第一篇：內科護理完整病歷
內科完整病歷
內科完整病歷范文 入 院 病 歷
姓名辛志強
工作單位
職業
性別男
住址上海市鳳陽路716號
年齡60歲
入院日期2008-3-11，10:00
婚否已婚
病史采取日期2008-3-11，10:00
籍貫山東平原縣 病史記錄日期 2008-3-11，10:00
民族漢
病情陳述者本人
主訴 反復發作勞累后心悸、氣急、浮腫22年余，加重2月余。
現病史 患者于1972年至1976年間常宿營野外及經常發熱、咽痛，此后常感四肢大關節游走性酸痛，但無紅腫及活動障礙。1968年起，發現晨起時雙眼瞼浮腫，午后及傍晚下肢浮腫。未經特殊治療。1980年起于快步行走0.5km后，感胸悶、心悸，休息片刻即能緩解。1986年后快步行走200m，即感心悸、氣急;同時易患“感冒”，偶于咳嗽劇烈時痰中帶血。1983年起，多次發生夜間陣發性呼吸困難，被迫坐起1小時左右漸趨緩解，無粉紅色泡沫樣痰，仍堅持工作。1988年以后則經常夜間不能平臥，只能高枕或端坐，同時出現上腹部飽脹、食欲減退，持續性下肢浮腫，尿少，活動后感心悸、氣急，不能堅持一般工作。1990年以后浮腫明顯加重，由小腿發展至腰部，尿量明顯減少，每日400～500ml，服利尿劑效果亦差，腹脹回升重，腹部漸膨隆。無尿色深黃及皮膚瘙癢感。休息狀態下仍感胸悶、心悸、氣急。于1970年在外院診斷為“風濕性心臟病”，1976年發現有“房顫”，此后長期服用地高辛，同時輔以利尿劑，近來增用擴血管藥物，病情仍時輕時重，并多次出現洋地黃
過量情況。近2月來一直服地高辛，每日0.25mg。于一月下旬再次出現胸悶、氣急、心悸加重，夜間不能平臥，陣發性心前區隱痛，輕度咳嗽，咯白色粘痰，自覺無發熱，無咯血。今日入院治療。
過去史 平時體質較差,易患感冒。無肝炎及結核病史。未作預防接種已近30年。
系統回顧：無眼痛、視力障礙，無耳流膿、耳痛、重聽，無經常鼻阻塞、流膿涕，無牙痛史。
呼吸系：1974年起經?？人?，咯白色泡沫樣痰，每日30～50ml，冬季加重，偶發熱時咯膿痰，無胸痛、咯血史。
循環系：除前述病史外，1976年起發現血壓增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，間歇服復降片等藥治療.1986年后血壓正常。
消化系：無慢性腹痛、腹瀉、噯氣、反酸、嘔血及黑便史。
泌尿生殖系;無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。
血液系：無鼻出血、齒齦出血、皮膚瘀斑史。
神經精神系：無頭痛、耳鳴、暈厥、抽搐、意識障礙及精神錯亂史。
運動系：無運動障礙、脫位、骨折史。其余見現病史。
外傷及手術史：1982年行左側腹股溝斜疝修補術。無外傷史。
中毒及藥物過敏史：無。
個人史 出生于原籍。1952年入伍，經常在野外宿營，曾去過廣州、福建、東北等地，無血吸蟲疫水接觸史。1956年轉業來上海工作，已病休10年。吸煙 40年，每日20支，近10年已少吸，戒煙2年。喜飲酒，每日100ml，近2年已少飲。30歲結婚，生育二女一男。妻健。
家族史 父母分別于19
48、1951年病故，死因不明，四個姐姐及子女三人均健康，無類似病史。
體 格 檢 查
一般情況 體溫37.8℃，脈搏92±/min，呼吸24/min，血壓17.3/9.3kPa，發育正常，營養中等。神志清楚，慢性病容，斜坡臥位，對答切題，體檢合作。
皮膚
無明顯黃染，無皮疹、出血點、血管蛛及肝掌。毛發分布正常。
淋巴結 未觸及明顯腫大的淺表淋巴結。
頭部
頭顱： 無畸形，無壓痛，無外傷及疤痕。頭發略顯灰花、有光澤，無禿發。
眼部：眉毛無脫落，睫毛無倒生。雙眼瞼無浮腫，眼球輕度突出，運動自如。結膜輕度充血，無水腫。鞏膜輕度黃染，角膜透明。兩側瞳孔等大同圓，對光反應良好。
耳部：耳部無畸形，外耳道無溢膿，乳突無壓痛，無耳垂紋，聽力粗測正常。
鼻部：無鼻翼扇動，通氣暢，鼻孔未見血痂，鼻中隔無偏曲，嗅覺無異常，鼻竇無壓痛。
口腔：口唇輕度發紺、無皰疹，7∣6中齲。齒齦無腫脹、出血及溢膿。舌質紅，苔黃膩。伸舌居中，舌肌無震顫?？谇徽衬o潰瘍，咽后壁輕度充血，有少數淋巴濾泡增生。扁桃體不腫大，無膿性分泌物。軟腭運動對稱，懸雍垂居中。
頸部 柔軟，對稱，頸靜脈怒張，未見動脈異常搏動。氣管居中，甲狀腺不腫大，無結節 、觸痛，未聞及血管雜音。
胸部
胸廓 無畸形，兩側對稱，運動正常，肋弓角約90o，胸壁無靜脈曲張及壓痛。雙側乳頭對稱。
肺臟 視診：呼吸運動兩側一致，呼吸動度增強。
觸診：兩側呼吸運動相等，語顫一致無胸膜摩擦感。
叩診：呈清音，肺下界位于肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度4cm。
聽診：呼吸音粗糙，未聞及異常呼吸音，雙肩胛下區可聞少許細濕羅音，未聞胸膜摩擦音。
心臟：視診：心尖搏動位于左腋前線第6肋間，搏動范圍彌散。心前區無隆起。
觸診：心尖搏動位于左腋前線第6肋間處，與心前區均有抬舉性沖動，心尖部并可觸及舒張期震顫。無心包摩擦感。
叩診：心濁音界向兩側擴大，以向左下擴大為主，大小如右表。鎖骨中線距離中線9cm。
右(cm)肋間左(cm)
2Ⅱ6
3Ⅲ7
4Ⅳ1
2 4Ⅴ13
聽診：心率120±/min，心律絕對不齊，心音強弱不等，心尖區可聞向左腋下傳導的全收縮期粗糙Ⅳ級吹風樣雜音及局限性舒張中晚期Ⅳ級隆隆樣雜音。主動脈 瓣第二聽診區聞及Ⅲ級收縮中期噴射性雜音向頸部傳導，舒張期遞減性雜音向胸骨下端傳導。肺動脈瓣區及三尖瓣區均可聞及收縮期柔和Ⅰ級吹風樣雜音，不傳導，吸氣時不增強。P2=A2P2無亢進或分裂。無心包摩擦音。
腹部 視診：腹膨隆，兩側對稱，腹壁靜脈顯露，腹式呼吸消失。未見腸型、蠕動波及異常搏動。左側腹股溝上方可見長6cm斜形手術疤痕。
觸診：腹柔軟，腹壁輕度水腫，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊。肝肋下10cm，劍突下13cm，質偏硬、邊鈍，表面光滑，有輕度壓痛。脾肋下2cm，質中、邊鈍，膽囊、腎未觸及。肝頸回流征陽性，腹圍83cm。
叩診：上腹呈鼓音，肝濁音上界右鎖骨中線第5肋間，肝區有輕度叩擊痛。腹部有移動性濁音。
聽診：腸鳴音存在，不亢進，未聞氣過水聲及血管雜音。
外陰及肛門 尿道口無潰瘍、糜爛及分泌物。睪丸及附睪正常，無壓痛。陰囊有水腫，但無充血、皸裂。肛門無肛裂及外痔。
脊柱及四肢
脊柱呈生理彎曲，各椎體無壓痛。肋脊角無叩擊痛。腰骶部有凹陷性浮腫。四肢無畸形，下肢凹陷性浮腫，無靜脈曲張及潰瘍，無杵狀指、趾。關節無紅腫，運動自如。有水沖脈、槍擊音及毛細血管搏動。橈動脈、足背動脈搏動存在。
神經系統 肢體感覺正常，運動無障礙。肱二頭肌腱、三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征陰性，克尼格征陰性。
檢驗及其他檢查
