年度醫療質量分析報告范文第1篇
2、醫保范圍外診療項目管理未形成制度化，未納入績效考核;
3、未按消防安全要求開展年度檢查、季節性檢查等專項檢查，未對特殊部門進行消防演練;
4、感染性疾病科門診布局欠合理，消毒劑使用欠規范，手術器械等物品清洗質量有待提高;
5、個別工作人員對有創技術操作的授權管理及審批程序不熟悉;
6、病?；颊卟∏樽兓丛卺t生交班本中體現;
7、科室質控工作有待完善，主要表現為科室質量目標監控管理不全面、自查頻次少、問題描述不清、原因分析不夠、整改效果評價少等;
8、運行病歷質量管理持續改進效果不明顯;
9、不良事件上報有漏項;
10、部分工作人員風險預警分級標準不掌握;
11、個別外科科室危重病例、死亡病例討論內容空乏，流于形式;
12、職能部門質控工作存在深度不夠的情況，如非計劃再手術的質控等;
13、藥事管理組織有效監管、藥品質量管理、全院藥品警示
— 1 — 標識未體現質量持續改進的有效性;
14、抗腫瘤藥物、超說明書用藥的規定與程序欠完善，醫師、藥師、護士對上述規定和程序知曉度有待提高;
15、臨床科室護理人員培訓內容針對性不強，培訓效果評價不及時;
16、年輕護士急救技術操作不夠熟練;
17、臨床科室護理質控重點不突出，缺乏針對性，整改措施不具體，無追蹤評價與成效分析;
18、護理部監管力度需進一步加強，護理質量管理與持續改進方面有待進一步提高;
19、護理不良事件上報較少，對上報的不良事件未進行深層次根因分析，改進措施缺乏針對性，無追蹤評價與成效分析; 20、責任護士對重點病人病情掌握、風險評估等準確性有欠缺，?？谱o理水平有待于進一步提高。
年度醫療質量分析報告范文第2篇
為進一步加強醫療質量，規范醫療行為，消除安全隱患，保證患者就醫安全，構建和諧的醫患關系，根據市衛生局5月15日對我院進行的醫療質量安全督查反饋情況，我院組織醫務人員再次對照反饋情況進行了嚴格的自查梳理工作，現將有關自查及整改情況匯報如下：
一、領導重視 認真組織安排
我院在局督辦情況反饋后，院領導非常重視，迅速召開院班子會議及全院職工會議，對督辦反饋情況安排制定了自查梳理步驟，會上成立了由院長任組長，業務院長為副組長，各相關業務科室主要負責人為成員的自查領導小組。院長李春華同志要求全院職工要統一思想、提高認識、轉變觀念。各科室負責人要加強領導、精心組織、具體落實、嚴格自查、積極整改。要求全院職工認真學習法律法規，依法行醫，持證上崗。加強醫患溝通。正規采購藥品，做好藥品安全儲存。醫療儀器合理、安全使用。加強醫療文書質量管理，嚴格執行病歷書寫基本規范，對病案質量實施全程監控和管理，進一步加強醫德醫風建設，合理使用國家基本藥物，嚴格禁止過度醫療行為，保證新農合基金的合理和安全使用。強化“三基三嚴”訓練，嚴格遵守醫療操作規范和醫療法規，加強全體醫務人員的責任意識。確保醫療技術人員自身技術素質的不斷完善和更新。同時大力提高中醫藥適宜技術的應用。會議強調，醫療質量和醫療安全是衛生院賴以生存和發展的生命線，是衛生院構建和諧醫患關系的基礎。我們要以此為契機，強化質量安全意識，堅持安全第一，質量第一，服務第一。各崗位要規范醫療行為，切實履行職責，嚴格執行核心制度，細化管理過程，真正提高我院醫療質量水平，保證醫療安全。
二、自查情況
自查領導小組5月18日起利用一周時間對各科室國家基本藥物應用、麻醉藥品管理、門診處方和登記及住院病人病歷書寫與管理、醫療核心制度的執行情況、“三基三嚴”培訓工作、落實醫院感染管理措施、加強藥品和醫療器械臨床應用管理、建立健全醫療安全事件報告機制和應急處理機制、建立健全醫療安全責任追究機制以及中醫藥適宜技術應用等，進行認真細致檢查并征求醫務人員對查出問題的整改意見。
