輸血科各項制度范文

輸血科各項制度范文第1篇

臨床輸血管理控制主要是指臨床輸血工作的流程控制

醫院臨床輸血工作流程

目的：

醫院臨床輸血治療服務流程的建立是為了臨床患者提供安全有效的血液制品，保障臨床用血安全。

臨床申請標準

臨床醫師輸血前的判定流程

判定思路

判斷輸血 輸血 輸什么? 輸多少? 何時輸?

臨床醫師-------→判斷--------→品種 --------→ 用量 --------→ 時機

權衡利弊 不輸--------→輸血液代用品或其他治療

對受血者的臨床輸血風險告知并且醫生和患者雙方在了解了輸血風險和必須性后在臨床輸血治療同意書上醫患雙方共同簽字。

臨床醫師判斷患者是否能開展自身輸血、手術室等容性血液稀釋術、術中自身血回輸術或術中控制性低血壓術等技術。

受血者緊急搶救或緊急手術需要輸血，受血者無自行簽字能力，受血者直系親屬或監護人不在現場，受血者或直系親屬或監護人應認同醫院為其代簽的輸血治理同意書。

臨床醫師在患者需要輸血治療時，必須告知受血者及直系親屬或監護人了解《中華人民共和國獻血法》和自治區實施《中華人民共和國獻血法》若干規定中關于無償獻血者用血的權力和義務。

對受血者臨床輸血治療前醫療機構應該進行保護性檢測的檢查和留樣。

以上的工作必須在病歷中做詳細紀錄。

持續改進。

臨床護士輸血前的標本采集流程

臨床護士根據臨床醫師在規范的臨床輸血申請單上受血者的臨床數據采集標本。

輸血科的血液標本必須是無任何抗凝劑或促凝劑的血樣。

常規臨床輸血必須先抽血型標本，在血型鑒定結果出來后，再抽取用于交叉配血的標本(急診臨床輸血除外)。

如果是反復輸血的受血者的標本必須是在前一血液制品輸注完成后再重新抽取新的標本配合新的血液制品。

臨床護士在離開受血者床邊時將受血者姓名、科別、床號、住院號或唯一能識別受血者的標識貼在標本上，并做采血的病歷紀錄。

臨床輸血治療的申請單和標本必須由工作人員送到輸血科并做交接紀錄。

持續改進。

交叉配血標準

標本的接受和審核管理流程

輸血科按標本接收制度接收臨床輸血治療的標本，對不合格的標本應提出要求或重新采集。

交叉配血后的標本應在輸血科的專用冰箱內保存2周(或按醫療機構平均住院日來保存)。

持續改進。

交叉配血流程

輸血科的工作人員要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者標本。交叉配血時，應同時鑒定受血者和供血者的ABO血型(正反定型)、Rh血型，正確無誤后方可進行交叉配血。

兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對;一人值班時，操作完畢后自己復核，并填寫配血試驗結果。

交叉配血的方法必須是《全國臨床檢驗操作規程》中的方法。檢測方法必須包括特殊介質的方法。

若受血者血型與前次血型不符時應重新抽取標本再次鑒定血型 ;若供血者血型與標簽不符合時應該及時調換血袋，并與血站及時聯系，查清問題的根源，糾正錯誤。

輸血科根據臨床輸血申請單的要求準備并交叉配合相應的血液或血液制品。

輸注全血、濃縮紅細胞、懸浮紅細胞、洗滌紅細胞、冰凍解凍去

甘油紅細胞、濃縮白細胞、濃縮血小板等患者，必須進行交叉配血試驗。

單采血小板應ABO血型同型輸注或交叉配血。

新鮮冰凍血漿、普通冰凍血漿、冷沉淀凝血因子應同型輸注或相容輸注。

交叉配血不和時必須對受血者鑒定不完全抗體的檢測和對受血者輸血史、妊娠史、輸血反應史進行調查和了解。

交叉配血后的標本應在輸血科的專用冰箱內保存2周(或按醫療機構平均住院日來保存)。

交叉配血的實驗結果必須紀錄在專用的登記本上，并且要保存10年。

在確認配血結果相合或陰性無誤后，填寫交叉配血試驗報告，記錄交叉配血結果并登記或電腦打印交叉配血報告單(血漿或冷沉淀必須ABO、Rh血型相符)在確認無誤后并由雙方簽字后，方能將血液或血液制品從輸血科發出。

責期臨床用血，交叉配血合格的血液應放置在專用儲存血液冰箱

的專用待發區，常規和急診臨床用血急診配血及時發血。

持續改進。

血液制品儲存標準

輸血科的血液制品必須儲存在不同的血庫專用冰箱內。

全血、血液成分入庫前要認真核對驗收。核對驗收內容包括：運輸條件、物理外觀、血袋封閉及包裝是否合格，標簽是否清楚齊全(供血機構名稱及其許可證號、條型碼編號和血型、血液品種、容量、采血日期、血液成分的制備日期及時間，有效期及時間、血袋編號/條形碼，儲存條件)等。

輸血科(血庫)要認真做好血液出入庫、核對、領發的登記，有關資料需保存十年。

按A、B、O、AB 血型將全血、血液成分分別貯存于血庫專用冰箱不同層內或不同專用冰箱內，并有明顯的標識。 各血液品種儲存條件如下：

濃縮紅細胞(CRC) 4±2℃ ACD：21天CPD：35天CPDA：35天;

