內科門診病歷范文第1篇
姓名辛志強
工作單位
職業
性別男
住址上海市鳳陽路716號
年齡60歲
入院日期2008-3-11，10:00
婚否已婚
病史采取日期2008-3-11，10:00
籍貫山東平原縣 病史記錄日期 2008-3-11，10:00
民族漢
病情陳述者本人
主訴 反復發作勞累后心悸、氣急、浮腫22年余，加重2月余。
現病史 患者于1972年至1976年間常宿營野外及經常發熱、咽痛，此后常感四肢大關節游走性酸痛，但無紅腫及活動障礙。1968年起，發現晨起時雙眼瞼浮腫，午后及傍晚下肢浮腫。未經特殊治療。1980年起于快步行走0.5km后，感胸悶、心悸，休息片刻即能緩解。1986年后快步行走200m，即感心悸、氣急;同時易患“感冒”，偶于咳嗽劇烈時痰中帶血。1983年起，多次發生夜間陣發性呼吸困難，被迫坐起1小時左右漸趨緩解，無粉紅色泡沫樣痰，仍堅持工作。1988年以后則經常夜間不能平臥，只能高枕或端坐，同時出現上腹部飽脹、食欲減退，持續性下肢浮腫，尿少，活動后感心悸、氣急，不能堅持一般工作。1990年以后浮腫明顯加重，由小腿發展至腰部，尿量明顯減少，每日400～500ml，服利尿劑效果亦差，腹脹回升重，腹部漸膨隆。無尿色深黃及皮膚瘙癢感。休息狀態下仍感胸悶、心悸、氣急。于1970年在外院診斷為“風濕性心臟病”，1976年發現有“房顫”，此后長期服用地高辛，同時輔以利尿劑，近來增用擴血管藥物，病情仍時輕時重，并多次出現洋地黃
過量情況。近2月來一直服地高辛，每日0.25mg。于一月下旬再次出現胸悶、氣急、心悸加重，夜間不能平臥，陣發性心前區隱痛，輕度咳嗽，咯白色粘痰，自覺無發熱，無咯血。今日入院治療。
過去史 平時體質較差,易患感冒。無肝炎及結核病史。未作預防接種已近30年。
系統回顧：無眼痛、視力障礙，無耳流膿、耳痛、重聽，無經常鼻阻塞、流膿涕，無牙痛史。
呼吸系：1974年起經?？人?，咯白色泡沫樣痰，每日30～50ml，冬季加重，偶發熱時咯膿痰，無胸痛、咯血史。
循環系：除前述病史外，1976年起發現血壓增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，間歇服復降片等藥治療.1986年后血壓正常。
消化系：無慢性腹痛、腹瀉、噯氣、反酸、嘔血及黑便史。
泌尿生殖系;無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。
血液系：無鼻出血、齒齦出血、皮膚瘀斑史。
神經精神系：無頭痛、耳鳴、暈厥、抽搐、意識障礙及精神錯亂史。
運動系：無運動障礙、脫位、骨折史。其余見現病史。
外傷及手術史：1982年行左側腹股溝斜疝修補術。無外傷史。
中毒及藥物過敏史：無。
個人史 出生于原籍。1952年入伍，經常在野外宿營，曾去過廣州、福建、東北等地，無血吸蟲疫水接觸史。1956年轉業來上海工作，已病休10年。吸煙 40年，每日20支，近10年已少吸，戒煙2年。喜飲酒，每日100ml，近2年已少飲。30歲結婚，生育二女一男。妻健。
家族史 父母分別于19
48、1951年病故，死因不明，四個姐姐及子女三人均健康，無類似病史。
體 格 檢 查
一般情況 體溫37.8℃，脈搏92±/min，呼吸24/min，血壓17.3/9.3kPa，發育正常，營養中等。神志清楚，慢性病容，斜坡臥位，對答切題，體檢合作。
皮膚
無明顯黃染，無皮疹、出血點、血管蛛及肝掌。毛發分布正常。
淋巴結 未觸及明顯腫大的淺表淋巴結。
頭部
頭顱： 無畸形，無壓痛，無外傷及疤痕。頭發略顯灰花、有光澤，無禿發。
眼部：眉毛無脫落，睫毛無倒生。雙眼瞼無浮腫，眼球輕度突出，運動自如。結膜輕度充血，無水腫。鞏膜輕度黃染，角膜透明。兩側瞳孔等大同圓，對光反應良好。
耳部：耳部無畸形，外耳道無溢膿，乳突無壓痛，無耳垂紋，聽力粗測正常。
鼻部：無鼻翼扇動，通氣暢，鼻孔未見血痂，鼻中隔無偏曲，嗅覺無異常，鼻竇無壓痛。
口腔：口唇輕度發紺、無皰疹，7∣6中齲。齒齦無腫脹、出血及溢膿。舌質紅，苔黃膩。伸舌居中，舌肌無震顫?？谇徽衬o潰瘍，咽后壁輕度充血，有少數淋巴濾泡增生。扁桃體不腫大，無膿性分泌物。軟腭運動對稱，懸雍垂居中。
頸部 柔軟，對稱，頸靜脈怒張，未見動脈異常搏動。氣管居中，甲狀腺不腫大，無結節 、觸痛，未聞及血管雜音。
胸部
胸廓 無畸形，兩側對稱，運動正常，肋弓角約90o，胸壁無靜脈曲張及壓痛。雙側乳頭對稱。
肺臟 視診：呼吸運動兩側一致，呼吸動度增強。
觸診：兩側呼吸運動相等，語顫一致無胸膜摩擦感。
叩診：呈清音，肺下界位于肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度4cm。
聽診：呼吸音粗糙，未聞及異常呼吸音，雙肩胛下區可聞少許細濕羅音，未聞胸膜摩擦音。
心臟：視診：心尖搏動位于左腋前線第6肋間，搏動范圍彌散。心前區無隆起。
觸診：心尖搏動位于左腋前線第6肋間處，與心前區均有抬舉性沖動，心尖部并可觸及舒張期震顫。無心包摩擦感。
叩診：心濁音界向兩側擴大，以向左下擴大為主，大小如右表。鎖骨中線距離中線9cm。
右(cm)肋間左(cm)
2Ⅱ6
3Ⅲ7
4Ⅳ1
2 4Ⅴ13
聽診：心率120±/min，心律絕對不齊，心音強弱不等，心尖區可聞向左腋下傳導的全收縮期粗糙Ⅳ級吹風樣雜音及局限性舒張中晚期Ⅳ級隆隆樣雜音。主動脈 瓣第二聽診區聞及Ⅲ級收縮中期噴射性雜音向頸部傳導，舒張期遞減性雜音向胸骨下端傳導。肺動脈瓣區及三尖瓣區均可聞及收縮期柔和Ⅰ級吹風樣雜音，不傳導，吸氣時不增強。P2=A2P2無亢進或分裂。無心包摩擦音。
腹部 視診：腹膨隆，兩側對稱，腹壁靜脈顯露，腹式呼吸消失。未見腸型、蠕動波及異常搏動。左側腹股溝上方可見長6cm斜形手術疤痕。
觸診：腹柔軟，腹壁輕度水腫，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊。肝肋下10cm，劍突下13cm，質偏硬、邊鈍，表面光滑，有輕度壓痛。脾肋下2cm，質中、邊鈍，膽囊、腎未觸及。肝頸回流征陽性，腹圍83cm。
叩診：上腹呈鼓音，肝濁音上界右鎖骨中線第5肋間，肝區有輕度叩擊痛。腹部有移動性濁音。