檢查中發現個別科室成員不能熟記核心管理制度，在實際工作中執行醫療管理制度不力。各種醫療操作查對制度執行不嚴，病歷書寫不完全規范，新農合報銷流程審核不嚴格，某些技術操作也不夠規范，交接班制度執行不嚴格，個別醫務人員的服務意識不強，醫療風險意識差，法律意識淡薄，醫患溝通技巧不夠，專業技術水平有待進一步提高等。
檢查領導小組根據檢查的具體情況和職工反饋情況于5月22日晚職工周會上，對存在問題逐條進行剖析。找出存在問題的根源，進行了醫德醫風和相關法律法規的學習，要求各科室成員對患者要有責任心及仁愛之心，熟記各項規章制度及各科室操作規程并嚴格執行，落實崗位責任制。要積極學習先進醫學知識，提高自身的專業技術水平，提高醫療質量。堅持一切以患者為中心的基本原則，堅覺執行各級政府的惠民政策，認真履行職責，合理檢查、合理收費、合理使用國家基本藥物，杜絕大處方、人情方，杜絕提成藥、杜絕過度檢查等醫療行為的發生，更好的為患者服務。建立健全規范醫療行為及醫療質量長效監管機制，建立自上而下的科室間相互協調及互相監督機制，建立醫生與藥房、醫生與護理、各科室與新農合管理辦公室等相互協調與制約機制，層層把關、責任到人。通過集中學習與制度落實，全體從業人員進一步統一了思想，提高了認識，增強了危機感和責任感，人人從自身出發，找不足學先進，醫療及服務質量基本達標，取得了滿意的效果。對督辦和自查中出現問題的個別人員進行批評教育，同時進行了必要的處罰，并追究相關科室的領導責任。
三、整改措施
㈠藥品和醫療器械設備管理整改
1、加強和完善衛材、器材購進驗收紀錄。
2、加強和完善“三證一報告”歸檔管理。
3、明確設備科有關工作制度，理順關系明確責任。
4、嚴格執行抗生素分級管理制度，完善處方點評制度。 ㈡醫療質量管理整改部分
1、加強職工的醫療安全教育培訓，提高醫護人員的責任心和醫療安全防范意識。
2、完善質量管理體系，成立以院長任主任的三級醫療護理質量管理委員會，實行科室負責人周查、分管院長月查、院質量管理小組季查的管理方法，采取現場查和事后查、定時查和隨時抽查、獎與罰相結合的具體措施，以控制醫療護理質量。
3、加強核心制度培訓和落實，建立健全各項登記本并作相關記錄。將核心制度納入我院“醫療質量安全與管理綜合目標責任書”，院科兩級簽訂，并檢查落實。
4、加強醫療技術準入制度的落實，未經醫院批準不得擅自開展相關手術及新醫療技術。
5、規范抗菌藥物的使用，再次細化抗生素分級，開展詳細處方點評，并落實獎懲制度，同時安排1次全院“合理使用抗菌藥物”培訓。
7、嚴格落實臨床用血規范。
8、進一步加強疑難危重病人的管理，進一步完善危急重病人管理制度，徹底落實臨床輔檢危急值制度;加強急診急救的管理，落實120急救出診管理制度;加強住院危急重病人的監管，重點落實疑難重癥病例和死亡病例討論制度以及上級醫生查房和會診制度。
9、完善知情同意書內容。
10、落實合理檢查，提高大型檢查陽性率，加強臨床輔檢危急值的管理，同時加強醫生臨床輔檢結果的應用培訓，特別是陽性結果的臨床應用。
11、嚴格落實護理核心制度，細化各項護理工作，加強院感監測。
12、進一步加強人員培訓，特別是臨床醫護人員的“三基三嚴”培訓，同時抓好執業資格考試培訓，加強無證執業人員的管理。
㈢醫德醫風整改措施：
1、加強“三好一滿意”的宣傳，開展多種形式的活動，發放群眾對醫院的滿意度調查表。
