第一篇：神經外科護理質量指標
臨床護理質量指標
臨床護理質量評價指標反映護理質量在一定時間和條件下，科學動態地反映護理質量的基礎、過程與結果。臨床護理質量評價指標，由指標名稱和指標數值組成。涉及護理專業范疇的基礎和?？?。建立科室的護理質量評價指標，是實施科學評價的基礎;實施持續的護理質量評價監測，則是實現護理質量持續改進的重要手段。也是對護理質量改進的定義、測量、考核的要求與努力。 第一部分 基礎護理質量指標(14項) 評價指標名稱 對象選擇 計算公式 改善標準 備注
1、使用藥物錯誤的發生例數(例)
所有使用靜脈治療的住院患者
每月平均使用藥物錯誤的發生例次=全年使用藥物錯誤的發生總例次÷12
例數下降
間比較
2、高危藥物外滲的發生率(%)
所有使用高危藥物靜脈治療的住院患者
高危藥物外滲的發生率(%)= 本月內高危藥物靜脈治療發生外滲的患者例次÷本月執行高危藥物靜脈治療的患者的總數
比率下降
高危藥物指細胞毒性藥物、特殊藥物、血管活性藥物等。(臨床護理文書規范P143藥物外滲護理單)
3、輸血反應發生率(%)
所有使用輸血靜脈治療的住院患者
輸血反應發生率(%)=單位時間內確診為輸血反應的住院患者例次÷單位時間內所有住院輸血靜脈患者的總數
比率下降
4、護士發生銳器傷的例數(例)
所有臨床護士
單位時間內護士發生銳器傷的例次
例數下降
5、PICC置管病人非計劃拔管發生率(‰)
所有使用PICC置管的住院患者
PICC置管病人非計劃拔管發生率(‰)=中心靜脈插管中非計劃拔管例數÷患者中心靜脈插管總日數
比率下降
6、壓瘡發生率(%)
所有收住院的患者
壓瘡發生率(%) = 單位時間內收治患者新發生壓瘡病人例數÷單位時間內收治患者的總數
比率下降
壓瘡例數應包括外院帶入的、新發生的和單位時間內尚未愈合的壓瘡例數
7、醫源性皮膚損傷發生率(%)
所有收住院的患者
醫源性皮膚損傷發生率(%)= 單位時間內發生醫源性皮膚損傷病人數量÷ 單位時間內住院患者的總數
比率下降
醫源性皮膚損傷是指在醫療護理病人的過程中，由于便盆放置不當、熱敷、冷敷、銳器等或其它原因造成病人皮膚損傷。
8、失禁病人皮膚損傷發生率(%)
所有收住院的患者
失禁病人皮膚損傷發生率(%)=單位時間內尿/大便失禁患者發生皮膚損傷病人數量單位÷單位時間內尿/大便失禁患者的總數
比率下降
9、患者跌倒發生率(%)
所有收住院的患者
患者跌倒發生率(%) = 單位時間住院患者發生跌倒病人數量÷單位時間住院患者的總數
比率下降
10、患者走失發生率(%)
所有收住院的患者
患者走失發生率(%)= 單位時間住院患者發生走失病人數量÷單位時間住院患者的總數
比率下降
11、患者誤吸/誤食/窒息例數(例)
所有收住院的患者發生誤吸/誤食/窒息例數
單位時間內發生誤吸/誤食/窒息的例數
例數下降
12、運送患者意外事件發生率(%)
所有需要轉運的患者
單位時間轉運患者過程中發生意外例次
單位時間院內轉運患者總例次
13、患者足下垂、關節僵硬、跟踺孿縮及肌肉萎縮的發生例次
所有住院患者
患者足下垂、關節僵硬、跟踺孿縮及肌肉萎縮的發生例數
例數下降
14、深靜脈血栓的發生例次
所有住院患者
深靜脈血栓的發生例次
例次下降
下肢深靜脈血栓：突發性的單側下肢腫脹外，還可發現存在淺靜脈擴張和股三角區或腓腸肌有壓痛。靜脈造影或測量靜脈壓等檢查。
第二部分 重點?？谱o理質量指標 (8個?？? 評價指標名稱 對象選擇 計算公式 改善標準 備注
一、新生兒/NICU護理質量指標
15、新生兒身份識別項目不齊全/不清發生率(%)
所有收住院的新生兒