聽診：腸鳴音存在，不亢進，未聞氣過水聲及血管雜音。
外陰及肛門 尿道口無潰瘍、糜爛及分泌物。睪丸及附睪正常，無壓痛。陰囊有水腫，但無充血、皸裂。肛門無肛裂及外痔。
脊柱及四肢
脊柱呈生理彎曲，各椎體無壓痛。肋脊角無叩擊痛。腰骶部有凹陷性浮腫。四肢無畸形，下肢凹陷性浮腫，無靜脈曲張及潰瘍，無杵狀指、趾。關節無紅腫，運動自如。有水沖脈、槍擊音及毛細血管搏動。橈動脈、足背動脈搏動存在。
神經系統 肢體感覺正常，運動無障礙。肱二頭肌腱、三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征陰性，克尼格征陰性。
檢驗及其他檢查
血像：紅細胞4×1012/L,血紅蛋白108g/L,白細胞計數14.5×109/L,中性81%,淋巴17%,單核2%。
X線：胸透示心影普遍增大，肺內有明顯淤血征象，肺動脈圓錐突出，右膈肌光整，肋膈角銳利，左膈肌被心影遮蓋。
心電圖：快速心房顫動，右室肥厚，ST-T改變，部分與洋地黃作用有關。
小結
患者男性，60歲，起病緩慢，病情進行性加重，病程較長，起病前有反復發熱、咽痛及四肢大關節游走性疼痛史。22年來，主要表現為逐漸加重的心悸、氣急、浮腫等癥狀。并有慢性咳嗽、咯痰10年，痰白色泡沫樣，每日30～50ml左右。體檢發現T37.8℃，心尖部有舒張期震顫,心尖區及主動脈瓣第二聽診區有雙期雜音,兩肺底聞及細濕羅音,且有肝脾腫大、腹水、浮腫、黃疸。白細胞計數14.5×109/L，中性81%，胸透見心影普遍增大，以向左下增大為主，伴有肺內淤血征象。心電圖提示快速心房顫動，右室肥厚。
最后診斷(2008-3-12)初步診斷
同右1.風濕性心臟病
二尖瓣狹窄及關閉不全
主動脈瓣狹窄及關閉不全
心房纖顫
充血性心力衰竭
心功能Ⅳ級
2.心源性肝硬化
3.慢性支氣管炎，感染加重
4.齲病7∣6
病程 記 錄
2008-3-11
病人于上午10時入院。入院后胸悶、氣急、不能平臥，尿少，全身浮腫，心律不齊，心率120±/min，經心電圖檢查為心房纖顫，給予50%葡萄糖液20ml加去乙酰毛花甙丙0.4mg及呋喃苯胺酸(速尿)20mg靜注，1小時后排尿200ml，心率100±/min，自覺癥狀稍有改善。
根據病史特點：起病緩慢，病情進行性加重，病程較長。起病前有反復發熱、咽痛，四肢大關節游走性疼痛史。22年來主要表現為逐漸加重的心慌、氣急、浮腫等癥狀。體檢發現心尖區及主動脈瓣第二聽診區有雙期雜音，心尖區伴有舒張期震顫，故擬診風濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關閉不全，主動脈瓣狹窄及關閉不全，充血性心力衰竭。
病人肝脾腫大、腹水、黃疸的原因，根據心臟病22年，全心衰10年，反復發生浮腫，而無肝炎、血吸蟲病等病史，故考慮為慢性充血性心衰所致的心源性肝硬化。
病人心衰癥狀加重，通常與感染、風濕活動、洋地黃用量不足或過量、電解質紊亂等因素有關。此次病人咳嗽、咯痰、低熱、白細胞計數增高，原有慢性咳嗽、咯痰史10年，說明有慢性支氣管炎感染加重存在。同時病人長期應用地高辛0.25mg/d，仍有心衰加重，但無黃視、綠視、惡心、嘔吐;心電圖除心房纖顫外，無其他嚴重心律失常及傳導阻滯現象，故考慮為洋地黃用量不足。
診療計劃
1.查血沉、抗O及C反應蛋白、電解質、肝功能、HBsAg、AFP、血漿蛋白。
2.超聲心動圖、胸部正側位吞鋇X線攝片，肝、脾超聲檢查。
3.治療原則 強心，利尿，抗感染;慎用洋地黃，慎防過量。護理應注意臥床休息，低鹽飲食，觀察心率、心律及尿量。
馬英/陳長春
2008-3-12 今日上午牛主治醫師查房，認為根據病史及體征可診斷為聯合瓣膜病、慢性心衰、心源性肝硬化。此次心衰加重，可能與呼吸道感染加重及飲食鈉鹽限制不嚴格而加重心臟負擔有關。關于治療方面，認為應臥床休息，充分供氧，控制鈉鹽，補充鉀鹽，加強抗感染，應用青、鏈霉素。地高辛仍服用維持量0.25mg/d，但患者心衰時間長，心肌情況和肝功能均差，尤其在與利尿劑合用時，應密切注意觀察，警惕洋地
黃過量。上述意見均已執行。今日下午病人情況略有好轉，呼吸較平穩，心率70～80/min，浮腫減輕。 (部分病程記錄從略)
2008-3-27 階段小結
病人因風濕性聯合瓣膜病、心衰、電源性肝硬化、慢性支氣管炎感染加重入院，入院后經青鏈霉素抗感染及強心、利尿等治療2周，目前無咳嗽、咯痰、發熱，心悸、氣急改善，尚能平臥。體檢：兩肺底細濕羅音消失，心律仍不齊，心率72±/min，腰骶部及陰囊水腫消退，下肢輕度凹陷性浮腫，腹圍縮小至75cm。入院后超聲心動圖檢查提示：左房、左室、右室及右室流出道擴大，二尖瓣呈城墻樣改變，主動脈瓣開放振幅減低。肝功能檢查總膽紅素23.9μmol/L(1.4mg),z
nTT14U,γ-GT128U,血漿總蛋白量50g/L,白蛋白20g/L,球蛋白30g/L,HBsAg陰性.B型超聲檢查肝內未見占位性病變.以上各項檢查結果,支持上述診斷.今后應繼續臥床休息,嚴格限制鈉鹽,應用地高辛、利尿劑、注意觀察心律、心率變化及尿量。 馬英/陳長春
2008-3-31交班記錄
患者男性，60歲，因風濕性聯合瓣膜病、充血性心衰、心源性肝硬化及慢性支氣管炎感染加重，于2008年3月11日入院。入院時病人心悸、氣急，不能平臥，尿少，全身浮腫明顯，同時伴發熱，白細胞計數增高。經青、鏈霉素治療2周，還應用了地高辛、利尿劑，目前無發熱，氣急、心悸改善，尚能平臥。檢查：雙肺底細濕羅音消失，心率72±/min，腰骶部及陰囊水腫消退，雙下肢輕度凹陷性浮腫。腹圍由入院時83cm縮小于75cm。心電圖仍為心房纖顫。治療以臥床休息、限制鈉鹽、應用利尿劑及維持量地高辛為主，注意觀察心律、心率及尿量變化。因長期患病，病人情緒低落，思想悲觀，應注意安慰及生活照顧。 馬英/陳長春
2008-4-1 接班記錄