2、進行職工對醫院管理組織機構和領導工作滿意度調查。獎勵職工對醫院管理組織機構和領導班子工作滿意度調查制度，并落實每半年調查一次，將調查統計結果向院黨委和領導班子匯報。
四、今后工作方向
我院要通過規范醫療行為、狠抓醫療質量和醫德醫風的建設，使醫院整體面貌得到改善，全院工作秩序規范，全體職工的工作熱情和服務態度明顯提高，職工法制觀念增強，醫療安全意識增加，依法規范執業，醫療核心制度執行嚴格，病歷書寫質量提高，基本技能操作規范，新農合報銷窗口執行程序合理，審查嚴格。我們一定以此次督查和自查整改為契機，在上級業務主管部門領導下，認真學習各項法律法規，強化管理措施，優化人員素質，求真務實，開拓創新。依法執業、規范執業，將規范醫療行為同狠抓醫療質量有機的結起來，作為一項長期的工作任務。領導小組定期和不定期進行全面檢查，發現問題及時解決，徹底消除醫療安全隱患，杜絕任何違法違規行為的發生。更好地為當地居民提供優質、安全、高效、廉價的醫療服務，當好當地居民的健康守護神。
年度醫療質量分析報告范文第3篇
報告文檔·借鑒學習 word 可編輯·實用文檔
潘家灣土家族鄉衛生院
醫療質量安全檢查整改報告
為進一步加強醫療質量，規范醫療行為，消除安全隱患，保證患者就醫安全，構建和諧的醫患關系，根據市衛生局 5月 15 日對我院進行的醫療質量安全督查反饋情況，我院組織醫務人員再次對照反饋情況進行了嚴格的自查梳理工作，現將有關自查及整改情況匯報如下：
一、領導重視
認真組織安排
我院在局督辦情況反饋后，院領導非常重視，迅速召開院班子會議及全院職工會議，對督辦反饋情況安排制定了自查梳理步驟，會上成立了由院長任組長，業務院長為副組長，各相關業務科室主要負責人為成員的自查領導小組。院長李春華同志要求全院職工要統一思想、提高認識、轉變觀念。各科室負責人要加強領導、精心組織、具體落實、嚴格自查、積極整改。要求全院職工認真學習法律法規，依法行醫，持證上崗。加強醫患溝通。正規采購藥品，做好藥品安全儲存。醫療儀器合理、安全使用。加強醫療文書質量管理，嚴格執行病歷書寫基本規范，對病案質量實施全程監控和管理，進一步加強醫德醫風建設，合理使用國家基本藥物，嚴格禁止過度醫療行為，保證新農合基金的合理和安全使用。強化“三基三嚴”訓練，嚴格遵守醫療操作規范和醫療法規，加強全
報告文檔·借鑒學習 word 可編輯·實用文檔 體醫務人員的責任意識。確保醫療技術人員自身技術素質的不斷完善和更新。同時大力提高中醫藥適宜技術的應用。會議強調，醫療質量和醫療安全是衛生院賴以生存和發展的生命線，是衛生院構建和諧醫患關系的基礎。我們要以此為契機，強化質量安全意識，堅持安全第一，質量第一，服務第一。各崗位要規范醫療行為，切實履行職責，嚴格執行核心制度，細化管理過程，真正提高我院醫療質量水平，保證醫療安全。
二、自查情況
自查領導小組 5 月 18 日起利用一周時間對各科室國家基本藥物應用、麻醉藥品管理、門診處方和登記及住院病人病歷書寫與管理、醫療核心制度的執行情況、“三基三嚴”培訓工作、落實醫院感染管理措施、加強藥品和醫療器械臨床應用管理、建立健全醫療安全事件報告機制和應急處理機制、建立健全醫療安全責任追究機制以及中醫藥適宜技術應用等，進行認真細致檢查并征求醫務人員對查出問題的整改意見。
檢查中發現個別科室成員不能熟記核心管理制度，在實際工作中執行醫療管理制度不力。各種醫療操作查對制度執行不嚴，病歷書寫不完全規范，新農合報銷流程審核不嚴格，某些技術操作也不夠規范，交接班制度執行不嚴格，個別醫務人員的服務意識不強，醫療風險意識差，法律意識淡薄，