少白細胞紅細胞(LPRC) 4±2℃ 與受血者 ABO血型相同; 懸浮紅細胞(CRCs) 4±2℃ (同CRC);

洗滌紅細胞(WRC) 4±2℃ 24小時內輸注;

冰凍解凍去甘油紅細胞(FTRC) 4±2℃ 解凍后24小時內輸注;

濃縮血小板(PC-1) 22±2℃(輕振蕩) 24小時(普通袋)或5天(專用袋制備);

單采血小板(PC-2) (同PC-1) (同PC—1);

單采白細胞懸液(GRANs) 22±2℃ 24小時內輸注;

新鮮液體血漿(FLP) 4±2℃ 24小時內輸注;

新鮮冰凍血漿(FFP) -20℃以下 一年;

普通冰凍血漿(FP) -20℃以下 四年;

冷沉淀凝血因子(Cryo) -20℃以下 一年;

全血 4±2℃ (同CRC);

其他制品按相應規定執行 。

當貯血冰箱的溫度自動控制記錄和報警裝置發出報警信時要立

即檢查原因及時解決并記錄。

輸血科儲血專用冰箱每天必須紀錄溫度四次。(持續改進目前已運用電腦軟件進行連續溫度監控)

輸血科儲存血液的冰箱內嚴禁存放其他物品;每周消毒一次;冰箱內空氣培養 每月一次，無霉菌生長或培養皿(90mm)細菌生長菌落<8CFU/10分鐘或<200CFU/m3為合格。 血液的報廢要將血液制品名稱、數量、經手人、審批人、報廢原因、報廢日期等信息進行登記并有業務主管的簽字。

自身輸血備采集的血液要細記登記(患者姓名、科室、床號、住院號、采血量、采血日期、采血者)入庫儲存待發血液(醫護人員須攜帶病歷雙方認真核對方可發出血液)。

持續改進。(持續改進目前已運用電腦軟件進行連續溫度監控)

發血標準

配血合格后必須由醫護人員攜帶患者病歷到輸血科取血。

取血與發血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存

血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出。

凡血袋有下列情形之一的，一律不得發出：

標簽破損、字跡不清;

血袋有破損、漏血;

血液中有明顯凝塊;

血漿呈乳糜狀或暗灰色;

血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒;

未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血;

紅細胞層呈紫色紅;

過期或其他須查證的情況。

血液發出后，受血者和供血者的血樣保存于2-6℃冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應追查原因。(目前持續改進為保存兩周)

血液發出后原則上不得退回。特殊情況下要和輸血科業務主管聯系,在保證血液安全有效的前提本下不浪費血液。

新鮮冰凍血漿或冷沉淀凝血因子必須用冰凍血漿溶凍箱解凍后，方能發放。

單采血小板必須在血小板恒溫振動保存箱中保存，并監控保存箱的溫度和溫度紀錄。

持續改進。(目前持續改進為保存兩周)

臨床輸血過程標準

輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。

輸血時，由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診+病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。

取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。

輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。

輸血過程中應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理。

輸血完畢，醫護人員對有輸血反應的應逐項填寫患者輸血反應回報單，并返還輸血科保存。由輸血科每月統計上報醫務部。

輸血完畢后，醫護人員將輸血記錄單(交叉配血報告單)貼在病歷中，并將血袋送回輸血科至少保存一天。

臨床科室不得儲存血液。

臨床護士必須將臨床病人輸血過程紀錄在病歷中。

持續改進。

臨床輸血反應的處理流程

首先醫生和護士必須嚴格仔細觀察做出判定。

臨床出現輸血反應后應減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路。

立即通知值班醫師和輸血科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：

核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄;

核對受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者和供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh(D)血型、不規則抗體篩選及交叉配血試驗(包括鹽水相和非鹽水相試驗);

立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白測定、直接抗入球蛋白試驗并檢測相關抗

體效價，如發現特殊抗體，應作進一步鑒定;

如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗;(持續改進必須依據《醫療機構事故處理條例》中的相關條款處理，規范處理流程)

盡早檢測血常規、尿常規及尿血紅蛋白;

必要時，溶血反應發生后5-7小時測血清膽紅素含量。

醫護人員將輸血反應逐項填寫患者輸血反應回報單，并返還輸血科保存。輸血科每月統計上報醫務部。

持續改進。(持續改進必須依據《醫療機構事故處理條例》中的相關條款處理，規范處理流程)

輸血科試劑的質量控制標準(專人負責管理) 輸血科儀器的質量控制標準(專人負責管理)

輸血科實驗方法的質量控制標準(質量考核小組負責管理) 輸血科參見國家級和自治區級輸血相容性室間質量評價活動(專人負責全科實時參與)

