第一篇：神經外科護理操作規范
基礎護理操作考核案例(胸外科)
胸外科
樣板題----技能競賽練習題 案例一
姓名：鄧某 性別：男 年齡: 31歲 主 訴：右側背部被刀刺傷2小時。
病史摘要：患者2小時前被別人用刀刺傷右側背部，當時傷處大量出血，感胸痛、胸悶，氣促，被人送到我院急診，于急診行清創縫合后，胸片檢查提示“右側血氣胸”，急診收入我科。
體格檢查：T 35℃、P 115次/分、R 24次/分、BP 80/55mmHg、SPO2 92%。痛苦面容、面色蒼白、表情淡漠、四肢濕冷。胸廓對稱無畸形，肋間隙無增寬，右胸背部6cm長縱行刀傷，傷口周圍6cm*6cm*3cm大小皮下血腫，壓痛明顯，右側胸廓呼吸動度減弱，觸覺語顫減弱，呼吸音減弱，叩擊鼓音，肺下界位于鎖骨中線第6肋間，左肺未聞明顯干濕羅音，呼吸幅度增加，未聞及胸膜摩擦音。其他查體未見異常。
輔助檢查：胸腔穿刺抽出不凝固的血液，胸片提示“右側氣胸，右肺壓縮約30%。右中肺少許滲出灶，出血待排”。血常規示“WBC 87*10^9/L，HGB 98g/L”。
初步診斷：右側外傷性血氣胸 問題
1.請寫出胸腔積液、失血性休克的診斷依據。
2.該病人的主要護理問題有哪些?首要護理問題是什么?
3.該病人入院后行右側胸腔閉式引流術，過程順利，留置胸腔引流管一條，應采取的護理措施是什么?
參考答案 案例一
1.請寫出胸腔積液、失血性休克的診斷依據。 答：(1)病因：右背部被刀刺傷2小時。
(2)癥狀：傷處大量出血，感胸痛、胸悶，氣促。
(3)體征：
1)T 35℃、P 115次/分、R 24次/分、BP 80/55mmHg、SPO2 92%。 2)痛苦面容、面色蒼白、表情淡漠、四肢濕冷。
3)右側胸廓呼吸動度減弱，觸覺語顫減弱，呼吸音減弱，叩擊鼓音，肺下界位于鎖骨中線第6肋間。
(4)輔助檢查：胸腔穿刺抽出不凝固的血液，胸片提示“右側氣胸，右肺壓縮約
30%”。
2.該病人的主要護理問題有哪些?首要護理問題是什么?
答：該病人的主要護理問題：
(1)體液不足 與肺內血管損傷大量失血有關。
(2)疼痛 與胸背部外傷、胸腔內出血刺激胸膜有關。
(3)恐懼 與意外傷害打擊有關。 (4)潛在并發癥：失血性休克、肺不張。 其首要護理問題是體液不足。
3.該病人入院后行胸腔閉式引流術，過程順利，留置胸腔引流管一條，應采取的護理措施是什么?
(1)取平臥位;予低流量吸氧和心電監護，監測生命體征; (2)禁食禁飲;
(3)胸腔引流管接閉式負壓引流瓶，并保持引流通暢;
(4)建立雙條靜脈輸液通道，根據血壓調整輸液速度，必要時輸血;
(5)觀察胸部情況和尿量。
(6)遵醫囑使用鎮痛劑。
(7)注意保暖。
(8)適當解釋病情，介紹治療過程，對病人的恐懼表示理解和同情。
案例二
姓名：顏某 性別：男 年齡: 60歲 主 訴：進行性吞咽困難6月余。
病史摘要：患者6月余前無明顯誘因下出現吞咽困難，先表現為咽部不適感、異物感，進食較干食物時有阻滯感，有時進食后飲水才能吞咽，未予重視，按“慢性咽炎”服用一些抗炎藥物，具體不詳。近期自覺吞咽困難加重，無法吞下半流，體重下降約2.5kg，易覺乏力。遂至門診收入我科。
體格檢查：T 36.5℃、P 85次/分、R 20次/分、BP 90/60mmHg。體型消瘦、全身淺表淋巴結未捫及腫大，頸軟，未觸及明顯腫大，頸靜脈無怒張，頸動脈搏動無增強或減弱，肝頸回流征陰性，全腹未捫及包塊，無劍突下壓痛。其他查體未見異常。
輔助檢查：鋇餐提示“食道中段髓質型癌”，胃鏡提示“食管癌，距門齒20cm處可見腫物向管腔內突出”。血常規示“HGB 90g/L”。
初步診斷：食管癌 問題
1.請寫出食管癌的診斷依據。
2.該病人的主要護理問題有哪些?首要護理問題是什么?
3.該病人定于明日行食管癌根治術，現擬行術前準備，留置胃管并行洗胃術，有何注意事項?
參考答案 案例一
1.請寫出食管癌的診斷依據。
答：(1)病因：進行性吞咽困難6月余。
(2)癥狀：無明顯誘因下出現吞咽困難，先表現為咽部不適感、異物感，進食較干食物時有阻滯感，有時進食后飲水才能吞咽。近期自覺吞咽困難加重，無法吞下半流。體重下降約2.5kg，易覺乏力。
(3)體征：
1)T 36.5℃、P 85次/分、R 20次/分、BP 90/60mmHg。 2)體型消瘦。
(4)輔助檢查：鋇餐提示“食道中段髓質型癌”，胃鏡提示“食管癌，距門齒20cm處可見腫物向管腔內突出”。血常規示“HGB 90g/L”。
2.該病人的主要護理問題有哪些?首要護理問題是什么?
答：該病人的主要護理問題：
(1)潛在并發癥：出血 與插入胃管和洗胃可能導致侵犯血管的癌腫出血有關。
(2)營養低于機體需要量 與腫瘤消耗營養，吞咽困難致使食物攝入減少有關。
(3)焦慮 與擔心手術安全有關。 其首要護理問題是潛在并發癥：出血。
3. 該病人定于明日行食管癌根治術，現擬行術前準備，留置胃管并行洗胃術，有何注意事項?
(1)囑患者取平臥位;
(2)選擇柔軟的16號可顯影胃管，充分潤滑胃管前段;
(3)根據胃鏡結果判斷插管深度，插管接近20cm時，如遇到阻力不可強行粗暴插進，可停留原處，使用3種方法判斷胃管是否在消化道內;
(4)使用35-38℃溫開水以較慢的速度洗胃;
(5)觀察嗆咳情況和腹部情況。
(6)指導患者術前配合事項，如休息、禁食禁水、術晨勿穿內衣褲和勿戴飾物，除去活動性假牙，佩戴手腕帶。
(7)適當解釋病情和介紹手術過程，對病人的焦慮表示理解和同情。
(8)必要時遵醫囑給予艾司唑侖片1mg睡前口服。
第二篇：胸外科診療指南 技術操作規范
胸外科診療指南
技術操作規范
目
錄
第一章
賁門失馳緩癥 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章 食管癌 肋骨骨折 肺大皰 肺 癌 氣
胸 血
胸
技術操作規范—胸腔閉式引流術
第一章
賁門失馳緩癥
賁門失馳緩癥指食管約肌肉松弛障礙，導致食管功能性梗阻，臨床上出現吞咽困難、反食、胸部不適或胸痛，嚴重時可有體重減輕。其病因尚不清楚，已提出的可能病因有病毒感染，副交感神經系統發育不全，基因遺傳因素。精神刺激引起皮質精神障礙等。 【診斷】
1、主要癥狀是間段性吞咽不暢、反食、胸痛。吞咽困難時輕時重，輕時可以連續進餐，但可有胸骨后食物停滯或受阻感以及進食餐時間延長。病程中吞咽困難不呈進行性發展。隨病程食管逐漸擴大，極度擴大的食管如胃一樣，常存留大量食物及黏液。嚴重食物潴留常合并食管炎。少數患者長期賁門失遲緩癥可繼發食管癌。
2、多數患者合并反食，為未消化的食物，可發生在進食過程中或進食后不久。同時夜間反流。常含有不少黏液。嚴重反食體重可明顯下降，甚至出現明顯不良。
3、約1/2的患者有胸痛，發生的原因由于食物通過障礙，引起食管擴張，食管下端括約肌壓力明顯增高，以及食管體部出現高幅度的同步收縮。
4、患者還可以出現呼吸道癥狀，尤其是有夜間反流的患者，長伴有咳嗽、咳痰、氣促及睡時有鼾聲。久病有經驗的患者，往往在睡覺前利用改變體位，引流食管內容物，或大量飲水以利用食管內容物進入胃內。
5、賁門失馳癥患者可并發食管炎、食管癌。
6、嚴重擴張時胸部X線像長顯示縱隔增寬，并有氣液平面。食管鋇餐造影檢查，吞咽時鋇劑順利進入食管，上段有蠕動收縮，臥位時鋇劑不再被推進。立位時鋇劑充盈食管，食管體部和遠端明顯擴張，呈鳥嘴樣，嚴重者呈乙狀樣彎曲，但食管內光滑。仔細檢查，LES區不隨吞咽出現松弛，呈間端開放，少量鋇劑可流入胃腔，有時鋇劑完全停留在LES之上，長時間不能進入胃內。
7、纖維內鏡下食管體部擴張，或彎曲變形，其內可見存留未消化的食物和液體，無張力。LES區持續關閉，推送鏡子時雖有阻力，但不難進入胃里。
8、食管測驗最重要的發現是吞咽后LES松弛障礙，常伴有LESP升高，高于胃壓。食管排空檢查發現核素通過食管時間立位時平均為7秒，小于15秒。另外還可進行食管鋇伎排空指數測定。 【治療】
1、一般治療包括注意飲食成分，進食速度，調整情緒。
2、藥物治療有硝酸甘油、硝酸異山梨脂(消心痛)，鈣通道阻泄劑如硝苯地平(心痛定)等。
3、食管擴張：常用的擴張方法有氣囊、水囊和各種探條擴張器，也可在內鏡下對LES區黏膜層進行縱行電燒。
4、藥物治療或擴張治療效果不滿意，癥狀仍明顯，無手術禁忌，可考慮手術治療施行食管下段賁門肌層切開術。
5、手術注意事項：食管下端或賁門肌層切開至少8～10cm長度，保證黏膜完整和膨出，如有黏膜損傷應立即縫合。勿損傷膈裂孔，以免術后發生食管反流。
第二章
食管癌
【診斷】
一、臨床表現
1、早期癥狀多不明顯，咽下食物時偶爾有停滯、梗噎或異物感，胸骨后悶脹或疼痛。
2、中晚期可出現進行性吞咽困難、嗆咳、聲音嘶啞及惡液質。
二、輔助檢查
1、食管吞鋇造影
①早期表現：局限性食管黏膜皺襞增粗、中斷、小的充盈缺損及淺在龕影。 ②中晚期表現：不規則的充盈缺損或龕影，病變段食管僵硬、成角及食管軸移位。
2、細胞學檢查：食管拉網采集細胞檢查，常用于本病普查，對早期診斷有意義，陽性率可達90%以上。
3、內鏡檢查：食管纖維內鏡可直接觀察病變形態和病變部位;采取組織行病理檢查;通過黏膜染色發現早期病變。
4、超聲內鏡尚可判斷腫瘤侵犯深度，周圍組織及結構有無受累，以及局部淋巴結轉移情況。
5、放射性核素檢查：利用某些親腫瘤的核素，多早期食管癌病變有幫助。
6、CT檢查：顯示食管癌向腔外擴展的范圍及淋巴結轉移情況。
三、鑒別診斷
1、反流性食管癌。
2、賁門失馳癥。
3、食管靜脈曲張。
4、食管瘢痕現在。
5、食管良性腫瘤。
6、食管憩室。 【治療】
一、治療原則
以手術為主的綜合性治療。
二、非手術治療
1、放射治療。
2、化學治療。
3、免役治療。
4、中醫中藥治療。
三、手術治療
(一)手術指征
1、全身情況好，各臟器功能能耐受手術。
2、無遠處轉移。
3、局部病變估計有可能切除。
4、無頑固胸背疼痛。
5、無聲嘶
(二)術式選擇
1、內鏡切除：適用于食管原位癌黏膜切除。
2、非開胸食管癌切除術：
(1)食管內翻拔脫術：主要適用于下咽及頸段食管癌。 (2)食管鈍性分離切除術：用于胸內各段食管癌。
(3)頸胸骨部分劈開切口：用于主動脈弓以上的上胸段食管癌。
3、開胸手術主要有：
(1)左胸后外側切口：適用于中、下段食管癌。 (2)右胸前外側切口：適用于中、上段食管癌。
(3)左胸、頸部二切口：適用于中、上段史管癌，病變左侵。 (4)右胸、上腹、頸三切口：適用于中段以上食管癌，病變右侵。
4、姑息性手術 (1)胃或空腸造口術。 (2)食管腔內置管術。 (3)食管分流術。
(三)術前準備
1、血、尿、糞常規。
2、肝腎功電解質、血糖、輸血前檢查、凝血四項。
3、心電圖。
4、血氣、肺功能(必要時)。
5、術前留置胃管，食管沖洗。
6、頭、胸、上腹部CT.
