度減輕慢病患者及社會用于慢病的衛生費用支出。
三、組織領導
(一)根據人員變動情況和實際工作需要，調整馬龍縣人民醫院慢性非傳染性疾病防控工作領導小組，負責慢病防控的總體領導和協調工作。調整后的人員組成如下： 組 長：周麗瓊 院長、副主任醫師 常務副組長：張金平 副院長、副主任醫師 副 組 長：汪德芳 副院長、副主任護師 田開文 副院長、副主任醫師
成 員：胡文俊 王文冰 丁鳳英 張崇光 何莉軍
李業許 李關鳳 王 靜 楊慶花 李建柱
楊洪英 王嘉瑞 耿 鋒 趙曉蓮 羅亞坤
田春花 劉玉鳳 韓 英 張柱花 許梅仙
史懷英 李亞紅 角蓮粉 楊澤權 施興鳳 李興光 木衛紅
(二)調整慢性非傳染性疾病防控工作技術指導組： 組 長：張金平
副組長：張柱花 羅亞坤 胡文俊
成 員：王 靜 劉玉鳳 李建柱 耿 鋒 楊澤權 施興鳳 李興光 李業許
3 技術指導組主要負責制定切實可行的工作實施方案和目標，對各項工作進行技術指導和人員培訓，提供慢病防控工作的技術指導和咨詢。
(三)調整慢性非傳染性疾病管理機構：
1.繼續設置慢病科作為慢性非傳染性疾病的管理機構。 由質控辦主任胡文俊兼任慢病科主任，相關職能部門工作人員組成，負責慢性非傳染性疾病防控的日常管理工作。 主 任：胡文俊
成 員：黃文韜 王文冰 張學鳳 秦紹金 陳德玲 金 星 楊麗芬 陳振偉 馮俊
2.繼續設置慢性非傳染性疾病管理小組。
由科主任、護士長、信息員組成各科慢病管理小組，負責檢查落實本科慢病的監測、報告、防控等工作。各科室慢病報告信息員由科室自行確定。
四、主要工作內容
(一)完善隊伍建設：
1.慢性非傳染性疾病防控工作領導小組必須認真履行工作職責，定期或不定期召開工作會議，每年至少召開二次工作會議，研究部署慢病防控工作。
2.慢病科必須認真落實各項慢病防控措施，發現問題及時匯報和改進，確保我院慢病防控工作有效推進。
3.設置聯絡員，按時參加聯絡員會議，負責將我院創建
4 資料報縣創建辦公室。
4.穩步推進雙項轉診工作制度。
(1)制定確實可行的雙向轉診實施方案，明確服務流程，保證服務質量;
(2)與鄉鎮衛生院和社區衛生室建立慢病雙向轉診關系，積極創造雙向轉診條件，減少轉診環節，保證暢通的雙向轉診綠色通道，為轉診病人提供便利條件;
(3)指導并配合鄉鎮衛生院和社區衛生室做好下轉病人治療的后續管理工作，確保轉診服務的有效性和連續性。
5.設置專門科室和人員，負責慢病防治工作。 根據我院實際情況，仍由心血管神經內科和呼吸消化內科負責慢病防治日常工作。
(二)加強綜合監測： 1.死因監測。
(1)根據我院實際工作運行情況，適時修訂和完善死因登記信息管理制度;
(2)及時、準確、完整填寫《死亡醫學證明書》，由病案室工作人員審核并按照程序完成網絡上報。死亡病例院內報告覆蓋率達100%，網絡報告覆蓋率達100%，審核率達100%，死因編碼正確率≥95%，不明原因疾病死亡構成<5%，死亡報告時限≤7天;
(3)做好原始憑證保存工作;
5 (4)每月組織1次全院性死亡病例報告質量和漏報督查工作，發現問題及時糾正，并按照有關規定處罰;
(5)按時參加省、市、縣疾控中心召開的例會及培訓，積極開展院內死因監測基本技能培訓，慢病科定期對各臨床科室進行死因監測相關知識培訓，及時糾正報告中出現的偏差，確保死亡病例報告質量;
(6)協助縣疾控中心開展死因登記信息的質量控制和相關調查。
2.危險因素監測。
配合縣衛生局完成有代表性的慢病及危險因素核心指標(包括體重、 腰圍、血糖、血壓)監測調查。
3.腫瘤監測。
(1)所有臨床科室均為惡性腫瘤監測的責任科室，呼吸消化內科為主要惡性腫瘤監測科室;
