第一篇：icu建設與管理指南
中國重癥加強治療病房（ICU）建設與管理指南
重癥醫學(Critical Care Medicine，CCM)是研究危及生命的疾病狀態的發生、發展規律及其診治方法的臨床醫學學科。重癥加強治療病房(Intensive Care Unit，ICU)是重癥醫學學科的臨床基地，它對因各種原因導致一個或多個器官與系統功能障礙危及生命或具有潛在高危因素的患者，及時提供系統的、高質量的醫學監護和救治技術，是醫院集中監護和救治重癥患者的專業科室。ICU應用先進的診斷、監護和治療設備與技術，對病情進行連續、動態的定性和定量觀察，并通過有效的干預措施，為重癥患者提供規范的、高質量的生命支持，改善生存質量。重癥患者的生命支持技術水平，直接反映醫院的綜合救治能力，體現醫院整體醫療實力，是現代化醫院的重要標志。重癥醫學的學科建設和ICU的組織與管理，應該符合國家有關標準。
為促進我國重癥醫學的發展，規范我國醫療機構ICU的組織與管理，特制訂《中國重癥加強治療病房(ICU)建設與管理指南》。
【基本要求】
(一) 我國三級和有條件的二級醫院均應設立重癥醫學科，重癥醫學科屬于臨床獨立學科，直屬醫院職能部門直接領導。ICU是重癥醫學學科的臨床基地。
(二) ICU必須配備足夠數量、受過專門訓練、掌握重癥醫學基礎知識和基本操作技術、具備獨立工作能力的專職醫護人員。
(三) ICU必須配置必要的監護和治療設備，接收醫院各科的重癥患者。
【ICU的規?！?/p>
ICU的病床數量根據醫院等級和實際收治患者的需要，一般以該ICU服務病床數或醫院病床總數的2~8%為宜，可根據實際需要適當增加。從醫療運作角度考慮，每個ICU管理單元以8到12張床位為宜;床位使用率以65~75%為宜，超過80%則表明ICU的床位數不能滿足醫院的臨床需要，應該擴大規模。
【ICU的人員配備】
(一) ICU?？漆t師的固定編制人數與床位數之比為0.8~1：1以上。ICU日常工作中可有部分輪科、進修醫師。ICU醫師組成應包括高級、中級和初級醫師，每個管理單元必須至少配備一名具有高級職稱的醫師全面負責醫療工作。
(二) ICU?？谱o士的固定編制人數與床位數之比為2.5~3 ： 1以上。
(三) ICU可以根據需要配備適當數量的醫療輔助人員，有條件的醫院可配備相關的技術與維修人員。
【ICU醫護人員專業要求】
(一) ICU醫師應經過嚴格的專業理論和技術培訓，以勝任對重癥患者進行各項監測與治療的要求。
(二) ICU醫師應經過規范化的相關學科輪轉培訓。
(三) ICU醫師必須具備重癥醫學相關理論知識。掌握重要臟器和系統的相關生理、病理及病理生理學知識、ICU相關的臨床藥理學知識和倫理學概念。
(四) ICU醫師應掌握重癥患者重要器官、系統功能監測和支持的理論與技能：(1)復蘇;(2)休克;(3)呼吸功能衰竭;(4)心功能不全、嚴重心律失常;(5)急性腎功能不全;(6)中樞神經系統功能障礙;(7)嚴重肝功能障礙;(8)胃腸功能障礙與消化道大出血;(9)急性凝血功能障礙;(10)嚴重內分泌與代謝紊亂;(11)水電解質與酸堿平衡紊亂;(12)腸內與腸外營養支持;(13)鎮靜與鎮痛;(14)嚴重感染;(15)多器官功能障礙綜合癥;(16)免疫功能紊亂。
(五) ICU醫師除一般臨床監護和治療技術外，應具備獨立完成以下監測與支持技術的能力：(1)心肺復蘇術;(2)人工氣道建立與管理;(3)機械通氣技術;(4)纖維支氣管鏡技術;(5)深靜脈及動脈置管技術;(6)血流動力學監測技術;(7)胸穿、心包穿刺術及胸腔閉式引流術;(8)電復律與心臟除顫術;(9)床旁臨時心臟起搏技術;(10)持續血液凈化技術;(11)疾病危重程度評估方法。
(六) ICU醫師每年至少參加1次省級或省級以上重癥醫學相關繼續醫學教育培訓項目的學習，不斷加強知識更新。
(七) ICU護士必須經過嚴格的專業培訓，熟練掌握重癥護理基本理論和技能，經過?？瓶己撕细窈?，才能獨立上崗。
【ICU的醫療管理】
(一) ICU必須建立健全各項規章制度，制定各類人員的工作職責，規范診療常規。除執行政府和醫院臨床醫療的各種制度外，應該制訂以下符合ICU相關工作特征的制度，以保證ICU的工作質量：(1)醫療質量控制制度;(2)臨床診療及醫療護理操作常規;(3)患者轉入、轉出ICU制度;(4)抗生素使用制度;(5)血液與血液制品使用制度;(6)搶救設備操作、管理制度;(7)特殊藥品管理制度;(8)院內感染控制制度;(9)不良醫療事件防范與報告制度;(10)疑難重癥患者會診制度;(11)醫患溝通制度;(12)突發事件的應急預案、人員緊急召集制度。
(二) ICU的患者由ICU醫生負責管理?；颊叩南嚓P?？魄闆r，ICU醫生應該與?？漆t生共同協商處理。
(三) ICU的收治范圍：
1、 急性、可逆、已經危及生命的器官功能不全，經過ICU的嚴密監護和加強治療短期內可能得到康復的患者。
2、 存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經過ICU嚴密的監護和隨時有效治療可能減少死亡風險的患者。
3、 在慢性器官功能不全的基礎上，出現急性加重且危及生命，經過ICU的嚴密監護和治療可能恢復到原來狀態的患者。
4、 慢性消耗性疾病的終末狀態、不可逆性疾病和不能從ICU的監護治療中獲得益處的患者，一般不是ICU的收治范圍。
【ICU病房建設標準】
(一) ICU應該有特殊的地理位置，設置于方便患者轉運、檢查和治療的區域并考慮以下因素：接近主要服務對象病區、手術室、影像學科、化驗室和血庫等，在橫向無法實現“接近”時，應該考慮樓上樓下的縱向“接近”。
(二) ICU開放式病床每床的占地面積為15~18M2;每個ICU最少配備一個單間病房，面積為18~25M2.每個ICU中的正壓和負壓隔離病房的設立，可以根據患者?？苼碓春托l生行政部門的要求決定，通常配備負壓隔離病房1~2間。鼓勵在人力資源充足的條件下，多設計單間或分隔式病房。醫學教育網搜集整理
(三) ICU的基本輔助用房包括醫師辦公室、主任辦公室、工作人員休息室、中央工作站、治療室、配藥室、儀器室、更衣室、清潔室、污廢物處理室、值班室、盥洗室等。有條件的ICU可配置其他輔助用房，包括示教室、家屬接待室、實驗室、營養準備室等。輔助用房面積與病房面積之比應達到1.5：1以上。
(四) ICU的整體布局應該使放置病床的醫療區域、醫療輔助用房區域、污物處理區域和醫務人員生活輔助用房區域等有相對的獨立性，以減少彼此之間的互相干擾并有利于感染的控制。
