第一篇：醫院感染事件案例分析
醫院感染事件案例
近年來國內發生醫院感染事件集錄
近年來，國內發生了多起嚴重的醫院感染事件，不僅增加了患者的痛苦，加重了患者經濟負擔，甚至使許多患者付出了生命代價，同時也給醫院及其管理者個人都帶來了巨大損失。為強化全院人員參與醫院感染控制工作的責任意識，扎實做好醫院感染預防與傳染病防治工作，我們收集整理了近年來有關醫院感染重大事件的案例，以期從中汲取教訓，做到前事不忘，后事之師，醫院感染警鐘長鳴。
醫院感染既包括患者被感染，也包括醫務人員被感染。本文主要圍繞患者被感染方面，整理歸納里近20年來被公開報道的21起重大醫院感染事件。
1、2009年10月9日至12月27日，廣東省汕頭市潮陽區某衛生院的38名剖官產患者中，共有18名發生手術切口感染。經調查，該事件是由于手術器械滅菌不合格導致的手術切口感染，病原菌為快速生長型分支桿菌。調查發現，該院在院內感染防控方面存在嚴重問題，主要原因：該院手術器械等清洗不徹底，存有血跡。手術用刀片、剪刀、縫合針和換藥用剪刀等用戊二醛浸泡，不能達到滅菌效果，對部分手術器械及物品的滅菌效果未實施有效監測，手術用的外科手消毒劑不達標;忽視院內感染管理，規章制度不健全不落實;醫務人員院內感染防控意識淡薄，防控知識欠缺。
2、2009年11月16日，連云港市某醫院發生5例新生兒醫院感染事件。該院兒科病房5名新生兒自2009年11月14日中午起相繼出現發熱、血象高等臨床癥狀。調查發現，該院醫院感染管理工作沒有專職人員負責，醫院感染管理制度不健全，沒有全面落實消毒隔離制度、監督檢查制度及監測制度;內、兒科病區沒有分開設置，醫務人員也未分科設置;手衛生設施不完善，肥皂潮濕;衛生洗手意識不強，醫務人員沒有規范地執行手衛生;消毒液配制濃度概念不清。沒有做到一床一巾一消毒，清潔用具污跡斑斑;瓶撬、砂輪不清潔且未消毒。連云港市市衛生局認為這是一起嚴重的院內感染事件。
3、2009 年，共有 70 名患者在霍山縣某醫院進行血液透析治療，其中，28 名患者診斷為丙肝感染者，其中 9 名明確為入院透析前已感染丙肝，其余 19 名確定為與血液透析有關的丙肝感染，是一起醫院感染事件。調查發現，該醫院血液透析室的管理不規范。該院血液透析室預防和控制醫院感染的規章制度、工作規范和技術規程不完善，無血液透析操作流程，透析器復用登記不規范，特別是在透析機的消毒、丙肝陽性患者的隔離及透析器復用的管理方面無具體要求;消毒隔離措施不落實。無論是陰性患者還是陽性患者，未能做到對透析機的一用一消毒，甚至未能做到每天消毒;使用未經許可的消毒液;未對使用中的消毒液進行濃度監測，部分透析機使用的消毒液濃度僅為標準濃度的 50% ;未對直接用于患者的動靜脈內漏穿刺針進行滅菌，易導致交叉感染;血液透析室的布局不合理，醫院感染監控不到位，醫務人員防控醫院感染的意識淡薄、知識欠缺。
4、2009年8月至2010年1月，云南大理州衛生局接到大理州某醫院報告，先后在血液透析患者中檢測出丙型肝炎病毒抗體(抗HCV)陽性患者47例的報告。經省衛生廳專家組調查認定，這是一起與血液透析有關的醫院感染事件，涉及丙肝感染者59人。主要原因是：該醫院在醫院感染管理方面存在缺陷。一是血液透析室管理不規范;二是存在操作不規范;三是不排除丙肝“窗口期”患者通過使用復用機處理成為傳染源。
5、2009年3月，天津市薊縣某婦幼保健院發生新生兒醫院感染事件，6例重癥感染患兒中有5例患兒死亡。調查中發現問題包括：漠視醫院感染管理工作要求，責任意識淡化，管理工作松懈，存在安全隱患;新生兒科建筑布局及工作流程不符合環境衛生學和感染控制的要求，基本設備、設施配備不全，新生兒科未設新生兒專用的洗澡和配奶區域，不能滿足臨床醫療工作的需要;缺乏醫院感染事件報告意識，僅有1名醫院感染管理人員兼職負責醫院感染工作，新生兒科在短時間內連續出現多起新生兒感染病例的聚集性發生，相關醫務人員反應遲鈍;對該院新生兒重癥監護室暖箱取樣檢測結果顯示，暖箱污染嚴重，清潔消毒不徹底。新生兒吸氧所用濕化瓶不更換。對收入新生兒重癥監護室的患兒在入院診斷、抗菌藥物使用、給氧等方面均有明顯不當，存在嚴重醫療缺陷。
6、2008年12月至2009年1月，山西省太原某職工醫院、山西煤炭某中心醫院發生患者因血液透析感染丙肝的事件。47名血液透析患者有20名患者丙肝抗體陽性。調查發現，兩所醫院沒有針對血液透析感染管理制定并落實相應的規章制度、工作規范和技術規程;均存在重復使用一次性血液透析器的問題，甚至重復使用一次性血液透析管路;對血液透析器的處理過程不規范，不進行測漏試驗和質量監測，消毒方法不正確。
7、2008年9月3日起，西安某大學附屬醫院新生兒科九名新生兒相繼出現發熱、心率加快、肝脾腫大等癥狀，其中8名新生兒于9月5日-15日間相繼死亡，一名新生兒經醫院治療好轉。衛生部專家調查組指出，該事件為醫院感染所致，是一起嚴重醫院感染事件。該院沒有依法建立有效的醫院感染監測制度，不能及時發現感染暴發，無法采取有效控制措施，沒有建立獨立的醫院感染管理部門。調查發現，新生兒科建筑布局和工作流程不合理，人流與物流相互交叉;對部分新生兒使用的物品和器具采用了錯誤的消毒方法;醫務人員沒有規范地進行手衛生;用于新生兒的肝素封管液無使用時間標識等。據對部分醫務人員的手、病房物體表面、新生兒使用的奶瓶和奶嘴、新生兒暖箱注水口等進行檢測，發現細菌超標嚴重，有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌的明顯污染。
