合規保險欺詐職責范文第1篇
[關鍵詞]：虛假廣告;規制;治理
廣告是當今社會經濟生活的普遍現象，隨著社會主義市場經濟的深入發展，商業廣告在促銷商品和服務上所起的作用日益擴大。廠商借助廣告傳播信息的功能拓展市場，推銷產品或服務;消費者借助廣告了解信息，選擇需要的產品或服務。據國家工商總局統計，2009年我國的廣告營業額突破兩千多億，達到2041億元，經營單位達20萬戶，從業人員133萬人，廣告業已成為社會經濟中有重要影響且極具發展潛力的行業，它為社會經濟、文化生活帶來了極大便利。但同時不容忽視的是，虛假廣告屢禁不止，且越演越烈。據2000年8月中國消費者協會的專項調查表明，虛假廣告已成公害。而近年來，電視購物廣告、醫療、藥品、保健食品廣告，以及非法涉性、低俗不良廣告等不僅給消費者帶來財產損失，更嚴重的危機到人的身體健康和生命安
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全。分析虛假廣告個中泛濫的原因，相關法律法規不夠健全，審查制度存在缺陷，執法不夠嚴格以及監督體系不健全等。我國現行的法律法規如何規制虛假廣告?有何不足之外?如何完善對虛假廣告的法律規制? 這都是值得我們深入探討的課題。
一、虛假廣告的概念及社會危害
明確虛假廣告的概念及社會危害，一方面可以為廣告主、廣告經營者、廣告發布者設定公認的行為準則、使其預測自己行為的法律后果，另一方面可以使其有關國家職能部門制裁虛假廣告活動責任主體時有明確的法律依據。
(一)虛假廣告的概念
按照《中華人民共和國廣告法》第二條第二款規定：“廣告是指商品經營者或者服務提供者承擔費用，通過一定媒介和形式直接或者間接介紹自己所推銷的商品或者所提供的服務的商業廣告。”在這里，廣告法將規制對象明確界定為商業廣告。而關于虛假廣告的定義，廣告法上并未明確界定。但各種法律法規都對虛假廣告作出規制?！稄V告法》第四條規定：“廣告不得含有虛假的內容，不得欺騙和誤導消費者。”《反不正當競爭法》第九條規定：“經營者不得利用廣告或者其他方法，對商品的質量、制作成分、性能、用途、生產者、有效期限、產地等作引人誤解的虛假宣傳。廣告的經營者不得在明知或者應知的情況下，代理、設計、制作、發布虛假廣告。”《消費者權益保護法》第十九條規定：“經營者應當向消費者提供有關商品或者服務的真實信息，不得作引人誤解的虛假宣傳。”
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綜上所述，以大多數人對虛假廣告的普遍認識，筆者認為虛假廣告是指廣告活動的主體即廣告主、廣告經營者和廣告發布者在廣告中采用欺詐性手段，對商品或服務的主要內容作不真實的或引入誤解的表示，導致或足以導致消費者對其產生高期望值從而做出錯誤判斷，牟取非法利益，侵害消費者和其他經營者合法權益的違法行為的廣告。因此，虛假廣告包括以下三方面的含義：1. 虛假廣告違反了廣告的真實性原則。2. 創作和發布虛假廣告的目的是通過欺騙或誤導消費者來獲取營利。3. 虛假廣告嚴重侵害消費者和其他經營者的合法權益，是一種廣告違法行為。其虛假性主要表現在以下幾個方面：夸大失實的廣告：語言模糊，令人誤解的廣告：不公正的廣告;消息虛假的廣告。
(二)虛假廣告的社會危害
虛假廣告的存在對社會的發展有巨大的危害性，它不僅侵害了個人的利益，同時也嚴重危害了社會公共利益。
1、侵害了消費者的合法權益
《消費者權益保護法》賦予了消費者在購買商品或接受服務時的安全權、知情權、公平交易權等，而虛假廣告通過虛構編造、吹噓夸大等手段，剝奪了消費者的這些合法權利，從而導致消費者在經濟上、心理上受到不同程度的損害。
2、阻礙了廣告業的良性發展
虛假廣告帶來的暴利蒙蔽了某些廣告從業者的視線，使他們花費大量精力研究如何炮制更具欺騙性的虛假廣告，而忽視了發展正常的廣告
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業務，引發公眾對廣告的不信任感上升。這對尚處于起步階段的廣告業是個不小的打擊，必將嚴重阻礙整個行業的健康發展。
3、擾亂了正常的市場秩序
虛假廣告作為一種不正當的競爭手段，違反了相關法律法規，不可避免地會對市場運行秩序造成沖擊。虛假廣告往往和假冒偽劣產品結合在一起，憑借傳播迅速、受眾面廣的優勢誤導公眾的消費，造成“劣勝優汰”的反?，F象，破壞了正常的競爭機制，導致市場秩序嚴重混亂，使公平合理、誠實信用等傳統商業道德受到極大的挑戰。
二、我國在虛假廣告規制及治理方面存在的問題
(一)立法方面的缺陷
對任何行為的規制一般都要有法律的規定作為依據，才可以執行，即做到有法可依是我國法制化進程的基礎。對虛假廣告行為的規制也不例外。
1、虛假廣告界定標準模糊
目前在我國相關法律法規當中，尚無虛假廣告的法定概念，有關虛假廣告的規定也過于簡單，只散見于《廣告法》、《反不正當競爭法》、《消費者權益保護法》等法律條文中，沒有具體的認定標準，不利于認定虛假廣告，實際操作難度大?！稄V告法》除第3條對所有廣告的內容和形式規定“應當真實、合法”外，直接規定虛假廣告的有：第4條“廣告不得含有虛假的內容，不得欺騙和誤導消費者”;第37條“違反本法規定......構成犯罪的，依法追究刑事責任”;第38條“違反本法規定，發布虛假廣告，欺騙和誤導消費者，使購買商品或接受
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服務的消費者的合法權益受到損害的......承擔民事責任。”此外，間接規定虛假廣告的有：第9條關于廣告的表述“應當清楚、明白”;第10條關于廣告使用的數據、資料等“應當真實、準確”;第11條關于廣告中涉及的專利產品或專利方法應當合法有效。在行政層面上，《廣告管理條例》第3條規定“廣告內容必須真實、健康、清晰、明白，不得以任何形式欺騙用戶和消費者。”綜合以上法律法規，有幾點值得思考：其
一、關于什么是虛假廣告，我國的廣告法規沒有明確的界定，更沒有明確的定義。只在《廣告法》第3條、《廣告管理條例》第3條中籠統地規定，廣告應當真實、不得含有虛假的內容，不得欺騙和誤導消費者。這讓消費者在面對虛假廣告的時候無法用法律保護自身利益，執法部門亦無法可依。由此可見，我國對虛假廣告相關的概念和界定標準模糊不清。
2、虛假廣告規制范圍狹窄
《廣告法》第2條規定：“本法所稱廣告，是指商品經營者或服務提供者承擔費用，通過一定媒介和形式直接或間接地介紹自己所推銷的商品或提供的服務的商業廣告。”由此可見，《廣告法》所規定的只是商業廣告，范圍界定狹窄，外延過小。實際上，現代廣告中有很多非商業廣告諸如醫療廣告、招聘廣告、征集廣告、征婚廣告等;隨著市場經濟的發展還出現了一些“邊緣廣告”，如帶有宣傳色彩的虛假公益廣告、虛假科普廣告等。即使在商業廣告中，廣告內容也不僅包括商品、服務廣告，還包括企業形象廣告和其他廣告。由此不難看出，《廣告法》權威性較高,但僅調整商業廣告?！稄V告管理條例》比較全
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面,但沒有明確廣告的含義,而這卻是關系到《條例》的調整對象和調整范圍的重要問題。但在現實生活中，非商業性的虛假廣告卻很多，社會危害性也很大。例如，醫療服務廣告中關于義務就診、免費醫療咨詢等公益廣告以及尋人、掛失、征婚、招聘等啟示，都是非商業性廣告，如果欺騙和誤導消費者，則廣告法對其無法規制。其他的法律法規又欠缺相應的規定導致對這一領域的法律規制出現空白?，F實生活中，由名人做的廣告也存在著虛假廣告，那么名人是否也應承擔法律責任，《廣告法》亦無明確規定。
3、責任主體處罰無據
《廣告法》規定廣告的主體包括廣告主、廣告經營者和廣告發布者，而對虛假廣告主體的違法行為雖然在《廣告法》第三十七條有規定，但處罰時的依據卻很難把握，在舉證方面就極不利于消費者者一弱勢群體，而在明星代言方面的虛假廣告根本就沒有法律方面的規制，很難追認責任主體的違法行為。
(二)事前審查不力
廣告事前審查是指廣告經營者、廣告發布者在承辦廣告業務中依據廣告管理法規的規定，在廣告發布之前檢查、核對廣告是否真實合法，并將檢查、核對情況和檢查結論、意見記錄在案，以備查驗的活動。 我國現行廣告審查制度存在諸多問題。
1、審查主體不全
《廣告法》第三十四條規定："利用廣播、電影、電視、報紙、期刊以及其他媒介發布藥品;醫療器械;農藥、獸藥等商品的廣告和法律、
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行政法規規定應當進行審查的其他廣告，必須在發布前依照相關法律、行政法規由有關行政主管部門對廣告內容 進行審查，未經審查;不得發布.” 廣告審查既是廣告經營者、廣告發布者的權利，也是必須履行的法定義務?！稄V告法》第二十七條規定，“廣告經營者、廣告發布者依據法律、行政法規查驗有關證明文件，核實廣告內容。要按照國家有關規定建立、健全廣告業務的審查制度，要有熟悉廣告法的管理人員和編審人員。對內容不實或證明文件不全的廣告主，廣告經營者不得提供設計、制作、代理服務，廣告發布者不得發布。” 因此，我國的廣告審查主體主要是國家專門的行政審查機關、廣告經營者以及廣告發布者，而專門的廣告審查機關主要是對幾種特殊的廣告進行審查，一般商品和服務的廣告通常由廣告經營者和廣告發布者進行自我審查，時下流行的網絡廣告審查主體更是模糊不清，。這種審查主體的不健全真實虛假廣告產生的一大誘因。
最后，廣告審查人員違反規定、審查不嚴。根據廣告法第二十
七、二十八條的規定，廣告經營者和廣告發布者應進行廣告發布前的自行審查
2、審查力度不夠
審查機關或主體在審查時沒有明確的廣告審查實施細則可參照，而廣告經營者和廣告發布者為了自身的利益，審查往往流于形式，審查力度不夠。
3、審查范圍不廣
根據《廣告法》第三十四條的規定，我國規定部分特殊商品，主要是
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藥品、農藥、獸藥、醫療器械等四類商品的廣告進行強制審查，在發布前由有關的廣告審查機關分別審查取證，廣告經營者收取、查驗證明，而對涉及人民健康與生命安全的醫療廣告等沒有明確規定，僅在《醫療廣告管理辦法》中作了規定，但沒有歸責條款。還有其它公益廣告、邊緣性廣告都未規定，審查范圍太窄，不利于防制虛假廣告。
(三)執法力度和監督力度不足
虛假廣告如此泛濫，執法力度不足、監督力度不足是其中很重要的因素。實踐中，因為沒有專職的虛假廣告執法監督隊伍而由工商機關兼管，許多工商行政部門怠于行使職責，對虛假廣告姑息縱容;監管權限區分不清，除工商部門之外還有城市管理部門、物價部門、消費者委員會等等都有各自對虛假廣告的監督職能，但分工不明確，令出多門;有些行政執法人員面對虛假廣告有法不依，執法不嚴，違法不究;更有甚者，某些地方行政執法部門在金錢或利益的誘惑下對虛假廣告大開方便之門甚至充當起虛假廣告的保護傘。還有就是各級執法機關往往習慣于偏重對刑法、民法、刑事訴訟法、民事訴訟法、婚姻法等法律法規的執法監督，而未對虛假廣告執法的督察引起足夠重視，致使一些虛假廣告未得到應有處罰。而消費者由于處于弱勢地位，對自己權益受到的傷害只要不是特別嚴重，多是息事寧人，也未能起到應有的監督作用。
(四)處罰力度不足，違法成本低
我國《廣告法》第38條規定了廣告經營者和廣告發布者發布虛假廣告應承擔連帶民事責任。但這種連帶責任是有條件的，既在廣告經營
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者和廣告發布者明知或應知廣告虛假，仍設計、發布的情況下才承擔連帶責任。這對于保護消費者權益是非常不利的。作為廣告的經營者和發布者應對廣告的真實客觀性盡到必要的審查注意義務，而其沒有做到。當消費者因受到虛假廣告的侵害提起訴訟時，卻需證明對方“明知”或“應知”這種舉證對于處于弱勢地位的消費者來說是另附加義務，顯失公平，也容易致使廣告經營者、發布者逃脫責任，從而不能切實保護消費者。
對于虛假廣告的處罰太輕，力度不足?！稄V告法》規定是以廣告費為基礎的，處罰最高金額為廣告費的五倍，而實踐中廣告費用很難準確計算，而且往往違法者受到處罰的可能性及程度與違法的獲利機會差別很大，即獲利數額很多，但被處罰的機率和處罰數額很小，處罰太輕，導致犯罪成本低，這就使得很多廣告經營者、發布者置廣大消費者利益于不顧，甘愿鋌而走險，以身試法。
三、加強對虛假廣告治理的建議
綜上所述，由于虛假廣告的量大而面廣，因此對虛假廣告的規制必須從源頭到源尾系統而科學地加以完善。
(一)完善立法
1、擴大虛假廣告范疇
《廣告法》有關虛假廣告的規定過于簡單，既沒有明確的概念，又沒有具體的認定標準，實際操作難度較大，易造成虛假廣告認定方面的混亂。另外，《廣告法》規定的虛假廣告的范圍僅限于商業廣告，然而，隨著市場經濟的發展，出現了一些《廣告法》沒有包容的“邊
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緣性”廣告，如帶有宣傳色彩的虛假公益廣告，虛假科普廣告等，它們均被排除在《廣告法》的范圍之外而依然逍遙法外。對虛假廣告的打擊范圍不應僅限于商業廣告，對那些有商業目的的虛假公益廣告、虛假科普廣告、虛假醫療廣告、虛假招聘廣告等也應認定為虛假廣告，依法懲處。
2、明確虛假廣告行為主體的法律責任
從法律構成要件上看，《廣告法》已把廣告主、廣告經營者、廣告發布者列為責任對象，但未列入商品推薦者，建議《廣告法》將那些在虛假廣告中向消費者推薦商品或服務的公民也列為責任主體;從主觀方面看，行為主體主觀上須具有欺騙或誤導消費者的目的，使廣告原意與廣告在一般大眾心目中產生的印象相背離。參照國際慣例增加虛假廣告的責任主體。建議我國廣告法將那些在虛假廣告中向消費者推薦商品服務的公民也列為虛假廣告的主體。如歐美國家廣告法中規定：無論是明星、名人還是專家權威人士，都必須是產品的真實使用者，否則便是虛假廣告;同時，如果證詞廣告暗示證人比一般人更有權威，也應有理有據，否則視為違法。
3、明確消費者與虛假廣告主體之間的法律關系
明確消費者與虛假廣告主體之間的法律關系是有效執法的前提，我國《廣告法》沒有明確界定兩者之間的法律關系，這位執法者和消費者都帶來了不便。因此，虛假廣告的商品或服務一旦被消費者購買，便可認定為行為主體的買賣合同關系成立，執法部門可根據合同法的有關規定處理虛假廣告的違法行為。應從廣告目的、廣告行為、廣告
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結果確定廣告主與廣告受眾之間的直接法律關系;從廣告的對象是廣告受眾，虛假廣告的危害性也必然及于廣告受眾為出發點，明確權利主體尋求司法救濟的途徑，賦予廣告受眾對虛假廣告的起訴權。
(二)嚴格執法
1、機構設置
我國需要建立管理商業廣告的專門政府機構來加強執法。在美國，聯邦貿易委員會是商業廣告的主要政府監管機構，該委員會成立于1914年，下設反詐騙行為局等6個局，其中在反詐騙行為局里又會設一般廣告處和食物藥品廣告處，專門監督、管理和處理各項廣告事宜。該委員會還在國內11個地區設有分支機構，處理地方上的欺騙廣告和違法廣告。[3]加強執法是完善法治的關鍵。建議成立各級防治虛假廣告委員會，專門從事防治虛假廣告工作。要配備一支廉潔奉公，忠于職守的防治隊伍并對其進行法制教育培訓，籌集足夠的資金，除國家財政撥款外，還應建立防治虛假廣告的公積金和保證金制度，以保證正常運轉。
2、制度建設
一方面要加強自身的管理，建立和完善管理制度，制定嚴格的紀律，規范執法行為。對于違紀者，要嚴肅處理，以保證委員會執法的權威性。另一方面要加強對社會廣告活動的法律管理，加大對虛假廣告行為的打擊力度。對于情節嚴重者，要處以高額的罰款。違法必究、執法必嚴。要堅決執行“更正廣告”的規定，
