內科護理完整病歷范文第1篇
年齡 68歲 入院日期 2009-12-7
婚否 已 病史采集日期 2009-12-7 14:30
籍貫 浙江省嵊縣病史記錄日期2009-12-7
民族漢病史陳述者 本人
主訴 反復咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月。
現病史 患者自1969年始，每遇天氣轉冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽較劇，痰量少，白色粘稠。無氣急、氣喘、咯血及盜汗。每次持續約7～10天，經服四環素、枸櫞酸維靜寧(咳必清)等藥即可好轉。每年發作2～3次，多在秋末冬初時。工作、生活不受影響。1981年以來，咳嗽、咯痰加重，早晚尤劇，有時伴氣急。每日痰量約10～20ml，為白色泡沫樣。紅青霉素等藥物治療可緩解。每次持續約3個月以上，天氣轉暖時上述癥狀緩解。上樓、干重活有心悸、氣急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段醫院就診，診斷為慢性氣管炎、肺氣腫。常服用止咳、化痰、平喘藥。1989年冬始，咳嗽、咯痰終年不停，無明顯季節性。時有發熱(多在38℃左右)。痰量每日50～60ml，仍為白色泡沫樣。發熱時，痰呈黃色膿性，痰量可增至100ml左右，伴有氣急、心悸、胸悶、雙下肢浮腫。動則氣急、心悸加重。去年在本市東海醫院住院三次，診斷均為慢性肺源性心臟病。經青霉素、鏈霉素、氨茶堿、氫氯噻嗪、氨苯蝶啶等藥物治療，心悸、氣急好轉，浮腫消退。出院后
日常生活不能自理，有時靜臥亦覺氣急。
今年11月23日受涼后，上述癥狀又發作。痰為黃色膿性，不易咯出，心悸、氣急、雙下肢明顯浮腫、尿量減少，口唇、指端發紺，進食少許即覺上腹部飽脹不適，伴惡心，無嘔吐。經慶大霉素、氨茶堿、消咳喘、氫氯噻嗪治療未見好轉。今日下午來我院就診，血像：白細胞11×109/L(11000/μl)，中性80%，胸部透視提示慢性支氣管炎、兩下肺感染、
肺氣腫，今日下午收容入院。
過去史 平素身體較差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10歲患“流腦”，1965年患
“流感”。近10年未作預防接種。
系統回顧
五官器：無畏光、迎風流淚及經常流膿涕史，無嗅覺及聽力障礙史。牙因齲病拔除。
呼吸系：過去無咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困難史。
循環系：過去無心悸、氣急、發紺、浮腫、心前區疼痛史。
消化系：無慢性腹痛、腹瀉、嘔血、黑便史。1978年經X線鋇餐攝片檢查，診斷“胃
下垂”。目前仍有胃納欠佳，食后上腹部飽脹感。
血液系：無頭暈、鼻出血、齒齲出血及皮下瘀斑史。
泌尿系：無尿頻、尿急、尿痛史，1980年因排尿困難，曾診斷“前列腺肥大”。目前尚
有排尿困難，夜間尿頻。
神經精神系：無頭痛、頭昏、昏厥、抽搐及意識障礙史。
運動系：無游走性關節疼痛、運動障礙、骨折史。
內分泌系：無怕熱、多汗多飲、多食、視力障礙史。
外傷、手術史：無
中毒及藥物等過敏史：無
個人史 出生原籍，23歲來滬，至今未去外地。無血吸蟲疫水接觸史。吸煙40年，每日10支左右，1981年已戒煙無飲酒史。擔任琴師40年，有長期松香接觸史。1976年
退休。妻健在。
家族史 父1955年病故，死因不明。母1957年死于肺氣腫。否認家族中遺傳病史及
慢性傳染病史。一子三女身體均健康。
體格檢查
一般情況 體溫36.1℃，脈搏104/min,呼吸32/min,血壓12.0/8.0kPa發育正常，營養
中等。神志清楚，慢性重病容，斜坡臥位。呼吸及言語困難，煩躁，體檢欠合作。皮膚 色澤尚正常，彈性較差，無水腫、皮疹或皮下出血，未見血管蛛及皮下結節 。淋巴結 兩頜下及兩腹股溝均可觸及黃豆大的淋巴結1～2個，質軟，無壓痛或粘連。
其余淺表淋巴結未觸及。
頭部
頭顱：無畸形，發花白、較稀疏，頂稍禿。
眼部：眉毛無脫落，眼瞼無水腫及下垂，無倒睫。眼球無突出、凹陷及震顫，運動自如。瞼結膜稍充血，無出血、水腫、顆粒、濾泡及疤痕。鞏膜無黃染。角膜透明，無潰瘍、
斑翳。瞳孔兩側等大同圓，對光反應、調節反應靈敏。
耳部：耳廓無畸形，外耳道無分泌物，乳突部無壓痛，聽力正常。
鼻部：鼻翼無扇動，無鼻阻塞、流涕，鼻中隔無偏曲，鼻竇無壓痛。
口腔：無特殊氣味。唇發紺，無皰疹及口角糜爛?？谇徽衬o潰瘍、出血及色素沉著，缺齒。齒齦顏色正常，無出血、腫脹、溢膿及色素沉著。伸舌居中。扁桃體不腫大，
懸雍垂居中，咽部急性充血，聲音略嘶啞。
頸部 對稱，頸無抵抗，未見頸動脈搏動，可見頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性。
氣管居中。甲狀腺不大，未觸及細震顫，無血管雜音。
胸部 胸廓桶狀，肋間隙增寬，輔助呼吸肌參與呼吸運動。胸壁無靜脈怒張及壓痛。
雙乳部無壓痛，未觸及腫塊。
肺臟 視診：呼吸運動兩側對稱，節律規則。
觸診：兩側語顫減弱，無胸膜摩擦感及皮下氣腫握雪感。
叩診：兩肺反響增強，呈過清音，兩側肺下界在肩胛下角線第11肋間，呼吸移動度
不明顯。
聽診：兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長，兩側肩胛下區可聞及細濕羅音，兩肺上部可聞
及干羅音。未聞及胸膜摩擦音。
心臟 視診：心前區無隆起。劍突下可見心尖搏動，范圍較彌散。
觸診：劍突下可觸及心尖搏動，未觸及細震顫。
叩診：心濁音界叩不清。
聽診：心音弱，心率104/min，律齊，各瓣音區未聞病理性雜音。
腹部 視診：腹部平坦，腹壁無靜脈曲張，未見腸型及蠕動波，腹式呼吸存在。
觸診：腹壁柔軟，全腹無壓痛及反跳痛;肝下緣在鎖骨中線肋緣下3，質中等，邊緣
鈍，觸痛輕;脾未觸及。全腹未觸及包塊。
叩診：肝上界右鎖骨中線第6肋間，無移動性濁音，兩季肋部及腎區無叩擊痛。聽診：腸鳴音正常，胃區無振水聲，肝、脾區未聞摩擦音，未聞及血管雜音。外陰及肛門 發育正常，無包皮過長，尿道口無壓痛，無分泌物，陰囊皮膚無脫屑、皸裂、腫脹、睪丸正常，無觸痛。肛門無痔、瘺。直腸指診，前列腺Ⅱº肥大，質中，表面
光滑，中央溝消失。
脊柱及四肢 脊柱無畸形，無壓痛及叩擊痛;肋脊角無壓痛及叩擊痛;四肢無畸形，無杵狀指、趾，無靜脈曲張;雙下肢小腿以下有凹陷性浮腫，肌張力及肌力正常，未見肌萎縮;關節無紅腫、畸形及運動障礙;甲床無血管搏動，股動脈及肱動脈無槍擊音，橈動
脈搏動正常，血管壁硬度無特殊。
神經系四肢運動及感覺良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌腱反射，肱三頭肌腱
反射、腹壁反射、提睪反射均可引出，兩側對稱。巴彬斯奇征及克尼格征陰性。
檢驗及其他檢查
血像：紅細胞計數4.8×1012/L(480萬/μl),血紅蛋白156g/l ,白細胞計數
11×109/L(11000)，中性80%,淋巴15%,單核2%，嗜酸2%，嗜堿1%。
胸部X線片：兩肺透亮度增加，紋理增多、紊亂，肋間隙增寬，右肺下動脈干橫徑
18mm。心影大小正常。
小結