血像：紅細胞4×1012/L,血紅蛋白108g/L,白細胞計數14.5×109/L,中性81%,淋巴17%,單核2%。
X線：胸透示心影普遍增大，肺內有明顯淤血征象，肺動脈圓錐突出，右膈肌光整，肋膈角銳利，左膈肌被心影遮蓋。
心電圖：快速心房顫動，右室肥厚，ST-T改變，部分與洋地黃作用有關。
小結
患者男性，60歲，起病緩慢，病情進行性加重，病程較長，起病前有反復發熱、咽痛及四肢大關節游走性疼痛史。22年來，主要表現為逐漸加重的心悸、氣急、浮腫等癥狀。并有慢性咳嗽、咯痰10年，痰白色泡沫樣，每日30～50ml左右。體檢發現T37.8℃，心尖部有舒張期震顫,心尖區及主動脈瓣第二聽診區有雙期雜音,兩肺底聞及細濕羅音,且有肝脾腫大、腹水、浮腫、黃疸。白細胞計數14.5×109/L，中性81%，胸透見心影普遍增大，以向左下增大為主，伴有肺內淤血征象。心電圖提示快速心房顫動，右室肥厚。
最后診斷(2008-3-12)初步診斷
同右1.風濕性心臟病
二尖瓣狹窄及關閉不全
主動脈瓣狹窄及關閉不全
心房纖顫
充血性心力衰竭
心功能Ⅳ級
2.心源性肝硬化
3.慢性支氣管炎，感染加重
4.齲病7∣6
病程 記 錄
2008-3-11
病人于上午10時入院。入院后胸悶、氣急、不能平臥，尿少，全身浮腫，心律不齊，心率120±/min，經心電圖檢查為心房纖顫，給予50%葡萄糖液20ml加去乙酰毛花甙丙0.4mg及呋喃苯胺酸(速尿)20mg靜注，1小時后排尿200ml，心率100±/min，自覺癥狀稍有改善。
根據病史特點：起病緩慢，病情進行性加重，病程較長。起病前有反復發熱、咽痛，四肢大關節游走性疼痛史。22年來主要表現為逐漸加重的心慌、氣急、浮腫等癥狀。體檢發現心尖區及主動脈瓣第二聽診區有雙期雜音，心尖區伴有舒張期震顫，故擬診風濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關閉不全，主動脈瓣狹窄及關閉不全，充血性心力衰竭。
病人肝脾腫大、腹水、黃疸的原因，根據心臟病22年，全心衰10年，反復發生浮腫，而無肝炎、血吸蟲病等病史，故考慮為慢性充血性心衰所致的心源性肝硬化。
病人心衰癥狀加重，通常與感染、風濕活動、洋地黃用量不足或過量、電解質紊亂等因素有關。此次病人咳嗽、咯痰、低熱、白細胞計數增高，原有慢性咳嗽、咯痰史10年，說明有慢性支氣管炎感染加重存在。同時病人長期應用地高辛0.25mg/d，仍有心衰加重，但無黃視、綠視、惡心、嘔吐;心電圖除心房纖顫外，無其他嚴重心律失常及傳導阻滯現象，故考慮為洋地黃用量不足。
診療計劃
1.查血沉、抗O及C反應蛋白、電解質、肝功能、HBsAg、AFP、血漿蛋白。
2.超聲心動圖、胸部正側位吞鋇X線攝片，肝、脾超聲檢查。
3.治療原則 強心，利尿，抗感染;慎用洋地黃，慎防過量。護理應注意臥床休息，低鹽飲食，觀察心率、心律及尿量。
馬英/陳長春
2008-3-12 今日上午牛主治醫師查房，認為根據病史及體征可診斷為聯合瓣膜病、慢性心衰、心源性肝硬化。此次心衰加重，可能與呼吸道感染加重及飲食鈉鹽限制不嚴格而加重心臟負擔有關。關于治療方面，認為應臥床休息，充分供氧，控制鈉鹽，補充鉀鹽，加強抗感染，應用青、鏈霉素。地高辛仍服用維持量0.25mg/d，但患者心衰時間長，心肌情況和肝功能均差，尤其在與利尿劑合用時，應密切注意觀察，警惕洋地
黃過量。上述意見均已執行。今日下午病人情況略有好轉，呼吸較平穩，心率70～80/min，浮腫減輕。 (部分病程記錄從略)
2008-3-27 階段小結
病人因風濕性聯合瓣膜病、心衰、電源性肝硬化、慢性支氣管炎感染加重入院，入院后經青鏈霉素抗感染及強心、利尿等治療2周，目前無咳嗽、咯痰、發熱，心悸、氣急改善，尚能平臥。體檢：兩肺底細濕羅音消失，心律仍不齊，心率72±/min，腰骶部及陰囊水腫消退，下肢輕度凹陷性浮腫，腹圍縮小至75cm。入院后超聲心動圖檢查提示：左房、左室、右室及右室流出道擴大，二尖瓣呈城墻樣改變，主動脈瓣開放振幅減低。肝功能檢查總膽紅素23.9μmol/L(1.4mg),z
nTT14U,γ-GT128U,血漿總蛋白量50g/L,白蛋白20g/L,球蛋白30g/L,HBsAg陰性.B型超聲檢查肝內未見占位性病變.以上各項檢查結果,支持上述診斷.今后應繼續臥床休息,嚴格限制鈉鹽,應用地高辛、利尿劑、注意觀察心律、心率變化及尿量。 馬英/陳長春
2008-3-31交班記錄
患者男性，60歲，因風濕性聯合瓣膜病、充血性心衰、心源性肝硬化及慢性支氣管炎感染加重，于2008年3月11日入院。入院時病人心悸、氣急，不能平臥，尿少，全身浮腫明顯，同時伴發熱，白細胞計數增高。經青、鏈霉素治療2周，還應用了地高辛、利尿劑，目前無發熱，氣急、心悸改善，尚能平臥。檢查：雙肺底細濕羅音消失，心率72±/min，腰骶部及陰囊水腫消退，雙下肢輕度凹陷性浮腫。腹圍由入院時83cm縮小于75cm。心電圖仍為心房纖顫。治療以臥床休息、限制鈉鹽、應用利尿劑及維持量地高辛為主，注意觀察心律、心率及尿量變化。因長期患病，病人情緒低落，思想悲觀，應注意安慰及生活照顧。 馬英/陳長春
2008-4-1 接班記錄
患者因風濕性聯合瓣膜病、心衰、心源性肝硬化，慢性支氣管炎感染加重入院。入院后經青、鏈霉素抗感染及地高辛、利尿藥治療，感染控制，心衰基本糾正。目前病人無發熱，無咳嗽、咯痰，心悸、氣急改善，尚不能平臥。體格：鞏膜輕度黃染，兩肺呼吸音粗糙，未聞羅音，心界向兩側擴大，心尖部可觸及舒張期震顫，心律絕對不齊，心率72±/min ，心尖區及全收縮期Ⅳ級吹風樣雜音及舒張期Ⅳ雜音，主動脈區聞及全收縮期Ⅳ級噴射性雜音及舒張期吹風樣雜音，P2無分裂、亢進。腹部平坦，未觸及包塊，無壓痛，肝肋下10cm，劍突下13cm，質偏硬，邊鈍，表面光滑、無結節 ，無壓痛。脾肋下2cm，質中、邊鈍腹部移動性濁音陽性。雙下肢輕度凹陷性浮腫，腰骶部及陰囊無水腫。治療仍以地高辛0.25mg/d維持,輔以利尿劑,注意臥床休息、限制鈉鹽。有低蛋白癥存在，考慮酌給蛋白制劑。病人現有悲觀情緒，對治療喪失信心，須耐心解釋，給予安慰。 周光偉/吳亞程
2008-4-15 出院記錄
患者辛志剛，男性，60歲，因反復發作勞累后心悸、氣急、浮腫22年余，加重2月余，于2008-3-11入院，2008-4-15病情改善出院，共住院35天。
病人入院時心悸、氣急，不能平臥，尿少，全身浮腫明顯，同時伴有發熱，白細胞增高。入院后給青、鏈霉素治療2周，同時用強心、利尿等藥物，輔以支持治療，感染已控制，心衰基本糾正。目前病人無發熱，無咳嗽、咯痰，心悸、氣急改善，已能平臥，雙肺底細濕羅音消失，心率72±/min，心律絕對不齊。肝肋下9cm，質偏硬。脾肋下2cm，質中邊鈍。腰骶部及陰囊水腫消退，雙下肢有輕度凹陷性浮腫，腹圍縮小至75cm。
出院診斷 ①風濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關閉不全、主動脈瓣狹窄及關閉不全，心房纖顫，充血性心力衰竭，心功能Ⅳ級;②心源性肝硬化，失代償期;③慢性支氣管炎感染加重;④齲病7∣6。
