icu危重病人護理常規

第一篇：icu危重病人護理常規

神經內科危重癥護理常規(ICU)

內科篇 神經內科常見危重癥護理常規

第一節 神經內科危重癥常見疾病護理常規

一、重癥腦出血護理常規

(一)評估及觀察要點

1.確認患者身份，詢問評估患者起病情況、主要癥狀、既往史及發病時的伴隨狀況。 2.立即行心電監護、血壓、指氧飽和度的監測，快速評估患者生命體征，特別是呼吸道的通暢情況。并遵醫囑監測隨機指血糖和行血氣分析。

3. 評估患者神經功能的缺損情況：是否有頭痛、意識障礙、言語障礙、感覺障礙、運動障礙、吞咽障礙等?？焖倥袛嗷颊咭庾R障礙的程度，觀察瞳孔的大小及四肢運動功能情況;了解腦出血定位診斷，評估患者影像學資料，初步評估腦出血的量及性狀。

4. 密切觀察病情變化，評估患者是否有顱內壓增高的表現及腦疝的前驅征兆，觀察是否伴有嘔吐，并觀察嘔吐的量、顏色及性狀。

5. 評估壓瘡的風險：評估患者全身皮膚情況，準確記錄，做好與家屬或工作人員就病人皮膚情況的交接記錄并簽字確認。

6.評估跌倒/墜床危險因素，采取相應防范措施，必要時給予約束，并告知病人及家屬取得支持和配合，并簽字。

(二)護理要點

1. 就地搶救為主，急性期盡量減少對病人的搬動，絕對臥床休息2-4周，抬高頭部15-30度。

2. 保持呼吸道通暢，觀察患者呼吸速度、深度、節律。伴嘔吐者行側臥位，頭偏向一側，防止誤吸，減少和預防呼吸道并發癥，酌情給予吸痰、口咽通氣管等保持呼吸道通暢，必要性行氣管插管或氣管切開。

3.避免顱內高壓，嚴密觀察患者的血壓、呼吸、神志、瞳孔的變化，并做好記錄。及時、正確使用脫水劑;避免用力咳嗽、解大便等動作;為患者吸痰時動作輕柔，吸痰管不易過深，以免誘發劇烈咳嗽反射導致顱內壓急劇升高。

4. 遵醫囑急性期伴胃液隱血陽性者禁食24-48小時，早期安置胃管，行胃液性狀的監測，根據監測結果遵醫囑調整病人的進食量、性狀及時間?；杳曰蛲萄世щy者，應宜早給予鼻飼，鼻飼前先抽胃液，檢查胃管是否早在胃內，觀察是否有出血等，注意病人胃殘留量等消化情況。

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第二篇：ICU 危重病人壓瘡的預防和護理進展

摘要 綜述了 ICU 危重病人壓瘡的預防及護理措施， 包括： 減壓、 營養支持、 避免潮濕的刺激、 局部處理、心理護理、健康教育及注重細節等。認為以病人為中心，一切從病人實際出發， 壓瘡的防護才能取得突破性的進展。

關鍵詞：ICU;壓瘡;預防;護理 壓瘡，又稱壓力性潰瘍，臨床上俗稱為“褥瘡”，祖國醫學稱之為“席瘡”，是指局部 組織長時間受壓，血液循環障礙，局部持續缺血、缺氧、營養不良而致的軟組織潰爛和壞死 [1]。多年以來，壓瘡的發生率一直是評價醫院護理水平的重要指標之一。ICU 是全院危重 病人聚集的地方，其壓瘡的發生率明顯高于普通病房。據數據統計，ICU 診治的病人中并發 壓瘡的發病率最低約 4%，最高可達 51%[2]。國外病人及家屬因發生壓瘡提起訴訟要求賠償 的案件正日益增加[3]，在荷蘭大于 1%的衛生保健經費用于壓瘡的防治或支付因壓瘡所致 的住院費用; 美國的壓瘡治療費用約為每年 10 億美元[4]。 壓瘡的防治是 ICU 護理工作的重 點及難點， 壓瘡不僅增加病人的痛苦和經濟負擔， 造成醫療資源的浪費， 且延緩疾病的康復， 延長住院時間。 如何及時識別壓瘡的危險因素， 以便及時采取預防措施達到有效預防和治療 壓瘡，又能避免醫療資源浪費的目的，是護理界同仁的共同愿望。筆者通過檢索大量文獻資 料，現就 ICU 危重病人壓瘡易發的原因及預防護理措施綜述如下。