患者因反復咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月收容入院。自1962年始，每遇冬季咳嗽、咯痰發作，7～10天即可好轉，每年發作2～3次，1974年以來逐漸加重，每次持續三個月以上，天氣轉暖方可緩解。上樓、干重活時有氣急感。1982年冬始，咳嗽、咯痰終年不停，受涼后加重，伴有心悸、氣急、下肢浮腫。近兩年靜臥亦覺氣急，日常生活不能自理。半月前受涼后，上述癥狀又發作。于今日收容入院。母因“肺氣腫”于1950年病故?；颊邠吻賻?0余年，有長期松香接觸史。體檢：體溫36.1℃，脈搏104/min，呼吸32/min。血壓12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。神志清，慢性重病容，口唇，指端發紺。頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，肺氣腫征。兩肺上部可聞干羅音，兩肩胛下區聞細濕羅音。心尖搏動劍突下明顯。肝肋緣下3cm，質中、邊緣鈍，脾未及。雙下肢凹陷性浮腫。血像：白細胞計數11×109/L(11000)，中性80%。胸片提示慢性氣管炎，肺氣
腫;右肺下動脈干橫徑18mm。
最后診斷(2009-12-8)初步診斷
1.慢性支氣管炎急性發作1.慢性支氣管炎急性發作
慢性阻塞性肺氣腫，呼吸衰竭慢性阻塞性肺氣腫，呼吸衰竭
肺功能Ⅳ級慢性肺源性心臟病，心力衰竭Ⅲ度
慢性肺源性心臟病，心力衰竭，2.胃下垂
心功能Ⅳ級 3.前列腺肥大
2.胃下垂 4.缺齒，
3.前列腺肥大
內科護理完整病歷范文第2篇
姓名辛志強
工作單位
職業
性別男
住址上海市鳳陽路716號
年齡60歲
入院日期2008-3-11，10:00
婚否已婚
病史采取日期2008-3-11，10:00
籍貫山東平原縣 病史記錄日期 2008-3-11，10:00
民族漢
病情陳述者本人
主訴 反復發作勞累后心悸、氣急、浮腫22年余，加重2月余。
現病史 患者于1972年至1976年間常宿營野外及經常發熱、咽痛，此后常感四肢大關節游走性酸痛，但無紅腫及活動障礙。1968年起，發現晨起時雙眼瞼浮腫，午后及傍晚下肢浮腫。未經特殊治療。1980年起于快步行走0.5km后，感胸悶、心悸，休息片刻即能緩解。1986年后快步行走200m，即感心悸、氣急;同時易患“感冒”，偶于咳嗽劇烈時痰中帶血。1983年起，多次發生夜間陣發性呼吸困難，被迫坐起1小時左右漸趨緩解，無粉紅色泡沫樣痰，仍堅持工作。1988年以后則經常夜間不能平臥，只能高枕或端坐，同時出現上腹部飽脹、食欲減退，持續性下肢浮腫，尿少，活動后感心悸、氣急，不能堅持一般工作。1990年以后浮腫明顯加重，由小腿發展至腰部，尿量明顯減少，每日400～500ml，服利尿劑效果亦差，腹脹回升重，腹部漸膨隆。無尿色深黃及皮膚瘙癢感。休息狀態下仍感胸悶、心悸、氣急。于1970年在外院診斷為“風濕性心臟病”，1976年發現有“房顫”，此后長期服用地高辛，同時輔以利尿劑，近來增用擴血管藥物，病情仍時輕時重，并多次出現洋地黃
過量情況。近2月來一直服地高辛，每日0.25mg。于一月下旬再次出現胸悶、氣急、心悸加重，夜間不能平臥，陣發性心前區隱痛，輕度咳嗽，咯白色粘痰，自覺無發熱，無咯血。今日入院治療。
過去史 平時體質較差,易患感冒。無肝炎及結核病史。未作預防接種已近30年。
系統回顧：無眼痛、視力障礙，無耳流膿、耳痛、重聽，無經常鼻阻塞、流膿涕，無牙痛史。
呼吸系：1974年起經?？人?，咯白色泡沫樣痰，每日30～50ml，冬季加重，偶發熱時咯膿痰，無胸痛、咯血史。
循環系：除前述病史外，1976年起發現血壓增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，間歇服復降片等藥治療.1986年后血壓正常。
消化系：無慢性腹痛、腹瀉、噯氣、反酸、嘔血及黑便史。
泌尿生殖系;無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。
血液系：無鼻出血、齒齦出血、皮膚瘀斑史。
神經精神系：無頭痛、耳鳴、暈厥、抽搐、意識障礙及精神錯亂史。
運動系：無運動障礙、脫位、骨折史。其余見現病史。
外傷及手術史：1982年行左側腹股溝斜疝修補術。無外傷史。
中毒及藥物過敏史：無。
個人史 出生于原籍。1952年入伍，經常在野外宿營，曾去過廣州、福建、東北等地，無血吸蟲疫水接觸史。1956年轉業來上海工作，已病休10年。吸煙 40年，每日20支，近10年已少吸，戒煙2年。喜飲酒，每日100ml，近2年已少飲。30歲結婚，生育二女一男。妻健。
家族史 父母分別于19
48、1951年病故，死因不明，四個姐姐及子女三人均健康，無類似病史。
體 格 檢 查
一般情況 體溫37.8℃，脈搏92±/min，呼吸24/min，血壓17.3/9.3kPa，發育正常，營養中等。神志清楚，慢性病容，斜坡臥位，對答切題，體檢合作。
皮膚
無明顯黃染，無皮疹、出血點、血管蛛及肝掌。毛發分布正常。
淋巴結 未觸及明顯腫大的淺表淋巴結。
頭部
頭顱： 無畸形，無壓痛，無外傷及疤痕。頭發略顯灰花、有光澤，無禿發。
眼部：眉毛無脫落，睫毛無倒生。雙眼瞼無浮腫，眼球輕度突出，運動自如。結膜輕度充血，無水腫。鞏膜輕度黃染，角膜透明。兩側瞳孔等大同圓，對光反應良好。
耳部：耳部無畸形，外耳道無溢膿，乳突無壓痛，無耳垂紋，聽力粗測正常。
鼻部：無鼻翼扇動，通氣暢，鼻孔未見血痂，鼻中隔無偏曲，嗅覺無異常，鼻竇無壓痛。
口腔：口唇輕度發紺、無皰疹，7∣6中齲。齒齦無腫脹、出血及溢膿。舌質紅，苔黃膩。伸舌居中，舌肌無震顫?？谇徽衬o潰瘍，咽后壁輕度充血，有少數淋巴濾泡增生。扁桃體不腫大，無膿性分泌物。軟腭運動對稱，懸雍垂居中。
頸部 柔軟，對稱，頸靜脈怒張，未見動脈異常搏動。氣管居中，甲狀腺不腫大，無結節 、觸痛，未聞及血管雜音。
胸部
胸廓 無畸形，兩側對稱，運動正常，肋弓角約90o，胸壁無靜脈曲張及壓痛。雙側乳頭對稱。
肺臟 視診：呼吸運動兩側一致，呼吸動度增強。
觸診：兩側呼吸運動相等，語顫一致無胸膜摩擦感。
叩診：呈清音，肺下界位于肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度4cm。
聽診：呼吸音粗糙，未聞及異常呼吸音，雙肩胛下區可聞少許細濕羅音，未聞胸膜摩擦音。
心臟：視診：心尖搏動位于左腋前線第6肋間，搏動范圍彌散。心前區無隆起。
觸診：心尖搏動位于左腋前線第6肋間處，與心前區均有抬舉性沖動，心尖部并可觸及舒張期震顫。無心包摩擦感。
叩診：心濁音界向兩側擴大，以向左下擴大為主，大小如右表。鎖骨中線距離中線9cm。
右(cm)肋間左(cm)
2Ⅱ6
3Ⅲ7
4Ⅳ1
2 4Ⅴ13
聽診：心率120±/min，心律絕對不齊，心音強弱不等，心尖區可聞向左腋下傳導的全收縮期粗糙Ⅳ級吹風樣雜音及局限性舒張中晚期Ⅳ級隆隆樣雜音。主動脈 瓣第二聽診區聞及Ⅲ級收縮中期噴射性雜音向頸部傳導，舒張期遞減性雜音向胸骨下端傳導。肺動脈瓣區及三尖瓣區均可聞及收縮期柔和Ⅰ級吹風樣雜音，不傳導，吸氣時不增強。P2=A2P2無亢進或分裂。無心包摩擦音。
腹部 視診：腹膨隆，兩側對稱，腹壁靜脈顯露，腹式呼吸消失。未見腸型、蠕動波及異常搏動。左側腹股溝上方可見長6cm斜形手術疤痕。
觸診：腹柔軟，腹壁輕度水腫，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊。肝肋下10cm，劍突下13cm，質偏硬、邊鈍，表面光滑，有輕度壓痛。脾肋下2cm，質中、邊鈍，膽囊、腎未觸及。肝頸回流征陽性，腹圍83cm。
叩診：上腹呈鼓音，肝濁音上界右鎖骨中線第5肋間，肝區有輕度叩擊痛。腹部有移動性濁音。
