第一篇：兒科護理記錄單的書寫
護理記錄單的書寫規范
一、 記錄內容
記錄內容為患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、出入水量、各種治療、處置和用藥，患者病情和動態，護理措施和效果，以及特殊檢查等。
(一)一般護理記錄
1、 新入院病人首次護理記錄
“首次護理記錄”寫在書寫日期同行居中，內容包括：病人入院時間、平診、急診、入院方式、入院時病情、主觀資料(主訴)、客觀資料(癥狀、體征)、生命體征、醫囑、護理級別、飲食、主要治療原則、護理要點(重點觀察內容)、護理措施、病人注意事項。有褥瘡病人，詳細記錄、褥瘡面積、部位、深度。
首次護理記錄均應當班完成，特殊情況下可適當延長，但不超過入院后8小時。
2、 一般病人護理記錄單
記錄病人一般情況(精神、神志、飲食、排泄)、生命體征、主觀資料(主訴、癥狀、體征)，根據病情提出預防控制措施并進行效果評價、特殊用藥及用藥后反應(對護理措施落實情況、效果評價)。
一般情況一級護理1—2天記錄一次，二級護理3—4天記錄一次，三級護理5 —6天記錄一次，病人病情變化隨時記錄，且具有連續性，護理措施要準確及時進行評價。
3、 手術前護理記錄
- 123
第二篇：護理記錄單的書寫要求及內容
護理記錄是護士在進行醫療護理活動過程中對患者生命體征的反映、各項醫療措施落實情況的具體體現及其結果的記錄。護理記錄，不僅能反應醫院醫療護理質量、學術及管理水平，而且為醫療、教學、科研提供寶貴的基礎資料，在涉及醫療糾紛時也是重要的舉證資料，是判定法律責任的重要依據。但是，長期以來，由于受傳統的生物醫學模式、功能制護理的影響，護理記錄的內容不規范，護理記錄的質量不保證。下面筆者就有關護理記錄的研究資料總結如下，供同行們參考。
1 護理記錄書寫的意義
護理記錄是醫療護理文件的重要組成部分，它反映了患者在生病住院期間的全部醫療護理情況，體現了護理工作的內涵，是臨床教學科研工作不可缺少的重要資料，具有極強的法律效力。護理記錄加強了醫護患關系的溝通，提高了護士的觀察、溝通、文字書寫等各個方面的能力，增強了責任心，提高了護理質量。
2 護理記錄書寫的內容
2.1 入院評估表 患者入院后護士通過與家人或家屬交談詢問病史，護理查體和病情觀察，閱讀門診病歷及檢查結果等方式，收集與患者疾病相關的資料。這些資料主要包括：(1)患者的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式。(2)入院診斷，收集資料時間。(3)護理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養、皮膚黏膜、四肢活動、過敏史、心理狀態。(4)生活習慣：如飲食、睡眠、大小便習慣、嗜好。(5)病史情況：簡要敘述發病過程及院外診療情況，入院目的。以上資料要可靠，記錄應全面、準確、實事求是，首頁應當班完成，即哪一班來的患者，由當班護士完成。
2.2 護理記錄單(PIO) PIO是護理病歷的核心部分，護理記錄過程體現出動態變化，即以PIO方式記錄。P-problem(問題)，I-intervention(措施)，O-outcome(結果)。此護理單把護理計劃、護理措施、措施依據、效果評價融為一體，更便于記錄，書寫過程中不必強調把護理診斷、措施、結果分別列出，而是體現到護理病程的記錄當中，具體以下幾點：(1)護理記錄是護士根據醫囑和病情對患者在住院期間護理過程的客觀記錄，避免反復多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。根據病情有針對性地記錄患者的自覺癥狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況以及患者新出現的癥狀、體征等。針對病情所實施的治療措施和實施護理措施后的效果及出現的不良反應認真如實地記錄。