第一篇：輸血患者護理記錄單
輸血護理記錄單
患者
性別
科
床
住院號
血型
型、Rh 性;因需輸血,遵醫囑給予輸
。 1. 供血者
、血型
型、Rh
性、血袋號為
; 2. 供血者
、血型
型、Rh
性、血袋號為
;
3. 供血者
、血型
型、Rh
性、血袋號為
。
交叉配血結果(有/無)凝集(有/無)溶血;血液外觀(有/無)異常;儲血裝置(完好/破損);血液(在/超出)有效期內。輸血前經
和
共同核對無誤。于
月
日( )時
分開始給受血者輸注
，于
點
分輸血完畢，輸注后(有/無)不良反應。
(執行人
)
輸血交接班
交班：詳細情況如上所述，請下一班繼續觀察輸血情況。 (供血者
、血型
型、Rh 性、血袋號為
)
(交班人
)
接班：于
時
分接班，患者輸血情況已明確，同意交接。
(接班人
)
第二篇：重癥患者護理記錄單書寫注意事項
通知
重癥患者護理記錄單書寫要求
1、日間7時至19時每兩小時記錄一次，夜間19時至次日7時每四小時記錄一次生命體征及各種基本情況。
2、準確記錄24小時出入量。
3、在“病情觀察及措施”一欄，初次記錄時需要描述患者情況，在停止時需要描述患者轉歸情況;如有病情變化，則要及時準確記錄，沒有病情變化則不需要描述。
4、只有醫生下“病危、病重”醫囑的患者需要填寫重癥患者護理記錄單，沒有醫囑則不需要填寫。
一般護理記錄單書寫要求
1、一級護理同時下心電監護的患者寫一般護理記錄單，如沒有病情變化只需要記錄生命體征及血氧飽和度，其他不用記錄;如有病情變化，在“病情觀察及措施”一欄及時準確記錄。
2、記24小時出入量的患者，只需準確記錄出入量，生命體征不需要填寫。
3、如有監測生命體征(如Q血壓、Q體溫)的患者，只需要按時、準確記錄需要監測的內容，其他都不需要描記。
4、一般患者如有特殊病情變化需要填寫一般護理記錄單。
護理部2014-04-03
第三篇：輸血護理記錄
記錄輸血前體溫，時間，陽性體征，血型，量，核對護士，滴數，有無異常反應，輸血完時間應予記錄。 樣例：
患者血常規回報：RBC 2.5
Hb 85
醫囑給予輸“o”型紅細胞200ml，輸血前測體溫36.8℃，由護士王莉與朱新核對無誤后于三時二十分輸入，15滴/分，30分鐘后患者自訴無不適，調滴數為50滴/分，于五時輸血完畢，患者無特殊不適。
首次護理記錄的內容包括：
1、入院時間、入院方式、診斷;
2、主訴不適癥狀;
3、簡要病史，與本次發病有關的過去史;
4、生命體征;
5、護理查體獲得的陽性體征;
6、生活自理情況(包括異常情況或殘疾);
7、護理級別;
8、醫囑飲食要求;
9、治療、護理措施實施情況及效果;
10、重要的告知項目、效果。 不規范案例
首次護理記錄規范樣例 1
7:30
患者，男，40歲、于下午六時由家屬陪伴步入病房，診斷膽結石(脅痛)自訴：右上腹部疼痛并向右肩背放射2天，查體溫：36.6度 脈搏：80次/分 呼吸:20次/分 血壓：107/75mmHg
觀神志清，精神差，痛苦貌、面色微黃，舌淡紅、苔薄白、脈玄緊、2年前進食油膩食物后出現右上腹疼痛不適，治療后好轉(具體用藥不詳)，2天前又出現右上腹疼痛并向右肩部放射，來院就診B超單回報：結石性膽囊炎。入院后給予二級護理，禁食、應用抗生素，糾正水、電解質酸堿平衡、解痙治療，指導宜臥床休息，講解疾病有關知識，入科宣教已做，患者及家屬表示了解。 首次護理記錄規范樣例 2 10：00 患者，男、48歲、于晚九時由平車推入病房，診斷：骨盆骨折(骨折)留置尿管及靜脈液體由骨2科帶入，尿管固定完好，尿液清亮，正在靜脈液體 5%GS250ml+七葉皂苷鈉30mg 50滴/分，液體余約100ml。自訴車禍致會陰部疼痛并雙下肢活動障礙3天。查體溫36.3度，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓101/78 mmHg。觀患者神志清，精神差，面色微黃，舌淡紅苔薄白，脈虛細。入院后給2級護理，半流食，預防感染，止血，支持并抗休克治療。指導絕對臥硬板床休息，按摩受壓部位1次/2小時，骨盆帶固定骨盆，指導講解疾病有關知識，入科宣教已做，患者及家屬表示了解。 首次護理記錄規范樣例 3
9:00
于8：30平車推入病房，診斷為“腦出血”。呈淺昏迷狀態，躁動，雙側瞳孔等大正圓，直徑3mm，對光反射靈敏。左側肢體肌力Ⅴ 級，右側肢體肌力Ⅰ 級。心電監護示：竇律。特級護理，禁食水。吸氧3L/min。在征得家屬同意后給予約束帶約束四肢。行術前準備，頭部備皮，采血交錯送檢。硝普鈉以 10ml/h輸液泵中。
