第一篇：中醫住院大病歷范文
中醫住院病歷
中醫住院病歷范文 2007-09-04 19:57 第一站：病案書寫(60分鐘)
張××，女，36歲，工人，2002年9月8日初診。10年前順產1子，2年前人工流產后白帶較多，時有下陰瘙癢。2周前曾有尿頻尿急，排尿疼痛，當時休息并自服氟哌酸后好轉。近2天來因勞累后出現癥狀加重，小便頻數短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁，遂來診。查見：T：38.4℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75 mmHg。舌質紅，苔黃膩，脈滑數。雙腎區有叩痛，腹部上輸尿管點有壓痛，未見其他陽性體征。實驗室檢查：尿常規示蛋白少量，白細胞++++/Hp，紅細胞++/Hp，白細胞管型+/Lp。血常規示白細胞12.7×109/L，中性粒細胞84%。清潔中斷尿細菌培養示大腸桿菌，菌落>105/ml。
參考答案： 住 院 病 歷
姓名：張×× 性別：女
年齡：36歲 民族：漢族
婚況：已婚 職業：工人
入院時間：2002年9月8日 病史采集時間：2002年9月8日
主述：尿頻尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛發熱
現病史：2周前因下陰不潔出現尿頻尿急，排尿疼痛，當時休息并自服氟哌酸后好轉。2天前因勞累后出現癥狀加重，小便頻數短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁，遂來診。
現在癥：小便頻數短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁。
既往史：白帶多，時有下陰瘙癢史2年。無其他重要病史可載。 個人史：無特殊情況可載。
月經及婚育史：月經史：15。已婚。順產1子，10歲。流產1次。 過敏史：無藥物及食物過敏史。
家族史：父母健在，否認有家族性遺傳性疾病史。
體格檢查：
T：38.4℃ R：18次/分 P：96次/分 BP：120/75 mmHg
整體情況：神志清，精神可，發熱貌，體態正常，語言清晰，無異常氣味聞及，舌質紅，苔黃膩，脈滑數。
皮膚黏膜及淋巴結：皮膚及黏膜無黃染，未見斑疹及瘰疬，淺表淋巴結未觸及腫大。
頭面頸項部：頭發光澤，眼、耳、鼻及口腔未見異常。頸項無強直，氣管居中，無癭瘤。
胸部：胸廓對稱，無畸形;雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音;心尖搏動及心濁音界正常，心率96次/分，律齊，未聞及雜音。
腹背部：腹部平軟，腹部上輸尿管點有壓痛，無反跳痛，未觸及包塊;肝脾未及，膽囊無壓痛(墨菲氏征陰性)。雙腎區有叩擊痛。
脊柱及四肢：脊柱無畸形、強直、叩擊痛，運動不受限;四肢正常，無浮腫。
前后二陰及排泄物：前后二陰未檢(或未見異常)，尿液深黃渾濁(或排泄物刻下未見)。
神經系統：未見異常。
實驗室檢查：尿常規示蛋白少量，白細胞++++/Hp，紅細胞++/Hp，白細胞管型+/Lp。血常規示白細胞12.7×
109/L，中性粒細胞84%。清潔中斷尿細菌培養示大腸桿菌，菌落>105/ml。
辨病辨證依據：素有下陰不潔，穢濁之邪侵入膀胱，釀成濕熱，膀胱氣化失司，水道不利，遂發為淋證，故臨證可見尿頻、尿急、尿痛等淋證見證。濕熱蘊結下焦，膀胱氣化失司，故見小便短數，灼熱刺痛，溺色深黃渾濁;腰為腎之府，濕熱之邪侵犯于腎，故見腰痛、腎區叩痛;濕熱內蘊，邪正相爭，故見發熱、畏寒、口苦;舌紅，苔黃膩，脈滑數，均系濕熱之象。
西醫診斷依據：
1.有尿頻尿急尿痛、腰痛、尿液深黃渾濁等泌尿系統癥狀，有發熱、畏寒等全身癥狀。
2.體征：體溫達38.4℃。雙腎區有叩痛，腹部上輸尿管點有壓痛。
3..實驗室檢查：尿常規示蛋白少量，白細胞++++/Hp，紅細胞++/Hp，白細胞管型+/Lp。血常規示白細胞12.7×109/L，中性粒細胞84%。清潔中斷尿細菌培養示大腸桿菌，菌落>105/ml。