(2)記錄實驗室檢查的陽性結果，以便觀察病情，但不要記錄屬于主觀分析的內容。護理操作的內容應記錄操作時間，關鍵步驟;操作中患者的情況，操作者簽名。(3)臨時給藥時應記錄藥品名稱、劑量、服藥后患者的反應等。(4)強調生命體征為記錄重點。如患者有癥狀時醫生未給予處理意見，囑“觀察”，“觀察”同樣也是醫囑，護士要記錄醫生的全名和醫囑觀察的內容。(5)患者出院當日或前1日，應寫明病情及轉歸情況以及需要向患者及家屬要交待的健康問題。(6)手術患者前1日應記錄患者的術前準備，病情有無變化等;手術當日記錄要及時，術后前3天每班至少記錄1次，病情變化隨時記錄。出院當天記錄手術患者的術后傷口情況，有無引流管、拆線否以及需要向患者及家屬交待的健康教育指導內容等。
3 出院指導
出院指導于患者出院前1天寫好，一式兩份(患者帶走一份)，針對患者不同疾病、心理、治療護理情況，生活習慣，指導包括飲食、休息、用藥、復查及有關疾病的預防保健知識和有關注意事項。盡量具體化，不要只寫原則性的文字，要因人而異，不能千篇一律或模式化。
4 書寫護理記錄相關的注意事項
(1)書寫格式：首次護理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫患者一般情況，包括心理狀態，對病情的知曉程度，根據觀察到的護
理問題的輕重緩急，把當天要解決的護理問題及所采取的護理措施寫上，包括心理狀態分析及家屬的配合情況，同時還要記錄入院宣教情況。記錄完另起一行右首簽全名。(2)護理病程記錄中，要避免反復多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。要多體現護理手段，而不是只執行醫囑。(3)護理記錄過程中要體現患者心身方面的變化，并把健康宣教的內容能恰如其分的記錄其中。另外，要把護理查房，護理病例討論，有關患者的護理內容準確記錄。(4)護理記錄單要前后呼應，即前面有的護理問題，其效果評價，可能是短期的，可能是長期的，要根據情況進行交待其原因。(5)護理記錄單有關內容要與醫療病歷相吻合，不能有出入，以免引起法律糾紛。(6)初寫護理病歷，護士長要統籌安排，合理分工，選擇有經驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導，保證病歷質量。(7)危重、搶救患者的護理病程隨時記錄，普通患者根據情況記錄。一級護理每天記錄，二級護理2～3天記錄，三級護理3～5天記錄。
5 護理記錄存在的問題及對策
5.1 問題
5.1.1 護理記錄不能體現護理動態過程 護理記錄是住院病歷的一部分，但護理記錄為階段性護理記錄，總結性少。而目前護理記錄無全國統一標準，未確定護理頻率，多數護士只記錄某一天、某一時的病情記錄及護理措施，這種護理記錄不能完全體現護理動態過程。
5.1.2 護理記錄不能體現護理行為 護理記錄內容沒有突出護理專業特點，多數護士記錄的內容為患者的病情以及醫囑的內容，造成與醫療內容重復，而護士實施護理措施后出現的護理效果以及觀察到的病情在護理記錄中又未體現，護理記錄不能真正體現護理行為。如：對腹腔穿刺的患者，護理記錄中護士所描述的術中順利，病情平穩，就不應為護士記錄，因為護士并未參與手術，而護士對手術名稱、時間、麻醉方式、麻醉清醒時間、穿刺局部情況、生命體征及注意事項等記錄常出現不完整現象。
5.1.3 護理記錄不全 部分護士隨時記錄的意識不強，臨時性護理記錄不全，護士只是機械地按照有關規定記錄，對于臨時性的病情觀察、采取的護理措施及護理效果記錄少或漏記，夜班護士出現此現象比較多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出現惡心、心慌不適、煩躁，當班護士未做護理記錄，只口頭交待給下一班的護士，而在下一班患者突發嘔血，這種情況說明了護理記錄的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的醫療糾紛。