患者因風濕性聯合瓣膜病、心衰、心源性肝硬化，慢性支氣管炎感染加重入院。入院后經青、鏈霉素抗感染及地高辛、利尿藥治療，感染控制，心衰基本糾正。目前病人無發熱，無咳嗽、咯痰，心悸、氣急改善，尚不能平臥。體格：鞏膜輕度黃染，兩肺呼吸音粗糙，未聞羅音，心界向兩側擴大，心尖部可觸及舒張期震顫，心律絕對不齊，心率72±/min ，心尖區及全收縮期Ⅳ級吹風樣雜音及舒張期Ⅳ雜音，主動脈區聞及全收縮期Ⅳ級噴射性雜音及舒張期吹風樣雜音，P2無分裂、亢進。腹部平坦，未觸及包塊，無壓痛，肝肋下10cm，劍突下13cm，質偏硬，邊鈍，表面光滑、無結節 ，無壓痛。脾肋下2cm，質中、邊鈍腹部移動性濁音陽性。雙下肢輕度凹陷性浮腫，腰骶部及陰囊無水腫。治療仍以地高辛0.25mg/d維持,輔以利尿劑,注意臥床休息、限制鈉鹽。有低蛋白癥存在，考慮酌給蛋白制劑。病人現有悲觀情緒，對治療喪失信心，須耐心解釋，給予安慰。 周光偉/吳亞程
2008-4-15 出院記錄
患者辛志剛，男性，60歲，因反復發作勞累后心悸、氣急、浮腫22年余，加重2月余，于2008-3-11入院，2008-4-15病情改善出院，共住院35天。
病人入院時心悸、氣急，不能平臥，尿少，全身浮腫明顯，同時伴有發熱，白細胞增高。入院后給青、鏈霉素治療2周，同時用強心、利尿等藥物，輔以支持治療，感染已控制，心衰基本糾正。目前病人無發熱，無咳嗽、咯痰，心悸、氣急改善，已能平臥，雙肺底細濕羅音消失，心率72±/min，心律絕對不齊。肝肋下9cm，質偏硬。脾肋下2cm，質中邊鈍。腰骶部及陰囊水腫消退，雙下肢有輕度凹陷性浮腫，腹圍縮小至75cm。
出院診斷 ①風濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關閉不全、主動脈瓣狹窄及關閉不全，心房纖顫，充血性心力衰竭，心功能Ⅳ級;②心源性肝硬化，失代償期;③慢性支氣管炎感染加重;④齲病7∣6。
內科門診病歷范文第2篇
年齡 68歲 入院日期 2009-12-7
婚否 已 病史采集日期 2009-12-7 14:30
籍貫 浙江省嵊縣病史記錄日期2009-12-7
民族漢病史陳述者 本人
主訴 反復咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月。
現病史 患者自1969年始，每遇天氣轉冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽較劇，痰量少，白色粘稠。無氣急、氣喘、咯血及盜汗。每次持續約7～10天，經服四環素、枸櫞酸維靜寧(咳必清)等藥即可好轉。每年發作2～3次，多在秋末冬初時。工作、生活不受影響。1981年以來，咳嗽、咯痰加重，早晚尤劇，有時伴氣急。每日痰量約10～20ml，為白色泡沫樣。紅青霉素等藥物治療可緩解。每次持續約3個月以上，天氣轉暖時上述癥狀緩解。上樓、干重活有心悸、氣急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段醫院就診，診斷為慢性氣管炎、肺氣腫。常服用止咳、化痰、平喘藥。1989年冬始，咳嗽、咯痰終年不停，無明顯季節性。時有發熱(多在38℃左右)。痰量每日50～60ml，仍為白色泡沫樣。發熱時，痰呈黃色膿性，痰量可增至100ml左右，伴有氣急、心悸、胸悶、雙下肢浮腫。動則氣急、心悸加重。去年在本市東海醫院住院三次，診斷均為慢性肺源性心臟病。經青霉素、鏈霉素、氨茶堿、氫氯噻嗪、氨苯蝶啶等藥物治療，心悸、氣急好轉，浮腫消退。出院后
日常生活不能自理，有時靜臥亦覺氣急。
今年11月23日受涼后，上述癥狀又發作。痰為黃色膿性，不易咯出，心悸、氣急、雙下肢明顯浮腫、尿量減少，口唇、指端發紺，進食少許即覺上腹部飽脹不適，伴惡心，無嘔吐。經慶大霉素、氨茶堿、消咳喘、氫氯噻嗪治療未見好轉。今日下午來我院就診，血像：白細胞11×109/L(11000/μl)，中性80%，胸部透視提示慢性支氣管炎、兩下肺感染、
肺氣腫，今日下午收容入院。
過去史 平素身體較差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10歲患“流腦”，1965年患
“流感”。近10年未作預防接種。
系統回顧
五官器：無畏光、迎風流淚及經常流膿涕史，無嗅覺及聽力障礙史。牙因齲病拔除。
呼吸系：過去無咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困難史。
循環系：過去無心悸、氣急、發紺、浮腫、心前區疼痛史。
消化系：無慢性腹痛、腹瀉、嘔血、黑便史。1978年經X線鋇餐攝片檢查，診斷“胃
下垂”。目前仍有胃納欠佳，食后上腹部飽脹感。
血液系：無頭暈、鼻出血、齒齲出血及皮下瘀斑史。
泌尿系：無尿頻、尿急、尿痛史，1980年因排尿困難，曾診斷“前列腺肥大”。目前尚
有排尿困難，夜間尿頻。
神經精神系：無頭痛、頭昏、昏厥、抽搐及意識障礙史。
運動系：無游走性關節疼痛、運動障礙、骨折史。
內分泌系：無怕熱、多汗多飲、多食、視力障礙史。
外傷、手術史：無
中毒及藥物等過敏史：無
個人史 出生原籍，23歲來滬，至今未去外地。無血吸蟲疫水接觸史。吸煙40年，每日10支左右，1981年已戒煙無飲酒史。擔任琴師40年，有長期松香接觸史。1976年
退休。妻健在。
家族史 父1955年病故，死因不明。母1957年死于肺氣腫。否認家族中遺傳病史及
慢性傳染病史。一子三女身體均健康。
體格檢查
一般情況 體溫36.1℃，脈搏104/min,呼吸32/min,血壓12.0/8.0kPa發育正常，營養
中等。神志清楚，慢性重病容，斜坡臥位。呼吸及言語困難，煩躁，體檢欠合作。皮膚 色澤尚正常，彈性較差，無水腫、皮疹或皮下出血，未見血管蛛及皮下結節 。淋巴結 兩頜下及兩腹股溝均可觸及黃豆大的淋巴結1～2個，質軟，無壓痛或粘連。
其余淺表淋巴結未觸及。
頭部
頭顱：無畸形，發花白、較稀疏，頂稍禿。
眼部：眉毛無脫落，眼瞼無水腫及下垂，無倒睫。眼球無突出、凹陷及震顫，運動自如。瞼結膜稍充血，無出血、水腫、顆粒、濾泡及疤痕。鞏膜無黃染。角膜透明，無潰瘍、
斑翳。瞳孔兩側等大同圓，對光反應、調節反應靈敏。
耳部：耳廓無畸形，外耳道無分泌物，乳突部無壓痛，聽力正常。
鼻部：鼻翼無扇動，無鼻阻塞、流涕，鼻中隔無偏曲，鼻竇無壓痛。