4.女性，36歲，有白帶增多下陰瘙癢史，起病急驟。
入院診斷：
中醫診斷：淋證—熱淋
西醫診斷：急性腎盂腎炎
治則：清熱利濕通淋
方藥：八正散加減：
萹蓄15g 瞿麥15g 木通5g 車前子15g 滑石30g先 制大黃15g 山梔10g 柴胡10g 黃芩10g 生草5g
水煎服
第二篇： 中醫內科住院病歷范文
姓名:陳祖華 性別:男 病案號:121109 年齡:56歲 婚況：已婚 職業：務農 出生地：武漢 民族：漢 國籍：中國
家庭住址：黃陂區前川街++村++號 郵政編碼：430300 入院時間:2012年04月12日10時07分
病史采集時間：2012年04月12日10時20分
病史陳述者：患者本人 可靠程度：可靠 發病節氣：清明
主訴：頭暈目眩一周，加劇二天。
現病史：患者近一周來漸覺頭暈，繼而目眩，時覺右側手麻、肢體乏力，且勞作后加劇。在村衛生室就診(用藥不詳)三天癥狀無減輕，近二天來而且癥狀加劇而入院。入院時神志清楚，語言流利，對答自如，呈慢性病容?；颊咦园l病以來，頭暈頭痛目眩，失眠驚悸，精神不振，神疲乏力，時有肢體麻木，無口眼歪斜等癥，舌淡，邊有瘀點，苔薄白，脈弦細滑。 既往史：平素身體尚可，無高血壓病史;無神經系統疾病及處傷史。
個人史：出生于本地，無地方病及地方病史、職業病史。因作業性質，平素夜間勞作較多，易受寒濕，長期睡眠較少，無不良嗜好，無吸煙史，少量飲酒。 婚育史：25歲結婚，配偶身體尚健，有一男二女，身體健康。 過敏史：否認有食物過敏及藥物過敏及過敏史。 家族史：父母早年去世，死因不詳。
望診：患者神志清楚，但精神不振，神疲乏力，皮膚無斑點，粘膜無充血，全身皮膚粘膜無黃染，表淺淋巴無腫大。頭顱正常無畸形，頭發疏密、色澤、分布均正常。眼結膜無充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，對光反應靈敏。外耳道通暢，無異常分泌物，口唇紅，無紫紺。齒列正常，牙齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血(-)，雙側扁桃體不大，伸舌居中。氣管位置居中。甲狀腺無腫大或結節。胸廓外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，乳房大小正常，胸廓對稱，無桶狀胸，呼吸均勻，腹部平坦，無凸起。二陰未查，脊柱四肢生理曲度存在，無畸形，運動度不受限、兩側肌肉無緊張。關節無紅腫，活動度正常，無畸形，雙下肢無水腫。
舌象：舌淡，邊有瘀點，苔薄白，脈弦細滑。
聞診：語言流利，表達清晰，對答自如，無咳嗽、呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。無特殊氣味，雙肺側呼吸活動度正常，叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音、哮鳴音等。心率80次/分，節律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部叩診鼓音，無移動性濁音，腸鳴音正常。 問診：患者陳祖華，男，56歲，一周前無明顯誘因漸覺頭暈，繼而目眩，時覺右側手麻、下肢乏力，失眠驚悸，精神不振，神疲乏力。平素身體尚可，無高血壓病史;無神經系統疾病及處傷史。因作業性質，平素夜間勞作較多，易受寒濕，長期睡眠較少，無不良嗜好，無吸煙史，少量飲酒。父母早年去世，死因不詳。配偶及子女身體健康。
切診：頭顱無異常凸起凹陷，乳突及副鼻竇無壓痛，肝、膽囊、脾臟未觸及，全腹柔軟，無壓痛及反跳痛，不拒按。 叩診鼓音，無移動性濁音和包塊。雙腎無叩擊痛。膀胱未及，輸尿管無壓痛點。