出院時囑咐 繼續服維持量地高辛0.25mg/d及間歇服利尿劑。防止呼吸道感染，注意休息、防寒，嚴格限制鈉鹽攝入。 周光偉/吳亞程
第二篇：呼吸內科完整病歷模板1
性別 男住址 上海市新豐路
年齡 68歲 入院日期 2009-12-7
婚否 已 病史采集日期 2009-12-7 14:30
籍貫 浙江省嵊縣病史記錄日期2009-12-7
民族漢病史陳述者 本人
主訴 反復咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月。
現病史 患者自1969年始，每遇天氣轉冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽較劇，痰量少，白色粘稠。無氣急、氣喘、咯血及盜汗。每次持續約7～10天，經服四環素、枸櫞酸維靜寧(咳必清)等藥即可好轉。每年發作2～3次，多在秋末冬初時。工作、生活不受影響。1981年以來，咳嗽、咯痰加重，早晚尤劇，有時伴氣急。每日痰量約10～20ml，為白色泡沫樣。紅青霉素等藥物治療可緩解。每次持續約3個月以上，天氣轉暖時上述癥狀緩解。上樓、干重活有心悸、氣急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段醫院就診，診斷為慢性氣管炎、肺氣腫。常服用止咳、化痰、平喘藥。1989年冬始，咳嗽、咯痰終年不停，無明顯季節性。時有發熱(多在38℃左右)。痰量每日50～60ml，仍為白色泡沫樣。發熱時，痰呈黃色膿性，痰量可增至100ml左右，伴有氣急、心悸、胸悶、雙下肢浮腫。動則氣急、心悸加重。去年在本市東海醫院住院三次，診斷均為慢性肺源性心臟病。經青霉素、鏈霉素、氨茶堿、氫氯噻嗪、氨苯蝶啶等藥物治療，心悸、氣急好轉，浮腫消退。出院后
日常生活不能自理，有時靜臥亦覺氣急。
今年11月23日受涼后，上述癥狀又發作。痰為黃色膿性，不易咯出，心悸、氣急、雙下肢明顯浮腫、尿量減少，口唇、指端發紺，進食少許即覺上腹部飽脹不適，伴惡心，無嘔吐。經慶大霉素、氨茶堿、消咳喘、氫氯噻嗪治療未見好轉。今日下午來我院就診，血像：白細胞11×109/L(11000/μl)，中性80%，胸部透視提示慢性支氣管炎、兩下肺感染、
肺氣腫，今日下午收容入院。
過去史 平素身體較差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10歲患“流腦”，1965年患
“流感”。近10年未作預防接種。
系統回顧
五官器：無畏光、迎風流淚及經常流膿涕史，無嗅覺及聽力障礙史。牙因齲病拔除。
呼吸系：過去無咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困難史。
循環系：過去無心悸、氣急、發紺、浮腫、心前區疼痛史。
消化系：無慢性腹痛、腹瀉、嘔血、黑便史。1978年經X線鋇餐攝片檢查，診斷“胃
下垂”。目前仍有胃納欠佳，食后上腹部飽脹感。
血液系：無頭暈、鼻出血、齒齲出血及皮下瘀斑史。
泌尿系：無尿頻、尿急、尿痛史，1980年因排尿困難，曾診斷“前列腺肥大”。目前尚
有排尿困難，夜間尿頻。
神經精神系：無頭痛、頭昏、昏厥、抽搐及意識障礙史。
運動系：無游走性關節疼痛、運動障礙、骨折史。
內分泌系：無怕熱、多汗多飲、多食、視力障礙史。
外傷、手術史：無
中毒及藥物等過敏史：無
個人史 出生原籍，23歲來滬，至今未去外地。無血吸蟲疫水接觸史。吸煙40年，每日10支左右，1981年已戒煙無飲酒史。擔任琴師40年，有長期松香接觸史。1976年
退休。妻健在。
家族史 父1955年病故，死因不明。母1957年死于肺氣腫。否認家族中遺傳病史及
慢性傳染病史。一子三女身體均健康。
體格檢查
一般情況 體溫36.1℃，脈搏104/min,呼吸32/min,血壓12.0/8.0kPa發育正常，營養
中等。神志清楚，慢性重病容，斜坡臥位。呼吸及言語困難，煩躁，體檢欠合作。皮膚 色澤尚正常，彈性較差，無水腫、皮疹或皮下出血，未見血管蛛及皮下結節 。淋巴結 兩頜下及兩腹股溝均可觸及黃豆大的淋巴結1～2個，質軟，無壓痛或粘連。
其余淺表淋巴結未觸及。
頭部
頭顱：無畸形，發花白、較稀疏，頂稍禿。
眼部：眉毛無脫落，眼瞼無水腫及下垂，無倒睫。眼球無突出、凹陷及震顫，運動自如。瞼結膜稍充血，無出血、水腫、顆粒、濾泡及疤痕。鞏膜無黃染。角膜透明，無潰瘍、
斑翳。瞳孔兩側等大同圓，對光反應、調節反應靈敏。
耳部：耳廓無畸形，外耳道無分泌物，乳突部無壓痛，聽力正常。
鼻部：鼻翼無扇動，無鼻阻塞、流涕，鼻中隔無偏曲，鼻竇無壓痛。
口腔：無特殊氣味。唇發紺，無皰疹及口角糜爛?？谇徽衬o潰瘍、出血及色素沉著，缺齒。齒齦顏色正常，無出血、腫脹、溢膿及色素沉著。伸舌居中。扁桃體不腫大，
懸雍垂居中，咽部急性充血，聲音略嘶啞。
頸部 對稱，頸無抵抗，未見頸動脈搏動，可見頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性。
氣管居中。甲狀腺不大，未觸及細震顫，無血管雜音。
胸部 胸廓桶狀，肋間隙增寬，輔助呼吸肌參與呼吸運動。胸壁無靜脈怒張及壓痛。
雙乳部無壓痛，未觸及腫塊。
肺臟 視診：呼吸運動兩側對稱，節律規則。
觸診：兩側語顫減弱，無胸膜摩擦感及皮下氣腫握雪感。
叩診：兩肺反響增強，呈過清音，兩側肺下界在肩胛下角線第11肋間，呼吸移動度
不明顯。
聽診：兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長，兩側肩胛下區可聞及細濕羅音，兩肺上部可聞
及干羅音。未聞及胸膜摩擦音。
心臟 視診：心前區無隆起。劍突下可見心尖搏動，范圍較彌散。
觸診：劍突下可觸及心尖搏動，未觸及細震顫。
叩診：心濁音界叩不清。
聽診：心音弱，心率104/min，律齊，各瓣音區未聞病理性雜音。
腹部 視診：腹部平坦，腹壁無靜脈曲張，未見腸型及蠕動波，腹式呼吸存在。
觸診：腹壁柔軟，全腹無壓痛及反跳痛;肝下緣在鎖骨中線肋緣下3，質中等，邊緣
鈍，觸痛輕;脾未觸及。全腹未觸及包塊。
叩診：肝上界右鎖骨中線第6肋間，無移動性濁音，兩季肋部及腎區無叩擊痛。聽診：腸鳴音正常，胃區無振水聲，肝、脾區未聞摩擦音，未聞及血管雜音。外陰及肛門 發育正常，無包皮過長，尿道口無壓痛，無分泌物，陰囊皮膚無脫屑、皸裂、腫脹、睪丸正常，無觸痛。肛門無痔、瘺。直腸指診，前列腺Ⅱº肥大，質中，表面
光滑，中央溝消失。
脊柱及四肢 脊柱無畸形，無壓痛及叩擊痛;肋脊角無壓痛及叩擊痛;四肢無畸形，無杵狀指、趾，無靜脈曲張;雙下肢小腿以下有凹陷性浮腫，肌張力及肌力正常，未見肌萎縮;關節無紅腫、畸形及運動障礙;甲床無血管搏動，股動脈及肱動脈無槍擊音，橈動
脈搏動正常，血管壁硬度無特殊。
神經系四肢運動及感覺良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌腱反射，肱三頭肌腱