1 壓瘡的危險因素

1.1 外在因素 1.1.1 壓力幾乎所有的 ICU 病人都不得不臥床，而且身上帶有各種治療性 管道和監測導線， 很多病人因為疾病和治療的需要還不得不被保護性約束， 這些都限制了病 人的軀體移動和體位變換，容易造成身體某些部位，如頭枕部、雙肘、骶尾部、足跟及外踝 等部位長期受壓。壓力是壓瘡形成的最重要的因素，正常皮膚的毛細血管內壓為 2~4kPa， 長達 4h 的 4. 67kPa 以下壓力或不斷變化壓力下即使 25.3kPa 達 1h 也不至于出現組織改變， 但如果 9.3kPa 的壓力持續 2h 就可能引起不可逆的細胞變化[5]。仰臥位時，右足跟部、頭 后部、骶尾部、左右肩胛部的體壓均在 4.27kPa(32mmHg)，尤其右足跟超過 9.33kPa(70 mmHg)[6]，這提示每隔一段時間就應減輕壓力。

1.1.2 摩擦力和剪切力 ICU 病人由于鎮靜、使用人工氣道和胃腸道營養，往往需要采取 頭高屈腿的體位。頭部抬高大于 30 度，為了防止病人下滑而同時屈腿，在這種體位下骶尾 部和足跟部都承受著摩擦力和剪切力的影響。

1.1.3 潮濕的環境在潮濕的環境下，病人發生壓瘡的危險會增加 5 倍[7]。大便失禁或 腹瀉、傷口分泌物的滲出、發熱引起的大汗以及病房內濕度過高，都會使皮膚處于潮濕的環 境中。 尿液和糞便對皮膚也有刺激作用。 據統計， 失禁病人發生壓瘡的機率是一般病人的 5. 5 倍[7]。潮濕會削弱皮膚角質層的屏障作用，使有害物質易入侵，且利于細菌繁殖，皮膚本 身對摩擦等機械性作用的防護能力也下降。 皮膚浸漬及皮膚皺褶也是壓瘡發生的原因， 而這些因素在 ICU 病人中都很常見。

1.2 內在因素

1.2.1 感覺功能障礙大多數 ICU 病人都有感覺功能障礙，主要是因為鎮靜藥的使用或病 人本身就有意識障礙。 感覺能力低下會導致皮膚對損害性壓迫敏感度降低， 自我防護能力下 降或喪失，不能改變或控制體位，失去神經支配的皮膚組織代謝發生改變，皮膚中的主要抗 張力成分膠原蛋白合成減少，將使皮膚變得不耐摩擦而易破損[8]。

1.2.2 營養不良許多 ICU 病人都存在高代謝狀態，從而引起營養不良，這常見于嚴重創 傷、 燒傷、 感染性休克及大手術后的病人。 高代謝狀態引起負氮平衡， 進而使皮下組織變薄， 骨突部位更加明顯，傷口愈合更加困難。血漿低蛋白水平容易引起皮膚水腫，這樣進一步威 脅到皮膚的營養供應，使皮膚更容易受損。Holmes 等[7]研究發現血漿白蛋白水平低于 35g /L 的病人中 75%都發生了壓瘡，而血漿白蛋白水平較高的病人中壓瘡的發生率只有 16%。貧 血、營養不良對病人壓瘡發生和傷口愈合的影響，也是壓瘡的主要危險因素之一，紅細胞壓 積<0.

36、血紅蛋白<120g/L 對壓瘡的發生具有良好的篩選預測作用[7]。營養不良病人皮 下脂肪減少，皮膚對外來壓力的耐受性減弱，皮膚易于受損，所以改善病人的營養水平，對 預防壓瘡的發生非常重要。 1.2.3 組織缺氧許多 ICU 病人有循環系統功能障礙，而且同時應用機械通氣治療，這些 都會減少組織的供氧。 許多特殊藥物， 比如某些血管活性藥物的應用會使皮膚組織缺氧更加 嚴重。如去甲腎上腺素能引起外周血管收縮，減少外周的組織灌注和毛細血管血流，進一步 減少皮膚組織的氧供。另外，組織間隙水腫也會減少毛細血管血流，影響皮膚的氧供[9]。