3、行政問責
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對廣告審查機關實行行政問責制。 一方面，廣告監督機關對廣告審查行政機關由于其審查不嚴而產生的虛假廣告進行問責;另一方面，對于漏審而產生的虛假廣告，審查機關必須承擔行政的甚至刑事責任。從而從源頭遏制住虛假廣告的產生。
(三)強化監督
1、專業的監督團體
建立專業的廣告監督機構，有專業的技術人員和法制人員組成。專門的執法部門必須公開、公正、公平執法，杜絕以權謀私，建立健全司法程序監督機制，嚴格限制個人權力。對于《刑法》第222條規定的性質惡劣、后果嚴重的虛假廣告應克服以罰代刑、違法不究，堅決移送司法部門依法處理。實踐中，虛假廣告被追究刑事責任的案件寥寥無幾，而各種情節嚴重的廣告欺詐行為卻大量存在，所以要建立行政案件移交司法處理的監督程序。同時建立公平競爭的市場機制，克服地方保護主義，建立全局意識，切實做到公平執法。
2、廣泛的社會監督
加強對廣告的社會監督，就要建立和完善社會監督體系。社會監督工作由監督部門具體負責，監督部門通過與同級有關部門和協會聯系，建立監督網絡，形成從中央到基層的層層監督網。建立規范的虛假廣告公眾舉報制度。虛假廣告同其他違法行為的重要區別在于虛假廣告的公開性和其它違法行為的隱蔽性，這就需要建立虛假廣告公眾舉報制度，必須要有明確的受理機關和舉報方式，以解決向誰舉報和如何舉報的問題;建立負責的查處結果反饋公告制度，從對違法者罰金拔
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款對舉報者進行必要的物質獎勵措施，調動舉報者的積極性，并依舉報者意愿建立相應的保密制度
3、加強廣告行業自律
建立政府職能部門的外部監管與廣告行業內部自律雙項結合的高效制約機制，以對虛假廣告進行有效治理和防范。一方面，作為廣告監督管理主體，工商行政管理部門應轉變單純依靠審批登記的被動監管方式，采取更靈活主動的措施向廣告違法者施加壓力，切實加強外部監管力度。另一方面，應該從立法上明確廣告業自律組織的法律地位和基本職能，賦予廣告業自律組織在治理虛假廣告方面的獨立性和權威性，強化廣告業的內部治理和約束，排除外部行政的干涉，打破地方保護主義枷鎖，完善廣告業內部法律環境。
4、提高消費者素質和維權意識
消費者由于法律知識欠缺，在其合法權益受侵害時，不善于運用法律武器維護自己的權益，又或者由于訴訟成本高昂的考慮，只好忍氣吞聲放棄賠償或采取其他方式“私了”，這在無形中助長了虛假廣告的囂張氣焰。因此有關政府部門應當加強對消費者廣告知識和法律知識的普及教育，充分發揮媒體輿論的宣傳導向作用，提高消費者對虛假廣告的鑒別能力，加強消費者的自我保護意識。同時要改善虛假廣告侵權的救濟機制，降低訴訟成本，提高執法效率，確保受害者能通過法律途徑獲得及時救濟。營造治理虛假廣告的有利的社會監督環境。
(四)處罰有力
1、有違必罰(行政的、民事的、刑事的)
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我國《廣告法》、《反不正當競爭法》、《消費者權益保護法》、《刑法》等對虛假廣告行為應承擔的法律責任作了規定。從這些法律規定來看，存在措施不力，有關標準不清，一些法條之間缺乏統一性，這給有違必罰帶來了難度。應該在加強法的協調一致性的同時，強化法的強制作用，有法必依，違法必究，發現一例處罰一例。不僅僅適用民事方面的單一制裁，情節嚴重的更應綜合適用行政的、刑事的法律制裁。
2、及時有效
在處罰時講究及時有效的原則是為了迅速降低虛假廣告帶來的不良影響和損害。廣告主為了讓自己的虛假廣告能獲得高額的經濟收入，同一類虛假廣告往往會持續一段時間進行投放，影響面會越來越廣，被蒙騙的消費者會不斷增多。因此，處罰要及時有效，讓虛假廣告還沒有被廣大消費者所知曉就被連根拔起，降低受害面和避免造成惡劣的社會影響。
3、罰則重、而后警
當經濟發展有大跨越時，法律也應當相應修改以適應經濟水平，而虛假廣告的利益也在水漲船高。為了達到打擊虛假廣告的目的，必須提高法律的懲罰標準。一方面是行政處罰，可以將《廣告法》中的罰款標準："廣告費用的一倍到五倍"適當提高。另一方面是民事責任中的損害賠償，如果消費者損害多少，廣告主就賠償多少，那么對于虛假廣告的違法者來說僅僅是少了一個顧客而已，并不會因此而終 止其違法活動，對此可以適當適用懲罰性的賠償。在美國，動輒幾十
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萬甚至上百萬美元的賠償案例我們已經不再新鮮。巨額的罰款或賠償，一來可以制裁違法行為人，二來具有警示作用，使虛假廣告的活動者不敢輕舉妄動。
四、結結語
虛假廣告的蔓延已經對構建和諧社會造成了影響，給人們的生活帶來了危害，虛假廣告也已經引起了人們的關注，對于虛假廣告的治理應強有力的加以規制，最終達到維護社會利益，實現社會公平，穩定社會市場經濟持續。
注釋與參考文獻
3. 郭敬波、郭曉菊：《虛假“狀元廣告”誰擔責?》，《人民日報》2006年7月19日第13版
合規保險欺詐職責范文第2篇
摘要：醫療保險作為社會保險的重要組成部分，因其復雜的特性，一直都是社會保險欺詐的“重災區”。傳統的以人工、事后核查的醫?；鸨O管方式已很難應對如今復雜、專業化的騙保行為。隨著大數據在各領域的廣泛應用，如何依托大數據在醫保領域構建一套科學、完善的醫療保險誠信體系已成為醫療保險研究領域的重要內容。文章從大數據角度分析醫保誠信建設過程存在的問題，提出相應的建議措施，最終促進醫療保險誠信體系的建設。
關鍵詞：大數據;醫療保險;誠信體系
近幾年，諸如過度醫療、掛床住院、醫保套現、偽造病例等醫療保險騙保行為屢禁不止，2018年央視曝光的沈陽兩家醫療機構伙同參?；颊咄ㄟ^掛床住院等方式騙取醫?；?，2019年國家醫療保障局通報的兩批欺詐騙取醫?；鸬湫桶咐@示，僅8起典型案例騙取的醫?；鹁透哌_550萬元，醫療保險騙保問題依舊很嚴重。國內學者針對醫保騙保的原因作出諸多分析 ，如信息不對稱、騙保手段多樣復雜、法律約束缺失，監管主體模糊、手段落后等。筆者認為除了上述原因以外，還有一個重要原因就是沒有充分發揮據于大數據的醫療保險誠信體系在行政監管、社會監督中的作用。
因此，本文主要從醫保大數據監管角度分析目前醫療保險誠信建設存在的問題，提出相應的改善措施，最終促進醫療保險誠信體系的構建。
一、存在的問題
（一）醫保部門缺乏醫保信用管理機構
目前，我國基本醫療保險實行屬地管理，國家層面并沒有一個統一的監管框架，主要是由各統籌地區自行負責監管。以江蘇省為例，江蘇省基本醫療保險基金監管組織機構主要是各級醫保部門下的醫療保險經辦機構，醫療保險經辦機構在本級醫保部門、財政部門、審計部門的指導監督下開展工作。醫保經辦機構長期處于行政管理的體制之下，權力邊界模糊不清，運行環境不透明，競爭的缺失使得參保者沒有選擇的空間，醫保機構缺乏改革與創新的動力，由此導致的結果就是醫保經辦機構服務理念差、運行效率低。在目前的行政體系下，醫保經辦機構處于一個“政事不分”、“監辦不分”、“既當裁判又當運動員”的尷尬地位，醫保監管力量薄弱，缺乏獨立的醫保信用管理機構。
（二）醫保大數據智能監控系統不能滿足監管需要
2012年，人社部印發《關于開展醫療服務監控系統建設試點工作的通知》（人社廳發〔2012〕39 號），醫?；鸨O管開始步入2.0時代。經過這幾年的發展建設，雖然醫保智能監控系統的建設已取得一定的成果，但也存在一些問題。比如，我國仍有10%的醫保統籌地區未建立監管信息系統。在已經建立醫保智能監控的地區，醫保智能監控系統也存在較大差異，大致分為兩類。一類是已實現事前、事中、事后全流程監控，比如杭州市、寧波市、無錫市、廈門市等。另一類是缺乏事前提醒、事中控制，只實現事后審核功能的監控體系，比如鎮江市?，F有醫保智能監控系統覆蓋面不廣，不能做到全方位、全過程監管。
（三）醫保信用數據采集、加工利用等環節存在的問題
首先是數據的采集量不夠。數據是智能監控的核心，要想進行大數據分析，采集的數據信息量一定得夠“大”，只有形成“大數據”，才能使數據分析結果無限接近于信用事實真相。目前醫保智能監控系統采集的信息主要是醫療保險供需雙方的數據，實際上更多的只是醫療服務提供方的數據，比如醫療機構的診療數據、用藥數據、醫保結算數據等，較為完整的僅僅是醫療費用數據。其次是數據的加工利用層次較低。沒有挖掘醫保數據的潛在價值，更沒有能加工成便于醫保部門和社會能夠利用的醫保誠信信息公共產品。通過分析歐美國家成熟的醫保體系發現，歐美國家的對醫保大數據的運用最終聚焦于維護患者利益，提高醫療服務質量，相比之下，我國對醫保大數據的運用更多還停留在只關心錢的階段。最后是數據安全問題，大量的原始數據在流轉過程中存在個人隱私泄露的風險。
（四）缺乏專業的醫保大數據人才
目前，我國醫?；緦崿F全覆蓋，參保人數、醫療機構、藥店的數量基數大，而醫療保障局由于成立時間短且受員額限制，經辦力量嚴重不足。筆者通過走訪發現，有的市級醫療保障局在編人員不足20人，沒有成立專門的醫保監管機構，具體從事醫保監管的工作人員就更少了。另外，經辦人員的業務水平也是參差不齊，由于醫療保障局成立比較倉促，有的工作人員是從其他部門抽調過來，欠缺專業醫保知識，信息中心專業技術人員大多留在人社部門，從事醫保數據分析管理工作力量嚴重不足。
（五）醫保誠信立法建設滯后
目前，我國關于社會保險的法律只出臺了一部《中華人民共和國社會保險法》，關于醫保違規、欺詐等行為的法律條款比較模糊，缺乏一些具體的實施細則。醫保經辦機構在查處相關的醫保違規、欺詐等失信行為后，一方面受限于機構本身的法定職責范圍，導致懲罰措施的實施困難，另一方面，由于缺乏相配套的法律條規，使得醫保經辦機構在實施懲罰措施的過程中無章可循。懲處不到位，違法成本低，仍會有參保人員鋌而走險，實施醫保違規、欺詐行為。尤其是當醫保失信成本遠低于由失信所帶來的收益的時候，這種問題就會更加凸顯。
二、基于大數據的醫保誠信體系
目前，醫療保險誠信體系建設尚處于不斷探索的階段，互聯網的快速發展使中國社會步入信息大數據時代，這也給醫療保險誠信體系建設提供了新的契機。本文基于上述問題的分析，提出依托大數據構建醫療保險誠信體系框架，包含八個部分。分別是監管執行機構、征信管理機構、智能監控系統、誠信等級評定機制、獎懲制度、多部門聯動機制、投訴與問責機制、法律建設。如圖1。
（一）監管執行機構
醫保誠信體系中基金監管執行機構，使醫保工作“管辦”分開。監管執行機構利用醫保大數據和醫保征信系統對參保單位、參保人、定點醫藥機構、藥店進行監管，并將監管結果反饋到征信系統。
（二）征信管理機構
負責依法采集、整理、加工、保存醫保各參與主體的信用信息，促進多部門聯合取證、稽查醫保騙保行為，面向參保人等提供信用報告和服務。
（三）智能監控系統
建立具備事前預警、事中控制、事后核查的基金和醫療行為監控系統，利用大數據分析形成信用報告和監管依據。
（四）誠信等級評定機制
建立醫保誠信等級評定指標體系依托大數據分析結果，對醫療機構、藥店進行誠信等級評價，對醫生、參保個人、參保單位及相關工作人員建立黑名單制度。
（五）獎懲制度
依據核查的結果和誠信等級評定結果，對監督對象進行相應醫保失信懲戒與守信獎勵。
（六）多部門聯動機制
醫保經辦機構加強與公安、司法、衛生健康、市場監督等部門的信息互通，包括獲取監督對象在其他領域的征信情況，聯合打擊騙保行為。
（七）投訴與問責機制
為民眾建立高效的投訴機制是醫保誠信體系建設的重要一環，同時建立問責機制，可以督促醫療機構、醫保經辦機構更好服務參保人員。
（八）法律建設
加強醫保領域誠信立法建設，為醫保工作提供法律支撐
三、幾點建議措施
（一）設立醫保監管機構和征信管理機構
改變傳統醫保監管“監辦”不分的有力舉措就是設立單獨的醫?；鸨O管機構，形成“監辦”分開。增設監管執行機構和征信管理機構，增設的機構受醫保局管理。監管執行機構，主要負責醫?；鸷歪t療行為監管的具體執行工作，利用智能監控系統，采用線上線下結合的方式監管醫?；鸷歪t療行為。征信管理機構，負責詳細記錄、更新醫保體系內各參與主體的醫保行為失信檔案，保障醫保誠信管理工作有“據”可依。征信管理機構與公安、司法、衛生健康、市場監督等部門建立信息接口，實現信息共享互通，促使征信信息獲取多樣化，最終形成醫保監管合力。
（二）加快醫保數據編碼統一進度
目前，各地醫保大數據智能監控系統建設不均衡，除了各地區經濟發展水平有差別以外，很大一部分原因是因為醫保數據編碼不夠完善、統一。醫保監管和征信作用的發揮很大程度上依賴于上傳數據的準確性和規范性，前期由于缺乏全國統一標準的信息編碼，各地區所用的信息編碼各不相同，不利于醫保智能監控系統的長期發展。2019年6月，國家醫療保障局印發了《醫療保障標準化工作指導意見》（醫保發〔2019〕39 號），統一了醫保疾病診斷和手術操作、藥品、醫療服務項目、醫用耗材四項信息業務編碼規則和方法。要加快醫保數據編碼的統一進度，形成全國統一真實可用的醫保信用大數據。
（三）充分利用新技術建立多部門信用信息共建共享機制
利用區塊鏈技術，建立醫保信息綜合平臺。區塊鏈本質上是一個共享數據庫，區塊鏈去中心化特性，可以拓寬數據采集范圍，共享醫療機構、藥店、參保人、參保單位、經辦機構以及公安、司法、衛生健康、市場監督等部門的大量個人行動軌跡數據，數據點對點互聯互通，打破“信息孤島”的限制，大大增加了醫保信用信息來源。另外，區塊鏈不可篡改、完整透明等特性，保障了數據的可靠性以及給數據核查提供可追溯性，大大提升了醫保信用數據的可靠性。利用數據挖掘技術，如神經網絡、決策樹、貝葉斯等數學模型對醫保信息加工處理，進一步挖掘數據的潛在價值，為管理者制定政策、醫生問診治療、患者就醫選擇等方面提供幫助。利用隱私保護技術來保障患者的隱私不被泄露，如自動脫敏、位置匿名器、數據加密等技術保護患者隱私。
（四）加強醫保信用監管人才隊伍建設
醫?；鹦庞帽O管是一項專業性要求高、工作強度大的工作，不僅需要一定的監管人員，而且需要監管人員具備醫學、統計學、法律和大數據等方面的知識。首先，要增加醫保監管機構監管人員數量。信用管理機構，可委托第三方機構管理或聘請醫療、醫保和大數據專家教授充實專業技術力量。其次，對信用監管人員進行專業、系統化培訓，使其熟悉醫保智能監控和信用管理規章制度、掌握流程操作等。
（五）發展第三方信用服務機構
良好的醫療保險誠信運行體系有賴于信用服務機構和信用服務市場的培育和完善。通過醫保信用監督部門的授信授權等方式，支持社會化征信機構發展，建設以市場需求為導向，行業特色和醫保管理相結合的信用服務機構，逐步建立和完善醫療保險信用服務市場，通過大數據平臺和誠信數據的分析加工，不斷拓展信用服務的范圍和方式，生產更多的信用產品供社會使用。發展信用產業的同時，需要防止誠信信息資源的盜取，維護大數據安全，依法懲治違法犯罪行為，推動誠信體系建設的安全文明。
（六）加強醫保誠信立法建設
2014 年國務院出臺的《社會信用體系建設規劃綱要（2014～2020 年）》（國發﹝2014﹞21號），社會信用體系要“以法律、法規、標準和契約為依據”。大數據背景下，醫保領域要加快立法建設，保障醫療保險信用數據來源的合法性;通過規范醫保信用數據采集、管理，進一步完善醫療保險誠信監督和獎懲制度，在醫保定點、協議管理、基金預算、支付結算等管理中充分應用醫保征信成果，突出誠信體系在醫療保障管理中的作用。通過完善醫保誠信體系的法律規范，引導社會誠信價值取向，進而規范社會成員和組織的行為，使醫療保障事業良性可持續發展。
四、結語