(2)各責任科室慢病報告信息員須認真履行工作職責，主動收集腫瘤監測信息，按照規定時限報我院慢病科，再由慢病科慢病信息報告員審核后于次月5日前匯總上報縣疾病預防控制中心慢病科;
(3)全院惡性腫瘤病例報告覆蓋率達100%，惡性腫瘤死亡發病比(MI Ratio)在0.6和0.8之間，病理診斷率(MV%)大于66%，僅有醫學死亡證明書比例(DCO%)低于15%;
(4)每月組織1次全院性惡性腫瘤病例報告質量和漏
6 報督查工作，發現問題及時糾正，并按照有關規定處罰;
(5)每年開展惡性腫瘤發病死亡和生存分析并出具分析報告。年度報告分析應當涵蓋背景、目的、信息來源、收集流程及步驟、登記內容、質控與評價、統計方法、監測結果、主要發現和建議等內容。
4.心腦血管事件監測。
(1)所有臨床科室均為心腦血管事件監測的責任科室，心內科為心腦血管事件監測的主要責任科室;
(2)各責任科室必須認真落實專人負責門診、病房每日確診的新發病例報告卡(28天后復發要求再報)的收集、整理、編號、審核和錄入信息系統并登記到《腦卒中、冠心病病例登記冊》，按照規定時限報我院慢病科，由慢病科慢病信息報告員審核后于次月5日前匯總上報縣疾病預防控制中心慢病科;
(3)各責任科室心腦血管事件報告覆蓋率達100%，且發病率不低于死亡率;
(4)每月組織1次全院性心腦血管事件報告質量和漏報督查工作，發現問題及時糾正，并按照有關規定處罰。
(三)高危人群發現與干預：
1.嚴格落實35歲以上首診測血壓工作制度，確保35歲以上首診測血壓率≥95%，并根據規定完善相應記錄。
2.認真落實職工體檢制度，至少每2年完成一次職工體
7 檢，并建立健康檔案。
3.繼續開展自助檢測點工作，每月收集一次上月自助檢測人員名單及基本信息，按照規定篩查高危人群，由我院慢病科統計匯總后于次月5日前上報縣疾病預防控制中心慢病科。
4.繼續為適齡兒童提供齲齒充填(逐年增加30%)、窩溝封閉(以小學為單位達50%及以上)工作。
(四)加強健康教育和健康促進工作：
1.適時制定本單位健康教育和健康促進實施方案，并認真組織落實。
2.做好慢病綜合防控的宣傳發動和健康教育工作。 (1)所有住院病人健康教育覆蓋率達到100%; (2)所有住院病人都要進行平衡膳食教育，如居民食品營養標簽知曉，低鹽低油膳食(每天每人6克鹽、25克油)的知曉等，合理使用健康教育處方;
(3)嚴格煙草控制，加強無煙醫院建設，辦公場所及門診、病區各科室全面禁煙。
3.繼續設置慢病專題宣傳欄，至少每兩個月更新一次，提高人群慢病知曉率。消化科和心內科要設置專門宣傳櫥窗，制作宣傳版面開展慢病防治知識宣傳，內容包括慢病防控相關知識、控煙禁煙、推動合理平衡膳食、促進健身活動等內容，提高在院病人及家屬的健康意識。
8 4.結合全國高血壓日、聯合國糖尿病日、腫瘤宣傳周、世界無煙日、全民健身日、全民健康生活方式行動日、全國愛牙日等開展相關主題活動。
(五)職工健康生活方式行動：
1.制定本單位工間操實施方案，配備3種以上健身設施，確保每位職工每天不少于20分鐘的工間操健身活動。
2.鼓勵職工積極參與健身活動。
(六)患者管理：
1.根據縣衛生局和縣疾病預防控制中心的要求，逐步建立和完善慢病管理信息系統，開展慢病管理效果評估。
2.積極配合社區推廣“慢病患者自我管理”模式。針對高血壓、糖尿病、腦卒中康復期等慢病患者，以社區居委會(村委會)、工作場所為單元，組織患者學習慢病知識，交流防治經驗，逐步提高慢病患者自我管理能力。
(七)加強培訓指導：
