第一篇：中醫內科住院完整病歷
中醫完整病歷
中醫完整病歷模板
姓名：殷福文 性別：男 年齡：52歲 民族：漢族
籍貫：江蘇省建湖縣 婚姻狀況：已婚
工作單位與職別：上海彭浦機器廠 炊事員
入院日期：2010年1月4日
農歷：己丑年十一月二十日、冬至最后一天 病史采集日期：2010年1月4日 病史陳述者：患者本人
主訴：上腹部隱痛1年，伴頭昏、黑便2次。
現病史：患者于2009年初起出現上腹部無規律性隱痛，不噯氣、泛酸，無惡心、嘔吐，與飲食無明顯關系。半年后病情逐漸加重，上腹部隱痛從無明顯規律發展為有規律：一般在飯后2-3小時發作，無放射性痛，偶有噯氣、反酸，未出現嘔吐、黑便;腹部喜暖喜按，每次疼痛持續約15-20分鐘，得食則安。服用硫糖鋁、胃鉍鎂、胃舒平等藥后癥狀可以緩解。自得疼痛規律后，自己每天在發病前1小時服藥，可以避免發病或減輕癥狀。今年元月3日上午無明顯誘因而突然干到精神疲乏無力，下午1時又上腹部疼痛伴有燒灼感。3時左右，飲用麥乳糖300ml。繼而出現精神萎軟，四肢乏力，解黑色糊狀大便約150g。20分鐘后感心悸、出汗、四肢不溫，送醫院急診。當時神志清楚，血壓正常，大便潛血試驗(+++)，血紅蛋白88g/l，當即予補液止血等治療，4月清晨又解柏油樣便1次，約200g。頭昏如房轉屋倒，視物模糊、兩腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。
既往史：平素健康，幼時有無患過“麻疹”不詳，否認膿血便及其他急慢性傳染病史。預防接種史不詳。
系統回顧
五官：牙，上牙右邊第4顆曾因“齲病”經常疼痛，已于10年前拔除，余無特殊。 呼吸：無長期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。
循環系統：無心悸、氣短、氣急、夜間陣發性呼吸困難及下肢浮腫史。
消化系統：1989年因大便表面有鮮血，診為“肛裂”出血，已愈。無慢性腹瀉史，無黃疸史。
血液系統：無頭昏、皮膚黏膜出血及其他慢性出血史。
泌尿系統：無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿障礙史，無腰痛、浮腫史。 神經系統：無頭痛、眩暈、昏厥、抽搐、意識障礙及精神錯亂史。
運動系統：無關節疼痛、運動障礙、脫位及骨折史。 外傷、手術史：1999年左手背及右手手指外傷，致右手食指1-2節缺損，左手手背疤痕。 中毒及藥物過敏史：無。
個人史：生于上海，未到過外地。16歲參加工作。吸煙20年，每天10-20支;飲酒20年，每次飲白酒50ml。近半年已戒煙。20歲結婚，妻有高血壓病史。
家族史：20年前父親患結核病故;母親10年前病故，病因不詳。姐有高血壓病史。二子一女均身體健康。
1
體格檢查
一般情況：體溫37°C，脈搏62次/分，脈細緩，呼吸16/min，血壓135/82.5mmHg。 發育正常，營養中等。輕度貧血貌，自由體位，表情自然，神志清楚，應答切題，查體合作。
皮膚：面色微萎黃，無黃染，彈性好，無水腫、出汗、皮疹、紫癜。胸腹部多處散在紅豆大小白斑，針尖大小紅痣及少數黑痣。左手背疤痕如雞爪狀，無肝掌、血管蜘蛛痣及潰瘍。
淋巴結：全身淺表淋巴結無腫大、壓痛。
頭部：無壓痛、無外傷、疤痕，頭發烏黑光亮。 頭顱：無畸形。
眼部：眉毛不脫落。睫毛無倒生。雙眼皮無浮腫，眼球不突出。瞼結膜稍蒼白，球結膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明。雙側瞳孔對光反射良好，視力較差。
耳部：雙側耳廓無畸形，外耳道無溢膿及出血。乳突無壓痛。聽力粗測正常。 鼻部：無畸形，無鼻壟、流涕、鼻中隔無偏曲。嗅覺無特殊，各鼻竇無壓痛。 口腔：口唇稍淡，無瘡瘍、皸裂，牙齒上牙右邊第4顆缺失，齲蝕，齒齦無腫痛、出血及潰膿。舌質偏淡，舌苔薄白。舌居中，無震顫、萎縮，口腔粘膜無斑疹、潰瘍，無假膜或色素沉著。扁桃體不大，咽部無充血，懸雍垂居中。
頸部：對稱，柔軟，甲狀腺不腫大，頸靜脈無怒張，未見異常動脈搏動，氣管居中。 胸部：胸廓兩側對稱，肋間隙稍見增寬，胸壁無壓痛及靜脈曲張，乳房對稱。
肺臟
視診：呼吸運動兩側對稱。
觸診：語顫兩側相等，無胸膜摩擦感。
叩診：兩肺叩診呈清音，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸活動度4cm。 聽診：兩肺呼吸陰清晰，未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音。 心臟
視診：心尖搏動位于左側第五肋間隙鎖骨正中線內0.5cm處，無彌散，心前區無局限膨隆及異常搏動。
觸診：心尖搏動最強部位于第五肋間鎖骨中線內0.5cm，無抬舉性沖動，無摩擦感及細震感。脈細緩。
叩診：心濁音界如下：
左(cm) 2
3 3 肋間 Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
右(cm) 3 5 7 9 聽診：心律齊，心率62/min。心尖部可聞及1級吹風樣收縮期雜音，其他各瓣膜部位無雜音，無心包摩擦音，A2>P2 腹部
視診：腹平坦，兩側對稱，腹式呼吸存在，無腹壁靜脈曲張，無胃腸型蠕動波及腸型。 觸診：腹柔軟，無壓痛反跳痛，喜按。肝肋緣下1cm，劍突下3cm，質地柔軟，邊緣銳，表面清，無觸痛。脾臟肋下未觸及，腎臟未觸及。
叩診：肝濁音上界位于右鎖骨中線第五肋間，肝、脾區無摩擦音，未聞及血管雜音。 外陰及肛門：外生殖器發育正常，尿道口無分泌物。睪丸雙側等大，無觸痛、無腫脹， 2 附睪無結節。肛門胸膝位三點處有綠豆大小皮瓣。
脊柱及四肢：脊柱無畸形，無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形、無靜脈曲張及肌肉萎縮，雙側肌力、肌張力正常，對稱。關節無紅腫及壓痛，行動自如。右食指末二節缺損。
神經系統：肢體知覺及運動正常。肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、膝腱、跟腱反射均正常，腹壁反射、提睪反射均存在，巴賓斯基陰、及凱爾尼格征陰性。
檢驗：血紅蛋白88g/l，尿常規陰性，大便常規陰性，大便潛血試驗(+++)。 小結：
患者男性，53歲，上腹隱痛1年，伴頭昏黑便2次。檢查：急性病容，面色略蒼白，全身淺表淋巴結無腫大。眼結膜稍顯蒼白，頸軟，兩肺呼吸音清晰，心尖可聞及收縮期1級吹風樣雜音。腹軟，上腹無壓痛，肝肋緣下1cm，質軟，表面光滑，脾未觸及。脊柱及四肢關節正常，右手食指莫二節缺損，左手背疤痕。血紅蛋白88g/l。大便潛血試驗+++。
辨證分析：
病史1年，中脘隱隱作痛，飲不愈，近暖喜按，得食則安，無明顯反酸、噯氣。入院前一天突感中脘嘈雜，頭暈目眩，四肢乏力，繼而大便稀溏不實，色黑如漆，脈細緩無結代。面色萎黃，爪甲不華，舌質淡，苔薄白。證候分析：脾胃虛寒，氣機不暢，血因寒凝，脈因寒而閉;脈閉則血凝，不通則痛，日久及血，久病入絡。傷陽絡則血上溢，傷陰絡則血下溢，上下交損，營血虧耗，則頭暈目眩之所由來也。
最后診斷(2010-1-12)
中醫：1 胃脘痛(脾胃虛寒，瘀血阻絡)
2 眩暈(氣血兩虧)。
西醫：1 急性上消化道出血，十二指腸球部潰瘍，胃癌?