(五) ICU應具備良好的通風、采光條件，有條件者最好裝配氣流方向從上到下的空氣凈化系統，能獨立控制室內的溫度和濕度。醫療區域內的溫度應維持在(24±1.5)℃左右。每個單間的空氣調節系統應該獨立控制。安裝足夠的感應式洗手設施和手部消毒裝置，單間每床1套，開放式病床至少每2床1套。
(六) ICU要有合理的包括人員流動和物流在內的醫療流向，最好通過不同的進出通道實現，以最大限度減少各種干擾和交叉感染。
(七) ICU病房建筑裝飾必須遵循不產塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、防靜電、容易清潔和符合防火要求的總原則。
(八) ICU的設計要求應該滿足提供醫護人員便利的觀察條件和在必要時盡快接觸病人的通道。
(九) 除了患者的呼叫信號、監護儀器的報警聲外，電話鈴聲、打印機等儀器發出的聲音等均屬于ICU的噪音。在不影響正常工作的情況下，這些聲音應盡可能減少到最小的水平。根據國際噪音協會的建議，ICU白天的噪音最好不要超過45分貝(A)，傍晚40分貝(A)，夜晚20分貝(A)。地面覆蓋物、墻壁和天花板應該盡量采用高吸音的建筑材料。
(十) ICU應建立完善的通訊系統、網絡與臨床信息管理系統、廣播系統。
【ICU必配設備】
(一) 每床配備完善的功能設備帶或功能架，提供電、氧氣、壓縮空氣和負壓吸引等功能支持。每張監護病床裝配電源插座12個以上，氧氣接口2個以上，壓縮空氣接口2個和負壓吸引接口2個以上。醫療用電和生活照明用電線路分開。每個ICU床位的電源應該是獨立的反饋電路供應。ICU最好有備用的不間斷電力系統(UPS)和漏電保護裝置;最好每個電路插座都在主面板上有獨立的電路短路器。
(二) 應配備適合ICU使用的病床，配備防褥瘡床墊。
(三) 每床配備床旁監護系統，進行心電、血壓、脈搏血氧飽和度、有創壓力監測等基本生命體征監護。為便于安全轉運患者，每個ICU單元至少配備便攜式監護儀1臺。
(四) 三級醫院的ICU應該每床配備1臺呼吸機，二級醫院的ICU可根據實際需要配備適當數量的呼吸機。每床配備簡易呼吸器(復蘇呼吸氣囊)。為便于安全轉運患者，每個ICU單元至少應有便攜式呼吸機1臺。
(五) 輸液泵和微量注射泵每床均應配備，其中微量注射泵每床2套以上。另配備一定數量的腸內營養輸注泵。
(六) 其他設備：心電圖機、血氣分析儀、除顫儀、血液凈化儀、連續性血流動力學與氧代謝監測設備、心肺復蘇搶救裝備車(車上備有喉鏡、氣管導管、各種接頭、急救藥品以及其他搶救用具等)、體外起搏器、纖維支氣管鏡、電子升降溫設備等。
(七) 醫院或ICU必須有足夠的設備，隨時為ICU提供床旁B超、X光、生化和細菌學等檢查。
【ICU選配設備】
除上述必配設備外，有條件者，視需要可選配以下設備：
(一) 簡易生化儀和乳酸分析儀。
(二) 閉路電視探視系統，每床一個成像探頭。
(三) 腦電雙頻指數監護儀(BIS)。
(四) 輸液加溫設備。
(五) 胃粘膜二氧化碳張力與pHi測定儀。
(六) 呼氣末二氧化碳、代謝等監測設備。
(七) 體外膜肺(ECMO)。
(八) 床邊腦電圖和顱內壓監測設備。
(九) 主動脈內球囊反搏(IABP)和左心輔助循環裝置。
(十) 防止下肢DVT發生的反搏處理儀器。
(十一) 胸部震蕩排痰裝置。
《中國重癥加強治療病房(ICU)建設與管理指南》經過中華醫學會重癥醫學分會反復醞釀、討論制訂，隨著我國重癥醫學的發展與進步，本會將根據我國的實際情況適時做出修訂。
第二篇：中國重癥監護病房（ICU）醫院感染管理指南（2008版）
2010-06-05 23:21:56| 分類： 默認分類|舉報|字號 訂閱
中華預防醫學會醫院感染控制分會
中國重癥監護病房(ICU)醫院感染管理指南(2008版)
(意見征求稿)
一、 工作人員管理
1. 工作服：可穿著普通工作服進入ICU，但應保持服裝的清潔。不建議常規穿隔離衣，但接觸特殊病人如MRSA感染或攜帶者，或處置病人可能有血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時，應穿隔離衣或防護圍裙。 2. 口罩：接觸有或可能有傳染性的呼吸道感染病人時，或有體液噴濺可能時，應戴一次性外科口罩;接觸疑似為高傳染性的感染如禽流感、SARS等病人，應戴N95口罩。當口罩潮濕或有污染時應立即更換。
3. 鞋套或更鞋：進入病室可以不換鞋。但如果所穿鞋子較臟，或ICU室外塵埃明顯時，應穿鞋套或更換不裸露腳背的ICU內專用鞋。
4. 工作帽：一般性接觸病人時，不必戴帽子。無菌操作或可能會有體液噴
濺時，須戴帽子。
5. 手套：接觸粘膜和非完整皮膚，或進行無菌操作時，須戴無菌手套;接觸血液、體液、分泌物、排泄物，或處理被它們污染的物品時，建議戴清潔手套。護理病人后要摘手套，護理不同病人或醫護操作在同一病人的污染部位移位到清潔部位時要更換手套。特殊情況下如手部有傷口、給HIV/AIDS病人進行高危操作，應戴雙層手套。
6. 手衛生：應嚴格執行手衛生標準。下列情況應進行手衛生：接觸病人前、接觸病人后、進行清潔或侵入性操作前、接觸病人體液或分泌物后、接觸病人使用過的物品后。建議酒精擦手液(ABHR)消毒法作為ICU內主要的手衛生方法。當手上有血跡或分泌物等明顯污染時，必須洗手。摘掉手套之后、醫護操作在同一病人的污染部位移位到清潔部位時，也必須進行手衛生。有耐藥菌流行或暴發的ICU，建議使用抗菌皂液洗手。 7. 人員數量：必須保證有足夠的醫護人員。醫師和護士人數與ICU床位
數之比必須為0.8~1：1和2.5~3：1以上。
8. 患有感冒、腹瀉等可能會傳播的感染性疾病時，應避免接觸病人。 9. 預防接種：崗前應注射乙肝疫苗(乙肝指標陰性者)，每年注射流感疫
苗。
10.每年應接受醫院感染控制相關知識的培訓，尤其要關注衛生保潔人員的
消毒隔離知識和技能的培訓、監督。
二、 病人管理
1.
2. 3.
應將感染與非感染病人分開安置。
對于疑似有傳染性的特殊感染或重癥感染，應隔離于單獨房間。對于空氣傳播的感染，如開放性肺結核，應隔離于負壓病房。 對于MRSA、泛耐藥鮑曼不動桿菌等感染或攜帶者，盡量隔離于單獨房間，并有醒目的標識。如房間不足，可以將同類耐藥菌
感染或攜帶者集中安置。
4. 5. 對于重癥感染、多重耐藥菌感染或攜帶者和其他特殊感染病人，
建議分組護理，固定人員。
接受器官移植等免疫功能明顯受損病人，應安置于正壓病房。 6.