7、全身骨掃描。
第三章
肋骨骨折
暴力作用于肋骨，可使肋骨向內彎曲，前后擠壓暴力使肋骨腋段向外彎曲折斷。 【診斷】 一.臨床表現
1.有胸部外傷史。
2.胸痛，在深呼吸、咳嗽或轉動體位時加劇，呼吸困難，合并皮下氣腫、咯血、氣胸、或血氣胸者呼吸困難加重。
3.呼吸和循環功能障礙;連枷胸影響肺通氣和循環，導致體內缺氧和二氧化碳滯留，嚴重時可發生呼吸和循環衰竭。
4.胸廓畸形，胸壁塌陷，胸部擠壓疼痛加重。皮下捻發音，骨摩擦音。
5.胸壁反常呼吸運動，連枷胸，氣管移位(合并血、氣胸)。 二.輔助檢查
1.胸部X線片可顯示肋骨骨折斷裂線和斷端錯位，但前胸肋軟骨骨折并不顯示X線征象。
2.胸部CT三位重建可顯示任何部位的骨折，明確診斷。
【治療】
一.治療原則
鎮痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防止并發癥。
二.非手術治療
1. 閉合性單處肋骨骨折：鎮痛，固定胸廓和防止肺部并發癥。
2. 閉合性多根多處肋骨骨折：保持呼吸道通暢、止痛、包扎固定(適用于浮動胸壁范圍較小、反常呼吸較輕者)。鼓勵病人咳嗽排痰，早期下床活動，減少呼吸系統的并發癥。 三.手術治療
(一)手術指征
1. 閉合性多根多處肋骨骨折。
2. 開放性肋骨骨折。
(二)術式選擇 1. 閉合性多根多處肋骨骨折：外固定牽引、機械通氣，手術復位內固定。
2. 開放性肋骨骨折：傷口徹底清創，手術復位固定。
(三)術前準備
1. 血、尿、糞常規。
2. 肝腎功電解質、血糖、輸血前檢查、凝血四項。
3. 心電圖。
4. 血氣、肺功能(必要時)。
第四章 肺大皰
肺大皰亦稱大皰性肺氣腫。肺大皰是指位于臟層胸膜下或肺實質內的直徑>1cm的充氣空腔，常單個或多個。根據病理分三型：Ⅰ型：狹頸肺大皰;Ⅱ型：寬基底部表淺肺大皰;Ⅲ型：寬基底部深部肺大皰。 【診斷】
一、臨床表現、
1、單發較小的肺大皰，可無任何癥狀。
2、如體積較大或多發的肺大皰，壓迫肺組織較明顯，可引起氣促、胸悶、甚至呼吸困難。、
3. 當突然出現胸痛、咳嗽、胸悶、呼吸困難加重甚至發紺和休克等，伴有患側叩診呈鼓音，呼吸音減弱，氣管可向對側移位，多半為肺大皰破裂成為自發性氣胸。
二、輔助檢查
X線/CT可見肺部有單個或多個大小不等的薄壁透明空腔，內無肺紋理，或有細條索狀影，巨大的肺大皰可占據一個肺葉或整個胸腔，甚至將縱隔推向對側。
三、鑒別診斷
1、肺囊腫。
2、肺小皰：肺小皰是正常肺表面的含氣腔隙，其外壁由臟層胸膜構成。
3、氣胸。 【治療】
一、治療原則
(一)手術指征
肺大皰壓迫周圍健康肺組織，引起氣促、胸悶、甚至呼吸困難者，或屢發氣胸者，應積極行肺大皰切除術。
(二)術式選擇
1、較小的局限性肺大皰可行單純切除。
2、如在一葉肺內由多個大皰，單純切除肺大皰有困難，或切除大皰后余肺已很少，則可行肺葉切除術。
3、對于雙側彌漫性多個肺大皰，肺功能受損嚴重者，可考慮肺移植術。 手術方法：首選電視胸腔鏡，其次為小切口和常規開胸手術。
(三)術前準備
1、血、尿、糞常規。
2、肝腎功電解質、血糖、輸血前檢查、凝血四項。
3、心電圖。
4、血氣、肺功能(必要時)。
第五章 肺 癌
【診斷】
一、臨床表現
1、支氣管肺部表現
(1)咳嗽：約70%的病例有咳嗽。
(2)咯血或血痰：約50%的病例有咯血，也是肺癌的早期癥狀。
(3)胸痛：約30%—50%的病例有肺性胸痛，多為間歇性鈍痛，常伴有胸悶。 (4)發熱：多因繼發肺部炎癥和肺不張所致，可出現“癌性熱”。
2、肺外表現 (1)胸內表現
①聲音嘶?。耗[瘤浸潤或淋巴結轉移壓迫喉返神經所致。 ②上腔靜脈梗阻綜合征：壓迫上腔靜脈而產生 ③Horner-Bernard綜合征：腫瘤侵犯頸交感神經節。 ④吞咽困難、膈神經麻痹、胸腔或心包積液等。
(2)胸外表現約2%的肺癌病人表現出與腫瘤轉移無關而與內分泌綜合征相關的癥狀和體征，表現為增生性股關節病、杵狀指(趾)、Cushing綜合征、神經肌病、皮肌炎、黑棘皮病和高鈣血癥等。這些癥狀和體征在腫瘤切除術后可減輕或消失。
(3)胸外轉移表現：可向淋巴結、肝、腎上腺、腎、骨和腦轉移。 (4)非特異癥狀：體重下降、厭食、乏力、虛弱、惡液質等。
二、輔助檢查
1、胸片和CT：大多數肺癌可以經胸部X線攝片和CT檢查獲得臨床診斷?？梢源_定腫瘤部位、大小、肺門、縱隔淋巴結是否腫大，腫瘤與鄰近組織的關系。為手術方式的選擇提供參考。
2、痰液脫落細胞學檢查：應反復多次檢查，準確率在80%以上。
3、支氣管鏡檢查：可以觀察到亞段以上的氣管、支氣管病變，不僅能取得病理上的診斷，還有助于手術方式的選擇。
4、經皮肺穿刺活組織檢查：對周圍性肺癌陽性率較高，但可能產生氣胸、血胸、穿刺針道腫瘤播散等并發癥，且有一定的假陰性。
5、縱隔鏡檢查：觀察并活檢氣管前、隆突下及兩側支氣管淋巴結，確定肺癌是否已轉移到肺門和縱隔淋巴結，明確肺癌分期。
6、MRI：觀察中心型肺癌與大血管的關系，為是否手術治療或選擇手術方式提供重要的信息。
7、放射性核素肺掃描：陽性率在90%左右。
8、其他檢查：胸腔穿刺胸水脫落細胞檢查、轉移病灶活組織檢查、正電子輻射斷層成像(PET)掃描，對多種方法檢查仍不能明確病變性質，可行胸腔鏡檢查或剖胸探查。
三、鑒別診斷
1、肺結核。
2、肺部其他腫瘤。
3、肺部炎癥。
4、縱隔淋巴肉瘤。 【治療】
一、治療原則
肺癌主要采取以外科為主的綜合治療。首選療法是外科手術。它是肺癌唯一可能治愈的方法。然而肺癌是一種全身行疾病，單純手術治療并不能完全解決問題，必須與化療、放療、生物治療等聯合應用。
二、非手術治療
1、化學治療。
2、放射治療。
3、免疫治療。
4、中醫中藥治療。
三、手術治療
(一)手術原則
1、非小細胞肺癌T1或T2N0M0以根治性手術治療為主。
2、Ⅱ期和Ⅲ期則應加作手術前后化療，放療等綜合治療。
3、小細胞肺癌采用化療→手術→化療，化療→放療→手術→化療，或化療→放療→化療，以及附加預防性全腦照射等綜合治療。
(二)術式選擇
1、肺葉切除術：適用于病變局限于一個肺葉內的肺癌，是目前肺癌外科治療的首選手術方式，多用于周圍型肺癌。包括雙葉肺切除及袖式肺葉切除術。
2、全肺切除術：當肺葉切除術達不到對腫瘤的根治切除，病人又能耐受全肺切除時采用，多用于中心型肺癌。
3、擴大肺切除術，對侵犯胸膜，胸壁，心包，大血管及其它鄰近器官組織者可行擴大肺切除術。
4、電視胸腔鏡輔助下肺切除術。
(三)術前準備
1、血、尿、糞常規。
2、肝腎功電解質、血糖、輸血前檢查，凝血四項。
3、心電圖、血氣、肺功能。
4、頭顱和上腹部CT.
5、全身骨掃描。
第六章
氣 胸
【診斷】
一、臨床表現
1. 鈍性或穿透性胸部外傷史。
2. 閉合性氣胸：根據胸膜腔內積氣的量與速度，輕者病人可無癥狀，重者有胸痛、胸悶、呼吸困難;發現傷側胸廓飽滿，呼吸動度降低，氣管向健側移位，傷側胸部叩診呈鼓音，呼吸音降低或消失。
3. 開放性氣胸：明顯的呼吸困難、鼻翼扇動、口唇發紺、頸靜脈怒張。傷側胸壁可見伴有氣體進出胸腔發出吸吮樣聲音的傷口，稱為胸部吸吮傷口。氣管向健側移位，傷側胸部叩診鼓音，呼吸音消失，嚴重者伴有休克。
4. 張力性氣胸：嚴重或極度呼吸困難、煩躁、意識障礙、大汗淋漓、發紺;不少病人尚有脈細快，血壓降低等循環障礙表現。氣管明顯移向健側，頸靜脈怒張，皮下氣腫。傷側胸部飽滿，叩診呈鼓音，呼吸音消失。
二、輔助檢查
1. 閉合性氣胸：胸部X線檢查可顯示不同程度的肺萎陷和胸膜腔積氣，伴有胸腔積液時可見氣液平面。
2. 開放性氣胸：胸部X線檢查可見傷側胸腔大量積氣，肺萎陷，縱隔移向健側。
3. 張力性氣胸：胸腔穿刺有高壓氣體外推針筒芯。胸部X線檢查顯示胸腔大量積氣，肺完全萎陷、縱隔移位，并有縱隔氣腫和皮下氣腫征象。 【治療】、
一、治療原則
吸氧，抗感染，開放性氣胸立即變為閉合性氣胸，胸膜腔穿刺術或閉式胸腔引流術。
二、非手術治療
1. 少量氣胸可在1—2周內自行吸收。
2. 吸氧，補充血容量，糾正休克。給予抗生素，鼓勵病人咳嗽排痰，預防感染。
三、手術治療
(一)手術指征
閉合性中、大量氣胸，開放性氣胸，張力性氣胸。
(二)術式選擇
1. 閉合性氣胸：中、大量氣胸行胸膜腔穿刺術或閉式胸腔引流術，促使肺盡早膨脹。
2. 開放性氣胸：急救處理要點為將開放性氣胸立即變為閉合性氣胸。清創、縫合胸壁傷口，并做閉式胸腔引流。如疑有胸腔內臟器損傷或進行性出血，則需行開胸探查術。
3. 張力性氣胸：入院前或院內急救為迅速使用粗針頭穿刺胸膜腔減壓，并外接單向活瓣裝置;安置閉式胸腔引流，持續漏氣而肺難以膨脹時需考慮開胸探查術。
(三)術前準備 1. 血、尿、糞常規。
2. 肝腎功電解質、血糖、輸血前檢查、凝血四項。 3. 心電圖。
4. 血氣、肺功能(必要時).
第七章
血 胸
【診斷】
一、臨床表現 1. 胸部外傷史。
2. 少量血胸可無癥狀或癥狀輕微。
3. 中、大量血胸：面色蒼白、脈搏細速、血壓下降或末梢血管充盈不良等低容量休克表現;有呼吸急促、肋間隙飽滿、氣管向健側移位、傷側叩診濁音和呼吸音減低等胸腔積液的臨床表現。
二、輔助檢查
1. 胸部X線：胸腔積液或液氣胸。 2. 診斷性胸膜腔穿刺抽出不凝血可確診。
三、鑒別診斷 1. 血性胸水。 2. 自發性血胸。 【治療】
一、治療原則
及時排出積血，促使肺復張，改善呼吸功能;抗休克;使用抗生素預防感染。
二、非手術治療
抗感染，休克者抗休克治療。
三、手術治療
(一)手術指證
非進行性血胸，進行性血胸，凝固性血胸，感染性血胸。
(二)術式選擇
1. 非進行性血胸：胸腔穿刺或閉式胸腔引流術，及時排出積血。 2. 進行性血胸：一旦確診應及時開胸探查手術止血。
3. 凝固性血胸：應待傷員情況穩定后盡早手術，清除血塊，并剝除胸膜表面血凝塊機化而形成的包膜。
4. 感染性血胸：改善胸腔引流，排盡感染性積血積膿。若效果不佳或非復張不良，應盡早手術清除感染性積血，剝離膿性纖維膜。
(三)術前準備 1. 血、尿、糞常規。
2. 肝腎功電解質、血糖、輸血前檢查、凝血四項。 3.心電圖。
4. 血氣、肺功能(必要時)。
第八章 胸腔閉式引流術
【適應癥】
1. 氣胸、血胸、或膿胸需要持續排氣、排血或排膿者。 2. 適應癥切開胸膜腔者。 【注意事項】
1. 排液應置于腋中線第七或第八肋間，排氣位置于第二肋間鎖骨中線外側1—2厘米。
2. 引流瓶水平面應低于胸腔引流管出口平面60厘米，以防引流瓶中液體吸入胸腔。
3. 病員清醒，血壓平穩后應半臥位，利于引流。
4. 應保持引流管通暢，常見的阻塞原因有：(1)纖維素團，凝血塊。(2)引流管扭曲。(3)肺擴張堵塞管孔。
5. 應經常擠管：一般應兩小時擠壓胸管一次，保持引流通暢。 6. 置管后24—72小時，若無液體或空氣逸出，肺擴張滿意者可拔管。 7. 準確記錄引流量及性質，需長時間置引流管者，注意防止感染。 【操作要點】
1. 安放引流管位置正確后，局部麻醉;局麻后隨及將針頭刺入胸腔，可進一步肯定液或氣體部位。
2. 于選定部位之肋上緣刺口，用中號血管鉗穿透肌層，經肋間如胸腔，撐開血管鉗，擴大創口。
3. 選擇好引流管，用血管鉗縱行夾持管的前端，經胸壁切口送入胸腔內。 4. 切口縫合1—2針，并將引流管固定于胸壁上，連接水封瓶，即有液體或氣體引入瓶內。
第三篇：胸外科診療指南和操作規范
目 錄
第一章 胸外科常見疾病診療常規 ....................................... 1 第一節 胸部外傷 .................................................... 1 第二節 食管癌 ....................................................... 4 第三節 賁門癌 ...................................................... 17 第四節 賁門失馳緩癥 ................................................ 18 第五節 食管裂孔疝 .................................................. 19 第六節 肺癌 ........................................................ 20 第七節 支氣管擴張癥 ................................................ 28 第八節 慢性膿胸 .................................................... 29 第九節 肺結核病 .................................................... 31 第十節 縱隔腫瘤 .................................................... 33 第十一節 電視胸腔鏡診療常規 ....................................... 36 第十二節 電視縱隔鏡術 ............................................. 40 第二章 胸部手術前后處理 ........................................... 45 第三章 胸外科常用操作技術規范 ..................................... 47 第一節 胸腔閉式引流術 .............................................. 47 第二節 纖維(電子)支氣管鏡檢查術 .................................. 48 第三節 支氣管造影術 ................................................ 50 第四節 胸部CT針吸活檢 ............................................. 51 第五節 頸部前斜角肌淋巴結活組織檢查 ................................ 52 第六節 支氣動脈造影及灌注化療 ...................................... 52 第七節 環甲膜穿刺術 ................................................ 53 第八節 食管擴張術 .................................................. 54 第四章 常用臨床技術操作 ............................................ 56 第一節 胸膜腔穿刺術 ............................................... 56 第二節 腹腔穿刺 ................................................... 57 第三節 心包腔穿刺術 ............................................... 58 第四節 骨髓穿刺術及骨髓活體組織檢查術 ............................. 59 第五節 腰椎穿刺術 ................................................. 62 附錄一 大手術后深靜脈血栓及肺栓塞預防 .............................. 64 附錄二 壓瘡診療與護理規范 ......................................... 70 附錄三