2 失血性貧血(急性)
3 食指缺損，外傷性，右食指末二節
4 齲病。
5 眼底出血原因待查。
病程記錄
患者殷福文，男，52歲。因上腹部隱痛1年，伴頭昏、柏油樣便2次，于今日上午經急診入院。上腹部規律性疼痛，喜暖喜按，得食則安，無明顯消瘦。昨日突然感到胃內嘈雜灼熱，進熱飲料后出現頭暈目眩，繼而排黑便2次，體溫正常，輕度貧血樣，血紅蛋白88g/l，心肺未見特殊。有較長期飲酒嗜好。舌質淡，脈象細緩?？紤]潰瘍病并上消化道出血，但患者年齡在40歲以上，故胃癌亦不能排除。目前患者一般情況尚穩定。先予流質飲食、靜脈補液。
中醫辨證屬脾胃虛寒、瘀血阻絡、氣血虧虛，根據急則治標、緩則治本原則，先擬化瘀通絡、活血止血。處方如下：
1 云南白藥1瓶，0.5g qid。白芨粉6g bid。
2 炙黃芪15g 桂枝9g 生白芍18g 炙甘草3g 大棗7枚 炒蒲黃9g 五靈脂9g 地榆炭6g 側柏炭6g 2劑。
今明各1劑，水煎服2次，上午9時煎煮后，一次涼服。下午3時煎煮后，1次涼服。 嚴格觀察病情，明日作血紅蛋白、大便潛血等檢查，備血。在出血停止后，申請胃腸鋇餐、胃鏡等檢查，以明確診斷。
病程記錄：朱春琴
2010-1-5
患者仍感到頭暈乏力，解黑色糊狀便一次，約200g左右，無腹痛。查血紅蛋白75g/l，出血情況尚未完全控制，繼續補液。囑患者絕對臥床休息，并繼續嚴格觀察病情變化。
輸液中家用止血劑，靜滴。
病程記錄：朱春琴
2010-1-6 今晨張主任及申主治醫師巡診，病人一般情況尚可，頭暈減輕，大便開始轉黃，唯面色仍蒼白，神疲乏力，脈沉細無力，舌質淡胖，舌苔薄白。
分析：氣為血之帥，血為氣之母，血去陰傷，氣隨血亡。應予以攝血。用當歸補血湯加味。
全當歸9g 炙黃芪15g 杭白芍15g 地榆炭6g 側柏炭6g 貫眾炭6g 炒山藥9g 制黃精9g 肥玉竹9g 生地6g 大棗7枚 炙甘草3g
3劑，每日1劑，水煎服，上下午各一次。
2010-1-10
病程記錄：朱春琴
今日胃鏡檢查，見到十二指腸球部近大彎側黏膜腫脹、充血，有黏膜集中，中心稍凹陷，上有撒霜樣發白斑點，診斷十二指腸球部潰瘍。沈主治醫師認為從病因、病癥分析，潰瘍病合并出血為本，貧血為標。根據“甚者獨行，間者并行”的原則，考慮應用黃芪建中湯加減，以建中扶脾，益氣養血。
病程記錄：朱春琴
2010-1-15 今日眼科會診：視力左0.2，右1.2，雙眼晶體皮質輕度渾濁，兩眼底下方視網膜可見小片鮮紅色出血區，兩眼黃斑，可見翳狀黑色渾濁。擬診：1 眼底出血，原因待查。2 兩眼老年性白內障，早期。 囑用中藥治療，減少活動。繼續尋查眼底出血原因。
2010-1-20 交班記錄
病程記錄：朱春琴/王光明
患者男性，52歲，已婚，因上腹部隱痛1年，伴黑便頭暈1天，于1月4日急診入院?；颊哐獕?35/82.5mmHg，面色微黃，抓甲不榮，舌質淡，脈細，大便潛血陽性。入院后給予補液、云南白藥、白芨粉及健脾益氣、攝血等法治療，黑便消失，病情日趨穩定。血壓142.5/90mmHg，胃鏡檢查確診為十二指腸球部潰瘍。因患者視力減退，經眼科會診發現眼底出血。
目前患者時感頭暈乏力，納食不香，有時大便帶有鮮血。血紅蛋白92g/l。
請注意：1 密切觀察血紅蛋白變化情況。并注意黑便。2一周后邀請眼科會診。
2010-1-29 出院記錄
病程記錄：朱春琴王光明
患者上周上腹隱痛1年，伴黑便2次頭暈而入我科治療。入院體格檢查：貧血外貌，血壓135/82.5mmHg。腹軟，無腫塊，無壓痛，肝臟位于脅下1cm處，脾未能觸及，血紅蛋白88g/l，大便潛血陽性。入院后給予支持療法。云南白藥、白芨粉以及健脾益氣、攝血等方法治療，病情日趨穩定，腹痛緩解，血壓140/90mmHg。大便潛血試驗陰性。眼底出血(原因未明)好轉。血紅蛋白上升至116g/l，肝腎功能正常。今日出院。共住院25日，根據“損其脾者，調其飲食，適其喜溫”，出院后繼續服用健脾養胃方藥。
小建中湯加減：
炙黃芪12 桂枝9 生白芍18 薏苡仁15 紅藤9 冬瓜子15 炒山藥15 黃精15 玉竹9 4 甘草3 大棗10枚 7劑。
每日一劑，水煎服，上下午各1次。 出院診斷：
中醫：1 胃脘痛(脾胃虛寒，瘀血阻絡)
2 眩暈(氣血虧虛)
3 圓翳內障(雙側)
4 食指缺損，外傷性，右手食指末二節。 西醫：1 急性上消化道出血，十二指腸球部潰瘍。
2 眼底出血，原因未明。
3 老年性白內障，雙側。
4 食指缺損，外傷性，右手食指末二節。
醫囑：1 注意寒溫，防止受涼。
2 注意飲食調養，不吃生冷、油炸、刺激性食物。
3 休息2周，門診隨訪，2個月后門診胃鏡或上消化道鋇餐復查。
第二篇：中醫完整病歷 感冒
新建縣xxxxxx院
入 院 記 錄
姓名:xxxx 出生地:江西省新建縣
性別:男 入院日期:2012年02月07日9時 年齡:76歲 記錄日期:2012年02月07日11時 婚姻:已婚 發病節氣:立春第三天 職業:無 病史陳述者:本人 可靠 民族:漢 住址:新建縣xxxx 主訴：惡寒發熱三天
現病史：患者于3日前因天氣變化受涼后引發怕冷、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛，不出汗，時測T:38.5℃，次日又感頭痛，骨節酸痛，未做系統檢查及治療，今日來我院就診。門診擬以“感冒”收入我科住院治療?，F癥見惡寒發熱、無汗、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、頭痛，骨節酸痛，口不渴,飲食及二便正常。
既往史：平素體健，否認肝炎、結核等傳染病史傳染病接觸史否認手術、外傷、輸血史，否認藥物過敏及其他過敏史。預防接種史不詳。
其他情況：出生于原籍，無不良生活史，無疫水接觸史及疫區生活史。23歲結婚，有2子1女，愛人及子女體健。均體健家族遺傳病史及先天性疾病史。
體 格 檢 查
T ：38.5℃ P ：92次/分 R： 20次/分 BP：120/80mmHg
發育正常,營養良好,神清合作,自主體位。舌苔薄白而潤,脈浮。全身皮膚無黃染及出血點,淺表淋巴結無腫大及壓痛,咽部充血，雙側扁桃體不大，頸軟，居中，甲狀腺無腫大，胸廓對稱，無畸形，雙側語顫音正常,雙肺叩清音,肺肝相對濁音界在右側第5肋間隙,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音。心前區無隆起，診心界不大,心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹部無壓痛無反跳痛,未見腸型及蠕動波,肝脾肋下未觸及,雙腎區及肝區無壓痛及叩擊痛，全腹叩鼓音,無移動性濁音,腸鳴音正常，雙下肢無水腫,脊柱、四肢無畸形，活動自如，肛門及生殖器未查。神經系統檢查：生理反射正常，病理反射無異常。
輔助檢查：血常規：WBC:4.1*109/L HGB:111g/L PLT:114*109/L 初步診斷：
中醫診斷：感冒 風寒束表
xxxxx
新建縣xxxxxx院
姓名：xxxxx 性別：男 年齡：76歲 科別：中醫科 床號：十床 住院號：1892
首 次 病 程 記 錄