備注：

此文件依據以下文件編寫

1、《全國臨床檢驗操作規程》1997.1

2、《中國輸血技術操作規程》(血站部分)1997.9

3、《中華人民共和國獻血法》1998.10.1

4、衛生部《醫療機構臨床用血管理辦法》1999.1

5、衛生部《臨床輸血技術規范》2000.10.1

6、衛生部《醫療事故處理條例》2002.9.1

說明：

為了強調臨床輸血治療工作的嚴肅性，故在文件中多次應用必須兩字，以示重要性。

輸血科試劑的質量控制標準、輸血科儀器的質量控制標準、輸血科實驗方法的質量控制標準應由衛生部提出相應的規范標準。

輸血科各項制度范文第2篇

考核方法：查看委員會，職責;實施細則、考核辦法;文件及資料;教育和培訓記錄。 改進措施：① 醫院成立輸血管理委員會，負責臨床輸血的技術指導和監督管理;指導臨床血液、血液成分和血液制品的合理使用;協調處理臨床輸血工作的重大問題。② 定期組織員工學習《獻血法》和《醫療機構臨床用血管理辦法(試行)》、《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范并貫徹落實。加強輸血科工作人員的業務學習，不斷提高業務能力;③ 制訂臨床用血的管理制度，信息反饋等制度;④ 制定《臨床輸血管理實施細則》、《臨床科室成分輸血考核辦法》等規定并執行和落實;⑤ 每年組織醫院醫護人員進行臨床輸血知識培訓考核，使醫護人員掌握輸血基本知識;⑥ 每月召開質量與安全管理和持續改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。

檢查標準2：設立輸血科，具備為臨床提供24小時配血、供血服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采供血。

考核方法：實地查看輸血科設施、設備、人員資質及相關制度，抽查工作人員掌握工作制度與操作規程的情況及備案。

改進措施：① 加強輸血科能力建設，做到布局合理，儀器和人員資質符合要求，確保臨床工作需要;② 與指定供血單位簽訂供血協議，輸血科貯血基數要達到3天急癥用血量，具備24小時為臨床提供輸血服務的能力;③ 嚴把質量關，輸血科血液來源完全符合規定要求，杜絕非法采供血現象的發生。按照衛生部《采供血機構和血液管理辦法》，嚴禁非正常途徑的各種血液制品進入輸血科和臨床科室貯存、解凍、配血、發放和使用。 檢查標準3：建立輸血質量全程監控，嚴格掌握輸血適應癥，科學、合理用血。 考核方法：質管辦定期抽查輸血病例，輸血科室備案。

改進措施：① 不斷充實、改進、完善臨床用血管理制度，并在工作中貫徹落實。進一步完善輸血質量全程監控，保證輸血安全;② 加強血液入庫、核對、交叉配血和出庫的技術操作規范和登記制度，嚴格執行輸血技術操作規程，確保輸血質量與安全;③ 加強輸血適應癥的宣傳，使醫護人員熟練掌握輸血適應癥，完成全血和成份輸血適應癥合格率≥90%，成分輸血比例≥90%的質量指標;④ 輸血科每月對臨床用血情況統計考核，指導臨床科學、合理、安全用血杜絕不合理用血，對臨床用血存在的問題及時反饋意見或通報。

檢查標準4：制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。

考核方法：查看控制輸血感染方案及實施情況;工作人員輸血技術操作規范掌握情況。 改進措施：① 制定并實施控制輸血感染的方案;② 嚴格執行報廢血液處理規定;③ 貯血冰箱每周消毒一次(75%酒精)，并進行細菌學監測，做好相關記錄;④ 輸血器材符合國家標準，“三證”齊全;杜絕不合格醫療用品購入和使用;⑤ 輸血完畢后血袋按規定回收輸血科，保存24小時后銷毀，做好一次性器材的銷毀記錄。

檢查標準5：落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。

考核方法：查看各種制度文件及執行記錄。

輸血科各項制度范文第3篇

1 系統硬件和軟件

應用唐山市現代工程技術有限公司開發的《輸血管理系統V3.0》系統軟件, 硬件要求:計算機1臺, 要求P800Hz以上, 256MB內存, 40GB硬盤。激光打印機, 條形掃描儀1臺, Internet連接。

軟件:WindowsXP操作系統。安裝軟件, 唐山現代《輸血管理系統V3.0》。版本號:V3.2.3。

功能模塊:以輸血科日常業務為基礎, 將相關業務分成十五大模塊, 包括:系統管理、主任管理、用血登記、訂血管理、血型確認、血液入庫、血液檢驗、血液出庫、血液報廢、退血管理、統計報表、檢驗報告單、數據維護、數據交換等, 下屬分成74個子菜單, 涵蓋了輸血科大部分業務流程和操作。

模塊介紹:日常工作中使用最頻繁的是系統管理、訂血管理、血液入庫、血型確認、用血登記、血液檢驗、血液出庫、統計報表、退血管理等, 下面分別介紹。

系統管理:包括了用戶組管理、權限管理、用戶管理3個子菜單。

該模塊提供了授權操作功能, 系統有密碼驗證機制, 相關的業務處理都必須要求密碼驗證通過后才能進行業務操作, 降低了越權操作的可能性。系統提供了操作跟蹤功能, 相關操作會記錄詳細的日志信息, 實現了操作過程的可追溯性。

2 訂血管理

網上訂血:按菜單要求錄入所需血液品種、產品規格等信息后, 點擊保存、發送, 直接將訂血單發送到血站, 即可完成所需血液的訂購。血站發血科接到用血單位通訊信號報警提示根據訂單給出回復信息, 即按訂單著手準備我院所需求的血液, 并進行回復是完全滿足或者部分滿足, 從而避免了電話訂血可能產生的誤差, 確保了用血單位訂單的準確性。

血液入庫:血站按訂單送血到醫院輸血科, 值班人員接收時按程序認真檢查并核對與血站所開出庫單是否一致, 確認完畢選擇入庫方式 (核對入庫) , 點擊查詢, 即可直接提取待入庫血液的詳細信息, 包括鮮血碼、產品碼、名稱、血型等, 系統自動生成入庫日期。工作人員只需按儲血位置進行批量入庫保存即可。