1.2.4 應激臨床發現急性損傷病人早期壓瘡發生率高[10]。應激狀態下激素大量釋放， 中樞神經系統和神經內分泌傳導系統紊亂，伴胰島素抵抗和糖脂代謝紊亂，內穩態遭破壞， 組織的抗壓能力降低。 1.3 高危人群如老年、癱瘓、麻痹、昏迷、營養不良、大小便失禁、使用支架或石膏的 病人。另外畢紅月等[11]報道高 APACHEⅡ評分、體溫的改變、循環不穩定，腎功能不全、 代謝性酸中毒、 電解質紊亂等因素均與壓瘡的高度風險顯著相關， 特別是低血壓更值得警惕。 2 壓瘡危險因素評估 壓瘡的防治—直是困擾臨床醫務人員的難題，應用壓瘡危險因素評估量表(RAS)評估 病人情況是預防壓瘡的關鍵一步。 在臨床上獲得認可及常用的壓瘡危險因素評估表有 Ander son 評分量表、Waterlow 評分量表、Nortoni5F 分量表、Bradeni 平分量表、Cubbin 和 Jac kson 評分量表等。美國的壓瘡預防指南推薦應用 Norton 和 Braden2 種量表，尤其是 Brade n 評估量表被認為是較理想的壓瘡 RAS， 其敏感性和特異性較為平衡， 使用 Braden 評估量表 對高危病人采取干預措施后，壓瘡的發生率下降 50%~60%[12]，目前已在世界上多數醫療機 構中應用。Braden 量表包含 6 個被認為是壓瘡發生的最主要危險因素，即感覺、活動、潮 濕，運動能力、營養、摩擦力和剪切力。這 6 個方面除了“摩擦力和剪切力”為 1~3 分外， 各項得分均為 1~4 分，每個因素分為 4 個分值等級，總分 6~23 分，評分分值越小壓瘡發生 的危險性越高，18 分為壓瘡發生危險的診斷界值。 15～18 分提示輕度危險，13～14 分提示中度危險，10～12 分提示高度危險，9 分以下提示極高度危險。Braden 評估表在臨床上應用于老年病人、重癥監護病房(ICU)病人、骨 折病人圍術期及外科病人圍術期均能作出準確的風險評估[13]， 有利于采取對應的護理措施， 合理利用護理人力資源，以科學的方法防治壓瘡。評估除在病人入院時進行外，還強調在入 院后定期或隨時進行， 因隨著治療的實施或病程的進展， 入院時不存在的或潛在的危險因素 會產生并表現出來，隨時評估有助于及時發現問題，采取積極的干預措施，遏制壓瘡風險。 建立壓瘡三級監控管理網絡，及時申報，同時與病人及家屬做好口頭或書面溝通，提高病人 及家屬對壓瘡護理的認知和依從性，取得較好的護患溝通和法律保護的效應。

3 壓瘡的預防及護理

3.1 減壓

3.1.1 減壓方法間歇性解除壓力是有效預防壓瘡的關鍵。至少每 1～2h 翻身 1 次，翻身時避免拖、拉、扯、拽、推，對肢體偏癱的病人應在常規壓瘡預防護理的基礎上， 采取翻身循環臥位[14]，即平臥位(2～2.5h)-健側位(2～2.5h)-患側位(1～1.5h) -平臥位(2～2.5h)的循環周期。在傳統的護理翻身中，90°側臥翻身多見，但近期的研 究發現，側臥 30°或 60°時壓瘡好發部位的平均體壓明顯小于仰臥位或 90°側臥，30°側 臥位體壓不超4.27kPa[6]。翻身時選擇合適的體位是預防壓瘡的首要措施。半臥位時床 頭抬高 45°，病人最易滑動，增加骶尾部剪切力，形成壓瘡，所以以 5°～30°為宜[8]。 建立翻身卡，Braden 評分<7 分、頸椎骨折及病情限制翻身的病人必須使用氣墊床[8]。軟枕 是良好的減壓裝置，足跟不宜用棉圈，因棉圈無彈性，長期使用被壓縮后就失去了預防壓瘡 的作用，反而引起局部壓瘡[15]。