2012-02-07 09:00Am 患者xxxxxx，男，76歲,農民，江西新建人，惡寒發熱三天2012年02月07日9時由門診擬“感冒”收我科住院治療。
患者于3日前因天氣變化受涼后引發怕冷、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛，不出汗，時測T:38.5℃，次日又感頭痛，骨節酸痛，未做系統檢查及治療，今日來我院就診。門診擬以“感冒”收入我科住院治療?，F癥見惡寒發熱、無汗、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、頭痛，骨節酸痛，口不渴,飲食及二便正常。查體:T ：38.5℃，P ：92次/分，R： 20次/分，BP：120/80mmHg,發育正常,營養良好,神清合作,自主體位。舌苔薄白而潤,脈浮。全身皮膚無黃染及出血點,淺表淋巴結無腫大及壓痛,咽部充血，雙側扁桃體不大，頸軟，居中，甲狀腺無腫大，胸廓對稱，無畸形，雙側語顫音正常,雙肺叩清音,肺肝相對濁音界在右側第5肋間隙,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音。心前區無隆起，診心界不大,心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹部無壓痛無反跳痛,未見腸型及蠕動波,肝脾肋下未觸及,雙腎區及肝區無壓痛及叩擊痛，全腹叩鼓音,無移動性濁音,腸鳴音正常，雙下肢無水腫,脊柱、四肢無畸形，活動自如，肛門及生殖器未查。神經系統檢查：生理反射正常，病理反射無異常。
輔助檢查:血常規：WBC:4.1*109/L HGB:111g/L PLT:114*109/L 辨病辨證依據：
中醫辨病依據：根據患者惡寒發熱、無汗、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、頭痛、骨節酸痛等，中醫診斷為：感冒。
中醫辯證依據：根據患者惡寒發熱、無汗鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、頭痛、骨節酸痛，口不渴，舌苔薄白而潤，脈浮等，辯為：風寒束表證。
病因病機分析：因風寒外束，衛陽被郁，腠理閉塞，故惡寒發熱，頭痛，無汗，鼻塞，流清涕;清陽不展，絡脈失和則頭痛、骨節酸痛;肺氣不宣故咳嗽、咽痛;口不渴，舌苔薄白而潤,脈浮風寒束表，邪在肺衛之象。
中醫病證鑒別：感冒是感受觸冒風邪，邪犯衛表導致的以 鼻塞，流涕，咳嗽，咽痛，頭痛，發熱，全身不適，脈浮為主要臨床表現的外感疾病。本病有天氣變化受涼的誘因，雖有咳嗽癥狀但與發熱，頭痛，鼻塞，流清涕，咽痛，骨節酸痛，無汗等表寒癥狀并見故診斷為風寒感冒而不診斷為咳嗽。
西醫診斷依據：
(1)有天氣變化受涼的誘因。
(2)臨床癥狀：寒發熱、無汗鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、頭痛、骨節酸痛等。 (3)體征：T ：38.5℃，咽部充血。
(4)實驗室檢查：血常規：WBC:4.1*109/L HGB:111g/L PLT:114*109/L
新建縣xxxxxxx院
姓名：xxxxxx 性別：男 年齡：76歲 科別：中醫科 床號：十床 住院號：1892
西醫鑒別診斷：本病需與流行性感冒鑒別。流行性感冒常有明顯的流感接觸史，全身癥狀較重，高熱、眼結膜炎癥狀明顯，但鼻咽部癥狀較輕，可資鑒別。 診斷：
中醫診斷：感冒 風寒束表
西醫診斷：上呼吸道感染
治則治法：辛溫解表
方藥：荊防敗毒散加減
荊芥10g 防風15g 蘇葉6g 豆豉10g 蔥白10g 杏仁6g 前胡10g 桔梗6g 橘紅15g 甘草6g 生姜3片
×3劑 服法：水煎服，每日一劑，每次150ml，每日二次。 西醫治療：
(1)一般治療：休息、多飲水，保持室內空氣流通。
(2)方藥：1)0.9% NS250ml加入頭孢曲松鈉3.0g靜脈點滴，每日一次。
2)5% GS250ml加入利巴韋林針0.6g及維生素C針3.0g靜脈點滴，每日一次。
辨證調護：
(1)飲食宜清淡。
(2)避風寒，防外感。
xxxxx 2012-02-08 09:00Am xxxx主任醫師查房記錄
患者感覺鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛等癥狀有所好轉，服藥汗出，發熱不甚。飲食一般，睡眠尚可，大小便正常。查體：T ：37.3℃，P ：86次/分，R： 20次/分，BP：115/80mmHg,發育正常,營養良好,神清合作,自主體位。舌苔薄白而潤,脈浮。全身皮膚無黃染及出血點,淺表淋巴結無腫大及壓痛,咽部稍充血，雙側扁桃體不大，頸軟，居中，甲狀腺無腫大，胸廓對稱，無畸形，雙側語顫音正常,雙肺叩清音,肺肝相對濁音界在右側第5肋間隙,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音。心前區無隆起，診心界不大,心率86次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹部無壓痛無反跳痛,未見腸型及蠕動波,肝脾肋下未觸及,雙腎區及肝區無壓痛及叩擊痛，全腹叩鼓音,無移動性濁音,腸鳴音正常，雙下肢無水腫,脊柱、四肢無畸形，活動自如，肛門及生殖器未查。神經系統檢查：生理反射正常，病理反射無異常。 xxxx主任醫師查房后指出：根據癥狀、體征及輔助檢查，同意目前診斷為：中醫診斷：感冒 風寒束表;西醫診斷：上呼吸道感染，余治療同上暫且不變。
xxxxx
新建縣xxxxxx院
姓名：xxxxxx 性別：男 年齡：76歲 科別：中醫科 床號：十床 住院號：1892 2012-02-09 09:00Am xxxx主任醫師查房記錄
患者感覺鼻塞、流涕、咳嗽等癥狀明顯好轉，發熱、咽痛不甚，飲食尚可， 睡眠尚可，大小便正常。查體：T ：36.5℃，P ：84次/分，R： 20次/分，BP： 115/75mmHg,發育正常,營養良好,神清合作,自主體位。舌苔薄白而潤,脈浮。全身皮膚無黃染及出血點,淺表淋巴結無腫大及壓痛,咽部無充血，雙側扁桃體不大，頸軟，居中，甲狀腺無腫大，胸廓對稱，無畸形，雙側語顫音正常,雙肺叩清音,肺肝相對濁音界在右側第5肋間隙,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音。心前區無隆起，診心界不大,心率84次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹部無壓痛無反跳痛,未見腸型及蠕動波,肝脾肋下未觸及,雙腎區及肝區無壓痛及叩擊痛，全腹叩鼓音,無移動性濁音,腸鳴音正常，雙下肢無水腫,脊柱、四肢無畸形，活動自如，肛門及生殖器未查。神經系統檢查：生理反射正常，病理反射無異常。 xxxx主任醫師查房后指出：該患者診斷為：中醫診斷：感冒 風寒束表;西醫診斷：上呼吸道感染，余治療同上暫且不變。
xxxxx 2012-02-10 09:00Am xxxx主任醫師查房記錄