血型確認:此模塊用于在血液入庫后對血液產品的血型進行復核確認的業務處理, 選擇檢驗方式, 點擊全部一致無誤后保存。未確認或檢驗結果中不一致的血液產品不能用于臨床, 可以退回血站。從而加強了對輸血環節的質量監控, 確保了輸血安全。

用血登記:該軟件提供LIS模塊接入, 臨床醫師可以在電腦上下《輸血申請單》, 我院目前臨床醫師還不能在電腦上下輸血申請單, 在臨床用血申請子菜單中需要錄入住院號、病人姓名、血型、臨床診斷和申請醫師等資料信息, 該模塊具有患者信息的自動提取功能, 只要錄入住院號, 曾經輸過血的患者, 系統可以自動顯示患者的相關資料, 具有初檢血型和檔案血型是否一致的驗證功能, 避免臨床醫師寫錯患者血型, 發錯血液的可能。

血液檢驗:在血液檢驗菜單進行血型復核 (患者標本的血型復檢、不規則抗體、抗人球蛋白試驗的登記) , 交叉配血 (包括配血方式和配血結果) 等, 將完成交叉配血相合的血液用條碼掃描儀掃描, 然后進行保存、審核、發血。

血液出庫:包括臨床用血出庫、臨床緊急發血、自體用血出庫、調血出庫。交叉配血后點擊保存, 經過審核無誤后血液出庫, 掃描血袋編碼, 點擊發血, 此袋血液記錄就從庫存記錄中刪除并保存在已出庫血液的記錄中。打印發血報告單。

統計報表:包括血液庫存明細、自體血庫存明細、血液庫存匯總表、科室用血統計、用血信息報表、工作量統計表、患者用血查詢、患者用血費用查詢、檢驗項目登記表、輸血前檢查統計、用血分類匯總、輸血反應統計和報廢統計等功能。

血液庫存信息可查詢血液庫存明細和匯總, 以便與冰箱實物庫存量進行核對, 患者用血查詢, 可隨時查詢任意患者的信息、臨床用血申請、血型復核、交叉配血、臨床發血、輸血反應情況?？剖矣醚y計可將各個科室在任意時間段的用血人次、成分用血情況進行統計, 血液信息報表可按日報、月報等方式詳細列出。

系統軟件還提供預警功能:通過設置庫存的上下限, 提供對庫存的動態預警, 對將要過期的血液以不同顏色跳動提示, 提醒工作人員注意;對于未能及時處理的申請單、血液復核信息、交叉配血信息, 進行動態提醒;血液因質量問題血站鎖定后, 醫院輸血科端能提醒并控制血液不能發往臨床。

退血管理:包括退血申請、退回血站、臨床退回、調入血退血、調出血退回等菜單。當遇到血站所發血液出現破損、脂血, 以及已經發往臨床的血液又要求取消等情況, 系統允許執行退回申請。

3 應用體會

構建輸血科網絡信息化管理系統, 實現采供血機構、醫院、輸血科數據管理有效整合的基礎上搭建起共享平臺, 可使輸血科的工作效率、服務水平、管理水平上一個新臺階。醫院的臨床用血情況以及血液庫存情況均可同步反饋至市中心血站, 市中心血站可以根據醫院的用血情況和庫存情況合理安排采血計劃, 確保臨床搶救和治療用血。同時使血站對每一袋血液的去向進行跟蹤, 掌握臨床診斷與輸血及輸血反應等信息, 便于指導臨床輸血工作, 利于促進臨床合理用血、安全用血, 對提高成分用血比例起到了積極地推動作用。加強了醫院輸血業務的規范化和臨床用血的安全。

輸血科各項制度范文第4篇

實施計劃

1. 由于我院系精神病醫院，臨床輸血較少，輸血科室主要集中在內、外科，同時用血量較少，按照往年用血情況，每年數類，故沒有獨立的輸血科，有關輸血工作主要由檢驗科人員完成，血源主要來自淮安市血液中心。

2. 2013年的工作重點是進一步加強血液質量管理和臨床用血監管。

3. 狠抓臨床用血和實驗室工作質量，努力建立和實施標準化的實驗室管理規范。

4. 加強工作人員業務技術的培訓，臨床輸血人員業務素質，必要時派相關人員外去進修。

5. 繼續關注國內外輸血新技術、科研新成果，抓住機遇適時開展新技術項目。

6. 審時度勢，注重輸血醫療新形勢下的適應性。

醫務科

輸血科各項制度范文第5篇

(一)質量管理相關目標 1.落實《獻血法》和《醫療機構臨床用血管理辦法(試行)》、《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范。 2.設立輸血科，具備為臨床提供24小時配血、供血服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采供血。 3.建立輸血質量全程監控，嚴格掌握輸血適應癥，科學、合理用血。 4.制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。 5.落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。