5.1.4 護理記錄連續性差 我國大多數醫院都存在護士缺編的現象，護士忙于治療，顧不及對患者病情的觀察和病歷的書寫，所以護理記錄少記甚至沒記，致使護理記錄不完善。要體現出護理的連續性，特別是上一個班次患者采用治療和護理措施后而在下班次出現結果的，下一班要準確地記錄患者的反應過程和變化結果，有時需要連續幾個班次記錄。而部分護士只遵照規定的護理頻率記錄，沒有按照具體的情況連續記錄。
5.1.5 護理記錄沒有體現因人施護和因病施護 相同?？频淖o理記錄內容大致相同，只體現出因病施護，而沒有體現出因人施護和因需施護，造成這種現象的原因：一是護士的業務水平低，找不到護理的重點;二是護士過多地依賴陪護，沒有去親自觀察;三是只遵循疾病的護理常規，缺乏創新，造成一種疾病的護理記錄基本上一致，體現不出病種差異和個體差異。
5.2 對策
5.2.1 增強護理人員法律意識，提高護理質量 2002年9月1日起施行《醫療事故處理條例》等法規實施后，對護理記錄的內容及書寫者均提出了嚴格要求，迫切需要提高護士各方面的素質，應鼓勵護士參加各種形式的學習，提高自己的水平，要求護士在書寫護理記錄時一定要實事求是，加強護士的法律知識學習，幫助護士分析護理差錯、事故與護理記錄的法律關系，使護士充分認識到護理記錄在醫療糾紛舉證中的重要作用，樹立起醫療糾紛重在防范的觀念。
5.2.2 規范管理，切實做好護理記錄 相對固定管床護士，使每個患者都有自己固定的管床護士，管床護士負責書寫階段性日常護理記錄，值班護士負責書寫臨時性護理記錄。
5.2.3 合理安排班次 保證管床護士與自己所管患者連續接觸，以全面系統地收集患者的資料，總結性地記錄護理記錄。
5.2.4 根據?？铺攸c規范護理記錄的書寫程序 對每位患者的護理重點進行重點觀察、重點護理、重點記錄，充分體現因人施護、因需施護的護理記錄。
5.2.5 加強業務學習，提高護士自身素質 長期以來，護理隊伍層次高低不一，知識結構不合理，大多數以中專水平為主，知識面較窄，溝通交流障礙，以至于不能滿足患者及家屬的健康需求，所以，護士進行繼續再教育的學習尤為重要，除了有豐富的專業基礎知識外，還必須掌握相關的人文學科知識，提高自身素質，為患者提供高質量的護理。
5.2.6 加強護理記錄書寫的質控 質控人員要不定期檢查，以保證護理記錄的書寫質量?？傊?，護理記錄是整體護理工作的精髓，最能體現護理工作質量及護理工作的價值，必須認真記錄。
第三篇：護理計劃單的書寫要求
護理計劃是根據護理問題或護理診斷而設計的使病人盡快、盡好地恢復健康的計劃，是臨床進行護理活動的依據。
護理計劃的要求和內容如下：
(1)一級護理重癥病人或護士長指定的病人應書寫護理計劃單。
(2)確定護理目標：根據護理問題或護理診斷，由責任護士訂出護理目標，即最理想的護理結果。護理目標可分為近期目標和遠期目標。
(3)制訂護理措施：按護理問題或護理診斷訂出詳細的護理措施，護理措施要明確、具體、適應病人的基本需要，不能千篇一律。同時要求嚴格、認真、準確地執行醫囑。
(4)責任護士的臨床護理活動應按護理措施進行，下班后交由值班護士繼續進行。
(5)責任護士應經常注意實施過程中病人及家屬對效果的反饋，及時做出評價，并停止實施已完成的項目;對效果不好的護理措施應予修訂。
(6)病程中出現的新的護理問題或診斷，應及時采取相應措施，以滿足病人護理上需求。
(7)總責任護士(護師以上人員)、護士長應定期進行階段評價。
第四篇：兒科護理記錄單
兒科護理記錄單填寫說明
1、體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度的記錄方式：在“T、HR、R、BP、SpO2”相應的欄目內書寫測得的數據，用阿拉伯數字表示，不需在其數字后面書寫計量單位，如：T36.7HR80R18BP120/78SpO298。
2、意識：填寫為清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷。如患兒使用鎮靜劑無法判斷意識狀態，可寫“鎮靜狀態”。