患者鼻塞、流涕、咳嗽、基本緩解，無發熱，咽痛，頭痛，汗不出等癥。飲食尚可，睡眠佳，大小便正常。查體：T ：36.4℃，P ：82次/分，R： 20次/分，BP：120/75mmHg,發育正常,營養良好,神清合作,自主體位。舌苔薄白而潤,脈浮。全身皮膚無黃染及出血點,淺表淋巴結無腫大及壓痛,咽部無充血，雙側扁桃體不大，頸軟，居中，甲狀腺無腫大，胸廓對稱，無畸形，雙側語顫音正常,雙肺叩清音,肺肝相對濁音界在右側第5肋間隙,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音。心前區無隆起，診心界不大,心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹部無壓痛無反跳痛,未見腸型及蠕動波,肝脾肋下未觸及,雙腎區及肝區無壓痛及叩擊痛，全腹叩鼓音,無移動性濁音,腸鳴音正常，雙下肢無水腫,脊柱、四肢無畸形，活動自如，肛門及生殖器未查。神經系統檢查：生理反射正常，病理反射無異常。矚其今日出院。xxxx主任醫師查房后同意出院。出院診斷為：中醫診斷：感冒 風寒束表;西醫診斷：上呼吸道感染，矚其注意防寒保暖，清淡飲食，門診隨診。
xxxxx
第三篇：中醫住院病歷
中醫住院病歷范文 2007-09-04 19:57 第一站：病案書寫(60分鐘)
張××，女，36歲，工人，2002年9月8日初診。10年前順產1子，2年前人工流產后白帶較多，時有下陰瘙癢。2周前曾有尿頻尿急，排尿疼痛，當時休息并自服氟哌酸后好轉。近2天來因勞累后出現癥狀加重，小便頻數短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁，遂來診。查見：T：38.4℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75 mmHg。舌質紅，苔黃膩，脈滑數。雙腎區有叩痛，腹部上輸尿管點有壓痛，未見其他陽性體征。實驗室檢查：尿常規示蛋白少量，白細胞++++/Hp，紅細胞++/Hp，白細胞管型+/Lp。血常規示白細胞12.7×109/L，中性粒細胞84%。清潔中斷尿細菌培養示大腸桿菌，菌落>105/ml。
參考答案： 住 院 病 歷
姓名：張×× 性別：女
年齡：36歲 民族：漢族
婚況：已婚 職業：工人
入院時間：2002年9月8日 病史采集時間：2002年9月8日
主述：尿頻尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛發熱
現病史：2周前因下陰不潔出現尿頻尿急，排尿疼痛，當時休息并自服氟哌酸后好轉。2天前因勞累后出現癥狀加重，小便頻數短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁，遂來診。
現在癥：小便頻數短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁。
既往史：白帶多，時有下陰瘙癢史2年。無其他重要病史可載。 個人史：無特殊情況可載。
月經及婚育史：月經史：15。已婚。順產1子，10歲。流產1次。 過敏史：無藥物及食物過敏史。
家族史：父母健在，否認有家族性遺傳性疾病史。
體格檢查：
T：38.4℃ R：18次/分 P：96次/分 BP：120/75 mmHg
整體情況：神志清，精神可，發熱貌，體態正常，語言清晰，無異常氣味聞及，舌質紅，苔黃膩，脈滑數。
皮膚黏膜及淋巴結：皮膚及黏膜無黃染，未見斑疹及瘰疬，淺表淋巴結未觸及腫大。
頭面頸項部：頭發光澤，眼、耳、鼻及口腔未見異常。頸項無強直，氣管居中，無癭瘤。
胸部：胸廓對稱，無畸形;雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音;心尖搏動及心濁音界正常，心率96次/分，律齊，未聞及雜音。
腹背部：腹部平軟，腹部上輸尿管點有壓痛，無反跳痛，未觸及包塊;肝脾未及，膽囊無壓痛(墨菲氏征陰性)。雙腎區有叩擊痛。
脊柱及四肢：脊柱無畸形、強直、叩擊痛，運動不受限;四肢正常，無浮腫。
前后二陰及排泄物：前后二陰未檢(或未見異常)，尿液深黃渾濁(或排泄物刻下未見)。
神經系統：未見異常。
實驗室檢查：尿常規示蛋白少量，白細胞++++/Hp，紅細胞++/Hp，白細胞管型+/Lp。血常規示白細胞12.7×
109/L，中性粒細胞84%。清潔中斷尿細菌培養示大腸桿菌，菌落>105/ml。
辨病辨證依據：素有下陰不潔，穢濁之邪侵入膀胱，釀成濕熱，膀胱氣化失司，水道不利，遂發為淋證，故臨證可見尿頻、尿急、尿痛等淋證見證。濕熱蘊結下焦，膀胱氣化失司，故見小便短數，灼熱刺痛，溺色深黃渾濁;腰為腎之府，濕熱之邪侵犯于腎，故見腰痛、腎區叩痛;濕熱內蘊，邪正相爭，故見發熱、畏寒、口苦;舌紅，苔黃膩，脈滑數，均系濕熱之象。
西醫診斷依據：
1.有尿頻尿急尿痛、腰痛、尿液深黃渾濁等泌尿系統癥狀，有發熱、畏寒等全身癥狀。
2.體征：體溫達38.4℃。雙腎區有叩痛，腹部上輸尿管點有壓痛。
3..實驗室檢查：尿常規示蛋白少量，白細胞++++/Hp，紅細胞++/Hp，白細胞管型+/Lp。血常規示白細胞12.7×109/L，中性粒細胞84%。清潔中斷尿細菌培養示大腸桿菌，菌落>105/ml。
4.女性，36歲，有白帶增多下陰瘙癢史，起病急驟。
入院診斷：
中醫診斷：淋證—熱淋
西醫診斷：急性腎盂腎炎
治則：清熱利濕通淋
方藥：八正散加減：
萹蓄15g 瞿麥15g 木通5g 車前子15g 滑石30g先 制大黃15g 山梔10g 柴胡10g 黃芩10g 生草5g
水煎服
第四篇：呼吸內科完整病歷模板1
姓名 醫范文 工作單位職別 上海退休
性別 男
住址 上海市新豐路
年齡 68歲 入院日期 2009-12-7 婚否 已 病史采集日期 2009-12-7 14:30
籍貫 浙江省嵊縣
病史記錄日期
2009-12-7 民族
漢
病史陳述者 本人
主訴 反復咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月。
現病史 患者自1969年始，每遇天氣轉冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽較劇，痰量少，白色粘稠。無氣急、氣喘、咯血及盜汗。每次持續約7～10天，經服四環素、枸櫞酸維靜寧(咳必清)等藥即可好轉。每年發作2～3次，多在秋末冬初時。工作、生活不受影響。1981年以來，咳嗽、咯痰加重，早晚尤劇，有時伴氣急。每日痰量約10～20ml，為白色泡沫樣。紅青霉素等藥物治療可緩解。每次持續約3個月以上，天氣轉暖時上述癥狀緩解。上樓、干重活有心悸、氣急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段醫院就診，診斷為慢性氣管炎、肺氣腫。常服用止咳、化痰、平喘藥。1989年冬始，咳嗽、咯痰終年不停，無明顯季節性。時有發熱(多在38℃左右)。痰量每日50～60ml，仍為白色泡沫樣。發熱時，痰呈黃色膿性，痰量可增至100ml左右，伴有氣急、心悸、胸悶、雙下肢浮腫。動則氣急、心悸加重。去年在本市東海醫院住院三次，診斷均為慢性肺源性心臟病。經青霉素、鏈霉素、氨茶堿、氫氯噻嗪、氨苯蝶啶等藥物治療，心悸、氣急好轉，浮腫消退。出院后日常生活不能自理，有時靜臥亦覺氣急。