心肺復蘇診療規范 ........................................... 72
第一章 胸外科常見疾病診療常規
第一節 胸部外傷
一、肋骨骨折
【定義】
肋骨的連續性中斷稱之，分單根和多根肋骨骨折，常由外傷引起。
【診斷】
(一)病史:有胸部外傷史。 (二)體格檢查: 1〃骨折處有壓痛，胸廓擠壓痛，有時可能們及骨擦感。
2〃嚴重肋骨骨折(特別合并血氣胸者)有呼吸急促、鼻翼煽動、紫紺，脈搏增快，血壓降低。
3〃如有胸膜、肺損傷，胸壁可們及皮下氣腫，合并血氣胸可出現氣管移位，患側呼吸音減弱，叩診鼓音 (氣胸)或實音 (血胸)。
4，多根多處肋骨骨折可見傷處胸壁塌陷，有反常呼吸運動。 (三)輔助檢查
l〃X線攝片:可明確診斷，了解肋骨骨折的部位、范圍以及有無血、氣胸。如骨折在肋軟骨處，X線片不一定能顯示，如臨床上疑有骨折應按骨折處理。 2〃胸部CT檢查:有助于肋骨骨折定位和血氣胸的診斷。
【治療】
(一)單純性肋骨骨折:胸壁軟組織仍保持完整，--般骨折斷端無明顯移位，骨折本身無特殊處理，治療上以止痛為主，防止肺部并發癥。
止痛方法有: 1.局部封閉：用1-2%普魯卡因在骨折部位作浸潤注射，每日1-2次。
2.肋間神經阻滯：用1-2%普魯卡因作肋間神經阻滯，每條神經用量3-5ml，范圍除骨折處肋間神經外，并包括其上、下各一條肋間神經，每日1-2次。 2 胸外科分冊
3.膠布固定：先清潔胸壁皮膚、剃毛。用7-8cm寬的膠布，在病員深呼氣末，自脊柱向前貼在骨折部胸廓上，膠布前后端均應超過中線至少5cm，依次自下而上作疊瓦狀敷貼(上、下膠布重疊1/3)，貼粘范圍包括斷肋上、下兩條肋骨，一般固定兩周。 (二)多根肋骨雙骨折：
1.包扎固定法：以厚敷料墊鋪于骨折部位，壓緊后用寬膠布固定，并用胸帶捆扎。 2.骨折內固定法：骨折端可用鋼絲扭住或鋼板螺絲釘固定。
3.胸壁外固定牽引法：在局麻下以不銹鋼絲或布巾鉗穿繞胸壁軟化區的肋 骨作持續牽引固定1-2周，骨痂形成后拆除。
(三)開放性肋骨骨折：徹底清刨，切除挫傷嚴重的胸壁軟組織，異物和碎骨片;切除骨折端小段肋骨，以免骨斷端摩擦疼痛 (應保護骨膜)，合并胸膜破裂者須做胸腔閉式引流術。
【治愈標準】 1.癥狀減輕。 2.局部壓痛減輕。 3.無其他并發癥存在。
二、血胸
【定義】
胸膜腔內積血稱之血胸。 【診斷】 (一)病史: 有胸部外傷史。 (二)體格檢查：
病人面色蒼白、出冷汗，心率增快，呼吸困難，血壓下降，氣管向健側移位，傷側叩診濁音，呼吸音降低。
(三)輔助檢查：
1.X線檢查:可明確血胸范圍，或是否合并肋骨骨折，氣胸，金屬異物存留等。
第一章 胸外科常見疾病診療常規 3
2.胸腔穿刺:抽出積血，即可確診。 【治療】
(一)非進行性血胸:一般少量血胸可自行吸收，不需穿刺抽吸，若積血量較多而病情穩定者，應早期進行胸膜腔穿刺，抽取積血，促使肺膨脹，改善呼吸功能，但每次抽吸量不宜超過10OOml，必要時給輸血等治療，為了便于觀察有無進行性出血，宜早期行閉式胸腔引流術，有效地排凈胸腔內積血，促使肺膨脹。
(二)進行性血胸：閉式胸腔引流量持續3小時，每小時超過2OOml，即有進行性出血;首先輸血，防治低血容量性休克，積極做好術前準備，及時剖胸探查，尋找出血部位，予以止血處理。
(三)凝固性血胸：最好在出血停止后數日內剖胸，清除積血和血塊，以防感染或機化。對機化血塊一般在傷后4-6周進行纖維組織剝除術。
(四)血胸感染按膿胸處理。
【治愈標準】 1.癥狀消失。 2.體溫、血象正常。
3.胸腔積血已抽盡或經引流排出。 4.X線檢查示胸膜腔無積液，肺擴張良好。
三、氣胸
【定義】
胸腔內積氣稱之氣胸。
【診斷】
(一)病史: 有胸部外傷史。傷側胸痛，胸悶，呼吸困難。 (二)體格檢查: 1〃胸膜腔有大量氣體，可出現呼吸急促、鼻翼煽動，紫鉗，脈搏增快，血壓下降，氣管移向健側，傷側叩診鼓音，呼吸音減弱或消失。
2〃開放性氣胸可見胸壁創口與胸膜腔相通并有氣體進出創口的響聲。
4 胸外科分冊
3〃張力性氣胸的病人有進行性呼吸困難和休克，氣管移位，可有皮下氣腫。 (三)輔助檢查
l〃X線檢查：可見傷側肺萎陷，縱隔向健側移位，有時合并血胸。
2〃胸腔穿刺：抽出氣體。張力性氣胸時有高壓氣體向外沖出(測壓力在+l5cmH2O以上)。
【治療】
(一)閉合性氣胸：少量氣胸，肺萎陷在30%以下，癥狀輕微者，可暫時觀察，待其自行吸收，肺萎陷超過30%或癥狀較重者，應行胸腔穿刺抽氣。
(二)開放性氣胸：胸壁有穿入性的傷口，應立即用厚實敷料搭封蓋，包扎，然后積極作清創縫合，并作胸腔閉式引流。
(三)張力性氣胸：應立即于胸膜腔內插入穿刺針排氣，然后進行胸腔閉式引流。胸腔內器官組織損傷嚴重者應作剖胸術進行處理。
【治愈標準】 1.癥狀消失。 2.胸壁傷口愈合。
3.X線檢查:氣體消失，無積液，肺擴張良好。
四、嚴重的胸外傷
如支氣管斷裂、進行性血胸應剖胸手術治療，肺挫傷應呼吸機支持治療。
第二節 食管癌
1 范圍
本指南規定了食管癌的診斷依據、診斷、鑒別診斷、治療原則和治療方案。 本指南適用于地市級、縣級具備相應資質的醫療機構(二級)及其醫務人員對食管癌的診斷和治療。
2 術語和定義
第一章 胸外科常見疾病診療常規 5
下列術語和定義適用于本指南 2.1 食管癌 esophageal cancer 從下咽到食管胃結合部之間食管上皮來源的癌。
2.1.1 食管鱗狀細胞癌 squamous cell carcinoma of the esophagus 食管鱗狀細胞分化的惡性上皮性腫瘤。
2.1.2 食管腺癌 adenocarcinoma of the esophagus 主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管狀分化的惡性上皮性腫瘤，偶爾起源于上段食管的異位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺體。
2.2 早期食管癌 early stage esophageal cancer 指局限于食管粘膜和粘膜下層的腫瘤，不伴淋巴結轉移，包括原位癌、粘膜內癌和粘膜下癌。
2.3 Barrett食管 Barrett esophagus 指食管下段的復層鱗狀上皮被單層柱狀上皮所代替。 2.4 食管的癌前疾病和癌前病變
癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑癥、食管憩室、食管失弛緩癥、返流性食管炎和食管良性狹窄。
癌前病變指鱗狀上皮不典型增生，包括輕度、中度和重度不典型增生。 3 規范化診治流程
3.1 食管癌診斷與治療的一般流程
6 胸外科分冊
圖1 食管癌規范化診療流程
診斷依據 4.1 高危因素
食管癌高發區, 年齡在40歲以上，有腫瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或 癌前病變者是食管癌的高危人群。 4.2 癥狀
吞咽食物時有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛，或明顯的吞咽困難等，考慮有食管癌的可能，應進一步檢查。
吞咽食物時有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛一般是早期食管癌的癥狀，而出現明顯的吞咽困難一般提示食管病變為進展期。
臨床診斷為食管癌的病人出現胸痛、咳嗽、發熱等，應考慮有食管穿孔的可能。 4.3 體征
4.3.1 大多數食管癌病人無明顯相關陽性體征。
4.3.2 臨床診斷為食管癌的病人近期出現頭痛、惡心或其他神經系統癥狀和體征，骨痛，肝腫大，皮下結節，頸部淋巴結腫大等提示遠處轉移的可能。
4.4 輔助檢查
第一章 胸外科常見疾病診療常規 7
4.4.1 血液生化檢查：
對于食管癌，目前無特異性血液生化檢查。食管癌病人血液堿性磷酸酶或血鈣升高考慮骨轉移的可能，血液堿性磷酸酶、谷草轉氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高考慮肝轉移的可能。
血清腫瘤標志物檢查：
癌胚抗原(CEA)，鱗癌相關抗原(SCC)，組織多肽抗原(TPA)，細胞角質素片斷19(cyfra21-1)等?？捎糜谑彻馨┑妮o助診斷，療效檢測，但尚不能用于食管癌的早期診斷。
4.4.2 影像學檢查：
食管造影檢查：是可疑食管癌患者影像學診斷的首選，應盡可能采用低張雙對比方法。對隱伏型等早期食管癌無明確食管造影陽性征象者應進行食管鏡檢查，對食管造影提示有外侵可能者應進行胸部CT檢查。
CT檢查：胸部CT檢查目前主要用于食管癌臨床分期、確定治療方案和治療后隨訪，增強掃描有利于提高診斷準確率。CT能夠觀察腫瘤外侵范圍，T分期的準確率較高，可以幫助臨床判斷腫瘤切除的可能性及制訂放療計劃;對有遠處轉移者，可以避免不必要的探查術。
超聲檢查：主要用于發現腹部臟器、腹部及頸部淋巴結有無轉移。
MRI和PET-CT：均不作為常規應用, 需要時到上級醫院進一步檢查。MRI和PET-CT有助于鑒別放化療后腫瘤未控、復發和瘢痕組織;PET檢查還能發現胸部以外更多的遠處轉移。
4.4.3 其它檢查：
細胞、組織病理學檢查
a)食管拉網細胞學檢查
b)內鏡檢查：是食管癌診斷中最重要的手段之一，對于食管癌的定性定位診斷和手術方案的選擇有重要的作用。對擬行手術治療的患者必需的常規檢查項目。此外，內鏡檢查前必須充分準備，建議應用去泡劑和去粘液劑，仔細觀察各部位，采集圖片，對可疑部位應用碘染色和放大技術進一步觀察，進行指示性活檢，這是提高早期食管癌檢出率的關鍵。提高食管癌的發現率，是現階段降低食管癌死亡率的重要手段之一。
c)超聲內鏡檢查(EUS)：是評價食管癌臨床分期最重要的檢查手段，對T和N分期的準確性優于CT 檢查。
8 胸外科分冊
d)支氣管鏡、胸腔鏡、縱隔鏡、腹腔鏡及鎖骨上淋巴結活檢術等有利于評估TNM 分期。
食管癌的分段、分類和分期
5.1食管癌的分段：采用美國癌癥聯合會(AJCC)2009分段標準
5.1.1頸段食管：上接下咽，向下至胸骨切跡平面的胸廓入口，內鏡檢查距門齒15一<20 cm。
5.1.2胸上段食管：上自胸廓入口，下至奇靜脈弓下緣水平，內鏡檢查距門齒20一<25 cm。
5.1.3胸中段食管：上自奇靜脈弓下緣，下至下肺靜脈水平，內鏡檢查距門齒25一<30 cm。
5.1.4胸下段食管：上自下肺靜脈水平，向下終于胃，內鏡檢查距門齒30-40cm
5.1.5食管胃交界：凡腫瘤中心位于食管下段、食管胃交界及胃近端5cm，并 已侵犯食管下段或食管胃交界者，均按食管腺癌TNM分期標準進行分期;胃近端5 cm內發生的腺癌未侵犯食管胃交界者，可稱為賁門癌，連同胃其他部位發生的腫瘤，皆按胃癌TNM分期標準進行分期。
5.2 食管癌的分類
5.2.1 食管癌的大體分型
早期食管癌：包括隱伏型、糜爛型、斑塊型和乳頭型。
中晚期食管癌：包括髓質型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型和腔內型。
5.2.2 WHO食管癌組織學分類
WHO食管癌組織學分類(2000)
上皮性腫瘤 Epithelial tumours 鱗狀細胞乳頭狀瘤 Squamous cell papilloma 上皮內瘤變 Intraepithelial neoplasia 鱗狀上皮 Squamous 腺上皮(腺瘤) Glandular(adenoma) 癌 Carcinoma 鱗狀細胞癌 Squamous cell carcinoma
8052/0
8070/3
第一章 胸外科常見疾病診療常規 9
疣狀(鱗狀細胞)癌
Verrucous (squamous)carconoma 基底鱗狀細胞癌 Basaloid squamous cell carcinoma
8051/3 8083/3
8074/3 梭形細胞(鱗狀細胞)癌 spindle cell 8140/3 (squamous)carconoma 腺癌 Adenocarcinoma 腺鱗癌 Adenosquamous carcinoma 粘液表皮樣癌 Mucoepidermoid carcinoma 腺樣囊性癌 Adenoid cystic carcinoma 小細胞癌 Small cell carcinoma 未分化癌 Undifferentiated carcinoma 其他 Others 類癌 Carcinoid tumor 非上皮性腫瘤腺癌Non-epithelial tumors 平滑肌瘤 Leiomyoma 脂肪瘤 Lipoma 顆粒細胞瘤 Granular cell tumor 胃腸間質瘤 Gastrointestinal stromal tumor 良性 benign 不確定，惡性傾向 uncertain malignant potential 惡性 malignant 平滑肌肉瘤 Leiomyosarcoma 橫紋肌肉瘤 Rhabdomyosarcoma Kaposi肉瘤 Kaposi sarcoma 惡性黑色素瘤 Malignant melanoma 其他 others 繼發性腫瘤