醫務人員不可同時照顧正、負壓隔離室內的病人。 7.
如無禁忌證，應將床頭抬高30°。
8. 重視病人的口腔護理。對存在醫院內肺炎高危因素的病人，建
議洗必泰漱口或口腔沖洗，每2～6小時一次。
三、 訪客管理
1. 盡量減少不必要的訪客探視。
2. 若被探視者為隔離病人，建議穿訪客專用的清潔隔離衣。訪客著鞋較臟，或ICU室外塵埃明顯時，建議穿鞋套或更換ICU內專用鞋。
3. 探視呼吸道感染病人，建議戴一次性口罩。對于疑似有高傳染性的感染
如禽流感、SARS等，應避免探視。
4. 進入病室探視病人前，和結束探視離開病室時，應洗手或用酒精擦手液
消毒雙手;
5. 探視期間，盡量避免觸摸病人周圍物體表面。 6. 訪客有疑似或證實呼吸道感染癥狀時，或嬰、幼兒童，應避免進入ICU
探視。
7. 在ICU入口處，建議以宣傳畫廊、小冊子讀物等多種形式，向訪客介紹
醫院感染及其預防的基本知識。
四、 建筑布局和相關設施的管理
1. 放置病床的醫療區域、醫療輔助用房區域、污物處理區域和醫務人員生
活輔助用房區域等，應相對獨立。
2. 每個ICU管理單元，至少配置2個單人房間，用于隔離病人。設正壓病室和負壓病室各1個。設置病床數量不宜過多，以8到12張床位為宜。
盡量多設為單間或分隔式病房。
3. ICU每病床使用面積不得少于9.5M2，建議15～18M2，床間距應在1米以上;單人房間的每床使用面積建議為18～25M2。
4. 配備足夠的手衛生設施。醫療區域包括單人房間，必須設置洗手池。采用腳踏式、肘式或感應式等非手接觸式水龍開關，并配備擦手紙和手套。每張病床旁須放置手部消毒裝置(酒精擦手液)1套。
5. 不主張在入口處設置風淋。
五、 醫療操作流程管理
1. 留置深靜脈導管：置管時遵守最大限度的無菌操作要求，包括戴口罩、帽子、鋪設大無菌單、無菌手術衣、戴無菌手套前洗手或酒精擦手。權衡利弊后選擇合適的穿刺點，成人盡可能選擇鎖骨下靜脈。建議2%洗必泰消毒穿刺點皮膚。更換穿刺點敷料的間隔時間，建議無菌紗布為2d，專用貼膜可達7d，但敷料出現潮濕、松動、沾污時應更換。對無菌操作不嚴的緊急置管，應在48h內更換導管，選擇另一穿刺點。懷疑導管相關感染時，應考慮拔除導管，但不要為預防感染而定期更換導管。由經過培訓且經驗豐富的人員負責留置導管的日常護理。每天評估能否
拔除導管。
2. 留置導尿：盡量避免不必要的留置導尿。插管時應嚴格無菌操作，動作輕柔，減少粘膜損傷。對留置導尿病人，采用密閉式引流系統。不主張使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進行膀胱沖洗或灌注來預防泌尿道感染。懸垂集尿袋，不可高于膀胱水平。保持尿液引流系統的完整性，不要輕易打開導尿管與集尿袋的接口。保持尿道口清潔，日常用肥皂和水保持清潔即可，但大便失禁的病人清潔以后還需消毒。每天評估能否
拔除導尿管。
3. 氣管插管/機械通氣：嚴格掌握氣管插管或切開適應證。使用呼吸機輔助呼吸的病人應優先考慮無創通氣。對氣管插管者，吸痰時應嚴格執行無菌操作。呼吸機螺紋管每周更換2次，有明顯分泌物污染時應及時更換。濕化器添加水須使用無菌水，每日更換。螺紋管冷凝水應及時清除，不可直接傾倒在室內地面，不可使冷凝水流向病人氣道。每天評估是否
可以撤機和拔管。
4. 放置引流管應嚴格執行無菌操作，保持整個引流系統的密閉性，減少因頻繁更換而導致的污染機會。對于胸腔引流管留置時間較長的病人，水封瓶可以每周更換1次，更換時應嚴格執行無菌操作。必須保持水封瓶在引流部位以下、直立，并告知病人協助及時報告發生的問題。 5. 除非緊急狀況或生命體征不穩定，氣管切開、大傷口的清創術等，應盡量在手術室中進行。更換傷口敷料時遵守外科無菌技術。
六、 物品管理
1. 呼吸機及附屬物品：500mg/L含氯消毒劑擦拭外殼，按鈕、面板則用75%酒精擦拭，每天1次。耐高熱的物品如金屬接頭、濕化罐等，首選壓力蒸汽滅菌。不耐高熱的物品如一些種類的呼吸機螺紋管、霧化器，首選洗凈消毒裝置進行洗凈、80℃～93℃消毒、烘干自動完成，清潔干燥封閉保存備用。亦可選擇2%戊二醛、氧化電位水、0.1%過氧乙酸或500mg/L含氯消毒劑浸泡消毒，無菌水沖洗晾干密閉保存備用。不必
對呼吸機的內部進行常規消毒。
2. 其他醫療儀器：診療、護理病人過程中所使用的非一次性物品，如監護儀、輸液泵、微量注射泵、聽診器、血壓計、氧氣流量表、心電圖機等，尤其是頻繁接觸的物體表面，如儀器的按鈕、操作面板，應每天仔細消毒擦拭，建議用75%酒精消毒。對于感染或攜帶MRSA或泛耐藥鮑曼不動桿菌的病人，醫療器械、設備應該專用，或一用一消毒。
3. 護理站桌面、病人的床、床欄、床旁桌、床頭柜、治療車、藥品柜、門把手等，每天用500mg/L含氯消毒劑擦拭。電話按鍵、電腦鍵盤、鼠標等，應定期用75%酒精擦拭消毒。當這些物品有血跡或體液污染時，應立即使用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。為避免含氯消毒劑對物品的腐蝕，消毒一定的時間(通常15min)后，應使用清水擦抹。 4. 勤換床單、被服，如有血跡、體液或排泄物等污染，應及時更換。枕芯、
被褥等使用時應防止體液浸濕污染。
5. 便盆及尿壺應專人專用，每天消毒，對腹瀉病人應一用一消毒，方法：
1000mg/L含氯消毒劑浸泡30min。
七、 環境管理
1. 空氣：開窗通風、機械通風是保持ICU室內空氣流通、降低空氣微生物密度的最好方法。潔凈ICU，氣體交換每小時至少12次。普通ICU，建議開窗換氣每日2～3次，每次20～30min。室外塵埃密度較高的ICU，自然通風對精密儀器防護存在隱患。動態空氣消毒器，可作為替代方法，但要正確估算儀器的數量和安放位置，并進行效果評價。不建議紫外線照射或消毒劑噴灑消毒空氣。負壓隔離病室氣體交換每小時至少6次。 2. 墻面和門窗：應保持無塵和清潔，更不允許出現霉斑。通常用清水擦洗即可，但有血跡或體液污染時，應立即用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。各室抹布應分開使用，使用后清洗消毒，晾干分類放置。