報告文檔·借鑒學習 word 可編輯·實用文檔 醫患溝通技巧不夠，專業技術水平有待進一步提高等。
檢查領導小組根據檢查的具體情況和職工反饋情況于 5月 22 日晚職工周會上，對存在問題逐條進行剖析。找出存在問題的根源，進行了醫德醫風和相關法律法規的學習，要求各科室成員對患者要有責任心及仁愛之心，熟記各項規章制度及各科室操作規程并嚴格執行，落實崗位責任制。要積極學習先進醫學知識，提高自身的專業技術水平，提高醫療質量。堅持一切以患者為中心的基本原則，堅覺執行各級政府的惠民政策，認真履行職責，合理檢查、合理收費、合理使用國家基本藥物，杜絕大處方、人情方，杜絕提成藥、杜絕過度檢查等醫療行為的發生，更好的為患者服務。建立健全規范醫療行為及醫療質量長效監管機制，建立自上而下的科室間相互協調及互相監督機制，建立醫生與藥房、醫生與護理、各科室與新農合管理辦公室等相互協調與制約機制，層層把關、責任到人。通過集中學習與制度落實，全體從業人員進一步統一了思想，提高了認識，增強了危機感和責任感，人人從自身出發，找不足學先進，醫療及服務質量基本達標，取得了滿意的效果。對督辦和自查中出現問題的個別人員進行批評教育，同時進行了必要的處罰，并追究相關科室的領導責任。
三、整改措施
㈠藥品和醫療器械設備管理整改
報告文檔·借鑒學習 word 可編輯·實用文檔 1、加強和完善衛材、器材購進驗收紀錄。
2、加強和完善“三證一報告”歸檔管理。
3、明確設備科有關工作制度，理順關系明確責任。
4、嚴格執行抗生素分級管理制度，完善處方點評制度。
㈡醫療質量管理整改部分 1、加強職工的醫療安全教育培訓，提高醫護人員的責任心和醫療安全防范意識。
2、完善質量管理體系，成立以院長任主任的三級醫療護理質量管理委員會，實行科室負責人周查、分管院長月查、院質量管理小組季查的管理方法，采取現場查和事后查、定時查和隨時抽查、獎與罰相結合的具體措施，以控制醫療護理質量。
3、加強核心制度培訓和落實，建立健全各項登記本并作相關記錄。將核心制度納入我院“醫療質量安全與管理綜合目標責任書”，院科兩級簽訂，并檢查落實。
4、加強醫療技術準入制度的落實，未經醫院批準不得擅自開展相關手術及新醫療技術。
5、規范抗菌藥物的使用，再次細化抗生素分級，開展詳細處方點評，并落實獎懲制度，同時安排 1 次全院“合理使用抗菌藥物”培訓。
7、嚴格落實臨床用血規范。
8、進一步加強疑難危重病人的管理，進一步完善危急
報告文檔·借鑒學習 word 可編輯·實用文檔 重病人管理制度，徹底落實臨床輔檢危急值制度;加強急診急救的管理，落實 120 急救出診管理制度;加強住院危急重病人的監管，重點落實疑難重癥病例和死亡病例討論制度以及上級醫生查房和會診制度。
9、完善知情同意書內容。
10、落實合理檢查，提高大型檢查陽性率，加強臨床輔檢危急值的管理，同時加強醫生臨床輔檢結果的應用培訓，特別是陽性結果的臨床應用。
11、嚴格落實護理核心制度，細化各項護理工作，加強院感監測。
12、進一步加強人員培訓，特別是臨床醫護人員的“三基三嚴”培訓，同時抓好執業資格考試培訓，加強無證執業人員的管理。
㈢醫德醫風整改措施：
1、加強“三好一滿意”的宣傳，開展多種形式的活動，發放群眾對醫院的滿意度調查表。
2、進行職工對醫院管理組織機構和領導工作滿意度調查。獎勵職工對醫院管理組織機構和領導班子工作滿意度調查制度，并落實每半年調查一次，將調查統計結果向院黨委和領導班子匯報。
四、今后工作方向
我院要通過規范醫療行為、狠抓醫療質量和醫德醫風的