(二)相關評價指標： 1.開展成分輸血比例≥90%。 2.輸血適應癥合格率≥90%。

(三)輸血科質量考核標準 項 目 質量考核內容及標準 評分方法 臨床輸血管理委員會每年至少召開兩次輸血管理工作會議;至少一次臨床輸血1.查會議記錄，缺一次扣5分; 2.培訓缺1次扣10分; 組織管理 知識培訓;輸血科獨立設臵。定期對臨床用血情況進行考核并及時反饋或通報; 3.查看資料，未開展考核或未向臨床反饋或無書面通報扣10分; 建立并落實相關制度;制定并嚴格執行輸血技術操作規范;實行24小時供血服1.查看文件資料，每缺一項制度或1項規范或1項職責扣5分; 務; 2.檢查相關工作記錄本和現場觀摩操作，發現有操作不規范現象扣5分; 制度管理 3.查值班、交接班記錄本，輸血科24小時內存在脫崗現象扣20分; 建立臨床輸血申請、用血審核、會診及受血知情同意(輸血治療同意率達100%)1.抽查輸血病歷，看輸血申請、審核(主治以上醫師審核，大量用血醫務科是否制度;全血和成份輸注適應癥-≥90%、成份輸血率≥90%;保證庫存血量(周用審核)，未規范填寫輸血申請或未履行審核手續每次扣10分; 血量50%)，滿足臨床需要;開展自身貯血、自體輸血，有質量和安全保障條2.無輸血指征每次扣20分;每次輸血未簽訂輸血治療同意書扣20分，填寫不規件和措施;輸血科發血和輸注時執行雙核對、雙簽字; 范每次扣5分;輸血記錄不規范每次扣5分;輸血完畢未將血袋條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請單上，每次扣5分;輸血袋在24小時內未及時交回輸血科每次扣5分。 合理用血 3.從抽查的病歷中，計算輸血適應癥和成份輸血率，每下降1%扣責任科室10分; 4.現場查看庫存量，庫存量達不到要求扣10分; 5.現場查看臨床輸血：輸血科取血時取血者與發血者未核對扣20分，科室輸血前未進行兩人核對扣20分; 6.現場檢查，發現自身貯血、輸血有不規范現象扣1分; 建立質量管理小組并開展監控活動;開展常規項目的室內質控和室間質評;血1.現場查閱，無質控小組扣5分;未正常開展質評活動扣10分;無室內質控和液出入庫、儲存保管、報廢規范;出入庫的核對記錄、有儲血冰箱溫度監控;未參加室間質評各扣20分; 質量控制 血液交接過程中，嚴格履行交接手續。 2.查看出入庫記錄、儲血冰箱溫度監控等相關資料和記錄，并現場查看出入庫、儲存保管、報廢是否規范，缺一項記錄扣10分;1項記錄不規范扣5分; 制定并實施預防輸血感染方案;規范開展輸血前檢驗項目：血型(包括RH(D)、1.查看資料未制訂方案扣5分;2.現場查看有無開展輸血前檢驗項目的能力; 交叉配血、輸血感染性疾病免疫標志物，必要時檢查不規則抗體;開展輸血不3.抽查輸血病歷，發現1例患者無故未進行輸血前檢驗扣20分; 預防感染 良反應檢測、登記、報告和調查處理。 4.輸血不良反應未及時報告到輸血科扣10分，輸血科未開展輸血不良反應檢測扣5分;發現1例未調查處理扣20分; 1.每季度至少開展一次科室醫療服務安全教育，提高醫療服務安全意識。 少開展一次扣分; 醫療服務安全2.及時報告、妥善處理醫療過失行為和醫患糾紛。 未及時報告和處理扣分; 和指令性任務 3.認真完成政府指令性及衛生支農任務，積極參加政府組織的社會公益性活動。 未完成政府指令性及衛生支農任務扣分; 2

1.醫院的科室質量管理專業性強、技術復雜，本身就構成了一個復雜的技術系統?？浦魅蔚募夹g水平、管理能力在很大程度上決定著科室的質量水平。除同行專家評審，作為一般業務行政職能部門是沒有能力直接控制質量形成的全過程。環節質量控制、終末質量控制、評價是科主任及科室質量管理小組的職責科室質量管理及經常性工作。 科室所發生的質控扣分，質控小組成員承擔50%。 小組職責 2.科室質量管理小組負責組織本科室各級人員落實質量管理的各項規章制度，年終質控扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的35% 并結合本科室的質量教育、檢查等與質量管理有關的規章制度執行情況，發現問題，及時糾正。 3.科室質量管理小組負責收集匯總本科質量管理的有關資料，進行分析研究和總結，并定期向醫療質量管理委員會和質控科匯報質量管理工作。 1.對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導;

科室所發生的院感扣分，院感小組成員承擔50%。 2.對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的15% 科室醫院感染施并指導實施; 管理小組職責 3.對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人報告;

4.對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理 相關指標 患者、醫師與護理人員對輸血科服務滿意度≥90%。 每月對醫護人員及病人分別發放滿意度調查表，滿意度每下降1%扣5分

二、臨床用血 質量考核內容及標準 評分方法 1.嚴格掌握輸血指征; 無輸血指征者，每次扣20分; 2.簽訂輸血治療同意書100%;

每次輸血未簽訂知情同意書，每次扣20分，填寫不規范扣5分。 3.輸血前完善相關檢查項目;規范填寫輸血申請單，履行審批(主治以無故未行輸血前檢查者，每次扣20分;未規范填寫輸血申請單，未履行審批手續，每缺一項扣10分。 上醫師審核，大量用血醫務科是否審核)手續。