3. 地面：所有地面，包括病人房間、走道、污物間、洗手間、儲藏室、器材室，每天可用清水或清潔劑濕式拖擦。對于多重耐藥菌流行或有醫院感染暴發的ICU，必須采用消毒劑消毒地面，每日至少一次，推薦的消毒劑包括0.2%過氧乙酸和1000mg/L含氯消毒劑，但后者刺激味較大。地面被嘔吐物、分泌物或糞便所污染，可用1000mg/L含氯消毒劑擦拭。不同房間使用的清潔工具，應分開放置，每天至少消毒1次，可用巴斯德消毒法(常用65℃10min)或消毒劑浸泡消毒。 4. 禁止在室內擺放干花、鮮花或盆栽植物。
5. 不宜在室內及走廊鋪設地毯，不宜在ICU入口處放置踏腳墊并噴灑消毒
劑，不宜在門把手上纏繞布類并噴灑消毒劑。
八、 抗菌藥物管理
1. 參見衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》。
九、 廢物與排泄物管理
1. 處理廢物與排泄物時醫務人員應做好自我防護，防止體液接觸暴露和銳
器傷。 2. 擁有ICU的醫院，應有完善的污水處理系統，病人的感染性液體可直接傾倒入下水道。否則在傾倒之前和之后應向下水道加倒含氯消毒劑。 3. 生活廢物棄置于黑色垃圾袋內密閉運送到生活廢物集中處置地點。醫療廢物按照《醫療廢物分類目錄》要求分類收集、密閉運送至醫療機構醫
療廢物暫存地，由指定機構集中無害化處理。
4. 病人的尿液、糞便、分泌物和排泄物應倒入病人的廁所或專門的洗滌池
內。
5. ICU室內盛裝廢物的容器應保持清潔，但不必加蓋。
十、 監測與監督
1. 應常規監測ICU醫院感染發病率、感染類型、常見病原體和耐藥狀況等，尤其是三種導管(中心靜脈導管、氣管插管和導尿管)相關感染。 2. 加強醫院感染耐藥菌監測，對于疑似感染病人，應采集相應微生物標本
做細菌、真菌等微生物檢驗和藥敏試驗。
3. 應進行ICU抗菌藥物應用監測，發現異常情況，及時采取干預措施。 4. 不主張常規進行ICU病室空氣、物體表面、醫務人員手部皮膚微生物監測，但懷疑醫院感染暴發、ICU新建或改建、病室環境的消毒方法改變，
應進行相應的微生物采樣和檢驗。
5. 醫院感染管理人員應經常巡視ICU，監督各項感染控制措施的落實，發
現問題及時糾正解決。
6. 早期識別醫院感染暴發和實施有效的干預措施：短期內同種病原體如MRSA、鮑曼不動桿菌、艱難梭菌等連續出現3例以上時，應懷疑感染暴發。通過收集病例資料、流行病學調查、微生物檢驗，甚至脈沖場凝膠電泳等工具，分析判斷確定可能的傳播途徑，并據此制訂相應的感染控制措施。例如鮑曼不動桿菌常為ICU環境污染，經醫務人員手導致傳播和暴發，對其有效的感染控制方法包括嚴格執行手衛生標準、增加相關醫療物品和ICU環境的消毒次數、隔離和積極治療病人，必要時暫停接
收新病人。
2. 《中國重癥監護病房(ICU)醫院感染管理指南(2008版)》
a) 起草：胡必杰，劉榮輝
第三篇：中國重癥監護病房(ICU)醫院感染管理指南-080602r
中華預防醫學會醫院感染控制分會
中國重癥監護病房(ICU)醫院感染管理指南(2008版)
(意見征求稿)
一、工作人員管理
1. 工作服：可穿著普通工作服進入ICU，但應保持服裝的清潔。不建議常規穿隔離衣，但接觸特殊病人如MRSA感染或攜帶者，或處置病人可能有血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時，應穿隔離衣或防護圍裙。
2. 口罩：接觸有或可能有傳染性的呼吸道感染病人時，或有體液噴濺可能時，應戴一次性外科口罩;接觸疑似為高傳染性的感染如禽流感、SARS等病人，應戴N95口罩。當口罩潮濕或有污染時應立即更換。
3. 鞋套或更鞋：進入病室可以不換鞋。但如果所穿鞋子較臟，或ICU室外塵埃明顯時，應穿鞋套或更換不裸露腳背的ICU內專用鞋。
4. 工作帽：一般性接觸病人時，不必戴帽子。無菌操作或可能會有體液噴濺時，須戴帽子。
5. 手套：接觸粘膜和非完整皮膚，或進行無菌操作時，須戴無菌手套;接觸血液、體液、分泌物、排泄物，或處理被它們污染的物品時，建議戴清潔手套。護理病人后要摘手套，護理不同病人或醫護操作在同一病人的污染部位移位到清潔部位時要更換手套。特殊情況下如手部有傷口、給HIV/AIDS病人進行高危操作，應戴雙層手套。
6. 手衛生：應嚴格執行手衛生標準。下列情況應進行手衛生：接觸病人前、接觸病人后、進行清潔或侵入性操作前、接觸病人體液或分泌物后、接觸病人使用過的物品后。建議酒精擦手液(ABHR)消毒法作為ICU內主要的手衛生方法。當手上有血跡或分泌物等明顯污染時，必須洗手。摘掉手套之后、醫護操作在同一病人的污染部位移位到清潔部位時，也必須進行手衛生。有耐藥菌流行或暴發的ICU，建議使用抗菌皂液洗手。
7. 人員數量：必須保證有足夠的醫護人員。醫師和護士人數與ICU床位數之比必須為0.8~1：1和2.5~3：1以上。
8. 患有感冒、腹瀉等可能會傳播的感染性疾病時，應避免接觸病人。
9. 預防接種：崗前應注射乙肝疫苗(乙肝指標陰性者)，每年注射流感疫苗。 10. 每年應接受醫院感染控制相關知識的培訓，尤其要關注衛生保潔人員的消毒隔離知識和技能的培訓、監督。
二、病人管理
1. 應將感染與非感染病人分開安置。
2. 對于疑似有傳染性的特殊感染或重癥感染，應隔離于單獨房間。對于空氣傳播的感染，如開放性肺結核，應隔離于負壓病房。
3. 對于MRSA、泛耐藥鮑曼不動桿菌等感染或攜帶者，盡量隔離于單獨房間，并有醒目的標識。如房間不足，可以將同類耐藥菌感染或攜帶者集中安置。
4. 對于重癥感染、多重耐藥菌感染或攜帶者和其他特殊感染病人，建議分組護理，固定人員。
5. 接受器官移植等免疫功能明顯受損病人，應安置于正壓病房。
1 6. 醫務人員不可同時照顧正、負壓隔離室內的病人。 7. 如無禁忌證，應將床頭抬高30°。 8. 重視病人的口腔護理。對存在醫院內肺炎高危因素的病人，建議洗必泰漱口或口腔沖洗，每2～6小時一次。
三、訪客管理
1. 盡量減少不必要的訪客探視。
2. 若被探視者為隔離病人，建議穿訪客專用的清潔隔離衣。訪客著鞋較臟，或ICU室外塵埃明顯時，建議穿鞋套或更換ICU內專用鞋。 3. 探視呼吸道感染病人，建議戴一次性口罩。對于疑似有高傳染性的感染如禽流感、SARS等，應避免探視。 4. 進入病室探視病人前，和結束探視離開病室時，應洗手或用酒精擦手液消毒雙手; 5. 探視期間，盡量避免觸摸病人周圍物體表面。