3.1.2 常用的減壓工具劉光維報道[6]減壓的全身用具如噴氣式床墊、充水床墊、聚硅 酮床墊可產生按摩作用; 新型全自動翻身床和側身床以改進床的材料和結構來分散背部皮膚 的壓力起到預防壓瘡的作用;最理想的程控按摩床使體壓小于 4kPa，是一種理想的床墊。 王育林等[15]報道預防壓瘡的局部支撐工具有小型涼液墊、 水墊、 三升輸液袋、 復方茶葉墊、 決明子墊、負米袋墊等。在減輕壓力方面以氣墊為最好，其次是水墊、凝膠墊、泡沫塑料墊 最差;而在溫度方面以凝膠墊溫度最低，水墊次之，氣墊及泡沫塑料墊溫度較高[16]。建議根據溫度及濕度選用減壓用品。

3.2 營養支持營養不良是導致壓瘡的內因，又可影響壓瘡的愈合。蛋白質是機體組織 修復所必需的物質， 維生素可促進傷口的愈合。 應根據病人的營養狀況有針對性地進行營養 供給，予高蛋白、足熱量、高維生素膳食，以增加機體抵抗力和組織修復能力。 此外， 給病人適當補充硫酸鋅等礦物質可促進壓瘡的愈合[17]。 對Ⅳ度壓瘡長期不愈的， 可靜脈滴注復方氨基酸及抗感染治療。 低蛋白血癥病人可靜脈輸入血漿和人血白蛋白， 增加 血漿膠體滲透壓，改善皮膚的血液循環。不能進食者采用完全胃腸外營養(TPN)治療，保 證每日各種營養物質的供給，滿足機體代謝需要。

3.3 避免潮濕的刺激對小便失禁者使用尿布或接尿器，保持會陰部及皮膚清潔干燥;對 頻繁腹瀉及大便失禁病人使用帶囊氣管導管代替肛管。 方法： 根據情況選擇合適型號的氣管 導管，將氣管導管外涂石蠟油后置入病人肛門，并給氣囊充氣，外接一次性腹腔鏡保護套， 可有效保護肛周皮膚及減輕護理工作量。也有報道采用強生 0B 衛生棉條塞入肛門，防止大 便外溢，每 3~4h 更換 1 次[18]。 經過以上處理及配合藥物治療， 使大便失禁得到控制， 從而減輕了糞便對肛周皮膚的刺 激，保持了肛周皮膚的清潔干燥;對創口分泌物較多或易出汗的病人，及時清洗創口擦干皮 膚，衣服和床單要及時更換，經常掃除渣屑，保持床鋪被服清潔、干燥平整無皺褶。 3.4 局部處理

3.4.1 一期創面一期創面受壓部位皮膚出現潮紅、硬結時，應以改變體位為主，可使用 水膠體敷料(潰瘍貼、透明貼)，不宜按摩，因軟組織受壓變紅是正常皮膚的保護性反應， 解除壓力后—般 30~40min 會自動退色，不會形成壓瘡，如持續發紅，則表明軟組織損傷， 按摩必將加重損傷程度。尸檢結果表明，凡經過按摩的局部組織顯示浸漬和變性，未經過按 摩的無此種現象[19]。透明貼能有效減輕病人局部皮膚受壓，使局部皮膚更加光滑、耐磨， 從而減輕局部皮膚所受壓力、剪切力和摩擦力，能有效消除引起壓瘡的主要因素[20]。使用 方法：根據局部受壓面積大小選擇透明貼，以略大于局部受壓皮膚為宜。局部皮膚洗凈后將 透明貼貼上，用手輕輕按壓，使透明貼與皮膚緊緊貼牢即可，并盡量保持局部干燥。另外， 不少醫院目前仍在使用氣圈這也是不可取的，因為充氣的氣圈將皮膚的靜脈回流壓迫阻斷， 不利于中心部皮膚血液循環。

3.4.2 二期創面二期創面無破損或滲液少，可使用水膠體敷料，換藥間隔 2～7d，創面 破損或滲液較多，可使用水膠體敷料/藻酸鹽敷料。局部皮膚全層破潰但未累及皮下組織或 局部潰瘍組織紅潤、壞死組織不多時，可清洗創面。研究 證明，水流沖洗比擦洗效果更好[21]?？纱龠M肉芽組織生長，加速愈合，當有滲液滲出敷料邊緣時更換護貼。

3.4.3

三、 四期徹底清創去除壞死組織， 切痂和切開引流， 換藥間隔 24h， 若不能切痂， 用水凝膠與水膠體敷料自溶清創。厚痂用刀片劃痕后再使用，換藥間隔 3～4d，肌腱、骨膜 外露時用水凝膠保護，必要時進行外科手術。