4.嚴格遵守取血制度;輸血前嚴格進行雙人核對;輸血完畢后將血袋輸血科取血時取血者與發血者未核對扣20分;輸血前未進行雙人核對，每違規一次扣20分;輸血完畢條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請單上。 后將血袋條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請單上，每違規一次扣5分。 5.輸血記錄準確及時。 輸血記錄不規范每次扣5分; 6.嚴格執行輸血袋回收制度。 輸血袋在24小時內未及時交回輸血科每次扣5分。 7.成份輸血率≥90%。 每下降1%扣10分; 8.規范開展輸血注不良反應檢測、登記、報告和調查處理。

輸血不良反應未及時報告到輸血科扣10分，發現1例未調查處理扣20分;

三、醫院感染管理 3

質量考核內容及標準 評分方法 1.根據有關的法律法規、《醫院感染管理辦法》要求，制定并落實醫院感染管理的各項規章制度; 未根據本科實際情況制定相關制度扣5分;制度未落實每項扣10分; 2.是否根據《醫院感染管理辦法》要求和醫院功能任務，建立完善的醫院感染管理組織體系; 1.科室未建立感染管理小組扣5分; 2.院感小組未履行職責則科室所發生的院感扣分，院感小組成員承擔50%。年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的15% 3.醫院感染管理部門是否實行目標管理責任制，職責明確; 未建立目標管理責任制扣5分;責任一處未落實扣5分; 4.醫院的建筑布局、設施是否合理; 設施布局不合理扣5分; 5.工作流程是否符合醫院感染控制要求。 工作流程不符合要求每項扣5分; 6.是否建立醫院感染的病例監測、消毒滅菌監測、必要的環境衛生學監測和醫院感染報告制度; 未建立制度扣5分; 7.是否按規定報告; 未按規定時限報告每例扣5分;漏報1例扣10分 8.是否有相關制度加強對醫院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術室、未制定制度扣5分; 重癥監護室、新生兒病房、產房、臨床檢驗部門和消毒供應室等 9.是否存在違反規范的情況。 違反規范每次扣5分 10.是否有加強對醫院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行每超過1%扣2分(總計10分); 感染、留臵導尿管所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等。上述醫院感染率≤10% 11.是否建立醫務人員無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛生規范、職業暴露防護制度。 無制度扣5分;1項制度未落實扣10分; 12.是否存在違反手衛生規范的情況。 違反手衛生規范，每次扣5分; 13.是否對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具相關證明進行審核; 相關證明未進行審核，每次扣20分; 14.按規定可以重復使用的醫療器械，是否實施了嚴格的清洗、消毒或者滅菌;并進行效果監測。 重復使用的醫療器械未實施嚴格的清洗、消毒或滅菌，每件次扣20分; 15.監測效果是否達標。 監測效果不達標，每次扣10分; 16.是否開展耐藥菌株監測，指導合理選用抗菌藥物。 未按規定進行病原學檢查和藥敏試驗，每例次扣5分; 17.是否按檢查結果選用抗菌藥物; 未按檢查結果選用抗菌藥物，每例次扣10分; 18.是否按規定進行耐藥菌株監測 按規定進行耐藥菌株監測，每少一次扣5分; 19.是否建立員工職業安全制度; 未建立員工職業安全制度扣5分;制度未落實扣10分; 20.發生職業暴露是否及時報告 發生職業暴露未報告扣10分; 21.相關評價指標 ①醫院感染現患率≤10%，特殊科室如ICU、血液科、腫瘤科≤15% 每超過1%扣5分; ②醫院感染現患調查實查率≥96%。 每下降1%扣2分; ③醫療器械消毒滅菌合格率100%。 每下降1%扣10分; 4

四、患者安全目標管理

質量考核內容及標準 評分方法 目標

一、嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性 1.多部門共同合作制定準確確認病人身份的制度和程序。健全與完善各科室(各部門)患者身份識每一環節執行不到位每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分; 別制度。在標本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴格執行查對制度，應至少同時使用 二種患者身份識別方法，如姓名、床號等(禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據) 2.實施任何介入或有創診療活動前，實施者應親自與患者(或家屬)溝通，作為最后確認的手段，執行不到位每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分;

以確保對正確的患者實施正確的操作 3.完善關鍵流程(急診、病房、手術室、ICU、產房之間流程)的患者識別措施 查對制度每一環節執行不到位每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分; 4.建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的ICU、急診搶救室、手術室、新生兒科/室患者未建立腕帶每發現一次扣10

一種有效的手段(ICU、急診搶救室、手術室、新生兒科/室) 分，由此導致的差錯扣每次扣30分; 5.職能部門(醫務處、護理部、門診部)落實督導職能，有記錄 每個部門落實不到位扣10分; 目標

二、提高用藥安全 藥柜無專人管理扣10分，誤用風險的藥品無醒目標志并分區放臵扣10分;1.診療區藥柜內的藥品管理，有誤用風險的藥品管理制度/規范 由此導致的差錯扣每次扣30分; 未認真核對每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分; 2.所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時都應有嚴格核對程序，且有簽字證明 發現一次存在藥物配伍禁忌扣20分，由此導致的差錯扣每次扣30分; 3.在開據與執行注射劑的醫囑(或處方)時要注意藥物配伍禁忌

4.輸液操作規范與安全管理制度、有預防輸液反應措施、醫院能集中配制、或病區有配制專用設施 輸液配制和輸注違法規范每次扣20分;由此導致的差錯扣每次扣30分;