6. 訪客有疑似或證實呼吸道感染癥狀時，或嬰、幼兒童，應避免進入ICU探視。 7. 在ICU入口處，建議以宣傳畫廊、小冊子讀物等多種形式，向訪客介紹醫院感染及其預防的基本知識。
四、建筑布局和相關設施的管理 1. 放置病床的醫療區域、醫療輔助用房區域、污物處理區域和醫務人員生活輔助用房區域等，應相對獨立。
2. 每個ICU管理單元，至少配置2個單人房間，用于隔離病人。設正壓病室和負壓病室各1個。設置病床數量不宜過多，以8到12張床位為宜。盡量多設為單間或分隔式病房。
3. ICU每病床使用面積不得少于9.5M2，建議15～18M2，床間距應在1米以上;單人房間的每床使用面積建議為18～25M2。 4. 配備足夠的手衛生設施。醫療區域包括單人房間，必須設置洗手池。采用腳踏式、肘式或感應式等非手接觸式水龍開關，并配備擦手紙和手套。每張病床旁須放置手部消毒裝置(酒精擦手液)1套。 5. 不主張在入口處設置風淋。
五、醫療操作流程管理
1. 留置深靜脈導管：置管時遵守最大限度的無菌操作要求，包括戴口罩、帽子、鋪設大無菌單、無菌手術衣、戴無菌手套前洗手或酒精擦手。權衡利弊后選擇合適的穿刺點，成人盡可能選擇鎖骨下靜脈。建議2%洗必泰消毒穿刺點皮膚。更換穿刺點敷料的間隔時間，建議無菌紗布為2d，專用貼膜可達7d，但敷料出現潮濕、松動、沾污時應更換。對無菌操作不嚴的緊急置管，應在48h內更換導管，選擇另一穿刺點。懷疑導管相關感染時，應考慮拔除導管，但不要為預防感染而定期更換導管。由經過培訓且經驗豐富的人員負責留置導管的日常護理。每天評估能否拔除導管。
2. 留置導尿：盡量避免不必要的留置導尿。插管時應嚴格無菌操作，動作輕柔，減少粘膜損傷。對留置導尿病人，采用密閉式引流系統。不主張使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進行膀胱沖洗或灌注來預防泌尿道感染。懸垂集尿袋，不可高于膀胱水平。保持尿液引流系統的完整性，不要輕易打開導尿管與集尿袋的接口。保持尿道口清潔，日常用肥皂和水保持清潔即可，但大便失禁的病人清潔以后還需消毒。每天評估能否拔除導尿管。
2 3. 氣管插管/機械通氣：嚴格掌握氣管插管或切開適應證。使用呼吸機輔助呼吸的病人應優先考慮無創通氣。對氣管插管者，吸痰時應嚴格執行無菌操作。呼吸機螺紋管每周更換2次，有明顯分泌物污染時應及時更換。濕化器添加水須使用無菌水，每日更換。螺紋管冷凝水應及時清除，不可直接傾倒在室內地面，不可使冷凝水流向病人氣道。每天評估是否可以撤機和拔管。 4. 放置引流管應嚴格執行無菌操作，保持整個引流系統的密閉性，減少因頻繁更換而導致的污染機會。對于胸腔引流管留置時間較長的病人，水封瓶可以每周更換1次，更換時應嚴格執行無菌操作。必須保持水封瓶在引流部位以下、直立，并告知病人協助及時報告發生的問題。
5. 除非緊急狀況或生命體征不穩定，氣管切開、大傷口的清創術等，應盡量在手術室中進行。更換傷口敷料時遵守外科無菌技術。
六、物品管理
1. 呼吸機及附屬物品：500mg/L含氯消毒劑擦拭外殼，按鈕、面板則用75%酒精擦拭，每天1次。耐高熱的物品如金屬接頭、濕化罐等，首選壓力蒸汽滅菌。不耐高熱的物品如一些種類的呼吸機螺紋管、霧化器，首選洗凈消毒裝置進行洗凈、80℃～93℃消毒、烘干自動完成，清潔干燥封閉保存備用。亦可選擇2%戊二醛、氧化電位水、0.1%過氧乙酸或500mg/L含氯消毒劑浸泡消毒，無菌水沖洗晾干密閉保存備用。不必對呼吸機的內部進行常規消毒。
2. 其他醫療儀器：診療、護理病人過程中所使用的非一次性物品，如監護儀、輸液泵、微量注射泵、聽診器、血壓計、氧氣流量表、心電圖機等，尤其是頻繁接觸的物體表面，如儀器的按鈕、操作面板，應每天仔細消毒擦拭，建議用75%酒精消毒。對于感染或攜帶MRSA或泛耐藥鮑曼不動桿菌的病人，醫療器械、設備應該專用，或一用一消毒。
3. 護理站桌面、病人的床、床欄、床旁桌、床頭柜、治療車、藥品柜、門把手等，每天用500mg/L含氯消毒劑擦拭。電話按鍵、電腦鍵盤、鼠標等，應定期用75%酒精擦拭消毒。當這些物品有血跡或體液污染時，應立即使用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。為避免含氯消毒劑對物品的腐蝕，消毒一定的時間(通常15min)后，應使用清水擦抹。
4. 勤換床單、被服，如有血跡、體液或排泄物等污染，應及時更換。枕芯、被褥等使用時應防止體液浸濕污染。
5. 便盆及尿壺應專人專用，每天消毒，對腹瀉病人應一用一消毒，方法：1000mg/L含氯消毒劑浸泡30min。
七、環境管理
1. 空氣：開窗通風、機械通風是保持ICU室內空氣流通、降低空氣微生物密度的最好方法。潔凈ICU，氣體交換每小時至少12次。普通ICU，建議開窗換氣每日2～3次，每次20～30min。室外塵埃密度較高的ICU，自然通風對精密儀器防護存在隱患。動態空氣消毒器，可作為替代方法，但要正確估算儀器的數量和安放位置，并進行效果評價。不建議紫外線照射或消毒劑噴灑消毒空氣。負壓隔離病室氣體交換每小時至少6次。
2. 墻面和門窗：應保持無塵和清潔，更不允許出現霉斑。通常用清水擦洗即可，但有血跡或體液污染時，應立即用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。各室抹布應分開使用，使用后清洗消毒，晾干分類放置。
3 3. 地面：所有地面，包括病人房間、走道、污物間、洗手間、儲藏室、器材室，每天可用清水或清潔劑濕式拖擦。對于多重耐藥菌流行或有醫院感染暴發的ICU，必須采用消毒劑消毒地面，每日至少一次，推薦的消毒劑包括0.2%過氧乙酸和1000mg/L含氯消毒劑，但后者刺激味較大。地面被嘔吐物、分泌物或糞便所污染，可用1000mg/L含氯消毒劑擦拭。不同房間使用的清潔工具，應分開放置，每天至少消毒1次，可用巴斯德消毒法(常用65℃10min)或消毒劑浸泡消毒。 4. 禁止在室內擺放干花、鮮花或盆栽植物。
5. 不宜在室內及走廊鋪設地毯，不宜在ICU入口處放置踏腳墊并噴灑消毒劑，不宜在門把手上纏繞布類并噴灑消毒劑。
八、抗菌藥物管理
參見衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》。
九、廢物與排泄物管理