8560/3 8430/3 8200/3 8041/3 8020/3
8240/3
8890/0 8850/0 9580/0 8936/
18936/0 8936/1
8936/3 8890/3 8900/3 0140/3
10
胸外科分冊
5.3 食管癌的分期
5.3.1 治療前分期：目前主要應用CT和超聲內鏡進行分期，具體見食管癌的影像檢查。
5.3.2治療后分期：目前食管癌的分期采用美國癌癥聯合會(AJCC)公布的2009年食管癌國際分期：
食管癌TNM分期中T、N、M的定義(AJCC 2009) 1.T分期標準——原發腫瘤 Tx：原發腫瘤不能確定; To：無原發腫瘤證據; Tis：重度不典型增生;
T1：腫瘤侵犯黏膜固有層、黏膜肌層或黏膜下層; Tla：腫瘤侵犯黏膜固有層或黏膜肌層; T1b：腫瘤侵犯黏膜下層; T2：腫瘤侵犯食管肌層; T3：腫瘤侵犯食管纖維膜; T4：腫瘤侵犯食管周圍結構;
T4a：腫瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，可手術切除;
T4b：腫瘤侵犯其他鄰近結構，如主動脈、椎體、氣管等，不能手術切除。 2.N分期標準——區域淋巴結 Nx：區域淋巴結轉移不能確定; NO：無區域淋巴結轉移; NI:l-2枚區域淋巴結轉移; N2:3-6枚區域淋巴結轉移; N3：≥7枚區域淋巴結轉移。
注：必須將轉移淋巴結數目與清掃淋巴結總數一并記錄。 3.M分期標準——遠處轉移 M0：無遠處轉移; M1：有遠處轉移。
4.G分期標準——腫瘤分化程度 Gx：分化程度不能確定;
第一章 胸外科常見疾病診療常規 11 Gl：高分化癌; G2：中分化癌; G3：低分化癌; G4：未分化癌。
食管癌的國際TNM分期(AJCC 2009)
表1 食管鱗狀細胞癌及其他非腺癌TNM分期
TNM 分期 T分期 N分期 M分期 G分期 腫瘤部位
0期 Tis N0 M0 G1,X 任何部位 ⅠA期 T1 N0 M0 G1,X 任何部位 ⅠB期 T1 N0 M0 G2-3 任何部位
T2-3 N0 M0 G1,X 下段，X ⅡA期 T2-3 N0 M0 G1,X 中、上段
T2-3 N0 M0 G2-3 下段，X ⅡB期 T2-3 N0 M0 G2-3 中、上段
T1-2 N1 M0 任何級別 任何部位 ⅢA期 T1-2 N2 M0 任何級別 任何部位
T3 N1 M0 任何級別 任何部位
T4a N0 M0 任何級別 任何部位
ⅢB期 T3 N2 M0 任何級別 任何部位 ⅢC期 T4a N1-2 M0 任何級別 任何部位
T4b 任何級別 M0 任何級別 任何部位 任何級別 N3 M0 任何級別 任何部位 Ⅳ 期 任何級別 任何級別 M1 任何級別 任何部位
注：腫瘤部位按腫瘤上緣在食管的位臵界定;x指未記載腫瘤部位
12
胸外科分冊
表2 食管腺癌TNM分期
TNM 分期 T分期 N分期 M分期 G分期 0期 Tis N0 M0 G1,X ⅠA期 T1 N0 M0 G1-2,X ⅠB期 T1 N0 M0 G3 T2 N0 M0 G1-2,X ⅡA期 T2 N0 M0 G3 ⅡB期 T3 N0 M0 任何級別 T1-2 N1 M0 任何級別 ⅢA期 T1-2 N2 M0 任何級別 T3 N1 M0 任何級別 T4a N0 M0 任何級別 ⅢB期 T3 N2 M0 任何級別 ⅢC期 T4a N1-2 M0 任何級別 T4b 任何級別 M0 任何級別
任何級別 N3 M0 任何級別 Ⅳ 期 任何級別 任何級別 M1 任何級別
注：腫瘤部位按腫瘤上緣在食管的位臵界定;X指未記載腫瘤部位
診斷
6.1 臨床診斷 (低級別診斷)
根據臨床癥狀、體征及影像學檢查，符合下列之一者可作為臨床診斷
吞咽食物時有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛或出現明顯的吞咽困難，食管造影發現食管粘膜局限性增粗、局部管壁僵硬、充盈缺損或龕影等表現。
吞咽食物時有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛或出現明顯的吞咽困難，胸部CT檢查發現食管管壁的環形增厚或不規則增厚。
臨床診斷食管癌病例需經病理學檢查確診。 6.2 病理診斷(高級別診斷)
第一章 胸外科常見疾病診療常規 13
根據臨床癥狀、體征及影像學檢查，經細胞學或組織病理學檢查，符合下列之一者可診斷為食管癌。
纖維食管鏡檢查刷片細胞學或活檢陽性。
臨床診斷為食管癌，食管外病變(鎖骨上淋巴結、皮膚結節)經活檢或細胞學檢查明確診斷者。 7 鑒別診斷
7.1 食管良性狹窄：食管化學性燒傷或返流性食管炎引起的瘢痕狹窄。前者以兒童及年輕人較多，一般有誤服強酸或強堿的歷史，后者病變一般位于食管下段，常伴有食管裂孔疝或先天性短食管。鑒別主要靠食管鏡及活檢。
7.2 食管功能障礙性疾?。鹤畛Ｒ娰S門失弛緩癥,主要癥狀為吞咽困難，病程長，間歇性發作，病人平均年齡較輕，食管造影有典型的改變。
7.3 食管憩室：食管中段的憩室常有吞咽障礙、胸骨后疼痛等癥狀，而吞咽 困難較少。食管憩室有發生癌變的機會，因此在診斷食管憩室的時候應避免漏診。 7.4 食管結核：少見，可有吞咽困難，影像學表現為食管粘膜破壞，鑒別主要靠食管鏡及活檢。
7.5 食管其他腫瘤：以平滑肌瘤常見，一般癥狀較輕，X線檢查表現為‚涂抹征?，進一步鑒別主要依靠食管鏡檢查，一般不取活檢。食管其他惡性腫瘤如食管肉瘤，臨床表現不易與食管癌鑒別，鑒別診斷依靠X線檢查和食管鏡檢查。
7.6 其他：如功能性吞咽困難，重癥肌無力，食管功能性痙攣以及食管外壓迫，均須根據患者病史、癥狀、體征以及X線檢查和食管鏡檢查來鑒別。 8 治療 8.1 治療原則
臨床上應采取綜合治療的原則。即根據病人的機體狀況，腫瘤的病理類型、侵犯范圍 (病期)和發展趨向，有計劃地、合理地應用現有的治療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤和提高治愈率，改善病人的生活質量。對擬行放、化療的病人，應做Karnofsky或ECOG評分(見附錄C)。
食管癌的治療主要分為手術治療、放射治療和化學治療。 8.2 手術治療
14 胸外科分冊
8.2.1 手術治療原則
在任一非急診手術治療前，應根據診斷要求完成必要的影像學等輔助檢查，并對食管癌進行c-TNM分期，以便于制訂全面、合理和個體化的治療方案。
應由以胸外科為主要專業的外科醫師來決定手術切除的可能性和制訂手術方案。盡量做到腫瘤和區域淋巴結的完全性切除。
根據患者的病情、合并癥、腫瘤的部位以及術者的技術能力決定手術方式。
經胸食管癌切除是目前常規的手術方法。
胃是最常替代食管的器官，其他可以選擇的器官有結腸和空腸(對術者有準入要求)。
食管癌完全性切除手術應常規行區域淋巴結切除，并標明位臵送病理學檢查，應最少切除11個淋巴結以進行準確的分期。
8.2.2 下列情況可行手術治療(手術適應證)：
Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期食管癌(除外T4b和N3患者)。
食管癌放療后復發，無遠處轉移，一般情況能耐受手術者。 8.2.3 下列情況不應進行手術治療(手術禁忌證)：
一般情況和營養狀況很差，呈惡病質樣;
心肺功能差或合并其他重要器官系統嚴重疾病，不能耐受手術者。 2009版新UICC分期中的IIIc～IV期(T4b或N3和M1)
相對手術禁忌癥包括食管癌伴有穿孔至肺內形成肺膿腫，胸下段食管癌出現頸部淋巴結轉移或頸段食管癌出現腹腔動脈旁淋巴結轉移等。 8.3 放射治療(如無放療條件可轉入上級醫院)
食管癌放療包括根治性放療、同步放化療、姑息性放療、術前和術后放療等。 8.3.1 原則
應在外科、放療科、腫瘤內科共同研究和/或討論后決定食管癌患者的治療方案。
除急診情況外，應在治療前完成必要的輔助檢查和全面的治療計劃。
對于可能治愈的患者，治療休息期間也應予以細心的監測和積極的支持治療。
術后放療設計應參考患者手術病理報告和手術記錄。
同步放化療時劑量為50-50.4Gy(1.8-2Gy/天)。單純放療國內習慣使用劑量
第一章 胸外科常見疾病診療常規 15 為60-70Gy/6-7周。 8.3.2 治療效果
放射治療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標準或RECIST療效評價標準(見附錄D)。
8.3.3 防護
采用常規的放療技術，應注意對肺、腎、心臟和脊髓的保護，以避免對它們 的嚴重放射性損傷。急性放射性肺損傷及急性食管炎參照RTOG分級標準(見附錄E)。 8.3.4 三維適形放療技術(3DCRT)是目前較先進的放療技術。如條件允許可用于食管癌患者，并用CT機來進行放療計劃的設計，確認和實施。
化學治療
食管癌化療分為姑息性化療、新輔助化療(術前)、輔助化療(術后)。 8.4.1 原則
必須掌握臨床適應證。
必須強調治療方案的規范化和個體化。 8.4.2 治療效果
化學治療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標準或RECIST療效評價標準(見附錄D)。
8.4.3 常用方案
對于食管鱗癌：
DDP+5Fu(順鉑加氟尿嘧啶)是最常用的化療方案，其他可選擇的有： DDP+ TXT(順鉑加多西紫杉醇) DDP+ PTX(順鉑加紫杉醇)
Oxaliplatin+5Fu(奧沙利鉑加氟尿嘧啶)
對于食管腺癌，常用的方案是： ECF方案(表阿霉素加順鉑加氟尿嘧啶) 8.5 食管癌分期治療模式： a) Ⅰ期：
16
胸外科分冊
首選手術治療。如心肺功能差或不愿手術者，可行根治性放療。完全性切除的Ⅰ期食管癌，術后不行輔助放療或化療。內鏡下粘膜切除僅限于粘膜癌，而粘膜下癌應該行標準食管癌切除術。 b)Ⅱ期：
首選手術治療。如心肺功能差或不愿手術者，可行根治性放療。完全性切除的T2N0M0，術后不行輔助放療或化療。對于完全性切除的T3N0M0和T1-2N1M0患者，術后行輔助放療可能提高5年生存率。對于食管鱗癌，不推薦術后化療。對于食管腺癌，可以選擇術后輔助化療。 c)Ⅲ期
對于T3N1-3M0和部分T4N0-3M0(侵及心包、膈肌和胸膜)患者，目前仍首選手術治療，有條件的醫院可以開展新輔助放化療(含鉑方案的化療聯合放射治療)的研究，與單一手術相比，術前同步放化療可能提高患者的總生存率。
與單純手術相比較，不推薦術前化療，術前放療并不能改善生存率。但是對于術前檢查發現腫瘤外侵明顯，外科手術不易徹底切除的食管癌，通過術前放療可以增加切除率。
對于不能手術的Ⅲ期患者，目前的標準治療是放射治療，有條件的醫院可以開展同步放化療的研究(含鉑方案的化療聯合放射治療)。
對于以上Ⅲ期患者，術后行輔助放療可能提高5年生存率。對于食管鱗癌，不推薦術后化療。建議病人對于食管腺癌，可以選擇術后輔助化療。 d)Ⅳ期
以姑息治療為主要手段，能直接化療者;首選化療，治療目的為延長生命，提高生活質量。
姑息治療主要包括內鏡治療(包括食管擴張、食管支架等治療)和止痛對癥治療。
化療方案參見化學治療部分。 9 隨訪
對于新發食管癌患者應建立完整病案和相關資料檔案，治療后定期隨訪和進行相應檢查。治療后頭兩年每4個月1次，兩年后每6個月1次，直到4年，以后每年1次。
第一章 胸外科常見疾病診療常規 17
第三節 賁門癌
【定義】
發生于胃賁門部也就是食管胃交界線下約2cm范圍內的癌 【診斷】 (一)病史
1.早期病人常于飯后出現上腹不適或飽脹感，亦可有上腹，微痛及燒灼感，食欲不佳?？烧`認為潰瘍病或胃炎，但按潰瘍或胃炎治療無效。
2.腫瘤累及賁門口時，進食出現阻擋感，且程度逐漸加重出現迸行性吞咽困難，食欲減退明顯。
3.隱性出血是賁門癌的常見征象。有些可出現急性大出血、嘔吐或嘔血。 4.腫瘤侵及后腹膜或胰腺時，有腰背部持續性疼痛。 5.晚期出現消瘦、惡液質。
(二)體格檢查
1.早期病人無陽性體征。隨病情的發展，病人消瘦、貧血浮腫。晚期病人出現惡液質。
2.晚期上腹部可觸及包塊或鎖骨上淋巴結腫大。肛門指診可觸及腫物。有肝大、腹水者，可有肝或腹內轉移。
(三)輔助檢查
1.上消化道X線鋇餐檢查可見胃底、賁門處粘膜中斷、充盈缺損，胃壁僵硬及食管擴張，甚至可見腫瘤軟組織陰影。
2.纖維胃鏡可見腫瘤的部位，大小等影象，活檢陽性可以確診。 3.食管拉網法行脫落細胞檢查，可查到腫瘤細胞。 4.鎖骨上淋巴結等轉移病灶活檢可以確診。
【治療】
(一)診斷明確、病變局限于賁門或部分食管下段及胃小彎垂直部、胃體，能夠手術切除者，應予手術切除上半胃或全胃，重建消化道。
(二)全身情況差、劇烈腰背痛、鎖骨上淋巴結轉移、遠處器官轉移、嚴重的心肺肝 18 胸外科分冊
腎等重要臟器功能障礙者，均不宜手術治療。 (三)不宜手術治療的病人可考慮化學藥物治療。
第四節 賁門失馳緩癥
【定義】
是一種食管功能運動障礙性疾病，是食管蠕動缺乏及下段食管括約肌松弛障礙為特征。
【診斷】 (一)病史: 1.多見于20~40歲中青年。
2.早期為間歇性吞咽困難，胸骨后悶脹疼痛、嘔吐，癥狀時輕時重，常與情緒有關。晚期因嚴重吞咽梗阻，食物反流誤吸入氣管出現咳嗽等呼吸道癥狀。 3.部分病人有精神癥狀如情緒不穩定，喜怒無常。
(二)體格檢查：常無陽性體征，病程長及嚴重吞咽困難者，可出現消瘦。 (三)輔助檢查：
1.X線食管鋇餐檢查：鋇餐通過賁門受阻狹窄，呈鼠尾形或漏斗狀，但粘膜光滑，其上食管不同程度擴張，延長，嚴重者呈"S"形或"Z"形，有食物潴留。
2.內窺鏡檢查：見食管腔擴大，賁門口狹窄，但粘膜光滑，鏡管可通過，半數以上病例食管腔內食物潴留，1/3病例有食管炎表現(粘膜充血，水腫、糜爛，潰瘍)，少數可見癌腫，除懷疑癌腫外，不作活檢，以免影響手術。