今年11月23日受涼后，上述癥狀又發作。痰為黃色膿性，不易咯出，心悸、氣急、雙下肢明顯浮腫、尿量減少，口唇、指端發紺，進食少許即覺上腹部飽脹不適，伴惡心，無嘔吐。經慶大霉素、氨茶堿、消咳喘、氫氯噻嗪治療未見好轉。今日下午來我院就診，血像：白細胞11×109/L(11000/μl)，中性80%，胸部透視提示慢性支氣管炎、兩下肺感染、肺氣腫，今日下午收容入院。
過去史 平素身體較差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10歲患“流腦”，1965年患“流感”。近10年未作預防接種。
五官器：無畏光、迎風流淚及經常流膿涕史，無嗅覺及聽力障礙史。牙因齲病拔除。
呼吸系：過去無咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困難史。
循環系：過去無心悸、氣急、發紺、浮腫、心前區疼痛史。
消化系：無慢性腹痛、腹瀉、嘔血、黑便史。1978年經X線鋇餐攝片檢查，診斷“胃下垂”。目前仍有胃納欠佳，食后上腹部飽脹感。
血液系：無頭暈、鼻出血、齒齲出血及皮下瘀斑史。
泌尿系：無尿頻、尿急、尿痛史，1980年因排尿困難，曾診斷“前列腺肥大”。目前尚有排尿困難，夜間尿頻。
神經精神系：無頭痛、頭昏、昏厥、抽搐及意識障礙史。
運動系：無游走性關節疼痛、運動障礙、骨折史。
內分泌系：無怕熱、多汗多飲、多食、視力障礙史。
外傷、手術史：無
中毒及藥物等過敏史：無
個人史 出生原籍，23歲來滬，至今未去外地。無血吸蟲疫水接觸史。吸煙40年，每日10支左右，1981年已戒煙無飲酒史。擔任琴師40年，有長期松香接觸史。1976年退休。妻健在。
家族史 父1955年病故，死因不明。母1957年死于肺氣腫。否認家族中遺傳病史及慢性傳染病史。一子三女身體均健康。
體格檢查
一般情況 體溫36.1℃，脈搏104/min,呼吸32/min,血壓12.0/8.0kPa發育正常，營養中等。神志清楚，慢性重病容，斜坡臥位。呼吸及言語困難，煩躁，體檢欠合作。
皮膚 色澤尚正常，彈性較差，無水腫、皮疹或皮下出血，未見血管蛛及皮下結節 。
淋巴結 兩頜下及兩腹股溝均可觸及黃豆大的淋巴結1～2個，質軟，無壓痛或粘連。其余淺表淋巴結未觸及。
頭部
頭顱：無畸形，發花白、較稀疏，頂稍禿。
眼部：眉毛無脫落，眼瞼無水腫及下垂，無倒睫。眼球無突出、凹陷及震顫，運動自如。瞼結膜稍充血，無出血、水腫、顆粒、濾泡及疤痕。鞏膜無黃染。角膜透明，無潰瘍、斑翳。瞳孔兩側等大同圓，對光反應、調節反應靈敏。
耳部：耳廓無畸形，外耳道無分泌物，乳突部無壓痛，聽力正常。
鼻部：鼻翼無扇動，無鼻阻塞、流涕，鼻中隔無偏曲，鼻竇無壓痛。
口腔：無特殊氣味。唇發紺，無皰疹及口角糜爛?？谇徽衬o潰瘍、出血及色素沉著，
缺齒。齒齦顏色正常，無出血、腫脹、溢膿及色素沉著。伸舌居中。扁桃體不腫大，懸雍垂居中，咽部急性充血，聲音略嘶啞。
頸部 對稱，頸無抵抗，未見頸動脈搏動，可見頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性。氣管居中。甲狀腺不大，未觸及細震顫，無血管雜音。
胸部 胸廓桶狀，肋間隙增寬，輔助呼吸肌參與呼吸運動。胸壁無靜脈怒張及壓痛。雙乳部無壓痛，未觸及腫塊。
肺臟 視診：呼吸運動兩側對稱，節律規則。
觸診：兩側語顫減弱，無胸膜摩擦感及皮下氣腫握雪感。
叩診：兩肺反響增強，呈過清音，兩側肺下界在肩胛下角線第11肋間，呼吸移動度不明顯。
聽診：兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長，兩側肩胛下區可聞及細濕羅音，兩肺上部可聞及干羅音。未聞及胸膜摩擦音。
心臟 視診：心前區無隆起。劍突下可見心尖搏動，范圍較彌散。
觸診：劍突下可觸及心尖搏動，未觸及細震顫。
叩診：心濁音界叩不清。
聽診：心音弱，心率104/min，律齊，各瓣音區未聞病理性雜音。
腹部 視診：腹部平坦，腹壁無靜脈曲張，未見腸型及蠕動波，腹式呼吸存在。
觸診：腹壁柔軟，全腹無壓痛及反跳痛;肝下緣在鎖骨中線肋緣下3，質中等，邊緣鈍，觸痛輕;脾未觸及。全腹未觸及包塊。
叩診：肝上界右鎖骨中線第6肋間，無移動性濁音，兩季肋部及腎區無叩擊痛。
聽診：腸鳴音正常，胃區無振水聲，肝、脾區未聞摩擦音，未聞及血管雜音。
外陰及肛門 發育正常，無包皮過長，尿道口無壓痛，無分泌物，陰囊皮膚無脫屑、皸裂、腫脹、睪丸正常，無觸痛。肛門無痔、瘺。直腸指診，前列腺Ⅱº肥大，質中，表面光滑，中央溝消失。
脊柱及四肢 脊柱無畸形，無壓痛及叩擊痛;肋脊角無壓痛及叩擊痛;四肢無畸形，無杵狀指、趾，無靜脈曲張;雙下肢小腿以下有凹陷性浮腫，肌張力及肌力正常，未見肌萎縮;關節無紅腫、畸形及運動障礙;甲床無血管搏動，股動脈及肱動脈無槍擊音，橈動脈搏動正常，血管壁硬度無特殊。
神經系
四肢運動及感覺良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌腱反射，肱三頭肌腱反射、腹壁反射、提睪反射均可引出，兩側對稱。巴彬斯奇征及克尼格征陰性。
檢驗及其他檢查
血像：紅細胞計數4.8×1012/L(480萬/μl),血紅蛋白156g/l ,白細胞計數11×109/L(11000)，中性80%,淋巴15%,單核2%，嗜酸2%，嗜堿1%。
胸部X線片：兩肺透亮度增加，紋理增多、紊亂，肋間隙增寬，右肺下動脈干橫徑18mm。心影大小正常。
小結
患者因反復咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月收容入院。自1962年始，每遇冬季咳嗽、咯痰發作，7～10天即可好轉，每年發作2～3次，1974年以來逐漸加重，每次持續三個月以上，天氣轉暖方可緩解。上樓、干重活時有氣急感。1982年冬始，咳嗽、咯痰終年不停，受涼后加重，伴有心悸、氣急、下肢浮腫。近兩年靜臥亦覺氣急，日常生活不能自理。半月前受涼后，上述癥狀又發作。于今日收容入院。母因“肺氣腫”于1950年病故?；颊邠吻賻?0余年，有長期松香接觸史。體檢：體溫36.1℃，脈搏104/min，呼吸32/min。血壓12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。神志清，慢性重病容，口唇，指端發紺。頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，肺氣腫征。兩肺上部可聞干羅音，兩肩胛下區聞細濕羅音。心尖搏動劍突下明顯。肝肋緣下3cm，質中、邊緣鈍，脾未及。雙下肢凹陷性浮腫。血像：白細胞計數11×109/L(11000)，中性80%。胸片提示慢性氣管炎，肺氣腫;右肺下動脈干橫徑18mm。 最后診斷(2009-12-8)
初步診斷
1.慢性支氣管炎急性發作
1.慢性支氣管炎急性發作
慢性阻塞性肺氣腫，呼吸衰竭
慢性阻塞性肺氣腫，呼吸衰竭
肺功能Ⅳ級
慢性肺源性心臟病，心力衰竭Ⅲ度
慢性肺源性心臟病，心力衰竭，
2.胃下垂
心功能Ⅳ級 3.前列腺肥大
2.胃下垂 4.缺齒，
3.前列腺肥大
4.缺齒，
第五篇：孝義市中醫院住院病歷書寫示范