1.在縣衛生局領導下，承擔對基層醫療機構的技術指導和人員培訓任務。醫院根據基層醫療機構的實際需要，組織具有中高級職稱的衛生技術人員以專家門診、專家咨詢、健康課堂、專家帶教等多種形式定期不定期到各鄉鎮衛生院和社區衛生室進行技術指導，為居民提供診療服務等。
2.鼓勵住院醫師參加全科醫師培訓，積極到對口支援的鄉鎮衛生院和社區衛生室開展支援工作，為基層培養和建立
9 一支技術全面、過硬的基層慢病綜合防治隊伍。
五、工作步驟
根據馬龍縣委、縣政府、縣衛生局及縣疾病預防控制中心的具體要求安排和部署。
馬龍縣人民醫院
2015年1月1日
慢病半年工作總結范文第6篇
各科室：
為繼續鞏固我縣創建國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(以下簡稱“創慢”)工作取得的成效，適應我縣慢病發展趨勢，有效提高我院慢病綜合防控能力和水平，穩步推進慢病監測工作的規范化建設，進一步推動慢病綜合防控工作有序開展，根據馬龍縣人民政府辦公室《關于做好2015年慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作的通知》(馬政辦發„2014?309號)精神，在總結一年來我院“創慢”工作取得的成效和存在的不足，經研究，決定修訂《馬龍縣人民醫院慢性非傳染性疾病防控工作實施方案》，本方案自2015年1月1日起執行，原《馬龍縣人民醫院慢性非傳染性疾病防控工作實施方案》(馬人醫發„2014?16號)同時廢止。
特此通知。
馬龍縣人民醫院 2015年1月1日
1 馬龍縣人民醫院慢性非傳染性疾病防控工作實施方案
(2015年1月1日修訂)
為有效遏制全縣慢性非傳染性疾病(以下簡稱“慢病”)的快速上升趨勢，保障全縣人民身體健康，構建健康和諧馬龍，積極配合馬龍縣委政府及其主管部門切實做好馬龍縣創建慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(“創慢”)工作。根據馬龍縣人民政府辦公室《關于做好2015年慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作的通知》(馬政辦發„2014?309號)及衛生部《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作指導方案》(衛辦疾控發„2010?172號)等文件要求，修訂本方案。
一、指導思想
以科學發展觀為指導，遵循“預防為主”的原則，認真貫徹落實縣委、縣政府有關政策，在縣衛生局領導下，最大限度地參與慢病綜合防治活動，努力構建“政府主導、部門協同、醫院支持、社會共建、居民參與”的慢病綜合防控的新格局，為我縣創建“慢性非傳染性疾病綜合防控示范區”工作貢獻力量。
二、總體目標
在縣衛生局直接領導下，與政府各職能部門密切協作，通過以健康促進為主要策略的干預活動的實施，促進形成慢病防控協作體系，培養和建立一支防治結合、技術全面的慢病綜合防治隊伍，全面降低人群中以心腦血管病、糖尿病、
2 惡性腫瘤、慢性呼吸系統疾病為代表的慢病危險因素的暴露水平，抑制和控制慢病發病率和死亡率的上升趨勢，最大限度減輕慢病患者及社會用于慢病的衛生費用支出。
三、組織領導
(一)根據人員變動情況和實際工作需要，調整馬龍縣人民醫院慢性非傳染性疾病防控工作領導小組，負責慢病防控的總體領導和協調工作。調整后的人員組成如下： 組 長：周麗瓊 院長、副主任醫師 常務副組長：張金平 副院長、副主任醫師 副 組 長：汪德芳 副院長、副主任護師 田開文 副院長、副主任醫師
成 員：胡文俊 王文冰 丁鳳英 張崇光 何莉軍
李業許 李關鳳 王 靜 楊慶花 李建柱