3.食管測壓檢查：食管體蠕動減弱或消失，賁門部壓力增高，下段括約肌不隨吞咽動作而松馳。
【治療】
一、癥狀輕者，病人可自尋找出使食物能通過賁門的辦法，如細嚼慢咽，食后飲水，以水的重力作用沖壓使積存于食管內食物通過狹窄部，或進食時采取不同體位使食物進入胃內。無效者可用氣囊、水囊或鋇囊等擴張食管。
二、癥狀重者，施行賁門肌層切開術及胃底折疊或包繞術，即經胸或經腹切口，縱形切開食管肌層使粘膜膨出，再將肌層粘膜分離達食管周經的1/2，肌層切開長約8-10
第一章 胸外科常見疾病診療常規 19 厘米，其中食管下段占4/5，為防止術后返流性食管炎，將胃底折疊或包繞肌層切開后的粘膜膨出部。
三、病程長，吞咽困難嚴重及中下段食管明顯擴張 (橫經超過5cm)，延屈者，應施行食管切除后正常食管與胃吻合術。
第五節 食管裂孔疝
【定義】
胃的一部分經橫膈的食管裂孔凸入胸腔而引起的癥狀。
【診斷】 (一)病史: 1.多見于嬰幼兒或中老年人。
2.嘔吐、反復咳嗽、嘔血、拉黑糞，燒心。 3.食管旁疝如發生嵌頓，絞窄出現劇烈疼痛。 (二)體格檢查：嬰幼兒發育差及營養不良、貧血。 (三)輔助檢查: 1.X線食管鋇餐檢查：膈上出現疝囊，食管裂孔擴大并有胃粘膜進入膈上，可見鋇劑返流入食管。
2.食管測壓檢查：食管下括約肌區壓力下降。
3.內窺鏡檢查：齒線上移，膈裂孔壓跡與齒線間距加大，胃角變淺，賁門口擴大或松馳，食管腔內見到胃粘膜，食管下段炎癥表現(充血、血管紋理模糊，粘膜糜爛、潰瘍)，可見胃液返流入食管。
4.連續食管PH監測，食管下段PH<4。
【治療】
(一)癥狀輕者可口服制酸劑、胃復安或嗎叮啉減少胃酸，增強食管及胃蠕動能力，促進胃內容物排空，減輕胃返流。 (二)手術適應證: 1.癥狀持續，內科治療無效。
20 胸外科分冊
2.因返流性食管炎引起嘔血，拉黑糞，食管狹窄或癌變。
3.手術方式：施行食管裂孔疝修補術，經胸或經腹切□手術包括，將疝還納入腹腔，固定滑動疝囊。重建食管胃結合部功能(胃底成角術或胃底折疊術)?？p縮食管裂孔肌腳及胃底與膈頂固定。如已出現食管下段狹窄，可先行擴張或激光治療，無效則施行食管部分切除后食管胃吻合術，食管與胃底側側吻合術或結腸代食管術。
第六節 肺癌
【定義】
肺癌又稱支氣管肺癌，起源于支氣管粘膜是肺部最常見的原發性惡性腫瘤。
【診斷】 (一)病史
1.早期癥狀：早期多無癥狀，高年患者出現刺激性咳嗽(干咳)，痰中帶血 或伴胸痛、反復同一部位的肺炎，應高度懷疑肺癌。
2.肺外癥狀：部分病人合并肺性骨關節病(關節疼痛、腫大、桿狀指征)，非轉移性神經肌肉癥狀(多發性肌炎、肌無力、外周神經性感覺及運動障礙)及非轉移性代謝性紊亂 (柯興氏征、高血鈣、低血磷、男性乳腺肥大)。
3.晚期癥狀：腫瘤外侵或轉移合并阻塞性肺炎、肺不張、聲音嘶啞、胸水、上腔靜脈壓迫綜合征，霍納氏綜合征、鎖骨上淋巴結腫大，肝、骨、腦等臟器轉移征象。
(二)體格檢查
1.早期多無陽性體征。
2.隨病情發展，可出現消瘦、乏力，食欲不振、貧血及腫瘤壓迫或轉移出現相應的體征 (見上述病史3)。
3.部分病人出現肺外癥狀的相應體征 (見上述病史2) (三)輔助檢查
1.X線胸部檢查：中央型肺癌主要表現為肺門團塊陰影，可伴有阻塞性肺炎或肺不張;周圍型肺癌表現肺內有孤立性陰影，典型的肺內陰影呈分葉狀或/和合并有短毛刺。部分病人有胸膜皺縮‚V?宇征，胸腔積液，癌性空調多為厚壁、偏心性，內壁不規則的空洞。彌漫型 (細支氣管一肺泡癌)多是雙肺彌散小結節或點片絮狀影。如膈神經受
第一章 胸外科常見疾病診療常規 21 累則出現橫膈上抬，運動緩慢，吸氣時膈肌上升。 2.痰脫落細胞檢查及胸水癌細胞檢查陽性者可確診。
3.纖維支氣管鏡檢查：中心型及周圍型病變已累及亞段時可見腫物，支氣管沖洗液及組織刷檢找到癌細胞，支氣管病變活檢陽性者(找到癌細胞)均可確診。 4.經皮針吸活檢：周圍型肺癌細針穿刺活檢，病理檢查陽性者可確診。 5.鎖骨上、前斜角肌淋巴結活檢或縱隔鏡縱隔淋巴結活檢，陽性者可確診。 6.胸部CT及CT-PET檢查：有助于確定病灶范圍，數量及性質，發現X線難以見到的心臟后，大血管及縱隔部位的腫瘤，了解有無縱隔淋巴結腫大。
7.放射性核素檢查：構椽酸67Ga靜脈注射肺掃描陽性者有助于肺癌的診斷。99T。全身骨掃描有助于骨轉移的診斷。
8.核磁共振成像(MRI)：對判斷病變的性質、位臵、形態，有無縱隔淋巴結及肺門淋巴結轉移有較高的價值。
9.血卟琳衍生物一激光檢查：用血卟琳衍生物(HPD)2.5-5.Omg/kg的劑量靜脈注射后，在48-72小時內通過纖維支氣管鏡用激光刺激，則腫瘤部位能發射紅色縈光。有助于腫瘤的定位與治療。
1O.B型超聲檢查：接近體表或伴有胸水時超聲可探及腫瘤邊界輪廓不規則的低回聲區，內回聲不均勻，并對胸腔積液有定位和一定的定量作用。
11.免疫學與血清學診斷：胸水、支氣管沖洗液、血清IgA、CEA等檢查。 12.剖胸探查取活組織及手術切除標本的病理-學檢查可確診。
【治療原則】
肺癌的治療方案，應根據病人全身健康情況，肺癌的組織學類型，生物學特性和臨床病期等加以全面分析，然后擬定合理的治療方案，但手術，放射和化療都有一定的局限性，為獲得滿意的療效，應采用適當的綜合治療措施。
(一)手術治療
除Ⅲb、IV期肺癌及不能耐受手術的病人，應首選手術切除，再依據不同的期別、病理組織類型，酌加放療，化療和免疫治療等綜合治療。而小細胞肺癌的治療指征，方案有待臨床實踐不斷修正完善。
1.病例選擇
22 胸外科分冊
(1)無遠處轉移(M。)者，包括無肝、腦、腎上腺、骨等部位轉移。
(2)腫瘤部鄰近組織，如胸膜、胸壁、氣管，胸內大血管，食管等末受嚴重侵犯。 (3)無嚴重心、肺功能低下或近期內心絞痛發作者。 (4)無重癥肝、腎疾患及嚴重糖尿病者。
(5)下列病例一般應慎作手術或需作進一步檢查治療: ①年邁體弱，心肺功能欠佳者。
②轉移對側或鎖骨上淋巴結者(N3)。
③小細胞肺癌除Ⅰ期外，宜先行化癥或放療而后再確定能否手術治療。 2.剖胸探查術指征: (1)無手術禁忌癥，明確診斷為I、Ⅱ、Ⅲa期肺癌者。
(2)經各種檢查仍不能排除肺癌者，可行剖胸探查術，術中病理切片檢查以定性。 3.肺癌手術切除的命名與含義: (1)姑息性切除 (P)：凡手術切除時，胸腔內仍有殘存癌(病理組織學癥實)或手術時認為切除徹底，如支氣管殘端肉眼觀察正常，但顯微鏡下有殘存癌細胞者，稱為姑息性切除術。
(2)根治性切除(R):指原發癌切除 (支氣管殘端無癌細胞殘留)，轉移淋巴結完全切除干凈。把根治術分為四級(指手術清除淋巴結的范圍): 根l(R1)：原發癌和1站淋巴結切除者。
根2(R2)：原發癌和
1、2站淋巴結切除者。
根3(R3)：原發癌和
1、
2、3站淋巴結切除者。
根4(R4)：原發癌和
1、
2、
3、4站淋巴結切除者。 4.肺癌術式的選擇: (1)局部切除術：是指楔形癌塊切除和肺段切除，對于體積很小的原發癌、年老體弱、肺功能差或癌分化好、惡性度較低者，均可考慮作肺局部切除術。
(2)肺葉切除術：對于孤立周圍型肺癌，癌局限于一個肺葉內，無明顯淋巴結腫大，可行肺葉切除術。若癌累及兩葉或中間支氣管，可行上、中或中、下葉兩葉肺切除。
(3)支氣管袖狀肺葉切除和楔形支氣管肺切除術：右肺上、中葉肺癌，左上葉肺癌，
第一章 胸外科常見疾病診療常規 23 癌瘤位于葉支氣管，且累及葉支氣管開口者，可行支氣管袖狀肺葉切除，如末累及葉支氣管開口，可行楔形支氣管肺葉切除。
(4)全肺切除術：凡病變廣泛(跨葉)，用上述方法不能切除病灶時，可根據病人心肺功能慎重考慮行全肺切除，但盡量不作右全肺切除。
(5)隆突切除和重建術：腫瘤超過主支氣管累及隆突或氣管側壁時: A 可作隆突切除重建術或袖狀全肺切除。
B 若還能保留一葉肺時，則力爭保留，術式可根據情況而定。 (二)放射治療
1.術前放療，用于下列情況: (1)非小細胞肺癌如術前估計瘤體較大手術難以切除，可作術前放療，手術宜在放療后進行。
(2)肺上溝瘤侵犯胸壁。
(3)有N
1、N2的小細胞肺癌雖然經化療有效，但估計范圍較大手術有困難，應加術前放療。
2.術后放療，用于下列情況: (1)手術標本支氣管殘端有癌細胞，術后應盡早作放療。
(2)術中因病變侵犯廣泛或淋巴結轉移而未能全部清除，估計有殘留病灶，應局部臵金屬標記以備術后放療。
3.肺癌骨轉移，鎖骨上淋巴結轉移者經放射治療可抑制其發展及止痛作用。 (三)化學藥物治療
1.術前化療，適合于下述情況: 已證實為小細胞癌的N
1、N2患者，應術前化療或加放療，爭取獲得手術指征再考慮手術與否;對少數非小細胞癌范圍雖廣泛，進行化療獲得部分緩解后，也可再爭取手術治療。 2.術后化療，適合于下述情況: (1)小細胞肺癌手術后均應采用化療。
(2)非小細胞肺癌的Ⅱ和Ⅲ期病人術后應作化療。
(3)Ⅰ期非小細胞癌 (N0)的術后化療尚在研究中，但為針對已在組織著床或存在于 24 胸外科分冊
血管或淋巴道內的癌細胞，仍可考慮術后化療，尤其是腺癌和癌細胞分化差者。 3.對不宜手術治療的病人，可采用化療。
4.一般選用2～3種作用不同周期的抗癌藥物聯用，間歇、短程治療常用的藥物有卡鉑，順鉑，鬼臼乙叉甙，健擇、諾維本、環磷酰胺、表阿霉素，長春新堿，氨甲蝶嶺等藥靜脈注射。有腦轉移時可加用環已亞硝脲;并發胸腔積液時，須待胸水排盡后選用卡鉑 (或順鉑)，絲裂霉素或環磷酰胺注入胸腔?；熕幬镉幸欢ǘ拘?，能降低機體免疫機制，在治療中病人無法耐受用藥量應適當減少。
5.經支氣管動脈灌注化療藥物，經股動脈插入支氣管動脈導管，再插入分布于肺癌的支氣管動脈，緩慢注入卡鉑(或順鉑)，5-氟脲嘧啶，絲裂霉素等藥物，每二周一次，根據病情灌注2～4次，適用于: (1)不適合手術及不能耐受手術的肺癌病人。
(2)較大的腫瘤，估計手術切除有困難，可先經支氣管動脈灌注化療后復查，再決定是否剖胸。
(四) 胸腔熱療
針對伴有惡性胸水的晚期病人，可以達到減少或消滅胸水，殺滅部分癌細胞，改善生活質量，延長生命的效果。
(五) 激光治療
靜脈注射血卟琳衍生物后經纖維文氣管鏡檢查，對準部位用激光進行照射，可使支氣管腔內癌灶部分消失，可用于: 1.氣管、支氣管早期癌。
2.術前治療，擴大手術適應征，縮小手術范圍。
3.晚期癌的姑息治療，使閉塞的支氣管重新開放，改善呼吸功能。 4.高齡、心肺功能差不宜手木者。 (六)冷凍手術治療
甩液氮冷凍肺癌病灶，使癌組織壞死，摘除后瘤床再行冷凍，以消除可能殘留的癌細胞，主要適用于: 1.高齡、心肺功能差，不能耐受肺葉切除的周圍型肺癌。 2.原發灶已控制的轉移性肺癌。
第一章 胸外科常見疾病診療常規 25 3.剖胸探查不能切除的肺癌。 (七)免疫治療
目前臨床應用較多的是非特異免疫治療，如OK
432、干擾素，短小棒狀桿菌，免疫核糖核酸轉移因子，LAK細胞等，提高機體免疫功能。 (八)中醫中藥治療
治療原則是扶正法邪，可增加機體抗病能力，增強免疫功能，提高肺癌的療效。
【療效標準】 (一)治愈
1.根治性切除，病人恢復良好。
2.放療后腫瘤消失或明顯縮小3/4以上。 (二)好轉
1.姑息性手術或單純癌切除，癥狀好轉者。 2.經放射或化療等治療腫塊縮小，臨床癥狀改善。
附:
一、1997年國際抗癌聯盟(UIOC)新修訂的肺癌TNM分期 原發腫瘤(T)
TX1：從原發腫瘤無法評估，或僅在痰或支氣管痰液中證明有癌，影像學或內鏡檢查看不見。
T。：無原發腫瘤證據。 TIS：原位癌。
T1*：腫瘤≤3cm，在葉支氣管或以遠無局部侵犯，被肺、臟胸膜包繞。
T2：腫瘤>3cm，在主支氣管(距隆突≤2cm);或有肺不張或阻塞性肺炎影響肺門，但未累及全肺;侵及臟層胸膜。
T3：腫瘤可以任何大小，位于主支氣管(距隆突≤2cm);或伴有累及全肺的肺不張或阻塞性肺炎;侵及胸壁(包括肺上溝瘤)、膈肌、縱隔胸膜或心包。
T4：腫瘤可以任何大小，同側原發腫瘤所在肺葉內出現散在腫瘤結節;侵及縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆凸或有惡性胸腔積液或心包積液。
26 胸外科分冊
NX：不能確定局部淋巴結受累 N。：無局部淋巴結轉移
N1：轉移到同側支氣管旁和(或)同側肺門(包括直接侵入肺內的淋巴結)淋巴結。 N2：轉移到同側縱隔和(或)隆凸下淋巴結。
N3：轉移到對側縱隔、對側肺門、同側或對側斜角肌、或鎖骨上淋巴結。
遠處轉移(M)
MX：不能確定有遠處轉移。 M0：無遠處轉移。
M1：有遠處轉移(包括同側非原發腫瘤所在肺葉內出現腫瘤結節) TNM分期: 0期: (TisN。M。) ， 1a期: (T1 N。M。) 1b期: (T2 N。M。) Ⅱa期: (T1 N1 M。)
Ⅱb期: (T2 N1 M。 T3 N。M。) Ⅲa期: (T3 N1 M。 T1-3 N2 M。) Ⅲb期: (T4 任何N M。 任何T N3 M。 IV期： (任何T 任何N M1)
不多見的表淺腫瘤，不論其大小，局限于支氣管壁，即使在主支氣管仍屬T (三)分期依據：
依據不同，分期尚有區別。
(1)臨床診斷分期 (ETNM): 指非手術或非組織學證實者。
(2)外科評價分期(STNM): 指經外科開胸探查或/和活檢可勾劃出病變范圍者。 (3)手術后病理分期(PTNM): 指有完整的病理標本及病理檢查結果，如有殘留腫瘤需作記錄，用‚R?標明，無殘留腫瘤標為Ro，顯微鏡下見到殘留灶為R1，肉眼可見為R2并要寫明殘留部位。
(4)再治分期 (RTNM): 治療失敗者再給予其他治療者，此時常為CTNM。
第一章 胸外科常見疾病診療常規 27 (5)尸檢分期 (ATNM): 分期依據均來自尸檢解剖。
備注: (一)凡一側肺內有一個以上病灶，指最大者的直徑計算。如為散在粟粒樣灶，不論同側或對側，均以M1 論。
(二)T4 中有關侵犯大血管的一項，指侵及主動脈，腔靜脈和肺動脈總干。
(三)分期依據中完整切除標本者為 PTNM，未能完整切除標本或外科探查者STNM;如病理分期和外科分期不符，可分開寫。
(四)組織學，細胞學證實的腫瘤分類中，G3-4皆歸入未分化。
腫瘤細胞分化程度包括分化良好，中度分化或末分化，分別用G
1、G2和G3-4表示。
附
二、肺癌胸腔內淋巴結分區站別 (一)淋巴結分區: 1區
最高縱隔淋巴結
3區 2區
最高位上縱隔，氣管前淋巴結 氣管旁淋巴結