新生兒身份識別項目不齊全/不清發生率(%) = 住院新生兒的身份識別項目缺項發生例數÷住院新生兒的總數
比率下降
注1：新生兒的定義是入院時年齡在0-28天(包括28天)之間的患者。(中國醫院管理評價指南2009)
注2：新生兒的身份識別項目是①科室有新生兒身份識別指引;②新生兒入院、出院蓋左腳腳印，并經監護人同意后按左手拇指印確認;③復印父母或監護人身份證明，出院時憑有效身份證明辦理新生兒出院;④新生兒實行雙手佩戴腕帶制制度，入院或在手腕帶脫落時應雙
人查對后補戴，每班確認;⑤床頭卡標明姓名、性別、年齡、ID或住院號、床號、入院時間;⑥新生兒出院落實登記制度。(2009新生兒護理安全質量指標)
16、住院新生兒燒傷、燙傷發生例數(例)
所有收住院的新生兒
單位時間新生兒燒傷、燙傷發生例數
例數下降
燒傷是指由于熱力(火焰、灼熱的氣體、液體或固體)、電流、化學物質(強酸、強堿等)、激光、放射等作用于人體所造成的損傷。燙傷是燒傷的一種損傷形式。(2004危重癥護理學P593)
危險因素：使用溫箱、輻射臺、紅外線燈時加熱過度、水溫過高。
17、新生兒嗆奶、誤吸發生率(%)
所有收住院的新生兒
新生兒嗆奶、誤吸發生率(%)=住院新生兒發生嗆奶、誤吸的患者總例次÷住院新生兒的總數
比率下降
嗆奶指乳汁從鼻腔流出，同時發生咳嗽，有時出現青紫。誤吸是指來自胃、食管、口腔或鼻的物質從咽進入氣管的過程。當出現嚴重的窒息、咳嗽、嘔吐或紫紺癥狀時應考慮有誤吸的可能?；颊呓洺１憩F喘鳴、咳嗽及呼吸急促。
危險因素：進食、嘔吐、胃食道反流。
18、氣管插管脫出例數(例)
有置入氣管插管的病人
單位時間內的發生氣管插管脫出總例數= 單位時間內的發生氣管插管脫出總例次÷單位時間內插管停留總例數
例數下降
管道脫出是指停留在體內起治療、監測作用的各種管道，包括氣管插管、各種引流管(如腦室、胸腔、腹腔、膽道、尿管)、支架管(如食管、輸尿管)、造瘺管(如腎、膀胱)測壓管(如有創動脈、中心靜脈)等，由于各種原因發生意外脫出不能起到應有治療、監測作用。
19、鵝口瘡發生率(%)
所有收住院的新生兒
新生兒鵝口瘡發生率(%)=
住院新生兒鵝口瘡發生的患者總例次÷住院新生兒的總數
比率下降
鵝口瘡是指白念珠菌感染引起的口腔粘膜的炎癥。表現為口腔粘膜、舌面或舌邊緣有乳白色凝塊樣物，不易拭去，重拭之可有滲血。
危險因素：奶具或不潔物品擦洗口腔，新生兒腹瀉、長期使用廣譜抗生素、腎上腺皮質激素等
20、新生兒墜床發生率(%) 所有收住院的新生兒
新生兒墜床發生率(%)=住院新生兒墜床發生的患者總例次÷住院新生兒的總數
比率下降
墜床 新生兒從高處(如小床、檢查治療臺、溫箱、搶救臺等)意外跌落到低處。
21、鼻中隔壓傷發生率(%)
使用經鼻塞持續氣道正壓通氣的新生兒
新生兒鼻中隔壓傷發生率(%)=單位時間內的發生鼻中隔壓傷總例次÷單位時間內使用經鼻塞持續氣道正壓通氣新生兒的總數
比率下降
鼻中隔壓傷是指鼻中隔皮膚由于長時間受壓發生潮紅、瘀黑，甚至發生潰爛、缺損。
危險因素：經鼻腔使用鼻塞、鼻導管、胃管等
二、血液凈化護理質量指標 評價指標名稱 對象選擇 計算公式 改善標準 備注
22、患者血壓控制合格率(%)
所有長期維持性患者
患者血壓控制達到理想標準例數(%) = 血壓控制達到理想標準例數÷患者總人數
比率上升
血壓控制理想標準：透析前的血壓應該控制在140/90MMHG內。完整的血壓評估包括透析前，透析中，透析后及透析間歇期的血壓監測、透析間歇期水份增長、干體重及透析間歇期相關并發癥等。(K/DOQI HD Adequacy 2006建議)