1. 〔急診觀察記錄示例〕
急診觀察記錄
科別：急診內科
2002年10月29日9時30分
姓名：王×× 性別：男 年齡：20歲 職業：工人 婚況：未婚 地址：××××××
聯系人：張××
電話：83336120 主
訴：黑便，伴胃脘灼痛30分鐘。
現病史：患者于今晚23時飲酒后突然出現解黑便1次，量約100g，便溏，伴胃脘灼痛陣作。無惡寒、發熱，無頭暈、心悸，無惡心、嘔吐，無里急后重及肛門灼熱。即來我院急診就診。
既往史：平素體健，無肝炎、結核、痔瘡等病史。無發現藥物過敏史。
體格檢查：
體溫(T)36.9℃
P 96次/分
R 18次/分
BP 100/72mmHg 急性病面容，表情焦慮，神志清楚，檢查合作。舌質紅，苔薄黃，脈弦滑數。全身皮膚粘膜無出血點，無蜘蛛痣及肝掌。瞼結膜不蒼白，口唇不發紺。心肺無異常。腹平軟，無胃腸型及蠕動波，中上腹部有輕度壓痛，無反跳痛。未觸及肝脾，莫菲征陰性，腸鳴音活躍，8次/分。
輔助檢查：
血常規(10月28日)： RBC 380ⅹ10 /L HGB116g/L
WBC 8.2×10/L N 0.76 L 0.24。
大便常規(10月28日);黑色糊便，白細胞2～3/HP，紅細胞+/HP，大便隱血試驗. 診斷：
中醫診斷：血證
便血
胃中積熱
西醫診斷：上消化道出血
處理：
1.中醫論治
①中藥湯劑治以清胃瀉火，涼血止血，方選三黃瀉心湯加減：
生大黃10g 黃 連10g 黃
苓10g
地榆炭10g 茜草根10g 槐 角10g 田七末3g
薄公英30g
烏賊骨10g
紫珠草10g 甘
草5g
3劑 每日1劑，水煎服。 ②中藥成藥：
云南白藥
4g×3瓶，用法：0.5g/次，3次/日。 2.西醫治療
①立止血注射液1kU靜脈注射，1次/日，共3次。 ②奧美拉唑注射液20mg靜脈注射，1次/日，共3次。 ③5%葡萄糖氯化鈉注射液500ml加西米替丁注射液600mg靜脈滴注，60滴/分，1次/日，共3次。
④10%葡萄糖注射液500ml加維生素C注射液2.0g、10%氯化鉀
注射液10ml，靜脈滴注，60滴/分。
3.待出血停止后做胃鏡檢查，以進一步明確診斷。 4.暫禁食。予留觀。
2. 〔內科病例示例〕
入
院
記
錄
姓名：錢××
性別：女 年齡：31歲
民族：漢
婚姻狀況：已婚
出生地：××××××
職業：職員
入院日期：2002年11月16日9時45分 病史陳述者：患者本人
記錄日期：2002年11月16日10時50分 發病節氣：立冬后第9天
主訴：小便短數，灼熱刺痛，尿色黃赤2天。
現病史：患者于今年11月14日因勞累后出現小便短數，灼熱刺痛，尿色黃赤，無惡寒發熱，無少腹拘急，無腰腹絞痛，無小便艱澀，當時到我院門診就診，診斷為：“淋證(泌尿系感染)”，予清熱利濕通淋之中藥湯劑口服，并輔以頭孢曲松靜滴抗炎治療，癥狀未見明顯改善。為進一步系統治療，由門診擬“熱淋(泌尿系感染)“收入我病區住院。入院癥見：精神稍倦怠，周身乏力，夜寐不安，納可，口干口苦，小便短數，灼熱刺痛，尿色黃赤，大便秘結。
既往史：無肝炎、傷寒、結核等傳染病史，無高血壓、糠尿病、心臟病等病史，無手術、外傷、輸血史。未發現藥物及食物過敏史。
個人史：出生并成長于浙江省，1995年來深圳工作，居住條件可，無陰冷之弊，生活上無特殊嗜好。
婚育史：26歲結婚，配偶及子女均體健。 月經史：月經天，末次月經2002.10.30 家族史：無家族遺傳病史。
體
格
檢
查
T 36.3℃ P 80次/分 R 20次/分析
BP 120/80mmHg 發育正常，營養良好，呈急性病容，表情痛苦，神志清楚，查體合作，自動體位。舌質紅，苔黃膩，脈弦滑。全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結不腫大。頭顱大小形態正常，眼瞼無浮腫，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳鼻無異常，口唇無發紺，咽紅不充血，扁桃體不腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性音。心濁音界不大，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區未及病理性雜音。全腹平軟，無壓痛及反跳痛，未觸及肝脾，莫菲征陰性，雙腎區無叩擊痛。脊柱四肢無畸形。前后二陰未查。生理反射存在，病理反射未引出。
實驗室檢查：
血常規(2002年11月16日)：WBC12.6×10/L，N0.92 L0.8 尿常規(2002年11月16日)：白細胞/HP 紅細胞2~6/HP 入院診斷：
中醫診斷：熱淋
濕熱蘊結
西醫診斷：泌尿系感染
住院醫師：××
〔兒科病歷示例〕
入
院
記
錄
姓名：張××
性別：男 年齡：4歲
民族：漢
婚況：未婚
出生地：廣州省深圳市
職業：無
入院日期：2002年7月3日10時28分 病史陳述者：患者母親 記錄日期：2002年7月3日11時40分 發病節氣：夏至后7天
主訴：咳嗽、吐痰5天，加重伴發熱2天。
現病史：患兒于2002年6月28日因受涼后出現咳嗽，痰少難咳，伴鼻塞，流涕，在××醫院診斷為“上感”，予“泰諾林”、“魚腥草口服液”等藥物治療4天，患兒鼻塞，流涕緩解，仍咳嗽、吐痰。昨天又復受涼出現發熱，咳嗽加重，痰多難咳，色白，無喘促及抽搐，無咯血，今由家人護送來我院門診就醫，查血常規報告：WBC13.4×10/L N 66.2%;胸部X線檢查報告示(X線號：3680236)：兩肺紋理增多。為系統治療，門診擬“支氣管炎”收入我科住院。入院時癥見：咳嗽，痰多難咳，色白稍黃，伴發熱，納呆，少許流涕，夜寐
安，二便調。
既往史：無麻疹、水痘、痄腮等病史，無肝炎、結核等傳染病史。無外傷、手術、輸血、中毒等病史。未發現藥物及食物過敏史。
個人史：出生于廣東省深圳市，家庭環境良好，6個月會坐，8個月會爬，周歲會走，按計劃免疫接種疫苗。
家族史：父母體健，無家族遺傳病史。
體
格
檢
查
T 38.2℃ P104次/分 R 23次/分析 Wt：18.5kg
發育正常，營養良好，神志清楚，精神一般，對答合理，查體合作，自動體位。舌邊尖紅，苔薄黃、脈滑數。全身皮膚、粘膜無黃染。淺表淋巴結無腫大。頭顱大小形態正常，雙側瞳孔等大正圓，直徑約2，對光反射靈敏，耳鼻無異常，口唇無發紺，咽部充血，雙側扁桃體度腫大，未見膿性滲出物。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓對稱，無三凹征，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性音。心界正常，心率104次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區未聞及病理怕雜音。腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，未觸及異常包塊，腎區無叩擊痛，腸鳴音正常。脊柱、四肢無畸形。前后二陰無異常。生理反射存在，病理反射未引出。
輔助檢查：
胸片報告(2003年7月3日)：支氣管炎 初步診斷： 中醫診斷：咳嗽