口腔：無特殊氣味。唇發紺，無皰疹及口角糜爛?？谇徽衬o潰瘍、出血及色素沉著，缺齒。齒齦顏色正常，無出血、腫脹、溢膿及色素沉著。伸舌居中。扁桃體不腫大，
懸雍垂居中，咽部急性充血，聲音略嘶啞。
頸部 對稱，頸無抵抗，未見頸動脈搏動，可見頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性。
氣管居中。甲狀腺不大，未觸及細震顫，無血管雜音。
胸部 胸廓桶狀，肋間隙增寬，輔助呼吸肌參與呼吸運動。胸壁無靜脈怒張及壓痛。
雙乳部無壓痛，未觸及腫塊。
肺臟 視診：呼吸運動兩側對稱，節律規則。
觸診：兩側語顫減弱，無胸膜摩擦感及皮下氣腫握雪感。
叩診：兩肺反響增強，呈過清音，兩側肺下界在肩胛下角線第11肋間，呼吸移動度
不明顯。
聽診：兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長，兩側肩胛下區可聞及細濕羅音，兩肺上部可聞
及干羅音。未聞及胸膜摩擦音。
心臟 視診：心前區無隆起。劍突下可見心尖搏動，范圍較彌散。
觸診：劍突下可觸及心尖搏動，未觸及細震顫。
叩診：心濁音界叩不清。
聽診：心音弱，心率104/min，律齊，各瓣音區未聞病理性雜音。
腹部 視診：腹部平坦，腹壁無靜脈曲張，未見腸型及蠕動波，腹式呼吸存在。
觸診：腹壁柔軟，全腹無壓痛及反跳痛;肝下緣在鎖骨中線肋緣下3，質中等，邊緣
鈍，觸痛輕;脾未觸及。全腹未觸及包塊。
叩診：肝上界右鎖骨中線第6肋間，無移動性濁音，兩季肋部及腎區無叩擊痛。聽診：腸鳴音正常，胃區無振水聲，肝、脾區未聞摩擦音，未聞及血管雜音。外陰及肛門 發育正常，無包皮過長，尿道口無壓痛，無分泌物，陰囊皮膚無脫屑、皸裂、腫脹、睪丸正常，無觸痛。肛門無痔、瘺。直腸指診，前列腺Ⅱº肥大，質中，表面
光滑，中央溝消失。
脊柱及四肢 脊柱無畸形，無壓痛及叩擊痛;肋脊角無壓痛及叩擊痛;四肢無畸形，無杵狀指、趾，無靜脈曲張;雙下肢小腿以下有凹陷性浮腫，肌張力及肌力正常，未見肌萎縮;關節無紅腫、畸形及運動障礙;甲床無血管搏動，股動脈及肱動脈無槍擊音，橈動
脈搏動正常，血管壁硬度無特殊。
神經系四肢運動及感覺良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌腱反射，肱三頭肌腱
反射、腹壁反射、提睪反射均可引出，兩側對稱。巴彬斯奇征及克尼格征陰性。
檢驗及其他檢查
血像：紅細胞計數4.8×1012/L(480萬/μl),血紅蛋白156g/l ,白細胞計數
11×109/L(11000)，中性80%,淋巴15%,單核2%，嗜酸2%，嗜堿1%。
胸部X線片：兩肺透亮度增加，紋理增多、紊亂，肋間隙增寬，右肺下動脈干橫徑
18mm。心影大小正常。
小結
患者因反復咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月收容入院。自1962年始，每遇冬季咳嗽、咯痰發作，7～10天即可好轉，每年發作2～3次，1974年以來逐漸加重，每次持續三個月以上，天氣轉暖方可緩解。上樓、干重活時有氣急感。1982年冬始，咳嗽、咯痰終年不停，受涼后加重，伴有心悸、氣急、下肢浮腫。近兩年靜臥亦覺氣急，日常生活不能自理。半月前受涼后，上述癥狀又發作。于今日收容入院。母因“肺氣腫”于1950年病故?；颊邠吻賻?0余年，有長期松香接觸史。體檢：體溫36.1℃，脈搏104/min，呼吸32/min。血壓12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。神志清，慢性重病容，口唇，指端發紺。頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，肺氣腫征。兩肺上部可聞干羅音，兩肩胛下區聞細濕羅音。心尖搏動劍突下明顯。肝肋緣下3cm，質中、邊緣鈍，脾未及。雙下肢凹陷性浮腫。血像：白細胞計數11×109/L(11000)，中性80%。胸片提示慢性氣管炎，肺氣
腫;右肺下動脈干橫徑18mm。
最后診斷(2009-12-8)初步診斷
1.慢性支氣管炎急性發作1.慢性支氣管炎急性發作
慢性阻塞性肺氣腫，呼吸衰竭慢性阻塞性肺氣腫，呼吸衰竭
肺功能Ⅳ級慢性肺源性心臟病，心力衰竭Ⅲ度
慢性肺源性心臟病，心力衰竭，2.胃下垂
心功能Ⅳ級 3.前列腺肥大
2.胃下垂 4.缺齒，
3.前列腺肥大
內科門診病歷范文第3篇
年
月
日
科別
姓名
性別
年齡
職業 主訴：同住院病歷。
病史：主癥發生的時間、病情的發展變化、診治經過及重要的既往病史、個人史和過敏史等。
體格檢查：記錄生命體征、中西醫檢查陽性體征及具有鑒別意義的陰性體征。特別要注意舌象、脈象。
實驗室檢查：記錄就診時已獲得的有關檢查結果。 診斷：中醫診斷：包括疾病診斷及證候診斷。
西醫診斷：
處理：(1)中醫論治：記錄治法、方藥、用法等。
(2)西醫治療：記錄具體用藥、劑量、用法等。
(3)進一步的檢查項目。
(4)飲食起居宜忌、隨診要求、注意事項。
內科門診病歷范文第4篇
姓名：xxx 姓別：男
職業：辦公文秘 年齡：39 住址：重慶永川紅河 民族：漢 婚姻：已婚 籍貫：重慶永川
入院日期：2013/12/22 記錄日期：2013/12/22 病史敘述者：xxx
二、 主訴
頸椎疼痛8年左右，伴有左上肢麻木。
三、 現病史
2006年末，頸肩有痛感，貼膏藥維持，2007年9月，頸肩、右臂疼痛難忍，某骨科醫院診斷：椎間盤突出，冷敷、打封閉、痛不止?？哲娍傖t院中西醫結合正骨治療科劉益善2007年10月，來某醫院中西醫結合正骨科，靜滴甘露醇、川穹等，口服頸舒顆粒，手法治療，于11月初解除疼痛，但頸肩仍不適，出院。2008年11月初，來某醫院正骨科坐鞏固治療，方法與2007年同，2007年12月初出院。2008年初，除頸肩仍不適外，右手大拇指尖腫、麻木，4—6月采用牽引、按摩方法連續三個月無效，后采用拔罐、刮痧、貼膏藥維持，至11月來某醫院專治手指麻木，12月出院時麻木減輕。2009年，全年頸肩不適，上邊年右手大拇指、食指、中指均麻木，至下半年逐漸加重，指尖知覺漸弱，同時，左手大拇指、食指、與右手相同麻木，個別時期，兩手十個手指均不同程度麻木，直至2012年初。2012年10月中旬，兩手手指麻木加劇，右臂亦開始麻木，再來貴醫院