護士對患者血壓控制干預要素：確?；颊叻媒祲核幍囊缽男院驼_性;長期鼓勵及追蹤患者進行適宜運動;干體重的調節和飲食控制。 23 、患者飲食知識正確掌握合格率(%)
所有長期維持性患者
患者飲食知識正確掌握合格率(%) =
患者飲食知識正確掌握合格的總人數÷患者總人數
比率上升
評價標準: ①血磷維持在：3.5-5.5mg/dl;②血鉀維持在: 3.5-6.0 mmol/L;③沒有因鹽及水份攝入過多引發的高血壓發生;④血脂在 正常范圍內;⑤蛋白攝入足夠，能夠達到每天1.2g/kg體重的攝入。
飲食知識：①低磷飲食的選擇及如何控制高血磷;②低鉀飲食的選擇及如何避免高血鉀的發生;③低鹽飲食的選擇以避免高血壓及
口渴的發生;④低脂飲食的選擇以預防高血脂的發生;⑤高蛋白飲食的選擇以避免營養不良的發生;⑥水份攝入的控制。⑦適度的熱卡。
24、患者正確服藥合格率(%)
所有長期維持性患者，重點磷結合劑、鐵劑及相關維生素、降壓藥。
患者正確服藥掌握合格率(%) =患者正確服藥合格的總人數÷患者總人數
比率上升
標準: 正確服藥合格率應該為100%。包括: 維生素類; 磷質結合劑; 鐵劑的使用; 活性維生素D3的應用; 降壓藥的使用等。長期維持性患者及其監護人應該被教會足夠的知識以掌握常用藥物的服用方法及劑量，使患者參與自我疾病的管理中。
25、患者營養狀況合格率(%)
所有長期維持性患者
患者營養狀況合格率(%) = 患者營養狀況合格人數÷患者總人數
比率上升
評價標準：白蛋白≥4.0 g/dl; NPCR≥1.0 (k/DOQI Nutrition 2000;K/DOQI CKD 2003) 患者營養狀況合格例數是指對患者營養不良的預防，合格人
數越多說明營養不良的發生率越低。營養不良不僅影響血液透析患者的生存質量,也是并發癥和病死率增加的一個重要因素。
26、透析充份性達標率(%)
所有長期維持性患者(注意：此項只用于規律性透析患者的評價)
患者透析充分性合格率(%) = 患者透析充分性合格例數÷患者總人數
比率上升
評價標準：kt/v ≥ 1.2;URR≥65%(每周透析3次)(K/DOQI HD Adequacy 2006)
透析充份性達標例數只限于規律性透析患者的評價，例數應該逐月增多，例數增多說明透析效果及質量的提升。
27、患者血管通路(包括自體內瘺/人工血管/深靜脈置管)感染發生率(%)
所有長期維持性患者
血管通路相關感染發生率(%)= 血管通路感染的患者數量÷透析患者總數
比率下降
標準：自體內瘺的感染發生率﹤1% ;人工血管的感染發生率﹤10% ，隧道性有袖口的深靜脈置管至少需要維持時間是大于90天，其感染發生率 ﹤10% (3月內)，及<50%(1年內)。(K/DOQI 2006)
三、糖尿病護理質量指標 評價指標名稱 對象選擇 計算公式 改善標準 備注
28、患者低血糖發生率(%)
住院診斷糖尿病的患者
患者低血糖發生率(%)=糖尿病患者發生低血糖的患者數量÷住院糖尿病患者總數
比率下降
低血糖是指血漿血糖濃度≤70mg/dL(3.9mmol/L)，伴有或不伴有癥狀。(臨床護理文書規范P250相關知識低血糖)
29、胰島素注射不正確發生率(%)
注射胰島素的糖尿病患者
胰島素注射不正確發生率(%)= 注射胰島素前未準備食物或注射部位選擇不正確的患者數量÷
住院注射胰島素的糖尿病患者總數
比率下降
正確注射胰島素指評估注射前的食物準備及注射部位等，及時發現問題，采取相應的護理措施。(臨床護理文書規范P242胰島素注射護理單中的護理指標)
30、患者糖尿病知識掌握合格率(%)
所有住院的糖尿病患者
患者糖尿病知識掌握合格率(%)=糖尿病知識掌握合格的患者數量÷ 住院糖尿病患者總數