風熱犯肺 西醫診斷：急性支氣管炎
醫師簽名：廖××
〔外科病歷示例〕
入
院
記
錄
姓名：×××
性別：女 年齡：29歲
民族：漢 婚姻狀況：已婚
出生地：廣東省
職業：無
入院時間：2002年10月29日12時15分 病史陳述者：患者本人
記錄時間：2002年10月29日15時21分 發病節氣：霜降
主訴：右下腹痛23天，再發加重1天。
現病史：該患者于10月6日無明顯誘因下出現右下腹疼痛，10月8日在外院門診診治，輸液、抗炎等治療后癥狀緩解。今天上8時許又突然出現右下腹疼痛，遂來我院急診。查體：腹平軟，麥氏點有壓痛、反跳痛，右下腹腹肌緊張，腸鳴音稍減弱，查血常規示：擬“急性闌尾炎”收入我科。入院癥見：精神倦怠，痛苦面容，右下腹疼痛，痛有定處，拒按、反跳痛，口干口苦，納呆，大小便未解。 既往史：否認心肺病史，無糖尿病，無肝炎、結核等傳染病史及
外傷及手術病史。
過敏史：否認藥物、食物過敏史。
個人史：出生于××市，1993年來深圳工作，居住環境無特殊。 婚育史：25歲結婚，育1子，愛人及兒子體健。
月經史：月經天，LMP2002.10.20。量中，色紅，痛經(—)，血塊(—)，帶下量中色黃。
家族史：父母體健，未發現家族遺傳，傳染病史。
體
格
檢
查
T 37.3℃ P 77次/分 R 20次/分析
BP 110/70mmHg 發育正常，營養中等，痛苦面容，神志清楚，精神倦怠，對答合理，查體合作。舌質紅，苔黃，厚膩，脈弦滑。全身皮膚粘膜無黃染，全身淺表淋巴結無腫大。頭顱大小正常，眼結膜無充血，無蒼白，鞏膜無黃染，雙側扁桃體無腫大。頸部無抵抗，氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈無怒張。胸廓正常，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性音。心濁音界不大，心率77次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部見?？茩z查。脊柱及四肢無畸形，雙下肢無水腫，前后二陰未查，神經系統檢查生理反射存在，未引出病理性反射。
?？茩z查：右下腹肌緊張，麥氏點明顯壓痛、反跳痛，M urphy(—)，肝脾肋下未融及，未觸及包塊，肝區無叩擊痛，雙腎叩擊痛(—)，腸鳴音稍減弱。
輔助檢查：
血常規：WBC 15.5×10/L N 91%
入院診斷：
中醫診斷：腸痛
濕熱蘊結
西醫診斷：急性闌尾炎
醫師簽名：×××
〔骨傷科病歷示例〕
入
院
記
錄
姓名：張
性別;男 年齡：68歲
民族：漢 婚姻狀況：已婚
出生地：廣東
職業：干部
入院日期：2002年5月3日10時05分 病史陳述者：患者本人 記錄日期：2002年5月3日12時16分 發病節氣：立夏前3天
主訴：跌倒致左上臂腫痛、畸形伴活動受限1小時。
現病史：患者于今天上9時行走時不慎跌倒致左上臂腫痛、畸形伴活動受限，即來我院門診就診，經X線攝片檢查報告示(X線號：××)：左肱骨中段短斜形骨折，遠折端向前成角移位。門診擬“左肱骨中段骨折”收入我科住院。入院癥見：精神可、左上臂腫痛、畸
形伴活動受限，納眠可、二便調。
既往史：既往體健，無慢性病病史，無手術及外傷史，無傳染病史，無藥物及食物過敏史。
個人史：出生于廣東，居住環境常好，平素無嗜煙酒辛辣之品。 婚育史：配偶及子女均體健。 家族史：無家族遺傳性疾病史。
體
格
檢
查
T 36.5℃ P 78次/分 R 20次/分析
BP 125/80mmHg 發育正常，營養一般，面紅有華，形體適中，活動受限，對答合理，查體合作，語聲清晰，雙目有神，呼吸平順。舌暗紅，苔薄白，脈弦細。皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結無腫大。頭顱無畸形，五官端正，雙側瞳孔等大正圓，直徑約3 mm，對光反射存在，耳鼻無異常，口唇無發紺，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張。雙側甲狀腺無腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性音。心濁音界正常，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲征(—)，麥氏征(—)，移動性濁音(—)，雙腎區叩擊痛(—)，腸鳴音正常。上肢見?？茩z查，雙下肢無水腫。前后二陰未查。生理性神經反射存在，病理性反射未引出。
?？茩z查：左上臂中段瘀腫，環形壓痛，可觸及骨擦音及異?；顒?，左上臂縱向叩擊痛(+)，左上肢運動功能活動障礙，末稍血運可，手指活動正常。
輔助檢查：
X線攝片(X線號：×××)：左肱骨中段短斜形骨折，遠折端向前成角移位。
初步診斷：
中醫診斷：左肱骨中段骨折 氣滯血瘀 西醫診斷：左肱骨中段骨折
醫師簽名：×××
〔婦科病歷示例〕
入
院
記
錄
姓名：焦××
性別：女
年齡：39歲
民族：漢
婚姻狀況：已婚
出生地：黑龍江省××
職業:財務
入院日期： 2002年9月10日11時
病史陳述者：患者本人
記錄日期：2002年9月10日13時
發病節氣：白露后2天
主訴：藥流清宮術后下腹痛40天，加重15天。
現病史：患者平素月經規律，月經為13- ，量中等，LMP2002.10.20。于2002年7月12日在私人診所行藥流術，后因藥流不全于7月30日在同一家私人診所行清宮術，術后即開始下腹痛，呈刺痛狀，無惡心嘔吐，無頭暈心慌，曾在市婦兒醫院門診診為盆腔炎，反復靜滴頭孢唑啉及甲硝唑等治療，療效不明顯，期間曾于8月15日陰道有出血，持續3天，少于月經量，15天前腹痛加重，伴白帶色黃量多，自服婦科千金片，癥狀仍未減輕，今至我院門診求治。子宮附件B超：陶氏腔液性暗區，約39mm×11mm ,由門診擬“盆腔炎”收住院進一步治療。入院時癥見：精神可，下腹部疼痛，呈刺痛感，白帶量多色黃，無惡寒發熱，無惡心嘔吐，無頭暈心慌，無肛門墜脹感，無陰道出血，胃納可，大便調，小便黃，夜寐安。
既往史：既往健康，無心臟、腎臟、腦病及糖尿病等病史，無結核、肝炎等病史，無中毒、輸血、外傷史。未發現藥物及食物過敏史。
個人史：出生成長于黑龍江省×××，1990年遷居深圳，居住生活條件良好，平素飲食不節，性情溫和。
婚育史：29歲結婚，孕1產0，配偶健康。
月經史：13-2002-05-29，量中，色紅，痛經(-)，血塊(-)，帶下量多色黃。
家族史：否認家族遺傳病史。
體 格 檢 查
T36.3℃ P 78次/分
R 20次/分
BP 120/80mmHg 發育正常，營養中等，神志清楚，面色略暗，形體適中，體態自