1. 處理廢物與排泄物時醫務人員應做好自我防護，防止體液接觸暴露和銳器傷。 2. 擁有ICU的醫院，應有完善的污水處理系統，病人的感染性液體可直接傾倒入下水道。否則在傾倒之前和之后應向下水道加倒含氯消毒劑。
3. 生活廢物棄置于黑色垃圾袋內密閉運送到生活廢物集中處置地點。醫療廢物按照《醫療廢物分類目錄》要求分類收集、密閉運送至醫療機構醫療廢物暫存地，由指定機構集中無害化處理。
4. 病人的尿液、糞便、分泌物和排泄物應倒入病人的廁所或專門的洗滌池內。 5. ICU室內盛裝廢物的容器應保持清潔，但不必加蓋。
十、監測與監督
1. 應常規監測ICU醫院感染發病率、感染類型、常見病原體和耐藥狀況等，尤其是三種導管(中心靜脈導管、氣管插管和導尿管)相關感染。
2. 加強醫院感染耐藥菌監測，對于疑似感染病人，應采集相應微生物標本做細菌、真菌等微生物檢驗和藥敏試驗。
3. 應進行ICU抗菌藥物應用監測，發現異常情況，及時采取干預措施。
4. 不主張常規進行ICU病室空氣、物體表面、醫務人員手部皮膚微生物監測，但懷疑醫院感染暴發、ICU新建或改建、病室環境的消毒方法改變，應進行相應的微生物采樣和檢驗。
5. 醫院感染管理人員應經常巡視ICU，監督各項感染控制措施的落實，發現問題及時糾正解決。
6. 早期識別醫院感染暴發和實施有效的干預措施：短期內同種病原體如MRSA、鮑曼不動桿菌、艱難梭菌等連續出現3例以上時，應懷疑感染暴發。通過收集病例資料、流行病學調查、微生物檢驗，甚至脈沖場凝膠電泳等工具，分析判斷確定可能的傳播途徑，并據此制訂相應的感染控制措施。例如鮑曼不動桿菌常為ICU環境污染，經醫務人員手導致傳播和暴發，對其有效的感染控制方法包括嚴格執行手衛生標準、增加相關醫療物品和ICU環境的消毒次數、隔離和積極治療病人，必要時暫停接收新病人。
《中國重癥監護病房(ICU)醫院感染管理指南(2008版)》 起草：胡必杰，劉榮輝
第四篇：急診科建設與管理指南
2014-2016年急診科管理及學科建設三年規劃
2014-2016年我急診科人員將發展作為第一要務，凝聚人心，以新思路、新觀念、新舉措增強急診工作的生機與活力，加強急診管理，提高醫療服務質量，鞏固并壯大急診隊伍，使急診醫療體系更加規范化，實現急診科的又好又快的發展。急診科將在未來三年的發展中面臨重大的機遇和挑戰。
一、指導思想
在院領導的正確領導下，以“十二五”規劃為指導，加強醫療機構急診科的規范化建設和管理，促進急診醫學的發展，提高急診醫療水平，保證醫療質量和醫療安全。
以維護健康，關愛生命，全心全意為人民服務為最高宗旨，把我科建設成為民眾信賴、醫院放心的科室。我們將堅持科學發展觀，按照醫院確定的發展總體規劃和決策部署，緊緊圍繞醫院改革與發展兩大主題，堅持思想上始終與醫院保持一致，積極抓好科室隊伍建設及科學建設，團結科室人員，切實提高醫療水平、科研技術水平和教學水平，使科室整體達到質的飛躍，推動科室全面、協調、可持續發展。
二、發展規劃
(一)、三年戰略目標定位:
建立標準化的醫療急救中心，成為區域中毒、急診創傷、急診心腦血管病、危重癥救治等臨床和科教研培訓基地。
(二)發展目標
1)完善各種規章制度與質量控制體系：醫療質量始終是我們臨床工作的重點，不斷提高醫療質量是我們未來三年的第一目標。
2)科室管理達到新的水平，各項管理制度和管理程序更加完善：科室管理是我們科室工作良好實施的重要保證。
3)爭取在學科建設、技術創新方面取得新突破。 4)服務態度進一步好轉，醫療質量投訴和醫療糾紛賠償繼續下降，病人綜合滿意度進一步提高，醫院管理年活動階段評估取得佳績，科室綜合實力及可持續發展能力明顯增強。
5)醫務人員技術能力和?？婆嘤?6)建立有效的醫療管理機制 7)人力資源開發和培養 8)引進新技術、新項目 9)樹立醫療服務品牌
(三)具體措施
1)建立各種規章制度，強化醫療管理職能 2)加強醫療質量管理，提高醫療質量水平 * 建立急診科醫療質控三級網格確保醫療安全 * 成立醫療專項檢查組 * 建立健全三級醫師查房制度 * 制定急診科工作醫療質量標準 * 制定常見急救醫療常規及質量標準 3)設立醫療安全目標，確?；颊甙踩?* 學習并執行醫療安全管理的相關法律法規 * 制定醫療安全目標
* 培訓醫師防范醫療風險的意識和能力 * 加強臨床醫療安全教育管理 * 加強學習醫療各項核心制度
4)轉化醫療觀念，提高醫療服務質量
* 堅持以病人為中心，優化服務流程，改善服務環境 * 開通綠色通道，加強與他科協作
* 開展人性化服務，制定行為與語言規范指南 5)控制藥占比，杜絕不合理檢查
* 加強教育，組織全科室醫師認真學習《合理用藥實施細則》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規范;
* 樹立合理用藥的正確觀念，要求堅持因病施治、合理用藥的原則; * 杜絕亂用、濫用現象的發生，藥占比逐步趨于合理; * 加大對不合理用藥和大處方的檢查和處罰力度。 6)重視人員培訓，提高醫療人員綜合素質 * 注重三基三嚴考核 * 開展急診?？婆嘤?* 加強在職教育培訓 * 新醫療儀器使用培訓 * 著力建設重癥病房崗前培訓 * 溝通技巧學習 * 外院或院校進修學習
7)橫向聯系擴大宣傳，提升窗口整體形象 * 院內大力宣傳發動，共同參與 * 院外橫向聯系擴大宣傳和發展 * 參加社區及其他醫院急救培訓和授課 * 倡導“人文服務規范創新”的管理理念
(四)實施方案 1)分實施 2014年——2015年
* 建立健全各項規章制度等軟件材料 * 學習一系列軟件資料
* 進行理論及操作考核，人人過關 * 開展?？萍寄芘嘤?，人人達標
2015年——2016年
* 重點抓好醫療質量，全面落實醫療安全管理 * 開展新技術、新項目 * 著力建設急診重癥病房 * 隨醫院發展同步擴大建設
2)分實施原則：分年不分工，相互融合、相互貫通相輔相成、逐步實施。
三、工作量化總目標 急救科三年急診量逐步達到2000人次/月，平均以每年20%比率上升，其中患者的構成逐漸增加危重比率。逐步減少醫療資源浪費。年搶救人次：達到400人次;年留觀人次：達到2000人次。也根據此，急診科3年后留觀床位按平均100%利用率需要留觀床位20張。遠期急診住院床位估計需要20張。
四、學科建設。
建設目標：緊緊圍繞建設標準化急診醫學科為整體目標，以創建規范化二級醫院急診科為重點抓手，將急診急救學科建設落到實處。