報告文檔·借鑒學習 word 可編輯·實用文檔 建設，使醫院整體面貌得到改善，全院工作秩序規范，全體職工的工作熱情和服務態度明顯提高，職工法制觀念增強，醫療安全意識增加，依法規范執業，醫療核心制度執行嚴格，病歷書寫質量提高，基本技能操作規范，新農合報銷窗口執行程序合理，審查嚴格。我們一定以此次督查和自查整改為契機，在上級業務主管部門領導下，認真學習各項法律法規，強化管理措施，優化人員素質，求真務實，開拓創新。依法執業、規范執業，將規范醫療行為同狠抓醫療質量有機的結起來，作為一項長期的工作任務。領導小組定期和不定期進行全面檢查，發現問題及時解決，徹底消除醫療安全隱患，杜絕任何違法違規行為的發生。更好地為當地居民提供優質、安全、高效、廉價的醫療服務，當好當地居民的健康守護神。
年度醫療質量分析報告范文第4篇
為保證“兩會”、“兩節”期間醫院醫療質量和醫療安全，根據衛計委要求，結合醫院自身實際，本院在元旦前后，組織醫療、護理、藥劑、質控等有關職能部門對醫院各條線工作進行了自查，現將檢查情況報告如下;
一、檢查重點：
1、急診科。
2、手術室。
3、特殊病人：新病人、危重病人和手術病人的處理及病程記錄。
4、住院病人醫患溝通記錄情況。
5、病理科。
6、醫院感染管理。
7、護理管理。
8、特殊藥品(毒、麻、精)管理。
9、臨床各科交班記錄。
10、醫務人員在崗情況。
11、各科搶救器械、設備、藥品功能狀況。
二、檢查結果 總體情況良好，未發現重大安全隱患。醫務人員均在崗在位，掛牌上崗，窗口單位雙掛牌。近幾年，通過醫院管理年活動的開展和文明單位驗收，職工質量意識增強，醫院加強了內部質控檢查，對重點科室、重點病人、環節質量監管更加重視，醫療質量有所提高。但在檢查中，也發現了一些問題和不足。
(一)急診科。人員固定，設施完備，布局尚合理，基本滿足急診工作需要，重點病種有服務流程，急救設備、急救藥品處于備用狀態。存在問題：心電圖機、心電監護儀有時工作不穩;“綠色通道”標志有脫落。
(二)手術科室和麻醉科。查閱手術病人住院病歷，對病人有術前討論、術前查對、術前談話、醫患溝通，各類知情同意書簽署規范，術后觀察情況及時記錄;麻醉科工作流程規范，做好術前準備和術后隨訪。存在問題：個別科室請外院專家手術，無會診記錄;個別病人術后麻醉師隨訪漏寫日期。
(三)藥品管理。中西藥房工作有序，特殊藥物管理規范，加強處方審核、評價，對不
規范處方與有關人員溝通后及時糾正。存在問題：個別處方藥物名稱使用商品名，個別醫生字跡潦草難以辨認，藥物規格、劑量、用法等漏寫，處方前記缺項，個別處方藥量過大。個別病區“強痛定”登記不對號;冰箱內備用“去氨加壓素”無基數登記。
(四)護理管理。按照《護士條例》實施護理管理，做好基礎護理、消毒隔離、護理文件書寫及重危病人管理。存在問題：個別科室備用氧氣筒未處于功能狀態(無濕化瓶)。
(五)文件書寫?？傮w情況尚可，但也發現不少缺陷。
1、住院病歷情況：三級查房不到位，某些住院病歷中上級醫師查房簽名不及時;病程記錄不規范，使用藥物或作檢查未在病程錄中記錄依據;醫患溝通表記錄不規范，有些只有入院時一次記錄有些特殊情況未及時溝通;個別重病人病程記錄未及時打印出來。
2、門診病歷、急診留觀病歷：中醫門診病歷無舌苔脈象、病機、方名、證型等;留觀病歷過于簡單。
3、科室質控記錄不規范，科內業務學習有個別科室流于形式，學習人員無簽名，有應付檢查嫌疑。
4、交班本：二班醫生漏簽名情況較多，個別科室日班交班空白，個別科室交班記錄病人只有床號沒有姓名。