衛生部和省級專家組調查認為：該事件為醫院感染所致，是一起嚴重醫院感染事件。調查中發現該院存在以下問題：一是醫院管理工作松懈，醫療安全意識不強;二是忽視醫院感染管理，未盡感染防控職責;三是缺失醫院感染監測，瞞報醫院感染事件，醫院新生兒科在短時間內連續發生多起感染和死亡病例，醫院未予報告，存在瞞報重大醫院感染事件事實;四是感染防控工作薄弱，諸多環節存在隱患。
撤銷西安交通大學醫學院第一附屬醫院院長和主管副院長的職務;免去醫務部、護理部等有關職能部門負責人的職務;免去醫院新生兒科主任、護士長的職務;交大一附院補償每位死亡患兒家屬18萬元，并退已經繳納的醫療費用。
8、2005年12月11日，在安徽省宿州市某醫院，上海舜揚春科技貿易有限公司安排上海市某人民醫院醫師徐某和不具備行醫資格的眭某為10例患者實施白內障超聲乳化手術，造成患者眼球醫源性感染，其中9名患者單側眼球被摘除。根據調查，從該院自制眼用平衡灌注液中檢出綠膿桿菌，灌注瓶有氣泡，消毒過期;醫院手術室布局、流程、環境、設施等不符合開展無菌手術的基本要求;手術器械未清洗干凈，手術包滅菌時間、溫度、壓力不夠，有濕包;人工晶體等耗材包裝袋有破口而上臺前未發現;術中微創手術器械不能做到一人一用一滅菌;進口的人工晶體未經注冊。
2005年12月11日10點左右，安徽省宿州市立醫院眼科的醫生和來自上海的眼科主任醫師徐某以及上海舜春揚科技貿易有限公司的幾個工作人員為10名患者白內障超聲乳化手術，術后幾名患者都覺得眼睛疼痛難忍，但是這并沒有引起幾位眼科醫生的重視。直到第二天，當護士拆開紗布時，他們才驚訝地發現，10名患者的眼睛都又紅又腫——感染了!12月12日下午，經過一番周折，這10名患者被緊急送往上海復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院，該醫院經過檢查后認定，由于感染嚴重，其中9名患者應施行眼球摘除手術，另一名患者施行玻璃體切割手術。
衛生部認為：這起惡性醫療損害事件是由于宿州市市立醫院管理混亂，違法、違規與非醫療機構合作，嚴重違反診療技術規范;手術室不具備開展眼科手術的基本條件，手術室布局、流程、環境、設施等均不符合開展無菌手術的基本要求，造成手術患者的醫源性感染所致。
撤消宿州市立醫院二級甲等醫院的稱號;院長郝朝春被撤銷黨內外一切職務，調離衛生系統;分管副院長邵正明被處以黨內嚴重警告、行政記大過處分;眼科有關責任人被處以警告、記過直至留黨查看處分，并停止執業活動9個月至1年;、宿州市衛生局局長楊立瑾與副局長宋天祥行政記大過、行政記過處分;市衛生局醫政科科長張邦圣黨內警告處分;上海市衛生局吊銷主任醫師徐某《醫師執業證書》;舜春揚科技貿易公司眭氏兄弟和手術醫生徐某3人因涉嫌非法行醫案被立案偵查。
9、2005年9月，1名艾滋病病毒感染者向德惠市某醫院中心血庫有償供血15次，接受其血液的受血者共有25人，18人被確認為艾滋病病毒感染者，有兩人死亡，16人為艾滋病病毒攜帶者;另外此供血者的兩名性伴及其中1名性伴的丈夫也被確認為艾滋病病毒感染者。造成這次傳播的主要原因是：該醫院中心血庫在開展采供血工作期間，存在短間隔采血、漏檢、未按試劑說明書要求檢測、未進行室內質控、工作記錄不規范等嚴重違反有關規定。
10、2004年黑龍江某職工醫院非法采供血導致19名感染艾滋病;有的還在不知情的情況下傳染給了配偶和孩子，19名不幸的感染者中，已有1人發病死亡。該院多年來一直進行著非法采供血活動，經常到醫院賣血的3個“血鬼”中，竟有兩人患有艾滋病!16人向法院提起了民事訴訟，向建設農場職工醫院及北安建設農場追索總額高達3000多萬元人民幣的民事賠償。
11、2003年，SARS首先在中國南方發生，首例病人發生在2002年11月底,有1名感染的醫生,曾在香港SAR旅館9樓住宿1晚。他至少傳染了16名同一樓層的旅客和探訪者以及其他人群。2003年3月12日WHO第一次發出SARS威脅全球警報，到6月19日剛好為100天,30個國家報告病例，到5月22日，SARS波及全世界31個國家和地區，報告發生SARS病人8422例，死亡916例。我國波及24個省、自治區、直轄市，報告發生SARS病人5327例(其中廣東1512例)，治愈出院4959例，死亡349例，病死率6.55%。另有19例死于其它疾病。亞洲時報2003年4月24日指出，北京大學人民醫院由於受SARS影響，需暫時關閉，2千多名醫護人員需在醫院接受觀察，所有病人被送往專門醫院。按衛生部正式公布醫務人員SARS感染率18.38%，其中，天津39.38%，北京25.43%，山西17.64%。
12、2003年1月，我國某煤業醫院呼吸科連續發生8例銅綠假單胞菌下呼吸道感染，患者年齡在65歲～75歲之間，均有持續吸氧和霧化吸入治療史。調查發現，由于該院濕化瓶和霧化器數量少，常有多人合用與未消毒就用現象，而這些被細菌污染了的醫療用品很可能就是此次醫院感染暴發的原因。
13、1999 年2月至8月，臺灣某醫院新生兒ICU同期出現9例粘質沙雷菌感染患兒，其中4例菌血癥，3例肺炎，1例傷口感染，1例結膜炎。通過對9個病人的臨床標本、3個洗手標本和10個環境采樣標本進行脈沖場凝膠電泳技術基因分析，9個病人分離菌的酶解圖譜相同。調查認為通過手的污染造成的交叉感染仍是暴發發生的主要原因。嚴格的洗手，分組護理，隔離定植和感染病人，常規消毒溫箱對于預防新生兒室的粘質沙雷菌感染非常重要。
14、1998年4月3日至5月27日，深圳市某婦兒醫院，共計手術292例，至8月20日止，發生感染166例，切口感染率為56.85%。調查發現，醫院感染管理組織不健全，責任不落實，工作不到位;戊二醛用于手術器械滅菌濃度應為2%，浸泡4小時，而該院制劑員將新購進未標明有效濃度的戊二醛(濃度為1%)當作20%的稀釋200倍供有關科室使用，致使浸泡手術器械的戊二醛濃度僅為0.005%，且長達半年之久未能發現;部分醫護人員違反消毒隔離技術的基本原則。6月份現場調查發現，手術室浸泡手術刀片、剪刀的消毒液近兩周尚未更換，明顯違背有關規定;深圳市某公司JL—強化戊二醛的使用說明書不標有效濃度、消毒與滅菌概念不清，導致深圳市婦兒醫院制劑員錯配消毒劑。