(一)急診內科專業發展：
以內科危重病急救為主，積極開展新業務、新技術。要在提高對內科常見危重病救治水平的基礎上，重點體現二級醫院急診科重點學科要求的技術病種病例方面。具體如下：
1、心肺腦復蘇臨床操作(體現進展)
2、無創血流動力學監測
3、多臟器功能衰竭監護、搶救及科研
4、急性心肌梗塞靜脈溶栓治療
5、急性或慢性呼吸衰竭急性發作的呼吸監測血氣動態監測
6、急性腎功能衰竭的搶救
7、上消化道大出血
8、急性心力衰竭的搶救
9、急性心律失常的搶救
10、各種休克的搶救
11、ARDS的早期診斷和搶救
12、急性壞死性胰腺炎的搶救
13、各類危象的診斷和搶救
14、水、電解質和酸堿失衡的早期診斷
(二)急診外科專業發展：
伴隨我院外科綜合實力發展，無疑會給急診外科的進一步發展帶來良好的發展機遇和空間。諸如外傷的急救及外科危重病急救等。特別是隨著急診手術病人的增多，更多滯留于急診的患者分秒必爭的搶救意識將更加催生急診外科專業的發展。具體如下：
1、清創縫合。
2、急性闌尾炎。
3、脾破裂、胃、腸破裂。
4、血氣胸。
5、復合傷診斷和搶救治療。
6、硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦出血。
(三)急診重癥醫學科(EICU)專業建設發展：
1、重要性：
①.EICU的發展是全院新技術、新業務開展保架護航的一種重要手段，尤其是外科系統; ②.是醫院形象的一面重要旗幟，急診重癥醫學科所創造的社會影響力是別的科室所無法替代的，如果沒有急診重癥醫學科，將延緩各科危重病人的最佳搶救時機。
③.是減少醫療糾紛的橋梁。所以EICU的建立和發展是醫院需要重點關注和發展的一個科室。
2、規劃：EICU的3年發展是在3年后內逐步配備完善設備、人員。人員進行梯隊培養，逐步達到形成合理的人員結構，初步的重癥醫學基礎理論基礎，能夠開展重癥醫學科的常規項目。
(四)院前急救專業建設發展(急救網絡建設)
1、急救網絡建設。
伴隨急救輻射范圍的固定和擴大，以及執行國家規范急救理念，必將形成一套規范的急救網絡框架。為使我院的急救網絡做到高效、快捷。我院的急救網絡3年規劃中必須將各鄉鎮醫院納入體系下。成為一個真正的下級醫院，而不是現在的各自為戰，只是一種名分關系。
2、人員配備及專業方向：完整配備需要6輛救護車，12名院前急救人員。在3年中人員車輛逐步完善，最終院前急救3年目標達到月出診300人次。完全滿足鹽池縣人民需要，促使我院成為一個以急救為龍頭，危重癥搶救為亮點，促使全院醫、教、研整體發展。
五、人才梯隊建設 抓住醫院病床擴編的機遇，認真解決好我科人才隊伍結構比例不夠合理和部分專業人才斷檔的問題，形成一支老中青和高級中級初級年齡結構和資歷結構雙合理的急診隊伍。抓好技術隊伍建設，重視人才培養和梯隊建設，抓好科室醫務人員在職教育，全面提高職工的綜合素質和綜合能力;根據學科發展需要選送醫生外出進修深造，引進2-4名有經驗的急診實用人才，在現超負荷運轉情況下，逐步達到實際業務量所需的人員編制，形成良性循環。
六、醫教、科研。
在急診科原有基礎上加大培養人度，配合醫院人事制度改革，加大全院醫療護理對急危、突發事件的搶救能力。真正做到全院的后備人員的儲備、周轉、培訓中心。
1、試想急診儲備的人力資源，遠比各科室自行儲備人員代價小的多。比如在急診儲備10名畢業后5年的人員，不管任何一個科室存在人員不足的情況，急診儲備人員將在最短的時間內勝任所在科室的工作。這遠比一個科室儲備一個人員的情況好的多。真正做到統一培訓、集中管理、調配，緩解各科室人力缺口。
2、對醫院危重的及時、搶救有效性方面得到提升，減少醫療糾紛的發生率。
3、開展急危重癥的科研，做到緊跟最新業務進展，使科研促使學科建設發展。
七、科室行政管理建設
(一)將醫院公益性在急診得到充分體現 第一：創建最快捷、高效的院前急救體系，縮短每位急危重患者就治有效時間，減少死亡及致殘率;
第二：傳播醫療急救常規知識，普及心肺復肺知識，增加搶救成功率，減少區域內醫療成本支出。
第三、減少創傷患者費用支出，尤其在需要清創縫合的患者，一定按照等級醫院的最低標準執行，控制總費用支出，減少患者流出至診所等醫療機構進行，減少漏診及創口感染等情況發生。
(二)績效考核更加合理科學化
績效考核是科室發展原動力的一個，逐步達到，只有做到績優質好才能是一個好的醫護人員。在績效考核方面必須做到持續分析、改進?？己朔桨冈谔岣邩I務水平、科教研能力及學科建設方面所發揮的作用，并持續改進。
(三)科學化行政管理
急診涉及多學科，服務人群多樣化。決定了急診管理困難較大。如何協調好各部門的運作是重中之重?？剖夜芾硪ψ龅剑?/p>
1、制度制定合理。 2、制度持續執行。 3、人性化管理。
4、管理方式多樣化。并時刻強化管理，優化運行機制。并設立科室管理運行控制機制，時刻修正科室管理方向。
九、急診文化建設 科室凝聚力、執行力的持續改進。急診將在3年中逐步完善科室文化，促使團結、協作、奮進、執行能力達到新的提升。
為實現急診科全面發展注入精神動力?？剖椅幕强剖覂群ㄔO的重要組成部分, 我們要通過科室文化的創新和建設，實現科室文化與醫院發展戰略的和諧統一，結合醫院發展戰略更新文化觀念，圍繞“以病人為中心”，提煉既具醫院特色、又符合醫院實際的管理理念、經營理念、服務理念;通過開展各項教育與宣傳活動，充分激發員工的積極性、創造性和團隊精神。
十、增強服務意識，不斷提高服務質量
1、堅持“以病人為中心”，樹立良好的服務理念和意識，改善服務態度，轉變服務作風，建立多層次、多樣化、規范化的醫療護理服務，不斷滿足各種類型和不同層次患者的醫療服務需求。
2、努力創造舒適、安全的就醫環境，建立合理、便捷的服務流程，充分體現尊重患者、關愛患者、方便患者、服務患者的人文精神。
3、不斷探索，建立一個科學、嚴密的監督、檢查機制，提高監督、檢查和查處效率，尊重和維護患者的合法權益，構建和諧的醫患關系。
4、對投訴、信訪、糾紛發生情況進行定期分析報告，對待傾向性的問題，及時給院領導提出改進的意見、建議和處理措施。
2014-2016年是我院實現跨越式發展式發展的關鍵時期，我們將奮力拼搏，努力創新，將我科建設成為醫院的品牌科室，建設成鹽池縣最大最先進的急救中心將是我們的目標!為人民的生命健康保駕護航是我們義不容辭的崇高使命!