三、自查后整改辦法
1、對檢查中發現的問題，當場指出，要求立即改正，對較大問題，由質控辦下法“醫院質量檢查反饋表”，要求相關科室在一定時限內進行原因分析，制定整改措施，檢查人員于2周內對整改措施落實情況進行驗證。
2、通過科主任、護士長例會予以反饋，并在每月一期的《質控簡報》上點名通報。
3、對查出的問題落實責任追究制，具體責任到科、到人，予以適當經濟處罰。 通過檢查，發現問題及時整改，有利于醫療質量的持續改進，今后工作中，我們將一如既往，狠抓制度落實，強化內部管理，采取有效措施，確保醫療安全。
年度醫療質量分析報告范文第5篇
報告文檔·借鑒學習 word 可編輯·實用文檔
潘家灣土家族鄉衛生院
醫療質量安全檢查整改報告
為進一步加強醫療質量，規范醫療行為，消除安全隱患，保證患者就醫安全，構建和諧的醫患關系，根據市衛生局 5月 15 日對我院進行的醫療質量安全督查反饋情況，我院組織醫務人員再次對照反饋情況進行了嚴格的自查梳理工作，現將有關自查及整改情況匯報如下：
一、領導重視
認真組織安排
我院在局督辦情況反饋后，院領導非常重視，迅速召開院班子會議及全院職工會議，對督辦反饋情況安排制定了自查梳理步驟，會上成立了由院長任組長，業務院長為副組長，各相關業務科室主要負責人為成員的自查領導小組。院長李春華同志要求全院職工要統一思想、提高認識、轉變觀念。各科室負責人要加強領導、精心組織、具體落實、嚴格自查、積極整改。要求全院職工認真學習法律法規，依法行醫，持證上崗。加強醫患溝通。正規采購藥品，做好藥品安全儲存。醫療儀器合理、安全使用。加強醫療文書質量管理，嚴格執行病歷書寫基本規范，對病案質量實施全程監控和管理，進一步加強醫德醫風建設，合理使用國家基本藥物，嚴格禁止過度醫療行為，保證新農合基金的合理和安全使用。強化“三基三嚴”訓練，嚴格遵守醫療操作規范和醫療法規，加強全
報告文檔·借鑒學習 word 可編輯·實用文檔 體醫務人員的責任意識。確保醫療技術人員自身技術素質的不斷完善和更新。同時大力提高中醫藥適宜技術的應用。會議強調，醫療質量和醫療安全是衛生院賴以生存和發展的生命線，是衛生院構建和諧醫患關系的基礎。我們要以此為契機，強化質量安全意識，堅持安全第一，質量第一，服務第一。各崗位要規范醫療行為，切實履行職責，嚴格執行核心制度，細化管理過程，真正提高我院醫療質量水平，保證醫療安全。
二、自查情況
自查領導小組 5 月 18 日起利用一周時間對各科室國家基本藥物應用、麻醉藥品管理、門診處方和登記及住院病人病歷書寫與管理、醫療核心制度的執行情況、“三基三嚴”培訓工作、落實醫院感染管理措施、加強藥品和醫療器械臨床應用管理、建立健全醫療安全事件報告機制和應急處理機制、建立健全醫療安全責任追究機制以及中醫藥適宜技術應用等，進行認真細致檢查并征求醫務人員對查出問題的整改意見。
檢查中發現個別科室成員不能熟記核心管理制度，在實際工作中執行醫療管理制度不力。各種醫療操作查對制度執行不嚴，病歷書寫不完全規范，新農合報銷流程審核不嚴格，某些技術操作也不夠規范，交接班制度執行不嚴格，個別醫務人員的服務意識不強，醫療風險意識差，法律意識淡薄，
報告文檔·借鑒學習 word 可編輯·實用文檔 醫患溝通技巧不夠，專業技術水平有待進一步提高等。