當下大數據分析技術在醫療保險領域已取得了一些成績，在醫療保險管理部門、衛生健康管理部門取得了重大的發展和突破，執法進一步加強，服務進一步提升，推進了醫療服務和醫療保險一體化建設，但醫療保險誠信體系建設依然存在著諸多的新問題和挑戰，還需要社會多部門共同努力和協調配合。大數據應用下構建醫療保險誠信體系密切關系著社會民生的各個方面，任重而道遠，值得深入探索與實踐。
參考文獻：
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*基金項目：國家社會科學基金項目（19BGL200）。
（作者單位：江蘇大學管理學院）
合規保險欺詐職責范文第3篇
1、最新修訂的品質管理辦法中，對(A)品質案件明確了主管管理責任。
A、推薦、銷售非平安金融產品 B、保險欺詐 C、虛假理賠 D、銷售誤導
2、各級主管因品質違規單次扣10分的，(D)內不能晉升。 A、3個月 B、6個月 C、9個月 D、12個月
3、“兩非行為”指(BC)。 A、非法理賠 B、非法集資
C、推薦、銷售非平安金融產品 D、非客戶本人投保
4、業務人員必須通過(B)才能開展綜合金融業務。 A、旺財app B、平安人壽app C、陸金所app D、壹錢包app
5、金賽銀、E租寶、3M等金融產品屬于(C)。 A、投資理財
B、P2P網貸 C、非法集資
D、民間借貸
6、某部經理在2015年12月向客戶推薦購買“盛世財富”產品，應給予(C)處罰。
A、扣10分
B、扣20分 C、扣30分解除代理合同
D、降級
7、根據公司規定，2月1日起新人入司資料將新增(B)作為入司必備材料，各級主管需當面確認新人簽署。
A、入司資料真實性承諾書
B、合規承諾書 C、財務補貼告知書
D、早夕會代扣款聲明
8、您對自己的品質評級是(A為最高等級，E為最低等級) A
B
C
D
合規保險欺詐職責范文第4篇
一、今年的主要工作完成情況
(一)制定完善的保險合規經營管理制度為切實加強郵政代理保險業務的合規經營，及時發現業務管理的弊端與漏洞，**先后出臺了并下發了《人員準入管理通知》、、《營銷費使用管理辦法》《重要憑證管理辦法》、《業務檢查制度》《網點銷售十不準》、《客戶投訴退保處理預案》等規章制度，通過制度明確規定各項經營管理行為下發管理辦法。
合規保險欺詐職責范文第5篇
第一編保險公司合規管理實務
一、產品銷售業務推廣的合規法律問題
1關于某單位團體保險協議的法律意見
要旨
對一團體保險業務的法律意見
背景情況
某保險公司參加了一家全國性集團公司團體養老保險計劃的招標，招標單位提出了簽訂團體補充保險協議以及約定紅利給付有關問題的條款。該保險公司法律部門針對上述問題提出了法律意見。
法律意見
一、關于以協議書形式簽訂保險合同的規定：
《關于人身保險業務有關問題的通知》(保監發[1999]15號1999年1月15日)中規定：“
(三)保險公司承保(包括組合保險責任)必須使用經核準備案的條款;人壽保險不允許用協議書的形式承保;若確有必要，可在經核準備案條款的基礎上出具批單或在保單上加批注，但批單和批注不得改變條款中規定的保險責任和保險期間。批單必須一式兩份，分別貼在保單正、副本上。在批單之外，不允許另訂補充協議。”
二、關于分紅利率的規定：
《分紅保險管理暫行辦法》第二條規定：“本辦法所稱分紅保險，是指保險公司將其實際經營成果優于定價假設的盈余，按一定比例向保單持有人進行分配的人壽保險產品。”第五條規定：“保險公司設計、擬訂的分紅保險產品，應當經中國保險監督管理委員會(以下簡稱中國保監會)批準后方可銷售，修改時亦同。”
法規參考
《關于人身保險業務有關問題的通知》
(三)保險公司承保(包括組合保險責任)必須使用經核準備案的條款;人壽保險不允許用協議書的形式承保;若確有必要，可在經核準備案條款的基礎上出具批單或在保單上加批注，但批單和批注不得改變條款中規定的保險責任和保險期間。批單必須一式兩份，分別貼在保單正、副本上。在批單之外，不允許另訂補充協議。
《分紅保險管理暫行辦法》
第二條本辦法所稱分紅保險，是指保險公司將其實際經營成果優于定價假設的盈余，按一定比例向保單持有人進行分配的人壽保險產品。
第五條保險公司設計、擬訂的分紅保險產品，應當經中國保險監督管理委員會(以下簡稱中國保監會)批準后方可銷售，修改時亦同。 2關于《旅行險業務管理辦法(試行)》的法律意見
要旨
公司業務管理制度和合同條款的法律審查
背景情況
某保險公司為管理旅行險業務草擬了一份文件，公司法律部門對該文件提出了以下法律意見。
法律意見
一、保險公司不能更改已經向保監會報備的險種名稱。
根據保監會《人身保險產品備案管理暫行辦法》和《人身保險產品定名暫行辦法》的規定，“保險產品名稱經中國保監會同意備案后，如有變更，必須重新申請備案”;此外，保監會對產品名稱的構成和表述有嚴格的規定。該草擬文件將公司已經報備的幾種條款重新劃分和命名，并在發給客戶的保險單和收據中予以表明，而這幾個新的產品名稱尚未經保監會報備。此外，承保和投保規則中不能對已報備的險種內容進行更改。因而該操作的合規性可能會受到保監會的質疑或導致公司承擔行政責任。
二、對草擬文件中的某些具體內容的法律建議。
(一)關于違約處理，應當約定為“甲乙雙方必須嚴格遵守本合同，未經雙方協商一致，任何一方不得在合同有效期內單方終止本合同。任何一方違反本合同約定的內容的，視為違約，違約方應向對方支付違約金元人民幣，并賠償由此給對方造成的損失”。(本條中應明確具體的違約金數額，否則違約金的規定無效);并且應當明確滯納金的具體數額或比例，否則在適用本條時，很容易發生糾紛。
(二)關于爭議解決，應當約定為“如果發生爭議雙方應當協商解決，如協商不能解決，經雙方一致同意選擇下列項爭議解決方式：(a)提交××仲裁委員會仲裁解決;(b)依法提交××人民法院訴訟解決”該條中仲裁與訴訟方式不能同時選擇。
三、關于電子保單法律效力的問題。根據我國《合同法》的規定，電子郵件可以作為合同訂立的方式。該問題也是網上投保合法性的關鍵問題之一。目前《合同法》對電子郵件方式的規定如下：“采用數據電文形式訂立合同，收件人指定特定系統接收數據電文的，該數據電文進入該特定系統的時間，視為到達時間;未指定特定系統的，該數據電文進入收件人的任何系統的首次時間，視為到達時間。”但是，一旦發生糾紛時，如保險公司和客戶就是否收到證明保險合同成立的Email發生爭議時，保險公司應當能夠保證從技術角度提供有力證據證明該數據電文收到或發出，否則保險公司將承擔舉證不能的法律后果。
法規參考
《人身保險產品備案管理暫行辦法》
第二條在中華人民共和國境內經營人身保險業務的保險公司(以下簡稱保險公司)自行開發設計的人身保險產品(以下簡稱產品)，應依本辦法報中國保險監督管理委員會(以下簡稱中國保監會)備案。
產品未依本辦法報中國保監會備案的，不得銷售。
《人身保險產品定名暫行辦法》
第十一條保險產品名稱經中國保監會同意備案后，如有變更，必須重新申請備案。
《合同法》
第十一條書面形式是指合同書、信件和數據電文(包括電報、電傳、傳真、電子數據交換和電子郵件)等可以有形地表現所載內容的形式。
第十六條要約到達受要約人時生效。
采用數據電文形式訂立合同，收件人指定特定系統接收數據電文的，該數據電文進入該特定系統的時間，視為到達時間;未指定特定系統的，該數據電文進入收件人的任何系統的首次時間，視為到達時間。
3關于投保人通過電話訂立保險合同的法律意見
要旨
投保人通過電話繳納保險費、訂立保險合同的法律問題
背景情況
某保險公司計劃推出一項與銀行合作的新業務，即銀行卡持有人作為投保人，通過電話繳納保險費、訂立保險合同。該保險公司法律部門就該項目中可能涉及的一些法律問題提出了如下意見。
法律意見
一、銀行卡持有人通過銀行客服電話自助繳納保險費的方式訂立保險合同，保險合同成立的問題。按照《保險法》第十三條的規定，“投保人提出保險要求，經保險人同意承保，并就合同的條款達成協議，保險合同成立”。因此，在上述業務流程中，保險公司和銀行方面如果能有證據證明客戶明確地作出了投保的意思表示(如客戶明確了解投保內容，并作出繳納保險費的行為)，可以視為有效的投保申請。
二、按照《保險法》第十七條第一款和第十八條的規定，在投保過程中，保險公司應當履行對條款和免責事項的說明義務。通過電話繳費的方式投保時，該項法定義務的履行如何體現，應引起保險公司的注意。
三、在客戶(投保人)為他人(自己的家人)購買保險時，如何確認客戶投保時經過了被保險人同意的問題，通過客戶郵寄經客戶和被保險人簽字的投保單的方式，是不能夠解決的。按照《保險法》第五十六條和第六十一條的規定，以死亡為給付保險金條件的保險合同必須經過被保險人的同意;投保人指定受益人時必須經過被保險人同意。因此按照上述規定，保險公司應當取得被保險人的真實的簽字，保險公司在此過程中負有審查的義務。通過客戶郵寄的方式，公司無法核對投保單上的被保險人簽字是否是真實的，因此，可能會引發道德風險，也存在著公司承擔法律責任的可能。
法規參考
《保險法》
第十三條投保人提出保險要求，經保險人同意承保，并就合同的條款達成協議，保險合同成立。保險人應當及時向投保人簽發保險單或者其他保險憑證，并在保險單或者其他保險憑證中載明當事人雙方約定的合同內容。
經投保人和保險人協商同意，也可以采取前款規定以外的其他書面協議形式訂立保險合同。
第十七條第一款訂立保險合同，保險人應當向投保人說明保險合同的條款內容，并可以就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問，投保人應當如實告知。
第十八條保險合同中規定有關于保險人責任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應當向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產生效力。
第五十六條以死亡為給付保險金條件的合同，未經被保險人書面同意并認可保險金額的，合同無效。 依照以死亡為給付保險金條件的合同所簽發的保險單，未經被保險人書面同意，不得轉讓或者質押。
父母為其未成年子女投保的人身保險，不受第一款規定限制。
第六十一條人身保險的受益人由被保險人或者投保人指定。
投保人指定受益人時須經被保險人同意。
被保險人為無民事行為能力人或者限制民事行為能力人的，可以由其監護人指定受益人。
4關于銀行信用卡合作項目中指定受益人問題的法律意見
要旨
銀保合作中關于指定受益人的法律問題
背景情況
某保險公司計劃與某銀行合作開展信用卡合作保險業務，雙方就此擬定了合作協議書。為了便于操作，銀行提出，最好在客戶服務手冊上統一意外身故保險金的受益人為被保險人的法定繼承人，保險公司不受理其他指定或者變更;意外殘疾保險金的受益人為被保險人本人，保險公司不受理其他指定或者變更。對此，該保險公司的法律部門出具了以下法律意見。
法律意見
某銀行所提出事項，在操作時必須保證在流程上能夠實現持卡人書面同意上述約定，具體內容如下：
一、按照《保險法》第61條規定，“受益人由被保險人或者投保人指定”。如果被保險人或投保人(經被保險人同意)(以下簡稱客戶)書面同意將法定繼承人或本人作為受益人，可以認為按照上述規定指定受益人(最好能夠列明法定繼承人的姓名)是合法的。
二、根據《保險法》第63條“被保險人或者投保人可以變更受益人并書面通知保險人”的規定來看，變更受益人是客戶的一項權利。如果客戶書面表示放棄此項權利，則該約定能夠對其產生效力，但硬性規定保險公司不受理客戶指定或變更受益人則可能被認為侵犯客戶的權利。
三、在操作時必須保證客戶知悉該項規定，并且書面簽字認可該項約定，否則，沒有客戶的書面認可和簽字將可能因無法證明而導致違反保險法的規定，造成保險合同無效并使保險公司承擔責任或陷入糾紛。因此，該項規定不能僅通過客戶服務手冊的方式告知客戶，必須在銀行的單證(如申請單等)中體現出客戶已經了解并同意該項約定的內容。
法規參考
《保險法》
第六十一條人身保險的受益人由被保險人或者投保人指定。
投保人指定受益人時須經被保險人同意。
被保險人為無民事行為能力人或者限制民事行為能力人的，可以由其監護人指定受益人。
第六十三條被保險人或者投保人可以變更受益人并書面通知保險人。保險人收到變更受益人的書面通知后，應當在保險單上批注。
投保人變更受益人時須經被保險人同意。
5關于某分公司兼業代理合同的法律意見 要旨
關于兼業代理的合同審查
背景情況
某人壽保險公司的分公司計劃與當地一家財產保險公司開展相互間的業務代理，并草擬了雙方合作的框架協議。該保險公司的法律部門對此協議出具了以下法律意見。
法律意見
一、按照保監會《保險兼業代理管理暫行辦法》的規定，“保險公司只能與已取得《保險兼業代理許可證》的單位建立保險兼業代理關系，委托其開展保險代理業務”。因此，某人壽保險公司和某財險公司在開展代理對方的保險業務前，均應取得《保險兼業代理許可證》，并按照《保險兼業代理管理暫行辦法》的規定辦理相關手續，如備案雙方的兼業代理合同等。上述內容涉及問題較多，該人壽保險公司法律部門提醒經辦部門務必加以注意。如太平洋產險和太平洋壽險相互代理對方保險業務時，就是通過向中國保監會個案申請的方式并得到批復后進行的。
二、如果雙方訂立本協議旨在開展保險代理業務，則應按照保監會的規定，規范地確定協議名稱并起草協議內容。
三、按照簽訂合同的通常慣例，本協議中也應當約定違約責任條款，具體內容建議與對方協商確定。
四、本協議意在訂立雙方開展長期合作的框架性協議文件。此類協議通常內容規定較為寬松，并約定具體操作將另行簽訂合同。但本協議中同時存在許多內容較為具體的條款，對雙方均形成了嚴格的約束力，請經辦部門務必注意這一點。
法規參考
保險兼業代理管理暫行辦法(保監發 [2000]144號2000年8月4日)
第十三條保險公司只能與已取得《保險兼業代理許可證》的單位建立保險兼業代理關系，委托其開展保險代理業務。
第十四條保險公司與保險兼業代理人建立保險代理關系，應報中國保監會備案，并提交下列材料：
(一)保險兼業代理關系登記表(一式三份);
(二)《保險兼業代理許可證》復印件;
(三)保險代理關系申報電腦數據盤。
中國保監會在收到備案材料十個工作日內未提出異議的，保險代理合同生效，保險代理關系即告成立。
《中國保險監督管理委員會關于太平洋財產保險股份有限公司和太平洋人壽保險股份有限公司相互代理保險業務的批復》(保監復[2001]412號2001年11月13日)
中國太平洋保險(集團)股份有限公司：
你公司《關于太保集團財產保險公司和人壽保險公司在經營范圍中增加兼業代理保險業務項目的請示》(太保[2001]138號文)收悉。經研究，批復如下：
一、原則同意中國太平洋財產保險股份有限公司和中國太平洋人壽保險股份有限公司相互代理保險業務。
二、你公司應加強對集團內部保險業務和保險兼業代理業務的管理，嚴格執行分業經營的政策，并依據《保險法》和《保險兼業代理管理暫行辦法》，制定詳細的產、壽險公司相互代理保險業務內部管理辦法，報中國保監會備案。
三、中國太平洋財產保險股份有限公司和中國太平洋人壽保險股份有限公司應以分公司為單位，到當地保監辦申辦《保險兼業代理許可證》。
6關于某支付卡銷售管理有關問題的法律意見
要旨
售卡是否屬于保險公司經營范圍
背景情況
某人壽保險公司擬推出一種具有支付功能的預付卡，該卡發行時帶有面值，代理人可用卡購買該保險公司的某種保險計劃和支付MSS短信費用，同時還可以將卡銷售給客戶，以便客戶在網上購買該種保險計劃。保險公司的法律部門就其中的有關問題提出如下法律意見。
法律意見
該卡作為“一種具有支付功能的預付卡”，其作用不僅僅在于支付購買保險的保費，還能起到支付短信費用或其他網絡增值服務費用的作用。因此，該卡的功能并不局限于保險業務的經營，還將可能涉及電信網絡的支付等其他業務。
按照2002年《保險法》修訂時新增加的內容規定，“保險公司不得兼營本法及其他法律、行政法規規定以外的業務”(第九十二條第四款)。目前某人壽保險公司的營業范圍也僅限于人身保險業務等方面。
