第一篇：醫院感染管理自查記錄
一月份醫院感染管理質量考核記錄
第一季度醫院感染管理質量考核記錄
本季度院感辦在院長的帶領下和每星期不定期考核臨床各科室，現將各科室存在的主要問題匯總如下： 內科：98分
醫療廢物混入生活垃圾。 護理部：92分
1、醫療廢物混入生活垃圾。
2、治療臺碘伏瓶消毒日期過長：10天
3、病房地上有丟棄的棉簽
4、損傷性廢物同感染性廢物未分離：輸液器針頭未分離放入銳器盒。
5、未規范使用銳器盒，銳器盒無蓋。 化驗室：90分
1、個人防護不當：采血未戴口罩。
2、靜脈采血未做到一人一止血帶。
3、手衛生不規范：操作前未洗手。
4、損傷性廢物：如針頭 未放入銳器盒 洗衣房：93分
手術衣、褲未鋪開晾干。 供應室：92分
1、消毒間到無菌間中間窗戶門未關。
2、防護用品準備不齊。
二：整改措施
請各科室對照本科存在的問題加以整改。
1、門診工作日志、醫療廢物登記本、紫外線消毒登記本、院感工作手冊請認真完成。
2、嚴格執行無菌原則與操作規程、消毒隔離制度。
3、醫務人員遵照標準預防原則將病人的血液、體液、分泌物、排泄物(不包括汗液)均視為具有傳染性，做好防護措施。
4、手衛生規范。
5、合理使用抗菌藥物。
6、按要求及時、準確上報傳染報告卡。 三：具體措施
1、各科靜脈采血建議使用采血針。
2、各科室使用規范銳器盒。
3、耐濕熱的器材應首選熱力消毒，對乙肝、艾滋病等傳染性疾病病人用后的器材，改變過去“先消毒后清洗”操作程序?，F處理程序為“先清洗后消毒”。 優點：防治蛋白質凝固，提高清洗質量，保證消毒滅菌質量。
4、每月17日或18日按時采樣檢測。
5、化驗室門診使用大規格銳器盒。
6、口腔科器械柜內器械必須高壓消毒。 四：預防措施
1、各科主任、護士長要加強院感管理工作，深入到院感的每一項工作中去，督促檢查，以保證完成質量。
2、加強院感知識的學習，提高理論水平。
3、各科加強培訓。
第二篇：醫院感染管理委員會會議記錄（本站推薦）
醫院感染管理委員會會議記錄
時
間：2016-9-20
地點：會議室
會議主持：解柳
參加人員：分管業務院長、院感委員會全體成員 會議主要議程：
一、 2016年下半年工作部署。
二、 近期院感工作安排
三、 聽取各位委員對今年院感工作的意見和建議。
四、 業務院長曲淑英講話。 會議記錄整理： 解主任：
一、2016年上半年院感工作匯報
1、堅持每季度對各科室及重點部門進行質量檢查，對檢查中存在的問題，及時分析原因，督導科室制定整改措施，并落實整改。做好質量檢查記錄。
2、加大院感管理培訓力度。有計劃地對醫務人員和保潔人員開展院感管理相關知識培訓，組織培訓講座。
3、加強醫療廢物管理，加大督查力度，認真執行分類收集處置制度、轉運制度和暫存間管理制度，使醫療廢物管理工作逐步規范。
4、認真落實醫院感染管理質量各項標準，對照標準開展了院內自查，進一步完善了相關工作。
二、2016年下半年院感工作重點
下半年院感管理工作將繼續圍繞醫院醫療中心工作，認真履行業務指導和管理職能，規范落實管理制度，注重院感培訓，積極開展院感監測，加強醫院感染質量控制與持續改進，預防和控制醫院感染的發生。重點做好以下工作：
1、完善組織加強管理，規范和落實各項規章制度
1)進一步完善醫院感染管理委員會會議制度，每半年召開一次管理委員會會議，遇有院感事件發生或者重要議項時隨時召開專題會議，分析討論當前院感工作難點，解決現存問題。
2)進一步完善醫院感染管理多部門合作機制 積極展開醫院感染管理的各項工作，與相關科室積極配合，相互調和，使醫院感染管理工作科學化、規范化。
3)發揮臨床科室院感質控小組職能，及時監控各個感控環節，認真落實醫院感染病例報告和監測制度，堅持“早發現、早報告、早控制”原則，避免和減少科室醫院感染病發率。
2、加強醫院感染培訓，提高醫院感染防控意識
1)組織院內講座培訓 采取全員集中講座、專題培訓等形式，針對醫院工作人員醫院感染防控的薄弱環節有針對性的組織全員培訓2次，增強醫院工作人員的院感防控意識。
2)實時印發院感相關新標準規范及院感事件通報材料，以科室為單位組織學習。
3)開展保潔員的專項培訓。 4)組織院感管理知識考試
3、加強重點部門、重點項目的醫院感染管理
加強手術室、口腔科、檢驗科等重點部門的醫院感染管理，強化環節監控，針對醫院感染危險因素采取有效的干預措施，降低醫院感染發生的危險。
5、加強手衛生管理 落實《醫務人員手衛生規范》