聽診：腸鳴音存在，不亢進，未聞氣過水聲及血管雜音。
外陰及肛門 尿道口無潰瘍、糜爛及分泌物。睪丸及附睪正常，無壓痛。陰囊有水腫，但無充血、皸裂。肛門無肛裂及外痔。
脊柱及四肢
脊柱呈生理彎曲，各椎體無壓痛。肋脊角無叩擊痛。腰骶部有凹陷性浮腫。四肢無畸形，下肢凹陷性浮腫，無靜脈曲張及潰瘍，無杵狀指、趾。關節無紅腫，運動自如。有水沖脈、槍擊音及毛細血管搏動。橈動脈、足背動脈搏動存在。
神經系統 肢體感覺正常，運動無障礙。肱二頭肌腱、三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征陰性，克尼格征陰性。
檢驗及其他檢查
血像：紅細胞4×1012/L,血紅蛋白108g/L,白細胞計數14.5×109/L,中性81%,淋巴17%,單核2%。
X線：胸透示心影普遍增大，肺內有明顯淤血征象，肺動脈圓錐突出，右膈肌光整，肋膈角銳利，左膈肌被心影遮蓋。
心電圖：快速心房顫動，右室肥厚，ST-T改變，部分與洋地黃作用有關。
小結
患者男性，60歲，起病緩慢，病情進行性加重，病程較長，起病前有反復發熱、咽痛及四肢大關節游走性疼痛史。22年來，主要表現為逐漸加重的心悸、氣急、浮腫等癥狀。并有慢性咳嗽、咯痰10年，痰白色泡沫樣，每日30～50ml左右。體檢發現T37.8℃，心尖部有舒張期震顫,心尖區及主動脈瓣第二聽診區有雙期雜音,兩肺底聞及細濕羅音,且有肝脾腫大、腹水、浮腫、黃疸。白細胞計數14.5×109/L，中性81%，胸透見心影普遍增大，以向左下增大為主，伴有肺內淤血征象。心電圖提示快速心房顫動，右室肥厚。
最后診斷(2008-3-12)初步診斷
同右1.風濕性心臟病
二尖瓣狹窄及關閉不全
主動脈瓣狹窄及關閉不全
心房纖顫
充血性心力衰竭
心功能Ⅳ級
2.心源性肝硬化
3.慢性支氣管炎，感染加重
4.齲病7∣6
病程 記 錄
2008-3-11
病人于上午10時入院。入院后胸悶、氣急、不能平臥，尿少，全身浮腫，心律不齊，心率120±/min，經心電圖檢查為心房纖顫，給予50%葡萄糖液20ml加去乙酰毛花甙丙0.4mg及呋喃苯胺酸(速尿)20mg靜注，1小時后排尿200ml，心率100±/min，自覺癥狀稍有改善。
根據病史特點：起病緩慢，病情進行性加重，病程較長。起病前有反復發熱、咽痛，四肢大關節游走性疼痛史。22年來主要表現為逐漸加重的心慌、氣急、浮腫等癥狀。體檢發現心尖區及主動脈瓣第二聽診區有雙期雜音，心尖區伴有舒張期震顫，故擬診風濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關閉不全，主動脈瓣狹窄及關閉不全，充血性心力衰竭。
病人肝脾腫大、腹水、黃疸的原因，根據心臟病22年，全心衰10年，反復發生浮腫，而無肝炎、血吸蟲病等病史，故考慮為慢性充血性心衰所致的心源性肝硬化。
病人心衰癥狀加重，通常與感染、風濕活動、洋地黃用量不足或過量、電解質紊亂等因素有關。此次病人咳嗽、咯痰、低熱、白細胞計數增高，原有慢性咳嗽、咯痰史10年，說明有慢性支氣管炎感染加重存在。同時病人長期應用地高辛0.25mg/d，仍有心衰加重，但無黃視、綠視、惡心、嘔吐;心電圖除心房纖顫外，無其他嚴重心律失常及傳導阻滯現象，故考慮為洋地黃用量不足。
診療計劃
1.查血沉、抗O及C反應蛋白、電解質、肝功能、HBsAg、AFP、血漿蛋白。
2.超聲心動圖、胸部正側位吞鋇X線攝片，肝、脾超聲檢查。
3.治療原則 強心，利尿，抗感染;慎用洋地黃，慎防過量。護理應注意臥床休息，低鹽飲食，觀察心率、心律及尿量。
馬英/陳長春
2008-3-12 今日上午牛主治醫師查房，認為根據病史及體征可診斷為聯合瓣膜病、慢性心衰、心源性肝硬化。此次心衰加重，可能與呼吸道感染加重及飲食鈉鹽限制不嚴格而加重心臟負擔有關。關于治療方面，認為應臥床休息，充分供氧，控制鈉鹽，補充鉀鹽，加強抗感染，應用青、鏈霉素。地高辛仍服用維持量0.25mg/d，但患者心衰時間長，心肌情況和肝功能均差，尤其在與利尿劑合用時，應密切注意觀察，警惕洋地
黃過量。上述意見均已執行。今日下午病人情況略有好轉，呼吸較平穩，心率70～80/min，浮腫減輕。 (部分病程記錄從略)
2008-3-27 階段小結
病人因風濕性聯合瓣膜病、心衰、電源性肝硬化、慢性支氣管炎感染加重入院，入院后經青鏈霉素抗感染及強心、利尿等治療2周，目前無咳嗽、咯痰、發熱，心悸、氣急改善，尚能平臥。體檢：兩肺底細濕羅音消失，心律仍不齊，心率72±/min，腰骶部及陰囊水腫消退，下肢輕度凹陷性浮腫，腹圍縮小至75cm。入院后超聲心動圖檢查提示：左房、左室、右室及右室流出道擴大，二尖瓣呈城墻樣改變，主動脈瓣開放振幅減低。肝功能檢查總膽紅素23.9μmol/L(1.4mg),z
nTT14U,γ-GT128U,血漿總蛋白量50g/L,白蛋白20g/L,球蛋白30g/L,HBsAg陰性.B型超聲檢查肝內未見占位性病變.以上各項檢查結果,支持上述診斷.今后應繼續臥床休息,嚴格限制鈉鹽,應用地高辛、利尿劑、注意觀察心律、心率變化及尿量。 馬英/陳長春
2008-3-31交班記錄
患者男性，60歲，因風濕性聯合瓣膜病、充血性心衰、心源性肝硬化及慢性支氣管炎感染加重，于2008年3月11日入院。入院時病人心悸、氣急，不能平臥，尿少，全身浮腫明顯，同時伴發熱，白細胞計數增高。經青、鏈霉素治療2周，還應用了地高辛、利尿劑，目前無發熱，氣急、心悸改善，尚能平臥。檢查：雙肺底細濕羅音消失，心率72±/min，腰骶部及陰囊水腫消退，雙下肢輕度凹陷性浮腫。腹圍由入院時83cm縮小于75cm。心電圖仍為心房纖顫。治療以臥床休息、限制鈉鹽、應用利尿劑及維持量地高辛為主，注意觀察心律、心率及尿量變化。因長期患病，病人情緒低落，思想悲觀，應注意安慰及生活照顧。 馬英/陳長春
2008-4-1 接班記錄
患者因風濕性聯合瓣膜病、心衰、心源性肝硬化，慢性支氣管炎感染加重入院。入院后經青、鏈霉素抗感染及地高辛、利尿藥治療，感染控制，心衰基本糾正。目前病人無發熱，無咳嗽、咯痰，心悸、氣急改善，尚不能平臥。體格：鞏膜輕度黃染，兩肺呼吸音粗糙，未聞羅音，心界向兩側擴大，心尖部可觸及舒張期震顫，心律絕對不齊，心率72±/min ，心尖區及全收縮期Ⅳ級吹風樣雜音及舒張期Ⅳ雜音，主動脈區聞及全收縮期Ⅳ級噴射性雜音及舒張期吹風樣雜音，P2無分裂、亢進。腹部平坦，未觸及包塊，無壓痛，肝肋下10cm，劍突下13cm，質偏硬，邊鈍，表面光滑、無結節 ，無壓痛。脾肋下2cm，質中、邊鈍腹部移動性濁音陽性。雙下肢輕度凹陷性浮腫，腰骶部及陰囊無水腫。治療仍以地高辛0.25mg/d維持,輔以利尿劑,注意臥床休息、限制鈉鹽。有低蛋白癥存在，考慮酌給蛋白制劑。病人現有悲觀情緒，對治療喪失信心，須耐心解釋，給予安慰。 周光偉/吳亞程
2008-4-15 出院記錄
患者辛志剛，男性，60歲，因反復發作勞累后心悸、氣急、浮腫22年余，加重2月余，于2008-3-11入院，2008-4-15病情改善出院，共住院35天。
病人入院時心悸、氣急，不能平臥，尿少，全身浮腫明顯，同時伴有發熱，白細胞增高。入院后給青、鏈霉素治療2周，同時用強心、利尿等藥物，輔以支持治療，感染已控制，心衰基本糾正。目前病人無發熱，無咳嗽、咯痰，心悸、氣急改善，已能平臥，雙肺底細濕羅音消失，心率72±/min，心律絕對不齊。肝肋下9cm，質偏硬。脾肋下2cm，質中邊鈍。腰骶部及陰囊水腫消退，雙下肢有輕度凹陷性浮腫，腹圍縮小至75cm。