同時也應注意到，對于包括預付卡在內的新型業務，在開展保險業務的同時也涉及其他方面的新型業務，是否可以劃入保險公司的經營范圍，目前法律和監管機關還沒有明確性的規定。
綜上所述，建議就此問題與保監會等監管機關進行請示，爭取其支持。
法規參考
《保險法》
第九十二條保險公司的業務范圍：
(一)財產保險業務，包括財產損失保險、責任保險、信用保險等保險業務;
(二)人身保險業務，包括人壽保險、健康保險、意外傷害保險等保險業務。
同一保險人不得同時兼營財產保險業務和人身保險業務;但是，經營財產保險業務的保險公司經保險監督管理機構核定，可以經營短期健康保險業務和意外傷害保險業務。
保險公司的業務范圍由保險監督管理機構依法核定。保險公司只能在被核定的業務范圍內從事保險經營活動。
保險公司不得兼營本法及其他法律、行政法規規定以外的業務。
二、營銷員管理的合規法律問題
7關于完善業務員管理、防范風險的法律意見
要旨
對保險公司營銷員冒充他人名義投保進行詐騙、盜竊犯罪行為的法律分析
背景情況
2001年，某保險公司一營銷員在儲蓄所窺探到他人的姓名、身份證號碼、存折號碼等資料，并假冒該人名義進行投保，保額40，000余元。后受害人發現，以精神損害、誤工損失等為由向保險公司主張權利，并提起訴訟，要求公司承擔4萬余元的賠償責任，經過二審，法院判決不支持受害人的大部分訴訟請求。后該業務員也被判處盜竊罪。
該保險公司法律部根據此案，就公司業務流程涉及的法律問題提出了如下建議。
法律意見
營銷員利用保險公司審核環節中的漏洞，假冒客戶名義投保，而后提取傭金或再次冒名退保，盜取保費的犯罪事實不但給保險公司造成較大經濟損失，而且使其卷入民事糾紛中，加上媒體的不斷報道，給保險公司的商譽和公眾形象造成極大的負面影響。
該案提示保險公司相關管理部門應當在以下環節上完善制度，加強管理：
一、在核保環節上，加強對投保人身份和賬戶的核查力度。公司營銷、業務管理部門應審查投保人身份證和存折原件，并務必留存身份證復印件和存折復印件。如果該審查權限保留在公司內勤人員手中，將有利于控制風險。此外，保險公司應加強與銀行間的協調，要求銀行承擔一定的審查責任，特別是投保人姓名、身份證號與賬號的核對方面。
二、投保時由客戶提供賬戶改為由保險公司提供交納保費專用賬戶或由銀行代收保費。近來發生的幾起案件反映出，客戶提供的劃賬賬戶經常用于其他款項(如工資)的存取，一旦發生問題，很可能導致客戶賬戶內較大數額的其他款項被錯劃，使客戶要求保險公司承擔責任，同時也增加了調查難度。而采用保險公司為客戶開立保費專用賬戶的方式，由客戶向公司提供的賬戶中存款，沒有在該公司投保的公民就不會在賬戶中存款，這樣，不法分子鉆的空子就可能被堵上;同時，保險公司可以要求賬戶內資金專用，使客戶在該賬戶內的存款不致過多，發生問題便于控制。如有可能與銀行、客戶達成協議，使該專用賬戶在保險期間內不得隨意撤銷、更改，以防范不法分子利用變更賬戶并退保的方式竊取客戶資金，造成保險公司的責任。實踐表明，這是一種安全、便捷的途徑，保險公司可以借鑒。另一方面，保險公司也可借鑒銀行代收水電煤氣費的方式，由銀行代收保費，客戶自行到銀行繳費，減小目前在轉賬、退費環節中產生的風險。具體的操作還有待保險公司相關部門細化運作方式。
法規參考
《保險法》
第一百三十六條保險公司應當加強對保險代理人的培訓和管理，提高保險代理人的職業道德和業務素質，不得唆使、誤導保險代理人進行違背誠信義務的活動。
《刑法》
第二百六十四條盜竊公私財物，數額較大或者多次盜竊的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金;數額巨大或者有其他嚴重情節的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金;數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產;有下列情形之一的，處無期徒刑或者死刑，并處沒收財產：
(一)盜竊金融機構，數額特別巨大的;
(二)盜竊珍貴文物，情節嚴重的。
《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》
第一條自然人因下列人格權利遭受非法侵害，向人民法院起訴請求賠償精神損害的，人民法院應當依法予以受理：
(一)生命權、健康權、身體權;
(二)姓名權、肖像權、名譽權、榮譽權;
(三)人格尊嚴權、人身自由權。
違反社會公共利益、社會公德侵害他人隱私或者其他人格利益，受害人以侵權為由向人民法院起訴請求賠償精神損害的，人民法院應當依法予以受理。
第八條因侵權致人精神損害，但未造成嚴重后果，受害人請求賠償精神損害的，一般不予支持，人民法院可以根據情形判令侵權人停止侵害、恢復名譽、消除影響、賠禮道歉。
因侵權致人精神損害，造成嚴重后果的，人民法院除判令侵權人承擔停止侵害、恢復名譽、消除影響、賠禮道歉等民事責任外，可以根據受害人一方的請求判令其賠償相應的精神損害撫慰金。
8離職營銷員詐騙保費，法律責任為何由保險公司承擔
要旨
對一起營銷員挪用保費案件的法律分析
背景情況
某保險公司北京分公司中關村營業部經理劉某利用公司管理漏洞，先后在任職期間和離職后，5次詐騙客戶保險費共計1500余萬元?？蛻綦S后將某保險公司北京分公司告上法庭，法院于2002年5月30日、12月19日分別判決某保險公司北京分公司全額退還客戶被騙的保險費。雖然犯罪嫌疑人劉某已經被緝拿歸案，但某保險公司也不得不吞下管理不善釀成的后果。
法律意見
法律部對該案件進行了分析，并提醒各分支機構加強內控制度的建設：
法院這樣的判決結果會讓許多人感到不公平：明明是營銷員被除名后詐騙錢財的個人犯罪行為，為什么要讓保險公司承擔責任呢?但是，從民事法律的原理和規定來看，上面的情況恰恰構成了“表見代理”，法院的判決是合理和公正的。
所謂“表見代理”是指被代理人(本案保險公司)的行為足以使善意相對人(本案客戶)相信無權代理人(本案營銷員)具有代理權，因而與無權代理人為民事法律行為，由此產生的法律效果歸于被代理人的代理。通俗地說，就是本來營銷員沒有銷售保險的代理權，但是由于保險公司的管理疏忽，使客觀上產生了足以讓客戶相信該營銷員有代理權的情況，并且客戶因此而向該營銷員交費投保，因此，該投保的行為應當視為成立，保險公司應當承擔責任。即實際上雖然沒有代理權，但“表面上”有，因而按有代理權對待。
對此，我國《合同法》第四十九條規定，“行為人沒有代理權、超越代理權或者代理權終止后以被代理人名義訂立合同，相對人有理由相信行為人有代理權的，該代理行為有效。”這次新《保險法》也新增加了表見代理的規定，《保險法》第一百二十八條第二款規定，“保險代理人為保險人代為辦理保險業務，有超越代理權限行為，投保人有理由相信其有代理權，并已訂立保險合同的，保險人應當承擔保險責任„„”
法律規定表見代理制度的目的是為了保護社會交易的安全以及善意相對人的利益，試想如果不規定表見代理制度的話，大家都會因為擔心代理人實際上沒有代理權，而不敢和代理人進行交易，這樣不僅代理關系不能在社會中存在，整個社會的經濟交往也會受到很大的阻礙。在這種情況下，表見代理制度就犧牲了一部分被代理人的利益，而保護了善意相對人的利益和社會交易的安全。
法律規定，構成表見代理應當具備四個要件，在本案中表現如下： 1)代理人沒有代理權，也就是劉某實際上并沒有銷售保險的代理權。 2)該無權代理人存在被授予代理權的假象或外表，包括代理人在代理權終止后仍然以被代理人的名義進行活動;代理人超越被代理人授予的代理權的行為;以及代理人曾明示或默示授予代理權而實際上并未授予代理權的行為三種情況。本案主要屬于第二種情況，即劉某曾經是某保險公司的代理人，但又在被除名后銷售某保險公司的保險，而給客戶造成其仍然是保險代理人的假象。
3)善意相對人有正當理由相信該無權代理人有代理權。本案中，劉某所在的非法營業部雖然已經被撤銷，但仍然掛著某保險公司的門牌，在熱火朝天地進行著經營;劉某也出具了某保險公司的工作證和聘書、營業執照復印件;出具的保單也是以前剩余的空白保單，并加蓋了私刻的公章。種種跡象都使客戶相信劉某的確是某保險公司的工作人員。
4)善意相對人與該無權代理人之間成立法律行為，即客戶因此而簽訂的保險合同是合法的。
符合了這四項要件就能構成表見代理。因此法院依據表見代理的規定而判定某保險公司承擔法律責任是合理的。
本案啟示
表見代理是壽險公司在營銷管理環節最應當關注的風險之一。這種情況的發生往往是由于公司管理上的漏洞，而造成或促使表見代理要件的形成。特別是在2003年實施的新《保險法》加強對投保人、被保險人利益保護、明確表見代理在保險法中適用的大原則下，加強營銷管理更具有緊迫性。
通過本案，我們可以看出，某保險公司至少在以下幾個方面存在著管理上的問題，應當引起我們的注意：
第一，對營銷服務部網點的設立、撤銷管理混亂。按照《保險公司營銷服務部管理辦法》的規定，營銷服務部的設立和撤銷都應當履行嚴格的法律程序。本案劉某擔任經理的中關村營業部是某保險公司北京分公司下屬大興支公司擅自設立的營業點，在設立時沒有履行有關的行政法律手續。更為嚴重的是，該營銷部在1999年5月撤銷的時候也沒有采取必要的措施向公眾告知，這使得該營銷服務部在被撤銷后仍然繼續進行著非法經營，也使得不知情的客戶繼續向該網點投保，這些管理上的漏洞都為劉某開展非法活動創造了極為有利的“溫床”。
如果某保險公司北京分公司加強管理，在該營銷服務部撤銷時在當地報紙上進行公告并在服務部門前張貼公告，不僅能夠避免客戶產生誤解，使犯罪嫌疑人開展非法活動的難度加大，更能夠在此后的訴訟中作為公司已經履行相應的管理職責、不存在管理過失、不應承擔相應責任的有力的證據，從而使公司免除責任，很可能不會導致敗訴的嚴重不利的后果。
第二，單證管理存在問題。本案中犯罪嫌疑人劉某不僅向客戶提供了營業執照復印件、工作證、聘書，并且還利用在職時留下的空白保單進行出單。這些環節都暴露出某保險公司北京分公司在單證管理上的問題。特別是營銷員在離職后，如何收回其手中的投保單、保險單、暫收據、營銷輔助工具、工作證、聘書等能夠證明其仍然是公司營銷員的資料，一直是壽險公司應當加強管理的環節。本案的發生，也再次提醒我們單證管理的重要性。
保監會《保險營銷員管理規定》第四十四條規定：“保險營銷員根據保險公司的授權從事保險營銷活動的行為，由保險公司承擔責任。保險營銷員在從事保險營銷活動過程中有超越授權范圍的行為，投保人有理由相信其有代理權，并已經訂立保險合同的，保險公司應當承擔保險責任;但是保險公司可以依法追究越權的保險營銷員的責任。” 第三，加強對代理人的管理和教育，提高整體管理水平是最根本的途徑。劉某自從1998年10月在職期間直到離職后的2000年3月，近一年半的時間內，先后與郵電大學、海洋出版社、北京航天自動控制研究所等多家單位簽署了1500余萬元的虛假保險合同。在如此長的時間中、發生如此巨額交易，如果某保險公司北京分公司加強管理應當能夠發覺，并制止，防止事態惡化。此外，這也暴露出對營銷員管理工作的薄弱。這些情況都是值得我們深省的。
第四，另一方面，在發生此類案件時，按照法律規定，民事賠償責任并不一定必然讓保險公司承擔。如果保險公司在管理過程中不存在過錯，或者保險公司的行為與犯罪行為直接沒有因果關系，則保險公司不應當為犯罪嫌疑人的個人犯罪行為承擔責任。
最高人民法院《關于在審理經濟糾紛案件中涉及經濟犯罪嫌疑若干問題的規定》(法釋[1998]7號)第五條規定，“行為人盜竊、盜用單位的公章、業務介紹信、蓋有公章的空白合同書，或者私刻單位的公章簽訂經濟合同，騙取財物歸個人占有、使用、處分或者進行其他犯罪活動構成犯罪的，單位對行為人該犯罪行為所造成的經濟損失不承擔民事責任。”
“行為人私刻單位公章或者擅自使用單位公章、業務介紹信、蓋有公章的空白合同書以簽訂經濟合同的方法進行的犯罪行為，單位有明顯過錯，且該過錯行為與被害人的經濟損失之間具有因果關系的，單位對該犯罪行為所造成的經濟損失，依法應當承擔賠償責任”。
由此可見，保險公司是否承擔責任的判斷標準是其是否“有明顯過錯”以及“該過錯行為與被害人的經濟損失之間是否具有因果關系”。
此外，目前有些個險代理人在正常展業的同時，還組織了一些所謂“客戶俱樂部”、“工作室”等松散的組織。對于這些展業活動，也很容易產生類似的風險。對此公司也應當加強管理，在事前防范風險的發生。
附件：該案件相關報道
“人壽”經理詐騙千萬保金
《京華時報》2002年12月27日記者鄧婷
某保險公司北京分公司中關村營業部經理劉某利用管理漏洞，先后5次詐騙客戶保險費共1500余萬元?？蛻綦S后將某保險公司北京分公司告上法院，法院于今年5月30日、12月19日分別判決某保險公司北京分公司全額退還客戶被騙的保險費。目前已被羈押在北京市看守所的劉某難逃法律的嚴懲，某保險公司也不得不吞下管理不善釀成的苦果。
天上掉下誘人保單
1999年9月，某著名報社財務老陸聽說了某保險公司推出的“大額增值生存保險”：存期一年返金5%，比銀行同期2.25%的利率高出一倍多。如果以100萬元本金計算，一年的利息將多出2.75萬元。老陸立刻意識到，這是一個投資生財的絕好途徑，況且有某保險公司這塊金字招牌，應該不存在任何風險。
于是，在征得單位領導的同意后，老陸決定去某保險公司北京分公司中關村營業部實地考察?？疾斓慕Y果令人非常放心：海淀區學院南路68號匯智樓前，營業部的門牌大方醒目，樓上的辦公室里，財務員、業務推銷員、前臺辦事員一干人等忙個不停，顯見生意紅火，而熱情干練的營業部經理更是給老陸留下了良好印象。
這位經理名叫劉某。他爽快地把營業執照復印件、自己的工作證和聘書一一展示出來，并且極為專業地解釋了“大額增值生存保險”的特點和收益率。經過他的一番描述，投保的豐厚回報變得近在咫尺，伸手可及。
在認真研究之后，報社與中關村營業部簽訂了保險協議書，約定自1999年9月21日起一年內，報社向保險公司投保300萬元，期滿后除全額返還保金，保險公司還將另行支付收益15萬元。協議書由經辦人劉某簽字，并加蓋了營業部的印章。
僅僅幾個月后，營業部便開始兌現承諾，報社兩次收到共計12萬余元的收益。嘗到甜頭的報社立刻加大了投入：2000年3月，又通過這家營業部辦理了投保600萬元的手續，保期為3個月。
對這一投資充滿濃厚興趣的不只這家報社。早在1998年10月至1999年7月7日期間，劉某就先后與郵電大學、海洋出版社、北京航天自動控制研究所分別簽訂了50萬元、218萬元和400萬元的投保協議。
經理利用漏洞設套
真相在2000年6月初露端倪。報社所投的600萬元保單應于此時到期，但營業部沒有依約返還本金，后經多次催促，只還了100萬元，就再也沒了下文。
在此后幾個月中，報社另一筆300萬元的投保，以及北京航天自動控制研究所的那400萬元均未按期返還，而營業部經理劉某總是以種種理由搪塞，拒不還錢。
兩家單位開始感到事情不妙。報社決定不再和劉某糾纏下去，而是直接找到了營業部的上級主管部門——某保險公司北京分公司交涉。該公司的回答令人震驚：他們從未收到這幾筆保金，因為所謂“大額增值生存保險”險種早在1998年7月就已取消，中關村營業部也已于1999年5月被撤銷。至于那位劉某，則是一個在1999年7月9日被除名的經理。
對這個徹頭徹尾的騙局，某保險公司北京分公司明確表示，劉某被開除后自行刻制公章，拿著以前余下的空白保單欺騙客戶，這純屬他的個人行為，由此產生的一切后果，保險公司均不承擔責任。
更為糟糕的是，劉某也于此時銷聲匿跡。無奈之下，報社聘請莫少平律師將北京某保險公司告上法庭，要求對方全額賠付所交保金和相關損失。
就在雙方對簿公堂之際，劉某在山東青州老家被公安機關抓獲。
保險公司全額賠償
報社能不能勝訴，取決于某保險公司北京分公司是否存在過錯。