比率上升
內容：飲食原則、總熱量及餐次分配、血糖控制目標值、低血糖的預防及處理、胰島素注射及血糖監測技巧、足部護理(2009糖尿病護理安全質量目標)
31、護士對血糖“危急值”報告處理不正確發生例數(例)
所有住院的糖尿病患者
單位時間護士對血糖“危急值”報告處理不正確發生例數
例數下降
血糖 “危急值”指血糖低于3.9mmol/L、高于16.7mmol/L;當護士接到報告時，應及時報告、密切觀察病情并做好記錄。(臨床護理文書規范P249低血糖風險護理單)
四、骨科護理質量指標
32、無效牽引、下肢牽引針移位、針眼感染發生率(%)
骨科下肢骨牽引的患者
下肢牽引弓脫落、移位發生率(%)=下肢牽引的患者發生下肢牽引弓脫落、移位發生的患者數量÷
外科下肢牽引的患者總人數
比率下降
33、下肢手術后腓總神經受壓/損傷發現率(%)
所有外科下肢損傷的患者
下肢手術后腓總神經受壓/損傷發現率(%)= 發現下肢手術的患者發生腓總神經受壓/損傷的患者數量÷
骨科下肢損傷腓總神經受壓/損傷的患者總人數
比率上升
34、髖關節置換術后假體脫位發生率(%)
所有骨科人工髖關節置換手術患者
手術后髖關節置換術后假體脫位發生率(%)= 術后髖關節假體脫位的患者數量÷骨科人工髖關節置換術后患者總人數
比率下降
35、頸椎損傷/手術后病人呼吸道梗阻發生率(%)
所有頸椎損傷/手術后病人
頸椎損傷/手術后病人呼吸道梗阻發生率(%)= 頸椎損傷/手術后患者呼吸道梗阻的患者數量÷頸椎損傷/手術后患者總人數
比率下降
五、助產?？谱o理質量指標
36、送孕婦至產房時機不準確發生率(%)
所有產科住院的產婦
送孕婦至產房時機不準確發生率(%)=送孕婦至產房時機不準確發生的孕婦數量÷產科住院的已生產的產婦總人數
比率下降
入院時初產婦宮口開大≤3cm，經產婦有規律宮縮，產婦送入產房后在1小時內分娩者。(臨床護理文書規范P289產前待產記錄單)
37、產房陰道分娩產后出血發生率(%)
所有產科住院的陰道分娩產婦
產房陰道分娩產后出血發生率(%)=產房陰道分娩產后出血發生例數÷陰道分娩總數 比率下降
出血量推薦稱重法、面積法、容積法
38、產科病房產后出血發生率(%)
所有產科住院的產婦
產科病房產后出血發生率(%)= 產科病房發生產后出血例數÷分娩總數
比率下降
在產科病房所有產婦發生產后出血
39、陰道分娩新生兒骨折發生率
所有產科住院的產婦
陰道分娩新生兒骨折發生率=每月陰道新生兒骨折數÷ 每月活
嬰數
比率下降
新生兒鎖骨骨折發生率≤2.1%(《中華婦產科學》曹澤毅編人民衛生出版社 2004.11 40、足月新生兒(陰道分娩)重度窒息發生率(%)
所有產科住院的產婦
足月新生兒(陰道分娩)重度窒息發生率：
足月新生兒(陰道分娩)重度窒息例數÷ 陰道分娩活嬰數
比率下降
新生兒出生時阿氏評分≤3分
41、新生兒臂叢神經損傷發生率
新生兒臂叢神經損傷發生例數(%)=新生兒(陰道分娩)臂叢神經損傷例數÷陰道分娩活嬰數
比率下降
42、使用催產素并發癥發生率(%)
所有產科住院的孕婦
使用催產素并發癥發生率(%)=使用催產素發生并發癥的孕婦數量÷產科住院的使用催產素的孕婦總人數
比率下降
并發癥以監控急產、先兆子宮破裂、子宮破裂為主
43、產后乳房脹痛發生率
所有產科住院的孕婦
產婦發生乳房脹痛發生率(%)= 產婦發生乳房脹痛例數÷產婦分娩總數
比率下降
乳房脹痛需要醫療干預的為發生例數
44、陰道分娩尿潴留發生率
所有產科住院的孕婦
產婦陰道分娩尿潴留發生率(%)=產婦陰道分娩尿潴留發生例數÷陰道分娩產婦總數×100%
比率下降
以需要采取導尿術接觸尿潴留為陰道分娩尿潴留發生例數