15、1998年11月，福建省南平市延平區樟湖鎮某衛生院第二門診部發生59例臀部注射部位非結核分枝桿菌感染病人，原因與注射器消毒滅菌不合格有關。
16、1998年，上海市某醫院為某廠職工健康體檢，之后1～2天約40位婦女出現外陰搔癢、白帶增加，診斷為陰道念珠菌感染暴發。
17、1996年上半年，常德市一些基層衛生院和私人診所由于使用了一批劣質一次性注射器，先后引起46名病人出現臀部注射部位感染癥狀。
18、1993年9月19日至10月18日期間，沈陽市某婦嬰保健院共接生了244名嬰兒，其中49名于生后3至18天先后出現發燒、拒乳、黃疸及心、肝、腎多臟器受損癥狀，并有15名重患兒死于DIC及多器官功能衰竭。此次感染的感染源系兩名已攜帶柯薩奇B族病毒的產婦，其兩名嬰兒感染了柯薩奇B族病毒后，又在嬰兒室內引起了交叉感染。從醫院管理的角度來看，該院領導對醫院感染管理工作不重視，沒有專門負責醫院感染工作的機構和人員;醫護人員消毒知識貧乏，管理人員未進行專門訓練;分娩室及嬰兒室沒有統一有效的消毒制度;缺乏一套完善的監測手段，不能進行消毒效果的正確判定以及隔離制度不嚴等，是導致此次新生兒感染暴發流行的重要原因，上級主管部門沒有按照衛生部文件和醫院分級管理的要求，對其進行督促檢查，也是重要原因之一。
19、1993年3～4月安徽省黃山市某醫院婦產科嬰兒室發生新生兒柯薩奇病毒B3感染爆發。14例患兒發病，10例死亡，病死率71.4%。經調查是由一名感染柯薩奇B族病毒且已發病的產婦將病毒攜帶入院，感染其嬰兒并染及同居一室的其他產婦和新生兒，造成暴發。傳播途徑以產后感染可能性最大，多發生在產后1周內發病，臨床癥狀酷似敗血癥，病情變化快，進展迅猛，患兒同時或相繼出現心、肝、腎多臟器受損，尸檢3例，證實為主要臟器的急性彌散性非化膿性損害。部分病例進病毒血清學檢測，確定病原體為柯薩奇病毒B3。據該院對自身管理問題的分析，醫護人員無菌觀念淡漠，消毒隔離不嚴，科室制度執行松懈(甚至有人上班時間織毛衣，多個嬰兒共用同一奶瓶喂奶)，以及探視制度不嚴等。
20、1992年9月，浙江某市醫院發生志賀氏痢疾桿菌C群十三型的暴發流行，致使26名新生兒感染，10名新生兒死亡。經調查，感染源系一位志賀氏痢疾桿菌慢性攜帶者的產婦，通過接觸將細菌傳染給其嬰兒。由于該院新生兒室無配奶間，配奶、換尿布、打包操作均在不足兩平方米的操作臺上進行，致使帶菌的嬰兒污染了操作臺，進而又污染了牛奶，造成志賀氏痢疾桿菌在新生兒之間的傳播。此外，經測定，醫院新生兒室的空氣、物體表面和醫務人員手的細菌學檢測均超標。這些都暴露了醫院在管理上、無菌操作、消毒隔離觀念和技術上存在嚴重的問題。
21、1991年11月，某縣醫院發生新生兒鼠傷寒的暴發流行，55名嬰兒發病，23名嬰兒死亡。在對感染原因的調查中發現，該院衛生設施條件差，產科消毒、隔離制度不嚴，在對產房、嬰兒室的56件物品進行細菌檢測時，發現其中的26件物品，包括嬰兒被褥、尿布、奶瓶等都培養有鼠傷寒沙門氏菌生長。
一、福建三明二院麻醉事件 四名患者死亡
2008年9月3日至10月10日，福建省三明市第二人民醫院連續發生2名病人術中和2名病人術后意外死亡事件。四例手術，無論是急性闌尾炎、子宮肌瘤、腹股溝斜疝手術還是顱骨修補術，均為治愈難度不大的常見手術，但在短短30多天內，居然連續四次在麻醉之后把一個個本該幸免的患者推向了死亡之路。
衛生部和省級專家組初步調查分析認為，這4起事件與醫院圍手術期患者管理不當有關，主要問題：一是醫院管理者及部分醫務人員對醫療安全工作重視不夠，麻醉科部分醫務人員責任心不強，醫療安全意識比較淡漠，醫療技術水平不高。二是規章制度不落實，沒有嚴格執行醫療技術操作規范和常規，科室質量管理不到位，存在安全隱患。三是對醫療技術準入把關不嚴，對開展難度較大的醫療技術，沒有明確的人員資質要求和規定。四是沒有很好建立醫療風險防范、控制和追溯機制，對連續發生患者在圍手術期死亡的重大問題重視不夠，沒有進行認真分析并采取有效措施及時干預。五是三明市衛生局作為上級主管部門沒有很好履行行政監督管理職責，沒有按規定及時向上級衛生行政部門報告。
處理結果：三明市第二醫院院長、分管副院長、麻醉科主任被撤職;三明市衛生局局長、分管副局長和醫政負責人受到行政處分;4名死者的家屬分別獲20萬元至40萬元的經濟補償。
二、西安交通大學一附屬醫院八例患兒死亡
2008年9月3日起，西安交通大學醫學院第一附屬醫院新生兒科9名新生兒相繼出現發熱、心率加快、肝脾腫大等臨床癥狀，其中8名新生兒于9月5日至15日期間發生彌漫性血管內凝血相繼死亡，1名新生兒經醫院治療好轉。衛生部于9月23日接到該事件的舉報信息，此后展開調查。
衛生部和省級專家組調查認為：該事件為醫院感染所致，是一起嚴重醫院感染事件。調查中發現該院存在以下問題：一是醫院管理工作松懈，醫療安全意識不強;二是忽視醫院感染管理，未盡感染防控職責;三是缺失醫院感染監測，瞞報醫院感染事件，醫院新生兒科在短時間內連續發生多起感染和死亡病例，醫院未予報告，存在瞞報重大醫院感染事件事實;四是感染防控工作薄弱，諸多環節存在隱患。
撤銷西安交通大學醫學院第一附屬醫院院長和主管副院長的職務;免去醫務部、護理部等有關職能部門負責人的職務;免去醫院新生兒科主任、護士長的職務;交大一附院補償每位死亡患兒家屬18萬元，并退已經繳納的醫療費用。
