第一篇：如何書寫中醫護理記錄
如何正確書寫護理記錄單
護理記錄是指護士按照護理程序或根據醫囑和病情對病人住院期間護理過程的客觀記錄，是病人獲得救治過程的記錄。一份完整準確的護理記錄，可以有效地證明護理人員每一步護理行為的必要性與合法性。2002年9月1日，國家頒發《醫療事故處理條例》，明確規定護理記錄單是病歷的組成部分，患者有權復印及復制，復印過程中要有患者及家屬在場。因此，規范護理記錄單書寫，預防護理事故的發生，不僅便于舉證，同時也關系到護士自身是否受到法律保護的有利證據(完整可靠的護理記錄可提供當時診療和護理服務的真實經過，是按照實際護理工作程序進行記錄“做什么，寫什么”而不是“寫什么，做什么”)。也就是說，寫好護理記錄單也是我們護士自己保護自己非常重要的一個方面。
一、轉變觀念提高認識
隨著人們法律的不斷增強，人們的法制觀念也不斷提高，護理記錄已成為醫療訴訟中最重要的依據之一，也就意味護理記錄中每個文字，每個符號都代表著一份法律責任，每句話都可能作為法律依據。同時護理記錄又是一把雙刃劍，一方面規范護理記錄可以舉不出證據的局面，對護士起到了保護作用，但是如果工作不到位或不能及時發現病情變化，貽誤了治療或搶救時機，造成患者人身損害，同樣客觀的護理記錄也是保護患者合法權益的依據。所以，護士不要總認為，只要對患者有實際護理效果就行了，沒必要書寫每天重復的護理記錄。一定要把書寫護理記錄提高到法律的高度來認識。
二、概念：護理記錄單包括：一般患者護理記錄單和危重患者護理記錄單。
一般患者護理記錄單：是指護士根據醫囑和病情對一般患者在住院期間護理過程的客觀記錄。
危重患者護理記錄單：是指護士根據醫囑和病情對危重患者在住院期間護理過程的客觀記錄。
客觀性：指準確地記錄病人的情況，不加主觀分析和判斷。
及時性：指有問題及時記錄，病情變化時隨時記錄，特殊檢查、特殊用藥及時記錄。 完整性：指一般護理記錄的內容應完整，包括病情觀察、護理措施和效果等。
三、明確護理工作范圍
護理工作范圍按功能劃分為3 種:(1)獨立性護理功能。對病人病情的觀察，采取增進病人舒適的護理措施，健康教育及效果觀察等。如:給予的臥位、口腔護理、會陰護理、皮膚護理等。(2)合作性護理功能。與醫生配合對病人的診斷及治療，與營養師配合對病人進行飲食方面的指導，與理療師配合指導病人康復訓練等。如:氣管切開、心肺復蘇、換藥等。(3)依賴性護理功能。如遵醫囑對病人應用各種藥物等。 危重護理記錄單書寫要求
一、危重患者護理記錄單的概念及針對人群
護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的記錄，稱為危重患者記錄。危重患者記錄針對的人群為：第一，重癥監護的患者;第二，特級護理的患者;第三，一級護理并有病?；虿≈蒯t囑的患者。 危重患者記錄單的書寫原則：危重護理記錄單應該根據相應?？频淖o理特點進行書寫，記錄時間應該具體到分鐘。如果因為搶救沒能及時記錄，必須在6小時內據實補記，不可編造。
二、危重患者護理記錄包括的內容和層次
危重患者護理記錄包括的內容有：患者的科別、姓名、性別、年齡、病室、床號、診斷、住院號、生命體征、治療、執行醫囑和給藥情況、各種管道的情況、癥狀、體征及護理措施和效果、護士的簽名、頁碼等。危重患者護理記錄書寫的層次應該和一般護理記錄單是一樣的。
三、危重患者護理記錄單書寫要求、內容及格式
(一)書寫要求
1.記錄內容真實、準確、完整，使用醫學術語。 2.文字書寫清晰、簡練、無錯別字。
3.記錄及時、不得涂改(發現記錄錯誤時，在錯字上劃雙線并簽名)。 4.數字一律用阿拉伯數字書寫。
5.依時間順序書寫(應為實際給藥、治療及護理的時間)。
6.時間的限制也就是必須在6小時內據實完成。危重患者護理記錄應根據病情變化隨時記錄，如果因搶救未能及時記錄，應在本班次內或是處置完病人后馬上完成，不得超過6小時。
(二) 書寫的內容及格式
書寫的內容和層次應該符合規范要求;格式要正確、語言要通順、字跡應工整;書寫的內容應該客觀、準確，突出護理內容;治療、搶救和護理措施及表格中所列的各個項目應該具體的記錄，而且要注明時間并有簽名。
1.用藍黑墨水筆填寫眉欄各項。
2.生命體征記錄：詳細記錄生命體征，記錄時間應具體，記錄頻次應根據患者病情變化而定。
3.病情記錄內容：患者或家屬主訴(不適、感覺)，護理人員所觀察到病情變化、臨床表現、心理及行為的改變以及實驗室報告等。根據相應的?？谱o理特點書寫治療、護理措施、護理效果等。手術患者應重點記錄：麻醉方式、手術名稱、患者返回病室狀況、傷口情況、引流情況等。搶救記錄應詳細描述病情變化經過，準確記錄搶救過程、時間及停止搶救時間，要與病歷一致。如不能及時完成記錄，應在搶救結束后六小時內補全記錄。
(三) 記錄的頻次
首先，應根據病情變化隨時記錄;其次，應該按照醫囑要求的時限記錄，例如，醫囑要求2小時測量血壓一次，護士就應按醫囑要求2小時記錄一次危重記錄單;如果患者病情穩定，可以適當的延長記錄的間隔時間，沒必要每15～30分鐘記錄一次，但時間間隔也不可以過長。我們仍應該15～30分鐘巡視病人一次，或者是一直有特護在病人身邊，只是書寫的時間間隔可以在病情平穩的情況下適當的延長。
(四) 危重患者護理記錄單質量標準與質量控制
首先應該字跡清楚、工整，使用醫學術語。其次，記錄應該及時、準確、客觀、具體。語言描述、數據記錄等，都應該非常準確，而且應該是病人客觀存在的，而不是護士主觀判斷或推理出的結論。第三，能反映病情變化及處置情況。病人的病情變化我們能做到觀察后及時記錄，而且針對病情變化和病人存在的問題，及時采取了有效的護理措施和醫療措施，這些也應該及時地記錄。
護士長如何對危重患者護理記錄單進行質量控制?護士長應在每日剛上班后及下班前查看危重患者，了解患者情況及責任護士工作完成情況。而且每日檢查護理記錄的質量，如果發現問題應該及時指導責任護士進行修正。但是，護士長的檢查和指導不要記錄在責任護士書寫的護理記錄中，而應該書寫在護理質量檢查的記錄中。
(五) 危重患者出入量的記錄
危重患者實入量欄應記錄患者飲食、飲水、輸入液體、輸入的藥物。出量欄應該記錄患者的嘔吐物、滲出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并將顏色、氣味、性狀、次數記錄在病情觀察欄內。
有些特殊的病種需要嚴格計算病人的出入量，為了保證計算的準確性，我們要用標準的刻度量杯計算病人的出入量。入量中液體應該以毫升計算，流食和水果要記錄含水量，固體的食物應該按水量核算表核算后進行記錄。實入量的記錄方法：先記錄時間、再將實入量縮寫為××組，不需要把全組的液體或者藥物的名稱都寫上。