既往史：否認結核等傳染病史及密切接觸史。否認藥物、食物過敏史。預防接種史不祥。 個人史：生于原籍，無外地長期居住史，無效區居住史、平素生活規律，無吸煙史，無毒物接觸史。
婚育史：適齡結婚，配偶及子女均健康。 家族史：無家族性傳染病史及遺傳病史。
四、 ?？茩z查
1、 擠壓試驗，頸部和上肢出現疼痛加重，即為陽性。
2、 分離試驗，頸部和上肢疼痛減輕，即為陽性。
3、 MRI檢查，2～3 3～4 4～5 5～6 6～7椎間盤突出，硬膜囊受壓明顯，椎管明顯狹窄。
五、 診斷
神經根型頸椎病
六、 治療
1、推拿按摩放松手法：拿捏風池 、 滾斜方肌 、 大小菱形肌、
座位先旋再提法 、 小角度提拉手法 、仰臥三牽法。
2、電針療法：
3、功能鍛煉：（醫療體操）
第一節，雙手叉腰，頭伸向左前方，目視下方，還原；頭頸伸向右前方，目視下方，還原。
第二節，雙手叉腰頭部向左側屈，還原；頭部向右側屈，還原。 第三節，雙手叉腰頸部向上拔伸，下頜內收貼近頸部。 第四節，兩手叉腰，左手置于右肩，頭向右側轉，還原。
第五節，雙手托下頜。下頜用力下壓，雙手與其對抗，不使下頜向下，還原。 第六節，雙手叉腰，頭由前一左一后一右，環繞一周，然后方向繞一圈。
第七節，雙手叉腰，頭稍前傾，向左后上方觀望，還原；向右上方觀望，還原。 第八節，頭稍低，兩手用力與其對抗，還原。
第九節，頭微抬高，左手托下頜向左側用力，右手置于耳上，向右緩慢用力，還原；向左反之。
第十節，低頭含胸，兩臂交叉置于雙腿上，上抬過頭，抬頭迷失雙手，雙臂伸直分開，繞體側下降，還原
七、 醫囑
內科門診病歷范文第5篇
姓名辛志強
工作單位
職業
性別男
住址上海市鳳陽路716號
年齡60歲
入院日期2008-3-11，10:00
婚否已婚
病史采取日期2008-3-11，10:00
籍貫山東平原縣 病史記錄日期 2008-3-11，10:00
民族漢
病情陳述者本人
主訴 反復發作勞累后心悸、氣急、浮腫22年余，加重2月余。
現病史 患者于1972年至1976年間常宿營野外及經常發熱、咽痛，此后常感四肢大關節游走性酸痛，但無紅腫及活動障礙。1968年起，發現晨起時雙眼瞼浮腫，午后及傍晚下肢浮腫。未經特殊治療。1980年起于快步行走0.5km后，感胸悶、心悸，休息片刻即能緩解。1986年后快步行走200m，即感心悸、氣急;同時易患“感冒”，偶于咳嗽劇烈時痰中帶血。1983年起，多次發生夜間陣發性呼吸困難，被迫坐起1小時左右漸趨緩解，無粉紅色泡沫樣痰，仍堅持工作。1988年以后則經常夜間不能平臥，只能高枕或端坐，同時出現上腹部飽脹、食欲減退，持續性下肢浮腫，尿少，活動后感心悸、氣急，不能堅持一般工作。1990年以后浮腫明顯加重，由小腿發展至腰部，尿量明顯減少，每日400～500ml，服利尿劑效果亦差，腹脹回升重，腹部漸膨隆。無尿色深黃及皮膚瘙癢感。休息狀態下仍感胸悶、心悸、氣急。于1970年在外院診斷為“風濕性心臟病”，1976年發現有“房顫”，此后長期服用地高辛，同時輔以利尿劑，近來增用擴血管藥物，病情仍時輕時重，并多次出現洋地黃
過量情況。近2月來一直服地高辛，每日0.25mg。于一月下旬再次出現胸悶、氣急、心悸加重，夜間不能平臥，陣發性心前區隱痛，輕度咳嗽，咯白色粘痰，自覺無發熱，無咯血。今日入院治療。
過去史 平時體質較差,易患感冒。無肝炎及結核病史。未作預防接種已近30年。
系統回顧：無眼痛、視力障礙，無耳流膿、耳痛、重聽，無經常鼻阻塞、流膿涕，無牙痛史。
呼吸系：1974年起經?？人?，咯白色泡沫樣痰，每日30～50ml，冬季加重，偶發熱時咯膿痰，無胸痛、咯血史。
循環系：除前述病史外，1976年起發現血壓增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，間歇服復降片等藥治療.1986年后血壓正常。
消化系：無慢性腹痛、腹瀉、噯氣、反酸、嘔血及黑便史。
泌尿生殖系;無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。
血液系：無鼻出血、齒齦出血、皮膚瘀斑史。
神經精神系：無頭痛、耳鳴、暈厥、抽搐、意識障礙及精神錯亂史。
運動系：無運動障礙、脫位、骨折史。其余見現病史。
外傷及手術史：1982年行左側腹股溝斜疝修補術。無外傷史。
中毒及藥物過敏史：無。
個人史 出生于原籍。1952年入伍，經常在野外宿營，曾去過廣州、福建、東北等地，無血吸蟲疫水接觸史。1956年轉業來上海工作，已病休10年。吸煙 40年，每日20支，近10年已少吸，戒煙2年。喜飲酒，每日100ml，近2年已少飲。30歲結婚，生育二女一男。妻健。
家族史 父母分別于19
48、1951年病故，死因不明，四個姐姐及子女三人均健康，無類似病史。
體 格 檢 查
一般情況 體溫37.8℃，脈搏92±/min，呼吸24/min，血壓17.3/9.3kPa，發育正常，營養中等。神志清楚，慢性病容，斜坡臥位，對答切題，體檢合作。
皮膚
無明顯黃染，無皮疹、出血點、血管蛛及肝掌。毛發分布正常。
淋巴結 未觸及明顯腫大的淺表淋巴結。
頭部
頭顱： 無畸形，無壓痛，無外傷及疤痕。頭發略顯灰花、有光澤，無禿發。
眼部：眉毛無脫落，睫毛無倒生。雙眼瞼無浮腫，眼球輕度突出，運動自如。結膜輕度充血，無水腫。鞏膜輕度黃染，角膜透明。兩側瞳孔等大同圓，對光反應良好。
耳部：耳部無畸形，外耳道無溢膿，乳突無壓痛，無耳垂紋，聽力粗測正常。
鼻部：無鼻翼扇動，通氣暢，鼻孔未見血痂，鼻中隔無偏曲，嗅覺無異常，鼻竇無壓痛。
口腔：口唇輕度發紺、無皰疹，7∣6中齲。齒齦無腫脹、出血及溢膿。舌質紅，苔黃膩。伸舌居中，舌肌無震顫?？谇徽衬o潰瘍，咽后壁輕度充血，有少數淋巴濾泡增生。扁桃體不腫大，無膿性分泌物。軟腭運動對稱，懸雍垂居中。
頸部 柔軟，對稱，頸靜脈怒張，未見動脈異常搏動。氣管居中，甲狀腺不腫大，無結節 、觸痛，未聞及血管雜音。
胸部
胸廓 無畸形，兩側對稱，運動正常，肋弓角約90o，胸壁無靜脈曲張及壓痛。雙側乳頭對稱。