脈象：六脈弦細滑，右關弦，左細滑。 體格檢查：T 36.5℃，P81次/分，R 20次/分.BP l20/80mmHg。，體態較穩健，。語言清晰，無咳嗽、呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。雙肺側呼吸活動度正常，叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音、哮鳴音等。心率80次/分，節律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。全腹柔軟，無壓痛及反跳痛，不拒按。肝、膽囊、脾臟未觸及。腹部叩診鼓音，無移動性濁音和包塊。腸鳴音正常。二陰及排泄物未查。脊柱四肢無畸形，關節無紅腫、疼痛，活動度正常，無畸形，雙下肢無水腫，無明顯肢體不適。正常生理反射存在，未引出病理反射。
四診摘要：患者陳祖華，男性，平素身體尚可，無高血壓病史;無神經系統疾病及處傷史，無不良嗜好，無吸煙史，少量飲酒。一周來漸覺頭暈目眩，失眠驚悸，精神不振，神疲乏力，時有右側肢體麻木，無口眼歪斜等癥，舌淡，邊有瘀點，苔薄白，脈弦細滑。
辨證分析：從四診來看，慢性起病，由于患者平素夜間勞作較多，易受寒濕，加之睡眠較少，身體較為疲乏致，使氣血瘀滯，血瘀氣滯則絡脈受阻，頭暈目眩，失眠驚悸，精神不振，神疲乏力并見，脈弦細主風邪襲擾，故時見肢體麻木，舌邊有瘀點為肝血脈瘀滯，脈絡受阻為多見，故診斷為:中風-瘀血阻竅證。因患者脈絡空虛，風邪入中，氣血運行不暢，血脈阻滯，不能榮養于腦，寧濟于心，則失眠驚悸，精神不振，神疲乏力并見;舌淡，邊有瘀點，苔薄白，脈弦細滑?？傊罕静】蓪僦嗅t“眩暈”之瘀血阻竅”范疇，但歸其中風之風邪入中，瘀阻絡脈，屬虛實夾雜之證，血瘀痰阻為實、為標，氣血不足為虛、為本。
西醫診斷依據：(1)慢性起病，主要表現為：頭暈目眩，失眠驚悸，精神不振，神疲乏力，時有肢體麻木，且勞作后加劇，(2).發病至今仍以疲倦為重。 輔助檢查：缺
入院診斷：
1、中醫診斷： 中風--風邪入中，瘀阻絡脈，
2、西醫診斷：(1)腦供血不足(2)腦梗塞，
鑒別診斷：1.中醫鑒別診斷： 中風-中經絡—眩暈相鑒別，眩暈證無肢體或偏一側麻木為特點可資鑒別
西醫鑒別診斷：應與腦血管意外等疾病相鑒別。后者以突然昏倒，半身不遂等相區別。 診療計劃:
1、中醫內科護理常規二級護理，低脂低鈉飲食。
2、注意休息，完善入院各項檢查。待院外CT檢查結果提示后再作進一步診斷。
3、中醫中藥：
①中藥針劑： 血塞通注射液靜脈滴注。
②中藥湯劑： 治以活血化瘀為主，方選通竅活血湯加減(待定)。
4、西醫治療：
①長春西汀注射液
靜脈注射
②能量合劑等支持療法。
③對癥處理。
醫師簽名:朱++
第三篇：住院病歷書寫
一.住院病歷書寫
?書寫時間和審閱要求
①新入院患者由住院醫師在24小時內完成住院病歷。
②對入院不足24小時的患者，可只書寫24小時出入院記錄，內容包括：主訴、入院時間、入院時的情況、查體、入院診斷、救治經過、輔助檢查結果、出院理由、出院時間、出院診斷、出院醫囑。
③入院不足24小時死亡的患者，可只書寫24小時死亡記錄，內容包括：主訴、入院時間、入院時的情況、查體、入院診斷、搶救經過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷。 ④急癥和危重患者入院后，值班醫師要求及時書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成病歷。
⑤轉科醫師或進修醫師書寫的病歷由本院醫師修改、補充以及審閱簽字。上級醫師修改過多或書寫不合格者應重寫。
⑥住院時間過長的患者，每月應寫一次階段小結。階段小結原則上由醫師按有關規定格式書寫，由上級醫師負責審閱簽字。交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。
⑦醫師變更時，由交班醫師在交班前完成交班記錄;接班后，由接班醫師及時完成接班記錄。
⑧患者轉科時，由轉出病房醫師及時書寫轉科記錄，接收病房醫師于患者轉入后24小時內完成接收記錄。轉科患者屬危重患者時，應及時完成接收記錄。
⑨凡轉入ICU、CCU者，由ICU、CCU醫師及病房主管醫師記錄搶救情況。
?病程記錄書寫要求
①病情穩定的患者，病程記錄每2-3天記錄一次，慢性病人一周記錄2次;凡下了病危通知的患者，每日均應有記錄，危重患者病情變化時應隨時記錄;住院1個月以上，病情較穩定的患者可每5天記錄一次。