余量的記錄方法：在交接班時，輸入的液體量有剩余時，如果只有一組液體，就可以記錄為“繼續給液量35ml”。如果為二組以上液體，應分別記錄液體組的主要藥名，如“頭孢拉啶液體繼續給液量100ml，止血敏組液體給液量70ml”。如何進行液體出入量的匯總記錄?首先，液體出入量日間小結在換筆前小結，每24小時進行總結，如不足24小時應寫實際小時數，也是在換筆前總結。
(六) 危重患者病情平穩時如何記錄
患者雖然病情危重，但是在本班次病情是基本穩定的，這種情況我們應該如何記錄呢?我們應該按醫囑的要求進行監測記錄。醫囑要求多長時間監測一次，我們就應該多長時間記錄一次。對于一些非時限性的客觀資料，例如一般狀態、、飲食、排便情況等，可以作交班后、接班后、交班前的病人整體情況的記錄，就不必隨時描述這些情況了。
(七) 護理記錄中是否應該記錄理化檢驗的結果
一般的情況下，理化檢驗如果不是陽性的結果，就不可以在護理記錄中記錄，但是如果是陽性的結果，特別是與護理措施密切相關的陽性結果就要記錄。例如，“便潛血++”、“血鉀3.0mmol/L”、“床頭隔離”等，這樣的一些陽性的檢查結果是必須要記錄的，因為這些陽性檢查結果與護理措施和護理的健康指導是密切相關的。
(八) 搶救的護理記錄內容
首先，應該包括危重患者記錄的各項內容;第二，搶救時的各項治療、護理措施的時間和效果都應該記錄;第三，搶救開始的時間、死亡的時間應該記錄;第四，補寫記錄時應該寫明記錄的時間和執行醫囑的時間，雖然執行醫囑的時間不是記錄的時間，我們也要如實地書寫，不要把這些東西落掉。
(九) 書寫特護記錄和死亡記錄的注意事項
第一：要注意特護記錄和死亡記錄的連續性和完整性;第二：一切治療、搶救、護理措施均應按時間順序記錄;第三：允許6 小時內補寫搶救記錄;第四：死亡時間的記錄應該以醫師宣布和記錄的時間為準，不可聽他人傳達而填寫死亡時間，以避免同一病案中出現了醫生和護士的記錄死亡的時間不一致的情況;第五：死亡原因和最后的診斷不明時，要保持醫護記錄的一致性。 一般護理記錄單
一、 書寫的方法及具體要求
(一)所有住院病人均要建立護理記錄單(一般或危重)。
(二)護理記錄單必須由有執業證的護士書寫并簽全名，無證人員不能單獨書寫或名，見習護士、無證人員書寫的護理記錄單必須由有執業證護理人員審閱、修改后畫斜線簽名，無證人員以分母簽名，有證人員以分子簽名。
(三)時間的書寫：應是書寫者提筆開始書寫的時間，不能提前或拖后，要事實求是，一天內只寫一次日期即可，其它只寫具體時間。
(四)格式的書寫：首次或病程開頭空二個字 ，以后書寫空半個字空隙即可，上下不撞線、簽名后應留有兩個字的空隙。
(五)統一使用鋼筆或簽字筆，統一顏色，一張護理記錄單上不能出現深藍、淺藍、深紅、淺紅的字跡。保持書面美觀、賞心悅目。應當文字工整，字體大小盡量保持一致，字跡清晰，不能龍飛鳳舞，不易辨認，即使是簽名也要整齊劃一，不能隨意行事，不得涂改，若出現錯字時，應用原筆在錯字的上方劃雙橫線，將正確的字寫在上面，不必因一兩個錯字將整頁重新抄寫。一頁內涂改三處應重新書寫，代抄者要保留原稿，一并放入病歷中，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，特別是關鍵數據有涂改或不清，如搶救時患者的心率、血壓、死亡的時間等，在法律上易引起爭議。
(六)護理記錄單應存放在病歷夾中，書寫后歸位，以免濺到水漬、污漬。
(七)記錄頻次原則上隨病情變化及時記錄。一般情況下一級護理每天至少記錄一次，二級護理至少三天記錄一次，三級護理每周至少記錄一次。
(八)護理記錄中的診斷盡量用文字書寫，如有特殊，且確實是國際統一規定的，用符號書寫也可以，但是必須與醫療一致。
(九)在護理記錄單頁數排序方面，危重與護理記錄單互轉時應該連續編排，不需要重新再編頁數。
(十)首次病程、每頁病程及出院記錄護士長要在24小時檢查審閱并簽名。
(十一)數字一律用阿拉伯數字書寫。
二、記錄的內容
首次護理記錄是指患者入院后由經管護士或值班護士書寫的第一次護理過程的記錄,要求在患者入院后4小時內完成。
首次護理記錄的內容包括：
1、入院時間、入院方式、診斷;
2、主訴不適癥狀;
3、簡要病史，與本次發病有關的過去史;
4、生命體征;
5、護理查體獲得的陽性體征;
6、生活自理情況(包括異常情況或殘疾);
7、護理級別;
8、醫囑飲食要求;
9、治療、護理措施實施情況及效果;
10、重要的告知項目、效果。
首次護理記錄規范樣例 1
2.4 5:30
患者 男 40歲 于下午15：30平車推入病房，診斷冠心病。右手背有一靜脈留置針為急診帶入，處于急診帶入靜滴5%GS250ml、硝普鈉30mg，30ug/min輸液中，液體余200ml。自訴“喘，呼吸費力，不能平臥。”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg?？诖桨l紺，雙下肢輕度指壓痕。 Ι級護理，低鹽低脂飲食，吸氧4L/min，取半臥位，心電監護示:竇律，心率110次/分。硝普鈉調至50ug/min。行心電圖檢查，采血標本急檢腎功、離子。告知臥床休息，在床上進食、洗漱、排二便，體位變動不宜過大，講解應用硝普鈉相關知識，患者及家屬表示了解。
首次護理記錄規范樣例 2
10.25 9:00
孕婦，32歲，于9：00由家屬陪伴步入病房，診斷足月待產，自訴：腹下墜不適半天。查體溫：36.6℃ 脈搏：80次/分 呼吸：20次/分 血壓：90/60mmHg 腹圍110厘米，見神志清，精神好，面色微黃，舌淡、苔薄白、脈滑，預產期2009年5月7日，現有不規律宮縮，入院后給予Ⅱ級護理，普食，忌食辛辣刺激性食物，左側臥位，給吸氧2.5L/分鐘，一日兩次，每次半小時。指導孕婦每天用溫水擦洗乳頭，并教會自數胎動的方法，入科宣教已做，講解母乳喂養的有關知識，孕婦表示了解。 首次記錄中如何書寫現病史
首次記錄中現病史的書寫原則為現病史與病情發展有必然聯系的寫，沒有則不寫。如：藥物中毒的患者，經急診洗胃后入院;心?；颊呓浖痹\心肺復蘇后入院;腸梗阻病人，1月前在某醫院做闌尾切除術;嘔血病人在家嘔幾次，量多少。
二、住院過程記錄
住院過程記錄的內容包括病情變化時患者的主訴，發生變化的生命體征，護理查體獲得的陽性體征，針對病情變化采取的治療、護理措施及效果，重要的健康教育內容、效果等。
住院過程記錄樣例
10.30 23:00