【新聞鏈接】據中新社2008年9月23日電:
土耳其西部城市伊茲密爾一間國營醫院的新生嬰兒部24小時內有13名新生嬰兒死亡，當地檢察官已展開調查，但傳媒認為事件由院內感染引起。這是土耳其在3個月內第二宗新生嬰兒在醫院集體死亡事故。
2004年11月1日新聞晚報消息:上海市兒童醫院新生兒室的5名兒童今晨突然相繼離奇死亡。市、區衛生局、醫政處的有關人員已開始對此事件進行緊鑼密鼓的調查，死亡原因懷疑與院內感染有關。
三、安徽宿州“眼球事件” 醫院感染管理之痛
2005年12月11日10點左右，安徽省宿州市立醫院眼科的醫生和來自上海的眼科主任醫師徐某以及上海舜春揚科技貿易有限公司的幾個工作人員為10名患者白內障超聲乳化手術，術后幾名患者都覺得眼睛疼痛難忍，但是這并沒有引起幾位眼科醫生的重視。直到第二天，當護士拆開紗布時，他們才驚訝地發現，10名患者的眼睛都又紅又腫——感染了!12月12日下午，經過一番周折，這10名患者被緊急送往上海復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院，該醫院經過檢查后認定，由于感染嚴重，其中9名患者應施行眼球摘除手術，另一名患者施行玻璃體切割手術。
衛生部認為：這起惡性醫療損害事件是由于宿州市市立醫院管理混亂，違法、違規與非醫療機構合作，嚴重違反診療技術規范;手術室不具備開展眼科手術的基本條件，手術室布局、流程、環境、設施等均不符合開展無菌手術的基本要求，造成手術患者的醫源性感染所致。
撤消宿州市立醫院二級甲等醫院的稱號;院長郝朝春被撤銷黨內外一切職務，調離衛生系統;分管副院長邵正明被處以黨內嚴重警告、行政記大過處分;眼科有關責任人被處以警告、記過直至留黨查看處分，并停止執業活動9個月至1年;、宿州市衛生局局長楊立瑾與副局長宋天祥行政記大過、行政記過處分;市衛生局醫政科科長張邦圣黨內警告處分;上海市衛生局吊銷主任醫師徐某《醫師執業證書》;舜春揚科技貿易公司眭氏兄弟和手術醫生徐某3人因涉嫌非法行醫案被立案偵查。
四、我國發生的非典型性肺炎(SRAS)
2003年2月首次發現于廣東后波及香港以及越南的河內等地, 并迅速蔓延到世界 27 個國家和地區。SARS是一種由變異的冠狀病毒引起的高傳染性呼吸綜合癥, 大部分感染者表現出急性呼吸困難綜合癥 (Acute Respiratory Distress Syndrome) 和急性肺損傷 (Acute Lung Injury)。根據衛生部的統計，截至2003年5月18日12時，全國內地共累計報告非典型肺炎病例4698例，其中醫務人員917例，治愈出院1529例，死亡224例。在SARS防控中17名醫務人員以身殉職，其中內地6人，香港6人，臺灣地區5人。
SARS問題的本質是感染控制問題。起因是社區感染，但其疫情的發展、失控多數與醫院感染密切相關;SARS的最后控制也是得力于良好的醫院感染控制措施!按衛生部正式公布：醫務人員感染率18.38%。
時任衛生部免職、北京市長免職，各地政府和醫院相關責任人受到不同程度的處分或處理。
五、深圳婦兒醫院院內感染事件
1998年4月至5月，深圳市婦兒醫院發生了嚴重的醫院感染暴發事件，該院1998年4月3日至5月27日，共計手術292例，至8月20日止，發生感染166例，切口感染率為56.85%。事件發生后，深圳市婦兒醫院未及時向上級衛生行政部門報告，在自行控制措施未果
、感染人數多達30余人的情況下，才于5月25日報告深圳市衛生局。深圳市衛生局指示停止手術，查找原因。經深圳市衛生局、廣東省衛生廳組織國內外有關專家的積極治療，目前大部分病人傷口閉合，對其余病人的治療和對全部手術病人的追蹤觀察仍在繼續進行中。
此次感染是以龜型分枝桿菌為主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制錯誤,未達到滅菌效果。分析原因：有關工作人員嚴重缺乏對病人負責的精神，戊二醛用于手術器械滅菌濃度應為2%，浸泡10小時，而該院制劑員將新購進未標明有效濃度的戊二醛(濃度為1%)當作20%的稀釋200倍供有關科室使用，致使浸泡手術器械的戊二醛濃度僅為0.005%，且長達半年之久未能發現;醫院領導對醫院感染管理工作缺乏認識，醫院感染管理組織不健全，責任不落實,對有關醫院感染管理的各項規定執行不力;工作人員嚴重缺乏對病人負責的精神;部分醫護人員違反消毒隔離技術的基本原則;深圳市惠澤公司JL—強化戊二醛的使用說明書未標有效濃度、消毒與滅菌概念不清等問題，也是導致深圳市婦兒醫院制劑員錯配消毒劑引發嚴重醫院感染暴發事件的重要因素。
深圳市衛生局對有關責任人進行了嚴肅處理，院長被免去院長職務，直接責任人主管藥師何瑩被開除公職，其他有關人員由醫院進行處理。深圳婦兒醫院感染事件開庭 46人索賠2681萬 北京晨報廣東2000年4月26日專訊：兩年前在手術中感染非結核分支桿菌的李苗英狀告市婦兒醫院及深圳市惠澤醫療用品科技開發有限公司一案，昨天在深圳福田區人民法院公開開庭審理。由于原告李苗英已移居美國，無法到深圳參加庭審。截至目前，法院已受理了同類被感染者的46宗起訴，向婦兒醫院和惠澤公司共計索賠2681.0975萬元，而首宗開庭的李苗英案索賠金額達303萬元。
六、有關醫院感染事件的其他報道
1、1991年11月，某縣醫院發生新生兒鼠傷寒的暴發流行，55名嬰兒發病，23名嬰兒死亡。在對感染原因的調查中發現，該院衛生設施條件差，產科消毒、隔離制度不嚴，在對產房、嬰兒室的56件物品進行細菌檢測時，發現其中的26件物品，包括嬰兒被褥、尿布、奶瓶等都培養有鼠傷寒沙門氏菌生長。
