近年來, 隨著社會心理因素對產婦的影響日益加重, 越來越多的人選擇了剖宮產, 使剖宮產率呈上升趨勢。而術中并發癥的問題也越來越受到重視, 術中大出血是常見的并發癥之一。其出血迅速且出血量大, 如處理不當可造成嚴重影響, 甚至危機生命。因此本研究回顧性分析本院治療期間20例剖宮產術中大出血患者的臨床資料, 以期了解致病因素和探討有效的治療措施, 現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
20例剖宮產術中大出血的孕婦均為2001年4月至2009年10月在本院住院治療病人。孕齡為 (39~42周) , 平均年齡為 (26.7±5.2) 歲。出血量1000~2500m L, 其中初產婦15例, 經產婦5例。
1.2 剖宮產術指征
前置胎盤4例, 繼發性宮縮乏力6例, 頭盆不稱4例, 重度妊高征3例, 雙胎妊娠3例。
1.3 出血原因
繼發性宮縮乏力10例, 前置胎盤局部出血4例、胎盤剝離面出血3例、凝血功能障礙3例。
1.4 治療措施
根據不同原因采取相應措施: (1) 胎盤剝離面出血, 看清出血血竇, 用1號可吸收合成線或絡制腸線“8”字縫扎, 多能滿意止血; (2) 子宮切口撕裂出血, 迅速用卵圓鉗夾住出血處, 看清撕裂切口的頂端及其與周圍的解剖關系, 行連續或“8”字縫合切口; (3) 子宮收縮乏力出血, 立即用手將子宮托出腹腔, 用濕熱鹽水紗布墊包裹, 行雙手按摩, 刺激子宮收縮, 同時向子宮肌層或靜脈注射縮宮素。助手用雙手壓迫兩側子宮動脈上行支或將其縫扎, 可控制出血量。若子宮收縮還差, 可采用前列腺素F2a (PGF2a) 0.5~1.0mg于子宮肌層多點注射, 或舌下含服米索前列醇片200~600ug可取得顯著效果。也可行雙側髂內動脈結扎或紗布填塞官腔。但填塞紗條手法必須正確, 宮腔內不能有死腔, 填塞滿意者子宮變為堅硬。術后24h從陰道取出紗條, 并注意子宮可能再出血及預防感染。如在宮腔填塞前子宮疲軟, 對藥物縮宮無反應, 應果斷行次全子宮或全子宮切除術, 以挽救患者的生命[1]。
2 結果
2.1 術后觀察、處理
術后采用抗生素預防感染, 并適量應用宮縮劑, 促進子宮收縮, 在腹部宮底處作標記, 注意宮底縮復及子宮出血情況。
2.2 住院時間
20例孕婦中, 最短7d, 最長9d, 隨診無晚期產后出血, 6周復查子宮, 復原良好。
3 預防
3.1 宮縮乏力性出血的預防
由于子宮縮復作用, 娩出胎頭時勿過急, 最好1min;娩出胎頭到娩出胎肩的時間為1min, 然后慢慢牽引前肩后肩;在胎兒娩出后宮體注射縮宮素20U, 同時用縮宮素20U加5%葡萄糖500m L靜脈滴注;以上措施能減少剖宮產時的出血量。在胎盤自然剝離之前, 不要過早強行人工剝離胎盤;若5min后胎盤未剝離或出血多才考慮人工剝離胎盤[2]。
3.2 胎盤因素致大出血的預防
(1) 手術之前如果有剖宮產史、多次官腔操作史或此次妊娠為前置胎盤等, 應想到胎盤粘連或植入的可能;術前應糾正貧血;手術應由具有熟練的手術操作技巧者擔任;術前準備好卡前列素氨丁三醇和官腔填塞紗條;如果有剖宮產史且此次前置胎盤位于子宮前壁者, 應想到兇險型前置胎盤的可能, 并向孕婦及其家屬交待有切除子宮的可能性;手術者在術前應與B超醫生共同探討前置胎盤的類型以及胎盤前置的具體位置;手術之前準備足夠的血源[3]。
(2) 手術時主要是子宮切口的選擇, 應結合術前B超和術中子宮下段的血管充盈情況來確定采取何種切口, 目的是為了避開胎盤, 避免切斷胎盤。如胎盤位于下段右前壁, 則應先從左側切入;如位于左前壁, 則應從右側切入;如下段前壁全被胎盤占據, 不能避開時, 則只能從子宮下段切入, 此時應迅速撥開胎盤, 刺破胎膜, 進入羊膜腔取出胎兒, 不允許切開胎盤。在胎兒娩出后立即宮體注射縮宮素20U, 同時用縮宮素20U加5%葡萄糖500m L靜脈滴注。
(3) 胎兒娩出后, 胎盤未自行剝離, 而行人工剝離時, 感覺胎盤剝離困難或胎盤與子宮壁之間無分界面, 應想到有胎盤粘連或植入的可能, 停止強行剝離。
3.3 凝血功能障礙
(1) 胎盤早剝時, 在胎盤剝離后, 釋放大量組織凝血活酶, 激活外源性凝血系統, 誘發DIC。因此, 一旦確診胎盤早剝, 盡早終止妊娠。
(2) 剖宮產術時血竇開放, 羊水沿子宮切緣的血竇或胎盤剝離面處血竇進入母體循環導致羊水栓塞、DIC。故娩出胎頭之前應盡量吸盡羊水。
(3) 孕婦本身有血液疾病凝血功能障礙, 術前應積極糾正。
摘要：目的 總結剖宮產術中大出血的因素和治療、預防措施。方法 回顧性分析20例剖宮產術中大出血患者的臨床資料, 探討疾病因素和有效的治療、預防措施。結果 經正確的治療措施處理后, 20例患者均完全康復, 未出現死亡病例。結論 對剖宮產術中大出血患者采取有效的治療和預防措施, 可有效緩解術中大出血的嚴重程度和降低死亡率。
關鍵詞：剖宮產,大出血,因素,治療措施
參考文獻
[1] 李學敏.婦產科手術中大出血的防治[J].西藏醫藥雜志, 2008, 29 (2) :44～46.
[2] 應豪, 王德芬.剖宮產術中大出血的預防和處理[J].實用婦產科雜志, 2003, l9 (5) :261～262.
[3] 黃華, 陳銀桃.產科手術常見大出血的防治[J].中國中醫藥咨訊, 2010, 2 (7) :98.