20:50自訴心慌、氣短加重，P155次/分，R26次/分，Bp90/65mmHg。給予5%GS20ml、西地蘭0.2mg、喘定0.25g以60ml/h靜脈泵入，沐舒坦4ml靜注，安慰患者不要緊張，并告知藥物的作用，已了解。21：30自訴心慌、氣短改善，仍咳嗽，咳痰費力，排尿200ml。 P121次/分，R23次/分，Bp103/73mmHg，SpO283%。告知叩背排痰的意義，協助叩背排痰，咳出黃痰5ml?，F自訴無心慌、氣短。安塞瑪組輸液結束。給予霧化吸入，告知霧化吸入的作用，患者表示了解。
(四)住院過程記錄中特殊情況的書寫
每日均要進行的護理觀察項目
首次護理記錄正常，以后無變化則不需描述;首次記錄有異常情況，則需記錄，直至正?；蚍€定，隨時變化隨時記錄。如：瞳孔等大正圓3mm，以后不必寫，但要觀察，不正常了馬上記錄。對靜脈留置針穿刺部位的觀察，正常，則不需記錄，異常，如：皮膚紅腫、靜脈炎、敷料有滲出，則必須記錄。 時間性的護理操作
如病情穩定，可每班在交班前總結性書寫護理的頻次、效果。如：需2小時翻身，不必每2小時記一次，交班前記錄日間協助患者每2小時更換體位，按摩受壓部位，觀察患者皮膚完整，無紅腫。引流管：日間每2小時擠壓引流管一次，日間共引出血性液體100ml。 手術前記錄
應重點記錄患者擬行手術的名稱、病情和心理狀態，術前護理準備，病人的準備，主要健康教育內容。術前如有特殊準備、特殊用藥和特殊病情變化(如發熱、月經來潮)等，應予以記錄。術前健康教育包括：訓練病人床上排尿、深呼吸、有效排痰。
患者新出現的情況：新出現的癥狀、心理感受：盡量用原話。如病人擔心明天的手術，病人訴切口疼痛。 手術前記錄樣例
患者經應用抗生素藥物后，下腹墜脹疼痛癥狀消失，各項檢查已完善，醫囑定于明日上午8時在硬腰聯合麻醉下行腹式子宮切除術，向患者及家屬進行術前健康教育，交代術前、術后注意事項，并給予術前各項準備，效果好。
患者昨晚睡眠約六小時，晨起精神好，自訴：有些緊張。安慰患者，消除不良心理，給予麻醉前藥物應用，于上午7時40分送入手術室。 手術患者護理記錄的內容
內容包括幾點回病房;用的什么麻醉方式，做的什么手術;回病房后的情況：是否清醒、生命體征、切口敷料有無滲出，引流條、量、色，輸液情況有幾組、什么藥、余量;清醒時間、疼痛情況、使用鎮痛藥情況、劑量、效果;
手術護理記錄樣例
12.12 13:30
產婦在硬腰聯合麻醉下行子宮下段剖宮產術，術中產一女嬰，嬰兒發育好，哭聲洪亮，于X時X分返回病房，左手有一留置針為手術室帶入，更換術后帶回液體。麻醉已醒，取去枕平臥位，頭偏向一側，給一級護理、禁食水、縮宮素10單位肌注6小時一次，共四次，心點監護三小時，切口置1公斤鹽袋加壓止血6小時，敷料固定完好無滲出，尿管在位通暢，尿液清亮。T36.8℃，P80次/分，R20次/分BP120/80mmHg。協助產婦更換臥位及母乳喂養，告知產婦及家屬術后注意事項，產婦及家屬表示了解。
三、轉入護理記錄內容
由何科轉入、入院方式、診斷、來時帶液體情況、余量、患者自訴、醫囑處理情況、。與首次相似轉入護理記錄樣例1
11.1 13:15
于12：45由消化內科轉入，平車推入病房，診斷為“肝硬化、上消化道出血。”于雙路輸液中，善寧組液體余200ml，8gtt/min，林格組500ml 60gtt/min。自訴心慌、無力。精神萎糜，面色蒼白，特護，禁食水，吸氧2L/min。告知絕對臥床休息，安慰不要緊張，已了解。 轉入護理記錄樣例 2
1.11 14：00
病人于14：00由內四科轉入我科，擔架抬入病房，由內四科帶入留置尿管、留置胃管、套管針，患者神志恍惚、顏面浮腫，雙球結膜水腫，測血糖11.1mmol/L， T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmHg。
四、轉出護理記錄
內容包括患者轉出時的一般情況(生命體征、意識、活動、皮膚、陽性體征)，病人主訴不適癥狀(頭迷、頭痛、惡心)，患者正在進行治療的護理措施(心電監護、血氧監護、吸氧、冬眠治療)，將轉入的科室名稱。
轉出護理記錄樣例
9.20 14:10
T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言語流利，四肢肌力Ⅴ 級，周身皮膚完好。心電監護示：心率86次/分，律不齊，房顫。自訴：“心慌、胸悶。”長囑輸液已結束，于3L/min吸氧中。遵醫囑轉往心內科，攜帶氧氣袋，護送前往。 轉出護理記錄樣例 2
1.11 13:30
五、出院護理記錄
出院護理記錄書寫應注明：預約出院，對于出院指導的重要內容應記錄;特殊用藥、需出院后連續進行的治療及護理措施的指導應予記錄。
出院護理記錄樣例
5.11 10:00 產婦XXX 足月已娩，于X年X月X日入院，共住院6天。于X月X日在硬腰聯合麻醉下行子宮下段剖宮產術，術中產一女嬰，嬰兒發育好，哭聲洪亮，術后切口置1公斤鹽袋加壓止血6小時，留置尿管4小時，會陰護理一日兩次，惡露量每日約30毫升。指導產婦注意個人衛生，合理飲食，掌握母乳喂養有關技巧。今日出院，指導產婦出院后注意休息，加強營養，堅持母乳喂養。術后三年避孕，術后42天來院復查，產婦表示了解。
六、需要明確的問題 (一)患者自述的記錄。
患者自述的記錄屬于醫療記錄中的客觀資料，是必須要記錄的。在書寫時，原則上要記患者的原話，并且加雙引號。如果已經整理了，就不要加雙引號。因為病人有很多的方言，口頭語或者俗話，很多時候是不可能把患者的原話全文寫到你記錄當中的，所以護理記錄患者自述時大多不加雙引號。但是如果記錄的確為患者自述語言，則應加上引號。
(二)病情的觀察和記錄
護士每天都要反復進行同一項護理操作，要對患者病情進行監測和觀察，那么常規觀察和護理項目應該如何記錄呢?如果首次記錄中，患者病情穩定，無不適癥狀，而且在以后的觀察中，病情也比較平穩，那么記錄的間隔時間可以適當延長，可以不記錄觀察的內容，但要記錄按時進行了觀察與護理。如果首次記錄中，患者有某些異常情況，后邊的記錄應隨著病情變化隨時記錄。例如，什么時間病人出現皮膚紅腫、靜脈炎、敷料有滲出等，采取了什么樣的相應措施，效果如何，這些都是必須記錄的。護士在對病人病情進行觀察時，要觀察的內容包括：第一，患者和家屬的主訴和患者的不適感覺;第二，觀察到或檢查到的患者病情的變化;第三，各種疾病的初期癥狀和合并癥;第四，各器官、各系統功能障礙表現的癥狀。
(三)連續的護理記錄
護理記錄應記錄患者病情的動態變化，例如患者入院時存在的癥狀，如心悸、心前區疼痛等，在住院期間緩解了或者加重了都應該做記錄。體溫升高給予物理降溫以后要記錄體溫的變化情況。有引流管的患者，要描述引流量、顏色、性質及異常的氣味。留置導尿的患者，如果拔除尿管以后，要記錄患者排尿的情況。
(四)護理措施記錄。sp;護理措施：指已實施的護理措施。從病情觀察，健康教育，護理治療措施3個方面考慮