出院診斷 ①風濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關閉不全、主動脈瓣狹窄及關閉不全，心房纖顫，充血性心力衰竭，心功能Ⅳ級;②心源性肝硬化，失代償期;③慢性支氣管炎感染加重;④齲病7∣6。
內科護理完整病歷范文第3篇
姓名：殷福文 性別：男 年齡：52歲 民族：漢族
籍貫：江蘇省建湖縣 婚姻狀況：已婚
工作單位與職別：上海彭浦機器廠 炊事員
入院日期：2010年1月4日
農歷：己丑年十一月二十日、冬至最后一天 病史采集日期：2010年1月4日 病史陳述者：患者本人
主訴：上腹部隱痛1年，伴頭昏、黑便2次。
現病史：患者于2009年初起出現上腹部無規律性隱痛，不噯氣、泛酸，無惡心、嘔吐，與飲食無明顯關系。半年后病情逐漸加重，上腹部隱痛從無明顯規律發展為有規律：一般在飯后2-3小時發作，無放射性痛，偶有噯氣、反酸，未出現嘔吐、黑便;腹部喜暖喜按，每次疼痛持續約15-20分鐘，得食則安。服用硫糖鋁、胃鉍鎂、胃舒平等藥后癥狀可以緩解。自得疼痛規律后，自己每天在發病前1小時服藥，可以避免發病或減輕癥狀。今年元月3日上午無明顯誘因而突然干到精神疲乏無力，下午1時又上腹部疼痛伴有燒灼感。3時左右，飲用麥乳糖300ml。繼而出現精神萎軟，四肢乏力，解黑色糊狀大便約150g。20分鐘后感心悸、出汗、四肢不溫，送醫院急診。當時神志清楚，血壓正常，大便潛血試驗(+++)，血紅蛋白88g/l，當即予補液止血等治療，4月清晨又解柏油樣便1次，約200g。頭昏如房轉屋倒，視物模糊、兩腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。
既往史：平素健康，幼時有無患過“麻疹”不詳，否認膿血便及其他急慢性傳染病史。預防接種史不詳。
系統回顧
五官：牙，上牙右邊第4顆曾因“齲病”經常疼痛，已于10年前拔除，余無特殊。 呼吸：無長期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。
循環系統：無心悸、氣短、氣急、夜間陣發性呼吸困難及下肢浮腫史。
消化系統：1989年因大便表面有鮮血，診為“肛裂”出血，已愈。無慢性腹瀉史，無黃疸史。
血液系統：無頭昏、皮膚黏膜出血及其他慢性出血史。
泌尿系統：無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿障礙史，無腰痛、浮腫史。 神經系統：無頭痛、眩暈、昏厥、抽搐、意識障礙及精神錯亂史。
運動系統：無關節疼痛、運動障礙、脫位及骨折史。 外傷、手術史：1999年左手背及右手手指外傷，致右手食指1-2節缺損，左手手背疤痕。 中毒及藥物過敏史：無。
個人史：生于上海，未到過外地。16歲參加工作。吸煙20年，每天10-20支;飲酒20年，每次飲白酒50ml。近半年已戒煙。20歲結婚，妻有高血壓病史。
家族史：20年前父親患結核病故;母親10年前病故，病因不詳。姐有高血壓病史。二子一女均身體健康。
1
體格檢查
一般情況：體溫37°C，脈搏62次/分，脈細緩，呼吸16/min，血壓135/82.5mmHg。 發育正常，營養中等。輕度貧血貌，自由體位，表情自然，神志清楚，應答切題，查體合作。
皮膚：面色微萎黃，無黃染，彈性好，無水腫、出汗、皮疹、紫癜。胸腹部多處散在紅豆大小白斑，針尖大小紅痣及少數黑痣。左手背疤痕如雞爪狀，無肝掌、血管蜘蛛痣及潰瘍。
淋巴結：全身淺表淋巴結無腫大、壓痛。
頭部：無壓痛、無外傷、疤痕，頭發烏黑光亮。 頭顱：無畸形。
眼部：眉毛不脫落。睫毛無倒生。雙眼皮無浮腫，眼球不突出。瞼結膜稍蒼白，球結膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明。雙側瞳孔對光反射良好，視力較差。
耳部：雙側耳廓無畸形，外耳道無溢膿及出血。乳突無壓痛。聽力粗測正常。 鼻部：無畸形，無鼻壟、流涕、鼻中隔無偏曲。嗅覺無特殊，各鼻竇無壓痛。 口腔：口唇稍淡，無瘡瘍、皸裂，牙齒上牙右邊第4顆缺失，齲蝕，齒齦無腫痛、出血及潰膿。舌質偏淡，舌苔薄白。舌居中，無震顫、萎縮，口腔粘膜無斑疹、潰瘍，無假膜或色素沉著。扁桃體不大，咽部無充血，懸雍垂居中。
頸部：對稱，柔軟，甲狀腺不腫大，頸靜脈無怒張，未見異常動脈搏動，氣管居中。 胸部：胸廓兩側對稱，肋間隙稍見增寬，胸壁無壓痛及靜脈曲張，乳房對稱。
肺臟
視診：呼吸運動兩側對稱。
觸診：語顫兩側相等，無胸膜摩擦感。
叩診：兩肺叩診呈清音，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸活動度4cm。 聽診：兩肺呼吸陰清晰，未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音。 心臟
視診：心尖搏動位于左側第五肋間隙鎖骨正中線內0.5cm處，無彌散，心前區無局限膨隆及異常搏動。
觸診：心尖搏動最強部位于第五肋間鎖骨中線內0.5cm，無抬舉性沖動，無摩擦感及細震感。脈細緩。
叩診：心濁音界如下：
左(cm) 2
3 3 肋間 Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
右(cm) 3 5 7 9 聽診：心律齊，心率62/min。心尖部可聞及1級吹風樣收縮期雜音，其他各瓣膜部位無雜音，無心包摩擦音，A2>P2 腹部
視診：腹平坦，兩側對稱，腹式呼吸存在，無腹壁靜脈曲張，無胃腸型蠕動波及腸型。 觸診：腹柔軟，無壓痛反跳痛，喜按。肝肋緣下1cm，劍突下3cm，質地柔軟，邊緣銳，表面清，無觸痛。脾臟肋下未觸及，腎臟未觸及。
叩診：肝濁音上界位于右鎖骨中線第五肋間，肝、脾區無摩擦音，未聞及血管雜音。 外陰及肛門：外生殖器發育正常，尿道口無分泌物。睪丸雙側等大，無觸痛、無腫脹， 2 附睪無結節。肛門胸膝位三點處有綠豆大小皮瓣。
脊柱及四肢：脊柱無畸形，無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形、無靜脈曲張及肌肉萎縮，雙側肌力、肌張力正常，對稱。關節無紅腫及壓痛，行動自如。右食指末二節缺損。
神經系統：肢體知覺及運動正常。肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、膝腱、跟腱反射均正常，腹壁反射、提睪反射均存在，巴賓斯基陰、及凱爾尼格征陰性。
檢驗：血紅蛋白88g/l，尿常規陰性，大便常規陰性，大便潛血試驗(+++)。 小結：
患者男性，53歲，上腹隱痛1年，伴頭昏黑便2次。檢查：急性病容，面色略蒼白，全身淺表淋巴結無腫大。眼結膜稍顯蒼白，頸軟，兩肺呼吸音清晰，心尖可聞及收縮期1級吹風樣雜音。腹軟，上腹無壓痛，肝肋緣下1cm，質軟，表面光滑，脾未觸及。脊柱及四肢關節正常，右手食指莫二節缺損，左手背疤痕。血紅蛋白88g/l。大便潛血試驗+++。
辨證分析：
病史1年，中脘隱隱作痛，飲不愈，近暖喜按，得食則安，無明顯反酸、噯氣。入院前一天突感中脘嘈雜，頭暈目眩，四肢乏力，繼而大便稀溏不實，色黑如漆，脈細緩無結代。面色萎黃，爪甲不華，舌質淡，苔薄白。證候分析：脾胃虛寒，氣機不暢，血因寒凝，脈因寒而閉;脈閉則血凝，不通則痛，日久及血，久病入絡。傷陽絡則血上溢，傷陰絡則血下溢，上下交損，營血虧耗，則頭暈目眩之所由來也。
最后診斷(2010-1-12)
中醫：1 胃脘痛(脾胃虛寒，瘀血阻絡)
2 眩暈(氣血兩虧)。
西醫：1 急性上消化道出血，十二指腸球部潰瘍，胃癌?