第五篇：病理科建設與管理指南200911
衛生部印發《病理科建設與管理指南(試行)》
中央政府門戶網站 2009年03月18日
來源：衛生部網站
衛生部辦公廳關于印發
《病理科建設與管理指南(試行)》的通知 衛辦醫政發〔2009〕31號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
為指導和加強醫療機構病理科的規范化建設和管理，促進病理學科的發展，根據《執業醫師法》和《醫療機構管理條例》等有關法律、法規，我部組織制定了《病理科建設與管理指南(試行)》(以下簡稱《指南》)，現印發給你們。具備條件的醫院要按照《指南》要求，加強對病理科的建設和管理，不斷提高病理診斷水平。目前條件尚不能達到《指南》要求的醫院，要加強對病理科的建設，增加人員，配置設備，改善條件，健全制度，嚴格管理，逐步建立規范化的病理科。
二〇〇九年三月六日 病理科建設與管理指南(試行) 第一章 總則
第一條 為指導和加強醫療機構病理科的規范化建設和管理，促進病理學科的發展，提高病理診斷水平，保證醫療質量和醫療安全，根據《中華人民共和國執業醫師法》和《醫療機構管理條例》等有關法律、法規，制定本指南。
第二條 設置病理科的醫療機構參照本指南建設和管理。
第三條 醫療機構病理科是疾病診斷的重要科室，負責對取自人體的各種器官、組織、細胞、體液及分泌物等標本，通過大體和顯微鏡觀察，運用免疫組織化學、分子生
物學、特殊染色以及電子顯微鏡等技術進行分析，結合病人的臨床資料，做出疾病的病理診斷。具備條件的病理科還應開展尸體病理檢查。
第四條 因診斷需要取自人體的組織應按病理送檢項目要求，及時完整送病理科檢查。
第五條 醫療機構內的病理科應當集中設置，統一管理。
第六條 各級衛生行政部門應當加強指導和監督，醫療機構應加強病理科的規范化建設和管理，保證病理科按照安全、準確、及時、經濟、便民和保護患者隱私的原則，開展病理診斷工作。 第二章 執業條件
第七條 病理科應當具備與其功能和任務相適應的場所、設施、設備和人員等條件。
第八條 二級綜合醫院病理科至少應當設置標本檢查室、常規技術室、病理診斷室、細胞學制片室和病理檔案室;三級綜合醫院病理科還應當設置接診工作室、標本存放室、快速冰凍切片病理檢查與診斷室、免疫組織化學室和分子病理檢測室等。其他醫療機構病理科應當具有與其病理診斷項目相適應的場所、設施等條件。
第九條 病理科的人員配備和崗位設置應滿足完整病理診斷流程及支持保障的需要。其中醫師按照每百張病床1-2人配備，承擔教學和科研任務的醫療機構應適當增加。病理科技術人員和輔助人員按照與醫師1：1的比例配備。
第十條 病理科專業技術人員應當具有相應的專業學歷，并取得相應專業技術職務任職資格。
出具病理診斷報告的醫師應當具有臨床執業醫師資格并具備初級以上病理學專業技術職務任職資格，經過病理診斷專業知識培訓或?？七M修學習1-3年?？焖俨±碓\斷醫師應當具有中級以上病理學專業技術任職資格，并有5年以上病理閱片診斷經歷。
病理技師只能負責病理技術工作，不得出具病理診斷報告。
第十一條 病理科負責人應當具有醫學?？埔陨蠈W歷和病理學中級以上專業技術職務任職資格，長期從事臨床病理診斷工作;三級醫院病理科負責人應當具有副高以上病理學專業技術職務任職資格。 第三章 質量控制
第十二條 病理科應當建立健全各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程，并嚴格遵守執行，保證病理診斷質量。
第十三條 病理科應當加強質量控制和管理，認真開展室內質控，指定專(兼)職人員負責病理診斷質量管理。按規定參加室間質評。
醫療機構應當加強對病理科的質量控制與管理，醫療、護理、醫院感染等管理部門應履行日常管理職能。
第十四條 病理科應當按照規定的檢查項目和技術方法開展病理診斷，不得開展已停止或規定范圍外的檢查項目和技術方法。新開展的檢查項目和技術方法需按規定報衛生行政部門批準。
第十五條 病理科應當加強對病理診斷報告的管理，有效保護患者隱私，并負責對出具的病理診斷報告提供解釋說明。
第十六條 病理診斷報告應當包括以下內容：
(一)病理號，送檢標本的科室名稱、患者姓名、性別、年齡、標本取材部位，門診病歷號和(或)住院病歷號。
(二)大體描述、鏡下描述(選擇性)和病理診斷。
(三)其他需要報告或建議的內容。
(四)報告醫師簽名、報告時間。
第十七條 病理診斷報告正副本應當使用中文或者國際通用的規范術語，其保存期限按照病歷管理有關規定執行。
第十八條 病理科應當加強對病理檔案的保存和管理，其中病理切片、蠟塊和陽性涂片保存期限為15年，陰性涂片保存期限為1年，組織標本保存期限為報告發出后2周。
第十九條 醫療機構應當按照病歷管理和會診管理的相關規定，建立完善的病理切片、涂片等資料的借閱和會診制度。
第二十條 病理科使用的儀器、試劑和耗材應當符合國家有關規定，對需要校準的儀器設備和對病理診斷結果有影響的輔助設備應當進行定期校準。
第二十一條 病理科應當對開展的各種技術或檢測項目進行室內質量控制，出現質量失控現象時應當及時查找原因，采取糾正措施，并詳細記錄。
第二十二條 病理科應當制定病理診斷差錯的識別、報告、調查和處理的程序，及時發現差錯，分析產生的原因，防止再次發生。
第二十三條 病理科應當建立質量管理記錄，包括標本接收、儲存、處理、病理診斷、報告發放以及試劑、耗材、儀器使用和校準，室內質控、室間質評結果等內容。質量管理記錄保存期限至少為2年。 第四章 安全管理
第二十四條 病理科應當嚴格執行《中華人民共和國消防法》、《中華人民共和國職業病防治法》、《危險化學品安全管理條例》、《使用有毒物品作業場所勞動保護條例》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《實驗室生物安全通用要求》和《微生物和生物醫學實驗室生物安全通用準則》等規定，做好危險化學品和生物安全管理。
第二十五條 病理科應當對工作人員進行上崗前的安全教育，并定期進行危險化學品、生物安全防護知識培訓。
第二十六條 病理科應當按照生物防護級別配備必要的安全設備和個人防護用品，保證工作人員能夠正確使用。
第二十七條 病理科的建筑設計應當符合有關標準，并與其危險化學品、生物安全防護級別相適應。
第二十八條 病理科應當按照衛生部有關規定做好和加強有害樣品損害的預防與控制工作。
第二十九條 病理科應當按照《醫療廢物管理條例》和《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》相關規定妥善處理醫療廢物，并按照規定處理有害化學液體。
第三十條 病理科應當制定生物安全事故和危險品、危險設施等意外事故的預防措施和應急預案。 第五章 監督管理
第三十一條 衛生行政部門可以設置臨床病理質量控制中心或者其他有關組織對轄區內醫療機構病理科的質量和安全管理進行質量評估與檢查指導。
第三十二條 醫療機構應當對衛生行政部門及其委托的病理質量控制中心或者其他組織開展的檢查和指導予以配合，不得拒絕和阻撓，不得提供虛假材料。 第六章 附則
第三十三條 本指南由衛生部負責解釋。
第三十四條 本指南自發布之日起執行。