如，語音清晰，呼吸平順，對答合理，查體合作。石暗紅，苔黃膩，脈弦滑。皮膚、粘膜無黃染，全身淺表淋巴結無腫大。頭顱大小正常，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，耳鼻無異常，伸舌居中，口唇無發紺，咽部無充血，雙側扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓對稱，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心濁音界正常，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平，腹肌不緊，下腹部壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，莫菲征，未觸及異常包塊，雙腎區無叩擊痛，移動性濁音，腸鳴音正常，脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫。肛門外觀無異常。神經系統檢查：生理性反射存在，病理性反射未引出。
婦科檢查：
外陰：已婚未產式，陰分布正常，外陰未見白斑。 陰道：暢，分泌物色黃量多。 宮頸：光滑。抬舉痛(-)，搖擺痛。
宮體：后位，大小正常，質中，活動可，壓痛。
雙附件：左側附件增厚，壓痛，右側附件未捫及異常，無壓痛。 輔助檢查：
子宮附件超(2002年10月9日)：陶氏腔液性暗區，約39。 初步診斷： 中醫診斷：婦人腹痛
濕熱瘀結
西醫診斷：盆腔炎
醫師簽名：
〔中醫特色中心病歷示例〕
入
院
記
錄
姓名：王
性別：男 年齡：28歲
民族：漢 婚姻狀況：已婚
出生地：廣東
職業：退休
入院日期：2003年8月13日15時 病史陳述者：患者本人 記錄日期：2003年8月13日15時30分 發病節氣：立秋后5天
主訴：腰痛間作5年，加重7天。
現病史：患者于1998年因久坐致腰痛，當時赴深圳市平樂骨傷科醫院就診，行線檢查：未見骨質異常。囑臥床休息，未系統治療。在家中自藥酒及扶他林外涂按摩，癥狀緩解。今年8月6日因做家務勞累，致腰痛加重，頻繁發作，遂來我院門診就診，查示：腰椎間盤突出。為求系統治療，由門診收入我科住院。入院癥見：神清，精神尚可，腰痛，以腰中部酸痛為主，勞累后、坐位、行走時加重，平臥休息后減輕，無臀部、雙下肢放射痛，納可，眠一般，二便調。
既往史：患者有過敏性鼻炎史30年，無手術、外傷史，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無傷寒、肝炎、結核等傳染病史，未發現藥物及食物過敏史。
個人史：生于廣東市，1983年來深圳工作、生活，工作、生活條件可，無潮濕之，平素無嗜煙酒辛辣之品。
婚育史：已婚，未育，配偶體健。 家族史：無家族遺傳病史。
體
格
檢 查
T36.5℃ P 78次/分
R 20次/分
BP 120/80mmHg 發育正常，營養一般，雙目有神，面紅有華，形體適中。語聲清晰，呼吸平順，對答合理，查體合作。舌淡暗，苔薄白，脈沉。全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結腫大。頭顱大小正常，五官端正，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，耳鼻無異常，口唇無發紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，雙側甲狀腺無腫大，胸對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性音，心
濁音界正常，HR：78次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹軟，腸鳴音正常，未觸及異常包塊，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音(-)，莫菲征(-)，麥氏征(-)，雙腎區叩擊痛(-)，脊柱及四肢見?？魄闆r，雙下肢無浮腫，前后二陰未查，神經系統檢查見?？茩z查。
?？茩z查：腰曲直，輕度左側凸，腰部活動輕度受限，左棘旁、棘間壓痛，左臀部環跳穴壓痛，并可誘發左下肢麻木，左下肢直腿抬高45°(+)，加強試驗(+)，左側(-)。雙4字征(-)，雙梨狀肌牽拉試驗(-)。左側膝跳反射較弱，左足底感覺減弱，末梢血液循環正常。雙下肢肌力正常。
輔助檢查：腰椎CT：腰椎間盤突出。 初步診斷：
中醫診斷：腰椎間盤突出癥
肝腎虧虛 西醫診斷：腰椎間盤突出
醫師簽名：陳×× 〔首記示例〕
首次病程記錄
2002年10月31日10時08分
××× ，男，58歲。因黑便3天，加重伴胃脘部疼痛、嘔血30分鐘于2002年10月31日8時26分由陪人護送入院。
病例特點：
1、既往有胃潰瘍病史12年;平素飲酒嗜辛。
2、癥見：精神倦怠，面色蒼白，四肢欠溫，胸悶心悸，胃脘灼痛陣作，嘔血，黑便質溏。
3、體格檢查：106次/分，。舌質紅，苔薄黃，脈弦滑數。無蜘蛛痣及肝掌。瞼結膜蒼白。腹平軟，無胃腸型及蠕動波，中上腹部有輕度壓痛，無反跳痛。未觸及肝脾，莫菲征陰性，腸鳴音活躍，10次/分。
4、輔助檢查：血常規：紅細胞2.23×10/L，血紅蛋白59 g/ L。大便常規：紅細胞，白細胞2～5/HP，隱血試驗。
中醫辨病辨證依據：由于患者平素飲食不節，飲酒嗜辛，以致熱積于胃，損傷胃絡，迫血妄行，血溢脈外，胃氣上逆則為嘔血;隨大便而下則為便血;熱郁中宮，氣機失暢，故胃脘部疼痛：出血量多，血不華麗，則面色蒼白;血不養心，則胸悶心悸;氣隨血脫，陽氣虛衰，故精神倦怠，四肢欠溫。舌質紅，苔薄黃，脈弦滑數為胃中有積熱之征。四診合參，本病屬中醫“血證”之“便血”范疇，屬虛實夾雜之證，胃中積熱為實、為標，氣血不足為虛、為本。
中醫鑒別診斷：便血一證需與痢疾相鑒別，痢疾初期有發熱惡寒等表證，便血為膿血相兼，且有腹痛，里急后重，肛門灼熱等癥，而便血則無，可資鑒別。
中醫診斷：血證
便血
胃中積熱
西醫診斷依據：
1、患者以嘔血、解黑色柏油樣便，伴胸悶，心慌，腹痛為主要表現。
2、體查：瞼結膜蒼白。中上腹部有輕度壓痛，無反跳痛，腸鳴音活躍，10次/分。
3、血常規：紅細胞，血紅蛋白。大便常規：紅細胞，白細胞，隱血試驗。
西醫鑒別診斷：應與肺結核、支氣管擴張、非特異性直腸炎、痔瘡等疾病相鑒別。
西醫診斷：上消化道出血
失血性休克
失血性貧血
診療計劃：
1、ICU護理常規，一級護理，暫禁食。
2、絕對臥床休息，告病重。
3、密切觀察生命體征變化，計24小時出入量。
4、完善入院各項檢查，等出血停止后，做胃鏡檢查以進一步明 確診斷。
5、 中醫中藥
①益氣固脫：參附注射液、生脈注射液。
②中藥湯劑治以清胃瀉火，涼血止血，方選三黃瀉心湯加減：
生大黃10g 黃 連10g 黃
苓10g
地榆炭10g
茜草根10g 槐 角10g 田七末3g 薄公英30g
烏賊骨10g
紫珠草10g 甘
草5g
3劑 每日1劑，水煎服。
③中藥成藥：云南白藥0.5 g/次，3次/日。
6、西醫治療： ①止血：
0.9%生理鹽水
100ml
靜脈滴注 氨基酸注射液
4.0 g
15分鐘內滴完 立止血注射液1kU靜脈注射，1次/日。
10%葡萄糖注射液
500 ml 靜脈滴注30滴/分 氨基已酸注射液
6.0
1次/日 ②制酸
奧美拉唑注射液20mg靜脈注射，1次/日。
5%葡萄糖氯化鈉注射液
500 ml 靜脈滴注60滴/分 西米替丁注射液
600mg
1次/日 ③補充血容量：予以林格液、能量合劑等支持療法。 ④對癥處理。
經治醫師(值班醫師)簽名：×××