2 失血性貧血(急性)
3 食指缺損，外傷性，右食指末二節
4 齲病。
5 眼底出血原因待查。
病程記錄
患者殷福文，男，52歲。因上腹部隱痛1年，伴頭昏、柏油樣便2次，于今日上午經急診入院。上腹部規律性疼痛，喜暖喜按，得食則安，無明顯消瘦。昨日突然感到胃內嘈雜灼熱，進熱飲料后出現頭暈目眩，繼而排黑便2次，體溫正常，輕度貧血樣，血紅蛋白88g/l，心肺未見特殊。有較長期飲酒嗜好。舌質淡，脈象細緩?？紤]潰瘍病并上消化道出血，但患者年齡在40歲以上，故胃癌亦不能排除。目前患者一般情況尚穩定。先予流質飲食、靜脈補液。
中醫辨證屬脾胃虛寒、瘀血阻絡、氣血虧虛，根據急則治標、緩則治本原則，先擬化瘀通絡、活血止血。處方如下：
1 云南白藥1瓶，0.5g qid。白芨粉6g bid。
2 炙黃芪15g 桂枝9g 生白芍18g 炙甘草3g 大棗7枚 炒蒲黃9g 五靈脂9g 地榆炭6g 側柏炭6g 2劑。
今明各1劑，水煎服2次，上午9時煎煮后，一次涼服。下午3時煎煮后，1次涼服。 嚴格觀察病情，明日作血紅蛋白、大便潛血等檢查，備血。在出血停止后，申請胃腸鋇餐、胃鏡等檢查，以明確診斷。
病程記錄：朱春琴
2010-1-5
患者仍感到頭暈乏力，解黑色糊狀便一次，約200g左右，無腹痛。查血紅蛋白75g/l，出血情況尚未完全控制，繼續補液。囑患者絕對臥床休息，并繼續嚴格觀察病情變化。
輸液中家用止血劑，靜滴。
病程記錄：朱春琴
2010-1-6 今晨張主任及申主治醫師巡診，病人一般情況尚可，頭暈減輕，大便開始轉黃，唯面色仍蒼白，神疲乏力，脈沉細無力，舌質淡胖，舌苔薄白。
分析：氣為血之帥，血為氣之母，血去陰傷，氣隨血亡。應予以攝血。用當歸補血湯加味。
全當歸9g 炙黃芪15g 杭白芍15g 地榆炭6g 側柏炭6g 貫眾炭6g 炒山藥9g 制黃精9g 肥玉竹9g 生地6g 大棗7枚 炙甘草3g
3劑，每日1劑，水煎服，上下午各一次。
2010-1-10
病程記錄：朱春琴
今日胃鏡檢查，見到十二指腸球部近大彎側黏膜腫脹、充血，有黏膜集中，中心稍凹陷，上有撒霜樣發白斑點，診斷十二指腸球部潰瘍。沈主治醫師認為從病因、病癥分析，潰瘍病合并出血為本，貧血為標。根據“甚者獨行，間者并行”的原則，考慮應用黃芪建中湯加減，以建中扶脾，益氣養血。
病程記錄：朱春琴
2010-1-15 今日眼科會診：視力左0.2，右1.2，雙眼晶體皮質輕度渾濁，兩眼底下方視網膜可見小片鮮紅色出血區，兩眼黃斑，可見翳狀黑色渾濁。擬診：1 眼底出血，原因待查。2 兩眼老年性白內障，早期。 囑用中藥治療，減少活動。繼續尋查眼底出血原因。
2010-1-20 交班記錄
病程記錄：朱春琴/王光明
患者男性，52歲，已婚，因上腹部隱痛1年，伴黑便頭暈1天，于1月4日急診入院?；颊哐獕?35/82.5mmHg，面色微黃，抓甲不榮，舌質淡，脈細，大便潛血陽性。入院后給予補液、云南白藥、白芨粉及健脾益氣、攝血等法治療，黑便消失，病情日趨穩定。血壓142.5/90mmHg，胃鏡檢查確診為十二指腸球部潰瘍。因患者視力減退，經眼科會診發現眼底出血。
目前患者時感頭暈乏力，納食不香，有時大便帶有鮮血。血紅蛋白92g/l。
請注意：1 密切觀察血紅蛋白變化情況。并注意黑便。2一周后邀請眼科會診。
2010-1-29 出院記錄
病程記錄：朱春琴王光明
患者上周上腹隱痛1年，伴黑便2次頭暈而入我科治療。入院體格檢查：貧血外貌，血壓135/82.5mmHg。腹軟，無腫塊，無壓痛，肝臟位于脅下1cm處，脾未能觸及，血紅蛋白88g/l，大便潛血陽性。入院后給予支持療法。云南白藥、白芨粉以及健脾益氣、攝血等方法治療，病情日趨穩定，腹痛緩解，血壓140/90mmHg。大便潛血試驗陰性。眼底出血(原因未明)好轉。血紅蛋白上升至116g/l，肝腎功能正常。今日出院。共住院25日，根據“損其脾者，調其飲食，適其喜溫”，出院后繼續服用健脾養胃方藥。
小建中湯加減：
炙黃芪12 桂枝9 生白芍18 薏苡仁15 紅藤9 冬瓜子15 炒山藥15 黃精15 玉竹9 4 甘草3 大棗10枚 7劑。
每日一劑，水煎服，上下午各1次。 出院診斷：
中醫：1 胃脘痛(脾胃虛寒，瘀血阻絡)
2 眩暈(氣血虧虛)
3 圓翳內障(雙側)
4 食指缺損，外傷性，右手食指末二節。 西醫：1 急性上消化道出血，十二指腸球部潰瘍。
2 眼底出血，原因未明。
3 老年性白內障，雙側。
4 食指缺損，外傷性，右手食指末二節。
醫囑：1 注意寒溫，防止受涼。
2 注意飲食調養，不吃生冷、油炸、刺激性食物。
內科護理完整病歷范文第4篇
一、掌握兒科門診病歷書寫。
二、掌握門診處方規則。
三、熟悉兒科常用藥物及其劑量。 【地點】兒科示教室，兒科門診。 【學時數】3學時
【教具】 聽診器、體溫計(肛表及腋表)，血壓計、皮尺、壓舌板、棉簽等。 【實習內容及方法】
一、由教師向學生介紹兒科門診見習注意事項。 (一)遵守門診工作制度。愛護公物，保持整潔。 (二)各種記錄及申清單必須由老師審核簽名。 (三)尊敬老師，服從安排。
(四)接待患兒及家屬要熱情，看病時對患兒要關心、體貼、認真、負責。 (五)遇有不合作的家長時，不要爭吵，應耐心解釋取得家長的合作。 (六)下課前若有未處理完的病兒，應向門診老師或急診室老師進行交班。
二、教師講解兒科門診病歷內容與要求：
(一)填寫病歷首頁各項(包括姓名、性別、年齡、住址、藥物過敏史、日期等)。
(二)門診病歷記錄的各項內容(主訴、現病史等)應比完全病歷簡明扼要，可免寫“主訴”等小標題。 (三)既往史、個人史(包括生產史、喂養史、發育史、免疫史、生活史)、家族史要求簡單記錄與本次發病有關的病史
(四)體格檢查記錄順序同完全病歷，但主要記錄陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。 (五)記錄實驗室檢查及其它特殊檢查結果。 (六)最后寫出診斷和治療意見以及進一步檢查項目。 (七)簽名(學生先簽名，老師審查后再簽名)。 (八)力求記錄規范、書寫整潔、簽名應清楚。
兒科門診病歷示范一：
2001年10月10日8Am， 兒科， 男，4歲 咳嗽4天
患兒因受涼于本月6日出現單聲咳嗽，以夜間為重，同時伴有低熱，無氣促、發紺、嗆咳。曾服“止咳糖漿”效果不佳。起病來二便如常，食欲未減，精神好。 患兒既往體健，家族中無結核病患者。無藥物過敏史。
體查：T38.2℃，呼吸20次/分，脈搏92次/分，神清，精神面色好，發育營養中等。咽紅，雙扁桃體I度，充血，未見膿性分泌物，無三凹征，雙肺呼吸音增粗，聞及少許干性羅音，未聞及濕羅音。心音有力，未聞及雜音。腹平軟，肝脾未捫及。
診斷：急性支氣管炎 處理：
青霉素注射液 80萬u×6支
用法： 80萬 肌注 每日二次(皮試) 復方阿斯匹林片 0.1×6
用法： 0.15 發熱高于39℃時口服。
醫生簽名：宋新民
兒科門診復診病歷示范二： 2001年10月5日8Am 兒科
“支氣管炎”患兒，經上述處理后熱退，但仍有單聲咳嗽。精神、食欲仍好。 體查：一般可，咽稍紅，兩肺干羅音已消失。 處理：
磺胺二聯混懸劑 60ml×l瓶 用法：7.5ml 每日二次 BM 100ml×1瓶
用法: 4ml 每日二次
醫生簽名：宋新民
三、教師向見習學生介紹門診處方規則及門診處方的正規格式。 (一) 門診處方規則：
1、見習學生所開的門診處方一律要用標準格式書寫，所開的一切處方均應經教師審查簽名，否則不予生效，更不準臨摹教師書體簽名。
2、門診處方的書寫可用中文、英文、拉丁文，但字跡必須清楚。
3、一般門診處方一次開藥3～4天，慢性疾病如支氣管淋巴結結核可一次開藥1～2個月;危急重癥則臨時開藥。