肺臟 視診：呼吸運動兩側一致，呼吸動度增強。
觸診：兩側呼吸運動相等，語顫一致無胸膜摩擦感。
叩診：呈清音，肺下界位于肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度4cm。
聽診：呼吸音粗糙，未聞及異常呼吸音，雙肩胛下區可聞少許細濕羅音，未聞胸膜摩擦音。
心臟：視診：心尖搏動位于左腋前線第6肋間，搏動范圍彌散。心前區無隆起。
觸診：心尖搏動位于左腋前線第6肋間處，與心前區均有抬舉性沖動，心尖部并可觸及舒張期震顫。無心包摩擦感。
叩診：心濁音界向兩側擴大，以向左下擴大為主，大小如右表。鎖骨中線距離中線9cm。
右(cm)肋間左(cm)
2Ⅱ6
3Ⅲ7
4Ⅳ1
2 4Ⅴ13
聽診：心率120±/min，心律絕對不齊，心音強弱不等，心尖區可聞向左腋下傳導的全收縮期粗糙Ⅳ級吹風樣雜音及局限性舒張中晚期Ⅳ級隆隆樣雜音。主動脈 瓣第二聽診區聞及Ⅲ級收縮中期噴射性雜音向頸部傳導，舒張期遞減性雜音向胸骨下端傳導。肺動脈瓣區及三尖瓣區均可聞及收縮期柔和Ⅰ級吹風樣雜音，不傳導，吸氣時不增強。P2=A2P2無亢進或分裂。無心包摩擦音。
腹部 視診：腹膨隆，兩側對稱，腹壁靜脈顯露，腹式呼吸消失。未見腸型、蠕動波及異常搏動。左側腹股溝上方可見長6cm斜形手術疤痕。
觸診：腹柔軟，腹壁輕度水腫，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊。肝肋下10cm，劍突下13cm，質偏硬、邊鈍，表面光滑，有輕度壓痛。脾肋下2cm，質中、邊鈍，膽囊、腎未觸及。肝頸回流征陽性，腹圍83cm。
叩診：上腹呈鼓音，肝濁音上界右鎖骨中線第5肋間，肝區有輕度叩擊痛。腹部有移動性濁音。
聽診：腸鳴音存在，不亢進，未聞氣過水聲及血管雜音。
外陰及肛門 尿道口無潰瘍、糜爛及分泌物。睪丸及附睪正常，無壓痛。陰囊有水腫，但無充血、皸裂。肛門無肛裂及外痔。
脊柱及四肢
脊柱呈生理彎曲，各椎體無壓痛。肋脊角無叩擊痛。腰骶部有凹陷性浮腫。四肢無畸形，下肢凹陷性浮腫，無靜脈曲張及潰瘍，無杵狀指、趾。關節無紅腫，運動自如。有水沖脈、槍擊音及毛細血管搏動。橈動脈、足背動脈搏動存在。
神經系統 肢體感覺正常，運動無障礙。肱二頭肌腱、三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征陰性，克尼格征陰性。
檢驗及其他檢查
血像：紅細胞4×1012/L,血紅蛋白108g/L,白細胞計數14.5×109/L,中性81%,淋巴17%,單核2%。
X線：胸透示心影普遍增大，肺內有明顯淤血征象，肺動脈圓錐突出，右膈肌光整，肋膈角銳利，左膈肌被心影遮蓋。
心電圖：快速心房顫動，右室肥厚，ST-T改變，部分與洋地黃作用有關。
小結
患者男性，60歲，起病緩慢，病情進行性加重，病程較長，起病前有反復發熱、咽痛及四肢大關節游走性疼痛史。22年來，主要表現為逐漸加重的心悸、氣急、浮腫等癥狀。并有慢性咳嗽、咯痰10年，痰白色泡沫樣，每日30～50ml左右。體檢發現T37.8℃，心尖部有舒張期震顫,心尖區及主動脈瓣第二聽診區有雙期雜音,兩肺底聞及細濕羅音,且有肝脾腫大、腹水、浮腫、黃疸。白細胞計數14.5×109/L，中性81%，胸透見心影普遍增大，以向左下增大為主，伴有肺內淤血征象。心電圖提示快速心房顫動，右室肥厚。
最后診斷(2008-3-12)初步診斷
同右1.風濕性心臟病
二尖瓣狹窄及關閉不全
主動脈瓣狹窄及關閉不全
心房纖顫
充血性心力衰竭
心功能Ⅳ級
2.心源性肝硬化
3.慢性支氣管炎，感染加重
4.齲病7∣6
病程 記 錄
2008-3-11
病人于上午10時入院。入院后胸悶、氣急、不能平臥，尿少，全身浮腫，心律不齊，心率120±/min，經心電圖檢查為心房纖顫，給予50%葡萄糖液20ml加去乙酰毛花甙丙0.4mg及呋喃苯胺酸(速尿)20mg靜注，1小時后排尿200ml，心率100±/min，自覺癥狀稍有改善。
根據病史特點：起病緩慢，病情進行性加重，病程較長。起病前有反復發熱、咽痛，四肢大關節游走性疼痛史。22年來主要表現為逐漸加重的心慌、氣急、浮腫等癥狀。體檢發現心尖區及主動脈瓣第二聽診區有雙期雜音，心尖區伴有舒張期震顫，故擬診風濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關閉不全，主動脈瓣狹窄及關閉不全，充血性心力衰竭。
病人肝脾腫大、腹水、黃疸的原因，根據心臟病22年，全心衰10年，反復發生浮腫，而無肝炎、血吸蟲病等病史，故考慮為慢性充血性心衰所致的心源性肝硬化。
病人心衰癥狀加重，通常與感染、風濕活動、洋地黃用量不足或過量、電解質紊亂等因素有關。此次病人咳嗽、咯痰、低熱、白細胞計數增高，原有慢性咳嗽、咯痰史10年，說明有慢性支氣管炎感染加重存在。同時病人長期應用地高辛0.25mg/d，仍有心衰加重，但無黃視、綠視、惡心、嘔吐;心電圖除心房纖顫外，無其他嚴重心律失常及傳導阻滯現象，故考慮為洋地黃用量不足。
診療計劃
1.查血沉、抗O及C反應蛋白、電解質、肝功能、HBsAg、AFP、血漿蛋白。
2.超聲心動圖、胸部正側位吞鋇X線攝片，肝、脾超聲檢查。
3.治療原則 強心，利尿，抗感染;慎用洋地黃，慎防過量。護理應注意臥床休息，低鹽飲食，觀察心率、心律及尿量。
馬英/陳長春
2008-3-12 今日上午牛主治醫師查房，認為根據病史及體征可診斷為聯合瓣膜病、慢性心衰、心源性肝硬化。此次心衰加重，可能與呼吸道感染加重及飲食鈉鹽限制不嚴格而加重心臟負擔有關。關于治療方面，認為應臥床休息，充分供氧，控制鈉鹽，補充鉀鹽，加強抗感染，應用青、鏈霉素。地高辛仍服用維持量0.25mg/d，但患者心衰時間長，心肌情況和肝功能均差，尤其在與利尿劑合用時，應密切注意觀察，警惕洋地
黃過量。上述意見均已執行。今日下午病人情況略有好轉，呼吸較平穩，心率70～80/min，浮腫減輕。 (部分病程記錄從略)
2008-3-27 階段小結