幫助患者機能恢復的措施：如促進腸蠕動幫助病人翻身3次，床邊坐起4次，每次15分鐘，教會病人做深呼吸。
(五)效果記錄
效果是指患者接受治療或護理后的反應結果，主要針對患者的健康問題采取措施后的效果觀察，記錄應是客觀評價，忌用主觀判斷語言描述治療、護理效果。應用患者的自我感覺的變化、生命體征的數據、觀察到的癥狀、體征的實際狀態。
(六)健康教育記錄
對常規的宣教，可以不記錄具體內容，只寫宣教的項目;對有不安全因素的患者進行的教育指導應記錄;對特殊檢查、手術、特殊治療、護理措施、用藥記錄“進行告知”;特殊宣教項目需記錄宣教對象及患者或家屬對所宣教的項目掌握情況;特殊告知項目需讓患者或家屬復述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時與相關人員反映并記錄;
(七)轉床的記錄
因為許多的醫療護理文書，都需要寫病人的床號，所以應該要求醫生要下轉床的醫囑，然后護士應將病人轉床的情況記錄在護理記錄單上。轉床的病人應該將護理記錄單楣欄的原床號用括號括上，然后在后面寫上新的床號，而不是將其勾掉。而且，護理記錄中應該注明轉床時間。若再更換護理記錄單時，括號部分就不用再填寫，直接寫新床號即可。
(八)請假的記錄
病人請假外出的目的、批準人、返回病房的時間及當時的病情，患者擅自離院，特別是未在病房住宿和拒絕接受檢查、治療、護理等情況應記錄，并注明報告醫生的時間。例如：護理記錄為“病人非要外出，已勸告病人外邊天冷，但病人堅持，已囑病人外出要多穿衣服”。此記錄會誤認為護士已同意病人外出。這種記錄不嚴謹，說明護士的法律意識淡薄。應記錄為“病人要求外出，值班護士不同意，于XX時查房發現病人離開病房，于XX時返回。
(九)轉護單的記錄
一般患者出現病危要轉記特護記錄單，病危終止后要轉記一般護理記錄單，并在特護單或一般護理記錄單上書寫。如：
1、患者病情危重，醫囑已下病危通知，護理記錄單轉至特護記錄單。(書寫在一般護理記錄單上)。
2、患者病情逐漸穩定，醫囑已停止病危通知，特護記錄單轉至一般護理記錄單。
3、入院后即為危重患者，直接記錄在特護單上，病情平穩后再轉記。
(十)醫囑的記錄
長期醫囑中寫有護理級別、護理常規以及注意觀察的情況，醫生不可能把所有的常規內容都寫在醫囑上，但護理記錄單上應記錄護理常規中的重要內容。如
1、醫生開出的級別護理：一級護理，要求每15—30分鐘巡視患者一次，應建立巡視卡及時記錄巡回情況、巡回時間并簽名。
2、氣管切開的患者：醫囑開出按氣管切開術后護理常規，而我們就要為患者每30分鐘或2小時吸痰一次，按時氣管內滴藥，每日做口腔護理兩次，防止呼吸道感染及口腔并發癥的發生等內容如實記錄下來。
3、醫生開出觀察疼痛的情況、陰道出血情況以及注意傷口滲血情況等等必須記錄觀察結果。
4、特殊用藥應記錄藥物的名稱、時間、劑量、用法和注意事項。如應用硝酸甘油、硝普鈉、甘露醇和化療藥物時，應詳細記錄用藥情況。
5、特殊檢查前的準備、注意事項應詳細記錄。
6、患者有癥狀時醫生未給予處理意見，囑“觀察”，“觀察”同樣也是醫囑，護士要記錄醫生的全名、醫囑觀察的內容。也就是說，護士在每天書寫護理記錄單時要查看醫囑及上一班護理記錄單，以便于繼續觀察病情和及時處理。
(十一)突發事件的發生及處理經過
如患者的失蹤、墜床、自殺、拒絕治療或檢查等意外情況，應詳細記錄，必要時患者或家屬簽字。
(十二)異常的輔助檢查陽性結果及藥物過敏試驗陽性者告知患者或家屬，并記錄。三)基礎護理方面 患者的飲食、睡眠、排泄、皮膚黏膜及出入量的異常改變，以及采取的護理措施及效果評價。
(十四)?？谱o理方面
導尿、灌腸、吸痰、引流管、氣管切開術后護理、會陰護理和嬰兒臍帶護理等各?？频淖o理措施及效果評價。
七、書寫護理記錄單存在的共性問題
(一)記錄缺乏真實性：目前護理工作任務繁重，有的護士責任心不強，加上記錄的意識也不強，搜集病歷不認真，不深入病房詢問病史，坐在護士站照抄醫生病歷或憑想象書寫。還有的護士為了應付檢查等，迫于完成任務，只得馬虎從事，而出現編造、添加記錄、主觀臆斷。
(二)主觀臆斷：護士對主觀與客觀的判斷混淆。對病人主訴資料描述不確切，如果是患者的主觀感受，必須注明“患者自訴等”，例如：病人出現辱罵護士、隨便傾倒東西等現象，護士書寫為“患者精神異常”，這是護士的主觀判斷，為錯誤的記錄，護士應把患者異常表現真實記錄，如“患者體溫偏高”為主觀記錄，應描述體溫測量的數值，“患者夜間睡眠尚可”是主觀判斷，護士應巡視病房詢問患者夜間睡眠情況再做記錄，并以“患者自述等”形式書寫。但在記錄時應盡量避免使用無法衡量，摸棱兩可的語言，沒有參考價值。如：正常、病情相對穩定、高、低、尚可、一般情況好、未訴特殊不適、疼痛有所減輕等等語言來描述。
(三) 囑托性語言較多。如囑其每2小時翻身1次，加強口腔護理、保持床單整潔干燥、加強患肢功能鍛煉等。仿佛沒有護士在護理，讓人覺得護士在給家屬下護囑。記錄簡單，千篇一律。沒有體現因人施護和因病施護，對不同病人不同疾病反映不出具體病情變化和個體差異，模式化套話多，反映不出具體問題，失去記錄意義。護士如何為病人解決問題、病人主要病情的心理感知、病人知情權均未體現。如心梗病人和腦梗病人入院時護理記錄相雷同。
(五)連續性差，無動態觀察記錄。如生命體征平穩，血壓平穩，詞語含糊。前一班次出現的病 情變化、存在的護理問題、采取的護理措施在下一個班次無記錄和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、雙乳脹痛、肛門未排氣處理后情況是否改善，是否進一步采取措施未做連續交待。
(六)護理記錄與醫療記錄不一致，甚至相脫節。尤其在臨床表現、病情變化方面，搶救時間、病情描述，記錄不嚴謹致使記錄不一致，患者出現病情變化，醫生未能及時處理，護士無法記錄。醫生習慣將醫囑時間寫為8AM、4PM等而護士又未認真核對，及時糾正，導致開具醫囑的時間和執行醫囑的時間不一致，這與護士和醫生的溝通不夠，導致患者病情變化時間、用藥時間、處理時間不一致。
(七) 護理記錄不能體現護理動態過程 護理記錄是住院病歷的一部分，但護理記錄為階段性護理記錄，總結性少。多數護士只記錄某一天、某一時的病情記錄及護理措施，這種護理記錄不能完全體現護理動態過程。
(八)護理記錄不能體現護理行為 護理記錄內容沒有突出護理專業特點，多數護士記錄的內容為患者的病情以及醫囑的內容，造成與醫療內容重復，而護士實施護理措施后出現的護理效果以及觀察到的病情在護理記錄中又未體現，護理記錄不能真正體現護理行為。如：對腹腔穿刺的患者，護理記錄中護士所描述的術中順利，病情平穩，就不應為護士記錄，因為護士并未參與手術，而護士對手術名稱、時間、麻醉方式、麻醉清醒時間、穿刺局部情況、生命體征及注意事項等記錄常出現不完整現象。