2、1992年9月，某市醫院發生志賀氏痢疾桿菌C群十三型的暴發流行，致使26名新生兒感染，10名新生兒死亡。經調查，感染源系一位志賀氏痢疾桿菌慢性攜帶者的產婦，通過接觸將細菌傳染給其嬰兒。由于該院新生兒室無配奶間，配奶、換尿布、打包操作均在不足兩平方米的操作臺上進行，致使帶菌的嬰兒污染了操作臺，進而又污染了牛奶，造成志賀氏痢疾桿菌在新生兒之間的傳播。此外，經測定，醫院新生兒室的空氣、物體表面和醫務人員手的細菌學檢測均超標。這些都暴露了醫院在管理上、無菌操作、消毒隔離觀念和技術上存在嚴重的問題。
3、1992年10月北京某婦產醫院發生一次新生兒柯薩奇病毒B3感染流行。全月發病35例，占同期新生兒的12.2%;10月中旬為流行高峰期，傳播途徑以產后感染的可能性大，臨床表現一上呼吸道感染、心肌損害為主。死亡2例。尸檢證實為急性彌散性非化膿性心肌炎。部分病例經病毒分離和聚合酶鏈反應試驗確定為柯薩奇病毒B3。
4、1993年3～4月安徽省黃山市人民醫院婦產科嬰兒室發生新生兒柯薩奇病毒B3感染爆發。14例患兒發病，10例死亡，病死率71.4%。經調查是由一名感染柯薩奇B族病毒且已發病的產婦將病毒攜帶入院，感染其嬰兒并染及同居一室的其他產婦和新生兒，造成暴發。傳播途徑以產后感染可能性最大，多發生在產后1周內發病，臨床癥狀酷似敗血癥，病情變化快，進展迅猛，患兒同時或相繼出現心、肝、腎多臟器受損，尸檢3例，證實為主要臟器的急性彌散性非化膿性損害。部分病例進病毒血清學檢測，確定病原體為柯薩奇病毒B3。據該院對自身管理問題的分析，醫護人員無菌觀念淡漠，消毒隔離不嚴，科室制度執行松懈(甚至有人上班時間織毛衣，多個嬰兒共用同一奶瓶喂奶)，以及探視制度不嚴等。
5、1993年9月19日至10月18日期間，沈陽市某婦嬰保健院共接生了244名嬰兒，其中49名于生后3至18天先后出現發燒、拒乳、黃疸及心、肝、腎多臟器受損癥狀，并有15名重患兒死于DIC及多器官功能衰竭。此次感染的感染源系兩名已攜帶柯薩奇B族病毒的產婦，其兩名嬰兒感染了柯薩奇B族病毒后，又在嬰兒室內引起了交叉感染。從醫院管理的角度來看，該院領導對醫院感染管理工作不重視，沒有專門負責醫院感染工作的機構和人員;醫護人員消毒知識貧乏，管理人員未進行專門訓練;分娩室及嬰兒室沒有統一有效的消毒制度;缺乏一套完善的監測手段，不能進行消毒效果的正確判定以及隔離制度不嚴等，是導致此次新生兒感染暴發流行的重要原因，上級主管部門沒有按照衛生部文件和醫院分級管理的要求，對其進行督促檢查，也是重要原因之一。
6、1999年，上海某醫院多個病區約一周內先后有10名病人、護士和醫生出現全身皮膚搔癢和皮損，診斷為疥瘡。
7、2000年，上海市某醫院為某廠職工健康體檢，之后1～2天約40位婦女出現外陰搔癢、白帶增加，診斷為陰道念珠菌感染暴發。
8、2001年，上海某醫院兒科心臟術后發生18例肺炎克雷氏桿菌血液感染。
9、2004年，在某醫科大學第一附屬醫院，由于新生兒共用粉撲導致的克雷伯氏菌感染。
10、2005年，某醫院由于嬰兒室洗手肥皂污染沙門氏菌而造成新生兒的院內感染。
11、2007年，某醫院手術縫合線被污染，使用同種縫合線的21例手術患者發生切口感染。
第二篇：從近幾年醫院感染暴發事件反思醫院感染管理
李妙芳
張淑卿
王 彬
河南省洛陽正骨醫院 (河南洛陽 471OO2)
筆者從事消毒管理和醫院感染控制T作十多年，對醫院感染T作有較深體會。就近幾年所見所聞，總結正反兩方面的經驗，筆者認為，要搞好醫院感染控制，領導重視是根本，充足的經費投入是保證，合理的人員配置是基礎，健全法律法規是前提，嚴格消毒隔離制度是關鍵，提高醫院全員防控意識是巨大的推動力。這些環節缺一不可，就像最短的木板決定了木桶的容量一樣，最薄弱的環節往往限制了醫院感染的防控水平。
1.領導重視是根本
由于醫院感染控制工作從表面上看，只有投入沒有收益，加之各級醫院領導工作繁忙，事務繁多，經濟創收壓力大。因此，多數領導把主要精力放到提高醫療技術、提高經濟效益上，無暇顧及醫院感染控制，二級以下醫院尤其如此。有的醫院口頭上重視，實際上忽視;制定規劃時雷聲大，實際工作中雨點小;布置工作和總結匯報時叫得響，上級檢查時抓得緊，日常T作中放得松。一般都設有相關機構，人員也都有編制，規章制度一應俱全，但大多監管乏力，獎罰不明，致使T作效率低，防范力度小。雖然各級醫院領導對醫院感染控制付 了不少心血，但仍有紕漏，如西交大新生兒醫院感染事件就為我們又一次敲響了警鐘。醫院管理者應認識到，醫院感染控制T作是小投入避免大付 ，小投資堵塞大漏洞，正如鏟除蟻穴免潰長堤。醫院感染防控，近期投資長遠獲益，是利國利民利院利患者的事業。說領導重視是搞好防控的根本，是因為領導重視，才能產生強大的執行力，經費、機構、人員配置才有保證，全員意識才能逐漸提高。各級醫院領導要真正轉變觀念，改變“不出大事、不惹官司即可”的被動思想。醫院感染管理委員會要真正履行職責，加大考核力度，賞罰分明，盡職盡責;有關機構部門照章辦事;專兼職工作人員遵規工作，環環相扣，層層把關，才能有效提高醫院感染控制工作質量。
2 .充足的經費投入是保證
隨著醫院感染防控的規范化，隨著院內感染防控技術的進步，檢測手段不斷更新，醫院感染控制所需的設施不斷增多，明顯提高了防控水平。如今，各級醫院都在花巨資引進檢查、治療設備，但在醫院感染防控方面的設備投資卻明顯滯后，且投資額相對較小。有的醫院存在實用主義傾向，上級要求的投入一些，面上的投入一些，檢查過后，后續投資跟不上。其原因在于檢查、治療設備投資能收回成本，能創效益，而醫院感染防控設施表面看是有投入無回報。殊不知，醫院感染少投入1元錢造成的損失或許需要1O元來彌補。有統計表明，在預防上每投資1元錢，可以節省以后治療費用8元錢，“放大效應”在預防T作中最顯著。只有合理投入，搭建T作的現代化平臺，加上高標準嚴要求，才能避免差錯，杜絕事故，支撐起醫院感染防控的大廈。當然，醫院感染控制T作者需要勤奮丁作，但巧婦難做無米之炊。要有先進的監測統計分析設備，才能提高監測水平，提高分析研究速度，及早發現醫院感染隱患，將感染隱患扼殺在萌芽狀態。所以，經費投入上不僅要下“及時雨”，更要下“透雨”，徹底解除設備投入上的旱情，多出成果，早出成果，取得醫院感染控制大豐收。在醫院建筑設計、重點科室建設時，要舍得投資使其符合醫院感染控制和衛生學要求，減少感染隱患。 3 .合理的人員配置是基礎