楊洪英 王嘉瑞 耿 鋒 趙曉蓮 羅亞坤
田春花 劉玉鳳 韓 英 張柱花 許梅仙
史懷英 李亞紅 角蓮粉 楊澤權 施興鳳 李興光 木衛紅
(二)調整慢性非傳染性疾病防控工作技術指導組： 組 長：張金平
副組長：張柱花 羅亞坤 胡文俊
成 員：王 靜 劉玉鳳 李建柱 耿 鋒 楊澤權 施興鳳 李興光 李業許
3 技術指導組主要負責制定切實可行的工作實施方案和目標，對各項工作進行技術指導和人員培訓，提供慢病防控工作的技術指導和咨詢。
(三)調整慢性非傳染性疾病管理機構：
1.繼續設置慢病科作為慢性非傳染性疾病的管理機構。 由質控辦主任胡文俊兼任慢病科主任，相關職能部門工作人員組成，負責慢性非傳染性疾病防控的日常管理工作。 主 任：胡文俊
成 員：黃文韜 王文冰 張學鳳 秦紹金 陳德玲 金 星 楊麗芬 陳振偉 馮俊
2.繼續設置慢性非傳染性疾病管理小組。
由科主任、護士長、信息員組成各科慢病管理小組，負責檢查落實本科慢病的監測、報告、防控等工作。各科室慢病報告信息員由科室自行確定。
四、主要工作內容
(一)完善隊伍建設：
1.慢性非傳染性疾病防控工作領導小組必須認真履行工作職責，定期或不定期召開工作會議，每年至少召開二次工作會議，研究部署慢病防控工作。
2.慢病科必須認真落實各項慢病防控措施，發現問題及時匯報和改進，確保我院慢病防控工作有效推進。
3.設置聯絡員，按時參加聯絡員會議，負責將我院創建
4 資料報縣創建辦公室。
4.穩步推進雙項轉診工作制度。
(1)制定確實可行的雙向轉診實施方案，明確服務流程，保證服務質量;
(2)與鄉鎮衛生院和社區衛生室建立慢病雙向轉診關系，積極創造雙向轉診條件，減少轉診環節，保證暢通的雙向轉診綠色通道，為轉診病人提供便利條件;
(3)指導并配合鄉鎮衛生院和社區衛生室做好下轉病人治療的后續管理工作，確保轉診服務的有效性和連續性。
5.設置專門科室和人員，負責慢病防治工作。 根據我院實際情況，仍由心血管神經內科和呼吸消化內科負責慢病防治日常工作。
(二)加強綜合監測： 1.死因監測。
(1)根據我院實際工作運行情況，適時修訂和完善死因登記信息管理制度;
(2)及時、準確、完整填寫《死亡醫學證明書》，由病案室工作人員審核并按照程序完成網絡上報。死亡病例院內報告覆蓋率達100%，網絡報告覆蓋率達100%，審核率達100%，死因編碼正確率≥95%，不明原因疾病死亡構成<5%，死亡報告時限≤7天;
(3)做好原始憑證保存工作;
5 (4)每月組織1次全院性死亡病例報告質量和漏報督查工作，發現問題及時糾正，并按照有關規定處罰;
(5)按時參加省、市、縣疾控中心召開的例會及培訓，積極開展院內死因監測基本技能培訓，慢病科定期對各臨床科室進行死因監測相關知識培訓，及時糾正報告中出現的偏差，確保死亡病例報告質量;
(6)協助縣疾控中心開展死因登記信息的質量控制和相關調查。
2.危險因素監測。
配合縣衛生局完成有代表性的慢病及危險因素核心指標(包括體重、 腰圍、血糖、血壓)監測調查。
3.腫瘤監測。
(1)所有臨床科室均為惡性腫瘤監測的責任科室，呼吸消化內科為主要惡性腫瘤監測科室;
(2)各責任科室慢病報告信息員須認真履行工作職責，主動收集腫瘤監測信息，按照規定時限報我院慢病科，再由慢病科慢病信息報告員審核后于次月5日前匯總上報縣疾病預防控制中心慢病科;
(3)全院惡性腫瘤病例報告覆蓋率達100%，惡性腫瘤死亡發病比(MI Ratio)在0.6和0.8之間，病理診斷率(MV%)大于66%，僅有醫學死亡證明書比例(DCO%)低于15%;
(4)每月組織1次全院性惡性腫瘤病例報告質量和漏