②患者入院當天由經治醫師或值班醫師在患者入院后8小時內完成首次病程記錄。其書寫內容包括病例特點、診斷及必要的鑒別診斷以及診療意見。
③日常病程記錄由主管醫師書寫。記錄內容包括：上級醫師以診斷和鑒別診斷的分析，當前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見;患者病情發展或變化(主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果);與治療和預后有關的重要化驗結果和特檢報告，應有確切的記錄;重要治療的名稱、方法、療效及反應和重要醫囑的修改及理由;凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應及時進行修正并記錄修正診斷的依據和理由;胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開等各種診療操作經過均按統一格式記錄書寫;胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡、肝穿刺等重要操作后，均應有相應的病程記錄;患者以及其委托人(代理人)拒絕治療或檢查，應有相關記錄，并說明拒絕的理由;與患者委托人(代理人)交談的主要內容以及對其交待的特殊事項應有記錄;手術患者術中改變麻醉方式、手術方式和臨時決定摘除器官應有委托代理人同意的記錄和簽字;患者出院當日應有記錄，重點記錄患者出院時的情況;自動出院者，應記錄注明。
④新入院患者兩天內，主治醫師應進行首次查房。首次查房記錄重點記錄主治醫師對診斷的分析依據和治療用藥的依據，凡記錄上級醫師查房內容時，均應記錄查房醫師的職稱。
⑤上級醫師查房后2-3天內，主治醫師應檢查審閱記錄是否完整、準確并簽字。
⑥醫師(除副主任醫師級別以上)所書寫的入院記錄、首次病程記錄及上級醫師查房記錄須由上級醫師審閱簽字。
⑦患者住院期間需他科醫師協助診治時，按《會診制度》規定進行會診，同時，分別由申請醫師和會診醫師書寫申請會診記錄和會診記錄。
⑧多科會診時，由主管醫師按統一書寫格式要求書寫會診記錄，每個發言醫師的分析記錄在會診本上，病歷只記錄較統一的總結性診斷和診療措施意見。
⑨凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫師的查房記錄。記錄時，應寫出查房醫師的姓名和相應的職稱。
⑩危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包括：上級醫師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉歸等。
11在實施保護性醫療措施時，經治醫師按有關法律法規征詢患者委托代理人意見后，○
決定是否告知患者本人。其決定意見應當及時記錄，并有患方委托代理人簽名認可。
?專項記錄書寫要求
①手術患者必須填寫“手術同意書”
②外科手術患者均上麻醉醫師填寫表格式麻醉記錄
③在術后24小時內，手術醫師必須完成手術記錄。
④患者死亡后，經治醫師應在24小時內，按統一格式填寫死亡記錄，并在一周內完成死亡討論和記錄。
⑤患者出院后，經治醫師應在24小時內完成出院記錄。
⑥病歷首頁一律由經治醫師按要求負責填寫。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫師查房診斷意見為準。
⑦病歷首頁疾病的治愈、好轉判定標準，一律按照《四川省住院患者治療效果評定標準》或衛生部《病種質量評定標準》填寫，危重患者搶救成功標準按照《急癥搶救標準和搶救成功標準》填寫。
⑧每例出院患者，必須按四川省衛生廳有關文件要求填寫《醫院感染個案登記表》。
第四篇：產科住院病歷
開縣安康醫院
姓名：陳媛 科室：婦產科住院部 床號：27 住院號：10070211
產科住院病歷