4、用藥注意事項及可能副作用應向家長說明。 (二) 兒科門(急)診處方格式：
姓名 劉芳 年齡 5歲 性別 男 2001年10月8日 R：劑型 藥名，劑量 用藥總數量
用法：每次量(注明單位) 給藥途徑(口服不必注明) 每日次數 Inj. Pencilline 80萬u× 6 Sig：80萬u im Bid Tab.APC 0.1×6
Sig：0.2 SOS. 醫生簽名：宋新民
四、兒科門診常用藥物及劑量：
1、青霉素Penicilline(40萬u/瓶，80萬u/瓶) 2.5～5萬u/kg?d. 分2次肌注，皮試陰性后用。
2、氨芐青霉素Ampicillin(0.5g/瓶，lg/瓶), 50～100mg/kg?d。分2～3次肌注，靜推或靜滴。用藥前皮試。
3、羥氨芐青霉素(阿莫西林)Amoxycillin(0.25/粒，0.125/粒，粉劑125mg/袋)，50～100mg/kg?d，
新生兒50mg/kg?d。分3～4次口服。
4、頭孢氨芐(先鋒霉素Ⅳ，頭孢霉素Ⅳ)Cephalexin(0.125/粒，0.25/粒， 125mg/包)，50～100mg/kg?d，分3～4次口服。
5、利菌沙(0.1/片，0.125/片，沖劑0.1/包)，20～30mg/kg/d，分3～4次口服。
6、羅紅霉素 (50 mg/片，0.15/片)，5～10mg/kg?d，分2次口服。
7、小諾霉素(小諾米星)Micronomycin(針劑30mg/ml/支，60mg/2ml/支，80mg/2ml/支)，3～4mg/kg?d，2～3次/日。
8、雙嘧啶(SD—TMP)，DMD(糖漿劑，每10ml含SD 0.5g，TMP 0.062g) 2～6歲10ml/日，6～12歲20ml/日，分2次服。
9、復方磺胺甲基異惡唑(復方新諾明)SMZco(兒童片：每片含SMZ 0.1g、TMP 0.02g)，2～5歲：l～2片/次(兒童片)6～12歲：2～4片/次(兒童片)，均為2次/日對磺胺過敏者禁用。
10、呋喃唑酮(痢特靈)Furazolidone，(25mg/片，l00mg/片) ，10mg/kg/d，分3次口服。
11、異煙肼(雷米封)Rimifon，INH(0.1g/片，針劑：0.1g/支)，10～20mg/kg/d.一般清晨一次頓服。
12、利福平(甲哌利福霉素)Rifampin，RFP(150mg/粒) ，10～15mg/kg/d，分1～2次口服。
13、制霉菌素 (50萬u/片)
新生兒：40萬u～80萬u/日 分四次口服 <2y：40萬u～80萬u/日 分四次口服 >2y：100萬u～200萬u/日 分四次口服。
14、復方阿斯匹林：A?P?C(0.42/片，0.1/片)5～10mg/kg/次，必要時口服。
15、安定Valium(2.5mg/片，l0mg/安瓿)，0.1～0.3mg/kg?次 ，肌注或靜注，注射速度要慢。
16、速尿(呋喃苯胺酸)：Furosemide(20mg/片，20mg/安瓿)口服：2～3mg/kg/日，分2～3次，靜注，肌注l～2mg/kg?次。
17、利血平Reserpine(0.25mg/片，lmg/lml)，口服：0.02mg/kg/日，分2～3次口服;肌注或靜注為0.07mg/kg/次，極量為1.5～2mg/次。
18、復方甘草合劑(棕色合劑)：Brown Mixture lml/歲?次 ，一日3～4次口服。
19、氨茶堿 Aminophylline(0.1g/片，0.05g/片，0.25g/l0ml?支)，小兒一般：4～6mg/kg?次，每日服3～4次。靜注或靜滴，2～4mg/kg?次。
20、硫酸阿托品Atropine Sulfate(片劑：0.3mg/片，針劑：0.5mg/支，lmg/支)，小兒一般：0.01mg/kg?次，口服、皮下注射、靜注。搶救感染性休克，0.03～0.05mg/kg?次，靜脈注射，每15～30分鐘一次。
21、毛花甙丙(西地蘭)Cedilanid，(針劑;0.4mg/2m1)飽和量：<2歲0.03～0.04mg/kg，>2歲0.02～0.03mg/kg，肌注或稀釋后靜注，首次劑量給飽和量的1/2，余量分二次，每4～6小時一次。
22、普羅帕酮(心律平)：Propafenone(片劑：150mg/片，針劑：70mg/20ml)口服：5～7mg/kg?日，分3次。靜注：0.5～lmg/kg?次，在心電監護下20分鐘后可重復用1次。
23、甲基磺酸酚妥拉明：(芐胺唑啉)Phentolamine, Regitine，(10mg/m1)0.3～0.5mg/kg/次，稀釋后靜滴。
24、甘露醇：MannitoI(20%溶液100ml，250ml)，0.5～lg/kg?次，1/2小時內靜滴或靜注，必要時4～6小時重復。
25、鹽酸苯海拉明：Benadryl，(25mg/片，糖漿：0.2g/100m1)，2～4mg/kg?日，分3～4次服用。
26、枸椽酸哌嗪(驅蛔靈)：Piperazine(0.5g/片，0.25g/片，糖漿：160mg/m1)。 驅蛔蟲：0.1～0.15g/kg?d，最大量3g/日，連服2日，睡前頓服; 驅蟯蟲：60mg/kg?d，分2次服，1日不超過2g，連服7～10日。
內科護理完整病歷范文第5篇
2、出院證明
3、出院記錄
4、入院證
5、入院記錄
6、首次病程
7、病程記錄
8、各種檢查報告單(查血、B超、心電圖、放射)
9、患者入院告知書、醫患溝通書、知情同意書、授權委托書、離院責任書。
10、特殊診療同意書、手術相關文書、特殊治療記錄單。
11、拒絕醫療同意書、自動出院或轉院同意書。
12、危重護理記錄單
13、醫囑單(長期醫囑、臨時醫囑)
內科護理完整病歷范文第6篇
(1-100) 惡心嘔吐 10年，加重 1-12(30)月周天現病史：10(1-100) 年前一次感冒后出現左側頭部痛，以額頂(額顳頂枕部)部為主，呈持續脹痛、壓 榨樣、搏動性疼痛，自服感冒藥及止痛藥(不詳)后減輕，3 天后感冒好轉后疼痛 消失。此后頭痛遇感冒、疲勞、情緒差、睡眠差、緊張時反復發作，性質類似，疼 痛可持續幾小時到幾天，嚴重時伴左眼脹痛，輕度惡心，影響工作及睡眠。無嘔吐、 畏光、畏聲等，也無頸肩部疼痛與不適。一般感冒治療或休息或口服鎮痛藥，頭痛 可得到控制。近 2周頭痛發作，自行口服頭痛粉無效，為明確診斷及進一步治療， 來我院就診，門診以“頭痛”收入住院。否認心臟病、高血壓、糖尿病、甲亢、肝炎、 腎炎等疾患?；疾∫詠砭窨?，飲食正常，睡眠偶受頭痛影響，大小便正常，體重 無改變既往史無特殊家族中無類似患者體格檢查：T: P: R: Bp：患者一般情況可， 神志清晰，語言流利，全身淺表淋巴結未觸及腫大，皮膚粘膜未見黃染，頭顱、五 官無畸形，頭頸活動正常，無壓痛、叩痛，各顱神經未見異常頸軟，氣管居中，胸 廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率規整，腦喔靼昴で 次偶安±硇 栽右簦 共科教梗 創ゼ鞍 椋 捫雇捶刺 矗 孛磐饃 稱魑床椋 怪 鬧 藁 危 疃 勻紓 矸瓷浯嬖誆±矸瓷湮匆 觥W 魄榭觶和仿 ⑽騫儻藁 危頭 頸活動正常，無壓痛、叩痛，各顱神經未見異常，VAS：7分實驗室及輔助檢查： TCD：左椎基底動脈痙攣及供血不足，植物神經功能檢查：交感神經功能亢進，綜 上所述目前考慮診斷：XXXX，目前治療方案：對癥、止痛，營養神經，改善微循 環，完善相關檢查等，擇期積極行微創治療。