第四篇：住院患者首次護理評估單填寫說明
1、住院患者首次護理評估單是指患者入院后由責任護士或值班護士書寫的第一次護理過程記錄，應當在患者入院后4小時內完成。
2、凡欄目前面有“□”，應當根據評估結果，在相應“□”內打“√”;有橫線的地方，根據評估結果填寫具體的內容。
3、年齡為實足年齡。
4、門(急)診診斷：指患者在住院前，由門(急)診接診醫師在住院證上填寫的門(急)診診斷。
5、基本情況評估
(1)意識狀態：“嗜睡”指持續睡眠狀態，能被語言或輕刺激喚醒，醒后能正確回答問題，但很快又入睡;“模糊”程度較嗜睡深，表現為思維和語言不連貫，對時間、地點、人物的定向能力完全或部分障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫妄或精神錯亂;“昏睡”指熟睡狀態，不易喚醒，對強刺激可被喚醒，醒后答非所問，很快進入熟睡狀態;“昏迷”嚴重意識障礙，意識大部分或完全喪失。
(2)體位：凡是評估為被迫體位的，需描述具體的被迫體位，如：端坐位、側臥位等;列舉項目以外的被迫體位填寫在其他欄內。
(3)皮膚黏膜：評估皮膚黏膜異常，除選擇正確的類別外，還應在后面的橫線上描述具體部位、范圍、程度等;“其他”欄目可填寫手術切口、疤痕等
(4)飲食：凡選擇治療飲食者，需具體描述，如：高熱能飲食、高蛋白飲食、低蛋白飲食、低脂肪飲食、低膽固醇飲食、低鹽飲食、無鹽低鈉飲食、高纖維素飲食、少渣飲食等。
(5)過敏史：有過敏史者，應在其后的括號內填寫具體的藥物或食物名稱，如：青霉素、普魯卡因、魚、蝦等;“其他”欄目可填寫花粉、油漆等過敏。
6、跌倒風險評估
(1)慢性?。哼x項以外的需在“其他”欄內描寫具體的疾病名稱。
(2)其他：對以上評估未涉及內容的補充，如：眩暈、末梢感覺障礙、下肢無力、中風病史等。
7、疼痛評估
(1)疼痛者，應具體描述部位及進行疼痛程度評分。
(2)疼痛程度：(0分：無痛;1～3分：輕微痛，可忍受，能正常生活、睡眠;4～6分：比較痛，輕度影響睡眠，需用止痛藥;7～9分：非常痛，影響睡眠，需用麻醉止痛劑;10分：劇痛，影響睡眠較重，伴有其他癥狀或被動體位。)
8、其他：指在“住院患者首次護理評估單”中未被列入，但與患者身體情況及疾病相關的內容，如：無名氏、急救“120”護送入院不能自己敘述病情者應在此欄目內注明具體情況。
第五篇：兒科護理記錄單
兒科護理記錄單填寫說明
1、體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度的記錄方式：在“T、HR、R、BP、SpO2”相應的欄目內書寫測得的數據，用阿拉伯數字表示，不需在其數字后面書寫計量單位，如：T36.7HR80R18BP120/78SpO298。
2、意識：填寫為清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷。如患兒使用鎮靜劑無法判斷意識狀態，可寫“鎮靜狀態”。
3、瞳孔：根據瞳孔大小據實填寫。對光反射填寫：存在、消失，如出現左、右瞳孔對光反射不一致的情況，則以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反映左側瞳孔的反射情況，右下方反映右側瞳孔的反射情況。
4、呼吸支持及氧療：記錄呼吸機控制或輔助通氣的相關參數;呼吸模式為SIMV、NPPV、CPAP、BiPAP等;FiO2記錄呼吸機上設定的給氧濃度;氣管插管深度是指氣管導管平門齒或鼻孔
口的刻度為準，無門齒的患兒以口唇為準;CPAP填寫氧濃度，鼻導管填寫氧流量。
5、靜脈置管：填寫PICC、CVC、留置針等置管類型，并注明靜脈置管的部位。在觀察欄內記錄穿刺、通暢、堵管、維護、拔針，異常情況在其他欄內如實描述，如異常表現、外滲面積及護理措施等。
6、入量：記錄靜脈輸液、靜脈注射、胃腸營養、進食、飲水等入量。
7、出量：記錄尿量、大便、嘔吐、咯血、痰液、胸/腹腔抽出液等。
8、出入液量的記錄應當每24小時由夜班護士于7時總結1次，并將總量記錄在體溫單上前一天的相應的欄目中。
9、臥位：根據患兒的實際臥位填寫，如平、左側、右側等。
10、空格欄：填寫因病情需要持續觀察的管道或?？撇∏橛^察的內容。如：胃管、尿管、胸腔引流管、血糖等。
11、其他欄：未列出的觀察項目，特殊病情變化及處理措施等均可記錄在其他欄內。
12、因搶救急?；純何茨芗皶r書寫護理記錄，護士應當在搶救結束后6小時內據實補記，并注明補記的時間，補記時間應具體到分鐘，補記內容完畢后，另起一行在“其他”欄內注明補記時間后簽全名。