法院經審理查明，由劉某擔任經理的中關村營業部竟然是某保險公司北京分公司下屬的大興支公司擅自設立的營業點，事前既沒有經過有關部門批準，也未到公安機關備案，就私刻公章對外營業。雖然北京分公司發現這一情況后，已于1999年5月撤銷了該非法機構，但并未及時告知公眾。由此看來，對于中關村營業部的行為可能產生損害投保人利益的后果，大興支公司實際上一直持放任態度，而作為大興支公司的上級單位，北京分公司也顯然沒有盡到監管職責，存在明顯過錯。法院因此判令北京分公司返還報社所投的保險金，并給付同期銀行存款利息，而報社先前已經收取的利息，沖抵保險本金。
對于這一結果，北京分公司不服，提出了上訴。北京市高級人民法院于今年5月30日做出了維持原判的終審裁定。后經強制執行，這筆巨款終于悉數退還報社。
12月19日，北京市二中院同樣判決北京航天自動控制研究所勝訴。 法規參考
《合同法》
第四十九條行為人沒有代理權、超越代理權或者代理權終止后以被代理人名義訂立合同，相對人有理由相信行為人有代理權的，該代理行為有效。
《保險法》
第一百二十八條保險代理人根據保險人的授權代為辦理保險業務的行為，由保險人承擔責任。
保險代理人為保險人代為辦理保險業務，有超越代理權限行為，投保人有理由相信其有代理權，并已訂立保險合同的，保險人應當承擔保險責任;但是保險人可以依法追究越權的保險代理人的責任。
《保險公司營銷服務部管理辦法》
第二條本辦法所稱營銷服務部是指經中國保險監督管理委員會派出機構(以下簡稱“保監辦”)批準，在工商行政管理機關登記注冊，由保險公司或者保險公司分支機構設立的對保險營銷人員進行管理，為客戶提供保險服務的機構。
未經批準，未經登記注冊，任何單位和個人不得擅自設立保險營銷服務機構。
《保險營銷員管理規定》
第四十四條保險營銷員根據保險公司的授權從事保險營銷活動的行為，由保險公司承擔責任。
保險營銷員在從事保險營銷活動過程中有超越授權范圍的行為，投保人有理由相信其有代理權，并已經訂立保險合同的，保險公司應當承擔保險責任;但是保險公司可以依法追究越權的保險營銷員的責任。
《最高人民法院關于在審理經濟糾紛案件中涉及經濟犯罪嫌疑若干問題的規定》(法釋[1998]7號)
根據《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國刑法》、《中華人民共和國民事訴訟法》、《中華人民共和國刑事訴訟法》等有關規定，對審理經濟糾紛案件中涉及經濟犯罪嫌疑問題做以下規定：
第一條同一公民、法人或其他經濟組織因不同的法律事實，分別涉及經濟糾紛和經濟犯罪嫌疑的，經濟糾紛案件和經濟犯罪嫌疑案件應當分開審理。
第二條單位直接負責的主管人員和其他直接責任人員，以為單位騙取財物為目的，采取欺騙手段對外簽訂經濟合同，騙取的財物被該單位占有、使用或處分構成犯罪的，除依法追究有關人員的刑事責任，責令該單位返還騙取的財物外，如給被害人造成經濟損失的，單位應承擔賠償責任。
第三條單位直接負責的主管人員和其他直接責任人員，以該單位的名義對外簽訂經濟合同，將取得的財物部分或全部占為己有構成犯罪的，除依法追究行為人的刑事責任外，該單位對行為人因簽訂、履行該經濟合同造成的后果，依法應當承擔民事責任。
第四條個人借用單位的業務介紹信、合同專用章或者蓋有公章的空白合同書，以出借單位名義簽訂經濟合同，騙取財物歸個人占有、使用、處分或者進行其他犯罪活動，給對方造成經濟損失構成犯罪的，除依法追究借用人的刑事責任外，出借業務介紹信、合同專用章或者蓋有公章的空白合同書的單位，依法應當承擔賠償責任。但是，有證據證明被害人明知簽訂合同對方當事人是借用行為，仍與之簽訂合同的除外。
第五條行為人盜竊、盜用單位的公章、業務介紹信、蓋有公章的空白合同書，或者私刻單位的公章簽訂經濟合同，騙取財物歸個人占有、使用、處分或者進行其他犯罪活動構成犯罪的，單位對行為人該犯罪行為所造成的經濟損失不承擔民事責任。
行為人私刻單位公章或者擅自使用單位公章、業務介紹信、蓋有公章的空白合同書以簽訂經濟合同的方法進行的犯罪行為，單位有明顯過錯，且該過錯行為與被害人的經濟損失之間具有因果關系的，單位對該犯罪行為所造成的經濟損失，依法應當承擔賠償責任。
9關于業務員團險騙賠案的法律意見
要旨
團險業務員虛假理賠案件
背景情況
2001年，某保險公司客戶胡女士所在的單位為職工投保了該公司的團體個人門診醫療保險。2003年5月7日，當年還沒有理賠過的胡女士來保險公司準備理賠600元，但公司系統顯示理賠款限額已用完。后經調查發現，該公司團險業務員楊某利用職務之便，偽造申請理賠單證，冒充胡女士和另外一名客戶的簽字，冒領了當年的理賠款2027元。保險公司的法律部門對此案提出了以下法律意見。
法律意見
一、此案的發生在于相應制度沒有得到認真執行
按照某保險公司有關團險理賠的管理規定，申請團險醫療保險金時，應當提供下列文件和材料：1.醫療保險金給付申請書，由被保險人填寫并簽名;2.公司指定醫院出具的詳細診斷書(包括診斷全稱、簡單病史和治療過程)，住院費用結算明細表，門診、急診證明書，住院費用原始收據(應附有住院費用清單);3.被保險人身份證明文件;4.保險單原件;5.最后一次交費收據。如果是委托代理人的話，還須出具授權委托書。
根據業務部門介紹，該保險公司在實際操作中區分不同情況采取相應的處理方式：其一，投保單位將本單位被保險人(員工)的理賠申請統一向保險公司提交時，考慮到如果讓單位收集到每一個員工的身份證明后再向公司申請理賠，不僅耗時耗力、造成理賠手續繁瑣，而且對業務和客戶服務也會產生影響。因此，在單位統一辦理理賠時，就不要求單位出具每一個員工的身份證明，而是要求單位在申請上加蓋單位的公章，以茲證明。其二，如果是被保險人(員工)本人直接或者委托他人(如團險業務員，本案就是此種情況)申請團體醫療保險理賠的，考慮到個人手中沒有保單以及發生虛假理賠的問題，保險公司不予受理。上述做法為某保險公司的實際操作方式，但并未在相關管理制度中明確。
在第一種操作方式下，雖然也存在發生申請理賠的具體經辦人員(比如受委托的團險業務員)私刻公章、虛假理賠的可能，但考慮到犯罪的難度較大、投保單位承擔責任的能力較強以及可操作性等問題，這種操作對于防止風險和開展業務、方便客戶來說也是可行的。
對于第二種做法，如果保險公司能夠認真執行，也能非常有效地防止逆選擇和犯罪等風險的發生。但在此案中該操作沒能嚴格執行，存在以下兩方面的問題：
第一，保險公司不應受理業務員楊某代理兩位客戶的個人理賠申請，原因在于業務員無法提供團險保單;第二，即使受理了，出于常理考慮，也應要求提供兩位客戶的身份證明。僅憑“授權委托書”(偽造)就予以辦理，存在巨大的風險。如果能夠對上述兩環節中任何一項加以注意，都能防止此案發生，因此本案反映出保險公司在制度執行方面存在的問題。
二、業務員行為的法律性質
《保險法》第一百零六條規定，“保險公司及其工作人員在保險業務活動中不得有下列行為：„„
(五)故意編造未曾發生的保險事故進行虛假理賠，騙取保險金”。第一百四十一條規定：“保險公司及其工作人員故意編造未曾發生的保險事故進行虛假理賠，騙取保險金，構成犯罪的，依法追究刑事責任。”《刑法》第二百六十六條規定：“詐騙公私財物，數額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金„„”根據上述法律規定，業務員的行為已經違反了《保險法》的強制規定，同時可能涉及詐騙的犯罪行為。但是否構成《刑法》中詐騙罪或其他罪名，還有待司法機關根據情節和數額等情況裁量。
法規參考
《保險法》
第一百零六條保險公司及其工作人員在保險業務活動中不得有下列行為：
(一)欺騙投保人、被保險人或者受益人;
(二)對投保人隱瞞與保險合同有關的重要情況;
(三)阻礙投保人履行本法規定的如實告知義務，或者誘導其不履行本法規定的如實告知義務;
(四)承諾向投保人、被保險人或者受益人給予保險合同規定以外的保險費回扣或者其他利益;
(五)故意編造未曾發生的保險事故進行虛假理賠，騙取保險金。
第一百四十一條保險公司及其工作人員故意編造未曾發生的保險事故進行虛假理賠，騙取保險金，構成犯罪的，依法追究刑事責任。
《刑法》
第二百六十六條詐騙公私財物，數額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金;數額巨大或者有其他嚴重情節的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金;數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產。本法另有規定的，依照規定。
10關于營銷員是否在銷售“萬能險”過程中存在誤導行為的法律意見要旨
關于錄音資料的證據效力及誤導行為構成的有關法律問題
背景情況
某保險公司一客戶以營銷員在展業過程中存在誤導行為為由，要求該公司退還保費，并提供一份錄音資料作為證據，該公司法律部門就該錄音資料的證據效力以及營銷員是否構成誤導行為出具了以下法律意見。
法律意見
一、根據我國法律的有關規定，錄音資料可以作為證據，但僅從這一份證據看，很可能不能起到相應的證明作用。
證據要與所要證明的事實之間具有關聯性。而本案中，當事人提供的錄音資料是營銷員趙某與其他客戶包某(非投訴客戶)的談話錄音，并不是趙某與投訴客戶王某等15位客戶之間的談話錄音，故僅從該錄音資料看，不能證明趙某對15位客戶進行了誤導。
另一方面，根據《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第六十九條的規定，存有疑點的視聽資料不能單獨作為認定案件事實的依據。司法實踐中，比較注重多種形式證據之間的相互印證，往往通過證據鏈來認定事實。本案中，隨著案件的深入發展，投訴客戶可能會提供其他形式的證據(如證人)，在這種情況下，不能排除綜合各方面證據認定趙某對相關客戶進行了誤導。
綜上所述，就現在掌握的現有資料來看，如果嚴格執行我國相關法律法規，應當認為該錄音資料不能證明趙某對15位客戶進行了誤導。但是，如果進入訴訟程序，不排除司法人員受其他外部綜合因素的影響而作出不同判斷的可能性。
必須注意到，如果營銷員趙某在展業過程中對投?？蛻舭尺M行誤導的事實被認定，在進入訴訟程序時，將會對司法人員做出判決構成一定的影響。
二、就現有資料來看，為全面地認定事實情況，建議對投訴案件進一步調查?，F有材料尚不能充分說明營銷員是否存在誤導行為?，F有資料顯示，趙某當場堅決否認在展業過程中有誤導行為，客戶提供的錄音資料也不是客戶與趙某之間的談話錄音。此外，營銷員與投訴客戶之間存在親屬關系，這也會對營銷員是否確實存在誤導行為產生重大影響。
考慮到以下兩個因素：一方面，在萬能險銷售過程當中，容易出現營銷員對客戶的誤導行為，保監會對該項保險的監管非常嚴格;另一方面，本案中投訴客戶人數較多，一旦本案糾紛升級，很容易成為媒體關注的焦點，將來的局面將難以掌控，對保險公司的潛在負面影響較大?；诖?，建議在進一步調查的基礎上，妥善謹慎處理本案。
三、如果營銷員趙某對投?？蛻舻恼`導行為被認定，由此給保險公司帶來的經濟損失，保險公司可以根據《保險營銷員管理規定》等有關規章規定，對營銷員趙某進行公司內部處理，同時，還可以根據《保險代理合同書》的約定追究其民事責任。
法規參考
《中華人民共和國民事訴訟法》(1991年4月9日)
第六十九條人民法院對視聽資料，應當辨別真偽，并結合本案的其他證據，審查確定能否作為認定事實的根據。
第七十一條人民法院對當事人的陳述，應當結合本案的其他證據，審查確定能否作為認定事實的根據。
《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》(法釋[2001]33號2001年12月21日)
第六十五條審判人員對單一證據可以從下列方面進行審核認定：
(一)證據是否原件、原物，復印件、復制品與原件、原物是否相符;
(二)證據與本案事實是否相關;
(三)證據的形式、來源是否符合法律規定;
(四)證據的內容是否真實;
(五)證人或者提供證據的人，與當事人有無利害關系。
第六十六條審判人員對案件的全部證據，應當從各證據與案件事實的關聯程度、各證據之間的聯系等方面進行綜合審查判斷。
第六十九條下列證據不能單獨作為認定案件事實的依據：
(一)未成年人所作的與其年齡和智力狀況不相當的證言;
(二)與一方當事人或者其代理人有利害關系的證人出具的證言;
(三)存有疑點的視聽資料;
(四)無法與原件、原物核對的復印件、復制品;
(五)無正當理由未出庭作證的證人證言。
11關于客戶帶病投保的認定及營銷員的誤導行為的認定的法律意見要旨 關于客戶帶病投保的認定的有關法律問題
背景情況
某保險公司以客戶帶病投保為由做出拒賠決定，該公司法律部門對該公司掌握的現有證據是否能夠充分證明被保險人朱某帶病投保的事實出具了以下法律意見。
法律意見
根據掌握的現有證據資料，本案的爭議點有兩個：其一是有關證據是否能夠充分證明被保險人朱某的帶病投保的事實;其二是營銷員楊某是否在展業過程中存在違規行為及其立場和態度。
針對第一個爭議點，保險公司已經掌握了2006年3月13日朱某在某省腫瘤醫院的病歷，該病歷主訴記載，朱某在1988年因“惡性葡萄胎”住過院，并進行過住院治療。經該保險公司調查，該保險公司獲得了1988年10月18日朱某在某省腫瘤醫院被診斷為“惡性葡萄胎”的原始病歷。該公司法律部門認為，保險公司現在掌握的病歷，能夠充分證明投保人朱某帶病投保的事實。
針對第二個爭議點，目前，保險公司聯系不到營銷員楊某，對于該情況，應當具體分析以下情況：
本案的關鍵在于營銷員楊某是否在展業過程中存在違規行為，以及她的立場和態度。
第一種情況，如果營銷員楊某承認或者作證證明其在展業過程中，已經知曉被保險人朱某的病史，那么根據有關法律法規以及保監會的監管要求來判斷，營銷員楊某在展業過程中存在違規行為，公司應對營銷員的過錯行為承擔后果，因此，公司在此后的理賠中再以不如實告知為由拒賠，可能不會得到支持;
第二種情況，如果楊某陳述在展業過程中已經盡到說明義務，而朱某確實沒有如實告知其病史，同時，如果保險公司充分掌握書面證據，那么，應視為投保人未如實告知，保險公司可以根據《保險法》第十七條做出理賠決定。
鑒于此，該保險公司法律部門建議應在向營銷員進一步核實、查清其在展業過程中真實情況的基礎上，再作出處理決定。
法規參考
《中華人民共和國保險法》
第十七條訂立保險合同，保險人應當向投保人說明保險合同的條款內容，并可以就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問，投保人應當如實告知。
投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務的，或者因過失未履行如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權解除保險合同。
投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于保險合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。
投保人因過失未履行如實告知義務，對保險事故的發生有嚴重影響的，保險人對于保險合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但可以退還保險費。
保險事故是指保險合同約定的保險責任范圍內的事故。
三、承保理賠中的合規法律問題
12關于體檢是否免除投保人如實告知義務的法律意見 要旨
關于不如實告知的保險合同糾紛
背景情況