3.4.4 難治性潰瘍可使用高壓氧治療。 3.4.5 傷口敷料的選擇原則[22 ]①根據滲出量選擇敷料的吸收能力; ②根據創面大小選 擇敷料尺寸; ③根據創面深度選擇輔助敷料種類; ④根據局部創面決定是否減壓引流或加壓 包扎;⑤根據創面位置選擇敷料的形狀、薄厚;⑥根據皮膚耐受性選擇敷料的粘性強度;⑦ 感染傷口不要使用密閉性敷料;⑧清創能力：清創膠/水膠體敷料/其他;吸收能力：海綿類 敷料/藻酸鹽敷料/水膠體敷料; 促進肉芽組織生長能力： 水膠體敷料/海綿類敷料/藻酸鹽敷 料，保護新生上皮組織應避免敷料的更換間隔與粘性度;管理清創：水凝膠類;管理滲液： (少量滲出)水膠體類、(中量滲出)藻酸鹽類、(大量滲出)泡沫類;管理感染：銀離子 抗菌敷料。

3. 心理護理

壓瘡多發生于長期臥床的年老或脊髓損傷、肢體癱瘓等生活不能自理者， 往往因病程遷延而感到痛苦，易產生急躁、焦慮、孤獨、悲觀、絕望等消極自卑心理，對疾 病的治療失去信心。護理人員應采取各種溝通技巧和病人進行溝通，耐心安慰。積極疏導， 提高病人心理承受能力，消除不良心境，促進身體早日康復。

3.6 健康教育對病人及家屬進行相關知識宣教，介紹壓瘡發生、發展及治療護理的一 般知識，取得家屬的理解和配合，教會家屬一些預防壓瘡的措施，如勤換體位、勤換洗、勤

檢查、勤整理、勤剪指甲、防止抓傷皮膚等，使病人及家屬能積極參與自我護理，樹立起戰 勝疾病的信心和勇氣，自覺配合醫護治療，盡早康復。

3.7 注重細節

3.7.1 ICU 病人約束方法應正確，約束帶易致手或腳腕皮膚勒傷，故約束帶靠近病人皮 膚面須有一保護層。

3.7.2 氣管切開病人要隨時保持頸部皮膚干燥，如及時抽吸口腔和氣道的分泌物、處理 嘔吐物等， 并應及時更換固定氣管導管的系帶。 固定氣管切開導管的系帶易引起頸部皮膚破 損，如果頸部皮膚發紅，系帶前皮膚應用新潔爾滅消毒，晾干后墊無菌紗布再系帶，系帶松 緊以能容納 1～2 指為宜。

3.7.3 電極片定期更換， 各類導線及管路妥善固定， 測壓袖帶不能直接綁在病人皮膚上， 應有內襯，易過敏者使用低敏膠布。

3.7.4 保證病人術后充足的灌注量是保證組織灌注的物質基礎。 因此，要觀察病人平均動脈壓的變化，一般把平均動脈壓維持在 40～60mmHg(1InrnHg =0.133kPa)[23]。同時注意觀察病人的中心靜脈壓、心率、血壓變化，根據病人的病情將 各項指標調整到合適的范圍; 另一方面注意加強病人術后的保暖工作， 隨著體溫的上升再撤 除棉被。

3.7.5 由于重型顱腦損傷可導致嚴重的全身代謝紊亂，病人處于顯著的負氮平衡狀態， 有神經系統功能障礙， 出現肢體偏癱， 肌力只有 0～II 級， 再由于將降溫毯置于病人軀干部、 背部和臀部，毯面最低濕度為 6℃，血液循環減慢，因此病人極易凍傷誘發壓瘡。采用 24c m×24cm、厚 5cm 的海棉墊保護骶尾部，每小時翻身按摩 1 次，并持續保持平臥位，實踐證 明此法既可有效預防凍傷，又能顯著提高降溫效果。