病人因風濕性聯合瓣膜病、心衰、電源性肝硬化、慢性支氣管炎感染加重入院，入院后經青鏈霉素抗感染及強心、利尿等治療2周，目前無咳嗽、咯痰、發熱，心悸、氣急改善，尚能平臥。體檢：兩肺底細濕羅音消失，心律仍不齊，心率72±/min，腰骶部及陰囊水腫消退，下肢輕度凹陷性浮腫，腹圍縮小至75cm。入院后超聲心動圖檢查提示：左房、左室、右室及右室流出道擴大，二尖瓣呈城墻樣改變，主動脈瓣開放振幅減低。肝功能檢查總膽紅素23.9μmol/L(1.4mg),z
nTT14U,γ-GT128U,血漿總蛋白量50g/L,白蛋白20g/L,球蛋白30g/L,HBsAg陰性.B型超聲檢查肝內未見占位性病變.以上各項檢查結果,支持上述診斷.今后應繼續臥床休息,嚴格限制鈉鹽,應用地高辛、利尿劑、注意觀察心律、心率變化及尿量。 馬英/陳長春
2008-3-31交班記錄
患者男性，60歲，因風濕性聯合瓣膜病、充血性心衰、心源性肝硬化及慢性支氣管炎感染加重，于2008年3月11日入院。入院時病人心悸、氣急，不能平臥，尿少，全身浮腫明顯，同時伴發熱，白細胞計數增高。經青、鏈霉素治療2周，還應用了地高辛、利尿劑，目前無發熱，氣急、心悸改善，尚能平臥。檢查：雙肺底細濕羅音消失，心率72±/min，腰骶部及陰囊水腫消退，雙下肢輕度凹陷性浮腫。腹圍由入院時83cm縮小于75cm。心電圖仍為心房纖顫。治療以臥床休息、限制鈉鹽、應用利尿劑及維持量地高辛為主，注意觀察心律、心率及尿量變化。因長期患病，病人情緒低落，思想悲觀，應注意安慰及生活照顧。 馬英/陳長春
2008-4-1 接班記錄
患者因風濕性聯合瓣膜病、心衰、心源性肝硬化，慢性支氣管炎感染加重入院。入院后經青、鏈霉素抗感染及地高辛、利尿藥治療，感染控制，心衰基本糾正。目前病人無發熱，無咳嗽、咯痰，心悸、氣急改善，尚不能平臥。體格：鞏膜輕度黃染，兩肺呼吸音粗糙，未聞羅音，心界向兩側擴大，心尖部可觸及舒張期震顫，心律絕對不齊，心率72±/min ，心尖區及全收縮期Ⅳ級吹風樣雜音及舒張期Ⅳ雜音，主動脈區聞及全收縮期Ⅳ級噴射性雜音及舒張期吹風樣雜音，P2無分裂、亢進。腹部平坦，未觸及包塊，無壓痛，肝肋下10cm，劍突下13cm，質偏硬，邊鈍，表面光滑、無結節 ，無壓痛。脾肋下2cm，質中、邊鈍腹部移動性濁音陽性。雙下肢輕度凹陷性浮腫，腰骶部及陰囊無水腫。治療仍以地高辛0.25mg/d維持,輔以利尿劑,注意臥床休息、限制鈉鹽。有低蛋白癥存在，考慮酌給蛋白制劑。病人現有悲觀情緒，對治療喪失信心，須耐心解釋，給予安慰。 周光偉/吳亞程
2008-4-15 出院記錄
患者辛志剛，男性，60歲，因反復發作勞累后心悸、氣急、浮腫22年余，加重2月余，于2008-3-11入院，2008-4-15病情改善出院，共住院35天。
病人入院時心悸、氣急，不能平臥，尿少，全身浮腫明顯，同時伴有發熱，白細胞增高。入院后給青、鏈霉素治療2周，同時用強心、利尿等藥物，輔以支持治療，感染已控制，心衰基本糾正。目前病人無發熱，無咳嗽、咯痰，心悸、氣急改善，已能平臥，雙肺底細濕羅音消失，心率72±/min，心律絕對不齊。肝肋下9cm，質偏硬。脾肋下2cm，質中邊鈍。腰骶部及陰囊水腫消退，雙下肢有輕度凹陷性浮腫，腹圍縮小至75cm。
出院診斷 ①風濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關閉不全、主動脈瓣狹窄及關閉不全，心房纖顫，充血性心力衰竭，心功能Ⅳ級;②心源性肝硬化，失代償期;③慢性支氣管炎感染加重;④齲病7∣6。
內科門診病歷范文第6篇
年齡 68歲 入院日期 2009-12-7
婚否 已 病史采集日期 2009-12-7 14:30
籍貫 浙江省嵊縣病史記錄日期2009-12-7
民族漢病史陳述者 本人
主訴 反復咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月。
現病史 患者自1969年始，每遇天氣轉冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽較劇，痰量少，白色粘稠。無氣急、氣喘、咯血及盜汗。每次持續約7～10天，經服四環素、枸櫞酸維靜寧(咳必清)等藥即可好轉。每年發作2～3次，多在秋末冬初時。工作、生活不受影響。1981年以來，咳嗽、咯痰加重，早晚尤劇，有時伴氣急。每日痰量約10～20ml，為白色泡沫樣。紅青霉素等藥物治療可緩解。每次持續約3個月以上，天氣轉暖時上述癥狀緩解。上樓、干重活有心悸、氣急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段醫院就診，診斷為慢性氣管炎、肺氣腫。常服用止咳、化痰、平喘藥。1989年冬始，咳嗽、咯痰終年不停，無明顯季節性。時有發熱(多在38℃左右)。痰量每日50～60ml，仍為白色泡沫樣。發熱時，痰呈黃色膿性，痰量可增至100ml左右，伴有氣急、心悸、胸悶、雙下肢浮腫。動則氣急、心悸加重。去年在本市東海醫院住院三次，診斷均為慢性肺源性心臟病。經青霉素、鏈霉素、氨茶堿、氫氯噻嗪、氨苯蝶啶等藥物治療，心悸、氣急好轉，浮腫消退。出院后
日常生活不能自理，有時靜臥亦覺氣急。
今年11月23日受涼后，上述癥狀又發作。痰為黃色膿性，不易咯出，心悸、氣急、雙下肢明顯浮腫、尿量減少，口唇、指端發紺，進食少許即覺上腹部飽脹不適，伴惡心，無嘔吐。經慶大霉素、氨茶堿、消咳喘、氫氯噻嗪治療未見好轉。今日下午來我院就診，血像：白細胞11×109/L(11000/μl)，中性80%，胸部透視提示慢性支氣管炎、兩下肺感染、
肺氣腫，今日下午收容入院。
過去史 平素身體較差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10歲患“流腦”，1965年患
“流感”。近10年未作預防接種。
系統回顧
五官器：無畏光、迎風流淚及經常流膿涕史，無嗅覺及聽力障礙史。牙因齲病拔除。
呼吸系：過去無咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困難史。
循環系：過去無心悸、氣急、發紺、浮腫、心前區疼痛史。
消化系：無慢性腹痛、腹瀉、嘔血、黑便史。1978年經X線鋇餐攝片檢查，診斷“胃