5.病區應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，醫師、護士知曉并能執行這些觀察制度和程考核各科醫護人員對常用的藥品的不良反應不了解扣每次5分，臨床使用藥

序，且有文字證明 品時未加強巡視和觀察扣11分; 6.臨床藥師應為醫護人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應的咨詢服務指導 臨床藥師未履行職責每發現1例不合理用藥扣臨床藥師5分;1例藥品不良 反應臨床藥師未提供咨詢服務扣5分。 7.合理使用抗菌藥物 每一例不合理使用抗菌藥物扣20分; 目標

三、嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通的程序，做到正確執行醫囑 1.在通常診療活動中醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑，不使用口頭或電話通知的醫囑 除緊急搶救外執行口頭或電話醫囑每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣 30分; 2.只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫師下達的口頭臨時醫囑，護士應向醫生重述，緊急搶救時未護士未向醫生重述口頭醫囑或未實施雙重檢查每次扣10分;

在執行時實施雙重檢查 由此導致的差錯扣30分; 5

3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗結果時，接獲者必須規范、完整的記錄接檢驗科危急值報告者未規范、完整記錄和進行復述，并提供給醫師使用每 檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認無誤后方可提供醫師使用 次扣10分;由此導致的差錯扣每次扣30分; 目標

四、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤 1.擇期手術在手術醫囑下達之時，表明該手術前的各項準備工作已經全部完成 發現未完善術前準備下達擇期手術醫囑每次扣10分;由此導致的差錯扣每 次扣30分; 2.建立手術部位識別標志制度 手術部位未標志每次扣10分; 3.多部門共同合作制定的手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程 未制定扣5分。 目標

五、嚴格執行手衛生，落實醫院感染控制的基本要求 1.手部衛生。貫徹并落實醫護人員手部衛生管理制度和手部衛生實施規范，配臵有效、便捷的手衛每一環節不合要求扣5分;

生設備和設施，為執行手部衛生提供必需的保障與有效的監管措施 2.操作。醫護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規范，確保臨床操作的安全性 未遵循無菌操作規范每次扣10分;由此導致感染每次扣30分;

3.器材。使用合格的無菌醫療器械 使用不合格的無菌醫療器械每次扣10分;由此導致感染每次扣30分; 4.環境。有創操作的環境消毒，應當遵循的醫院感染控制的基本要求 不合要求扣10分; 5.手術后的廢棄物。應當遵循的醫院感染控制的基本要求 手術后的廢棄物未按感染性廢物處理每次扣10分;

目標

六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度 未制定或不合實際扣5分; 1.制定出適合本單位的“危急值”報告制度

每一環節不合要求扣5分; 2.“危急值”報告應有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務。

“危急值”報告重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的急危重癥患者 3.“危急值”項目可根據醫院實際情況認定，至少應包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數、包含項目不符合實際情況扣5分;

血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等 4.對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是分析前質量控制措施，如應有標本采集、每一環節不合要求扣5分;

儲存、運送、交接、處理的規定，并認真落實 目標

七、防范與減少患者跌倒事件發生 1.對體檢、手術和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用對上述特殊患者或體檢人員無防范跌倒措施扣10分; 語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者跌倒事件的發生 2.建立跌倒報告與傷情認定制度和程序 未建立報告與傷情認定制度和程序扣5分; 3.認真實施有效的跌倒防范制度與措施 未認真實施防范跌倒的措施每個環節扣10分; 4.護理服務有適宜的人力資源保障，與服務對象的配臵合理(開放床位與出勤護士比為1：0.4) 護理人員配備不足扣5分; 目標

八、防范與減少患者壓瘡發生 6 1.建立壓瘡風險評估與報告制度和程序 未建立壓瘡風險評估與報告制度和程序扣5分; 2.認真實施有效的壓瘡防范制度與措施 未認真實施防范壓瘡的措施每個環節扣10分; 3.有壓瘡診療與護理規范實施措施 無壓瘡診療與護理規范扣5分; 目標

九、主動報告醫療安全(不良)事件 發現1例醫療安全不良事件未主動報告扣10分; 1.建立積極倡導醫護人員主動報告醫療安全(不良)事件的制度(非處罰性)與措施 2.鼓勵醫務人員積極參加衛生部醫政司主辦《醫療安全(不良)事件報告系統》網上報告活動

未進行“醫院安全文化”建設活動扣5分; 3.進行“醫院安全文化”建設活動 4.將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持未進行針對性的醫療質量持續改進扣10分; 續改進 目標

十、鼓勵患者參與醫療安全 1.針對患者的疾病診療信息，為患者(家屬)提供相關的健康知識的教育，協助患方對診療方案的未對患者(家屬)提供相關健康知識教育每次扣5分;

理解與選擇 2.主動邀請患者參與醫療安全管理，尤其是患者在接受手術(或有創性操作)前和藥物治療時 在手術前(或有創性操作)前未主動邀請患者或家屬確認患者身份每次扣10 分; 3.教育患者在就診時應提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務質量與安全的重要 未告知每次扣5分; 4.公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑 未公開扣5分; 臨床用血管理委員會職責