3、瞳孔：根據瞳孔大小據實填寫。對光反射填寫：存在、消失，如出現左、右瞳孔對光反射不一致的情況，則以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反映左側瞳孔的反射情況，右下方反映右側瞳孔的反射情況。
4、呼吸支持及氧療：記錄呼吸機控制或輔助通氣的相關參數;呼吸模式為SIMV、NPPV、CPAP、BiPAP等;FiO2記錄呼吸機上設定的給氧濃度;氣管插管深度是指氣管導管平門齒或鼻孔
口的刻度為準，無門齒的患兒以口唇為準;CPAP填寫氧濃度，鼻導管填寫氧流量。
5、靜脈置管：填寫PICC、CVC、留置針等置管類型，并注明靜脈置管的部位。在觀察欄內記錄穿刺、通暢、堵管、維護、拔針，異常情況在其他欄內如實描述，如異常表現、外滲面積及護理措施等。
6、入量：記錄靜脈輸液、靜脈注射、胃腸營養、進食、飲水等入量。
7、出量：記錄尿量、大便、嘔吐、咯血、痰液、胸/腹腔抽出液等。
8、出入液量的記錄應當每24小時由夜班護士于7時總結1次，并將總量記錄在體溫單上前一天的相應的欄目中。
9、臥位：根據患兒的實際臥位填寫，如平、左側、右側等。
10、空格欄：填寫因病情需要持續觀察的管道或?？撇∏橛^察的內容。如：胃管、尿管、胸腔引流管、血糖等。
11、其他欄：未列出的觀察項目，特殊病情變化及處理措施等均可記錄在其他欄內。
12、因搶救急?；純何茨芗皶r書寫護理記錄，護士應當在搶救結束后6小時內據實補記，并注明補記的時間，補記時間應具體到分鐘，補記內容完畢后，另起一行在“其他”欄內注明補記時間后簽全名。
第五篇：護理記錄書寫規范
一、基本要求
(一) 護理記錄是指護理人員在護理活動中形成的文字、符號、圖表等資料，是病歷的組成部分。
(二) 記錄應當客觀、真實、準確、及時、完整
(三) 時間以24h計，如上午7時寫作7:00，午效12時寫作24:00，午夜12時1分則寫第2天的日期0:01。上午7時至下午7時的記錄用藍筆書寫，下乖7時至次晨7明的記錄用紅等書寫。
(四) 書寫時使用中文或醫學術語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。計量單位書寫準確，如mmHg、mmol/L、u/L等。
(五) 護理記錄(入院評估、一般/危重護理記錄)、手術護理記錄隨病案長期保存
(六) 書寫護理記錄應當文字工整，字跡清晰，表達準確，語名通順，標點正確，書寫過程中出現錯字時，應當在字上劃雙線，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。每頁修改字數超過3個重新記錄。
(七) 護理記錄按照規定內容書寫，每班由注冊護士簽字：實習護士書寫的記錄，應當由帶教注冊護士審閱簽名;進修護士應由護理部根據其勝任本專業工作的實際情況，認定后書寫各種護理記錄。
(八) 上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫護理記錄的責任，修改時用紅筆在字上劃雙線，簽名并注明修改日期，保持原記錄清楚可辨。每頁修改字數超過3個重新記錄。
(九) 因搶救急危重患者，未能及時書寫護理記錄的，應在搶救結束后6小時內據實補記。
二、入院評估
(一) 楣欄填寫完整，包括患者姓名、性別、科室、床號、ID號等。入院方式可填寫:門、急、行走、推車、抱入、轉入等。
(二) 各項評估內容由護士通過與患者或家屬交談和查體取得資料，可與醫師共同詢問病史。簡要病史、主訴+現病史+?？脐栃詸z查結果。
(三) 用藍黑墨水填寫，在相箱的項目后用“√”表示，無內容者填寫寫“無”。所有陽性表現均用紅筆在其后打“√”注明。
(四) 既往史用藍筆書寫
(五) 有過敏史、過敏源用紅筆書寫。