醫療單位 開縣安康醫院 床號 27 住院號 10070211 姓 名：陳媛 年齡：23歲 出生地：開縣 民族：漢族 職業：待業 工種：無毒 戶口地址：開縣鎮安鎮興合村9組64號 產后休養地：開縣鎮安鎮興合村9組64號 入院時間：2010年07月08日16時11分 工作單位：無 電話:13272950627
主 訴：停經39+5周，無產兆。
現病史：未次月經 2009-10-03 預產期:2010-07-10 早孕反應:●有 ○無
胎動時間：孕20周。無陰道流血，孕期未接受射線。無孕期感染，無孕期用藥。 臨產：見紅 ○有 ●無 規律宮縮時間:無 破膜時間:無
既往史：既往身體健康。否認“心臟病、高血壓、婦科疾病”病史;否認“肺結核、肝炎、痢疾”等傳染病史;否認手術、外傷史;否認輸血史;否認藥物過敏史、食物過敏史;預防接種史不詳。
個人史：出生原籍，未到過外地工作和居住，職業:個體，煙○有 ●無，酒○有 ●無，治游史○有 ●無。
月經史：12歲初潮，周期28-30天，經期6-7天，量多(每天換4個衛生巾)，色紅不凝，無特殊氣味，無痛經，基礎血壓不詳，基礎體重：50kg。
婚姻史：初婚年齡23歲 丈夫姓名:莫亞漢 年齡:30歲
孕產史：孕2次，產0次，人流1次，藥流0次，自然流產0次，引產0次。
早產0次，足月產0次(順、陰道助產、剖宮產)，末次妊娠時間:2004年01月 終止方式:□死胎 □死產 □新生兒死亡 □新生兒畸形 其它:無
家庭史：父母、兄弟姐妹身體健康，家族中無精神病、高血壓、先心病、糖尿病、癌癥及血友病等患病史。
體格檢查
T 36.7℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 120mmHg/80mmHg 身高160cm 體重72kg 營養:中等，皮膚:無黃染，鞏膜:無黃染，頭顱五官:無畸形，甲狀腺:無腫大，表淺淋巴結:未捫及 乳房:豐滿，乳頭:凸，心臟:正常，肺:正常，腹壁:膨隆，肝:未捫及，脾:未捫及。 脊柱:無畸形，四肢:活動自如，水腫:Ⅰ度，外陰:正常。 產科情況
宮高：33CM;腹圍：102CM;胎先露：頭;銜接：未;胎方位LOA;胎心：140次/分，律:齊; 骨盆外測：髂前上棘間徑:24CM，骼峭間徑:27CM，骶恥外徑:19CM，坐骨結節間徑:9CM。 肛 查：骶骨弧度:中弧 骶尾關節:活動 坐骨切跡:大于3指 坐骨棘:不突 宮口:0 CM，先露高：0，胎膜:未破，羊水:未破，血性:無。
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開縣安康醫院
姓名：陳媛 科室：婦產科住院部 床號：27 住院號：10070211 宮頸評分:5分，頭盆評分:12分，宮縮：無，胎兒估計:3300克。
輔助檢查陽性結果
B超提示：晚孕、頭位、活胎，胎兒雙頂徑9.3cm，股骨長7.5cm，胎心142次/分，胎盤成熟度Ⅱ+級，羊水欠清亮，羊水指數(右上象0cm，右下象3.2cm，左上象1.5cm，左下象3.5cm)。胎兒臍帶繞經一周。
診 斷：
1、G2P0孕39+5周宮內單活胎待產;
2、胎兒臍帶繞頸。
診療計劃：產科二級護理;左側臥位;監測胎心;自數胎動;完善相關輔檢;嚴密觀察產程及產兆;術前準備，要求擇時手術。
簽名：付瑋，手簽：_____________
孕2次，產1次，()順產)，末次妊娠時間:201年01月
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第五篇：住院病歷書寫格式
(一)一般項目
姓名：籍貫：
性別：現住址：
年齡：工作單位：
婚姻：人院日期：
職業：記錄日期：
民族：病史陳述者：(注明可靠性)
一般項目必須逐項認真填寫。注意年齡要寫歲數，不得寫“成”、“孩”、“老”;職業應具體寫明工作和職務名稱;籍貫指出生地點;住址農村詳至自然村、門牌號，城市詳至街道、門牌號碼、單元號等，工廠要求寫到車間班組，機關要求寫到科室;人院日期要注明人院時間(年、月、日、時);病史陳述者成人患者由本人訴述，神志不清者要求寫出代訴者姓名及與患者關系等，兒童應寫其父(母)姓名及工作單位、地點。