(九) 護理記錄不全 部分護士隨時記錄的意識不強，臨時性護理記錄不全，護士只是機械地按照規定中頻次記錄，對于臨時性的病情觀察、采取的護理措施及護理效果記錄少或漏記，夜班護士出現此現象比較多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出現惡心、心慌不適、煩躁，當班護士未做護理記錄，只口頭交待給下一班的護士，而在下一班患者突發嘔血，這種情況說明了護理記錄的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的醫療糾紛。甚至次日補記，不能表現出實事記錄。
(十)護理記錄連續性差 我國大多數醫院都存在護士缺編的現象，護士忙于治療，顧不及對患者病情的觀察和病歷的書寫，所以護理記錄少記甚至沒記，致使護理記錄不完善。要體現出護理的連續性，特別是上一個班次患者采用治療和護理措施后而在下班次出現結果的，下一班要準確地記錄患者的反應過程和變化結果，有時需要連續幾個班次記錄。而部分護士只遵照規定的護理頻率記錄，沒有按照具體的情況連續記錄。
(十一) 護理記錄沒有體現因人施護和因病施護 相同?？频淖o理記錄內容大致相同，只體現出因病施護，而沒有體現出因人施護和因需施護，造成這種現象的原因：一是護士的業務水平低，找不到護理的重點;二是護士過多地依賴陪護，沒有去親自觀察;三是只遵循疾病的護理常規，缺乏創新，造成一種疾病的護理記錄基本上一致，體現不出病種差異和個體差異。
(十二)書寫不規范，字跡潦草，簡化字縮寫字，甚至涂改，刀刮現象，有的語法錯誤，邏輯混亂，應用非醫學術語，口語化表達，隨意性大。如心三聯、雙克、繼觀、神清。
護理文件書寫的原則 總體上要求：客觀、準確、及時、完整、連續、合法。內容上要求：詳略得但當、條理清晰、用詞恰當。客觀性：要求做到：看到什么記什么，做什么記什么，有什么記什么，流水賬，客觀存在的事實，不要硬性找問題。不對病人情況進行主觀分析，記錄患者的客觀資料。準確性：要求數據準確，藥物的量，引流液的色量，生命體征的數據均要準確無誤。
七、改進措施
(一)加強法律知識學習，提高認識，加強自我保護，應定期組織學習機關法律，法規知識，樹立法律意識，使護士認識到護理記錄單中的每一個字、每一句話、每一個符號都會成為證據，都代表一份法律責任，從而提高護理人員對護理記錄單重要性的認識，學會運用法律保護醫院和醫護人員自己。
(二)提高護士的觀察能力，護士長應結合患者的臨床表現，指導護士如何觀察記錄督促護士勤巡視，不斷深入病房，通過觀察，詢問收集資料，加強護理記錄的內涵。
(三)以護理觀察和具體的護理活動為記錄重點，護理工作是否盡職盡責，除病人的主觀感受和客觀效果外，在記錄上反映出的就是護理觀察是否及時準確，護理措施具體落實的程度。因此，以護理觀察和具體的護理活動作為護理的重點不僅符合實事求是的工作原則，而且記錄也更為簡潔、完整、重點突出。
(四)加強業務學習，不斷提高?？萍夹g水平，根據?？铺攸c規范護理記錄單?；颊卟煌?，護理重點、觀察重點以及重點不同，避免千篇一律，要體現因人施護、因需施護。要密切觀察、勤于思考、詳實記錄。
(五)醫護溝通，避免記錄不符，醫護記錄不符主要是因醫護雙方在收集患者資料過程中信息來源和誤差而產生。護士在發現醫生的記錄與自己不一致時，應主動找醫生核實，避免醫護記錄沖突。
我們再重申一下護理文件書寫的原則 總體上要求：客觀、準確、及時、完整、連續、合法。內容上要求：詳略得但當、條理清晰、用詞恰當。客觀性：要求做到：看到什么記什么，做什么記什么，有什么記什么，流水賬，客觀存在的事實，不要硬性找問題。不對病人情況進行主觀分析，記錄患者的客觀資料。準確性：要求數據準確，藥物的量，引流液的色量，生命體征的數據均要準確無誤。
總之，護理記錄單的書寫是我們護理工作中非常重要的一項工作，在醫患矛盾日益增長的形勢下，醫療糾紛發生后，患者或家屬隨時會搶奪病歷，當場封存病歷現象，護理記錄單是具有法律效力的。今天我們通過規范護理記錄書寫內容，幫助護理人員明確書寫護理記錄的思路和線索，尋找完善護理記錄的方法，確保護理記錄符合客觀、真實、準確、及時和完整的標準要求，有利于全面提高護理質量。
第二篇：中醫護理文件書寫規范
1.護理文件書寫要求
1.1一般要求
護理文件是記錄患者住院期間生命體征、病情觀察及各項護理活動等的客觀資料，是醫療文件的一個重要組成部分，具有法律效力，應嚴肅對待，認真保管.
1.1.1護理文件書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整，保持動態連續性。文字簡明扼要，使用醫學術語。時間記錄到分鐘.
1.1.2因搶救急危重癥，未能及時記錄的，當班護士應當在搶救結束后6小時內據實補記，并注明搶救完成時間及補記時間.
1.1.3護理文件應當版面整潔，書寫清晰，字跡工整，語句通順，標點正確.
1.1.4表格眉欄及其他項目欄應逐項填寫，無漏項，署名要簽全名，蓋章無效。未注冊護士、實習學生不能單獨簽名，應當經過在本醫療機構合法執業的護士審閱、修改并簽名，采取以下方式署名：老師(注冊護士)/學生姓名。
1.1.5度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位.
1.1.6書寫過程中若需要修改時，應在需修改的原記錄上用雙線標識并簽名，以保證原記錄清晰可辨，不得采用涂改、刀刮、剪貼、涂黑等方法掩蓋或去除原來的字跡.
1.2體溫單書寫要求及內容
1.2.1體溫單為表格式.
1.2.2體溫單內容包括姓名、科室、床號、住院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術后天數、住院周數、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、特殊治療等項.
1.2.3眉欄、表格欄均用藍黑鋼筆或碳素筆填寫.
1.2.4“日期”欄第一項第一日應填寫年、月、日，從第二頁注明月、日.
1.2.5手術當日用紅筆在相應時間內填寫“手術”，手術次日為手術后第一日，連續記錄14天。如在第一次手術后14天內實施第二次手術，則第二次手術的日數作為分子，第一次手術日數作為分母填寫，連續記錄至末次手術后的第14天.
1.2.6在40℃以上的相應時間格內用紅鋼筆縱向頂格填寫入院、出院、轉科、手術、急診手術、請假、分娩、呼吸心跳停止等項目，要求一字一格，豎破折號占用兩個小格，除手術、請假不寫時間，其他項均應寫出相應時間，要求具體到分鐘.