(六) 飲食禁忌是指患者入院前不能食用食物，如肉、蛋白、蝦或是有民族信仰的忌食。睡眠、營養狀況、飲食習慣+嗜好+過敏史、家族史寫入院前，其余寫院后。
(七) 入院評估在病人入院后8小時內完成，夜班急診入院的病人可在24小時內完成。評估后簽名并填寫評估時間。
三、護理記錄
(一) 每位入院患者均須建立護理記錄，查體患者例外(查體中發現問題并有處置的進行補記)。
(二) 護理記錄應包括:日期、時間、生命體征、出入液量、病情觀察和治療護理措施及效果。
(三) 病情觀察和護理措施及效果記錄要求：及時、準確、簡明扼要、重點突出、醫學術語正確，護理措施要體現時效性，做什么記什么。根據患者病情變化、特殊檢查、用藥或處置等以“D、I、O、T”形式隨時記錄，其內容要突出主要觀察內容和?？铺攸c，具有連續性。護理措施必須以相應的資料為依據。
1、 入院首次護理記錄由接診護士在本班次完成。主要記錄病人入科時間，主訴，主要癥狀及體征，初步診斷，給予主要治療(主要藥物名稱、用法和作用)、觀察和監測內容以及護理措施，健康指導等。
2、 病程記錄應反映護理工作的連續性，客觀、真實記錄病人住院期間的治療、病情變化、治療及護理措施和效果。
3、 護理重點問題包括：入院、轉科、請假外出、手術、發熱、疼痛、報病或病重、特殊檢查、特殊治療、預防并發癥(潛在危險因素預防)、某項知識缺乏、與本病相關的預防、自護知識及合并其它系統疾病的病情、治療、護理及預防知識等。
4、 持續存在的護理問題首次提出并有治療、護理、健康教育措施，以后無特殊處置措施的可不作為護理問題出，但在病情小結中要進行記錄。
5、 健康教育指導措施要具有可操作性和針對性。飲食應根據患者病情、習慣、經濟狀況制訂合理方案，可記錄為“協助制訂飲食方案”。
6、 有明確心理問題及異常行為表現者，應具體記錄存在的心理問題和采取的護理措施。
7、 一般常規護理項目，如吸痰、翻身、皮膚護理應在護理措施中提出，不需記錄每次護理操作。
8、 評價措施實施效果：在短時間內難以體現效果的適時評價，能體現效果的即當時或當班評價。評價要以患者主訴、體征和檢查結果為主要內容。需要患者掌握的健康教育內容要有評價，其它僅需了解的內容不作評價。
9、 手術前后護理記錄的內容包括：
① 術前護理記錄：手術名稱，對病情的觀察、術前健康教育及向病人交待的注意事項，特殊病情變化 ② 術后護理記錄：重點記錄麻醉方式、手術名稱、術中特殊情況、患者返回病室時間及麻醉意識狀態、生命體征、傷口情況、術后體位、引流情況、術后醫囑執行情況、病情變化等。 ③ 術后3天體溫填寫在護理記錄單上
10、 凡特殊檢查、治療、需禁食等，應交待本班完成情況和下一班要求完成項目及注意事項。
11、 夜班除上述各項要求外，還應記錄病人在夜間睡眠及晨起精神情況。
12、 死亡護理記錄必須準確記錄患者發病過程、生命體征變化、采取的搶救措施、死亡的具體時間，精確到分鐘，并與醫療記錄一致。搶救用藥應寫明藥名、劑量和用法。
13、 病情小結：特護患者每班小結，病?；颊咧辽倜刻煨〗Y1次，大手術患者術前1天至術后1天每天小結1次，其他患者根據病情變化酌情進行小結。內容要求：小結前必要有生命體征，記錄上次小結后患者生命體征情況，如有異常應寫波動范圍。如實反映實情，且反映出疾病不同階段(急性期、恢復期)的病情變化和觀察、治療、護理、指導等內容及效果評價記錄。勿使用“平穩”、“危重”、“患者未訴不適”等主觀評價詞句。
14、 出院小結：小結中無液體記錄的不能寫補流順利，無不良反應。
15、 液體出入量：入量寫當日輸入液體、食、水量等，第一天出入量小結應為實際統計時間。下乖7時用藍筆作12小時小結，至次晨7時用紅筆作24小時總結，根據病情需要可作出量分類小結。
16、 眉欄、頁碼用藍黑墨水分類小結。
小結順序：精神、意識→生命體征正?；驅懖▌臃秶?rarr;患者主訴→監測或觀察內容→陽性體征→治療護理措施→效果評價→下班觀察的內容(具體)
手術病人：寫患者為術后第幾天，后接意識
首次用藥應寫藥名、作用、用法、后面可不寫，換藥需重寫。