6 報督查工作，發現問題及時糾正，并按照有關規定處罰;
(5)每年開展惡性腫瘤發病死亡和生存分析并出具分析報告。年度報告分析應當涵蓋背景、目的、信息來源、收集流程及步驟、登記內容、質控與評價、統計方法、監測結果、主要發現和建議等內容。
4.心腦血管事件監測。
(1)所有臨床科室均為心腦血管事件監測的責任科室，心內科為心腦血管事件監測的主要責任科室;
(2)各責任科室必須認真落實專人負責門診、病房每日確診的新發病例報告卡(28天后復發要求再報)的收集、整理、編號、審核和錄入信息系統并登記到《腦卒中、冠心病病例登記冊》，按照規定時限報我院慢病科，由慢病科慢病信息報告員審核后于次月5日前匯總上報縣疾病預防控制中心慢病科;
(3)各責任科室心腦血管事件報告覆蓋率達100%，且發病率不低于死亡率;
(4)每月組織1次全院性心腦血管事件報告質量和漏報督查工作，發現問題及時糾正，并按照有關規定處罰。
(三)高危人群發現與干預：
1.嚴格落實35歲以上首診測血壓工作制度，確保35歲以上首診測血壓率≥95%，并根據規定完善相應記錄。
2.認真落實職工體檢制度，至少每2年完成一次職工體
7 檢，并建立健康檔案。
3.繼續開展自助檢測點工作，每月收集一次上月自助檢測人員名單及基本信息，按照規定篩查高危人群，由我院慢病科統計匯總后于次月5日前上報縣疾病預防控制中心慢病科。
4.繼續為適齡兒童提供齲齒充填(逐年增加30%)、窩溝封閉(以小學為單位達50%及以上)工作。
(四)加強健康教育和健康促進工作：
1.適時制定本單位健康教育和健康促進實施方案，并認真組織落實。
2.做好慢病綜合防控的宣傳發動和健康教育工作。 (1)所有住院病人健康教育覆蓋率達到100%; (2)所有住院病人都要進行平衡膳食教育，如居民食品營養標簽知曉，低鹽低油膳食(每天每人6克鹽、25克油)的知曉等，合理使用健康教育處方;
(3)嚴格煙草控制，加強無煙醫院建設，辦公場所及門診、病區各科室全面禁煙。
3.繼續設置慢病專題宣傳欄，至少每兩個月更新一次，提高人群慢病知曉率。消化科和心內科要設置專門宣傳櫥窗，制作宣傳版面開展慢病防治知識宣傳，內容包括慢病防控相關知識、控煙禁煙、推動合理平衡膳食、促進健身活動等內容，提高在院病人及家屬的健康意識。
8 4.結合全國高血壓日、聯合國糖尿病日、腫瘤宣傳周、世界無煙日、全民健身日、全民健康生活方式行動日、全國愛牙日等開展相關主題活動。
(五)職工健康生活方式行動：
1.制定本單位工間操實施方案，配備3種以上健身設施，確保每位職工每天不少于20分鐘的工間操健身活動。
2.鼓勵職工積極參與健身活動。
(六)患者管理：
1.根據縣衛生局和縣疾病預防控制中心的要求，逐步建立和完善慢病管理信息系統，開展慢病管理效果評估。
2.積極配合社區推廣“慢病患者自我管理”模式。針對高血壓、糖尿病、腦卒中康復期等慢病患者，以社區居委會(村委會)、工作場所為單元，組織患者學習慢病知識，交流防治經驗，逐步提高慢病患者自我管理能力。
(七)加強培訓指導：
1.在縣衛生局領導下，承擔對基層醫療機構的技術指導和人員培訓任務。醫院根據基層醫療機構的實際需要，組織具有中高級職稱的衛生技術人員以專家門診、專家咨詢、健康課堂、專家帶教等多種形式定期不定期到各鄉鎮衛生院和社區衛生室進行技術指導，為居民提供診療服務等。
2.鼓勵住院醫師參加全科醫師培訓，積極到對口支援的鄉鎮衛生院和社區衛生室開展支援工作，為基層培養和建立
9 一支技術全面、過硬的基層慢病綜合防治隊伍。
五、工作步驟
根據馬龍縣委、縣政府、縣衛生局及縣疾病預防控制中心的具體要求安排和部署。
馬龍縣人民醫院
2015年1月1日