反射、腹壁反射、提睪反射均可引出，兩側對稱。巴彬斯奇征及克尼格征陰性。
檢驗及其他檢查
血像：紅細胞計數4.8×1012/L(480萬/μl),血紅蛋白156g/l ,白細胞計數
11×109/L(11000)，中性80%,淋巴15%,單核2%，嗜酸2%，嗜堿1%。
胸部X線片：兩肺透亮度增加，紋理增多、紊亂，肋間隙增寬，右肺下動脈干橫徑
18mm。心影大小正常。
小結
患者因反復咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月收容入院。自1962年始，每遇冬季咳嗽、咯痰發作，7～10天即可好轉，每年發作2～3次，1974年以來逐漸加重，每次持續三個月以上，天氣轉暖方可緩解。上樓、干重活時有氣急感。1982年冬始，咳嗽、咯痰終年不停，受涼后加重，伴有心悸、氣急、下肢浮腫。近兩年靜臥亦覺氣急，日常生活不能自理。半月前受涼后，上述癥狀又發作。于今日收容入院。母因“肺氣腫”于1950年病故?；颊邠吻賻?0余年，有長期松香接觸史。體檢：體溫36.1℃，脈搏104/min，呼吸32/min。血壓12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。神志清，慢性重病容，口唇，指端發紺。頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，肺氣腫征。兩肺上部可聞干羅音，兩肩胛下區聞細濕羅音。心尖搏動劍突下明顯。肝肋緣下3cm，質中、邊緣鈍，脾未及。雙下肢凹陷性浮腫。血像：白細胞計數11×109/L(11000)，中性80%。胸片提示慢性氣管炎，肺氣
腫;右肺下動脈干橫徑18mm。
最后診斷(2009-12-8)初步診斷
1.慢性支氣管炎急性發作1.慢性支氣管炎急性發作
慢性阻塞性肺氣腫，呼吸衰竭慢性阻塞性肺氣腫，呼吸衰竭
肺功能Ⅳ級慢性肺源性心臟病，心力衰竭Ⅲ度
慢性肺源性心臟病，心力衰竭，2.胃下垂
心功能Ⅳ級 3.前列腺肥大
2.胃下垂 4.缺齒，
3.前列腺肥大
4.缺齒，
第三篇：中醫內科護理病歷
《護理管理學》考試要求
護理管理學作為一門選修課，期望學生除了通過聽講課視頻學習管理學的概念和基本方法外，更期望學生能在課后閱讀相關書籍和文獻，積極主動去思考管理學原理及方法在護理實踐中的應用。所以，護理管理學實行的考試形式采用提交文章的形式。文章要求如下：
1、文章內容
文章由學生自擬題目，要求必須與護理管理學視頻課件所授內容有關，否則視為不符合要求，不予判分。
所擬題目的舉例參考： 可擬為“……..護理管理實踐體會”，“……..護理管理實踐總結”，“………護理管理讀書體會”，“………護理管理讀書匯報”等等諸如此類。
2、文章提交形式
文章提交形式采用電子版提交方法，提交時間學期結束前一個月。
3、文章格式
文章題目要求四號黑體字，位置居中，其他內容要求小四號宋體字，行間距1.5 倍。字數1000—2000。
4、文章評價形式
老師評閱文章后給予及格或不及格成績。
文章提交要求：考試期間將紙質材料提交到學習中心，同時在規定時間內網上提交電子文檔，二者必須同時提交方能有效。
醫院感染護理管理讀書體會 護理管理現代化是整體建設、有序推進的過程。只有提高在全體護士中形成現代化的護理理念，在思想上重視護理現代化，在實踐中注重反饋和調整，才能有效地推進護理管理的現代化?，F將我在骨科實踐學習到的實施現代化科學管理模式的體會介紹如下：
物品的規范化管理:骨科患者病種多，病情重，因此，急診多，大型手術多，護理人員相對緊張，在這種情況下，嚴格按照現代化護理管理模式，對物品進行科學化、標準化、規范化管理：病房用物均定點放置，所有藥物及用物有標準化基數，每天由專門護士清點并按要求填寫及交接。病房所有物品及藥物均分類存放于柜內，柜外貼有明顯的標簽，便于實習生存取。護士長起監控作用，及時督查，通過權力下放，達到全員參與，增強每一位護士的責任心及彼此的信任感，工作起來更自動自發，更能相互合作，不會因缺少物品而影響工作效率。時間的管理:在患者多，護理人員相對較少的情況下，必須合理地利用護理人力資源。護士長在排班時，充分考慮每位護理人員的特點，揚起長避其短，健康宣教、病歷書寫由責任護士擔當，主班護士選擇動手能力強、電腦操作熟練地低年資護士擔任，同時以滿負荷為原則調整各崗位職責.根據科室工作量、護士在位及成員搭配等情況，實行“備班制”，如遇到突發、重大、搶救、特殊事件時，備班護士必須在30分內到達，這樣既加強了每班護士的力量，又滿足了護士的合理需求及休假。這種科學的管理方法，充分體現了以患者為中心的護理理念，既能更好的為患者提供優質服務，又能在護理人員相對不足的情況下圓滿完成各項護理工作，對提高護士的工作積極性、責任心、自信心和增強科室的凝聚力都起到了促進作用。
建立以人為本的護理服務體系:堅持以現代護理觀為指導，以護理程序為框架，為患者提供連續的整體護理，提供一系列人性化服務：對患者采用人性化稱謂，每天提供住院費用清單，發放出院復診聯系卡等。護士長平時利用早會加強護士工作作風和服務態度的思想教育，要求每位護士要以飽滿、熱情、積極、充滿自信的精神面貌迎接每一天的工作，積極調整心態，使各種護理活動由原來的被動
服務轉變為主動服務，使護理措施落實到位，充分體現護理工作的個性話和人性化特征。使每一位護士認識到良好的服務態度是保證護理質量的基礎，同時也是當今市場經濟競爭的重要手段。
加強醫護合作:每天責任護士跟隨醫生查房，在全面了解患者病情的同時，還可以避免醫護糾紛和護患糾紛。比如有些患者往往在分別面對醫生和護士時所說的并不完全一致，有些患者因為“重醫輕護”，會把在就診中產生的矛盾轉移給護士，一起查房就可以有效地避免這類問題，而且可以更快地把患者的基本情況反饋給主治醫生，及時、正確的執行醫囑，減少護理差錯。
加強工作責任心，提高護理文書質量。護理文書書寫是醫療公訴中最重要的證據之一，應引起護士的高度重視。護理文書書寫是護理人員對病人的病情觀察和實施護理的原始文字記載，除護理記錄外，還包括體溫單的記錄和一些數據記錄、給藥醫囑執行簽字記錄等，這些都是臨床護理工作的重要組成部分，從另一個角度反映護士對病人的觀察和護理，是重要的法律文書。作為一名合格的護士一定要加強責任心，轉變工作觀念，重視對護理文書的書寫。因為認真、準確、及時、全面的護理書寫既維護了病人的利益，同時也維護了護士自己的利益。在工作中我科注重加強護理人員護理記錄的能力，組織學習相關的護理書寫規范并要求護理人員嚴格執行。
有人說一切落后最根本的原因就是理念的落后，我也深刻的體會到作為一名臨床護理管理者，不能單純的憑著經驗來管理，應該不斷學習、不斷探索、不斷總結經驗、不斷開闊視野、不斷更新知識、不斷更新觀念，用現代管理學理論知識和方法解決護理管理工作中的實際問題。通過此次學習，我會根據醫院實際情況，將所學的新理念和新知識運用到實際工作中去，帶領自己的團隊，切實圍繞以病人為中心，為每一位病人撐起一片安全的藍天!為我們的護理工作的進步而努力!