經過20多年的努力，目前，醫院感染控制的觀念已深人人心，各級醫院都成立了醫院感染控制委員會，設置了相應的部門，配備有專兼職人員。但機構、人員開展工作仍不規范，甚至有的部門只是把丁作制度貼在墻上，印在文件上，上級檢查時應付一陣子，平時卻不能認真履行職責。在人員配備上，醫院感染控制人員中，護理醫技等二三線人員偏多，醫務人員較少，學歷層次較低，嚴重制約著防控水平的提高。因此，在領導重視和經費保證的前提下，一定要健全組織機構，組建合理、合格的醫、護、技各種人才俱備的院感防控隊伍。醫院感染委員會及相關機構部門、專兼職人員應各負其責，各司其職，才能提高監測預防水平，提升科研能力，更好地查找隱患、堵塞漏洞，使防控工作落到實處。
4 .健全法律法規是前提 嚴格消毒隔離制度是關鍵
經過多年的發展和完善，有關醫院感染的各項規章制度已比較健全，但落實不到位一直是制約防控二r作發展的瓶頸。國外有關事故學的研究證實，每一起事故的背后都有7個事故隱患存在，醫院感染的發生也符合這一規律。比如：深圳婦兒醫院事件，由于戊二醛滅菌劑配置方法錯誤導致醫院感染暴發流行。原因是廠家產品說明書未標明濃度，致使制劑師錯誤配置，手術器械滅菌方法錯誤(應首選高壓滅菌)，更換消毒劑未更換容器或者未對容器進行滅菌，未按規定每月對使用中的滅菌劑進行滅菌效果監測，未及時發現感染暴發趨勢，當出現切口感染暴發后不及時上報，未及時采取有效的控制措施等，最終導致醫院感染暴發流行。由此可見每一起感染暴發事件都有一個關鍵環節出錯，而其它環節均有把關不嚴的通病。生命和健康的代價警示我們：規章制度的制定和貫徹不能搞“雨過地皮濕”，說說算一遍，不能掛在墻上，記在本上，而要刻在心上，落實在工作中。技術規范決不能只是領導念念，員丁聽聽，而要落實到行動上。每一個節點都執行到位了，防控措施才能織就一張大網，不漏過一個隱患和差錯。
5 .提高全員防控意識是推動力
部分醫院存在重醫療技術輕醫院感染的傾向，多數醫護人員對醫院感染控制工作像“霧里看花”，知道是美好的事物，但模糊朦朧，看不清真面目。誤認為，醫院感染防控是專業人員的事，與己無關，對醫院感染防控缺乏理解配合，這種防控意識的欠缺，嚴重阻礙醫院感染防控工作的發展。殊不知，每一個環節都存在醫院感染隱患，醫療護理工作的每一個節點都需要防控醫院感染，每一個人都有防控責任。齊心協力，共同防范，等于為醫院感染防控加上了多保險，才能避免事故的發生。因此，醫院要想方設法提高全員防控意識，利用板報、簡報、講座、會議等方法加強培訓，搞好醫院感染繼續教育，使醫護人員在思想上深刻認識到醫院感染防控的重要性，如此才能推動醫院感染防控的快速發展。
6 .結語
總之，醫院感染防控像一座大壩、一道防線，保護著患者的安危，保護著醫院的正常運行，保護著醫療行業的聲譽。醫院感染控制工作有著自身的特殊性，表面看只有投入沒有回報，實際上是防患于未然，小投入保證大效益。預防為主，杜絕感染，方可減少糾紛，提高醫院聲譽，而一旦放松監管，工作出現紕漏，就會預防失敗，出現差錯事故甚至感染暴發流行，醫院不僅蒙受經濟損失，美譽度的損失更是不可估量，甚至使整個行業都受到影響。因此，加強醫院感染管理任重道遠，各級醫院管理者應加強管理，未雨綢繆，防患未然，方可取得經濟效益、社會效益雙豐收。
第三篇：醫院感染暴發事件應急預案
醫院感染暴發事件應急預案
為有效預防和控制醫院感染暴發事件的發生，最大限度減少醫院感染暴發事件對病人健康造成的危害，保障病人和醫務人員的安全，依據《醫院感染管理辦法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《突發公共衛生應急條例》，結合我院工作實際，特對醫院醫院感染突發事件應急預案修定如下;
一、組織領導;
1、成立醫院感染暴發應急事件領導小組(名單詳見附件1)。其職責主要是負責組織醫院感染暴發事件發生時的緊急處理工作;組織相關人員會診，提出診治意見及整改措施;負責向上級衛生行政部門的報告。
應急辦公室設在醫院感染管理科，其職責主要是及時準確地完成醫院感染暴發事件的監測及調查工作;及時準確地傳達領導小組的決定和督辦;作好有關記錄;及時完成暴發事件的調查報告;負責上下級和院內的聯絡及協調工作。
2、成立醫院感染暴發應急事件專家組(見附件2)。職責主要是負責對醫院感染暴發事件級別確定以及采取的防控措施提出建議;對醫院感染暴發事件衛生處置進行技術指導;對感染病人及高危病人的醫療救治工作進行指導。
3、成立醫院感染暴發應急事件后勤保障組(見附件3)。其職責主要是提供醫院感染暴發事件所需應急物質，包括藥品、器械、消毒藥械、個人防護物品等，以保障應急工作的順利進行。
二、醫院感染暴發事件的緊急報告程序;
1、當疑有或出現醫院暴發流行趨勢時，經治醫生應立即向本科室醫院感染管理小組組長報告，并立即填表報告醫院感染管理科;
