跌倒不良事件整改措施范文第1篇
2009年全院護理不良事件共8例，其中給藥錯誤3例，給藥途徑錯誤1例，燙傷2例，其他(皮試陽性給藥)1例。
二、原因分析 分析：
1、護士責任心不強，年輕護士缺乏護理經驗，不及時巡視病房，工作時思想不集中，而造成嚴重后果;例如四內科燙傷事件。另外，護士由于年輕經驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發生的病情變化不能及時判斷和反應，出現一些不應發生的錯誤。由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現出思想不集中，工作缺乏熱情，與醫生和病人缺乏交流而造成不良事件發生。
2、不嚴格執行護理規章制度和護理技術操作規程。不嚴格執行護理分級制度，觀察病情不仔細，護理措施不到位;違反護理操作規程，查對制度不嚴格，不認真執行各種查對制度，而在實際護理工作中出現的不良事件仍占較高比例。具體表現在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，如三骨科給藥錯誤。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴，在臨床上引起不良后果。
3、未嚴格執行醫囑，違反口頭醫囑的規定，錯抄漏抄醫囑，有時憑借主觀印象，未能及時發現病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫囑執行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結果，例如一外科的給藥錯誤。
三、整改措施
1、 嚴格執行護理三查七對制度。
2、嚴格執行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態，防止因護理人員疏忽大意而發生以外。
3、 加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用，及時調整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊，嚴格交接班，做到帳物相符。 定時檢查各種急救藥品、物品，急救設備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。
4、 各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發生，降低護理風險。 嚴格執行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫源性感染。
5、 嚴格執行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現不良事件，應立即通知醫生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發生。提高護士綜合素質，包括醫德、專業、技術、身體和心理等各方面素質，是做好護理工作的保證。 嚴格執行護理規章制度，在原有護理規章制度的基礎上，相繼補充護理常規、操作規程、護士各班工作程序、崗位職責及考核標準、各種應急預案等，不定時對全體護士進行護理核心制度的抽考和督查，要求全體護士嚴格按操作流程進行各項護理工作，每月對各科室護理質量進行評比和反饋，對做得好的科室給予獎勵。
6、組織全體護士學習《醫療事故處理條例》、《護士條例》、《病歷書寫規范》、各種制度和各班職責等相關知識。通過學習使護士更加明確護患雙方的責、權、利，從而加強了護士法律意識和護理安全意識。培養護士知法、懂法、守法，以嚴謹的工作作風及優良的服務，有效地維護患者的生命健康和安全。
跌倒不良事件整改措施范文第2篇