被保險人林某在2000年11月同其女友分別投保了某終身保險，附加意外傷害醫療保險、住院醫療保險、提前給付特約，保險公司在經過對客戶的全面體檢及生存調查之后予以條件承保，保單生效日期為2000年11月11日。被保險人于2001年10月6日因肝臟疾病住院，并確認為原發性肝細胞癌，以此申請重疾保險理賠。
經過理賠調查發現，林某在1991年曾患過慢性乙型肝炎，在1991—1992年期間住院，出院診斷為“病毒性肝炎，HbsAg(+)，肝炎后肝硬化失代償期，胰島素非依賴性糖尿病。”
根據上述情況，針對保險公司體檢是否影響如實告知，以及是否拒賠等問題，該保險公司法律部提供了相關的建議。
法律意見
一、要求履行如實告知義務與體檢不發生沖突
根據《保險法》第十七條的規定，投保人應當履行如實告知的義務。這是保險法要求投保人承擔義務的強制性規定，是最大誠信原則的體現，不能因為體檢免除該項義務。因此，該公司法律部認為，在本案中如有證據證明客戶未如實告知患過慢性活動性肝炎和急性黃疸型肝炎的病史，則客戶在履行如實告知義務時存在過錯并應為此承擔相應的責任。
二、如果本案中雙方的糾紛最終以訴訟方式解決，以下方面可能會對該公司造成不利影響
該公司對客戶體檢顯示抗陽性、脂肪肝等并以重疾險+100加費承保，這些情況可能使裁判機關認為該公司對存在的風險有較清楚或充分的認識并已進行了承保，因此在保險事故發生后又不履行給付保險金的義務，這在法律上是站不住腳的。裁判機關或對方當事人以此為依據，從“棄權”和“禁止反言”的角度切入，將使該公司在法律程序中處于被動的位置。
此后，該公司法律部又在補充意見中提出，本案中客戶的行為違反了《保險法》如實告知的規定，此觀點在原法律意見中也明確表達。在一旦發生訴訟的情況下，該部也將以客戶違反如實告知義務為切入點，主張客戶應承擔的責任，以此最大限度維護公司的合法權利。在此之前，法律部在出具法律意見時，力求充分考慮可能引發的風險。
該公司法律部認為，在處理本案中，保險公司也應充分考慮到訴訟引發的不利可能，特別是對方當事人和審判機關可能提出的主張和依據。審判機關在審理此類案件中可能存在有利于或傾向于保護弱者的考慮，審判機關如果從“棄權”的角度考慮，可能對該公司不利。
此外，進入訴訟程序后媒體輿論的影響也是保險公司應考慮到的。
法規參考
《保險法》
第十七條訂立保險合同，保險人應當向投保人說明保險合同的條款內容，并可以就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問，投保人應當如實告知。
投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務的，或者因過失未履行如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權解除保險合同。 投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于保險合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。
投保人因過失未履行如實告知義務，對保險事故的發生有嚴重影響的，保險人對于保險合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但可以退還保險費。
保險事故是指保險合同約定的保險責任范圍內的事故。
13關于李某、趙某未如實告知一案答辯的法律意見
要旨
關于保險合同中如實告知問題的糾紛
背景情況
某保險公司一分公司客戶李某在2001年5月間投保重大疾病保險和個人住院醫療保險，在投保單中，對“是否患有、被懷疑患有或接受治療過高血壓、脊柱、肌肉、骨骼、關節、韌帶等疾病或是否作過X光等檢查”等詢問事項，被保險人趙某均作了否定回答。2001年6月，被保險人按保險公司要求到醫院進行體檢，發現患有左腎結石以及血壓偏高。當月，具體辦理此業務的支公司向投保人發出了通知，要求對左腎結石等進行加費，投保人同意并辦理了各項手續。2001年7月間，該支公司簽發了保單。
2001年11月至12月間，被保險人因患類風濕關節炎在醫院接受治療，并在此后到某保險公司申請理賠。該公司查明被保險人在投保前曾在醫院風濕科門診求治，并按早期類風濕關節炎治療，因此發出了拒賠通知。
對方當事人不服，向當地法院提出了起訴，法院一審認為，李某和趙某違反了《保險法》第十七條如實告知的規定，判決李某和趙某敗訴。兩人不服，上訴至中級法院，稱被保險人雖曾治療過早期類風濕性關節炎，但未確診，因此有理由否認患有此病，而且條款中“既往癥”應是過去被確診的疾病，而不是被懷疑的疾病。
法院二審認為，被保險人應當告知詢問事項。因趙某未告知腎結石和高血壓的疾病，支公司在體檢發現后，即要求增加保費，因此，“應認定是否如實告知患有風濕性關節炎的癥狀，對保險費率的高低有決定性影響”。投保人和被保險人行為屬于“故意不履行如實告知義務”。因此判決維持原判。
在此案件處理初期，該保險公司法律部提供了如下法律意見。
法律意見
一、答辯和法庭辯論應密切圍繞“違反如實告知”展開。
根據以往發生的類似案件來看，雙方爭議的焦點主要集中在投保人是否按《保險法》第十七條的規定履行如實告知義務和體檢能否免除投保人如實告知義務這兩個問題上。對于前者，法律有明確的規定，這是對公司最有力的法律依據，在訴訟過程中，公司應當密切圍繞其展開。對于后者，法律雖對此未有明確規定，但也有法官和學者認為：在保險人對被保險人體檢過程中，如果對于被保險人的疾病，保險人應該檢查出來但由于過失未能檢查出來，則保險人應就自己的過失承擔責任。如果保險人檢查出被保險人患有某種疾病，但認為通過加費等措施可以控制風險，并予以承保，則構成所謂的“棄權”和“禁止反言”。在類似案件中，投保人通常會以此作為抗辯的理由。
針對該案的具體情況，建議在訴訟過程中保險公司應闡述以下幾個觀點：1如實告知是保險法規定的法律強制義務，投保人必須遵守;2法律并未規定保險公司體檢可以免除投保人的責任;3體檢是按照保險行業的通行方式進行的，該方式不足以發現類風濕疾病。公司在體檢過程中并未存在過失，不應承擔不利的法律后果，應由投保人承擔不如實告知的責任。
二、某保險公司答辯狀中第一點答辯意見以立足于“解除保險合同”為宜。
答辯狀應針對對方的訴訟請求提出抗辯理由。根據保險法第十七條的規定，“保險公司有權解除保險合同”。按照民法理論，解除合同一般不會發生溯及既往的效力，因此與合同無效不同;而且在發生糾紛后，對于合同效力的認定，應由法院依職權進行裁判。因此，公司應以主張解除合同為宜。
三、關于證據的問題。
根據“誰主張、誰舉證”的原則，須由某保險公司舉證證明投保人未告知類風濕“足以影響承?；蛘咛岣哔M率”，對此，公司若提供公司內部的核保操作制度有可能不被法庭采信，但可以提供保險行業內通行的操作流程加以證明。
最高人民法院《關于民事訴訟證據的若干規定》(法釋[2001]33號)對于民事證據作出了較詳細的規定。鑒于證據在訴訟中的重要地位，建議了解該文件的相關內容。
法規參考
《保險法》
第十七條訂立保險合同，保險人應當向投保人說明保險合同的條款內容，并可以就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問，投保人應當如實告知。
投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務的，或者因過失未履行如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權解除保險合同。
投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于保險合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。
投保人因過失未履行如實告知義務，對保險事故的發生有嚴重影響的，保險人對于保險合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但可以退還保險費。
保險事故是指保險合同約定的保險責任范圍內的事故。
14關于兩起意外死亡賠償案的法律意見
要旨
對兩起意外死亡賠償案的法律意見
背景情況
一、2001年12月31日，被保險人韓某酒后駕駛機動車輛行駛到一施工中的橋梁時，沖下河中，造成韓某當場死亡的交通事故。公安部門的責任認定書認為，該橋梁在改建工程期間，由于管理不善，施工現場設置的標志和安全防衛設施被搬離，致使路面沒有明顯的標志和安全防衛設施，是“造成事故的主要原因”。韓某酒后駕駛，“也是造成事故的原因之一”，并認定施工方負主要責任;韓某負次要責任。按照韓某投保的險種條款規定，酒后駕駛屬于免責事項，但是酒后駕駛又不是導致本次事故的主要原因。
二、被保險人(也是投保人)趙某系在校學生，2002年5月28日不慎墜樓身亡。后經公安機關法醫現場勘察，確認被保險人系意外高墜死亡。理賠人員在調查中發現，被保險人系主動投保，在投保時填寫的職業類別為“機關團體內勤”，與其當時真實身份不符，使得其人身險風險保額超出保險公司投保規則。同時發現被保險人家境貧寒，卻購買了如此高保額的保險，存在道德風險的嫌疑，但是沒有充分的證據證明其是自殺。
法律意見
上述“韓某意外身故案”和“趙某理賠案”的保險人系同一家保險公司，該公司法律部門對兩個案例分別出具如下法律意見：
一、對于“韓某意外身故案”應當慎重處理
對于該案的處理，法律部門認為可能存在兩種觀點：
(一)僅從保險合同條款的意義角度來看，保險公司可以主張拒賠。按照韓某所投保險中“責任免除”的規定，“被保險人酒后駕駛”，“造成被保險人身故的，本公司不負給付保險金責任”。保險公司的理解為，該條約定強調的是被保險人“酒后駕駛”與“死亡”如果存在直接的因果聯系，則保險公司即可免責。而對于導致死亡結果的原因除酒后駕駛外是否還存在其他直接原因，以及存在其他直接原因時，各原因對于死亡結果所占的權重比例，條款并沒有要求。因此，《道路交通事故責任重新認定決定書》(以下簡稱《認定書》)中認定的道路施工未設圍欄和明顯標志是造成事故的主要原因、韓某酒后駕車負次要責任的事實，對保險公司是否賠付的定性不應該產生影響。
所以，如果單純從保險合同的字面理解來看，保險公司可以嚴格按照保險合同的約定，主張該事故屬于“責任免除”的范圍，而予以拒付。
(二)從近因原則以及綜合考慮因果關系角度來看，比例給付保險金也不無道理。根據《認定書》中確認的事實，造成被保險人死亡的直接原因有二，即道路施工未設圍欄和明顯標志的主要原因，以及韓某酒后駕車的次要原因。前一個原因導致被保險人死亡，是在保險責任范圍內;后一個原因導致死亡，為免責事項。保險責任范圍內的原因為主要原因,免責事項的原因為次要原因。上述二原因均為導致死亡的直接的、起決定性作用的原因，且相互獨立、缺一不可，共同構成被保險人死亡的近因。
按照近因原則的原理，若同時發生導致損失的多種原因不全屬保險責任，且能夠嚴格區分保險責任和責任免除的，保險公司應當對保險責任范圍內保險事故所致的損失，承擔賠償責任或給付保險金責任。但是近因原則并未直接在保險法中體現，僅是一種理論，缺乏現實的法律依據。
(三)由于目前法律并沒有對近因原則進行規定，在處理本案時，上述兩種觀點可能都會有人提出。如果保險公司決定采取前一種做法，關鍵就是要向客戶做好解釋，使其充分了解公司的條款并能接受公司的觀點。
二、對于趙某理賠案的法律意見
對于該案，從法律角度應當解決兩個問題，即區分投保人違反如實告知時的主觀心理狀態，以解決是否拒賠的問題;以及如果應當賠付時，賠付金額的問題。
(一)關于是否給付保險金的問題。按照《保險法》第十七條的理解，依投保人主觀心理狀態的不同，投保人違反如實告知義務時應承擔的法律后果也是不相同的。如果投保人故意不履行如實告知義務，保險人有權解除保險合同，并且不承擔給付保險金的責任。如果投保人因過失不履行如實告知義務的，只有在“足以影響保險人決定是否承?；蛘咛岣弑ｋU費率”時，保險人才有權解除保險合同，并且只有“對保險事故的發生有嚴重影響”時，才能不承擔給付保險金的責任。根據上述法律規定，本案中趙某如果故意不告知行業和工種，則保險公司有權拒付保險金;如果因過失未告知，除非該未告知的行業和工種“對事故的發生有嚴重影響的”，否則保險公司不能拒付保險金。
(二)關于給付保險金具體數額的問題，難以從《保險法》中找到直接依據。如果保險公司認為趙某屬于過失未如實告知并同意給付保險金的話，將涉及對于給付的具體數額如何確定的問題。關于投保人未如實告知的事項未對保險事故的發生產生嚴重影響，卻對給付保險金的數額產生影響的情況下，保險公司應如何給付，《保險法》對該問題未作規定，因此，對于保險金具體的給付數額不能從《保險法》中找到直接依據。
(三)對于投保人所填職業類別與真實身份不符，導致風險保額超限額的問題，法律部門認為根據投保人的職業區分風險保額是公司的內部操作規范，在訂立保險合同時并未包含在條款中，也未就此與投保人達成合意，因而不能在保險公司與投保人之間產生約束力。所以，以該保險公司的內部操作規范作為拒付部分保險金的依據，可能得不到法律的支持。
法規參考
《保險法》
第十七條訂立保險合同，保險人應當向投保人說明保險合同的條款內容，并可以就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問，投保人應當如實告知。
投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務的，或者因過失未履行如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權解除保險合同。
投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于保險合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。
投保人因過失未履行如實告知義務，對保險事故的發生有嚴重影響的，保險人對于保險合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但可以退還保險費。
保險事故是指保險合同約定的保險責任范圍內的事故。
15關于劉某不如實告知、不履行保險事故通知義務一案的法律意見要旨
涉及如實告知的理賠糾紛
背景情況
被保險人劉某，2002年2月11日由其所在單位集體在某保險公司辦理了個人住院醫療保險。由于是集體投保，在投保當時公司業務代表沒有向劉某全面說明保險條款內容，同時也沒有就被保險人的情況提出詢問，只是讓劉某在投保單上簽字(據劉某講)。2002年5月25日，某保險公司派理賠人員及業務代表去重做保險條款講解和補充告知工作，此次劉某也只是告知1998年因感冒在市人民醫院住院10天和2001年因口腔血管瘤住院手術(用的是投保單，也有劉某的簽字)，再無其他告知。
2002年9月27日，被保險人因“乏力、納差、尿黃一月”就診，并于2002年11月14日治愈出院，共住院48天。在此期間被保險人一直沒有向某保險公司報案，并且從未向保險公司提出過延期申請，只是在出院以后就到保險公司辦理理賠。
某保險公司在收齊相關手續后就到醫院通過電腦系統核查被保險人既往住院情況，發現被保險人曾于2000年3月7日至4月4日因頭暈一月余在醫院住院治療，行頸椎CT：C3-
4、C4-
5、C5-6椎間盤突出，B超示右腎囊腫，出院診斷為椎基動脈供血不足，但在投保時未作任何告知。根據以上情況某保險公司做出了拒賠但退還保費并解除保險合同的決定。 劉某對此處理結果不滿意，遂向人民法院起訴。某保險公司的法律部門就此案提出了以下法律意見。
法律意見
一、客戶的行為已經構成故意不履行如實告知和不履行保險事故通知義務
(一)根據《保險法》第十七條第