2. 三叉神經痛 主訴：反復 左/右側面部(牙槽)疼痛 2 年月周天，加重 1 年月周天現病史：患者于2年前無 誘因突發左/右側面部疼痛，疼痛呈刀割樣、閃電樣，陣發性，每次發作持續數秒鐘， 突發突止，間歇期不痛，一天發作2～3(數)次，伴 x。不伴頭昏、頭痛、惡 。 刷牙、洗臉、說話、喝水、風吹等可誘發疼痛，xxxx 可減輕疼痛。當心、嘔吐、流 涕等，地醫院診斷“三叉神經痛”，予口服卡馬西平一片，一天三次，一月后漸停藥， 緩解疼痛數月，后又類似發作一次，服卡馬西平后緩解達一年多。半月前無原因再 次類似發作，但疼痛程度明顯加重，發作次數增多，服用卡馬西平后覺疼痛緩解不 明顯，來我院就診，為進一步診治，收入院。此次發病以來，精神差，飲食、睡眠 差，二便如常，體重無明顯改變。既往史，個人史，家族史無特殊體格檢查：T: P: R: Bp：患者一般情況可，神志清晰，語言流利，全身淺表淋巴結未觸及腫大，皮膚粘 膜未見黃染，頭顱、五官無畸形，頭頸活動正常，無壓痛、叩痛，各顱神經未見異 常頸軟，氣管居中，胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率規整，心 臟各瓣膜區未聞及病理性雜音，腹部平坦，未觸及包塊，無壓痛反跳痛，肛門外生 殖器未查，脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在病理反射未引出。?？撇轶w： 頭顱、五官無畸形，頭頸活動正常，觸及右側上唇、鼻翼外側可激發疼痛的發作。 無感覺減退。VAS 評分 8 分生活質量評估：輔檢：暫缺。綜上所述目前考慮診斷： XXXX，目前治療方案：對癥、止痛，營養神經，改善微循環，完善相關檢查等， 擇期積極行微創治療。入院診斷：右側三叉神經痛(第一二三支)。
3. 頸椎病主訴： 反復左/右頸肩、上肢疼痛伴左/右上肢麻木 1 年月周日，加重 5 年
月周天現病史患者 1 年月周日前無明顯誘因出現反復右/左頸肩、上肢疼痛，疼痛 放散至右上臂外側、前臂外側及拇指，示指和中指伴麻木，活動略受限。常感頸部 僵硬，頭痛、頭昏肩及上肢發涼，無發熱，惡心，嘔吐;無咳嗽，咳痰等。無腹痛， 腹瀉，黑便，血便等。勞累、寒冷、睡眠不佳誘發。仰頭加重。休息及自服止痛藥 可緩解。在外院就診作頸椎 X 片示椎間孔狹窄，骨質增生。近 5 天來突然自覺癥 狀加重，頸肩部刀割樣痛，向上臂前臂及手指外側放射，伴蟻行感，連家務活也不 能完成。無發熱，出疹，惡心，嘔吐;咳嗽，咳痰等。無腹痛，腹瀉，黑便，血便 等?，F為求進一步診治入我院?；疾∫詠?，精神食欲減退，睡眠差，體重下降，大 小便未見異常，既往史，個人史，家族史無特殊，體格檢查：T: P: R: Bp：患者一 般情況可，神志清晰，語言流利，全身淺表淋巴結未觸及腫大，皮膚粘膜未見黃染， 頭顱、五官無畸形，頭頸活動正常，無壓痛、叩痛，各顱神經未見異常頸軟，氣管 居中，胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率規整，心臟各瓣膜區未 聞及病理性雜音，腹部平坦，未觸及包塊，無壓痛反跳痛，肛門外生殖器未查，脊 柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在病理反射未引出?？魄闆r：頸部僵直，活 動受限。C5-7 棘突、右棘突旁、C2-4 橫突壓痛。臂叢牽拉試驗、壓頂試驗、引頸 試驗、椎間孔擠壓試驗可疑陽性 C5-7 支配區感覺減退，肌力下降，有輕微魚際肌 萎縮?；贾?/p>
二、三頭肌腿和橈骨骨膜反射活躍?；舴蚵?—) VAS 評分 6-8 分。 輔助檢查：頸椎三位片：頸椎反弓，頸椎椎體唇樣增生，右側 C5-7 椎間孔狹窄， C5-7 椎體間隙變窄，鉤椎變尖，左右鉤突間隙不等。結論：頸椎退行性變。 頸椎 CT： C5-7 椎間盤膨出。 頸椎 MRI：頸椎反弓，頸椎退行性變，C5-7 椎間盤變性，向 后膨出， TCD：椎基底動脈供血不足。綜上所述目前考慮診斷：XXXX，目前治療 方案：對癥、止痛，營養神經，改善微循環，完善相關檢查等，擇期積極行微創治 療。
4. .肩周炎 主訴:右/左肩疼痛3月，加重伴活動障礙10天 現病史: 入院前3月，患者無明顯誘因出現右肩疼痛，為持續性酸脹痛，白天輕微，夜間加 重， 無明顯活動障礙，不伴頸部疼痛不適，無麻木。不影響日常生活，沒引起重視， 未予以特 殊治療。入院前10天，患者出現右肩疼痛加劇，并出現活動障礙，疼痛 性質同前，疼痛 可以向頸、耳、上臂、前臂和手部放散，肩部各方向活動均受限制， 肩關節僵硬、稍一活 動即引起劇烈疼痛，夜間常常痛醒，不能右側臥，日常生活中 如梳頭、洗臉、穿衣等動作 均受影響。無頸部疼痛不適，為進一步診治，到我院門 診，門診以“右肩周炎”收入。 患者自患病以來精神食欲可，二便正常，睡眠差，體 重無明顯變化。 既往史，個人歷，家族史無特殊 體格檢查：T: P: R: Bp： 患者一 般情況可，神志清晰，語言流利，全身淺表淋巴結未觸及腫大，皮膚粘膜未見黃染， 頭顱、五官無畸形，頭頸活動正常，無壓痛、叩痛，各顱神經未見異常頸軟，氣管 居中， 胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率規整，心臟各瓣膜區未 聞及病理性雜 音，腹部平坦，未觸及包塊，無壓痛反跳痛，肛門外生殖器未查，脊 柱四肢無畸形，活動 自如，生理反射存在病理反射未引出 ?？魄闆r：脊柱四肢無 畸形，頸部活動可，右肩、右上肢無紅腫及肌肉萎縮，壓頸試驗、 ，臂叢牽拉試驗 (-) 引頸試驗、椎間孔擠壓試驗均(-) 。右肩展肩，旋前，旋后，摸耳、 摸 背、后伸動作均嚴重受限，肱二頭肌肌腱長頭、肩峰下、岡上肌、四邊孔、肩胛骨 內緣 及三角肌壓痛。無感覺減退，肌力正常。生理反射存在，病理征未引出。VA S評分7分。 輔助檢查：暫缺 綜上所述目前考慮診斷：XXXX，目前治療方案： 對癥、止痛，營養神經，改善微循環，完善相關檢查等，擇期積極行微創治療。
5. 腰椎間盤突出癥主訴：腰痛伴左下肢放射痛 1 年，加重 5 天現病史患者 1 年前無明顯原因下出現腰痛伴左下肢放射性疼痛，疼痛從腰部放散至左大、小腿 后外側、踝部、及外側三個足趾。癥狀發展較快，患者數月內即覺疼痛難忍，不能 工作，無痛行走不超過 100 米，直立不能超過 30 分鐘，并且逐漸覺左足趾麻木， 上身漸向左歪斜，跛行。休息后可緩解，運動或勞累后可加重。在當地多家醫院行 保守治療一年，一般治療兩月后休息兩周，同時大量服用各種中藥，均僅能略緩解 癥狀。近 5 天來突然自覺癥狀加重，身體左斜，左腰痛明顯，連家務活也不能完成。 患者無會陰部麻木、大小便失禁?，F為求進一步診治入我院?；颊?6 年前診斷高血 壓，現服用波依定 5mg，一天兩次，血壓控制 140/75mmHg?；颊?3 年前診斷 2 型 糖尿病，現服用拜糖平 50mg，一天三次，空腹血糖控制在 6～7Mmol/L，餐后 2 小 時控制在 9～10Mmol/L?；颊咦曰疾∫詠砭袷秤锌?，兩便正常，睡眠差，體重 無明顯變化。既往史：糖尿病病史，無過敏史。個人史，否認肝炎，結核病史，未 到過傳染病疫區。 5-65.月經及生育史：13----46 生有 2 子，體健。296.家族史： 家族中無特殊遺傳病史。7.查體：T：36.5 度，P：87 次/分，R：19 次/分，BP： 128/67 mmHg 一般情況可，發育正常，神清志明，查體合作。全身淺表淋巴結未捫 及腫大，全身皮膚鞏膜無黃染。頭顱五官無畸形，氣管居中，甲狀腺及扁桃體無腫 大，呼吸音清，肺部聽診未聞及干濕羅音。心界不大，心臟各瓣膜區未聞及病理性 雜音。腹部平軟，無包塊，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。神經反射正常，病理 征未引出。?？魄闆r：脊柱四肢無畸形，腰椎前屈 40 度受限，側彎及旋轉后伸不 受限，四肢活動不受限。左下肢直腿抬高試驗 45 度加強試驗()，屈頸試驗 ，仰 臥挺腹試驗() 字試驗(-)() ，4 ，右下肢正常。左小腿外側，足背皮膚感覺 減退。左下肢肌力 III 級，膝腱反射正常，跟腱反射減弱，左下肢小腿肌肉萎縮。 L2-L5 椎體棘突及椎間隙有壓痛及叩擊痛，并向左下肢放射。右下肢基本正常。VAS 評分 5-8 分。8.輔助檢查：暫缺。9.綜上所述，目前考慮診斷：L2-L5 椎間盤突出 癥，目前處理：積極完善相關檢查，對癥，鎮痛，營養神經，準備擇期行神經阻滯 等有創治療，密切觀察病情變化。