六、急診護理質量指標
45、接診護士分診不準確發生率(%)
所有急診就診的患者
接診護士分診不準確發生率(%)=在同一單位時間內接診護士判斷不準確發生的患者數量÷在同一單位時間所有急診就診的患者總人數
比率下降
評價標準：①預見性的發現問題，能快速準確的根據患者病情的危急程度做好恰當分流;②分科準確,及時分流病人。
46、急救車、急救箱物品及藥物完好率(%)
所有急救車、急救箱物品內的急救物品、藥品及設施
急救車、急救箱物品及藥物完好率(%)= 單位時間核查急救車、急救箱物品及藥物不合格次數÷同一單位時間急救車、急救箱物品及藥物核查的總次數
比率上升
47、院前急救/急診院內/外運送患者意外發生率(%)
所有需要轉運的患者
單位時間急診運送患者意外發生率(%)=單位時間急診轉運患者發生意外例次÷同一單位時間院內急診轉運患者總例次
比率下降
48、急診護士急救技術考核不合格率(%)
所有急診科護士
急診護士急救技術考核不合格率(%)= 單位時間急診護士急救技術考核不合格例次÷同一單位時間急診護士急救技術考核總項目 比率下降
考核標準：護士核心能力層級要求。急診常見急救技術
七、成人/綜合ICU護理質量指標
49、使用呼吸機患者臥位不正確發生率(%)
所有使用呼吸機的患者(有抬高床頭禁忌癥者除外)
使用呼吸機患者臥位不正確發生率(%)=使用呼吸機患者臥位
不正確發生人數÷所有使用呼吸機的患者總人數
比率下降
使用呼吸機患者抬高床頭的禁忌癥包括：血流動力學不穩定如低血容量導致的低血壓、脊椎損傷等。 50、患者口腔清潔合格率(%)
所有ICU的住院患者
患者口腔清潔合格率(%)=患者口腔清潔不合格發生人例次÷所有ICU患者總人數
比率上升
口腔清潔包括患者唇、牙齦和口腔黏膜、舌、牙齒、唾液的清潔
51、人工氣道意外脫出率
所有置入人工氣道的病人
單位時間內發生的人工氣道意外脫出率=發生人工氣道意外脫出總例次
例數下降
根據統計需要，“單位時間”可以為“月”、“季度”或者“”，以下同。
52、泌尿道插管相關泌尿道感染(CAUTI)發病率(‰) 所有放置尿管的病人
泌尿道插管相關泌尿道感染發病率(‰)=尿道插管患者中泌尿道感染人數÷患者尿道插管總日數
比率下降
同時應考慮導管使用率、標本的送檢率、標本的合格率等感染率的重要影響因素綜合
53、血管導管相關血流感染(CRBSI)發病率(‰)
所有進行中心靜脈插管的患者
血管導管相關血流感染發病率(‰)=中心靜脈插管患者中血流感染人數÷患者中心靜脈插管總日數
比率下降
同時應考慮導管使用率、標本的送檢率、標本的合格率等感染率的重要影響因素綜合分析。
54、呼吸機相關肺炎(VAP)感染發病率(‰)
所有使用呼吸機的患者
呼吸機相關肺炎(VAP)感染發病率(‰)=使用呼吸機患者人中肺炎的總人數÷患者使用呼吸機總日數
比率下降
同時應考慮導管使用率、標本的送檢率、標本的合格率等感染率的重要影響因素綜合分析。
八、手術護理質量指標
55、手術患者、手術部位及術式差錯發生例數(例)
所有進入手術室的患者
單位時間內的發生手術患者、手術部位及術式差錯的總例數
第二篇：2013年護理質量指標管理計劃
參照《護士工作手冊》《護理實踐指南》《醫院管理規范》，積極開展護理質量管理，制訂我院護理質量評價和檢查標準，并組織實施。
一、護理管理目標
1、病區管理質量合格率100%(標準分100分，合格分≥90分)
2、急救物品管理質量合格率100%(標準分100分，合格分≥95分，其中急救物品完好率100%)
3、分級護理質量合格率≥90%(標準分100分，合格分≥80分)