二、三款的規定和第九條的規定，“投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務的，或者因過失未履行如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權解除保險合同。”“投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于保險合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。”
在此案承保過程中，雖然最初由于保險公司的原因致使客戶未能全面履行如實告知的義務，但是此后保險公司又派業務代表重新向客戶進行條款說明并要求客戶進行補充告知。此情況客觀上消除了妨礙客戶告知的因素，客戶完全有機會進行如實告知，然而，客戶仍然沒有履行該義務。此外，客戶未告知的2000年3月至4月住院治療的重大情況，一般看來不可能是因為過失(如疏忽大意)而未告知保險公司，所以，客戶的行為構成故意不履行如實告知，無論未告知事項是否影響保險事故，保險公司都有權依法拒賠并不退還已交保費。
(二)根據客戶所投保險條款的約定，客戶也沒有履行保險事故發生之日起三日內通知和住院超過十五天時通知的兩項義務，從這個角度講，保險公司有權要求客戶承擔額外增加的勘驗費用并拒賠住院十五天之后的津貼。
綜上所述，保險公司法律部門認為此案中客戶明顯存在過錯，保險公司有權依法行使相應的權利。
二、關于通融賠付和應訴的問題
(一)保險公司在處理此案進行通融賠付時，應當本著有理有利的原則。對于公司有充足理由拒賠，卻要通融給付時應當慎重處理;通融給付的每筆金額也應當有明確的依據和標準，否則不但使客戶的無理要求有可乘之機，而且會對此后可能發生的訴訟產生不良影響。
(二)對于保險公司是否應訴的問題，法律部門認為，此案目前已經立案并準備開庭，所以無論公司是否打算應訴，都不會影響到訴訟程序的進行，法院仍然會進行判決(如缺席判決)。如果公司不進行應訴或者答辯，將喪失闡述己方訴訟請求和事實理由的機會，判決結果將對公司非常不利。因此，建議經辦單位積極應訴，最大限度維護公司的合法權益。
對于應訴準備的問題，涉及內容較多，建議經辦部門組成專門小組辦理。
法規參考
《民事訴訟法》
第一百三十條被告經傳票傳喚，無正當理由拒不到庭的，或者未經法庭許可中途退庭的，可以缺席判決。
《保險法》
第十七條訂立保險合同，保險人應當向投保人說明保險合同的條款內容，并可以就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問，投保人應當如實告知。
投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務的，或者因過失未履行如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權解除保險合同。
投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于保險合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。 投保人因過失未履行如實告知義務，對保險事故的發生有嚴重影響的，保險人對于保險合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但可以退還保險費。
保險事故是指保險合同約定的保險責任范圍內的事故。
16關于對給付生存保險金和死亡保險金沖突問題的法律意見
要旨
對給付生存保險金和死亡保險金選擇的法律問題
背景情況
某保險公司的一些條款中，保險責任包含兩部分：一是生存(疾病)保險金，由被保險人(生存保險金受益人)申領，一旦申領后，則保險合同終止，不能再申領死亡保險金;二是死亡保險金，由死亡保險金受益人申領，申領后保險合同也終止。權利人只能選擇兩種保險責任中的一種進行申領，而且生存保險金受益人(即被保險人)和死亡保險金受益人為不同的人。
在實際操作中可能會出現下列問題：如果生存保險金受益人(被保險人)在患病期間未申請生存保險金就因病去世，則該生存保險金是否還能由其繼承人申請?如果其繼承人和死亡保險金受益人不是同一人(這種情況很可能發生)，在繼承人申領生存保險金的同時，死亡保險金受益人也申領死亡保險金，保險公司應如何辦理?對此，保險公司法律部門出具了如下法律意見。
法律意見
對于上述問題，由于目前并未有相關法律的明確規定，因此，保險公司的法律部門對如何處理這些問題，僅從法理角度進行了分析。但在實踐中應當如何操作，還應當遵照公司的業務管理制度執行。
一、被保險人尚未領取應由其領取的生存(疾病)保險金即死亡的，可以由被保險人的繼承人申領
(一)對于該問題，目前我國的保險法規并未明確，因而缺乏直接的法律規定。除了我國繼承法方面的相關法規作為依據外，臺灣地區“保險法”的相關規定也值得參考。
臺灣“財政部保險司”1998年曾經下發了《住院醫療費用保險單示范條款》，該條款作為示范文本，被人壽保險公司采用。該條款在“受益人”部分作如下規定：
第十六條本契約各項保險金之受益人為被保險人本人，本公司不受理其指定及變更。
被保險人身故時，如本契約保險金尚未給付或未完全給付，則以被保險人之法定繼承人為該部分保險金之受益人。
前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定。
該條款的規定與法律部門的觀點基本相同。臺灣保險業的發展時間較大陸長，一些法律規定和操作也較成熟，因此上述規定體現出的保險法理，在不違背我國法律的前提下，可作參考。同時，也應注意到，該條款的責任為費用補償型，并且沒有死亡責任，和某保險公司的生存金給付略有區別。
(二)雖然保險公司的相關條款在“保險金的申領”中都規定：申領時，“保險金受益人作為申請人提出書面申請„„”，但該表述并不能理解為生存保險金只能由被保險人本人申領，而不能由其繼承人申領。如作相反之理解，則不符合我國《繼承法》的相關規定。
二、實際操作的問題
雖然目前通常都是被保險人因疾病死亡后受益人申領死亡保險金，還沒有發生被保險人繼承人申領生存保險金的實例，但隨著客戶保險和法律意識的不斷提高，特別是死者家屬對保險金歸屬的糾紛日益增多，不能排除此類事件的發生。
在實際操作時，可以考慮以下幾方面的問題：
(一)尊重被保險人繼承人/受益人的選擇權。無論是生存保險金還是死亡保險金的申領，從法律角度看，都是相關權利人的一項民事權利(保險合同債權)。權利的特點就在于權利人有權選擇行使該權利，也有權選擇不行使該權利。保險公司作為該債權權利的相對人(即債務人)，應當尊重權利人的選擇。
生存保險金申領權和死亡保險金申領權是同時存在保險合同之中的。保險公司究竟給付生存保險金還是死亡保險金，應當以權利人的申請為準，即：誰先申請，則保險金就按合同約定給付誰——如果被保險人的合法繼承人先申請保險金，則保險公司應給付其生存保險金，保險合同終止，不再受理死亡保險金的給付;如果受益人先申請死亡保險金，則保險公司應給付其死亡保險金，保險合同終止，不再受理生存保險金的給付。
如果保險公司不按此原則給付，在業務規定中直接規定一概給付受益人或者被保險人繼承人的話，則保險公司將會承擔違約責任。原因在于：如果不依其申請而直接規定給付受益人的話，則侵害了被保險人繼承人的生存保險金申領權，其有權按照保險合同的規定要求保險公司承擔違約責任，反之亦然。
(二)被保險人繼承人和受益人同時申領的處理。如果被保險人繼承人和受益人發生糾紛，同時來保險公司申領生存/死亡保險金，則保險公司應請雙方對保險金的領取達成協議后，再向權利人給付;如果雙方無法達成一致，應建議雙方通過訴訟等司法途徑解決，同時公司也可以考慮對保險金采取提存等措施，以免卷入雙方的糾紛中或者承擔延遲給付的法律責任。
(三)保證客戶的知情權。由于該問題較復雜，大部分的客戶不會了解申領生存/死亡保險金的區別，而且生存/死亡保險金的數額可能也是不同的，究竟行使哪項權利，直接影響到客戶的切身利益。對此，從誠實信用經營的角度看，保險公司應采用適當的措施，保證客戶知悉此權利。
(四)上述建議并不能夠完全避免由此產生的糾紛或者責任，保險公司還應考慮在條款、保單、投保單或其他合同組成部分中規定上述問題產生時的處理方式，使其在保險公司和投保方之間產生約束力，以在事前預防糾紛的發生。
17關于某客戶以他人姓名參加保險后意外死亡賠案的法律意見
要旨
被保險人身份的確定
背景情況
被保險人張華，男，10歲，是小學三年級的學生，其所在學校為其投保了某保險公司的學生平安意外傷害保險。2003年6月17日，張華放學回家經過一條河時不小心落水，后打撈出來時已經溺水死亡。保險公司理賠人員初步調查認為，被保險人出險時在公司承保期間內無其他除外責任，但在調查戶口本登記時發現疑點，死者真實姓名為張杰，而死者的哥哥才叫張華(該人現生存，與其弟不在一校上學)。經過進一步深入調查得知，死者張杰系其父母違反計劃生育政策而生的第二個兒子，由于其戶口問題，為了省借讀費，張杰在入學時冒用其哥哥“張華”的名字上學，并且在學校期間一直使用“張華”的名字，對于這些情況，學校方面也有所了解。因此，學校在投保團體學平險時，將張華列入被保險人名單，并且也是用這個名字繳納的保險費。對于此案的處理方式，保險公司的法律部門出具了以下法律意見。
法律意見
保險公司的法律部門建議考慮對受益人給予賠付，理由如下：
本案涉及投保人、被保險人故意隱瞞被保險人真實姓名，不履行《保險法》規定和保險合同約定的如實告知義務的問題。按照《保險法》第十七條第
二、三款的規定：投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務的„„保險人有權解除保險合同。投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于保險合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。按照上述法律規定，如果僅從法律條款的文義理解，保險公司有權拒賠。
但是，從保險和保險法的原理和基本原則考慮，可能會得出不同的結果?！侗ｋU法》第二條對“保險”定義如下：保險是指投保人根據合同約定，向保險人支付保險費，保險人對合同約定的可能發生的事故因其發生所造成的財產損失承擔賠償保險金責任，或者當被保險人死亡、傷殘、疾病或者達到合同約定的年齡、期限時承擔給付保險金責任的商業保險行為。第二十二條規定“被保險人”是指其財產或者人身受保險合同保障，享有保險金請求權的人。
從上述法律規定可以看出，保險的作用在于為雙方當事人事先約定的“特定”的被保險人提供保障。從本案提供的材料看，在訂立保險合同時，因為冒用其兄張華之姓名上學，被保險人張杰也就以“張華”的名義交納保險費，進行投保，并且在發生保險事故時，仍然持續這種事實。因此，本案中的實際被保險人并沒有發生變化，在整個保險責任期間保險公司都是對繳納保險費的實際被保險人張杰提供保障，而投保時提供的“張華”的姓名實際上是一種符號，并且自始至終都指向實際的被保險人“張杰”(因為真實的張華并不在該所學校內，該學平險責任不可能涵蓋其)。所以，該學平險自始至終都是對特定的張杰提供保障，在其發生保險事故時，公司也應該承擔保險責任。
從提供的相關材料看，投保人在投保時隱瞞真實姓名的原因在于，此前張杰一直冒用張華的名義上學，以解決由于張杰超生而導致其無法就學的問題，所以投保人仍必須以冒用的姓名投保。投保人主觀上并不存在惡意欺騙保險公司的目的，可以排除惡意騙保的因素。
綜上所述，鑒于本案的特殊情況，建議考慮誠實信用原則、保險作用等因素，對受益人給予賠付。
另外，在實際操作時，應考慮在理賠時與客戶方面約定明確，對于真正的、尚健在的張華不予承擔保險責任，以免發生不必要的糾紛。
法規參考
《保險法》
第二條本法所稱保險，是指投保人根據合同約定，向保險人支付保險費，保險人對于合同約定的可能發生的事故因其發生所造成的財產損失承擔賠償保險金責任，或者當被保險人死亡、傷殘、疾病或者達到合同約定的年齡、期限時承擔給付保險金責任的商業保險行為。
第五條保險活動當事人行使權利、履行義務應當遵循誠實信用原則。
第十七條第
二、三款投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務的，或者因過失未履行如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權解除保險合同。 投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于保險合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。
第二十二條第二款被保險人是指其財產或者人身受保險合同保障，享有保險金請求權的人，投保人可以為被保險人。
18關于某客戶疾病身故拒賠案的法律意見
要旨
一、被保險人未履行如實告知義務的認定和處理
二、主訴、現病史等證據材料法律效力的認定
背景情況
投保人以洪某為被保險人在1997年投保了某種終身保險、重大疾病保險以及住院醫療保險等險種，保單于1997年11月4日生效。2003年6月16日，保險公司收到理賠申請，申請人稱被保險人洪某因“多臟器功能衰竭、骨髓增生異常綜合癥”于2003年5月在醫院身故。并提供了洪某的死亡證明、戶口注銷證明、受益人身份證明及其他相關材料。
理賠調查發現，在被保險人幾份病歷中的主訴、現病史、入院記錄記載了其以往的就診情況。該記錄顯示，洪某曾于1997年10月21日至1997年12月30日多次在醫院門診檢查治療，并診斷為純紅再障。但是，無法找到該診斷的原始病歷。此外，洪某在1998年1月、2002年、2003年多次進行了治療，但由于單位全額報銷的原因，被保險人對這幾次治療并沒有進行理賠。
保險公司的理賠結論為，被保險人洪某在投保時沒有盡到如實告知的義務，保險公司不應承擔保險責任，建議拒付保險金，解除合同。保險公司的法律部門同時就此案中的相關法律問題出具了法律意見。
法律意見
一、投保人的行為構成故意不履行如實告知義務
在調查取得的四份醫院的門診和住院病歷中，均記載了被保險人洪某在保險合同成立日(1997年11月4日)前，在醫院就診貧血等方面疾病的情況，其中包括投保人于投保前的十余天內(1997年10月21日)仍在接受貧血、純紅再障等疾病的診斷和治療。但是投保人在健康告知書并沒有告知上述情況而是在“是否患有、被告知患有或接受治療過„„貧血、血友病等造血系統疾病”的欄目中告知為“否”。
通常來說，行為人對于在投保前較短時間內在多家醫院接受多次詳細診療的情況，不可能因為過失而未向保險公司告知?？梢酝贫?，投保人的未告知行為存在主觀故意。因此投保人的行為構成保險法規定的故意不履行如實告知義務。
按照《保險法》第十七條的規定，“投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務的„„保險人有權解除保險合同”，并且“投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于保險合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金責任，并不退還保險費”。
二、如果因拒賠發生訴訟，對主訴和以往就診記載法律效力的認定將會影響判決結果
由于無法取得保險合同成立前投保人就診的原始病歷，相關事實均是通過醫院病歷中的主訴和現病史、入院記錄中對以往就診的記載來推斷的，因而，如果因拒賠發生訴訟，對上述證據材料的認定是判定投保人是否故意不履行如實告知義務的前提和關鍵。 按照民事訴訟證據相關法律規定，主訴和現病史等并不是法律規定的單獨證據形式，其屬于書證范疇。按照法律規定，對于這些證據材料的審核認定，屬于法官自由裁量的內容，其有權“依照法定程序，全面、客觀地審查證據”，“對證據有無證明力和證明力大小獨立進行判斷”。因而法官對上述證據認定的裁量具有不可控因素，這也是產生訴訟風險的原因。