氣管前，氣管后或后縱隔和前縱隔淋巴結
氣管與支氣管交界處淋巴結(包括奇靜脈淋巴結)
主動脈下淋巴結
主動脈 (升主動脈)旁淋巴結 隆突下淋巴結 隆突下食管旁淋巴結 肺下韌帶淋巴結 肺門 (主支氣管)淋巴結 肺葉間淋巴結
葉支氣管 (上、中、下葉)淋巴結 段支氣管淋巴結 4區
主動脈區
淋巴結 5區 6區 7區
低位縱隔 區淋巴結 8區 9區 10區 11區
支氣管肺
12區
明淋巴結
13區
28 胸外科分冊
14區
段以遠支氣管淋巴結
(二)淋巴結劃站: 淋巴結的站別是依據淋巴結距原發灶的遠近而劃定的，近者為第一站，稍遠者為第二站，再遠者為第三站，最遠者為第四站。
第一站:包括
12、13和14區淋巴結。
第二站:包括10和11區淋巴結。
第三站:包括4和7區淋巴結。
第四站:包括
1、
2、
3、
4、
5、
6、8和9區淋巴結。
第七節 支氣管擴張癥
【定義】
是由于支氣管壁和周圍肺組織的炎癥性破壞引起，以咳膿痰及咯血為特征。
【診斷】
(一)病史。有持久反復咳嗽、咳膿痰病史，或反復咯血原因不明。 (二)體格檢查
1.局部感染重，肺部可聽到哮鳴音，管狀呼吸音或大、中水泡音，咳嗽排痰后可減輕或消失。
2.部分病人有杵狀指 (趾)。 (三)輔助檢查
1.發生感染時白細胞及嗜中性粒細胞增高，血沉快。
2.膿痰放臵后呈三層，上層為泡沫，中層為粘液，下層是膿性物和壞死組織，痰涂片或培養有助于確定致病菌。 3.X線檢查
(1)胸部平片上多數病人無特征性表硯，少數病人見到肺紋理增粗，呈掃帚狀或呈囊形，卷發狀圈形陰影，部分病人可見肺不張，肺纖維化或斑片狀肺炎。
(2)泛影葡胺支氣管造影可以確定擴張的部位、范圍，病理類型和有關的鑒別診斷。 4.纖維支氣管鏡檢查主要用于咯血來源不明，懷疑支氣管腫瘤，支氣管異物加以
第一章 胸外科常見疾病診療常規 29 鑒別;同時可進行支氣管造影。
5.胸部CT對囊性支氣管擴張的診斷有幫助，尤適于不宜行碘劑造影者。
【治療】
(一)內科治療:一般應用于不適宜手術治療的病例或為手術治療進行準備。主要為控制感染和改善病人全身情況。具體措施:
1、抗菌素治療;
2、體位引流排痰;
3、中藥治療;
4、全身支持療法。 (二)外科治療: 1.手術指征
(1)病人癥狀明顯，病變局限，全身條件較好且無手術禁忌癥。
(2)雙側病變，但一側較輕，雙肺受累總容量不超過50%的年輕病人，可以一次或分次完成肺切除術，分次手術時，其間隔時間不得少于半年。 (3)反復咯血，病變定位、定性診斷明確者，應選擇病情穩
定時手術。
大咯血不止危及生命者，應當急癥進行搶救性手術，或行支氣管動脈造影、栓塞術。 2.注意事項
(1)術前病人排痰量應少于5Oml/24/小時。 (2)宜用雙腔氣管插管麻醉。
(3)術中盡快阻斷病肺氣管，以減少膿痰倒流入健肺。
【療效標準】
(一)治愈: 咯血停止，膿痰消失，病灶已切除。
(二)好轉: 感染和咯血得到控制，尚需繼續藥物治療者;X片示肺部陰影有吸收。
第八節 慢性膿胸
【定義】
膿性滲出物積聚于胸膜腔內引起的化膿性感染稱為膿胸，分急性和慢性，病程超過 30 胸外科分冊
3個月常稱為慢性膿胸。
【診斷】
(一)病史。絕大多數病人有急性膿胸病史。故長時間消耗、低燒、乏力，全身中毒癥狀均明顯。有支氣管胸膜瘺者?？饶撎?。 (二)體格檢查
1.病人消瘦、貧血，精神不振。
2.患側胸廓塌陷、肋間變窄，呼吸運動減弱或消失，叩診呈實音，呼吸音明顯減低或消失，脊柱呈側彎凸向健側，氣管和縱隔偏移病側，曾作引流術者，胸壁可見瘺管。 3.病程長者可有肝脾腫大并肝功能損害。 (三)輔助檢查
1.化驗有輕度貧血，血漿蛋白低。 2.肝功能測定有不同程度受損。 3.胸腔穿刺能抽出膿液。
4.胸部X線透視或攝片，顯示患側胸腔大片致密陰影。
5.必要時可進行支氣管碘油造影，了解是否存在支氣管胸膜瘺，膿胸范圍等。
【治療】
多需手術治療，目的是消除膿腔，最大限度保存肺功能。 (一)手術指征
1.經內科正規治療，病期超過3個月，病情未見明顯好轉，且常有反復發作，癥狀明顯。
2.大咯血危及生命，多次咯血藥物治療不能控制及有繼續大咯血危險者。 3.已明確支氣管有高度阻塞，感染難以控制者，病人全身狀況能勝任手術。 4.與肺結核、肺癌等不能完全鑒別的可疑病灶。
(二)術前準備
1.加強營養，充分改善全身狀況。
2.積極糾正貧血、病人血色素應提高到10克以上。
3.抗菌素控制感染，改進膿腔引流，使膿腔排膿降低至最低水平。 (三)手術方式
第一章 胸外科常見疾病診療常規 31
1.胸膜纖維板剝脫術：手術切除壁層和臟層胸膜上增厚的纖維板，使肺得以重新擴張，從而消滅膿腔，并恢復肺功能，此種手術只適于病期不長，肺內無病灶或肺仍可復張者，由于慢性膿胸纖維板較厚，往往與肺和胸壁融合不能完全剝脫，在剝脫術后若肺復張不完全，應加做胸廓改形術。
2.胸廓成形術：手術切除與膿腔相應的肋骨和壁層纖維板，保留肋骨骨膜和肋間肌，刮除臟層胸膜纖維板上的肉芽組織，清洗后，使胸壁軟組織下陷;填塞膿腔，從而消滅膿腔。如膿腔大，除肋間肌外尚可應用游離的帶蒂肌瓣作為填充之用。此手術適用于病程較長，肺組織纖維化較重而不能復張者。其缺點是不能恢復肺功能，并造成永久性胸廓畸形。
3.胸膜、肺切除術：慢性膿胸伴肺內廣泛病變，如肺膿瘍，支氣管擴張，嚴重肺結核或支氣管胸膜瘺，宜作胸膜纖維板剝脫并和肺一同切除。如肺切除后遺留殘腔，要及時行胸廓成形術。
4.帶蒂大網膜胸腔內移植：適用各種類型慢性膿胸以及難以用其它方法治愈者;支氣管胸膜瘺者用大網膜填塞瘺口并將之縫合固定于其周圍，剩余腔隙用肋間肌瓣嚴密填塞。
【療效標準】
(一)治愈：膿腔消除，傷口愈合。
(二)好轉：(1)膿腔未完全消除。
(2)癥狀緩解，一般情況改善。
第九節 肺結核病
【定義】
肺部結核桿菌引起的慢性傳染病
【診斷】 (一)病史: 1.部分患者有肺或肺外器官結核病史及結核病接觸史。
2.病情輕者無癥狀常體檢時被發現，部分患者有結核中毒癥狀如低熱、乏力、盜
32胸外科分冊
汗、食欲不振、月經失調等。重癥患者可有寒戰高熱。
3.常有干咳、咯血，咯血量不等，有空洞形成合并感染時出現粘液膿性痰。
4.消瘦、衰弱、貧血、心悸，呼吸困難等癥狀見于慢性纖維空洞型肺結核，病程遷延多年，多并發肺氣腫、肺心病。 (二)體格檢查: 1.部位深、范圍小的病變無異常體征，范圍大者聽診可有細羅音，尤其在上葉后段和下葉背段等好發部位，咳嗽后深吸氣聞到細羅音有診斷意義。
2.當肺部廣泛纖維化及胸膜粘連肥厚時，患側胸廓塌陷，肋間隙變窄，氣管移向患側。
(三)輔助檢查，
1.痰結核菌檢查為確診手段，多用直接涂片法，厚涂片法，24小時痰濃縮集菌法作抗酸染色檢查，必要時做結核菌培養。
2.胸部X線檢查，可有纖維硬結鈣化，浸潤灶和球形病灶以及各種類型的空洞，常為多種性質的病灶混同并存。
3.胸CT掃描可了解縱隔部位有無淋巴結腫大。
4.1:1000O OT試驗強陽性或血清抗結核抗體測定陽性有診斷價值。
5.纖支鏡檢查可直接發現支氣管內膜結核的病損，取材活檢，刷檢，支氣管肺泡灌洗液細菌學檢查。
6.血WBC大致正常，重癥可WBC降低或類白血病反應，血沉可作病情惡化，好轉參考指標。
【治療】
一、加強營養，適當休息及對癥治療。
二、抗結核藥物治療 (略)
三、外科手術治療: 1.手術適應癥: (1)結核性空洞經抗癆治療半年后空洞仍然開放，痰菌陽性者，厚壁或纖維厚壁空洞，以及空洞雖有縮小但痰不能轉陰者。
(2)結核球或大塊干酪病變。
第一章 胸外科常見疾病診療常規 33
(3)毀損肺的一側有廣泛而不可恢復的病灶，痰菌持續陽性，且有大出血的可能者 (4)結核性支擴。 (5)疑有肺腫瘤或難鑒別的肺內病變。 2.手術禁忌: (1)肺功能嚴重障礙，肺通氣功能占預計值的45%。 (2)心功能不全。 (3)合并活動性肺外結核。
(4)肝腎功能有嚴重損害者。
第十節 縱隔腫瘤
【定義】
是縱隔部位生長的腫瘤，來源復雜，良性多見
【診斷】
(一)病史，不少病例無臨床癥狀，僅在X線胸部檢查時發現。常見的癥狀是由于縱隔組織或臟器受壓所致或因腫瘤及其周圍組織感染引起的癥狀。 1.呼吸道癥狀: (1)胸悶、胸痛：一般在胸骨后或患側胸部，劇烈疼痛大多數惡性腫瘤侵及骨格或神經。
(2)咳嗽、咳痰：為氣管，支氣管受壓或肺部炎癥所致或腫瘤對胸膜的刺激。 2.神經系統癥狀: (1)膈神經受累可引起呃逆和膈肌運動麻痹。 (2)喉返神經受累，可引起聲嘶。 (3)頸交感神經受累，可引起霍納綜合征。
(4)肋間神經性腫瘤，可產生相應區域疼痛或感覺異常。 3.感染癥狀: 腫瘤感染或囊腫穿破到支氣管或肺，可引起肺部感染癥狀。
34 胸外科分冊
4.受壓癥狀: (1)上腔靜脈受壓：引起上肢、頭面部血液回流受阻，該部靜脈怒張及顱內、頭部、面部水腫。
(2)食管、氣管受壓，引起吞咽困難及氣急等呼吸困難癥狀。 (3)偶見神經源性腫瘤經椎間孔伸入脊椎管內，壓迫脊髓，引起截癱。 5.特殊癥狀: (1)畸胎瘤破入支氣管，可咳出豆渣樣皮脂物及毛發。
(2)支氣管囊腫破入支氣管，可表現與支氣管胸膜瘺相似的癥狀。 (3)部分胸內甲狀腺腫瘤，可能有甲狀腺機能亢進癥狀。 (4)胸腺瘤病人有10～20%伴有重癥肌無力。 (二)體格檢查: 1.早期病人多無明顯體征。
2.隨病情發展，出現因腫瘤壓迫相應的體征，如上腔靜脈受壓出現面部，頸部淺靜脈怒張，淋巴結腫大;霍納綜合征等。 3.合并重癥肌無力者出現肌無力。 (三)輔助檢查: 1.胸部X線檢查: (1)透視：注意腫瘤位臵、密度，邊緣分界，觀察腫塊有無搏動，并分清是本身搏動或是被動性搏動，腫塊能否與主動脈陰影分離，還應注意腫物是否能隨吞咽，呼吸移動。
(2)胸片(包括正，側位片，分層片):了解腫瘤位臵，密度，境界。上前縱隔以胸骨后甲狀腺、胸腺瘤多見，下前縱隔以畸胎瘤，皮樣囊腫多見，后縱隔以神經源性腫瘤，食道囊腫多見。
2、胸部CT檢查: 能較準確顯示縱隔腫瘤部位、范圍，與鄰近組織的關系，了解有無縱隔淋巴結轉移。
【治療】 (一)手術治療:
第一章 胸外科常見疾病診療常規 35
1.適應癥：凡已明確診斷的縱隔腫瘤，除淋巴肉瘤等惡性腫瘤適用于放射，化療治療外，在無手術禁忌癥的情況下均以手術切除為宜。 2.在以下情況手術切除率低或不能根治，應慎重考慮: (1)腫瘤侵及食管，出現進行性吞咽困難，食管吞鋇提示食管狹窄，僵直，不規則等。
(2)腫瘤侵及氣管、支氣管，出現刺激性咳嗽，氣急，血痰，支氣管鏡檢查發現支氣管壁受腫瘤浸潤。
(3)出現上腔靜脈阻塞綜合征，胸壁淺表血管擴張。 (4)肺部有廣泛轉移或侵潤。
(5)劇烈疼痛伴血性胸水，胸水找到瘤細胞。
(6)喉返神經受侵，出現聲音嘶啞，膈神經受侵出現膈神經麻痹。 (7)侵及心包，出現心包積液。 (8)脊柱破壞或其他遠處轉移。
3、手術切口，后縱隔，中縱隔及前縱隔較大腫瘤選擇胸后外側切口;前縱隔腫瘤可選用胸前外側切口，第四肋間進胸，或選用胸骨正中切口;胸腺瘤可選用胸骨正中切口。
4.注意事項: (1)巨大型縱隔腫瘤手術時，可能由于突然壓迫縱隔障，心血管導致血壓下降或反射性心搏驟停，因此要求加壓輔助呼吸，防止缺氧，術者注意提起腫物，減少對心臟的壓迫。
(2)縱隔腫瘤的切除一般先從容易的一面徐徐解剖分離。囊性腫瘤較大，暴露困難或與重要血管粘連緊密時，可先吸除部分囊液可先切除大部腫瘤，最后切除與大血管粘連的部分。腫瘤囊壁必須徹底切除，以防復發。
(3)防止損傷大血管，食管壁，氣管支氣管壁、膈神經，喉返神經，對側胸膜、胸導管及脊髓等重要臟器。如腫瘤與這些器官粘連緊密分離困難時，可作腫瘤包膜內分離。
(4)術中必須嚴密止血，以防止術后大量滲血及繼發性出血。
5.胸腺瘤伴有重癥肌無力者，術前須測定新斯明應用劑量及間歇時間，肺功能和肌張力。麻醉中避免使用箭毒，術中應酌用新斯的明，術后必要時行氣管切開輔助呼吸。
36 胸外科分冊
(二)放射治療:適用于縱隔淋巴組織腫瘤或其他惡性縱隔瘤未能徹底切除，伴淋巴結轉移者。
【療效】
(一)治愈，腫瘤切除，癥狀消失，病人恢復良好。
(二)好轉：惡性腫瘤經姑息性切除后，癥狀好轉者，或經化療放療后腫塊縮小，癥狀改善。
第十一節
電視胸腔鏡診療常規
分類：
胸腔鏡手術和胸腔鏡輔助手術 手術儀器和手術器械：
胸腔鏡系統、光源、套管、抓鉗、分離鉗、剪刀、施夾器、腔鏡縫合切開器、爪型拉鉤、持針器等。
術前準備：
一、常規準備同常規開胸手術。
二、呼吸功能的估計：肺功能檢查，必要時行動脈血氣分析及應用同位素肺血流灌注掃描行分側肺功能檢查。
手術適應證：
一、診斷性胸腔鏡手術適應證 1.胸膜疾病 (1)胸腔積液：
A、 胸腔積液原因不明，經多次胸穿抽液不能確診。 B、 惡性胸水已臨床證實，但需要病理學診斷，以指導治療。 C、 肺癌合并胸腔積液，明確有無胸膜轉移。 (2)胸膜活檢：
D、 局性或彌漫性胸膜病變，經胸膜穿刺活檢不能獲得診斷。 E、 胸膜病變位于縱隔、橫膈或肺表面，不宜胸穿活檢。 (3)胸膜結核
第一章 胸外科常見疾病診療常規 37
(4)胸膜間皮瘤 1.肺疾病
(1)彌漫性肺疾病
F、 間質性或彌漫性肺疾病，經纖維支氣管鏡檢查或經皮肺穿刺活檢不能獲得診斷。
G、 轉移性腫瘤，需明確診斷。 (2)孤立性肺結節
A、 肺表面結節性病變：可直接觀察病變，并切除送檢，以明確診斷。 B、 周圍型肺腫物：經X線、CT或B超引導穿刺活檢失敗，不能確診;或考慮肺惡性腫瘤，不能耐受開胸手術，需明確腫瘤病理類型，以便為放射治療或化療提供依據。 2.縱隔腫瘤 (1) (2) 惡性淋巴瘤：治療前可獲得細胞學診斷和分型，以決定放療或化療。 縱隔腫瘤：活檢可獲病理診斷。
3.心包疾病 ⑴ 心包活檢： ⑵ 心包積液： ⑶ 胸部外傷血胸 ⑷ 膈疝
⑸ 肺裂傷或貫通傷
腫瘤分期 適用于肺癌和食管癌的分期。
二、治療性胸腔鏡手術適應證 1.胸膜疾病
(1)惡性胸水 (2)膿胸 A、 B、 C、 急性膿胸經穿刺或閉式引流后，引流不暢，感染難以控制。 外傷繼發急性膿胸，胸內存在異物，需手術取出。
慢性膿胸早期，肺表面纖維形成，經閉式引流后，肺不能復張，胸腔殘腔難以消除。 (3)胸膜腫瘤
38 胸外科分冊
A、 胸膜良性腫瘤
B、 局限型胸膜間皮瘤，未侵及胸壁。
C、 計較局限的胸膜轉移癌，原發腫瘤已完全控制，無其他遠處轉移。 2.肺疾病
(1)自發性氣胸
(2) 肺良性腫瘤或病變
