我院自2004年至今對65例重型顱腦損傷患者采用標準去大骨瓣減壓術[1]治療, 其療效優于傳統去骨瓣減壓術。為了說明此問題, 我們將其與2000年至2003年我院收治的70例重型顱腦損傷傳統去骨瓣減壓患者進行對比。
1 資料與方法
1.1 一般資料
標準去大骨瓣減壓組共65例, 男39例, 女26例, 年齡8~71歲, 平均41歲;致傷原因:交通事故33例, 摔傷17例, 墜落傷10例, 打擊及砍傷5例。受傷至手術時間1.5~12h, 平均4.4h。傳統去骨瓣減壓組共70例, 男41例, 女29例, 年齡10~67歲, 平均42.9歲;致傷原因:交通事故35例, 摔傷13例, 墜落傷14例, 打擊傷5例, 砍傷3例, 受傷至手術時間2~14h, 平均4.2h。
1.2 入院時意識狀態、瞳孔改變
標準去大骨瓣減壓組GCS3~5分20例, 6~8分45例;一側瞳孔散大18例, 雙側瞳孔散大10例。傳統去骨瓣減壓組:GCS3~5分22例, 6~8分48例, 一側瞳孔散大20例, 雙側瞳孔散大11例。
1.3 CT表現
標準去大骨瓣減壓組:1例額顳頂部急性硬膜下血腫29例, 其中伴有腦腫脹8例, 彌漫性軸索損傷7例;一側額頂部廣泛性腦挫裂傷伴急性硬膜下血腫36例, 其中伴腦內血腫15例;對側額葉腦挫裂傷10例。中線結構移位6~17mm。傳統去骨瓣減壓組:一側額顳頂部急性硬膜下血腫27例, 其中伴有腦腫脹7例, 彌漫性軸索損傷9例;一側額顳部廣泛性腦挫裂傷伴急性硬膜下血腫43例, 其中伴腦內血腫20例;對側額葉腦挫裂傷17例。中線結構移位5~18mm。
1.4 方法
標準大骨瓣減壓組采用美國臨床常用的標準外傷大骨瓣開顱術;傳統去骨瓣減壓組采用傳統骨瓣開顱術。2組術中均有不同程度腦腫脹, 均去骨瓣;前者硬膜用骨膜作擴大縫合, 后者硬膜敞開。
2 結果
傷后半年隨訪, 以GOS評價療效。標準去大骨瓣減壓組65例, 63例獲隨訪:恢復良好33例 (52.38%) , 中殘10例 (15.87%) , 重殘9例 (14.29%) , 植物生存2例 (3.17%) , 死亡9例 (14.29%) 。傳統去骨瓣減壓組70例, 66例獲隨訪:恢復良好23例 (34.84%) , 中殘9例 (13.64%) , 重殘14例 (21.21%) , 植物生存1例 (1.52%) , 死亡19例 (28.79%) 。運用成對資料χ2檢驗分析, 對上述資料進行分析, 2組中恢復良好者, P<0.05, 兩者間有差異;2組中病殘者, P>0.05, 2組間無明顯差異;2組中死亡者, P<0.05, 2組間有差異。
3 討論
重型顱腦損傷常合并嚴重腦挫裂傷、腦水腫, 惡性顱內高壓是導致病人死亡的主要原因, 死亡率高達42%~70%[2~5]。脫水, 過度換氣, 巴比妥類藥物, 亞低溫等保守治療方法難以控制, 傳統去骨瓣減壓術由于減壓不充分易導致腦膨出及腦組織嵌頓, 腦水腫加重, 腦疝。標準外傷大骨瓣開顱減壓術減壓充分, 療效明顯優于傳統骨瓣開顱減壓術[6]。本研究結果, 2組對比, 標準去骨瓣減壓組恢復良好率高, 死亡率低P<0.05, 而病殘率無明顯差異, P>0.05, 故標準去大骨瓣減壓療效優于傳統骨瓣開顱減壓術, 與上述報道一致。
在采用標準去大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的過程中, 我們有如下體會: (1) 骨瓣大, 手術顯露范圍廣, 可以顯露額葉、頂葉、顳葉、前中顱窩, 清除95%以上的單側幕上血腫; (2) 骨窗大且位置低, 顳葉底面減壓充分, 同時咬除蝶骨嵴, 解除側裂靜脈壓迫, 促進靜脈回流, 減輕腦腫脹, 由于減壓充分, 術后利于腦疝自行回復; (3) 能較好地控制顱前窩顱中窩和顱底出血, 徹底清除血腫及壞死腦組織; (4) 對中顱窩底暴露充分可以抬起顳葉利于顳葉溝回疝復位; (5) 能夠有效打開側裂池, 釋放血性腦脊液, 減輕血管痙攣; (6) 硬膜修復有利于預后[1], 如防止硬膜外滲血進入蛛網膜下腔和腦組織自切口膨出等。但標準去大骨瓣減壓術也有其不足之處:手術時間延長, 創傷大, 有一些并發癥, 如遲發性顱內血腫, 硬膜下積液等[2,7,8,9], 勢必影響患者預后及生活質量。本組殘廢率與傳統去骨瓣減壓組相比, 沒有明顯差異, 可能與此有關。
為了提高重型顱腦損傷標準去大骨瓣減壓患者的療效, 必須掌握其適應證, 我們認為, 以下情況可以作標準去大骨瓣減壓術 (1) 嚴重廣泛腦挫裂傷; (2) 急性硬膜下血腫并腦挫裂傷, 已有腦疝者; (3) 彌漫性腦腫脹經多種降壓措施無效者; (4) 血腫清除術中腦波動差或急性腦膨出經多種降壓措施無效者; (5) 惡性型大面積腦梗死[10]。
綜合起來, 標準去大骨瓣減壓術與傳統去骨瓣減壓術相比, 在治療重型顱腦損傷開顱術中, 有其優越性, 雖然有一些并發癥, 但只要掌握手術指征并注意防治各種并發癥, 一定能獲得較為理想的效果。
摘要：目的 探討標準去大骨瓣減壓術在重型顱腦損傷治療中的療效。方法 將我院2004年至今65例標準去大骨瓣減壓術與2000年至2003年70例傳統去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的療效進行對比。隨訪半年, 比較2組GOS結果。結果 標準去大骨瓣減壓組63例獲隨訪, 恢復良好33例 (52.38%) , 中殘10例 (15.87%) , 重殘9例 (14.29%) , 植物生存2例 (3.17%) , 死亡9例 (14.29%) ;傳統去骨瓣減壓組66例獲隨訪:恢復良好23例 (34.84%) , 中殘9例 (13.64%) , 重殘14例 (21.21%) , 植物生存1例 (1.52%) , 死亡19例 (28.79%) 。標準去大骨瓣減壓組恢復良好率高于, 死亡率低于傳統去骨瓣減壓組, 2組有差異 (P<0.05) ;2組病殘率比較無明顯差異 (P>0.5) 。結論 標準去大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的療效優于傳統去骨瓣減壓術。
關鍵詞：標準去大骨瓣減壓術,傳統去骨瓣減壓術,重型顱腦損傷
參考文獻
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