檢查領導小組根據檢查的具體情況和職工反饋情況于 5月 22 日晚職工周會上，對存在問題逐條進行剖析。找出存在問題的根源，進行了醫德醫風和相關法律法規的學習，要求各科室成員對患者要有責任心及仁愛之心，熟記各項規章制度及各科室操作規程并嚴格執行，落實崗位責任制。要積極學習先進醫學知識，提高自身的專業技術水平，提高醫療質量。堅持一切以患者為中心的基本原則，堅覺執行各級政府的惠民政策，認真履行職責，合理檢查、合理收費、合理使用國家基本藥物，杜絕大處方、人情方，杜絕提成藥、杜絕過度檢查等醫療行為的發生，更好的為患者服務。建立健全規范醫療行為及醫療質量長效監管機制，建立自上而下的科室間相互協調及互相監督機制，建立醫生與藥房、醫生與護理、各科室與新農合管理辦公室等相互協調與制約機制，層層把關、責任到人。通過集中學習與制度落實，全體從業人員進一步統一了思想，提高了認識，增強了危機感和責任感，人人從自身出發，找不足學先進，醫療及服務質量基本達標，取得了滿意的效果。對督辦和自查中出現問題的個別人員進行批評教育，同時進行了必要的處罰，并追究相關科室的領導責任。
三、整改措施
㈠藥品和醫療器械設備管理整改
報告文檔·借鑒學習 word 可編輯·實用文檔 1、加強和完善衛材、器材購進驗收紀錄。
2、加強和完善“三證一報告”歸檔管理。
3、明確設備科有關工作制度，理順關系明確責任。
4、嚴格執行抗生素分級管理制度，完善處方點評制度。
㈡醫療質量管理整改部分 1、加強職工的醫療安全教育培訓，提高醫護人員的責任心和醫療安全防范意識。
2、完善質量管理體系，成立以院長任主任的三級醫療護理質量管理委員會，實行科室負責人周查、分管院長月查、院質量管理小組季查的管理方法，采取現場查和事后查、定時查和隨時抽查、獎與罰相結合的具體措施，以控制醫療護理質量。
3、加強核心制度培訓和落實，建立健全各項登記本并作相關記錄。將核心制度納入我院“醫療質量安全與管理綜合目標責任書”，院科兩級簽訂，并檢查落實。
4、加強醫療技術準入制度的落實，未經醫院批準不得擅自開展相關手術及新醫療技術。
5、規范抗菌藥物的使用，再次細化抗生素分級，開展詳細處方點評，并落實獎懲制度，同時安排 1 次全院“合理使用抗菌藥物”培訓。
7、嚴格落實臨床用血規范。
8、進一步加強疑難危重病人的管理，進一步完善危急
報告文檔·借鑒學習 word 可編輯·實用文檔 重病人管理制度，徹底落實臨床輔檢危急值制度;加強急診急救的管理，落實 120 急救出診管理制度;加強住院危急重病人的監管，重點落實疑難重癥病例和死亡病例討論制度以及上級醫生查房和會診制度。
9、完善知情同意書內容。
10、落實合理檢查，提高大型檢查陽性率，加強臨床輔檢危急值的管理，同時加強醫生臨床輔檢結果的應用培訓，特別是陽性結果的臨床應用。
11、嚴格落實護理核心制度，細化各項護理工作，加強院感監測。
12、進一步加強人員培訓，特別是臨床醫護人員的“三基三嚴”培訓，同時抓好執業資格考試培訓，加強無證執業人員的管理。
㈢醫德醫風整改措施：
1、加強“三好一滿意”的宣傳，開展多種形式的活動，發放群眾對醫院的滿意度調查表。
2、進行職工對醫院管理組織機構和領導工作滿意度調查。獎勵職工對醫院管理組織機構和領導班子工作滿意度調查制度，并落實每半年調查一次，將調查統計結果向院黨委和領導班子匯報。
四、今后工作方向
我院要通過規范醫療行為、狠抓醫療質量和醫德醫風的