2、科室在短時間內(一周)發生3例以上同種同源病例的醫院感染;由于醫院感染暴發直接導致患者死亡;由于醫院感染暴發導致3人以上人身損害后果;發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染;可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染;科室應以最短的時間(2小時)內向醫院感染管理科/院總值班報告(上班時間報院感科、下班及節假日報醫院總值班);
3、院感科接到科室報告后應立即向醫院感染暴發應急領導小組組長報告，并向醫務科等相關部門通報;
4、院感科立即組織人員到現場進行感染調查及監測工作;
5、經調查及醫院感染暴發應急處置專家證實為醫院感染暴發流行時，醫院感染管理科應在12小時內報告市衛生局及市中區疾控中心報告。
6、確診為傳染病的醫院感染，按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規定報告。
三、醫院感染暴發應急處理措施：
1、醫院感染專職人員積極開展調查，根據有關數據，分析可能的感染源和感染途徑。
2、科室應根據確定或初步確定的感染源和感染途徑，及時采取有效的處理和控制措施，并對處理措施進行持續監測。當感染源和感染途徑不明確時，可以針對可能的感染源和感染措施，在不停止調查的同時，采取比較廣泛的控制措施，并根據調查結果不斷修正評價。
3、積極救治患者，實行感染病人和普通病人分開管理，對疑似病人及時排除或確診。同時保護易感人群，防止感染進一步擴散。
4、協助疾控人員開展標本的采集、流行病學調查工作。
5、落實醫院感染控制措施，做好醫院內醫院感染病原體污染場所消毒隔離、個人防護、醫療垃圾和污水處理工作，防止進一步交叉感染和污染。
6、及時向當地衛生行政部門和疾控部門報告事件進展情況。
7、做好病例分析與總結，積累診斷治療的經驗。
第四篇：近年來重大醫院感染事件
• 姜堰市人民醫院 •
近年來重大醫院感染事件
醫院感染是指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。工作人員在醫院內獲得的感染也屬于醫院感染。本文主要圍繞患者被感染方面，整理歸納里近20年來被公開報道的多起重大醫院感染事件。醫院名稱均做了適當處理。
1、2013年1月28日，接到群眾舉報，多名患者在東港市社保門診部接受靜脈曲張治療后，疑似感染丙肝病毒。經調查，先后有120人在該門診接受過治療，這120人全部進行了血樣樣本檢測，檢出感染丙肝病毒99人，目前正在住院接受治療。事件發生后，遼寧省衛生廳迅速派出醫療救治專家組，全力展開救治和事件調查、處理工作。東港衛生局調查發現，初步判斷疑集體感染丙肝與門診部的醫療行為有關。該門診部一個針頭多名患者使用，是導致集體感染的一個主要原因。事件暴露社保門診部外包經營，管理混亂等問題。主治醫生薛峰為社保門診部外聘人員。他承包之后，違反“一人一針一管一用一消毒”的操作要求，用同一注射器給不同患者導致交叉傳染。經調查認定，這次事件是由于非法承包科室、違法發布虛假醫療廣告、違規治療靜脈曲張造成的聚集型、多源性、醫源性丙肝肝炎病毒感染事件。根據事件調查結果，東港市委、市政府研究決定：撤銷東港市社保門診部主任張文杰職務;停止東港市衛生局主管副局長姚增玲、東港市社保局局長于修明、東港市有線電視臺副臺長張軍職務，并對上述人員進一步進行調查處理。事故責任人、東港市社保門診部外科醫生薛峰涉嫌刑事犯罪，已被移送司法機關依法追究刑事責任。
- 1• 醫院感染管理科 •
意識到了這可以成為維權的武器，也在向醫院感染零寬容看齊。這些事件給我們敲響警鐘。加強法律法規、規章制度和標準的落實勢在必行!
醫院感染防控像一座大壩、一道防線，保護著患者的安危，保護著醫院醫療秩序正常運行，保護著醫療行業的聲譽。醫院感染控制工作有著自身的特殊性，表面看只有投入沒有回報，實際上是防患于未然，小投入保證大效益。我們要從案例中汲取教訓，引以為戒，全院上下采取措施，提高醫務人員防范醫院感染的責任意識和工作能力。
預防為主，杜絕感染，方可減少糾紛，提高醫院聲譽，而一旦放松監管，工作出現紕漏，就會預防失敗，出現差錯事故甚至感染暴發流行，醫院不僅蒙受經濟損失，美譽度的損失更是不可估量。因此，只有未雨綢繆，防患未然，方可取得經濟效益、社會效益雙豐收。
3醫院感染是醫療質量的重要內涵，保證醫療質量的重要內容，醫院感染的內涵就是從每個角度都能折射出我們醫護工作者的職業道德與修養，病人從開始就醫至出院消毒隔離工作貫穿于始終，醫務人員在治療操作過程中不但雙手與病人頻繁接觸而且還以奧是哦用侵入性器械，如果醫務人員消毒意識淡漠即形成了接觸、污染、攜帶、傳播的過程即將給病人的生命帶來威脅。職業道德是消毒隔離質量提高的保障，這就要求我們要嚴格最受消毒隔離制度還要用道德規范來要求自己，有些工作沒有紙和量的限制，如皮膚少消毒一遍，空氣少消毒一次，遲一天換藥，吃一天換消毒液器械污染仍繼續使用處置完一位患者沒洗手就去給下一位患者處置這是靠的就是醫務人員的高度的責任感和自覺性，其實這些是沒有技術難度豈不知這么做已經買下了感染的隱患，如不按消毒要求標準規程去處置可能
• 姜堰市人民醫院 •
患者一輩子也不會知道這就要求我們醫護人員有良好的慎獨修養在行醫中自我監督自我提醒選擇正確的行為方式良好的慎獨修養是我們醫務工作者特有的氣質，醫院感染與每一位職工息息相關,需要人人參與醫院感染管理。本著這種理念：病人的安全我有責，醫院的安全我盡責，我的安全我負責。
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第五篇：突發醫院感染事件處理應急預案
為了有效預防、及時控制和消除突發醫院感染事件的危害，保障病人及醫務人員身體健康，維護社會穩定，根據衛生部《醫院感染管理規范(試行)》、《醫療衛生機構消毒技術規范》、《中華人民共和國傳染病防治法》及《江西省突發公共衛生事件應急辦法》等法律、法規，結合本院實際，特制定本預案。