跌倒對老年人的死亡率也有顯著影響，是老年人首位傷害因素。1991~1995年美國突發事件部所做的傷害調查顯示，跌倒是外部原因所致傷害的主要原因，在5歲以下和65歲以上的老年人中更普遍，那些跌倒8次以上的老年人多數都會死亡。在美國，意外傷害在老年人死因中列第5位，而在老年人意外死亡中2/3都是跌倒所致，75歲以上老年人意外死亡中跌倒占70%。跌倒在我國全人群的意外傷害死亡因順位中排在第4位，而在65歲以上的老年人中達到了最高，城市位298.56/100 000，農村為165.68/100 000。據統計65歲以上的老人每年約有1/3的人跌倒一次或幾次，并隨著年齡的遞增而增加，由此帶來嚴重的后果。跌倒所造成骨折、軟組織甚至臟器的損傷，導致其嚴重心理或社會障礙，降低了老年人的生活質量，并成為誘發老年人死亡的重要因素之一。老年人住院期間由于病情或體質特殊，可能難以預料地發生跌倒，因此應引起我們護理人員重視。 1 引起跌倒的相關因素 1.1 引起跌倒的外部因素1.1.1 無序和老年人能否適應環境等。較差和個體對環境的適應較差兩類因素。外部條件是有差異的。有研究發現：身體住內外條件較差都與老年跌倒顯著相關[可能與室內使用地面材料類型有關，中，危險因素，但跌倒意外中仍有床間距過窄，病室墻有棱角，樓梯過陡或臺階過高，沒有安全扶手。有積水，病房走廊部位堆放有障礙物，病房內設置家具多，病室內病燈光昏暗或直射，致使老年人看不清楚東西;病房地面不平、太滑或室內家具擺放不當、光滑的床墊、光滑的室內裝璜及地板;病房照明輕健康者來說是安全的環境而對年老體弱者來說就不那么安全。如：也易導致跌倒。引起老年患者跌倒的環境因素盡管醫院方面均設法減少環境中容易引起跌倒的50%引起跌倒的環境因素被劃分周圍環境與環境有很大關系，這是因為對年洗澡和梳洗移動在不安全的環境 包括老年人周圍環境的危險、引起個體跌倒的內部條件和健康1]，老年人發生股骨很差、靈敏性很差、居骨折 1.1.2 性低血壓;影響平衡功能，容易導致跌倒。如：抗精神病藥冬眠靈常會引起體位張、心排出量減少、腦供血及供氧不足，容易出現頭昏、跌倒。藥物性因素抗癲癇藥易發生共濟失調; 老年患者服用鎮靜劑、擴血管精神類藥品、降壓藥容易導致血管擴降血壓藥會 1.1.3 衣著因素 穿著過于長大的衣褲，鞋不跟腳，鞋底不防滑。 1.1.4 差。合適、無床檔，床旁無呼叫器，病房坐椅無靠背、無扶手等。不合適的助行器是造成老年人跌倒的潛在危險因素。其他外部因素 輪椅或床制動不好或未及時制動，床檔固定病床高度不 1.2 老年患者自身因素 常因體位改變導致大腦供血不足，從而頭1.2.1 立，起床及久坐后站立時，減退、石膏管型、腋拐、假肢等。由于老年人關節僵硬，不能正常坐呆等;影響運動與平衡的骨科疾病，如嚴重的關節炎、頸椎病、肌力暈站立不穩而跌倒。疾病因素 患有神經系統疾病，如眩暈、偏癱、癲癇、老年癡 1.2.2 年人步態的基本特點是下肢肌肉收縮能力下降，屈膝等動作緩慢，故容易發生跌倒。倒與中樞控制能力的下降、的傳入通常與地球吸引力中心位置不吻合，老年人表現為視力、視覺分辨能力下降;觸覺下降;踝關節軀體感覺以及反應時延長和平衡功能被損害等有關。感覺信息的傳入不正常，率有關。次或更多次跌倒的老年人比那些沒有跌倒或跌倒節奏顯著下降和多變。降，尤其是股四頭肌力量下降。據跌倒率是日本老年居民的式，的生活方式和蹲廁，可保護股四頭肌的力量故很少跌倒。易引起肌肉的萎縮老化和功能減弱，生理學因素Lord等[伸髖不充分，中樞和周圍神經系統的控制能力下降， 2]研究發現，從生物力學角度分析，可見隨年齡增長，4對比感覺降低、倍，擺動腿抬高的程度降低，原因是美國人習慣采取久坐的生活方65Conley歲以上，在最近老年人的日本人習慣采用跪在地板上[搖擺較大和軀體感覺較差多數跌倒者與低視覺分辨步態不穩將導致跌倒。3]報道，美國老年人的腳跟著地、1骨骼次的老年人步幅1肌系統功能下年中發生過兩行走時拖拉，多數人的跌 踝跖屈和老1.2.3 當時的情緒因素有關。在為有效探測老年跌倒的篩選測試條件[是由于當時太匆忙，或情緒不穩導致注意力不集中而引起。引起老年人跌倒的女性心理中，由于郁悶而行走慢速的特征，可作因素 老年人跌倒與平衡信心及跌倒4]，多數跌倒者共同的原因 2 預防跌倒的護理措施 2.1估表，預測指數等多項危險因素檢查，篩選易跌倒高危人群向的老年人分等級并做出標記警示標記，排尿排便頻繁者，以往有跌倒史、定向障礙、自主活動受限、服用鎮靜劑、視力下降、注。評估危險因素，確立高危人群 通過“止步交談”現象的觀察、平衡功能的測定及跌倒采取預見性防護措施，久病下床及隨時有暈厥可能的患者均應特別予以關避免意外受傷。， 并在患者一覽表、床頭做醒目的在患者入院時即填寫跌倒高危評對高齡體虛能活動、，將有傾2.2 橫紋上約扣上安全帶。提供穩定性好帶扶手的坐椅。行走時采用穩定性好、腕合腳;病床、輪椅的制動閘性能良好并及時制動，用輪椅護送患者時具，穿防滑鞋。加強個人防護2 cm高度的手杖，偏癱患者功能鍛煉時采用四邊形保護器