(3) 肺轉移性腫瘤：孤立的周圍型轉移癌，或雖為多發性肺轉移，臨床需進一步明確診斷者。
(4)原發性肺癌
(5)嚴重肺氣腫：適合肺減容手術。 3.心臟疾病
(1)心包疾病
A、 心包積液：頑固性良惡性積液。 B、 心包填塞：急、慢性填塞。 (2)動脈導管未閉 4.縱隔疾病
(1)縱隔良性腫瘤 A、 縱隔神經源性腫瘤 B、 胸腺瘤，包膜完整。
C、 縱隔其他良性腫瘤：如心包囊腫等。 (2)重癥肌無力
(3)乳糜胸：自發性和繼發性 5.食管疾病
(1)食管平滑肌瘤。 (2)賁門失遲緩癥。 (3)早期食管癌。 6.胸部外傷
(1)血、氣胸。 (2)膈肌破裂、膈疝。 (3)胸腔異物。
第一章 胸外科常見疾病診療常規 39
(4)肺裂傷。 7.胸部其他疾病
(1)神經性血管病變 A、 手汗癥。 B、 雷諾癥
C、 反射性交感神經肌營養不良癥。 (2)心律失常：先天性QT間期延長綜合征 (3)癌性腹痛：胰頭癌等
手術禁忌證：
一、既往有患側胸部手術史或胸膜腔感染史，胸膜肥厚粘連嚴重，胸腔鏡不能進入。
二、一般情況差，心、肺功能嚴重損害，惡液質，不能耐受手術。
三、肺功能嚴重下降，不能耐受單肺通氣。
四、循環系統嚴重疾患
(1)近3個月發生急性心肌梗死。 (2)近期內有嚴重心絞痛發作。
(3)全心力衰竭伴心臟明顯擴大，心功能3級以上。 (4)嚴重的室性心律失常。
五、凝血機制障礙
六、各種原因導致氣管、支氣管嚴重畸形，無法行雙腔氣管插管或單側支氣管插管。
七、休克患者，經輸液、輸血未能緩解。 手術體位：
一、側臥位：適用肺、胸膜、中縱隔、心包、膈肌等手術。
二、30度側仰臥位;適用前縱隔如胸腺、心包囊腫等手術。
三、30度側俯臥位;適用食管和后縱隔腫瘤等手術。 術后處理：
一、術后常規處理：同常規開胸手術。
二、手術常見并發癥處理： 1.麻醉并發癥
(1)支氣管損傷：選用合適型號的雙腔管。
(2)復張性肺水腫：控制輸液、給予呼氣末正壓通氣、強心、利尿等。
40 胸外科分冊
2.胸內充氣的并發癥：給予排氣減壓，對癥處理。 3.手術操作并發癥
(1)放臵套管的并發癥：可引起肺實質、肋間神經、肋間血管的損傷。放臵前應小心設計，一旦發生，必要時應開胸處理。
(2)器械損傷：選用合適的器械，嚴格規范的操作。
(3)胸腔感染：完善的器械消毒，嚴格的無菌操作，完備的術中防護。一旦發生，應積極引流，選用敏感抗生素。
(4)術中出血和漏氣：小的可通過電凝、鉗夾、縫合的方法處理，大的可輔以小切口或開胸處理。
第十二節
電視縱隔鏡術
一、縱隔鏡是一種在硬氣管鏡和食管鏡的基礎上發展起來的專用于上縱隔探查及活檢的特殊內鏡。經過近45年的發展，縱隔鏡術已成為縱隔疑難疾病和肺癌分期的金標準。近年來電視縱隔鏡的問世進一步提高這一技術的安全性和準確性。
二、縱隔淋巴結的新的國際分區
近年來，國際上已廣泛采用美國胸科協會制訂的新的縱隔淋巴結分區法，國內許多大醫院的胸部CT或MRI報告也已采用這一分法，為了讓大家了解這種分區法，現簡介如下：
以氣管正中線至隆凸把上縱隔分為左右兩側，再經主動脈弓上緣做一橫線，其橫線上方的右側叫2R區，左側叫2l區，右側橫線下方至奇靜脈弓上緣為4R區，左側橫線下方至隆凸水平為4l區，主動脈窗為5區，前縱隔為6區，隆凸下為7區，下縱隔食管旁及下肺韌帶旁為8區，右側肺門為10R區，左側肺門為10l區，右側肺門外(即匯管區或第二肺門)為11R區，同樣左側為11l區，一共分十二個區。
這與過去國內的分區法有所不同，特別是對從隔淋巴結分布最集中的氣管周圍進行了詳細的分區，使之在CT或MRI等檢查上能更準確的描述其腫大淋巴結的部位，便于肺癌分期的確定。
三、適應證
3.1經胸部X線檢查，尤其是胸部CT或MRI(核磁共振)檢查發現中縱隔或(和)
第一章 胸外科常見疾病診療常規 41 前縱隔其中一區或多區的淋巴結腫大或其他腫物(即2-4r區、2-4l區、7區和10區;以及5區、6區和10l區)，未發現其他部位病變者。
3.2上述一區或多區的淋巴結腫大，同時伴有肺部或其他部位病變，經痰細胞學檢查、纖維支氣管鏡檢查和經皮肺穿刺或縱隔穿刺檢查等未能明確診斷者。
3.3影像學診斷已基本明確的肺癌患者，為確定其病理分期(即N2或N3)和病理分型(即小細胞肺癌或非小細胞肺癌)，以決定是否施行手術治療和指導化療和放療。
3、4無手術和麻醉禁忌證者。
四、禁忌證
4.1有嚴重的氣管狹窄伴嚴重的呼吸困難者。
4.2有嚴重的上腔胸脈壓迫綜合征明顯呼吸困難不能平臥者。 4.3有嚴重的心肺肝腎等重要器官病癥不能耐受手術和麻醉者。 4.4有嚴重的出血性疾病和凝血功能障礙者。 4.5以及其他手術或麻醉禁忌證者。
五、手術步驟：
1、標準縱隔鏡檢查術
1.1術前準備 ①詳細了解和記錄病人的現病史、過去史，注意有無心肺肝腎等重要器官疾病史;②完成術前各項必要的常規檢查：常規、肝腎功能、兩對半、心電圖、肺功能、腹部B超、胸部X光片及CT片;③完成術前的各項準備工作：備血、抗生素皮試等，無需常規備皮，如可能中轉開胸應按可能的手術備皮;④檢查各項準備工作是否完成，尤其是做此項檢查的指征是否明確并應向患者家屬交代有關問題。
1.2麻醉選擇 全麻――單腔氣管插管(最好使用螺旋單腔管)+靜脈復合麻醉。 1.3體位 平臥位，墊高肩部，頭后仰并偏向右側，伸直頸部，類似甲狀腺手術的體位。
1.4切口選擇 按甲狀腺手術切口消毒、鋪巾，在胸骨上切跡上方約1cm處作頸部領式切口，長約5cm，切開皮下組織和頸闊肌，在正中線上分開兩側的頸前肌群(即胸骨舌骨肌和胸甲狀肌)并切開氣管前筋于氣管前間隙(此間隙只是一個潛在的間隙，正常情況下易于分離，如周圍組織有病變時不易分離)。一定要判明確實進入了此閩隙，判斷的標準是用手指可捫及氣管環并可沿氣骨前向下分離，直于手指可觸及主動脈弓后壁等結構。
1.5縱隔鏡下的操作 當判明確實進入氣管間隙后，放入縱隔鏡沿此間隙向下推進，
42 胸外科分冊
并用分離鉗分離氣管周圍的纖維結締組織，切忌強行推進。當此較間隙疏檢時，可推進于氣管前以有兩側氣管旁，主動脈弓后、弓下、隆凸前及右肺門處?？娠@露這些區域的腫大淋巴結或其他腫物。但當病變組織外侵明顯，周圍組織粘連甚緊時，推進比較困難，有時甚至無法進入此間隙。在推進和分離的過程中應十分小心謹慎，根據CT顯示出的腫物部位仔細分離，逐漸顯露出部分腫物，如腫物周圍粘連緊密，要小心誤傷血管引起大出血，尤其是在咬取活檢時，當不能判明是腫物還是血管時，必須先用長針頭穿越證實不是血和后方可咬取活檢?？v隔鏡下止血比較困難，有時滲血面較寬，孔鏡下無法鉗夾結扎止血，使用電凝止血也不易操作，一般采用填塞紗布壓迫止血，因而在整個操作過程中應小心分離，避免較大的出血。當咬取活檢處滲血較多時，可用止血紗布、膽膠海綿+立止血等止血藥填塞滲血處。術畢須認真檢查 無活躍出血后方可關閉切口。
1.6術中冰凍活檢 在有條件的地方，應在術中送快速冰凍活檢， 保證所取的組織確系術前CT等檢查認定的異常腫塊組織和確保取材滿意，診斷準確。
1.7放臵縱隔引流管 在關閉切口前，應放臵縱隔引流管，以引流縱隔內的滲血及滲液，減少感染，并可觀察縱隔內滲血情況?？墒褂靡淮涡暂斠汗?，長約50-60cm，在一端剪3-4個側孔，放入縱隔內(最好在縱隔鏡下放臵)，從切口處引出，無需另外開口，另一端術后接一次性的負壓引流瓶。
1.8術后護理 大多數病人術畢可正常拔管安返病房。①持續低流量吸氧8-12小時，觀察呼吸、血壓、脈搏和引流量;②完全清醒后可坐起活動，12-24小時后可進食并可下床活動;③術后24-48小時即可拔管，5天后拆線。
對于一些病人有嚴重的上腔靜脈壓迫綜合征或腫瘤壓迫氣管明顯呼吸困難較重，術后拔管困難者，可上呼吸機協助呼吸，待平穩后再拔管。
2. 擴大的縱隔鏡術
對標準縱隔鏡檢查要不能顯露的部位，即前縱隔、主動脈窗和左肺門的腫在淋巴結或其他腫物，可以采用擴大的縱隔鏡檢查術。擴大的縱隔鏡檢查術的術前準備及操作要領同標準縱隔鏡檢查術，只是進入縱隔的途徑不同。擴大的縱隔鏡檢查術有以下幾種路徑：
2.1經頸部領式切口 (同標準縱隔鏡檢查術的切口)進入胸骨后間隙，顯露前縱隔區域的腫大淋巴結。此路徑同作胸骨正中劈開時分離胸骨后間隙的操作。但此間隙較狹窄，顯露常不滿意，尤其是前縱隔有病變時更不易分離。
第一章 胸外科常見疾病診療常規 43
2.2經左側胸骨旁第二或第三肋間切口進入主動脈窗或左肺門或左前縱隔，顯露主動脈窗、左肺門及左前縱隔的腫大淋巴結或其他腫物。這種路徑的操作要點是在切開皮膚、皮下組織及肋間肌后，注意仔細分離和結扎胸廓內動脈，盡量避免損傷縱隔胸膜，若病變累及縱隔胸膜，術中分離時破損進入胸膜腔也無妨，檢查結束時盡量排空胸膜腔的氣體，如無肺表面的破損不必常規放臵胸腔閉式引流管。
2.3經右側骨旁第二或第三肋間切口進入右肺門或右前縱隔，主要適應于腫瘤主要位于右前縱隔或右肺門處，經氣管前間隙或胸骨后間隙顯露不滿意的患者。
六、常見的并發癥和處理對策
1、最可能發生也是最嚴重的并發癥是術中損傷血管引起大出血，其主要原因可能是：①縱隔鏡未正確地放入氣管前間隙或胸骨后間隙;②推進縱隔鏡時使用暴力;③分離組織間隙較粗糙;④盲目咬皮活檢等，都可能誤傷血管，尤其是腫瘤組織外侵明顯與周圍組織結構呈凍結狀態難于分離或伴有上腔靜脈壓迫綜合征血管擴張明顯時。一旦發生大出血，在縱隔鏡下難于止血?？上扔眉啿级氯v隔壓迫止血，再中轉開胸止血。有時縱隔呈凍結狀態，開胸也難于止血。因而此并發癥重在預防，這也是對術者技能和經驗的考驗。對于初期操作者應嚴格選擇病例，先從容易操作的做起，積累一定經驗后再做較難的病例，避免發生意外。
2、術后呼吸困難加重不能拔管或拔管后窒息，原因可能是：①插管等原因引起的喉頭水腫;②腫瘤壓迫氣管明顯，術后組織間水腫加重，氣道更加狹窄;③分離的縱隔床內有活躍的出血，而引流管被血凝塊堵塞引流不暢，造成縱隔內積血壓迫氣管道等。處理措施是：①吸氧;②對于較重喉頭水腫或組織間水腫可給地塞米松5-10mg靜脈沖入;③診斷為惡性淋巴瘤或小細胞未分化癌的患者可靜脈內沖入5mg氮芥，15-30分鐘后可明顯緩解，此藥最好在獲取病理組織塊后使用，否則可能影響病理檢查結果，但遇嚴重上腔靜脈壓迫綜合征或嚴重呼吸困難不能平臥無法接受此項檢查的病人也可在術前使用;④對于不能拔管或拔管后又被迫重新插管的患者，應用呼吸機輔助呼吸直至平穩后;⑤對于縱隔積血的病要要立即拆開切口清除積血，根據出血量的大小決定止血措施。
七、優缺點評估
1、縱隔鏡檢查術的優點可用‚創傷小、費用少、時間短、取材好?概括。它的切口僅相當于頸部淋巴結活檢的切口;其費用比胸腔鏡檢查術低的多，僅相當于小切口開胸活檢術;如操作熟練，可在30-60分鐘內完成檢查;它最大的優點是取材滿意，能 44 胸外科分冊
夠保證病理切片的用材和確保病理診斷的準確，相當于開胸活檢，但創傷比開胸要小得多。而且只要掌握適應證恰當并根據其經驗選擇合適的病例，絕大多數病例是非常安全的。
2、縱隔鏡檢查術的缺點主要有兩方面，一是需要在全麻下進行，類似一臺全麻手術，在國內許多病人難于接受，從而限制此項檢查的臨床應用。而在國外包括纖維支氣管鏡檢查、胃鏡檢查等都在全麻下進行，因而在全麻下進行縱隔鏡檢查病人容易接受;二是此項操作有一定的風險，如操作不當可引起大出血導致病人出現意外，因而操作者必須是有經驗的胸外科的醫生，熟悉縱隔的解剖，并進行過孔洞操作的訓練并能處理操作中發生的意外情況，如中轉開胸止血等。
第二章
胸部手術前后處理
【手術前處理】
(一)詢問病史，完成體格檢查。對伴有高血壓，糖尿病，腎炎，冠心者，術前應予治療，待病情穩定后再作手術。
(二)胸部透視，除完成各種X線檢查外，手術者應爭取在術前親自為病人透視，取得第一手資料。 (三)特殊檢查: 1.有食管梗阻性病變者，必要時可作食管鏡檢查。
2.有支氣管、肺部病變者，必要時可作纖維支氣管鏡檢查。 3.常規心電圖檢查。
4.某些類型的心臟病可作心臟B超、24小時動態心電圖檢查等。
(四)化驗檢查：三大常規、肝腎功能、出凝血時，血小板、血球壓積、血鉀、鈉、氯、血沉，抗‚0?。
(五)估計呼吸功能: 1.了解有無慢性咳嗽、多痰，反復呼吸道感染、支氣管哮喘，長期吸煙，或一般活動后氣急。
2.檢查有無桶狀胸、扁平胸、胸部呼吸運動受限，檢查肺部有無過度反響，呼吸音減低、哮鳴音等。
3.X線檢查：有無肺氣腫，胸膜增厚，膈運動受限等。
4.肺功能測定：平地活動時出現氣急，特別是年老體弱以及擬施行肺葉或全肺切除者應做此項檢查。
5.有心衰者，應經休息、治療，病情好轉后，方可手術。
6.營養不良 貧血、低蛋白血癥、脫水或電解質紊亂者給予高熱量飲食，輸血、血漿、白蛋白，在糾正脫水的同時補充鉀、鈉、氯。
【手術前準備】
(一)術前一天洗澡、備皮。
46
胸外科分冊
(二)測定血型、根據需要配備足量血液。
(三)術前24小時開始肌注青、鏈霉素等抗菌素。 (四)手術前一天肥皂水灌腸。 (五)手術前12小時禁食。 (六)麻醉前給藥按麻醉師醫囑。
【手術后處理】
(一)手術后病人床旁(或病室內)需備有氧氣、吸引器，急救藥品或器械 (直接喉鏡、氣管插管用具，氣管切開包)。
(二)未完全清醒前，保持呼吸道通暢，及時吸出口腔內分泌物或嘔吐物。
(三)每15分鐘測血壓、脈搏、呼吸，直到完全清醒，病情穩定后改為每小時測一次。 (四)鼻導管給氧，4～6公升/分。 (五)血壓平穩，神志清楚后可改半臥位。 (六)鼓勵病人深呼吸和咳嗽，并給霧化吸入。
(七)經常擠壓胸腔引流管，保持引流管通暢，及時記錄引流量和引流液的性質，一般于術后48小時拔除引流管。
(八)手術當天靜脈補液應根據術中失血量，肺蒸發量、術后尿量、比重等情況予以補充，心肺功能不良者應控制輸液速度，必要時可測中心靜脈壓作為補液時的參考指標。 (九)呼吸、循環平穩時，可給鎮痛藥。
(十)手術后一般不禁食 (食管，責門手術除外)。 (十一)術后給抗菌素7～14天。
(十二)手術后近期，每日給予系統檢查，注意有無氣急，排痰困難，氣管移位，皮下氣腫，呼吸音消失，肺部羅音，濁音，心動過速、心律不齊等，以便能及時發現并發癥。
第三章
胸外科常用操作技術規范
第一節 胸腔閉式引流術
【適應證】
1、中、大量氣胸﹑開放性氣胸﹑張力性氣胸.
2、胸腔穿刺術治療下肺無法復張者.
3、需要使用機械通氣或人工通氣的氣胸或血氣胸者.
4、拔出胸腔引流管后氣胸或血氣胸復發者.