第四篇：消化內科護理病歷查房[小編推薦]
消化內一科護理病例討論
時間：2015.10.14 16:00 地點：醫生辦公室 參加人員：
主持：護士長
主題：肝硬化合并糖尿病患者的飲食如何進行宣教 病歷介紹：
責任護士秦娜 34床 張*、45歲、已婚男性、患者因反復黑便3年余，咳嗽咳痰、氣促1周于9月22日入住我科，當時生命體征平穩。入院診斷1.肝硬化失代償期、2.食管靜脈曲張、3.2型糖尿病等?；颊呒韧刑悄虿?、乙肝病史，有抽煙、飲酒史。入院后遵醫囑給予護胃制酸、護肝、調節腸道菌群、通大便降氨、監測血糖每日4次等對癥支持治療?；颊攥F遵醫囑予以門冬胰島素(早16u，中16u，晚16u)降糖，血糖空腹控制在6.5~7.6mmol/l，餐后控制在8.5~11.8mmol/l?；颊吣壳皩ψ约罕旧砑膊〔惶匾?，依從性較差，2年內前后在我科入院3次，基本原因雷同。
護士長：針對于這類患者大家在工作中有什么困難?
責任護士秦娜：這位病人已經在我科長期反復住院了，而且每次都是差不多的原因，他的遵醫行為不高，就像每天監測血糖，特別是餐后血糖都不能按時呼叫我們經常以“忘記看吃飯時間”為理由拒測餐后血糖，而且家屬經常只是送個飯就離開了。至于飲食方面，此病人特別愛吃零食，想吃什么就吃，對于我們的護理工作很難開展。
護士長：那么針對于這類病人又有多年的糖尿病又有多年的肝硬化，在臨床上我們可能定義為肝源性糖尿病，那么我們先一起學習一下，相關的知識。 護師潘崇燕：針對于這類病人的情況，我收集了相關飲食方面的資料，分享給大家：肝源性糖尿病是指由肝病引起的血糖升高,糖耐量降低達到糖尿病的診斷標準,約50%～80%的慢性肝病患者有糖耐量減退,其中20%～30%最終發展為糖尿病。肝源性糖尿病多缺乏特異性臨床表現且病情多變,而臨床癥狀常
又被原發肝病掩蓋;患者對此類疾病知之甚少,更易引起患者恐懼、焦慮,同時患者還易發生便秘、用藥劑量多變等多方面問題,因此,及時診斷、正確治療及合理護理對有效控制血糖,改善患者預后均十分重要。就飲食原則來說應以糖類、脂肪適量，高蛋白，高維生素飲食為宜。糖類供給略高于健康人，以利于肝病恢復，最好合用胰島素。選用維生素豐富的食物。代償期肝硬化有少量腹水者，控制水和鈉鹽的攝入量，每日鹽攝入量少于2 g.水攝入量<1000 ml.進餐時要讓患者細嚼慢咽。食譜多樣化，避免進食刺激性及植物纖維多、堅硬的食物。以免發生食管靜脈曲張破裂大出血。禁煙、戒酒，不喝含酒精成分的飲料，以免加重肝臟負擔而使病情惡化。此外，肝源性糖尿病空腹發生低血糖時較多，禁食、遲餐、限餐以及增加肌肉活動均可促發。故必要的營養支持十分重要。
護士長：那么就此類患者監測血糖不規律一問題，我們應該首先更加規范我們的工作流程，大家針對于目前的問題，有什么更好的建議?
主管護師楊紅云：我們可以將測血糖的流程更加規范化，我建議：此病人餐前均需注射胰島素，可以和家屬做好宣教工作，讓其來送飯時通知我們注射胰島素，根據注射部位，我們交代好進餐的時間，在進餐時到患者處再觀察一下，記錄時間，2h后就給予測餐后血糖。
護士長：這樣應該可以規律監測血糖，但大家注意進餐時間往往在我們交接班的時候，希望大家能加強溝通，嚴格交接班。那么針對于這類病人反復住院，自我護理工作開展不好的情況下，我們應該怎樣來加強健康宣教工作呢? 護師郭翠香：我們首先要教會患者自我識別低血糖癥狀，學會自我監測血糖及正確注射胰島素。合理飲食，戒酒，注意休息，保持心情舒暢，出院后定期得查肝功能。再次我們應了解患者遵醫行為不高的原因，要關注患者的心理護理?；颊哂袃煞N不同疾病，心理負擔重，因此要鼓勵患者、安慰患者，樹立戰勝疾病的堅定信念，使患者能保持樂觀，坦然情緒，以最佳的心理狀態去接受治療和護理。
護士長：最后我們針對于此病人的血糖方面該如何把握?
主管護師楊記意：肝臟是維持血糖代謝平衡的重要器官。無論是急、慢性肝炎，
還是肝硬化都有可能由于肝臟的實質性病變，導致糖代謝紊亂而誘發糖尿病的發生。臨床將肝病引發的糖尿病稱為肝源性糖尿病。 肝源性糖尿病的發生機理主要是與糖原合成減少、胰島素利用不足，影響糖的利用和轉化有關，由此造成血糖的升高。同時，攝入過多的高糖飲食，也可增高肝源性糖尿病的發生幾率。 肝源性糖尿病屬于繼發性糖尿病。其與原發性糖尿病的不同主要在于，在治療上降糖藥物的應用并不是最主要的，而對肝病的控制和肝功能的改善才是最為重要的。隨著肝病病情的好轉及趨于穩定，血糖可隨之降低或恢復正常，糖尿病病情趨于逆轉。針對肝源性糖尿病的治療，主要原則包括：①飲食控制是最為重要的基礎治療，輕癥患者通過飲食控制即可使得血糖恢復正常。飲食控制的重點是低脂、低糖和增加蛋白質、維生素和纖維素的攝入，即強調少量多餐、少吃高糖、高脂食物，可多吃一些新鮮蔬菜和低糖水果。做到平衡膳食是保護肝臟、減輕胰島B細胞負擔、降低血糖的關鍵措施，要加以重視和將其落實到實踐中去。②適宜的運動鍛煉可改善機體組織對血糖的利用和轉化，有利于更好控制血糖。一般選擇輕體力的有氧運動如步行、太極拳作為主要鍛煉項目，每次運動30分鐘左右，每日一次，且應在餐后2小時后進行為宜。餐后2小時內最好保持相對安靜，以免對因活動過多加重肝臟負擔和對肝功能構成不利影響。③輕度糖尿病無需藥物治療，主要依靠飲食控制，輔以運動療法來促使血糖恢復正常。中度以上的肝源性糖尿病需予以藥物治療，可盡早給予胰島素，但不宜使用口服降糖藥。因為口服降糖藥大都存在著肝細胞損害作用，而胰島素不但有效降低血糖，還有利于肝細胞的修復。④不可忽視肝病本身的治療，隨著肝病好轉、肝源性糖尿病往往相應好轉。反之，只顧糖尿病的治療而忽略肝病治療，就會本末倒置，事倍功半，是得不償失的。