患者的衣褲大小合適，褲腿腳要利索，鞋子防滑2.3 倒。做好療效及藥物副作用的觀察，患者體位改變時尤其要注意防止跌左右，并放置護欄，調低床的高度。對于遵醫囑使用有跌倒危險的藥物意識模糊的患者，用藥護理 老年患者服用鎮靜劑、 精神類藥品、降血壓等藥物時需有人陪伴2.4 加強巡視，了解患者的需要晚上起床大小便均可引起跌倒，跌倒與身體活動有關，白天的活動(如用餐、洗澡行走、上廁所)，排尿頻繁者及服用利尿藥、上下床、如廁、坐立予以攙扶，信號鈴及常用物品放在隨手可及處，床大小便引起跌倒需引起高度重視。因此，護士應主動給予幫助，如間在床邊放置便器。需進行有效地勸說，及身體危害，使患者從心理上接受幫助。結合病例分析跌倒給患者及家屬帶來的經濟損失老年人普遍存有不愿麻煩他人的心理，瀉藥的患者應安排離衛生間近的床位，一天中跌倒頻度相差不大， Conley[ 3]研究發現，有但夜間起對此護士7.9%夜的2.5 加強健康教育 健康教育是一個公認的有效降低跌倒發生率的干預措施。幫助老年人分析發生跌倒的相關因素，給與充分的講解、指導，讓老年人明白跌倒的不良后果以及自我防護措施。提醒老年人生活起居做到 3 個 30 s，即醒后 30 s 再起床;起床后 30 s 再站立;站立 30 s 后再行走。晚上盡量在床旁使用便器小便。 從椅子中站起動作應緩慢或扶穩椅把或有人攙扶，以防跌倒。久病臥床及服用降壓藥物患者上下床、久蹲后起身速度宜緩慢，以防止直立性低血壓暈厥發生。指導患者進行平衡和步態訓練、肌力訓練、關節靈活性訓練，并注意補鈣、多曬太陽，防止肌肉萎縮無力和骨質疏松。 2.6 并配備必要的護工。護人員疲憊入睡，意外事件更易發生。故應合理調配夜間護理人力，加強意外事件多發時段的護理力量
夜間護理力量相對不足，陪2.7 老年人跌倒均屬于環境因素所致的意外跌倒。房環境設置，立警示牌或標語;地為合適;地面材料應防滑、平整、干燥;病床的高度以患者坐在床沿腳能夠到品放到隨手可及的距離內;病室的光線要充足，夜間病房開小夜燈;力。病房、走廊安裝橫向扶手，廁所、浴室安裝豎向抓桿，便于站起時借創造安全的病室環境，工人拖地應設警示牌;減少老年人跌倒的概率。呼叫器設置在患者合適的位置;降低跌倒的發生率廁所、對存在跌倒潛在的危險地方設洗漱間、因此， 有研究者分析，浴室需增設防滑墊;患者經常使用的物醫院應該重視病許多2.8將安全護理納入病房管理 老年人在住院期間的安全防護應貫穿于整個住院治療護理之中。建立安全檢查制度，對影響安全的各個環節每周進行1次詳細檢查發現并解決各種隱患。定期組織護士學習有關法律法規及各種安全管理制度，制定護理安全防范措施，建立預防老年人跌倒應急預案，提高護士安全護理意識，做到常抓不懈。老年人跌倒的護理重在預防。正確評估老年人身體狀況，采取有效防護措施，創造適合老年人特點的生活環境，同時對老年人進行防護措施的宣傳，對預防老年人跌倒很有意義。 3.跌倒后的應急預案
首先，患者跌倒后不可急用扶起，應先檢查患者跌倒的情況，避免用力不當造成嚴重傷害，并做好急救工作。其次，治療外傷、檢查內臟器官跌倒受傷情況，對于開放性傷口進行消毒、滅菌;對于傷至骨骼的患者將受傷肢體固定于功能位并制動;判斷是否傷至內臟應通過CT等檢查。老年人患者應急能力較差，感覺功能較遲鈍，往往傷情較嚴重，卻不能明確表達受傷情況，需要醫護人員仔細地對跌倒患者做好體檢，積極聽取患者主訴，查找跌倒的原因，提出整改措施，防止再次跌倒。同時做好患者及家屬的開導工作，尤其傷勢嚴重，預后差的患者，應耐心地解釋治療方案及護理措施，使患者樹立積極的生活信念，積極地配合治療及護理。 4.總結
跌倒不良事件整改措施范文第3篇
2、管理人員要注重調查研究，了解護理人員的思想狀況，有的放矢的進行幫助和教育，把預防差錯事故的思想工作落到實處。
3、落實護理各項規章制度和操作流程，使各項工作規范化，操作程序化。
4、抓好易發生護理不良事件及護理缺陷的關鍵環節，預防為主。
易發生護理不良事件及護理缺陷的薄弱點主要有以下幾方面： ①人員方面：新護士;有思想問題未得到解決的人員;基礎訓練不夠、技術不熟練的人員，平時工作自侍資歷老、對年輕管理者的管理軟抵觸的人員、責任心不強的人員。
②時間方面：護士人手少時;快下班時;節假日;病人數多，特別是重病人多時;搶救工作緊張時;護士長不在班時;新護士或實習護士多時;人員不團結時等等。護士長要根據實際情況及時提醒或采取必要措施，以防止護理不良事件及護理缺陷的發生。