6. 帶狀皰疹神經痛主訴：左胸背部疼 痛 7 天，發現左胸背部皰疹 3 天現病史患者 7 天前“感冒”后出現左胸背部疼痛， 為持續性針刺樣疼痛，陣發性加劇，伴局部皮膚燒灼感，全身倦怠，疼痛無向他處 放射，無胸悶心悸，無惡心嘔吐等，3 天前左胸背部出現成簇的紅色丘狀皰疹，漸 成帶狀蔓延，疼痛逐漸加劇，于外院就診，診斷為“帶狀皰疹”，予阿昔洛韋，激素 等治療后，疼痛無明顯緩解。為求進一步診治，收入我院?；颊甙l病以來，因疼痛 影響睡眠，常于夜間痛醒， 食欲較差，大小便正常，體重無明顯減輕。3 既往史： 有“高血壓” 病史 20 余年 無“糖尿病”等病史，無藥物過敏史。否認“乙型 、肝 炎”“結核”等傳染病史，4 體檢：T：36.6℃，P：68 次/分，R：20 次/分，Bp：150/90mmHg 發育正常，營養良好，神志清晰，查體合作。頭顱五官正常無畸形，雙側瞳孔等大 等圓，對光反射靈敏。周圍淺表淋巴結末捫及腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫 大，頸靜脈怒張。左胸背部 T3-T5 神經支配區可見簇狀紅色丘疹，呈帶狀分布 期 間偶見紅色的小水皰，皰色清亮，皰壁薄，大小不一，未超過中線。皮損區有痛覺 過敏，觸誘發痛(+) 。胸廓對稱無畸形，呼吸運動對稱，兩肺呼吸音清晰，末聞 及干濕性羅音。心律齊，各瓣膜聽診區末聞及病理性雜音，心界向左下擴大。腹軟， 無壓痛及反跳痛，肝脾肋下末觸及。雙腎區無叩擊痛。移動性濁音(—)。腸鳴音 正常。肛門及外生殖器末查。脊柱及四肢無畸形。各生理反射存在，病理反射末引 出。Vas 評分 7 分。5 輔助檢查：暫缺 。予抗病毒，止痛，營養神經，保護局部 綜上所述，診斷為“左胸背部帶狀皰疹神經痛”皮膚，完善相關檢查，準備行神經阻 滯治療。治療：1 抗病毒藥物：阿昔洛韋 ：0.25 ivgtt q8h 萬乃洛韋 泛昔洛韋2 營 養神經：維生素類：彌可保：1mg ivgtt qd3 鎮痛藥物：阿片類藥物：泰得洛 0.1tid ， 多瑞吉 2.5 mg 貼皮 q8h非甾體鎮痛藥4 抗抑郁藥物: 三環抗抑郁藥 阿米替林 25 mg qn5 抗癲癇藥物: 加巴噴叮 0.1 tid 卡馬西平6 局部超激光照射：7 硬膜外阻滯， 局部神經阻滯，交感神經阻滯。8 抗炎藥物：類固醇激素9 輔助藥物：胃復安，麻 仁丸。10 治療患者其它的疾?。褐委熖悄虿?，高血壓。
7. 癌 痛主訴： 右肺癌術后 6 月右下胸上腹痛 1 月現病史患者于入院前 6 月體檢時發現肺部包 塊確診為肺癌后行肺癌根治術.手術后常規化療具體不詳.入院前 1 月患者無明顯誘 因出現右下胸上腹針刺樣痛持續存在輕重不等夜間尤甚.無明顯誘發緩解因素.疼痛 發作無胸悶氣緊.無咳嗽咳痰無惡心嘔吐等.現為進一步求治遂入我科.患者發病以來 精神稍差食欲可二便正常夜間睡眠欠佳體重下降約 3 公斤.3 既往史:無特殊.4 查 體:一般情況稍差痛苦面容生命體征穩定神清合作頭顱五官無畸形頸軟氣管居中甲 狀腺無腫大胸廓無畸形可見一長約 20cm 瘢痕右肺呼吸音略低心臟-腹部-脊柱四肢 無畸形生理反射存在病理征-.?？撇轶w:疼痛區右 T6-T10無感覺減退觸誘發痛陽性 痛覺過敏.VAS 評分 7-8 分.5 輔助檢查:暫缺 。予對 ，止痛，營養神經，保護局 部皮膚，完善相關檢查，準綜上所述，診斷為“XXXXX” 癥備行神經阻滯治療。診 斷:1 右肺癌術后 2 癌痛綜合癥
8. 骨質疏松癥主訴 腰背疼痛 XX 年月 周日，加重 XX 年月周日現病史 XX 年月周日前患者無明顯誘因出現腰背疼痛， 疼痛為持續性鈍痛，時輕時重，以夜間為著，偶伴下肢肌肉抽搐，久坐久站可加重 疼痛，無尿頻、尿急，無會陰部麻木及大小便失禁，無下肢放射痛，無跛行，近 XX 周日腰背部疼痛加重，院外行針灸、按摩、理療等治療效果不佳，為進一步診治來 我院就診，收入我科?；颊咦曰疾∫詠砭衤圆?，因疼痛影像睡眠，大便較干燥， 體重無明顯變化。既往史、個人史、家族史無特殊查體：T：36.5 度，P：87 次/ 分，R：19 次/分，BP：128/67 mmHg 一般情況可，發育正常，神清志明，查體合 作。全身淺表淋巴結未捫及腫大，全身皮膚鞏膜無黃染。 頭顱五官無畸形，氣管居 中，甲狀腺及扁桃體無腫大，呼吸音清，肺部聽診未聞及干濕羅音。心界不大，心 臟各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹部平軟，無包塊，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未 及。神經反射正常，病理征未引出。?？魄闆r：脊柱四肢無畸形，腰椎前屈 40 度 受限，側彎及旋轉后 ，屈頸試驗(-) 臥伸不受限，四肢活動不受限。雙下肢直腿 抬高試驗-加強試驗(-) ，仰 ，4挺腹試驗(-) 字試驗(-) 。雙下肢肌力感覺 未見異常，膝腱反射正常，跟腱反射正常，L2-L5 椎體棘突及椎間隙有壓痛及叩擊 痛。VAS 評分 5-8 分。輔助檢查：雙能 X 線吸收法 XXXX，X-ray：腰椎退行性 改變，L3 椎體楔形改變。綜上所述，目前考慮診斷：骨質疏松癥，目前處理：積 極完善相關檢查，對癥，鎮痛，營養神經，抗骨質疏松治療，準備擇期行神經阻滯 等有創治療，密切觀察病情變化。
主訴：反復頭暈 5 年，加劇 1 天。
現病史：緣于入院前 5 年，無明顯誘因出現反復頭暈，常于午后出現，無耳鳴、視物旋轉、 惡心、嘔吐，無言語含糊、神志不清、肢體無力，就診外院，非同日多次查血壓超過 140/90mmHg， 最高達 160/105mmHg，診斷為“高血壓病” ，予口服降壓藥物(具體不詳)及丹參片等藥物，血壓 控制于 130-150/80-90mmHg，頭暈反復發作。1 天前，頭暈加劇，伴惡心，無嘔吐、眼花，無耳鳴、 視物旋轉，無抽搐、大小便失禁，于我院門診就診，予改善循環、營養神經治療，仍頭暈，遂擬 “高血壓病 2 級、糖尿病?”收住我科。發病以來，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常， 體重無明顯變化。
既往史: 近半年有多食、易饑，雙下肢麻木病史，未診治。否認“冠心病”病史。否認“肝 炎、腸傷寒、肺結核”等傳染病史，否認重大外傷史，否認有藥物、食物過敏史，否認有輸血史， 預防接種不詳。
個人史: 出生并居住于原籍，生活居住條件一般，否認疫水、疫區接觸史，否認毒物及放射 性物質接觸史，無不良生活嗜好。
月經史：16----54，無痛經、陰道異常出血。
婚育史:已婚，育有 4 個子女，配偶已故，子女均體健。
家族史:父親、母親均已故，死因不詳，否認家族中有類似病史者，否認家族中有“傷寒、結核病”傳染病史者。