1.2.7體溫用藍鉛筆繪制。腋溫以藍×表示，口溫以藍●表示，肛溫以藍○表示，兩次體溫之間以藍線相連。
1.2.8 患者請假或因故離院，須經醫師批準，履行相應手續后，護士方可在體溫單相應時間上注明“請假”，前后均不連線。若未請假離院或拒測體溫時，則相應的體溫不描繪，下次體溫與上次體溫不連線，護士應在護理記錄單上記錄。
1.2.9 物理降溫半小時后加試體溫，用紅“○”表示，并用紅色虛線與降溫前的體溫縱行相連，下次體溫應與降溫前的體溫相連。若降溫后體溫反而上升，則將藍畫在兩格之間的線上，下一次體溫與上升體溫相連線。若體溫不升，則在35℃橫線下相應時間欄內用藍筆縱向填寫“體溫不升”。
1.2.10 測量體溫的頻率，常規每日1次，新入院及手術后體溫正常者每日3次、連測3天。若體溫在37.5-38.5℃之間者每日3次，大于38.5℃以上者每日4次，連續3天體溫正常后改為每日1次。
1.2.11 脈搏用紅鉛筆“●”表示，相鄰兩次脈率以紅線相連。脈率與體溫相遇時，在體溫標記藍“×”外劃紅“○”表示。
1.2.12 當脈率與心率不一致時，心率以紅“○”表示，脈率以紅“●”表示，并分別連線，兩曲線之間用紅斜線填滿。當脈率與心率一致后，則不畫心率，繼續繪制脈率曲線。
1.2.13 呼吸用紅筆記錄，相鄰兩次呼吸次數應上下錯開、先上后下填寫。
1.2.14 大便用藍筆記錄24小時內大便次數，“0/E”表示灌腸1次無大便。“1/E”表示灌腸后大便一次。*表示大便失禁并有假肛。“*/E”表示清潔灌腸后大便多次。若記錄大便量時，以斜線區分，
斜線上表示大便次數，斜線下表示大便量。
1.2.15 血壓用藍筆填寫，采用分數式(收縮壓/舒張壓)表示。新入院當天應有血壓記錄，常規每周測量1次或根據醫囑進行測量并記錄。
1.2.16 體重用藍筆填寫。入院當天應有體重記錄，常規每周測量1次。病情危重或臥床不能測量者應填寫“臥床”。
1.2.17 出入量用藍筆填寫，統計時間為24小時。入量包括食物含水量、鼻飼量、每次飲水量、注入體內的藥物、液體量等。出量包括尿量、嘔吐量、大便及各種引流液等。
1.2.18 其他欄應根據需要用藍筆填寫，如嘔吐量、各種引流量、痰量、腹圍等項目。
1.2.19 特殊治療由醫師用藍鋼筆填寫，包括特殊藥物與方法。
1.3醫囑單書寫要求及內容
醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令，應由執業醫師書寫。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。
1.3.1長期醫囑單
長期醫囑單內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。
1.3.1.1 長期醫囑由醫師下達后，將醫囑內容分別記錄在相應治療單上，并在長期醫囑單上簽全名。
1.3.1.2 醫師下達停止醫囑，護士應在相應治療單上注銷，并在長期醫囑單停止時間欄簽全名。
1.3.1.3 手術、轉科的醫囑應在原長期醫囑下面劃一條紅線，在醫囑欄內用紅筆寫明寫明“術后醫
囑”或“轉入醫囑”。
1.3.1.4 重整醫囑由醫師轉抄并簽名，護士核對后簽名。
1.3.2 臨時醫囑單
臨時醫囑單內容包括患者姓名、住院病歷號、頁碼、起始日期和時間、醫囑內容、醫師
簽名、執行時間、執行護士簽名等。
1.3.2.1 每項臨時醫囑執行后護士注明執行時間并簽名。
1.3.2.2 臨時醫囑取消時醫師須蓋“取消”章并用紅筆簽名。
1.4 長期醫囑執行單
長期醫囑執行單主要是護士執行長期注射給藥后的記錄。記錄方式可根據各省市、各醫院的要求執行。
1.4.1 粘貼式
1.4.1.1 眉欄：患者姓名、科室、床號、住院病歷號、頁數。
1.4.1.2 護士操作時在每組治療單上簽署執行時間和姓名，必要時注明給藥速度。
1.4.1.3 護士操作完畢后將治療單及時粘貼于長期醫囑執行單上予以保存。
1.4.1.4表格式：長期醫囑單(注射給藥)包括兩部分：第一部分為醫師開具注射藥物的醫囑。
第二部分為操作護士執行醫囑后簽署執行時間和姓名。記錄準確、及時，并簽全名。
1.5護理記錄單書寫要求及內容
護理記錄單記錄著患者住院期間的病情變化及各項護理活動等客觀資料，記錄原則為病情變化隨時記錄，采取中醫護理措施應當體現辨證施護。護理記錄單分為危重患者護理記錄單和一般患者護理記錄單。
1.5.1 危重患者護理記錄單
危重患者護理記錄單是指護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應根據?？频淖o理特點書寫。內容包括患者姓名、年齡、科室、床號、住院號(或病案號)、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、生命體征等病情記錄、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應具體到分鐘(危重護理記錄單格式詳見附表5)。
1.5.1.1 眉欄包括患者姓名、年齡、科室、住院病歷號、記錄日期(年—月—日)頁碼等項目。
1.5.1.2 出入量包括對患者24小時內所有的入量和出量記錄，應定時總結?？偨Y的出入量用紅筆在
文字下雙線標識。
1.5.1.3 生命體征記錄時間應具體到分鐘。常規每4小時測量1次，其中體溫至少每日測量4次。
1.5.1.4 病情記錄欄主要記錄患者在本班內病情變化、護理措施和效果。手術患者海應重點記錄麻醉
方式、手術名稱、返回病室狀況、傷口狀況、引流情況等。
1.5.1.5 記錄頻次原則上隨病情變化及時記錄。日間至少2小時記錄1次，夜間至少4小時記錄1
次。
1.5.2 一般患者護理記錄單
一般患者護理記錄單是指護士根據醫囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內容包括患者姓名、科別、床號、住院號(或病案號)、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等(一般患者護理記錄單見附表6)、
1.5.2.1 眉欄同危重患者護理記錄。
1.5.2.2 記錄內容包括患者病情變化、護理措施及護理效果等。
1.5.2.3 記錄頻次原則上隨病情變化及時記錄。一般患者3~5天記錄1次，術后患者連續記錄3天。
1.5.3 手術護理記錄單
手術護理記錄單是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料數量的記錄，應在手術結束后及時完成。用藍黑筆填寫(手術護理記錄單見附表7)。
1.5.3.1 記錄內容包括患者一般情況、手術中所用的器械、敷料的清點與核對及護理情況。
1.5.3.2 手術所用無菌包的滅菌指示卡及植入體內醫療器具的標識，經核對后粘于手術護理記錄單的
背面。
1.5.3.3 物品應及時清點，逐項準確填寫。
1.5.3.4 手術中需交接班時，對所用器械、敷料、手術情況，由巡回護士如實記錄。
1.5.3.5 手術結束前，器械護士和巡回護士共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認數量無誤后告知
醫師，如發現器械、敷料的數量與術前不符，護士應及時與手術醫師共同查找，經科主任簽字后方可進行下一步操作。
1.5.3.6 “其他”欄內記錄術前訪視主要內容，術中、術畢的護理情況。
1.5.3.7 器械護士、巡回護士在手術護理記錄上簽全名。
1.5.3.8 手術護理記錄單及時放于病歷內保存。
第三篇：中醫護理文書書寫規范
山東省中醫護理文書書寫格式及基本要求
根據山東省中醫病歷書寫基本規范〔2010版〕 護理文書書寫的意義
護理病歷不僅真實反映患者病情，也直接反映醫院護理質量、及護理管理水平;
病歷不但為醫療、科研、教學提供極其寶貴的基礎資料，也為醫院管理提供不可缺少的醫療信息;