6、繼續加強對醫療廢物的管理，認真落實我院醫療廢物管理制度，定期督查。
7、配合做好抗菌藥物管理 配合我院藥事管理委員會積極參與抗菌藥物的合理應用管理。
三、近期工作安排
1、開展全院綜合性自查
根據院感質控要求，要持續開展全院綜合性自查，擬定自10月份開始完善此項工作。
2、開展醫院感染管理知識培訓
組織一次以醫院感染監測為主題的院內業務講座。
3、落實各項規章制度，自查整改落實到位。
4、加強醫療廢物管理，定期到科室督查指導，規范醫療廢物分類收集、轉運、暫存管理。
四、聽取委員意見和建議
1、進一步加強醫院感染管理知識培訓;
2、深入科室督導臨床科室做好院感管理工作。
五、曲院長講話
趙院長進一步強調了加強院感管理工作的重要性，要求各委員重視科室醫院感染管理工作，積極配合院感科落實好近期幾項重點工作。
記錄人：陳笑燕
2016年9月20日
第三篇：醫院感染工作管理自查報告
仁愛醫院醫院感染管理工作自查報告
東昌府區衛生局：
按照衛生局有關醫院感染工作規范和要求，我們在全院范圍內開展自查工作，以醫院感染管理的重點部門和重點科室為自查重點，實行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創造良好的就醫環境，維護正常的醫療秩序，為患者提供優質、安全、便捷、價廉的醫療服務?，F將此次我院醫院感染管理工作自查情況匯報如下：
一、自查結果：
醫院感染工作的目的在于有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全。我院醫院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：
1.成立了醫院醫院感染管理小組，全面負責全院的醫院感染監控管理工作，明確了各科室醫院感染管理負責人。
2.醫院感染管理小組負責以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進行醫院感染監測。完善了每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。
3.加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產房、手術室、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評、漏報追查工作。
4.嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。 1
并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。
5.按照醫療廢物處置規范，與市醫療垃圾管理處簽訂了相關協議，確保我院醫療廢物處理流程規范到位。
6.抓好法定傳染病疫情報告、管理工作，由專人負責收集《中華人民共和國傳染病報告卡》。
通過以上工作，全院未發生一例醫院感染事件。
二、我院醫院感染管理工作存在的主要問題和原因分析：
1.醫院感染病例監測方面，病例報告少，對醫院感染登記表填寫不重視。確診的醫院感染臨床沒有針對性處置及記錄。
原因分析：醫院感染管理專職人員未經專業培訓，臨床醫生對醫院感染認識不足。
2.細菌培養標本送檢率低，導致抗菌藥物出現亂用、濫用。 原因分析：檢驗科人員過少，沒有專職微生物人員;臨床醫生對細菌培養和藥敏試驗檢查認識不足。
三、醫院感染管理下步工作計劃及整改措施：
1.醫院感染管理委員會進一步搞好以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進行醫院感染監測。完善每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。
2.進一步加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換
藥室、產房、手術室、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評、漏報追查工作。
3.進一步嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進一步收集好相應的文字資料。
4.進一步按照醫療廢物處置規范，抓好醫療廢物處置工作。
5.進一步抓好好法定傳染病疫情監控、報告工作，完善責任追究制度，確保漏報率為零。