護士長：相信本次護理病例討論大家在一定程度上都有所收獲，希望今后的工作中能予以運用，運用辯證的思維來觀察病情，特別注意觀察有無低血糖的癥狀，特別是在禁食、限餐、遲餐及夜間，向患者講解低血糖的癥狀，叮囑患者在懷疑發生低血糖時及時通知醫護人員，以及時監測血糖。如果血糖低于3.9 mmol/l，囑患者進食糖塊或含糖飲料，但是如果患者已出現低
血糖癥狀時應立即給予高糖靜推，并觀察癥狀是否緩解，然后再次測試血糖，觀察血糖是否上升。由于沒有糖尿病的特征性癥狀，因此在患者出現高血糖時不易發現，所以我們需要遵醫囑監測血糖，觀察病情變化。
第五篇：外科完整病歷最新(完整)
外科完整病歷最新范文
作者：孤 澍 更新日期：2009年06月18日 來源：醫范文網 吸引力：
姓名：醫范文 工作單位：efanwen.com 職別：醫范文網一級編輯
5027 性別：女 住址：廣州市新港東路
年齡：43歲 入院日期2009-5-25 婚否：已 病史采集日期2009-5-26 籍貫江蘇阜寧縣 病史記錄日期2009-5-25 民族：漢族 病情敘述者本人
主訴 左側乳房腫塊5月。
現病史
患者于今年1月初在洗澡時無意中發現左側乳房有一“蠶豆”大小之腫塊，當時無任何不適感，并未引起重視，至今年5月初，自覺腫塊較前明顯增大，約有“核桃”大小。曾在外院門診用中西醫結合治療無效，腫塊仍逐漸增大，即來我院門診，攝鉬靶片提示：“左乳外上象限腫塊疑有惡變”;B超提示：“左乳房均質性腫塊，有惡變可能”。要求手術治療而收容入院。自發病以來，患者無午后低熱，無胸痛及咳嗽，無乳頭溢液及血性分泌物，無腹痛，腹瀉及便秘，無明顯消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。
過去史平素體健否認肝炎、血吸蟲病、肺結核及其他傳染病史。按時接種疫苗。無重要皮膚病史。
系統回顧
五官器：頭部無瘡癤及傷史。雙眼視力尚可，無耳痛，外耳道流膿史。無慢性鼻塞及流膿性分泌物史。近年來常有右牙痛，無咽痛史。
呼吸系：無氣喘，呼吸困難，長期咳嗽，咯痰及咯血史。無午后低熱、胸痛史。
循環系：無心悸、氣急、發紺、夜間陣發性呼吸困難史。無心前區疼痛，高血壓史。
消化系：無腹痛、腹脹、脹瀉史、無喛氣、反酸、嘔吐史。無嘔血、黑便及長期便秘史。
血液系：無皮膚、粘膜出血、瘀點、瘀斑史。無貧血史。
泌尿生殖系：無尿頻、尿急、血尿及排尿異常史。無顏面浮腫、腰酸、腰痛史。無陰道流血、痛經、白帶過多、外陰瘙癢史。
神經精神系：無頭痛、眩暈、昏厥、抽搐、意識障礙、精神錯亂史。
運動系：無游走性關節痛及運動障礙史。無關節脫位及骨折史。
外傷及手術史：無。
中毒及藥物過敏史：無。
個人史 生于原籍，5歲來瀘，未去過外地，否認血吸蟲疫水接觸史。
無煙、酒嗜好。無食生魚、生肉史。參加工作30余年，曾有有色金屬煙塵污染史。否認放射性物質接觸史。否認肝炎、結核、麻風等傳染病接觸史。月經史：
154～550，絕經已3年，18歲結婚，丈夫健在。生育二女，順產。 28～30
家族史 父因胃癌于1968年病故。母因“腦溢血于1976年逝世。有二弟二妹，均健在。女兒健在。否認家庭遺傳病史。家庭中無類似疾病患者。
體格檢驗
一般狀況 體溫體溫36.5℃，脈搏80/min，呼吸20/min ，血壓21.3/12.0kPa(160/90mmHg)。身高16.2cm ，體重67.5kg。發育正常。營養中等，神志清晰，應答切題，檢查合作。
皮膚 全身皮膚無黃染，彈性好，無水腫及紫癜。無肝掌及血管蛛。
淋巴結左腋下可觸及三枚腫大之淋巴結。最大約1.5×1×1cm，質中，稍可活動,無觸痛，邊緣清，與皮膚及周圍組織無粘連。頜下、頦下、鎖骨上、右腋下及腹溝等處未觸及腫大淋巴結。
頭部
頭顱：無外傷、瘡癤及畸形，頭發花白，無光澤。輕度脫發。
眼部：眼瞼無下垂及倒睫，無浮腫，結膜無充血，眼球活動自如。鞏膜無黃染。角膜透明，無白斑及云翳，可見老年環。雙側瞳孔等大同圓。對光反射敏感，調節反應正常。晶狀體有輕度混濁。視力粗測正常。
耳部：外耳道無分泌物，無癤腫。耳廓無畸形，無牽拉痛雙側對稱。乳突無壓痛。
鼻部：無畸形，鼻翼無扇動，鼻前庭無異常分泌物，無癤腫。通氣良好。鼻竇無壓痛。
口腔：無特殊氣味，口唇、口角無皰疹及糜爛、色澤正常?？谇徽衬o潰瘍及糜爛，無出血及色素沉著。牙齦無出血、水腫及色素斑，壓之無溢膿。牙發育正常。無缺齒及義齒，8齲病，有輕度叩擊痛。伸舌居中，無震顫，舌質紅，苔白膩。懸雍垂居中，扁桃體不腫大，表面無膿性分性物。咽部無充血及濾泡。咽反射存在，聲音無嘶啞。
頸部：對稱，無畸形，活動自如，無頸靜脈恕張及血管異常搏動。甲狀腺不腫大，無結節及震顫，無血管雜音，氣管居中。
胸部
胸廓 形狀正常，雙側對稱，肋間平坦，肋弓角約80°運動自如。胸壁無腫塊及血管擴張，乳房見外科情況。
肺臟 視診：呈胸式呼吸，節律及深淺正常，呼吸運動雙側對稱。
觸診：語音震顫雙側相等，未觸及胸膜摩擦感。
叩診：反響正常，肺下界位于肩胛下角線第10肋間，呼吸移動4cm。
聽診：呼吸音清，未聞及干、濕羅音及哮鳴音，未聞及胸膜摩擦音。語音傳導雙側相等。
心臟 視診：心前區無隆起，心尖搏動不明顯。
觸診：心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線內側2cm，不彌散，無抬舉性沖動，無細震顫及摩擦感。
叩診：左右心界正常，如右表所示。左鎖骨中線距前距正中線10cm 。
右(cm)肋間左(cm) 1.0Ⅰ
21.0.Ⅱ3.