在涉及醫療糾紛時，病歷是幫助判定法律責任的重要依據; 在基本醫療保險制度的改革中，病歷又是有關醫療付費的憑據。 病歷書寫質量的優劣是考核實際工作能力的客觀檢驗標準之一。 醫療事故處理條例
客觀性病歷資料:門診病歷、入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、危重患者護理記錄等?；颊哂袡鄰陀?。 主觀性病歷資料:死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄?；颊邿o權復印。病歷應在醫患雙方在場時封存或啟封。
醫療機構病歷管理制度嚴格病例管理：禁止任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
病歷復印資格：患者本人及其親屬、代理人，憑身份證申請復印病歷資料。
存放在住院大病歷內的護理文書： 體溫單
醫囑單(醫護) 危重患者護理記錄單 手術清點記錄單
護理文書組成不存放在住院大病歷內的護理文書： 護理日夜交班報告(保存1年)體溫記錄本(保存2年) 體 溫 單：項目填寫
(一)
眉欄項目均用藍黑鋼筆填寫,不得漏項，均使用正楷字體。 “日期”欄每一頁第一日應填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。在本頁中跨月者，寫月、日;跨年者，寫年、月、日。年、月、日中間用 “、”連接。
40度以上相應格內用紅筆縱向頂42度格填寫入院、分娩、手術、轉入、出院、死亡等項目，要求一字一格，豎破折號占用2個小格，手術不寫時間(以醫囑時間為準)，“手術”寫在去手術室的時間格內，其它項目均寫時間，要求具體到分。停手術時在“手術”下畫一豎線(占兩格)寫 “停”
轉科時轉出不用寫，由接收科室將“轉入” 寫在轉入的相應時間格內。
體溫單：患者外出的處理
(二)
外出”的說明：患者因特殊情況必須外出者，須經醫師批準書寫醫囑并記錄在交班報告上，外出期間不測體溫、脈搏、呼吸，作空項處理，返院前后體溫不再相連，但在護理交班報告本上作說明。
患者因特殊檢查或其他原因而未按時測量體溫、脈搏、呼吸時，需補測并繪制在相應時間格內。體 溫 單：手術天數的填寫手術當日用紅筆在相應時間內填寫“手術”，手術當天天數寫0，術后手術日數連續填寫14天，如在14天內又做手術，則第二次手術日數作為分子，第一次手術日數作為分母填寫，連續記錄至末次手術后的第14天例如：0、
1、
2、3(2)、1/4;如一天內做了三次手術，術后第三天又做了第四次手術記錄方式是： 1/1∕
1、 2/2/
2、 3/3/3(4)、 1/4/4/
4、„„14/13/13/13. (三體溫單：體溫測量頻次
(四) 常規體溫每日15：00測試一次。
新入院病人即時測量體溫一次并記錄，當日手術者7：00、 19：00各加試一次;術后3天內每天常規測二次體溫( 7：00 、 15：00 )，手術3天后體溫正常者改常規測試。
發熱病人體溫在≧37.5 ℃者，每4小時測一次(
7、
11、
15、
19、
23、3)，38 ℃之下者，23：00和3：00酌情免測。體溫正常后連測三次(時間順延)，再改常規測試。
體溫單：物理降溫(五體溫驟然上升(≥1.5℃)或突然下降( ≥2.0℃ )需復試，并在體溫符號(×)的右上角用紅筆畫復試符號“√”
物理降溫半小時后加試體溫。 體溫下降時用紅‘○’表示，并用紅色虛線與降溫前的體溫相連; 體溫上升時，用藍色鉛筆將“×”繪制在兩豎格之間的豎線上，下次體溫與上升的體溫相連，多次降溫無效者，記錄在體溫記錄本中。
體溫不升者在35℃橫線下相應時間欄內用藍黑筆縱向填寫“體溫不升”
體溫單體 溫 單：呼吸、血壓、體重呼吸的繪制以數字表示，相鄰的兩次呼吸數用藍黑鋼筆上下錯開填寫在相應時間縱列內。先下后上交錯。使用呼吸機者用®上下錯開填寫
血壓、體重的記錄：按醫囑或者護理常規測量，每周至少一次。入院當天應有血壓、體重的記錄。入院時或住院期間因病情不能測體重時，用“平車” “臥床”表示。
總出入量的記錄：將24小時各入量、出量項目綜合后(7AM)填寫于該欄目的相應格內。“﹡”為小便失禁。出、入量每24小時記錄一次。
(六體溫單(七脈率與心率不一致時，心率以紅“○”表示，脈率以紅“ ●”表示 ，并分別連線，兩曲線之間用紅實斜線填滿構成圖像。
大便記錄:用藍筆記錄24小時內的大便次數，入院當日即填寫。用﹡表示大便失禁，用☆表示有假肛， ﹡ /E表示灌腸后大便次數多，1/E表示灌腸后大便次數為1次; 11/E為自行排便一次，灌腸后又排便一次。 危重患者護理記錄—書寫的使用藍黑筆記錄。
文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確，眉欄齊全無漏項。
書寫使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
書寫日期和時間及詞句中的數字一律用阿拉伯數字書寫。時間用24小時制，十位制記錄，如：2011-02-11 13:05 基本要求Ⅰ危重護理記錄單—修改方法Ⅱ 書寫過程中若出現錯誤的修改方法：
如本人書寫時發現錯誤，自己在錯誤處用藍黑墨水筆畫兩條橫線(修改符)后繼續書寫。
如：呼西 呼吸急促
如本人書寫后發現錯誤，自己在
錯誤處使用藍黑墨水筆畫修改符
后，在錯誤處上方寫上修改字詞，
并在修改處下方標明時間。
如： 呼吸
呼西
2004-05-19; 09：10 危重患者護理記錄單—修改方法Ⅲ
如上級護師檢查后修改，應由上級護師用紅水筆在修改處畫兩條橫線，修改處上方寫上修改字詞，下方寫修改時間，修改者簽名需用紅水筆在書寫者署名的前方畫一斜線后簽全名。修改者/記錄者
如：呼吸 呼西
2011-02-03;10:20 修改處保持原記錄清晰可辨，關鍵詞語不得修改，且一頁不超過兩處。
危重患者護理記錄單—內容要求患者的基本信息：姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號、診斷、記錄日期和時間等
記錄的主要內容：患者生命體征變化、液體出入量、病情變化情緒波動;發生的事件;異?；灲Y果、輔助檢查;相應治療、護理措施及實施效果。
患者護理記錄單—記危重錄要求
根據相應?？频淖o理特點書寫(如手術和非手術的不同特點)： 病情欄內應客觀記錄患者24小時內病情觀察情況、治療護理措施和效果。手術病人記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回病房時間、狀況、傷口情況、引流情況等 搶救病人時應隨時記錄病情變化; 每班應有交接班小結;
每班小結出入量，大夜班護士每24小時總結一次(7Am)，并記錄在體溫單的相應欄內。
各班病情小結的出入量需用單紅線在數字下標識如：各班出入量小結：如入量300 24小時總結的出入量需用紅雙線在數字下做標識：300 生命體征記錄頻次：常規至少每4小時測一次，其中體溫至少每日測4次并記錄。
病情記錄頻次：隨病情變化及時記錄，因搶救重癥，未能及時記錄者，應在搶救結束后6小時內補記，并注明搶救結束時間及記錄時間;病情穩定后每班至少記錄一次。
簽名欄內護士在欄內最后一行簽全名，實習學生書寫時，需要經老師審閱后作為分母簽名，例：老師/學生。
清點記錄單—記錄要手術求用藍黑水筆填寫，字跡清楚、整齊，不漏項
術前核對手術包中器械及輔料的名稱數量，逐項填寫。 術中所用器械、敷料的清點數量;術中交接班時，巡回護士如實記錄器械、輔料清點的情況;術中追加的器械、輔料均應及時記錄。所填項目不能為空格，未用的空格需打“單條對角線”填滿，如：
手術所用的無菌包及植入體內的器具標識經核對無誤后粘貼于其背面。
器械護士、巡回護士在記錄單上簽全名
第四篇：護理記錄書寫
總看醫生寫搶救記錄，護理搶救記錄怎么整?
2016-02-18
住院患者的病歷中，我們可以不時看到急危重患者的搶救記錄，可是，護理搶救記錄在哪里?怎么寫?護理到底需不需要書寫搶救記錄?如何書寫?什么樣的病人需要書寫呢?
作者：忘憂草 來源：醫學界護理頻道
護理搶救記錄隱身在哪里?