下垂”。目前仍有胃納欠佳，食后上腹部飽脹感。
血液系：無頭暈、鼻出血、齒齲出血及皮下瘀斑史。
泌尿系：無尿頻、尿急、尿痛史，1980年因排尿困難，曾診斷“前列腺肥大”。目前尚
有排尿困難，夜間尿頻。
神經精神系：無頭痛、頭昏、昏厥、抽搐及意識障礙史。
運動系：無游走性關節疼痛、運動障礙、骨折史。
內分泌系：無怕熱、多汗多飲、多食、視力障礙史。
外傷、手術史：無
中毒及藥物等過敏史：無
個人史 出生原籍，23歲來滬，至今未去外地。無血吸蟲疫水接觸史。吸煙40年，每日10支左右，1981年已戒煙無飲酒史。擔任琴師40年，有長期松香接觸史。1976年
退休。妻健在。
家族史 父1955年病故，死因不明。母1957年死于肺氣腫。否認家族中遺傳病史及
慢性傳染病史。一子三女身體均健康。
體格檢查
一般情況 體溫36.1℃，脈搏104/min,呼吸32/min,血壓12.0/8.0kPa發育正常，營養
中等。神志清楚，慢性重病容，斜坡臥位。呼吸及言語困難，煩躁，體檢欠合作。皮膚 色澤尚正常，彈性較差，無水腫、皮疹或皮下出血，未見血管蛛及皮下結節 。淋巴結 兩頜下及兩腹股溝均可觸及黃豆大的淋巴結1～2個，質軟，無壓痛或粘連。
其余淺表淋巴結未觸及。
頭部
頭顱：無畸形，發花白、較稀疏，頂稍禿。
眼部：眉毛無脫落，眼瞼無水腫及下垂，無倒睫。眼球無突出、凹陷及震顫，運動自如。瞼結膜稍充血，無出血、水腫、顆粒、濾泡及疤痕。鞏膜無黃染。角膜透明，無潰瘍、
斑翳。瞳孔兩側等大同圓，對光反應、調節反應靈敏。
耳部：耳廓無畸形，外耳道無分泌物，乳突部無壓痛，聽力正常。
鼻部：鼻翼無扇動，無鼻阻塞、流涕，鼻中隔無偏曲，鼻竇無壓痛。
口腔：無特殊氣味。唇發紺，無皰疹及口角糜爛?？谇徽衬o潰瘍、出血及色素沉著，缺齒。齒齦顏色正常，無出血、腫脹、溢膿及色素沉著。伸舌居中。扁桃體不腫大，
懸雍垂居中，咽部急性充血，聲音略嘶啞。
頸部 對稱，頸無抵抗，未見頸動脈搏動，可見頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性。
氣管居中。甲狀腺不大，未觸及細震顫，無血管雜音。
胸部 胸廓桶狀，肋間隙增寬，輔助呼吸肌參與呼吸運動。胸壁無靜脈怒張及壓痛。
雙乳部無壓痛，未觸及腫塊。
肺臟 視診：呼吸運動兩側對稱，節律規則。
觸診：兩側語顫減弱，無胸膜摩擦感及皮下氣腫握雪感。
叩診：兩肺反響增強，呈過清音，兩側肺下界在肩胛下角線第11肋間，呼吸移動度
不明顯。
聽診：兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長，兩側肩胛下區可聞及細濕羅音，兩肺上部可聞
及干羅音。未聞及胸膜摩擦音。
心臟 視診：心前區無隆起。劍突下可見心尖搏動，范圍較彌散。
觸診：劍突下可觸及心尖搏動，未觸及細震顫。
叩診：心濁音界叩不清。
聽診：心音弱，心率104/min，律齊，各瓣音區未聞病理性雜音。
腹部 視診：腹部平坦，腹壁無靜脈曲張，未見腸型及蠕動波，腹式呼吸存在。
觸診：腹壁柔軟，全腹無壓痛及反跳痛;肝下緣在鎖骨中線肋緣下3，質中等，邊緣
鈍，觸痛輕;脾未觸及。全腹未觸及包塊。
叩診：肝上界右鎖骨中線第6肋間，無移動性濁音，兩季肋部及腎區無叩擊痛。聽診：腸鳴音正常，胃區無振水聲，肝、脾區未聞摩擦音，未聞及血管雜音。外陰及肛門 發育正常，無包皮過長，尿道口無壓痛，無分泌物，陰囊皮膚無脫屑、皸裂、腫脹、睪丸正常，無觸痛。肛門無痔、瘺。直腸指診，前列腺Ⅱº肥大，質中，表面
光滑，中央溝消失。
脊柱及四肢 脊柱無畸形，無壓痛及叩擊痛;肋脊角無壓痛及叩擊痛;四肢無畸形，無杵狀指、趾，無靜脈曲張;雙下肢小腿以下有凹陷性浮腫，肌張力及肌力正常，未見肌萎縮;關節無紅腫、畸形及運動障礙;甲床無血管搏動，股動脈及肱動脈無槍擊音，橈動
脈搏動正常，血管壁硬度無特殊。
神經系四肢運動及感覺良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌腱反射，肱三頭肌腱
反射、腹壁反射、提睪反射均可引出，兩側對稱。巴彬斯奇征及克尼格征陰性。
檢驗及其他檢查
血像：紅細胞計數4.8×1012/L(480萬/μl),血紅蛋白156g/l ,白細胞計數
11×109/L(11000)，中性80%,淋巴15%,單核2%，嗜酸2%，嗜堿1%。
胸部X線片：兩肺透亮度增加，紋理增多、紊亂，肋間隙增寬，右肺下動脈干橫徑
18mm。心影大小正常。
小結
患者因反復咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月收容入院。自1962年始，每遇冬季咳嗽、咯痰發作，7～10天即可好轉，每年發作2～3次，1974年以來逐漸加重，每次持續三個月以上，天氣轉暖方可緩解。上樓、干重活時有氣急感。1982年冬始，咳嗽、咯痰終年不停，受涼后加重，伴有心悸、氣急、下肢浮腫。近兩年靜臥亦覺氣急，日常生活不能自理。半月前受涼后，上述癥狀又發作。于今日收容入院。母因“肺氣腫”于1950年病故?；颊邠吻賻?0余年，有長期松香接觸史。體檢：體溫36.1℃，脈搏104/min，呼吸32/min。血壓12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。神志清，慢性重病容，口唇，指端發紺。頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，肺氣腫征。兩肺上部可聞干羅音，兩肩胛下區聞細濕羅音。心尖搏動劍突下明顯。肝肋緣下3cm，質中、邊緣鈍，脾未及。雙下肢凹陷性浮腫。血像：白細胞計數11×109/L(11000)，中性80%。胸片提示慢性氣管炎，肺氣
腫;右肺下動脈干橫徑18mm。
最后診斷(2009-12-8)初步診斷
1.慢性支氣管炎急性發作1.慢性支氣管炎急性發作
慢性阻塞性肺氣腫，呼吸衰竭慢性阻塞性肺氣腫，呼吸衰竭
肺功能Ⅳ級慢性肺源性心臟病，心力衰竭Ⅲ度
慢性肺源性心臟病，心力衰竭，2.胃下垂
心功能Ⅳ級 3.前列腺肥大
2.胃下垂 4.缺齒，
3.前列腺肥大