51.5Ⅳ6
Ⅴ8
聽診：心率80/min，律齊，心尖部可聞及Ⅱ級收縮期吹風樣雜音，不傳導。A2>P2，未聞及心包摩擦音，
腹部 視診：呈肥胖體型，腹式呼吸存在。無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。
觸診：全腹軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾、腎未觸及，未觸及腹部包塊，莫菲氏征陰性。
叩診：肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，腹部呈鼓音，無移動性濁音，肝、脾區無叩擊痛，雙腎區無叩擊痛，
聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲及血管雜音。
外陰及肛門 外陰呈老年性萎縮，無皮診，潰瘍及結節 ，無痔及瘺管，直腸指診無異常發現。
脊柱及四肢脊柱發育正常，無畸形，生理彎曲存在，各棘突及肋脊角無壓痛叩擊痛，間接叩痛陰性?；顒雍?。四肢發育正常，無畸形，兩下肢無靜脈曲張及外傷疤痕，下肢無水腫，肌力及及肌張力正常，無異常關節活動。兩足趾間有皮膚鱗屑。輕度糜爛。
神經系四肢運動及感覺正常。膝腱、跟腱、肱二頭肌腱、肱三頭肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征陰性。
外科情況
視診：左乳小于右乳，左乳外上象限略隆起，此處皮膚有輕度“桔皮樣”改變，未見局限性凹陷。左乳頭偏向左上方，未見乳頭內陷，雙乳無紅腫、糜爛、皸裂及表淺靜脈擴張。
觸診：左乳外上象限可觸及5×4×4cm大小之腫塊，質偏硬，表面欠光滑，邊界不清。與皮膚輕度粘連，活動欠佳，無壓痛，右乳房未捫及明顯包塊。雙乳頭壓之無溢液。左腋下可觸及三枚腫大的淋巴結。最大的約1.5×1×1cm，質硬，無壓痛，融合，活動尚可，邊界清，表面欠光滑。右腋下及雙側鎖骨上淋巴結不腫大。
檢驗及其檢查
血常規Hb116g/L,WBC9.3×109/L,N68%,L32%,BT1min,CT2min。
尿常規：正常。
糞常規：正常。
X線檢查：胸透及胸片見異常;鉬靶攝片，左乳外上象來自醫范文網限腫塊呈不規則狀，中心區密度較高，以惡變可能性大，
B超：左乳外上象限均質性腫塊，有惡變可能。肝臟無占位性病變。
EKG：大致正常。
小結
患者女性，53歲，已婚，退休工人血左乳房無痛性腫塊5月余，近月來明顯增大入院。自今年1月初患者于洗澡時無意中發現左乳房有一蠶豆大小之腫塊，無痛，可活動，進行性增大。曾在外院行中、西醫藥物治療無效，腫塊明顯增大?；颊邿o外傷史，無乳頭溢液，無明顯消瘦。入院檢查：一般情況佳。皮膚、鞏膜無黃染。心、肺、腹無異常發現。右乳房無異常。左乳略小于右乳，乳頭偏向外上方，外上象限有輕度“桔皮樣”改變，并可觸及5×4×4cm之腫塊，質硬，表面欠光骨，邊界不清，與皮膚粘連，活動欠佳，無壓痛。左腋下可捫及三枚腫大之淋巴結，質硬，無壓痛，無粘連融合，活動尚可，表面欠光滑，邊界不清。鉬靶及B超均提示在乳外上象限腫塊，惡變可能性大。
最后診斷(2009-5-26)初步診斷 1.乳癌(T2N1M0)左1.左乳癌(T2N1M0)左 2.齲病2.齲病
3.足癬，雙側3.足癬，雙側
病程記錄
2009-5-26女性，58歲，已婚。因左乳房無痛性腫塊5月余入院?；颊哂诮衲?月初洗澡時無意中發現左側乳房有一蠶豆大小腫塊，無任何不適感，亦無外傷史，未予重視。近月來，自覺腫塊較前明顯增大，經中西醫結合治療無效。經我院門診擬診為“左乳癌”收治。檢查：一般情況可，心、肺、腹無異常發現。B超及鉬靶X線攝片均提示“左乳外上象限腫塊，惡變可能性大”。擬手術治療。術前需做下列檢查：
1.血常規+出血、血凝時間，尿常規;
2.肝、腎功能及電解質 王德成/羅一哲
2009-5-27 入院第2天。許主治醫師巡診病房，分析如下。
根據病史、體征，結合輔助檢查結果，發現該患者有以下特點：①中年婦女;②左乳無痛性腫塊進行性增大5月余;③腫塊直徑5×4×4cm，其表面皮膚可見“桔皮樣”改變，質偏硬，不光滑，界限不清，與皮膚有粘連;④左乳頭抬高，體積略大于右側;⑤B超及鉬靶片均提示左乳外上象限腫塊，惡變可能性大。因此，初步考慮左乳癌的診斷。但須與下列疾病相鑒別。
1.乳房纖維腺瘤常見于青年婦女，很少發生在絕經后。腫塊與皮膚和周圍組織無粘連，易推動，生長緩慢，可多年無變化。與本患者體征不相符合。
2.乳管內乳頭狀瘤本病多見于中年婦女，輕壓乳房后乳頭有
血性液體溢出，一般捫不到腫塊，有癌變可能。此患者無乳頭溢液史，不支持此診斷。
3.乳腺囊性增生病 多見于25～40歲經期女性，經期前乳房有脹痛。腫塊呈結節狀，大小不一，質韌而不硬，與皮膚和深部組織無粘連。該患者情況都不支持。
4.乳房結核比較少見，早期與乳癌不易鑒別?？勺龃┐滩±韺W檢查來確定。從患者的病史和體檢結果來看，診斷該病無依據。
5.外傷性脂肪壞死常發生于肥大的乳房，多于挫傷后數日發生，而外傷史不一定能問出。該患者經反復追問無外傷史，故此診斷不考慮。
綜上所述，考慮該患者的左乳腫塊以乳癌可能性較大。
劉醫師最后指出：乳癌與肉瘤的鑒別也很重要，此患者從年齡、病程短、無痛、單個腫塊來看，都和肉瘤相同，但肉瘤腫塊界限清楚，活動度不受限，多為血液轉移。本病例腫塊界限不清，活動度小，有腋部淋巴結轉移，故仍診斷為乳癌。有關乳房腫塊的輔助檢查，除鉬靶X線攝影術、硒板靜電攝影術、B超、乳管造影、乳頭分泌物涂片、腫塊穿刺吸引活檢外，必要時還可做放射性核素掃描、CT、液晶熱圖相、紅外線熱圖相和免疫學檢查。都有助于術前診斷。
2009-5-28心電圖報告：正常。肝、腎功能及血、尿、糞常規檢查正常。準備下周手術，有關手術情況已向其丈夫說明，家屬表示理解，同意手術。 王德成/羅一哲
2009-5-29
入院第4天。今晨陳主任查房指出：該患者診斷明確，有手術指征。根據該患者的具體情況，可考慮行左乳癌根治術。手術先行腫塊切除，立即冷凍切片來自醫范文網檢查，根據切片報告決定手術范圍。如證實為癌變，則行根治術。手術的關鍵是腫塊切除范圍要足夠，淋巴結清掃要徹底。如皮膚缺損過大，可行游離植皮。乳癌的治療，原則上以手術切除為主，手術越早效果越好，尤其是Ⅰ、Ⅱ期乳癌。根據該患者的檢查結果，應分期為T2N1M0。故應爭取行根治術。有關手術范圍的問題，國內外報道意見不一致，有兩種傾向：一種是傾向于擴大根治，一種是主張綜合治療。但無論何種治療方式，必須結合病人的全身情況及臨床分期綜合考慮。根據近年來國內外報道的資料來看，Ⅰ～Ⅱ期乳癌，根治術或擴大根治術與單純乳房切除或改良根治術+放療比較，兩者在生存率上無明顯差異。我院近20年來，乳癌病例統計結果認為乳癌根治術后局部復發者較少，此病人屬Ⅱ期乳癌，我們仍主張常規行乳癌根治術。至于是否進行放療，還需根據乳癌標本的病理檢查結果來確定。對于淋巴結轉移的患者，一般不行放療。第Ⅲ期乳癌，可選擇適當病例作乳癌姑息性切除，并用綜合治療。第Ⅳ期乳癌，一般不行手術，可根據情況，采用內分泌、化療并輔以放療。激素治療現多推薦應用抗雌激素制劑Tamoxifen，特別對絕經期后復發病例療效較好，如能將切下的標本檢測雌激素受體(ER)陽性者，治療效果好。 王德成/羅一哲
2009-5-29 術前小結
張彩芬，女，53歲，已婚，退休工人。
術前診斷乳癌(T2N1M0)，左