4 討論 隨著新型護理用品和器材的更新和推廣，ICU 護士必須加強理論學習及知識運用，以發 揮理論指導實踐，進而提升護理質量的作用。護士在學習掌握新型用品的同時，還應同原有 的護理常規做到合理結合， 不能由于新產品推廣而拋棄原有的護理常規， 也不能因堅守原有 的護理常規而阻礙新產品的使用，對于新舊結合過程中出現的問題，要積極尋找解決辦法， 不斷提高護理質量，同時貫徹預防重于治療的壓瘡護理理念。目前認為，壓瘡大多數可以預 防，但非全部。護理不當確能發生壓瘡，但不能把所有壓瘡都歸咎于護理不當，應對病人發 生壓瘡的危險因素作定性、定量的綜合分析，從而對高危病人實行重點預防，使有限的醫療 資源得以合理分配和利用。 美國食品與藥品管理局 (FDA) 在新頒布的行業指南中特別強調： 保持創面濕潤環境是標準的傷口處理方法。敷料和創面用藥是濕性治療的關鍵。研究表明： 濕潤環境使創面不經過一般的結痂過程而自然愈合， 而且愈合速度要比干性環境快 1 倍[17]。 濕性環境可調節氧張力，促進血管生成;有利于壞死組織與纖維蛋白溶解;促進多種生長因 子釋放;加快創面愈合速度; 保護新生肉芽組織，減輕疼痛;降低感染發生率[13]。經過多年的臨床實踐證明，壓瘡 的預防和治療已由傳統的局部墊氣圈、受壓處按摩、紅外線燈烤、碘酒涂抹等干性治療方法 發展到現在以造口治療為主導，保持創口持續濕潤，促進肉芽組織生長的濕性治療方法，這種趨勢將會對壓瘡的預防和治療帶來革命性成果。

參考文獻

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第三篇：危重病人護理常規

概括：重癥監護病房任務、設備與人員、危重病情監測、心搏驟停與心肺腦復蘇、急性呼吸窘迫綜合征、休克、多器官功能障礙綜合征、多發性損傷急診醫護常規、水、電解質紊亂及酸堿平衡失調、環境因素及其他意外急癥

重點是昏迷病人護理：

(一)臥位：平臥位，頭偏向一側，防分泌物、嘔吐物誤入氣管致窒息。

(二)呼吸道管理：保持呼吸道通暢，取出假牙，舌根后墜時用舌鉗拉出，及時徹底吸出呼吸道分泌物，必要時行氣管切開術。對張口呼吸病人用濕紗布蓋口部，出現抽搐時防舌咬傷。

(三)密切觀察生命體征變化，制定護理計劃，準確記錄出入量。

(四)飲食，保證營養及水份攝入，對不能吞咽者給予鼻飼飲食。

(五)眼瞼不能閉合者，用油紗布覆蓋，防異物落入眼內或角膜、結膜干燥。

(六)皮膚護理：定時翻身拍背，促進排痰。保持床單清潔干燥防褥瘡，修剪指甲抓傷。

(七)口腔護理：根據口腔PH值正確先用漱口液，2—3次/日。

(八)有尿潴留者，可安置保留尿管，每日膀胱沖洗兩次;有便秘者及時處理。

(九)注意保暖，使用熱水袋時水溫以50℃為宜，嚴防燙傷。 還有一個重度燒傷護理： 2.1 對病員進行評估

病員到達醫院后，護士應迅速對創面做出全面評估，通過收集資料(包括病史詢問和體格檢查)做出護理診斷〔1〕。列出需要解決的首要問題以及致傷因子的理化性質，主要包括燒傷面積、深度、合并傷、心理創傷，有無并發癥等，最重要的是面積和深度估計。[醫學教育網

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2.2 初期護理

對病員進行評估的同時應立即行快速有效的急診處理，即初期處理〔1〕。對病員要做出具體分析，制定搶救和護理方案，首先處理危及生命的問題，及時有次序地進行并迅速準備燒傷病房。

2.2.1 維護呼吸道通暢：對合并呼吸道燒傷的患者，應準備好氧氣、氣管切開器械及搶救藥品等，保持口腔、鼻腔清潔，及時去除呼吸道分泌物。

2.2.2 迅速建立靜脈補液途徑：一般常用靜脈穿刺，但大面積燒傷病員的常用靜脈穿刺難度大，5例行股靜脈切開，其余早期行靜脈留置針，保證了病員快速補液的需要。

2.2.3 心理護理：由于意外傷害，患者缺乏心理準備，對所遭受的痛苦難以接受，且擔心留下疤痕，故患者心理負擔很重。針對這種心理狀況，我們在進行初期護理時盡量多與患者交談，溝通，并向患者介紹醫生的臨床經驗，同時讓家屬給予關懷與支持，使其有信心戰勝疾病。