護理搶救記錄就藏身在護理人員經常書寫的危重癥病人護理記錄中。
為減少臨床護士護理文書的書寫時間，讓護士有更多的時間去護理病人，現在的危重癥病人護理記錄都是表格式的，表格內容包括：
①病人一般資料(包括病人姓名、病案號、床號、病室。)
②監測與病情記錄(包括生命體征、出入量、病情記錄。)
③其他：包括記錄日期、時間、記錄人和頁碼。
護理搶救記錄就在病情記錄里
危重癥病人護理記錄單中，病情記錄很重要：在觀察和評估的基礎上，將病人的主觀和客觀信息用語言描述的方式記錄下來，包括病人意識狀態、精神狀況、采取的體位、全身皮膚狀況、使用的儀器設定模式及參數、靜脈輸液通路、鼻飼管、引流管、尿管等各種管路及引流液性質、并發癥預防措施、壓瘡、跌倒、墜床、意外事件等安全風險、采取的護理措施及效果等，病情記錄應突出?？铺攸c。
病區記錄包含有搶救記錄。 病情記錄具體內容包括如下：
①病人主訴。
②護士觀察到的病人癥狀、陽性體征和其他臨床表現、心理及行為的改變以及重要的異常實驗室檢查等。
③治療、護理措施及實施后的效果記錄。
④手術記錄。
⑥?？谱o理記錄。
⑦特殊用藥記錄。
⑧搶救記錄。
看到這里，相信護理人員應該對護理搶救記錄有了粗略的了解與掌握，一般病人可以按照規定，簡化護理文書書寫，不再書寫護理記錄單，但危重癥病人，尤其是ICU里入住的危重癥病人，則要認真、細致地書寫護理記錄，且病人病情發生突變，臨床進行了搶救的，不僅醫生們要寫搶救記錄，護士也要有相應的搶救記錄。醫生書寫的搶救記錄有固定格式，且分大搶救與小搶救，大搶救是獨立分頁的，小搶救則夾雜在病程記錄中。
護理搶救記錄終于浮出水面
有人說，護理搶救記錄怎么寫?那還不簡單?參照醫生寫的就行了。護理上書寫的搶救記錄，與醫生書寫的搶救記錄，在詳細描述危重癥病人病情變化經過，準確記錄搶救起止時間及搶救過程方面，是有雷同，但還是有各自的側重點的。
搶救記錄是詳細描述病情變化經過，準確記錄搶救起止時間及搶救過程。護士在爭分奪秒實施搶救措施時，沒有時間記錄，應保留使用后的藥品安瓿，并養成列清單的方法，記錄時間、用藥和病人生命體征監測數據等重要信息，在搶救結束后6小時內據實補記時，能夠提供準確信息，防止遺忘或混淆。
護理搶救記錄書寫注意事項：
①對于用藥和治療的補記內容，應與醫生補開醫囑的時間和內容相一致。
②補記時注意補記內容符合事件時間發展順序和邏輯關系，如不應出現在“尸體料理”后繼續記錄的情況。
③只要病人尚有心率，血壓記錄為“測不出”，如果病人心率已經為0，血壓記錄為0。
④ 搶救記錄分類：分為院前、急診、病房搶救記錄;也可分為CPR急救記錄和一般搶救記錄。
曬出病房搶救記錄一般模式，以供臨床護士參考。當然，有更為規范、標準的，可以拿出來，大家一起來學習、分享!
附：常見的搶救記錄模式
x時x分：癥狀體征，如呼吸困難，大汗淋漓，測生命體征或監護顯示生命體征情況，馬上根據病情給予吸氧、建立靜脈通路，同時通知醫生.
x時x分：根據醫囑給予xxxxx處理，如腎上腺素x毫克靜推……。
每隔5-10分鐘記錄生命體征情況，病情穩定后可以延長至10-15分鐘或30分鐘記錄一次，并評估病情。
x時x分：出現意識喪失，呼之不應，血壓測不出(0或胸外按壓血壓)，心率?氧飽和度?立即給予胸外按壓，呼吸囊輔助呼吸，通知麻醉插管，接呼吸機，xx模式。
x時x分：除顫記錄。
x時x分：持續胸外按壓，血壓測不出，SPO2 ?
記錄用藥情況。如果心肺復蘇持續30分鐘以上沒有生命體征，由醫生判斷，再次評估心肺復蘇五項指標(頸動脈波動、心音、呼吸、心跳、血壓)，是否停止搶救。 記錄：持續心肺復蘇xx分鐘，仍無自主呼吸與心跳，宣布死亡。
第五篇：護理記錄書寫制度
四川大學華西醫院內分泌代謝科
護理記錄是護士根據醫囑或病情，對病人住院期間護理過程的客觀記錄，是重要的法律文書，護士應從法律角度嚴肅對待，認真書寫。
一般要求：
1.護理記錄一律采用紀實性方法書寫，必須符合客觀、真實、準確、及時和完整的原則。
2.護理記錄必須文字工整，字跡清晰，表達準確，語句通順，標點正確。在書寫的過程中，不得采用刀刮、 膠粘、涂黑等方法抹去原來的字跡，不留空行。關鍵字及數據原則上不作修改，如需修改，可在錯字(句)上平行畫雙橫線，并就近簽全名。
3.楣欄一律用黑色簽字筆書寫。
4.護理記錄白天用黑色簽字筆書寫，晚上用紅色簽字筆書寫。
一般病人護理記錄書寫要求
一般病人護理記錄，系指護士根據醫囑和病情，對危重病人以外的一般病人，住院期間護理過程的客觀記錄。
1.記錄內容包括病人姓名、科別、住院號、床號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果。
2.根據病人的病情決定記錄頻次，病情穩定、無特殊變化者，可酌情每周記錄1~2次。手術當天要有術后護 理情況的記錄，術后前3天，每天至少記錄一次。
3.急診入院病人每班要有記錄，根據病情記錄1~3天。
4.如需記錄24小時出入液量，應于次晨總結，并填寫在體溫單的相應欄內。
5.護士記錄后簽全名，不能蓋章。
6.護理記錄單需隨病歷進入手術室，手術護士在病房護理記錄單上寫下：“手術中病情見手術護理記錄”，然 后簽名。其它特殊護理單元如ICU、CCU、麻醉復蘇室等也需要在病房護理記錄上注明。
危重病人護理記錄書寫要求
危重病人護理記錄，系指護士根據醫囑和病情，對危重病人住院期間護理過程的客觀記錄(包括大手術、手術后8小時內、開展的新業務、新技術的病人)。
1.醫生下達病危、病重醫囑后，護士應及時進行危重病人護理記錄。記錄時間應具體到分鐘。
2.記錄內容包括病人姓名、科別、住院號、床號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、 血壓、?？频炔∏橛^察情況、護理措施和效果。
3.詳細準確記錄生命體征。一般情況下，體溫若無特殊變化時，每日至少測量記錄4次。
4.根據病情，詳細記錄出入量，并記錄抽出物、排泄物、嘔吐物的性狀。
5.病情記錄欄內，應客觀記錄病人24小時內病情觀察情況、護理措施和效果。手術病人還應重點記錄麻醉 方式、手術名稱、病人返回病室狀況、傷口情況、引流情況等。
6.記錄頻度：日間至少每2小時記錄一次，夜間至少每4小時記錄一次，病情有變化，隨時記錄。
7.記錄中注意?？铺厣?。
8.日間護士交班前小結日間出入量(8：00-18：00)，在項目欄中寫“日間小結”，不足10小時寫實際時間。
9.夜間護士將24小時出入量總結于護理記錄單上，在項目欄中寫“24小時總結”，不足24小時寫實際時間， 然后再記錄到體溫單上。
10.病人病危記錄不足2-4小時，不寫“小結和總結”。
11.因搶救急?；颊?，未能及時書寫危重病人護理記錄的，有關護士應當在搶救結束后6小時內據實補記， 并加以注明。
12.護士在簽名欄內簽全名，若助理護士、見習護士、實習護士所作的記錄，必須有上級護士審核并簽名。
13.進修護士應當由接收進修的科室根據其勝任本專業工作情況，認定后書寫護理記錄并簽名。
護理計劃的制訂要求：
?
?
1 內科——病危病人制訂護理計劃; 外科——病危和大手術病人制訂護理計劃。