診斷依據 ①中年婦女;②左乳無痛性腫塊進行性增大;③左外上象限可觸及5×4×4cm腫塊，質偏硬，不光滑，界限不清，與皮膚有粘連，腫塊表面皮膚可見“桔皮樣”改變;④左乳頭抬高;⑤B超及鉬靶片均提示左乳外上象限腫塊惡變可能性大。⑥左腋下可觸三枚腫大之淋巴結。
擬行手術 左乳癌根治術
擬行麻醉 高位持續性硬膜外麻醉+臂叢阻滯麻醉。
術前準備 ①各項輔助檢查報告，均屬正常;②術前討論會(已進行);③家屬同意手術(已簽字);④術前備皮(包括右側大腿部皮膚)，備血800ml;⑤術前一天5-FU500mg靜脈滴入;⑥術中冷凍切片(已與病理科聯系)。
手術討論 ①仰臥位，左側肩部墊高，上肢外展;②切口：梭形切口;③先摘除腫塊，如冷凍切片檢查發現為惡性病變，即行根治術。切除距腫塊邊緣5cm以上的皮膚，左側乳房組織，胸大、小肌、左鎖骨下及左腋窩的全部脂肪及淋巴組織。如淋巴結已與血管、神經緊密粘連，無法切除，則行姑息性左乳切除術。④病變范圍估計：根據所有資料分析，估計病變范圍較大，腫塊可能侵及胸壁，遠處淋巴結轉移及血路轉移，尚不能排除。⑤術中注意：腋窩部解剖要仔細，淋巴結清掃要徹底;避免損傷大血管及神經，如腋動、靜脈，腋窩部神經叢及各神經主干，胸長神經，胸背神經等，特別要注意勿損傷頭靜脈;注意止血，縫、扎牢靠，勿傷及胸膜;皮膚縫合時，避免張力過大，必要時，可行游離植皮;腋窩、胸前置Y型管持續負壓吸引;切口加壓包扎。 王德成/羅一哲
手術記錄
手術日期：2009-5-30
開始9:00
結束11:4
5 術前診斷：乳癌(T2N1M0)，左
術后診斷：乳癌(T2N1M0)，左
手術名稱：左乳癌根治術
手術人員：許人杰
王德成
羅一哲
麻醉方式：高位持續硬膜外麻醉+臂叢神經阻滯麻醉
麻醉者：湯玉玲
手術經過：仰臥位，左肩部墊高約15cm，左上肢外展約90°，距腫瘤邊緣的正常皮膚約5cm處，先用甲紫畫一梭形切口，上端位于胸大肌與鎖骨之間，下端達肋弓下緣。用2.5%碘酊、75%乙醇常規消毒胸部及右大腿部皮膚，鋪消毒巾單。于左乳外上象限腫塊做一放射狀切口，長約6cm，切開皮膚及皮下組織，用電刀將腫塊完整切除，即送冷凍切片檢查。病理報告：左乳腺惡性腫瘤。于左胸部按切口畫線，切開皮膚及皮下組織，用電刀沿皮下脂肪層銳性分離皮瓣，向內分離至左胸骨緣，向外分離至腋前線，向內上分離至左鎖骨下緣，向內下分離至左肋弓及腹直肌前鞘左側，于胸大肌與三角肌之間分離暴露頭靜脈，向外牽開，妥善保護。于胸大肌近肱骨頭處離斷，殘端以7號絲線縫扎。分離胸小肌附著處，離斷后其殘端用7號絲線縫扎。向內下牽開胸大、小肌，避開腋動脈及正中神經，于腋窩部解剖出腋靜脈，剪開血管鞘，剝離與鈍性分離周圍脂肪組織及淋巴結，切斷腋靜脈回流胸大、小肌之屬支，0號絲線結扎。切除脂肪組織及淋巴結，沿胸小肌與胸壁間隙以電刀將左乳房組織，胸大、小肌及腹直肌前鞘左側一并切除，逐一結扎穿通支動脈，熱鹽水墊填壓創面，徹底止血，沖洗創面，檢查各血管神經無損傷，無活動性出血。于切口內置噻替派20mg+生理鹽水20ml，左腋窩及左胸前皮瓣下各置多孔橡皮引流管一根，于切口下方兩側戳孔引出、固定，接Y型管。清點敷料器械數量正確。切口兩側皮膚對攏無張力，用0號絲線間斷縫合切口，4號絲線加強，左腋窩墊以廢紗，加壓包扎，術畢。
手術經過順利，麻醉滿意，術中出血不多，共輸血400ml，手術共歷時21/2小時，11:45患者安返病房。切除組織已送病理檢查。
12:00 術后病程記錄
今日在高位持續性硬膜外麻醉+臂叢神經阻滯麻醉下，行左乳癌根治術。先行左乳房腫塊處放射狀切口，完整切除腫塊，經冷凍切片檢查，病理報告為左乳腺惡性腫瘤。即行左前胸部梭形切口，兩切緣距腫塊邊緣約5cm，切除左乳腺、胸大、小肌及腹直肌前鞘左側，徹底清掃左鎖骨下及左腋窩部脂肪組織和淋巴結，創面置入塞替派20mg，無血管神經損傷，間斷縫合，切口無張力，加壓包扎，于11:45安返病房。
手術估計失血約400ml ,輸血400ml，輸液2000ml，靜脈滴注塞替派10mg。
術后處理：流食、補液、止血劑、維生素、止痛劑、塞替派10mg靜脈滴入，每天1次，共3次，切除組織送病理檢查。Y型管接引流瓶，持續負壓吸引，留置導尿。
術后注意：①切口內出血;②肺部栓塞;③肺部感染;④血壓變化;⑤Y型管是否通暢;⑥皮瓣下有無積血、積液;⑦皮緣有無壞死;⑧左上肢有無水腫，功能是否正常。 王德成/羅一哲
2009-7-3 術后第3天，一般情況佳，體溫、脈搏、血壓正常。Y型管已無滲液引出，今予拔除。查切口對合良好，無滲出，皮瓣下無積液，與胸壁附著良好。今病理報告已回：左乳腺硬癌，有淋巴結轉移2/5。已囑患者下床活動。左下肢保持功能位。
王德成/羅一哲
2009-7-9 術后第9天，今拆除縫線，切口無紅腫及滲出，皮瓣無壞死，附著良好，甲級愈合。劉主治醫師查看病人。指示可行化療，方案：5-FU0.5g
,VDqd,隔日復查血像，如白細胞計數低于4.0×109/L(4000)，或患者反應明顯，可暫停觀察，同時用增強造血功能藥物口服，利血生20mg，每日3次，DNA40mg每日3次，5-FU總量5～10g為一療程，用足一療程后，擬予出院。因該患者腋窩淋巴結有轉移，可考慮出院后行放射治療?？尚墟i骨上及腋窩深部X線照射，放射量為0.9～1.03C/kg(3500～4000R)。根據劉主治醫師指示，明日起開始化療，化療前查血像。囑行左上肢功能鍛煉。 王德成/羅一哲
2009-7-12 化療第12天。復查血像：WBC3.8×109L，N68%，L32%，患者體溫、脈搏正常。無明顯不適。因白細胞計數低于4×109/L，故暫?；?。已用總量6g。經請示劉主治醫師同意患者出院，待白細胞計數恢復正常后，行口服化療。喃氟啶0.2g，每日3次，繼續口服升白細胞藥物，建議出院后行放射治療。定于1985-7-17出院。 王德成/羅一哲
2009-7-15
出院記錄
張彩芬，女53歲，退休工人。因左乳房無痛性腫塊5月余，于2009-5-26經門診收治?；颊哂诮衲?月初洗澡時，在無意中發現左乳房有一吞豆大小的腫塊，無痛，漸進性增大，中西醫結合治療無效。入院檢查：左乳外上象限可捫及5×4×4cm的腫塊，質偏硬，不光滑，界限不清，活動欠佳，無
觸痛，與皮膚粘連，表面皮膚呈輕度“桔皮
樣”改變，乳頭抬高，左乳略大于右乳，左腋下可接應及三枚腫大之淋巴結，質硬，無觸痛，不融合，活動欠佳。心肺腹無異常。鉬靶及B超均提示：左乳外上象限腫塊以惡變可能性大。初診：左乳癌(T2N1M0)。于2009-5-30在高位持續性硬膜外外麻醉+臂叢神經阻滯麻醉下行左乳癌根治術。手術證實乳癌診斷。術后患者恢復順利，9天拆線，切口1甲愈合。病理報告：左乳房硬癌，伴局部淋巴結轉移2/5。術后行化療，總量5-FU5g。目前患者一般情況良好，無明顯不適，體溫、脈搏、血像正常。于今日出院。共住院19天。
出院診斷 ①左乳癌(T2N1M0)②齲病;③足癬，雙側，
1.口服化療：喃氟啶0.2g,tid;
2. 門服輔助藥：利血生20mg ,tid ;DNA40mg,tid;
3.門診定期復查血像，每2周一次。
4. 建議放射治療;
5.左上肢功能鍛煉，一年內避免重體力勞動;
6.定期門診隨訪，3～6月一次;
7.門診治療足癬;
8.休息叁個月。
王德成/羅一哲【醫范文網近期將陸續推出各大科室完整病歷范文，敬請關注或留言QQ或郵箱efanwen@efanwen.com或聯系醫學范文專欄小組編輯*孤澍*郵箱gushu@foxmail.com】