6. 進一步抓好宣傳教育、培訓工作，尤其是醫院感染的基礎知識及手衛生知識。
醫院感染管理是醫療質量、醫療安全管理的重要組成部分， 把醫院感染控制作為醫療工作的重點，我院將按衛生部的各項有關制度認真落實各項醫院感染控制措施，確實保障醫療質量和醫療安全。
聊城仁愛醫院
2013-8-13
第四篇：自查醫院感染管理情況總結
福貢縣人民醫院
2012年自查醫院感染管理情況總結
醫院感染管理委員會根據《云南省醫院評審標準與評價細則(二級醫院)》、我院第一次自查“二乙辦”發放的臨床科室評審標準，對我院臨床科室的醫院感染管理工作進行了檢查，現將檢查情況總結如下： 符合評審標準的方面：
1、各科均有醫院感染管理小組成員，包括科主任、護長和院感兼職醫生和護士，職責較為明確。
2、重點科室有獨立的醫院感染文件夾，存放科室的醫院感染管理制度、院感科下發的季度分析報告、通知等文件。手術室的資料較為齊全，手術室的文件夾還存放了醫院感染會議記錄本。
3、各科均有專人負責每月開展環境衛生學監測，絕大多數科室未按時開展監測。
4、各科均有醫院感染病例報告登記本，并登記較為完整。
5、沒有發現科室自行購進一次性物品和重復使用一次性物品的現象，各類廢棄物能根據有關規定進行分類丟棄。
需進一步改進的方面：
1、除手術室 外科 內科等重點科室外，其他科室沒有建立獨立的醫院感染管理文件夾;所有科室均沒有醫院感染管理工作計劃與總結;除手術室外，其他科室的文件夾內沒有本科室的醫院感染管理制度;絕大多數科室的資料沒有做好整理工作，資料不全且凌亂;絕大多數科室缺少分析問題、改進措施，體現持續質量改進的資料。
2、除手術室 外科外，其他科室的環境衛生學監測資料項目填寫或多 福貢縣人民醫院
或少有不夠完整詳細的問題;少數科室的監測資料整理工作做得不夠，顯得不夠整潔;康復科的部分監測資料缺失
3、各受檢查科室的病例登記本的登記項目仍未按照“二乙辦”統一規定的項目進行登記，內科沒有獨立的院感病例報告登記本和傳染病報告登記本，合為一本進行登記。
4、檢查中發現口腔科治療室的銳器盒放置的廢棄物過多，已暴露于盒外而沒有及時更換。
5、部分科室的庫房物品存放不夠整理歸一，藥品靠墻堆放，藥品和棉被沒有隔開存放。
補充說明：
本次自查主要檢查各科室的醫院感染管理方面的資料情況，對于醫護人員的醫院感染管理相關知識、操作規范的考核等有待下一次檢查進行。
第五篇：醫院感染管理考核標準自查報告
根據上級文件精神，我院感染管理工作進行了自查。
一、 建立健全了我院醫療廢物管理各級責任人
1、 由我院院長為主要責任人。
2、 由副書記親自掛帥主管全院感染管理工作
3、 不定時進行醫療廢物管理的培訓工作(全院各科室、相關科室及個人培訓，當場指導等)
4、 及時分析解決醫療廢物管理中出現的問題。
二、 不斷改進完善各項醫療廢物管理制度如：
1、 醫療廢物管理制度
2、 醫療廢物臨床管理制度(如醫療廢物在科室內分為損傷性、感染性、病理性分類盛裝、標識等措施)
3、 制定醫療廢物暫存制度(如新建立了醫療垃圾暫存間)
4、 制定了醫療廢物收集時間和路線圖
5、 制定了醫療廢物意外事故發生時應急方案等
三、 進行培訓計劃
1、 建立了醫療廢物管理培訓計劃
2、 及時進行對本單位醫療廢物相關工作人員和管理人員進行相關培訓和安全防護以及緊急處理等知識培訓
3、 基本做到培訓有記錄、試卷、簽到薄等
四、 為接觸醫療廢物的工作人員配置手消等消毒物品，為特殊人員配備防護用品等。
五、 按照上級文件規定，不斷改進醫療廢物分類收集
1、 臨床各個科室基本能做到按新的規定對醫療廢物進行分類收集
2、 為方便科室工作重新規定了醫療廢物回收時間為：每日上午7:30-8:30 下午 13:30-14:30兩次，送至醫療廢物暫存間。
3、 根據上級文件再次強調了輸液瓶，輸液袋必須按照感染性醫療廢物分類管理，各科室基本做到。
4、 我們所用醫療廢物的塑料袋及銳器盒均由哈爾濱市醫療廢物回收站提供的，袋上噴有警示標示。
六、 建立了醫療廢物的暫存設施：醫療廢物暫存間由專人負責
七、 建立了醫療廢物的登記制度
1、 產生醫療廢物的科室
2、 醫療廢物袋上標識包括：時間、感染性、損傷性、病理性、重量。
3、 醫療廢物登記保存三年
八、 醫療廢物由回收單位哈爾濱市醫療廢物專業處理單位集中處理(每周兩次)，醫療垃圾與生活垃圾必須分開
九、 建立了醫療廢物流失泄露、擴散意外事故的應急方案等。
依蘭縣人民醫院感染管理科
2012-5-26