該案如發生理賠糾紛訴訟，以下因素應引起注意：
(一)按照《病歷書寫基本規范(試行)》的規定，“主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續時間”。“現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況。”本案主訴記載了頭暈、乏力、面色蒼白等內容;現病史記載了貧血、MDS等疾病以往診療過程。
從證據角度講，主訴和以往就診記錄是由患者敘述或者其他病歷摘抄等，而后由醫生予以記載而成，存在對事實情況的轉述、傳導過程。因而，這些證據材料均屬于傳來證據。此外，本案主訴中頭暈等內容并沒有直接證明不如實告知的事實，還屬于間接證據，其證明力很弱。
按照法律對于證明力的規定，原始證據(也就是其他幾個醫院的原始病歷)的證明力一般大于傳來證據;直接證據的證明力一般大于間接證據。從這點上講，目前保險公司掌握的證據的效力均低于原始病歷的證明力。
(二)幾份病歷的現病史中詳細、確切地記載了貧血、MDS等疾病的以往診療過程，并且幾份證據材料可以相互驗證、記載診療過程連續、不存在嚴重疑點。如果投保人沒有在投保前進行診療的話，不可能記載如此詳細、確切的診療過程。從這點上講，可以推定，投保人在投保前曾經就診。
(三)在可能發生的訴訟中，如果對方當事人對這些證據材料提出異議，其應當提供相應的反證，否則其異議不應得到支持。此外，在訴訟中，為了加強證據的證明力，也可以考慮其他的證據補充方式，如病歷記錄、醫生證言等。
綜上所述，目前掌握的證據材料雖然尚不具備最佳的證據證明力，但綜合全部證據材料看，應該可以推定存在投保人不如實告知的事實。需要注意的是，在可能發生的訴訟中，法官依法享有自由裁量權，保險公司的主張只有得到人民法院判決支持才有實際意義，因此如果發生訴訟應努力使審判人員采信公司的觀點。
法規參考
《保險法》
第十七條訂立保險合同，保險人應當向投保人說明保險合同的條款內容，并可以就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問，投保人應當如實告知。
投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務的，或者因過失未履行如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權解除保險合同。
投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于保險合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。
投保人因過失未履行如實告知義務，對保險事故的發生有嚴重影響的，保險人對于保險合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但可以退還保險費。
保險事故是指保險合同約定的保險責任范圍內的事故。
《病歷書寫基本規范(試行)》
第十八條入院記錄的要求及內容。
(一)患者一般情況內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院日期、記錄日期、病史陳述者。
(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續時間。
(三)現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。
與本次疾病雖無緊密關系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。
(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等。 (五)個人史，婚育史，女性患者的月經史，家族史。 (六)體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部 (肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。
(七)?？魄闆r應當根據?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。
(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。
(九)初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。 (十)書寫入院記錄的醫師簽名。
《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》
第六十四條審判人員應當依照法定程序，全面、客觀地審核證據，依據法律的規定，遵循法官職業道德，運用邏輯推理和日常生活經驗，對證據有無證明力和證明力大小獨立進行判斷，并公開判斷的理由和結果。
第七十七條人民法院就數個證據對同一事實的證明力，可以依照下列原則認定：
(一)國家機關、社會團體依職權制作的公文書證的證明力一般大于其他書證;
(二)物證、檔案、鑒定結論、勘驗筆錄或者經過公證、登記的書證，其證明力一般大于其他書證、視聽資料和證人證言;
(三)原始證據的證明力一般大于傳來證據;
(四)直接證據的證明力一般大于間接證據;
(五)證人提供的對與其有親屬或者其他密切關系的當事人有利的證言，其證明力一般小于其他證人證言。
《最高人民法院關于民事經濟審判方式改革問題的若干規定》
二十七、判斷數個證據的效力應當注意以下幾種情況：
1物證、歷史檔案、鑒定結論、勘驗筆錄或者經過公證、登記的書證，其證明力一般高于其他書證、視聽資料和證人證言。
2證人提供的對與其有親屬關系或者其他密切關系的一方當事人有利的證言，其證明力低于其他證人證言。
3原始證據的證明力大于傳來證據。
4對證人的智力狀況、品德、知識、經驗、法律意識和專業技能等進行綜合分析。 19關于是否拒賠某被保險人保險金的法律意見
要旨
一、對條款“失蹤處理”部分的理解
二、對人民法院公告期間及法定程序的認定
背景情況
被保險人孫某，其所在單位某船務代理有限公司于2002年9月30日為其投保了某保險公司的團體意外傷害保險，保險金額為人民幣10萬元，保險期間為2002年9月30日零時起至2002年12月29日零時止。 2002年12月該保險公司某分公司接到投保單位報案，稱被保險人孫某于2002年10月28日在大西洋海域失蹤，并由臺灣籍船長高某提供了海事報告，同時有船上其他船員的證明，立即尋找，三日未果。2002年12月15日被保險人所在地的村民委員會和派出所開具了死亡及戶籍注銷證明。2003年2月8日被保險人的父親去當地人民法院申請宣告被保險人孫某死亡，該人民法院于2003年5月30日宣布被保險人孫某死亡。
根據投保單位所述，被保險人于2002年9月14日從廣州乘飛機到科特迪瓦，并從科特迪瓦上船。保險公司廣州分公司查詢了出境記錄，沒有發現有孫某的出境記錄，保險公司有關人員希望會見該船船長，被告知該船還在海上，很可能直接回臺灣，船長及船員都不可能見到。
保險公司的法律部門對此案的處理提出了以下法律意見。
法律意見
一、依照孫某投保的團險意外傷害保險條款的規定，保險公司不應拒賠。該條款中的“失蹤處理”部分規定為：“在本合同有效期內被保險人失蹤，經人民法院宣告死亡，并且投保人或受益人提出有關文件證明被保險人為遭受意外傷害失蹤，本公司依據判決所確定的死亡日期給付保險金。”對該規定可能存在兩種理解，一是失蹤日和人民法院死亡宣告日皆在有效期內，保險公司才承擔保險責任;二是只要失蹤日在有效期內，保險公司就要承擔保險責任，而人民法院宣告死亡日是否在合同有效期內則在所不問。結合本案來看，人民法院宣告被保險人孫某的死亡時間是在本合同有效期間之外。在對該條款的理解出現歧義后，應按照《保險法》規定做出有利于被保險人和受益人的解釋，即按第二種理解執行該合同。所以，在受益人按照合同規定出具有效證明材料后，保險公司應按合同規定履行給付保險金的義務。
二、人民法院對被保險人宣告死亡的判決，其公告的期間及法定程序皆符合《民事訴訟法》第一百六十七條、第一百六十八條的規定，而且人民法院對被保險人孫某的死亡宣告判決為終審判決。
綜上所述，按照該團險意外傷害保險條款的規定和人民法院的判決，保險公司應履行給付保險金的義務。
法規參考
《保險法》
第三十一條對于保險合同的條款，保險人與投保人、被保險人或受益人有爭議時，人民法院或者仲裁機關應當做有利于被保險人和受益人的解釋。
《民事訴訟法》
第一百六十七條公民下落不明滿四年，或者因意外事故下落不明滿二年，或者因意外事故下落不明，經有關機關證明該公民不可能生存，利害關系人申請宣告其死亡的，向下落不明人住所地基層人民法院提出。 第一百六十八條申請書應當寫明下落不明的事實、時間和請求，并附有公安機關或者其他有關機關關于該公民下落不明的書面證明。
人民法院受理宣告失蹤、宣告死亡案件后，應當發出尋找下落不明人的公告。宣告失蹤的公告期間為三個月，宣告死亡的公告期間為一年。因意外事故下落不明，經有關機關證明該公民不可能生存的，宣告死亡的公告期間為三個月。
公告期間屆滿，人民法院應當根據被宣告失蹤、宣告死亡的事實是否得到確認，做出宣告失蹤、宣告死亡的判決或者駁回申請的判決。
20關于收據效力及通融賠付的法律意見
要旨
一、收據合法性的認定
二、保險公司按照保險合同履行給付保險金義務的認定
背景情況
某保險公司受理一分公司某種醫療基金團體醫療保險的理賠工作，在理賠審核中發現部分被保險人未提供正式的醫療費用憑證，所提供的是沒有稅務專用章的收據，且收據的時間(即出險時間)也不在保險期間內，另有索賠申請人根本不是保險合同中的被保險人，按照保險合同的規定，理應拒賠。但分公司考慮業務發展的需要，強烈要求通融賠付。對此，保險公司的法律部門出具了以下法律意見。
法律意見
一、根據《中華人民共和國發票管理辦法》第三條規定：“本辦法所稱發票，是指在購銷商品、提供或者接受服務以及從事其他經營活動中，開具、收取的收付款憑證。”第二十條規定：“銷售商品、提供服務以及從事其他經營活動的單位和個人，對外發生經營業務收取款項，收款方應當向付款方開具發票。”第二十二條規定：“不符合規定的發票，不得作為財務報銷憑證，任何單位和個人有權拒收。”《中華人民共和國發票管理辦法實施細則》第三十二條規定：“《辦法》第二十二條所稱不符合規定的發票是指開具或取得的發票是應經而未經稅務機關監制，或填寫項目不齊全，內容不真實，字跡不清楚，沒有加蓋財務印章或發票專用章，偽造、作廢以及其他不符合稅務機關規定的發票。”《中華人民共和國稅收征管法》第二十一條規定：“單位、個人在購銷商品、提供或者接受經營服務以及從事其他經營活動中，應當按照規定開具、使用、取得發票。”而按照《現代漢語詞典》對收據的解釋是：“收據是收到財物后寫給對方的字據。”基于上述規定，收據顯然不能與發票等同。且即使是發票，沒有經稅務機關監制的，都不屬于具有合法證明力的支付憑證。
二、根據《保險法》第十條規定：“保險合同是投保人與保險人約定保險權利義務關系的協議。”第十三條規定：“投保人提出保險要求，經保險人同意承保并就合同的條款達成協議，保險合同成立。保險人應當及時向投保人簽發保險單或者其他保險憑證，并在保險單或者其他保險憑證中載明當事人雙方約定的合同內容。”第十四條規定：“保險合同成立后，投保人按照約定交付保費;保險人按照約定的時間開始承擔保險責任。”根據上述規定，保險公司只有對保險期間內發生的保險事故履行給付保險金的義務，至于不在保險期間發生的事故，保險公司沒有法律規定的和合同約定的給付保險金義務，在這種情況下公司如果進行通融給付，則不是基于合同義務而是公司出于其他商業考慮而做出的一種選擇。
法規參考 《中華人民共和國發票管理辦法》
第三條本辦法所稱發票，是指在購銷商品、提供或者接受服務以及從事其他經營活動中，開具、收取的收付款憑證。
第二十條銷售商品、提供服務以及從事其他經營活動的單位和個人，對外發生經營業務收取款項，收款方應當向付款方開具發票。
第二十二條不符合規定的發票，不得作為財務報銷憑證，任何單位和個人有權拒收。
《〈中華人民共和國發票管理辦法〉實施細則》
第三十二條《辦法》第二十二條所稱不符合規定的發票是指開具或取得的發票是應經而未經稅務機關監制，或填寫項目不齊全，內容不真實，字跡不清楚，沒有加蓋財務印章或發票專用章，偽造、作廢以及其他不符合稅務機關規定的發票。
《中華人民共和國稅收征管法》
第二十一條單位、個人在購銷商品、提供或者接受經營服務以及從事其他經營活動中，應當按照規定開具、使用、取得發票。
《中華人民共和國保險法》
第十條保險合同是投保人與保險人約定保險權利義務關系的協議。
第十三條投保人提出保險要求，經保險人同意承保并就合同的條款達成協議，保險合同成立。保險人應當及時向投保人簽發保險單或者其他保險憑證，并在保險單或者其他保險憑證中載明當事人雙方約定的合同內容。
合規保險欺詐職責范文第6篇
無論工作多忙多累，我們都做到自加壓力，注重加強理論知識的學習和道德修養。能夠認真貫徹執行黨的基本綱領、基本路線、基本方針、基本經驗，能夠按照上級公司和市公司的重要決議、決定，指導工作和實踐，在大是大非問題上，頭腦清醒、立場堅定。二是能主動參加公司舉辦的各種培訓，嚴肅認真。特別是在加強德能績勤方面，嚴格恪守崗位職責，從我做起，從我嚴起，遵章守紀，合規辦事，為政清廉。
1、我局合規組織情況
我們在發展中郵保險中始終堅守合規經營，堅持走“合規促發展，合規出效益”之路，為有效將“轉方式、促規范、防風險、穩增長”落實到具體工作中，將合規工作目標進一步具體化，合規工作的核心就是一切圍繞合規、一切必須合規，合規實行一票否決。為了加強對合規工作的組織領導，將合規工作常態化、機制化，我局重合規組織的建設，我局及時對合規與反洗錢工作小組進行更新，為加強對合規工作常態化管理，更好地落實公司合規政策，有效防范和降低公司經營中的合規風險，局里設立了專(兼)職合規管理人員，履行相應的工作職責，使合規工作機制更趨完善。
2、合規制度建設
合規制度建設是整個合規工作的重要組織部分，我們在堅定執行保監會、總公司合規制度的前提下，與時俱進，有所創新。為有效從源頭防止腐敗行為的發生，讓領導人員時刻提高警惕，繃緊廉潔從業這根弦。一些制度的出臺是對總公司和保監局相關政策的有效跟進，促進了我司合規工作的有序運行。
3、合規風險管控情況
風險管控是整個合規工作的重要一環，今年以來，我司不斷強化對合規風險的排查工作，根據保監發《關于進一步加大保險公司中介業務違法行為查處力度清理整頓保險代理市場的通知》，為規范承保流程，加強合規經營，規避監管風險，我局要求各級承保中心在出單過程中，真實錄入各項信息。
1、業務來源必須如實錄入，嚴格區分代理業務和直銷業務。
2、嚴格遵照《反洗錢》、《承保理賠客戶信息查詢制度》等規定，如實收集客戶各類信息資料，真實錄入業務系統。各類違規事件一經發現核實，我局將對機構相關責任人問責，并給予重處。
4、合規管理存在的問題、隱患、違規事件及處理情況
合規管理是一項需要常抓不懈的工作，從局當前合規管理實踐來看仍在以下隱憂，全員合規意識仍有待于進一步提高。雖我局狠抓保險合規管理，各層面人員的合規理念日益提高，但在實際經營工作中，仍有一些客戶信息錄入真實性的問題件存在，我們要增強依法合規審慎經營意識，把我局各項經營活動引向正確軌道，推進各項業務健康有效發展。