(二)病史病史包括主訴、現病史、既往史、個人史、婚姻月經生育史、家族史等。
1.主訴主訴是指患者的主要癥狀、體征及發生時間或持續時間。力求簡明扼要。主訴多于一項者，則按發生的先后次序分別列出。
2.現病史現病史圍繞主訴，按癥狀出現的先后，詳細敘述疾病發生發展變化的過程及診療情況。主要包括：
(1)發病情況何時、何地、如何起病，起病急緩，發病的可能原因和誘因(必要時包括起病前的有關情況)。
(2)主要癥狀(或體征)的發生和發展情況注意描述主要癥狀(或體征)出現的時間、順序、部位、性質、程度及其演變過程。對慢性病以及舊病復發的患者，應詳細記錄第一次發作的情況，以后過程中的變化及最近一次發作的情況，直至人院時為止。
(3)伴隨癥狀注意其特點及變化。對具有診斷意義的重要陽性和陰性癥狀(或體征)應詳細加以說明。
(4)與現病有關的病史雖然有關病史年月較久，仍屬現病史，如風濕性心臟瓣膜病患者的現病史，應從風濕熱初發時開始。
(5)診療經過包括診療日期、檢查結果，所用藥物、劑量、用法、手術方式及療效等。
(6)發病以來患者的全身情況如精神、體力、體重、睡眠、食欲、大小便改變，在現病史的最后予以說明。
現病史內容力求概括、精練，重點突出，主次分明。
3.既往史既往史指本次發病以前患者的健康和疾病情況。應注意追問與本次發病有關的既往病史;預防接種及傳染病接觸史;手術或外傷史及過敏史。為了預防遺漏，可按系統結合有關癥狀進行查詢及描寫。
(1)呼吸系統有無咳嗽，咳嗽的性質、發生和加劇的時間，咳嗽程度、頻率、與氣候變化及體位改變的關系;咳(咯)痰的特點、顏色、豁稠度和氣味等;咯血的性狀、顏色和量;呼吸困難的性質、程度和出現的時間;胸痛的部位、性質以及與呼吸、咳嗽、體位的關系;有無發冷、發熱、盜汗、食欲不振等;既往有無呼吸系統疾病，有無與肺結核患者密切的接觸史。并了解職業性質、工作環境和居住條件，有無吸煙及吸煙量的多少。
(2)循環系統有無心悸，發生的時間與誘因;有無心前區疼痛，疼痛的性質、程度及出現和持續的時間;有無放射痛，放射的部位，引起疼痛發作的誘因和緩解方法;呼吸困難出現的誘因和程度，發作時與體力活動和體位關系;有無水腫，水腫出現的部位和時間;尿量多少，晝夜的改變;有無腹水、肝區疼痛、頭疼、頭暈、暈厥等。既往是否有過類似的癥狀。有無風濕熱、心臟疾病、原發性高血壓、動脈硬化等病史。女性患者應詢問妊娠、分娩時的情況
(3)消化系統有無口腔疾病、食欲改變、暖氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉，出現的緩急程度、持續的時間及進展情況，上述癥狀與食物種類、性質的關系及有關精神因素的影響;嘔吐發生的時間、誘因、次數，嘔吐物的內容、量、顏色及氣味，嘔血的量及顏色;腹痛的部位、程度、性質和持續時問，有無規律性，是否向其他部位放射，與飲食、氣候及精神因素的關系，按壓后疼痛減輕或加重;排便次數、糞便顏色、性狀、量和氣味，排便時有無腹痛和里急后重;患者是否伴有發熱與皮膚鉆膜黃染;體力、體重的改變。此外，還應詢問飲食衛生及習慣，有否飲酒嗜好及飲用量多少。
(4)泌尿系統有無排尿困難、尿痛、尿頻、尿急;尿量(夜尿量)多少，尿的顏色、清濁度，有無尿儲留及尿失禁等;有無腹痛，疼痛部位，有無放射痛;既往有無咽炎、高血壓、水腫、出血等病史;有無鉛、汞化學毒物中毒史
(5)造血系統有無乏力、頭暈、眼花、耳鳴、煩躁、記憶力減退、心悸、舌痛、吞咽困難、惡心、食欲異常等;皮膚貓膜有無蒼白、黃染、出血點、淤血、血腫;有無淋巴結及肝、脾大，骨骼疼痛等;營養、消化和吸收情況;有無化學藥品、工業毒物、放射性物質的接觸史
(6)內分泌及代謝系統有無畏寒、怕熱、多汗、乏力、頭痛、視力障礙、心悸、食欲異常、煩渴、多尿、水腫等;有無肌肉震顫及痙孿;性格、智力、體格、性器官的發育。骨骼、甲狀腺、體重、皮膚、毛發的改變;有無外傷、手術、產后出血;親屬的健康狀況。
(7)神經系統有無頭痛(部位、性質、時間)、失眠、記憶力減退、意識障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運動異常、性格失常、感覺與定向力障礙。如疑有精神狀態改變，還應了解情緒狀態、思維過程、智能等