2.2.4 初期創面的護理：正確處理創面是治愈燒傷的關鍵環節。清創時可根據醫囑給鎮痛劑，以減輕疼痛。在補液和鎮痛的同時，對創面進行初步處理：剃凈創周毛發，剪短指(趾)甲，去除皮膚表面的污物及壞死剝離創面，以1：10碘伏洗稀釋液沖洗創面，再用0.5%碘伏消毒創面后送病房。其中7例有下肢燒傷，采用包扎療法，應注意保護患肢，避免清創時加重損傷，余均采用暴露療法。

2.2.5 密切觀察生命體征及尿量：準確記錄24小時出入量。設特別護理記錄單，嚴密監測生命體征和病情變化。每1小時測脈搏、呼吸和血壓，每4小時測體溫并記錄。尿量能間接反映血容量情況，是臨床上最簡單、可靠的指標。一般成人每小時尿量在30-50ml.早期均給予留置導尿，密切觀察尿液的色、量變化，并做好留置導尿期間的護理。

2.3 休克期的護理

由于傷后72小時內血漿樣蛋白液體滲出，可導致低血容量休克。此階段的護理重點在于防止休克，補充血容量，根據需要補給膠體、晶體和水分。護士的職責在于具體安排和調節各種補液的時間和速度，詳細觀察病情變化以協助醫生完成并及時修訂補液計劃〔1〕。按照目前我國較統一的補液方案，補液速度應掌握先快后慢的原則，其中膠體和晶體各半量，最好在傷后8小時內輸完，而水分則每8小時各輸總量的三分之一〔1〕。根據上述原則及病情需要，我們嚴格掌握液體速度和膠、晶、水分的分布，嚴密觀察生命體征、尿量、神志、精神和外周循環等變化，準確記錄出入量，根據尿量調節補液速度和補液量，給病人留置導尿，經積極補液，使病人尿量保持在每小時50ml左右，安全度過了休克期。

2.4 感染期的護理： 感染仍是燒傷患者死亡的主要原因，為防止全身感染和敗血癥的發生，關鍵在于正確處理創面和護理方面。

2.4.1，密切觀察創面的滲出情況，加強對創面的護理，及時更換床單和敷料，注意創面的顏色和氣味，觀察創面有無紅腫，敷料有無異味、皮溫、彈性，注意有無腫脹，詢問疼痛情況。，對滲出較多的創面，隨時用無菌棉球輕沾，并涂以慶大霉素加0.9%的生理鹽水溶液。同時，為了保證創面干燥，我們自制了拱形烤架，用60瓦燈炮，每4個一組，分3組排放，根據創面情況及病人的溫度，調節高度和密度，過高達不到保溫，過低容易燙傷病人。在病人采取暴露療法的過程中，必須采取必要的消毒隔離措施，要求每2-4小時翻身一次，翻身時必須嚴格無菌操作，操作人員戴無菌口罩、帽子和手套。嚴密監測生命體征變化，除合并糖尿病患者于五天后出現體溫上升，經處理創面和及時更換抗菌素后，體溫下降外，其余均安全度過感染期。

2.4.2 按醫囑及時準確使用抗菌素，對病人進行嚴密隔離，嚴格限制陪護，加強病房消毒護理?？諝庀居米贤饩€照射每日2次，每次40分鐘。以每升含1000mg有效氯溶液擦拭地面，每日4-6次。

2.4.3 在飲食上，給予高蛋白、高熱量含豐富維生素的流食、半流質飲食，鼓勵患者少量多餐，以保證機體的高代謝需求。對糖尿病病人，以低鹽低脂肪，適量蛋白質為宜，食物要多樣化，選用綠色蔬菜，注意粗細搭配。

2.5 呼吸道護理和氣管切開置管護理 ：常規給氧氣吸入，每分2升，對氣管切開的病人，在護理中嚴密觀察呼吸頻率及節律變化。注意患者咳出物及其性狀是否為膿性、血性或氣管粘膜壞死脫落組織，對氣道痰液阻塞者應迅速吸痰，選擇粗細合適的吸痰管，吸痰時可適當調高吸氧濃度，動作輕柔迅速，每次不超過15秒。吸引時避免吸痰管過深插入氣道而加重氣道損傷。妥善固定外套管，防止滑脫，每日更換套管處外敷料一次。每日清洗并煮沸消毒內套管2次，每次30分鐘，管口用一層鹽水紗布覆蓋，間斷滴入濕化液，常用：生理鹽水+糜蛋白酶+慶大霉素，每次2-3ml，并給超聲霧化吸入，每日2次，每次行霧化吸入前，應先吸痰，以防痰液膨脹后阻塞氣道。