5、剖胸手術. 【禁忌證】 結核性膿胸。 【操作方法】
1、定位: 氣胸引流一般在鎖骨中線第二肋間隙;血胸在腋中線和腋后線間第6或7間隙。
2、常規消毒鋪巾局部浸潤麻醉。
3、切口:切開皮膚，鈍性分離肌層，經肋骨上緣植入帶有測孔的胸腔引流管。引流管的側孔應深入胸腔內2-3cm。
4、固定引流管：縫合皮膚切口，并固定引流管以免滑脫。切口以消毒紗布覆蓋并以膠布固定。
【注意事項】
1.插管部位或切開部位一定要準確無誤。
2.局麻時必須使胸膜得到充分浸潤,不但可減輕疼痛,而且可避免胸膜休克。 3.插管前必須以注射針穿刺抽吸,證明氣腔或液腔的存在。 4.插管深度要事先標記好。
5.插管后引流管立即與水封瓶連接 并證實引流管通暢無阻。否則應調整引流管位臵或深度。
6.引流液體時一次不應超過1000ml,以免肺復張后肺水腫。 7.引流管必須與皮膚垂直固定以免皮膚壓迫壞死。
48 胸外科分冊
8.引流瓶內消毒水每天更換一次。更換引流瓶時必須用二把血管鉗夾住胸腔引流管后方可開啟引流瓶蓋。
9.每天記錄引流量及性質。
10.使用負壓吸引時，吸引器不可開得過大，只要調節管有氣泡溢出即可。 【胸腔閉式引流管的拔管】 (1)拔管指證： ①生命體征穩定。 ②引流瓶內無氣體溢出。
③引流液體很少，液體清亮，24小時內引流量<100ml. ④聽診余肺呼吸音清晰
胸片示傷側肺復張良好即可拔管。
(2)方法步驟：先清潔皮膚及引流管近皮膚段，剪斷固定絲線后囑病人深吸氣后摒住，以8層凡士林油紗布堵塞傷口后迅速拔出引流管，并以寬膠布封貼敷料，以免拔管后外界空氣漏入，再造成氣胸。
第二節 纖維(電子)支氣管鏡檢查術
【適應證】 1.診斷方面: (1)原因不明的咯血或血痰需明確診斷及出血部位。
(2)原因不明的頑固性咳嗽，氣道阻塞、聲帶麻痹、呼吸困難需查明原因者。
(3)胸部X線片發現塊影、阻塞性肺炎及肺不張，或痰瘤細胞陽性而胸片無異常，需進一步明確診斷者。
(4)肺彌漫性病變或周邊性病變需通過纖支鏡行肺活檢。 (5)需作葉、段支氣管選擇性造影者。 (6)肺葉切除前后檢查，以確定切除范圍及判斷手術效果。 (7)長期氣管切開留臵導管者定期觀察氣管粘膜情況。
(8)疑診結節病，肺蛋白沉積癥等疾病需作肺泡灌洗檢查。 (9)可用于胸膜腔內檢查。 2.治療方面:
第四篇：臨床護理技術操作規范-人工肛門護理
人工肛門護理
【目的】
1.保持人工肛門周圍皮膚的清潔。
2.評估病人人工肛門的功能狀況及心理接受程度。
3.幫助病人掌握護理人工肛門的方法?！居梦餃蕚洹?/p>
治療盤內置：造口袋、剪刀、造口尺寸表、紗布或棉球、彎盤、治療碗及鑷子、治療巾及橡皮治療巾、無菌生理鹽水、手套。
【操作方法及程序】
1.評估病人，準備用物至病人床旁。
2.向病人解釋，遮擋病人。
3.暴露造口部位，將所備之物置于易取處。
4.鋪橡皮單及治療巾于造口側下方。
5.戴手套，將造口袋取下，置于彎盤中。
6.用鑷子夾取鹽水棉球，將造口處及周圍皮膚擦拭干凈。
7.以造口尺寸表測量造口大小。
8、在造口袋背面貼紙處依測得造口的尺寸大小剪洞。
9、撕去貼紙，將造口袋對準造口。
10、輕輕將造口袋緊密貼于腹部皮膚。
11.協助病人整理衣服并恢復舒適臥位。整理用物，洗手。
12.觀察造口處及周圍皮膚是否異常，排泄物性狀、顏色、量。
【注意事項 】
1.向病人演示操作過程。
2.造口袋內容物于1/3滿或有滲漏時應更換。
3.造口袋背面所剪的洞口尺寸應大于造口，預防造口處摩擦損傷。
4.造口袋緊密貼緊皮膚，以防排泄物滲漏。
5.若造口處腸段有回縮、脫出或皮膚異常等情況，應馬上告知醫生。
第五篇：靜療小組護理操作規范
靜療小組------靜脈治療護理技術操作規范
1、范圍
本標準規定了靜脈治療護理技術操作的要求。
本標準適用于全國各級各類醫療機構從事靜脈治療護理技術操作的醫護人員。
2、規范性引用文件
下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。
GBZ/T 213 血源性病原體職業接觸防護導則 WS/T 313 醫務人員手衛生規范
3、術語和定義 下列術語和定義適用于本文件。 3.1 靜脈治療 infusion therapy 將各種藥物(包括血液制品)以及血液，通過靜脈注入血液循環的治療方法，包括靜脈注射、靜脈輸液和靜脈輸血;常用工具包括：注射器、輸液(血)器、一次性靜脈輸液鋼針、外周靜脈留置針、中心靜脈導管、經外周靜脈置入中心靜脈導管、輸液港以及輸液附加裝置等。 3.2 中心靜脈導管central venous catheter 經鎖骨下靜脈、頸內靜脈、股靜脈置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導管。 3.3 經外周靜脈置入中心靜脈導管 peripherally inserted central catheter 經上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈，頸外靜脈(新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等)穿刺置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導管。
3.4 輸液港implantable venous access port 完全植入人體內的閉合輸液裝置，包括尖端位于上腔靜脈的導管部分及埋植于皮下的注射座。
3.5 無菌技術aseptic technique 在執行醫療、護理操作過程中，防止一切微生物侵入機體，保持無菌物品及無菌區域不被污染的技術。
3.6 導管相關性血流感染 catheter related blood stream infection 帶有血管內導管或者拔除血管內導管48小時內的患者出現菌血癥或真菌血癥，并伴有發熱(體溫>38℃)、寒顫或低血壓等感染表現，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養細菌或真菌陽性;或者從導管段和外周血培養出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。 3.7 藥物滲出 infiltration of drug 靜脈輸液過程中，非腐蝕性藥液進入靜脈管腔以外的周圍組織。 3.8 藥物外滲 extravasation of drug 靜脈輸液過程中，腐蝕性藥液進入靜脈管腔以外的周圍組織。 3.9 藥物外溢 spill of drug 在藥物配置及使用過程中，藥物意外溢出暴露于環境中，如皮膚表面、臺面、地面等。
4、縮略語 下列縮略語適用于本文件。
CVC：中心靜脈導管(central venous catheter)
PICC：經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter) PN：腸外營養(parenteral nutrition)
PORT：輸液港(implantable venous access port) PVC: 外周靜脈導管(peripheral venous catheter)
5、基本要求
5.1 靜脈藥物的配置和使用應在潔凈的環境中完成。
5.2實施靜脈治療護理技術操作的醫務人員應為注冊護士、醫師和鄉村醫生，并應定期進行靜脈治療所必需的專業知識及技能培訓。
5.3 PICC置管操作應由經過PICC專業知識與技能培訓、考核合格且有5年及以上臨床工作經驗的操作者完成。
5.4 應對患者和照顧者進行靜脈治療、導管使用及維護等相關知識的教育。
6、操作程序 6.1基本原則
6.1.1 所有操作應執行查對制度并對患者進行兩種以上方式的身份識別，詢問過敏史。
6.1.2 穿刺針、導管、注射器、輸液(血)器及輸液附加裝置等應一人一用一滅菌，一次性使用的醫療器具不應重復使用。
6.1.3 易發生血源性病原體職業暴露的高危病區宜選用一次性安全型注射和輸液裝置。
6.1.4 靜脈注射、靜脈輸液、靜脈輸血及靜脈導管穿刺和維護應遵循無菌技術操作原則。
6.1.5 操作前后應執行WS/T 313規定，不應以戴手套取代手衛生。
6.1.6 置入PVC時宜使用清潔手套，置入PICC時宜遵守最大無菌屏障原則。 6.1.7 PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT維護時，宜使用專用護理包。 6.1.8 穿刺及維護時應選擇合格的皮膚消毒劑，宜選用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液(年齡<2個月的嬰兒慎用)、有效碘濃度不低于0.5%的碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精。
6.1.9消毒時應以穿刺點為中心用力擦拭，至少消毒兩遍或遵循消毒劑使用說明書，待自然干燥后方可穿刺。 6.1.10置管部位不應接觸丙酮、乙醚等有機溶劑，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏。 6.2 操作前評估
6.2.1評估患者的年齡、病情、過敏史、靜脈治療方案、藥物性質等，選擇合適的輸注途徑和靜脈治療工具。
6.2.2評估穿刺部位皮膚情況和靜脈條件，在滿足治療需要的情況下，盡量選擇較細、較短的導管。
6.2.3一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應使用一次性靜脈輸液鋼針。
6.2.4 外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續性靜脈輸注。
6.2.5 PICC宜用于中長期靜脈治療，可用于任何性質的藥物輸注，不應用于高壓注射泵注射造影劑和血液動力學監測(耐高壓導管除外)。
6.2.6 CVC可用于任何性質的藥物輸注、血液動力學的監測，不應用于高壓注射泵注射造影劑(耐高壓導管除外)。
6.2.7 PORT可用于任何性質的藥物輸注，不應使用高壓注射泵注射造影劑(耐高壓導管除外)。 6.3穿刺
6.3.1 PVC穿刺
6.3.1.1 包括一次性靜脈輸液鋼針穿刺和外周靜脈留置針穿刺。 6.3.1.2 PVC穿刺應按以下步驟進行：
a)取舒適體位，解釋說明穿刺目的及注意事項; b)選擇穿刺靜脈，皮膚消毒;
c)穿刺點上方扎止血帶，繃緊皮膚穿刺進針，見回血后可再次進入少許; d)如為外周靜脈留置針則固定針芯，送外套管入靜脈,退出針芯，松止血帶; c)選擇透明或紗布類無菌敷料固定穿刺針，敷料外應注明日期、操作者簽名。 6.3.1.3 PVC穿刺時應注意以下事項：
a)宜選擇上肢靜脈作為穿刺部位，避開靜脈瓣、關節部位以及有疤痕、炎癥、硬結等處的靜脈;
b)成年人不宜選擇下肢靜脈進行穿刺; c)小兒不宜首選頭皮靜脈;
d)接受乳房根治術和腋下淋巴結清掃術的患者應選健側肢體進行穿刺，有血栓史和血管手術史的靜脈不應進行置管;
e)一次性靜脈輸液鋼針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應≥125px，外周靜脈留置針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應≥200px，應待消毒液自然干燥后再進行穿刺; f)應告知患者穿刺部位出現腫脹、疼痛等異常不適時，及時告知醫務人員。 6.3.2 PICC穿刺
6.3.2.1 PICC穿刺按以下步驟進行：
a)核對確認置管醫囑，查看相關化驗報告; b)確認已簽署置管知情同意書;
c)取舒適體位，測量置管側的臂圍和預置管長度，手臂外展與軀干成45°～90°，對患者需要配合的動作進行指導;
d)以穿刺點為中心消毒皮膚，直徑≥20,鋪巾，建立最大化無菌屏障; e)用生理鹽水預沖導管，檢查導管完整性;
f)在穿刺點上方扎止血帶，按需要進行穿刺點局部浸潤麻醉，實施靜脈穿刺，見回血后降低角度進針少許，固定針芯，送入外套管，退出針芯，將導管均勻緩慢送入至預測量的刻度;
g)抽回血，確認導管位于靜脈內，沖封管后應選擇透明或紗布類無菌敷料固定導管，敷料外應注明日期、操作者簽名; h)通過X線片確定導管尖端位置;
i)應記錄穿刺靜脈、穿刺日期、導管刻度、導管尖端位置等，測量雙側上臂臂圍并與置管前對照。
6.3.2.2 PICC穿刺時應注意以下事項：
a)接受乳房根治術或腋下淋巴結清掃的術側肢體、鎖骨下淋巴結腫大或有腫塊側、安裝起搏器側不宜進行同側置管,患有上腔靜脈壓迫綜合癥的患者不宜進行置管;
b)宜選擇肘部或上臂靜脈作為穿刺部位，避開肘窩、感染及有損傷的部位;新生兒還可選擇下肢靜脈、頭部靜脈和頸部靜脈;
c)有血栓史、血管手術史的靜脈不應進行置管;放療部位不宜進行置管。 6.4應用
6.4.1靜脈注射
6.4.1.1應根據藥物及病情選擇適當推注速度。 6.4.1.2注射過程中,應注意患者的用藥反應。
6.4.1.3推注刺激性、腐蝕性藥物過程中，應注意觀察回血情況，確保導管在靜脈管腔內。
6.4.2靜脈輸液
6.4.2.1應根據藥物及病情調節滴速。 6.4.2.2輸液過程中，應定時巡視，觀察患者有無輸液反應，穿刺部位有無紅、腫、熱、痛、滲出等表現。
6.4.2.3輸入刺激性、腐蝕性藥物過程中，應注意觀察回血情況，確保導管在靜脈內。 6.4.3 PN 6.4.3.1宜由經培訓的醫護人員在層流室或超凈臺內進行配制。
6.4.3.2配好的PN標簽上應注明科室、病案號、床號、姓名、藥物的名稱、劑量、配制日期和時間。
6.4.3.3宜現用現配，應在24小時內輸注完畢。
6.4.3.4如需存放，應置于4℃冰箱內，并應復溫后再輸注。
6.4.3.5輸注前應檢查有無懸浮物或沉淀，并注明開始輸注的日期及時間。 6.4.3.6應使用單獨輸液器勻速輸注。
6.4.3.7單獨輸注脂肪乳劑時，輸注時間應嚴格遵照藥物說明書。 6.4.3.8在輸注的PN中不應添加任何藥物。
6.4.3.9應注意觀察患者對PN的反應，及時處理并發癥并記錄。 6.4.4密閉式輸血
6.4.4.1 輸血前應了解患者血型、輸血史及不良反應史。
6.4.4.2 輸血前和床旁輸血時應分別雙人核對輸血信息，無誤后才可輸注。
6.4.4.3 輸血起始速度宜慢，應觀察15分鐘無不適后再根據患者病情、年齡及輸注血液制品的成分調節滴速。
6.4.4.4 血液制品不應加熱，不應隨意加入其他藥物。
6.4.4.5 全血、成分血和其他血液制品應從血庫取出后30分鐘內輸注，1個單位的全血或成分血應在4小時內輸完。 6.4.4.6 輸血過程中應對患者進行檢測。
6.4.4.7輸血完畢應記錄，空血袋應低溫保存24小時。 6.5 靜脈導管的維護 6.5.1沖管及封管
6.5.1.1經PVC輸注藥物前宜通過輸入生理鹽水確定導管在靜脈內;經PICC、CVC、PORT輸注藥物前宜通過回抽血液來確定導管在靜脈內。
6.5.1.2 PICC、CVC、PORT的沖管和封管應使用10ml及以上注射器或一次性專用沖洗裝置。 6.5.1.3給藥前后宜用生理鹽水脈沖式沖洗導管，如果遇到阻力或者抽吸無回血，應進一步確定導管的通暢性，不應強行沖洗導管。
6.5.1.4 輸液完畢應用導管容積加延長管容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水正壓封管。
6.5.1.5 肝素鹽水的濃度：PORT可用100U/ml，PICC及CVC可用0～10u/ml。 6.5.1.6連接PORT時應使用專用的無損傷針穿刺，持續輸液時無損傷針應每7天更換一次。
6.5.1.7 PORT在治療間歇期應至少每4周維護一次。 6.5.1.8 PICC導管在治療間歇期間應至少每周維護一次。 6.5.2 敷料的更換
6.5.2.1 應每日觀察穿刺點及周圍皮膚的完整性。 6.5.2.2無菌透明敷料應至少每7天更換一次，無菌紗布敷料應至少每2天更換一次;若穿刺部位發生滲液、滲血時應及時更換敷料;穿刺部位的敷料發生松動、污染等完整性受損時應立即更換。
6.6 輸液(血)器及輸液附加裝置的使用
6.6.1 輸注藥品說明書所規定的避光藥物時，應使用避光輸液器。
6.6.2 輸注脂肪乳劑、化療藥物以及中藥制劑時宜使用精密過濾輸液器。
6.6.3 輸注的兩種不同藥物間有配伍禁忌，在前一種藥物輸注結束后，應沖洗或更換輸液器，并沖洗導管，再接下一種藥物繼續輸注。
6.6.4使用輸血器時，輸血前后應用無菌生理鹽水沖洗輸血管道;連續輸入不同供血者的血液時，應在前一袋血輸盡后，用無菌生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。
6.6.5輸液附加裝置包括三通、延長管、肝素帽、無針接頭、過濾器等，應盡可能減少輸液附加裝置的使用。
6.6.6 輸液附加裝置宜選用螺旋接口，常規排氣后與輸液裝置緊密連接。
6.6.7 經輸液接頭(或接口)進行輸液及推注藥液前，應使用消毒劑多方位擦拭各種接口(或接頭)的橫切面及外圍。 6.7輸液(血)器及輸液附加裝置的更換
6.7.1 輸液器應每24小時更換1次，如懷疑被污染或完整性受到破壞時，應立即更換。
6.7.2 用于輸注全血、成份血或生物制劑的輸血器宜4小時更換一次。
6.7.3輸液附加裝置應和輸液裝置一并更換，在不使用時應保持密閉狀態，其中任何一部分的完整性受損時都應及時更換。
6.7.4 外周靜脈留置針附加的肝素帽或無針接頭宜隨外周靜脈留置針一起更換;PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或無針接頭應至少每7天更換1次;肝素帽或無針接頭內有血液殘留、完整性受損或取下后，應立即更換。 6.8導管的拔除
6.8.1外周靜脈留置針應72h～96h更換一次。
6.8.2應監測靜脈導管穿刺部位，并根據患者病情、導管類型、留置時間、并發癥等因素進行評估，盡早拔除。
6.8.3 PICC留置時間不宜超過1年或遵照產品使用說明書。
6.8.4 靜脈導管拔除后應檢查導管的完整性，PICC、CVC、PORT還應保持穿刺點24h密閉。
7、靜脈治療相關并發癥處理原則 7.1 靜脈炎
7.1.1 應拔除PVC，可暫時保留PICC;及時通知醫師，給予對癥處理。 7.1.2 將患肢抬高、制動，避免受壓;必要時，應停止在患肢靜脈輸液。 7.1.3 應觀察局部及全身情況的變化并記錄。 7.2藥物滲出與藥物外滲
7.2.1 應立即停止在原部位輸液，抬高患肢，及時通知醫師，給予對癥處理。 7.2.2觀察滲出或外滲區域的皮膚顏色、溫度、感覺等變化及關節活動和患肢遠端血運情況并記錄。
7.3導管相關性靜脈血栓形成
7.3.1可疑導管相關性靜脈血栓形成時，應抬高患肢并制動，不應熱敷、按摩、壓迫，立即通知醫師對癥處理并記錄。
7.3.2應觀察置管側肢體、肩部、頸部及胸部腫脹、疼痛、皮膚溫度及顏色、出血傾向及功能活動情況。 7.4導管堵塞
7.4.1 靜脈導管堵塞時，應分析堵塞原因，不應強行推注生理鹽水。
7.4.2 確認導管堵塞時，PVC應立即拔除，PICC、CVC、PORT應遵醫囑及時處理并記錄。
7.5導管相關性血流感染
可疑導管相關性血流感染時，應立即停止輸液，拔除PVC，暫時保留PICC、CVC、PORT，遵醫囑給予抽取血培養等處理并記錄。 7.6輸液反應
7.6.1 發生輸液反應時，應停止輸液，更換藥液及輸液器，通知醫師，給予對癥處理，并保留原有藥液及輸液器。 7.6.2 應密切觀察病情變化并記錄。 7.7輸血反應
7.7.1 發生輸血反應立即減慢或停止輸血，更換輸血器，用生理鹽水維持靜脈通暢，通知醫生給予對癥處理，保留余血及輸血器，并上報輸血科。 7.7.2 應密切觀察病情變化并記錄。
8、職業防護
8.1針刺傷防 針刺傷防護操作按GBZ/T 213執行。 8.2 抗腫瘤藥物防護
8.2.1 配置抗腫瘤藥物的區域應為相對獨立的空間，宜在II級或III級垂直層流生物安全柜內配置。
8.2.2使用抗腫瘤藥物的環境中可配備溢出包，內含防水隔離衣、一次性口罩、乳膠手套、面罩、護目鏡、鞋套、吸水墊及垃圾袋等。
8.2.3 配藥時操作者應戴雙層手套(內層為PVC手套，外層為乳膠手套)、一次性口罩;宜穿防水、無絮狀物材料制成、前部完全封閉的隔離衣;可佩戴護目鏡;配藥操作臺面應墊以防滲透吸水墊，污染或操作結束時應及時更換。
8.2.4 給藥時，操作者宜戴雙層手套和一次性口罩;靜脈給藥時宜采用全密閉式輸注系統。
8.2.5 所有抗腫瘤藥物污染物品應丟棄在有毒性藥物標識的容器中。 8.2.6 抗腫瘤藥物外溢時按以下步驟進行處理： a)操作者應穿戴個人防護用品;
b)應立即標明污染范圍，粉劑藥物外溢應使用濕紗布墊擦拭，水劑藥物外濺應使用吸水紗布墊吸附，污染表面應使用清水清洗;
c)如藥液不慎濺在皮膚或眼睛內，應立即用清水反復沖洗;
d)記錄外溢藥物名稱、時間、溢出量、處理過程以及受污染的人員。