(8)肌肉骨骼系統有無肢體肌肉麻木、疼痛痙攣、萎縮、癱瘓等;有無關節腫痛、運動障礙、外傷、骨折、關節脫位、先天缺陷等。
4.個人史包括以下內容：
出生、成長及居留的地點和時間。
生活及飲食習慣、煙酒嗜好(包括攝人量和持續時間)。
過去及目前職業、工作環境、勞動保護及工作情況;有無經常與有害物質及傳染病接觸史。
精神狀態、性格，有無重大精神創傷史。
對兒童患者，除需了解母親懷孕及生產過程(順產、難產)外，還應了解小兒患者的喂養史、生長發育史及預防接種史。
5.婚姻、月經及生育史
(1)婚姻史結婚年齡、配偶健康情況、性生活情況，若配偶已死亡應記錄死亡原因及時間。
(2)月經及生育史初潮年齡、經期日數、間隔日數、閉經年齡或末次月經日期;月經的顏色、量;有無痛經、白帶;有無流產、早產、剖宮產、死產及產褥熱史;妊娠胎次、分娩次數，計劃生育情況。近親結婚者亦應寫明。
6.家族史主要了解家族成員及其直系家屬的健康情況。
父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況和年齡，有時要詢問祖輩如祖父母、外祖父母等。如已死亡，記錄死亡原因及年齡。
有無傳染病史及與遺傳有關的疾病。必要時繪出家系圖表。
必要時應了解與患者密切接觸的非直系親屬的健康狀況。
(三)體格檢查體格檢查必須認真仔細，按部位和系統順序進行，既有所側重。又不遺漏陽性體征。對患者既要和藹，又要嚴肅。在查體時要集中精力，手法輕柔，注意患者的反應，冷天要注意保暖。對危、重、急癥患者可先重點檢查，及時搶救，不要過多搬動，以免加重病情，待病情穩定后再做詳細檢查。體格檢查的具體內容是：
1一般情況體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重，發育(正常、異常)，營養(良好、中等、不良)，體位(自主、被動、強迫、輾轉體位)，面部表情(安靜、煩躁、痛苦、急、慢性病容)及某些特殊病容(如二尖瓣病容、甲狀腺功能亢進病容等)，意識狀態(清醒、模糊、嗜睡、昏迷、澹妄及與醫師查體的合作情況)，姿勢、步態(有無異常姿勢、步態)。
2.皮膚及勃膜顏色(潮紅、蒼白、發給、黃染、色素沉著)，皮疹，出血，蜘蛛痣，皮下結節或包塊，水腫，濕疹，彈性，潰瘍，疤痕及壓痛，毛發分布及皮下脂肪。
3.淋巴結全身表淺淋巴結有無腫大，腫大的部位、大小、數目、硬度、移動度，有無粘連、瘺管、疤痕及壓痛等。
4.頭部及其器官
(1)頭顱大小，形狀，壓痛，結節，腫塊，疤痕，頭發(疏密、光澤、分布)。嬰兒患者要記錄前因門大小，飽滿或凹陷。
(2)眼眉毛(脫落)，睫毛(倒睫)，眼瞼(浮腫、下垂、運動、內外翻)，眼球(凸出、凹陷、運動障礙、震顫、斜視、壓力)，結膜(充血、水腫、蒼白、出血、濾泡)，鞏膜(黃染)，角膜(透明、云翁、白斑、潰瘍、反射)， 瞳孔(大小、形態、對稱、對光反射及調節反應)，視力，視野，眼底(必要時檢查)。
(3)耳外形，聽力，外耳道分泌物，乳突壓痛
(4)鼻外形，鼻翼扇動，鼻塞，分泌物，出血，鼻中隔偏曲，穿孔，鼻竇壓痛。
(5)口腔氣味，唾液分泌。
“唇顏色(蒼白，發組)，畸形，疤疹，較裂，潰瘍色素沉著，口角偏斜等
2)牙齒齲齒，缺齒，義齒，殘根，牙不齊(以-+-標明位置)。
3)齒眼色澤，腫脹，潰瘍，溢膿，出血，鉛線
4)口腔貓膜潰瘍，出血，充血，滲出物，鉆膜斑疹，白斑，腮腺開口。
5)舌形態，舌苔，乳頭，異常色素，潰瘍，運動，震顫，偏斜等。
6)扁桃體大小，充血，滲出物，假膜，膿栓。
(6)咽充血，腫脹，后壁濾泡增生，分泌物，假膜，膿栓。
(7)喉發音清晰，沙啞，喘鳴，失音。
5.頸部是否對稱。有無頸項強直、頸部有無抵抗感、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征，頸靜脈異常搏動。氣管位置，甲狀腺(大小、形狀、異常搏動、硬度、壓痛、結節、震顫、血管雜音等)。