報告文檔·借鑒學習 word 可編輯·實用文檔 建設，使醫院整體面貌得到改善，全院工作秩序規范，全體職工的工作熱情和服務態度明顯提高，職工法制觀念增強，醫療安全意識增加，依法規范執業，醫療核心制度執行嚴格，病歷書寫質量提高，基本技能操作規范，新農合報銷窗口執行程序合理，審查嚴格。我們一定以此次督查和自查整改為契機，在上級業務主管部門領導下，認真學習各項法律法規，強化管理措施，優化人員素質，求真務實，開拓創新。依法執業、規范執業，將規范醫療行為同狠抓醫療質量有機的結起來，作為一項長期的工作任務。領導小組定期和不定期進行全面檢查，發現問題及時解決，徹底消除醫療安全隱患，杜絕任何違法違規行為的發生。更好地為當地居民提供優質、安全、高效、廉價的醫療服務，當好當地居民的健康守護神。
年度醫療質量分析報告范文第6篇
臨床：病案質量、科主任臺帳、帶教臺帳、核心制度、住院醫師24小時負責制簽到本、醫療安全(投訴、醫療爭議、醫療事故)。門診病歷、處方、其他
患者姓名性別年齡床號住院號入院日期出院日期診斷病歷或處方書寫醫師床位醫師上級醫師檢查中存在問題：
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被查科室簽名檢查人簽名
醫療質量檢查情況記錄單
檢查日期檢查科室： 急診科
檢查內容：
病案質量(觀察病歷)、科主任臺帳、外科急診、內科門急診日志、內外科急診醫師交接班本、護送病人登記本、留觀天數、帶教臺帳、住院醫師24小時負責制簽到本、醫療安全(投訴、醫療爭議、醫療事故)、核心制度、其他
患者姓名性別年齡床號住院號入院日期出院日期診斷病歷或處方書寫醫師床位醫師上級醫師檢查中存在問題：
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被查科室簽名檢查人簽名
醫院醫療質量檢查情況記錄單
檢查日期檢查科室：麻醉科
檢查內容：
病案質量(麻醉記錄單、術后回訪等)、科主任臺帳、查對制度、手術病人接送登記本、二次手術登記及匯報制度、急診急救、醫師交接班本、帶教臺帳、核心制度、其他
注：檢查手術科室病歷時，同時檢查麻醉科病歷質量
患者姓名性別年齡床號住院號入院日期出院日期診斷病歷或處方書寫醫師床位醫師上級醫師檢查中存在問題：
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被查科室簽名檢查人簽名
醫院醫療質量檢查情況記錄單
檢查日期檢查科室：放射科
檢查內容：
科主任臺帳、隨訪登記、報告審簽制度、攝片登記本完整性、每日讀片評片制度、帶教臺帳、住院醫師24小時負責制簽到本、醫療安全(投訴、醫療爭議、醫療事故)、核心制度、其他
患者姓名性別年齡床號住院號輔檢日期診斷
書寫醫師審簽醫師
檢查中存在問題：
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被查科室簽名檢查人簽名
醫院醫療質量檢查情況記錄單
檢查日期檢查科室：檢驗科
檢查內容：
科主任臺帳、隨訪登記、室內質控、報告準確性、急診報告及時性、標本管理、核心制度、醫療安全(投訴、醫療爭議、醫療事故)、其他
患者姓名性別年齡床號住院號檢驗日期診斷
檢驗醫師申請醫師
檢查中存在問題：
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被查科室簽名檢查人簽名
醫院醫療質量檢查情況記錄單
檢查日期檢查科室：特檢科
檢查內容：
科主任臺帳、隨訪登記、診斷報告符合率、急診備班實行24小時負責制、帶教臺帳、核心制度、醫療安全(投訴、醫療爭議、醫療事故)、其他
注：檢查病區病歷時，同時檢查特檢科診斷報告符合率
患者姓名性別年齡床號住院號輔檢日期診斷
檢查醫師申請醫師
檢查中存在問題：
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