五、1.制定各種臨床輸血治療用血的原則。 2.評估輸血科的統計資料。 3.定期檢查臨床輸血病歷，以輸血適應癥、輸血知情同意書、輸血前九項檢查，審核院內不正常用血情況。 4.分析全血和成分用血的使用情況。 5.估算輸血科儲備血或輸血的比例。 6.評估輸血反應及輸血后感染癥。 7.對院內有關輸血的醫、護、技人員進行教育培訓，每年至少一次。 8.協調溝通輸血科與各科室間有關輸血工作的事宜。

輸血科各項制度范文第6篇

輸血流程及輸血不良反應處理應急預案

輸血流程及住院患者輸血反應的護理應急預案：

1、檢驗科血庫輸血申請決定輸血治療前，臨床醫師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。醫生逐項填寫《臨床輸血申請單》。凡輸注全血、紅細胞懸液、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞、手工分血小板等應ABO 血型同型輸注，并要做交叉配血試驗。機采血小板、冰凍血漿、冷沉淀等只要求ABO 同型輸注。輸血申請備血(全血、紅細胞懸液、洗滌紅細胞、手工分血小板等)：醫生先開出輸血申請單、處方，并注明準備輸血日期，護士采血后將交叉單與血樣本送血庫登記。在預定輸血日期帶上處方、取血本、托盤、治療巾到血庫取血。當天輸血：醫生開出輸血申請單、處方，護士采血后將交叉單、處方和血樣本送血庫登記，等候血庫通知后，同時帶上取血本、托盤、治療巾到血庫取血。輸血申請血漿：原則上不備血，需要時直接送輸血申請單和處方到血庫，血庫見處方溶解血漿，溶好后通知臨床科室取血。由于電話通知容易出錯，所以血庫以收到處方箋為準。除血漿置換治療等，需要超過1000ml 用量，才需提前和血庫約血。機采血小板、冷沉淀等成分：醫生開出輸血申請單、處方，護士將輸血申請單和處方送到血庫，血庫負責與廣州血液中心聯系血小板、冷沉淀等成份，血液送達血庫后，通知臨床科室取血。輸血申請分院由于用血量較少和無法預計，所以分院血庫貯血量有限，特別是AB 型紅細胞。所以AB 型血、用血量超過400ml 或4U 以上均需和血庫聯系和備血。受血者血樣采集與送檢護士按醫囑和輸血申請單上輸血成分要求，在采血管(紅色帽的EDTA 管)上貼條碼標簽，當面核對患者姓名、性別、年齡、住院號、病室/門急診、床號等，采集血樣。抽取靜脈血3 ～4ml 。由醫護人員(非護工)將受血者血樣與輸血申請單送交血庫，雙方進行逐項核對，并填寫受血者標本登記表。交叉配血受血者配血試驗的血標本必須是輸血前3天之內的。血庫要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者ABO 血型(正、反定型)，Rh (D)血型，抗體篩查，交叉配血試驗。取血交叉配血無禁忌后，血庫通知醫護人員到血庫取血。取血與發血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、住院號、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出。血液發出后，受血者和供血者的血樣保存于2～6°C 冰箱，至少15 天，以便對輸血不良反應追查原因。血液發出后原則上不得退回。輸血輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。輸血時，由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、住院號、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。輸血取回的血液應盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血過程中應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，每單位紅細胞懸液應在1小時內輸完。輸血流程輸血不良反應處理應急預案表1 輸血不良反應的分類即發反應遲發反應免非溶血性發熱反應溶血反應疫過敏反應移植物抗宿主病性溶血反應輸血后紫癜反輸血相關的血細胞或血漿蛋白應急性肺損傷同種異體免疫細菌污染反應含鐵血黃素沉著癥非循環超負荷血栓性靜脈炎免空氣栓塞疫出血傾向輸血相關性疾病性枸櫞酸中毒反非免疫性溶血反應應電解質紊亂肺微血管栓塞臨床處理發生輸血不良反應后(特別是懷疑溶血反應或細菌污染血反應)時: 立即停止輸血，保持靜脈通路，同時觀察剩余血外觀;對側肢體采病人血(血常規管和肝素抗凝管)及血袋中剩余血( 最好和血袋一起), 送血庫檢測分析;留取反應后第一次尿送檢(急性溶血性輸血反應由血管內溶血引起，尿中含血紅蛋白);搶救填寫專用的《廣東省中醫院患者輸血不良反應回報單》，一式兩份，一份送血庫，一份科室留底，各科護士長將結果回報護理部。臨床上常常忽略的問題：幾小時后才采患者的血，影響了直接抗球蛋白試驗的檢測;未留第一次尿，影響了血管內溶血的檢測。檢驗科(血庫)處理血庫收到輸血反應的樣本后，應立即檢查：復核用血申請單、血袋標簽、交叉配血記錄;復核患者ABO 和RhD 血型(輸血前留置樣本，反應后采集的樣本);復核供者ABO 和RhD 血型(輸血前留置樣本，血袋中剩余血);患者輸血前、后樣本與血袋中剩余血交叉配血試驗，采用抗球蛋白法;直接抗球蛋白試驗，抗體篩選及鑒定;全血分析、腎功監測、游離Hb 測定等; 患者輸血后血標本和血袋剩余血涂片檢查和細菌培養(分別在4℃、22℃、37℃作需氧菌和厭氧菌培養)。熱原檢查：醫院藥檢室檢查。存在問題不論是何種輸血反應，是否所有檢查項目均做?有無必要?我們建議只做直接抗球蛋白試驗、血和尿游離Hb 測定、37℃血培養。是否要求醫生開申請單?如何收費?* *