4、基礎護理質量合格率100%(標準分40分，合格分≥36分)
5、消毒隔離質量合格率100%(標準分100分，合格分≥95分，其中一人一針一管執行率、常規器械消毒滅菌合格率100%)
6、護理文件書寫質量合格率≥90%(標準分100分，合格分≥80分)
7、優質護理服務質量合格率100%(標準分100分，合格分≥90分)
8、消毒供應室工作質量合格率100%(標準分100分，合格分≥95分，其中常規器械消毒滅菌合格率100%)
9、護理技術操作合格率100%(標準分100分，合格分≥90分)
10、護理理論考試合格率100%(標準分100分，合格分≥80分)
11、年護理事故發生次數為“0”
12、年壓瘡發生次數為“0”(除特殊情況外，但需通過備案、論證)
二、實施措施
㈠修訂護理質量標準，并組織實施。
1、根據醫院實際情況，修訂完善護理質量評價和檢查標準，科室組織護理人員認真學習，并組織實施。
2、加強護理人員質量意識教育，強化護理人員質量意識、安全意識，加強自我質量監控，自覺把好質量關。
3、充分發揮各級護理質控組織作用，加強護理質控，各級護理質控組織定期進行質控，平時隨機抽查，嚴格把好質量關。
4、結合二甲綜合醫院評審標準與實施細則及優質護理服務示范工作活動，繼續落實責任制整體護理，優化護理服務流程，落實臨床基礎護理服務項目及工作流程，提供優質護理服務，保障護理安全。
5、結合臨床實際情況，進一步完善各級護理人員考評標準，制定護理質量控制方案。
㈡加強護理質量管理，加大護理質量檢查力度
1、繼續實行護理部、科室二級質量管理網絡監控，確保護理質量持續改進。
2、充分發揮護理質量管理委員會作用，做好環節質量和終未質量監控，規范各環節的管理，及時發現問題，及時改進，確保護理質量。
3、采取正常檢查，夜查房，隨機檢查，定期檢查，交叉檢查等各種檢查方式，進行護理質控，對存在問題進行原因分析，提出整改措施，復查整改效果，促進護理質量持續改進。
4、匯總質控檢查結果，做好每月小結，每年分析工作。
5、每季召開護理質量管理委員會會議，對護理存在問題進行討論分析，提出整改措施，復查整改效果，達到質控成效。
㈢加強護理安全管理，確?；颊甙踩?/p>
1、加強護理風險管理，完善壓瘡管理規范和流程，實施危險因素的評估、防范和監控。
2、加強危重病人的管理，落實護理安全措施，執行護理常規及護理技術操作規程，防范護理不良事件發生。
3、加強重點環節，重點人群，重點時段護理質量、監控，規范護士執業行為，依法執業，嚴防醫療護理糾紛發生。
㈣強化護理核心制度的落實
嚴格執行護理核心制度，各項護理核心制度落實到位。 ㈤增強法律意識，嚴格執行護理文件書寫規范 根據醫院科室實際情況，完善各項護理文書的書寫以及各類檢查表格的填寫，加強護理安全管理，確?；颊甙踩?。
外科 2013年1月5日
第三篇：2013-9內三科護理質量指標分析
《護理質量指標》持續改進分析表
科室：內三科(第三季度)
2013年9月30日
基礎護理質量指標第二季與第三季度統計對比
護理質量統計圖第二季度-第三季度使用藥物錯誤的發生例數高危藥物靜脈治療的患者例次高危藥物靜脈治療發生外滲的患者例次住院靜脈輸血患者數確診為輸血反應的住院患者例次護士發生銳器傷的例數收治患者中新發生壓瘡患者的例數發生醫源性皮膚損傷的患者數二便失禁患者數二便失禁患者發生皮膚損傷的患者數住院患者發生跌倒的患者數住院患者發生走失的患者數發生誤吸/誤食/窒息/的患者數轉運患者過程中發生意外的例數患者院內發生足下垂、關節僵硬、攣縮及肌肉萎縮的次數患者深靜脈血栓的發生例數1400126012001091100080060040020030218143