(一)建立突發醫院感染事件應急處理組織(名單見相應文件)
1、突發醫院感染事件應急處理領導小組
2、醫療專家指導小組(醫療救治系統)
3、感染控制督導小組(監測預警系統、醫院感染控制督導系統)
4、病原學檢測技術指導小組(醫院感染病原鑒定、環境衛生學監測)
(二)突發醫院感染事件處理領導小組職責
1、制定全院控制突發性醫院感染事件管理制度，并組織實施。
2、一旦發生突發性醫院感染事件要迅速查明主要流行因素。
3、對突發性醫院感染事件提出針對性控制措施。
4、積極及時快速進行流行病學調查，掌握事實真相，迅速采取措施，控制疫情的發展。
5、保障公眾身體健康的同時保障醫務人員生命安全。
6、及時組織相關部門協助醫院感染管理科開展流行病學調查和控制工作，并從人力、物力、財力方面給予保證。
(三)感染控制督導小組職責
1、收集傳染病、醫院感染發病及病原體信息，統計、分析、報告預警并提出預案啟動與控制措施建議。
2、明確監測預警流程及監測項目(如呼吸道類、蟲媒傳染病等)，監測點(發熱門診、臨床各科室及社會信息等)，監測內容(感染病例數、傳染病種類、時間、地點、人群特征等)。
3、配備細菌、真菌等特殊病原體的采樣、鑒定、分析設備。
4、針對引起突發性醫院感染事件病原體的生物特征及傳播途徑，制定不同感染控制措施。
5、對人員防護、消毒隔離、疫點處理、流行病學調查進行督導評價。
6、加強醫院感染管理科對突發性醫院感染事件的“第一知情權”制度建設，真正做到迅速、準確、專業、科學地進行現場感染控制督導，以防突發醫院感染事件在院內進一步傳播。
(四)醫院感染突發事件的預警分級和應急響應
1、依據院內感染發生例數、傳播速度、流行趨勢、病原菌，將突發性醫院感染預警分為三級：
一級預警：本院某病區同樣性質院內感染病例高于前一年同期水平的2-3倍。
二級預警：本院某一病房短期內出現同樣性質感染疾病大于等于3例或出現特殊病原菌(如mrsa、vrsa、vre、esbl)感染病例，并有暴發或流行趨勢。
三級預警：本院短時間內出現一定數量(根據不同感染疾病確定數量)同樣性質的醫院感染病例。
2、根據不同預警啟動相應應急響應
一級預警發生后啟動一級響應：
①由醫院感染管理科發出預警，并組織對病區增高的同樣性質感染存在的危險因素、薄弱環節進行全院檢查，并督促改正。
②醫院感染管理科對醫務人員開展相關法律、法規、消毒隔離措施、醫護人員防護等知識培訓。
③加強對重點科室工作檢查，督促各項措施落實。
二級預警啟動二級響應：
①醫院感染管理科應于24小時內上報主管院長，并通報醫務科、護理部及相關科室。
②做好預案啟動準備。
③立即派感染專職人員趕赴現場，督促指導消毒、隔離等必要的防治措施。
④疫情所在科室做好治療并在感染管理科的指導下做好相應的消毒隔離工作及醫護人員的自身防護工作。
⑤開展流調及監測工作。
三級預警啟動三級響應：
①醫院感染管理科應立即上報主管院長并通報醫務科、護理部及全院各科室。
②醫院感染管理委員會專家判斷是否突發醫院感染事件。
③感染管理科于2小時內向衛生行政主管部門報告，診斷為傳染病突發性醫院感染，還必須按《中華人民共和國傳染病防治法》等有關規定向疾病預防控制中心報告。
④醫院法人代表公布疫情。
⑤執行預案，監督檢查預案落實，醫院進入緊急預案實施。
⑥立即組織臨床治療。
⑦立即開展流行病學調查，找出傳染源。
⑧對發生疫情現場進行環境、醫療器械、醫務人員手、鼻咽拭子，家屬手等衛生學監測。
⑨實行區域隔離，做好消毒工作，切斷傳播途徑。
⑩后勤物資保障運作，從人員、物資、資金等方面給予發生地足夠的支持。
保護好易感人群。
結束應急響應：末例病人出院15天后無新發同類醫院感染病例出現，本次應急響應可結束。做好有關總結工作，并上報省市級衛生行政部門。
(五)突發醫院感染控制措施
1、臨床科室必須及時查找原因，協助調查和執行控制措施。
2、臨床科室必須積極救治病人，實施正確的隔離措施。
3、醫院感染管理科必須及時進行流行病學調查、處理。
4、對突發性醫院感染事件進行評實：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫院感染一般發病率水平，則證實有流行或暴發。
5、查找引起感染源：對感染病人、密切接觸者、可疑傳染源等進行病原學檢查。
6、查找引起感染的困素，對感染病人及密切接觸者進行詳細流行病學調查。
7、制定和組織落實有效的控制措施，包括對病人作適當的治療，并進行正確的消毒隔離處理。
8、分析調查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述，分析暴發的原因，推測可能的感染源、感染途徑、感染因素，結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。
9、寫出調查報告，總結經驗，制定防范措施。
10、繼續監測是否有續發病例出現，通過監測結果來評價控制措施的效果。
(六)突發性醫院感染隔離措施
1、隔離感染病人或保護易感人群，當感染的病原體毒力大，傳染性強時，應將病人隔離，避免病原體擴散。如病原體為條件致病菌時，首選保護性隔離措施。
2、分組護理，將感染病人與非感染病人分室集中安置。
3、加強洗手和無菌操作技術。
4、加強診療器械消毒與滅菌。
5、搞好環境衛生及消毒工作，做好空氣、物表、地面的消毒，可用含有效氯500mg/l含氯消毒劑擦拭物表和濕式拖掃地面。
6、控制某些特殊抗生素的應用，當醫院感染為質粒暴發時，應根據細菌耐藥性，嚴格控制某些抗生素的應用。
(七)定期對全院進行預案教育、培訓和演練。