6.胸部胸廓(對稱、畸形、局部隆起或凹陷、異常搏動、壓痛、靜脈曲張)，呼吸(頻率、節律、深度)， 乳房(對稱、包塊、壓痛、乳頭分泌物、內陷)，皮膚。
(1)肺臟
1)視診呼吸運動(兩側對比：對稱、不對稱、增強、減弱)，肋間隙(正常、增寬、變窄)。
2)觸診有無語顫、胸膜摩擦感、皮下捻發感。
3)叩診叩診音(清、濁、實、過清音、鼓音)，肺尖寬度，肺下界肺下緣移動度。
4)聽診呼吸音的性質、強弱、異常呼吸音，有無干、濕性哆音、胸膜摩擦音、語音傳導等。記錄其異常改變的部位及范圍。
(2)心臟及血管
1)視診心尖搏動的位置、范圍、強度。心前區有無異常隆起及搏動，其部位、范圍等。
2)觸診心尖搏動(位置、范圍、性質)，有無震顫(部位、期間)、心包摩擦感。
3)叩診心臟相對濁音界，用左右
2、
3、
4、5肋間距正中線的距離(cm)表示，并注明鎖骨中線到前正中線的距離。
4)聽診心率、心律〔有心律失常時詳細記錄其特點)，心音(強度、分裂、額外心音、奔馬律)，雜音(部位、性質、期間、強度、傳導方向)，心包摩擦音。
5)血管撓動脈、脈搏頻率、節律(規則、不規則、脈搏短細)，強度(兩側對比)，動脈壁的性質、緊張度，有無奇脈、水沖脈、交替脈、重搏脈等。
主動脈有無異常搏動、震顫、動脈瘤。
周圍血管毛細血管搏動、槍擊音。
7.腹部主要包括以下幾個方面。另外，有腹水時，測量腹圍。
(1)視診外形(對稱、平坦、膨隆、凹陷)，有無癱痕、皮疹，色素、條紋，呼吸運動，臍周圍靜脈是否曲張及血流方向，胃型及胃腸蠕動波，廟，上腹部搏動等。
(2)觸診腹肌緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波感、異常搏動，膀朧膨脹，包塊(部位、大小、形狀、硬度、壓痛、移動等)
1)肝臟大小(右鎖骨中線肋下與劍突下的大小，以cm表示)，邊緣的鈍銳，質地、壓痛、表面光滑或結節感。
2)脾臟大小、質地、壓痛、切跡、表面及邊緣情況。脾臟大小的測量，限于中等以上脾大之測量。
3)膽囊可否觸及，大小、形態、壓痛。
4)腎臟可否觸及，大小、形態、壓痛、硬度、移動度。輸尿管有無壓痛。
(3)叩診肝濁音界、肝區叩擊痛，腎區擊痛，移動性濁音，高度鼓音
(4)聽診腸鳴音(正常、增強、減弱、消失)，有無氣過水音，血管雜音，胎心音。
8.肛門及直腸 有無脫肛、肛裂、肛瘺及痔，直腸指診(有無狹窄，括約肌緊張度，觸痛，內痔)，前列腺大小、硬度、壓痛。肛檢后應注意指套的顏色，有無血染，特別注意有無觸及包塊(大小、位置。硬度、光滑度、移動度)。
9.外生殖器陰毛分布及其形狀，有無畸形、炎癥、潰瘍，包皮(過長、包莖)，睪丸，附睪(大小、硬度、壓痛)，有無隱睪，陰囊腫大，鞘膜積液及其透明度，精索靜脈曲張等。女性生殖器如需檢查，須請婦科醫生或在女工作人員的陪同下進行。
10.脊柱及四肢
(1)脊柱 有無側彎、前凸、后凸、壓痛、叩擊痛，運動度。
(2)四肢 有無畸形、杵狀指(趾)，靜脈曲張，四肢動脈搏動(足背、脛后、胭窩)，骨折，骨擦音，關節(紅腫、疼痛、積液、脫臼、活動度、強直、畸形)，有無肌肉萎縮、肢體癱瘓、水腫或肌張力增強。
11,神經系統
(1)生理反射檢查 膝反射，跟腱反射，肱
二、三頭肌反射，腹壁反射，睪丸反射，角膜反射。
(2)病理反射 巴賓斯基征，奧本海姆征，戈登征，克匿格征，布魯金斯基征。
(3)其他 必要時做其他感覺、運動及某些特殊神經系統檢查
(四)實驗室檢查及其他特殊檢查血、尿、大便常規檢查，肝、腎功能檢查及器械檢查，如x線、心電圖、超聲波、肺功能、CT、核醫學檢查等
(五)病歷摘要或?？扑姲巡∈?、體格檢查、實驗室及其他檢查的主要資料摘要綜合，要重點突出陽性發現，能反映基本病情，提示診斷依據。?？扑娭饕涗泴？频奶厥馇闆r，如外科所見、婦科所見等。
(六)初步診斷初步診斷應按疾病的主次列出，與入院有關或對生命有威脅的疾病排列在前。診斷應包括病因、病理解剖診斷、癥狀診斷和病理生理診斷(功能分級診斷)。
(七)記錄者簽字簽字應寫在病歷最后的右下方，要簽全名。實習、進修醫師在自己的簽名上畫一條斜線( /XXXX)，以便上級醫師修改后簽字。