270001091030000021800000100使用藥物錯誤的發生例數高危藥物靜脈治療的患者例次高危藥物靜脈治療發生外滲的患者例次住院靜脈輸血患者數確診為輸血反應的住院患者例次護士發生銳器傷的例數收治患者中新發生壓瘡患者的例數發生醫源性皮膚損傷的患者數二便失禁患者數二便失禁患者發生皮膚損傷的患者數住院患者發生跌倒的患者數住院患者發生走失的患者數發生誤吸/誤食/窒息/的患者數轉運患者過程中發生意外的例數患者院內發生足下垂、關節僵硬、攣縮及肌肉萎縮的次數患者深靜脈血栓的發生例數00000000102000201260027002014302000000200000第二季度0第三季度2 、
護理質量統計分析: 第三季度比第二季度使用高危藥物增多了169人次，其中常用高危藥物有甘露醇和氯化鉀，有個別使用硝普鈉，善寧，垂體后葉素等。我們科老年病人居多，該人群普遍對藥物外滲的敏感度差，不易察覺，而且他們血管特點較多是皮膚薄，血管脆、細、組織吸收修復能力較差，一旦液體外滲便容易出現較大的瘀斑，穿刺周圍水腫，血液循環不良等。為此，我們安排熟手護士對該類病患進行穿刺，確保穿刺成功率，還對其穿刺后的護理尤其加強監督，如經常巡視，予夾板固定、制動、留陪人看護，嚴格注意滴速等， 至今無一例高危藥物外滲發生。輸血人數比上個季度少3例，均無發生發熱、過敏等不良反應。
本季度有2例發生給藥錯誤，2例收治患者新發生壓瘡，跌倒2例，足下垂1例。
一、 給藥錯誤原因分析
1、查對制度落實不到位
2、護士缺乏用藥相關知識。
3、護士責任心不強
4、對護士給藥風險管理培訓不足。
給藥錯誤持續改進措施
1.加強對護士安全意識教育：對護士進行給藥風險管理知識的培訓。 2.加強制度落實，按流程進行操作。
3.嚴格執行三查七對核對程序，加用手腕帶查對。
4、加強對新護士的培訓工作，按需要對個別護士進行單獨培訓，包括責任心，技能操作、?？浦R、法律法規等。
二、發生壓瘡原因分析
1、院外護理不正確，家庭護理員對病人的翻身防壓瘡護理動作不規范，存在拖、拉、拽等動作。
2、家庭護理員知識缺乏。
3、病人怕麻煩別人不好意思尋求幫助。
壓瘡持續改進措施：
1、加強病人及家屬防治壓瘡的相關知識宣教。
2、強化責任護士責任心及對壓瘡高?；颊甙l生壓瘡的風險意識，及時采取有效的預防措施盡量避免發生壓瘡;組織全科護士進行核心制度的強化學習，考核通過率100%;加強責任護士工作責任心。
3、 對危重患者及時評分上報壓瘡高危評估表，登記科室壓瘡及壓瘡高危管理登記本，并采取積極有效的預防措施：及時有效翻身、保持皮膚清潔干燥、睡氣墊床、壓瘡高危部位墊水墊等等。
4、認真落實交接班內容，制定床旁交接班流程。
5、 上報壓瘡高?；颊?，每班進行壓瘡高危評分，登記在護理記錄單上，及時評估參照以往評分結果，動態觀察皮膚的變化，必要時申報難免壓瘡，完善壓瘡高危上報程序和壓瘡上報程序。
6、科內培訓壓瘡預防和治療的方法，正確使用壓瘡防護用具和材料。
7、引進新型的有效的護理用具。
三、發生跌倒的原因分析
1、護士在跌倒宣教上不仔細，在宣教時未體現個性化，病人不能完全掌握預防跌倒的相關知識。
2、病人文化程度低，對宣教的理解能力差;對防跌倒的意識不強;參與護理安全的意識不強。
3、管理人員督查力度不夠;安全意識不強。 跌倒持續改進措施：
1、各班護士要落實交接班制度，要詳細了解患者病情，及時根據病人情況采取護理措施，并認真落實。
2、對于護工看護的病人不能麻痹大意，要及時監督、檢查護工工作情況。
3、對病人入院、特殊病人加強宣教。對態度強硬，不聽勸告者簽字，并說明后果自負。
4、科室及時進行個案討論，吸取教訓。
四、發生足下垂的原因分析
1、病人本身神經系統功能受損，反射性地引起交感神經營養不良，神經血管萎縮。
2、護士對發生足下垂高風險知識的缺乏，。
3、護士為長期臥床病人翻身時未擺好良肢體位。
4、護工為病人翻身時護士未監督檢查。
足下垂持續改進措施：
1、足部溫熱敷，增加局部神經營養、緩解肌肉痙攣、減輕腫脹。
2、為病人安置患肢于功能位，不論什么臥位都不能使足部懸空。
3、加強患肢功能被動鍛煉。
4、加強知識培訓。
5、督促護工的翻身工作。
質量改進效果分析與持續改進：
本報度質量效果與上季度對比有所下降。
科室質控組員簽名：李小華
葉汝興 周玉靜 饒娟娟 保存期限：三年
第四篇：外科護理質量管理實施辦法
根據護理部護理質量實施辦法，制定內科護理質量管理具體辦法如下：
一. 管理目標
基礎護理合格率100%(合格分85分)
特，一級護理合格率>85%(合格分80分)
護理文件書寫合格率>90%(合格分80分)
護理技術操作合格率100%(合格分85分)
搶救器械藥物完好率100%(標準分100分)
常規器械消毒滅菌率100%
一次性輸液(血)器，注射器用后毀形率100%
無院內褥瘡發生(特殊情況除外)
無重大護理差錯事故發生。
二. 實施辦法
(一) 重視質量意識教育，全員參與質量管理
1. 組織護士學習質量標準，增強質量意識，法律意識和自我保
護意識，使本科護士以主人翁姿態自覺掌握崗位目標細則，
主動參與質量管理。
2. 護士長不定期檢查科室各項護理指標完成情況，對護理組的
基礎護理，安全管理，護理文件書寫，技術操作等質量進行
檢查，科護士會上反饋檢查結果并與護理組長，護士的績效
掛鉤。每月向護理部上報質量檢查報表。
(二) 加強護理質量，持續改進質量
1. 護理質量組加大監督力度，隨時抽查本科護理質量，進行
分析，提出整改措施，逐步實現護理零缺陷。
2. 護士長隨時抽查護士工作情況，檢查護理小組工作流程，
及時發現工作中的隱患和薄弱環節，加強整改，做到有備無患。
3. 護士長巡視病房隨時征求病人對護士工作的建議或意見，
及時發現和解決問題，有效防范護患糾紛的發生。
4. 掌握危重病人的疾病，加強危重病人的管理，培訓護理人
員熟練掌握護理急救技術，搶救程序及搶救藥器械的使用，急救藥械專人非則管理，做到四固定，三及時，急救藥械完好率達100%。
5. 加強節日完全檢查：節日前后，節假日中對科內護理質量
進行全面檢查，保證節日期間人力，物力資源充足，有備無患。
6. 參見醫院護理質量檢查及護理質量管理委員會會議，降檢
查結果反饋到科里，避免發生類似問題。
7. 每月召開科護理質控會和護士會議一次，對當月護理質量
檢查情況進行通報及提出下月工作要求，并利用開會的機會，讓護士們互相交流經驗，共同進步，提高服務的整體水平。
2010年1月
第五篇：全年終末病歷護理質量管理評價指標統計 日期
運行病歷護理質控記錄情況
合格率%
一月份
甲級份;乙級份;丙級份
二月份
甲級份;乙級份;丙級份
三月份
甲級份;乙級份;丙級份
四月份
甲級份;乙級份;丙級份
五月份
甲級份;乙級份;丙級份
六月份
甲級份;乙級份;丙級份
七月份
甲級份;乙級份;丙級份
八月份
甲級份;乙級份;丙級份
九月份
甲級份;乙級份;丙級份
十月份
甲級份;乙級份;丙級份
十一月份
甲級份;乙級份;丙級份
十二月份
甲級份;乙級份;丙級份
平均得分
甲級份;乙級份;丙級份
注：護理表格合格分：90分合格率率≧98%，甲級：94-100分，乙級90-93分，丙級<90分
全年運行病歷護理質量管理考核總結 一：考核存在問題：
二、整改措施：
三、落實情況：