2.6 糖尿病病人的護理

因病人患糖尿病5年余，平時血糖控制良好，因燒傷應激，血糖在入院6天內波動大，最高達24.77mmol/l，隨時會有糖尿病昏迷及酮癥酸中毒等并發癥的發生。護理中我們采用美國強生-快速血糖儀，采手指或耳朵一滴血的方法及時監測血糖變化，每日早、中、晚三次，為防止誤差，每周對病人采靜脈血，實驗室查空腹血糖對照，用試紙法測尿糖及定期實驗室測尿糖對照作為參照，根據監測結果，及時匯總并報告醫生，以便調整胰島素用量，使血糖基本控制在正常范圍內。

2.7 心理支持 在護理中，密切觀察患者的情緒變化及言談舉止，及時與患者溝通交流，安慰病人，穩定情緒，以親切、和藹的態度，同情關心患者。其中有9例患者，應住院費用和疤痕問題，情緒顯得低落，對生活失去信心，我們根據患者的特殊需求，對病人耐心解釋，交待家屬，不要當患者面提及此敏感話題，生活上多關心患者，鼓勵其要面對燒傷事實，要有堅強的毅力，樹立戰勝疾病的信心。

2.8 疼痛的護理：由于創面范圍大，程度深，因此，疼痛是主要的護理問題之一。尤其在換藥時，我們在護理中經常鼓勵安慰患者，協助取舒適體位，保持病區整潔舒適，良好睡眠，同時正確評估疼痛程度，性質，根據病情遵醫囑給鎮靜、止痛劑，并評估其效果，指導其放松療法以及聽音樂，分散其注意力，以緩解疼痛。

2.9 恢復期的護理

大面積燒傷創面愈合后常有疤痕增生，及早給予彈力繃帶和軟化疤痕藥物(我們用美寶軟膏)應用，以預防疤痕，鼓勵和幫助患者加強功能鍛煉。

重點：重癥病人護理查房的實踐與成效：對重癥病人實施院內相關科室護理查房，拓寬了護理人員知識面，促進了業務學習。推廣了新業務、新技術，克服了?？凭窒扌?，達到優勢互補及監控整體護理工作落實到位的目的，使重癥護理技術水平得到很快提高。 希望你能應付

第四篇：婦科危重護理常規

危重病人護理常規

一、 危重病人基礎護理常規

二、 昏迷患者護理常規

三、 休克患者護理常規

四、 呼吸衰竭護理常規

五、 心力衰竭護理常規

六、 產后出血的護理

七、 剖宮產護理

八、 婦科腹部手術前后護理

一、危重病人基礎護理常規

⒈ 熱情接待病人，將病人安置于搶救室或重癥病房，保持室內空氣新鮮，溫、濕度適宜;做好病人及家屬的入院(科)宣教。 ⒉ 及時評估：

包括基本情況、主要癥狀、皮膚情況，陽性輔助檢查，各種管道，藥物治療情況等。

⒊ 急救護理措施：快速建立靜脈通道(視病情及藥物性質調整滴速)，吸氧(視病情調整用氧流量)，心電監護，留置導尿，保暖，做好各種標本采集，協助相應檢查，必要時行積極術前準備等 ⒋ 臥位與安全

⑴根據病情采取合適體位。 ⑵保持呼吸道通暢，對昏迷病人應及時吸出口鼻及氣管內分泌物，予以氧氣吸入。 ⑶牙關緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后綴。

⑷高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應加用護欄，必要時給予約束帶，防止墜床，確保病人安全。

⑸備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內各種搶救設置備用狀態。

⒌嚴密觀察病情：專人護理，對病人生命體征、神志、瞳孔、出血情況、SpO

2、CVP、末梢循環及大小便等情況進行動態觀察;配合醫生積極進行搶救，做好護理記錄。

⒍遵醫囑給藥，實行口頭醫囑時，需復述無誤方可使用。

⒎保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞;嚴格無菌技術，防止逆行感染。

⒏保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導方法以助排尿;必要時導尿;便秘者視病情予以灌腸。

⒐視病情予以飲食護理：保持水、電解質平衡及滿足機體對營養的基本需求;禁食病人可予以外周靜脈營養。 ⒑基礎護理

⑴做好三短九潔、五到床頭(三短：頭發、胡須、指甲短;九潔：頭發、眼、身、口、鼻、手足、會陰、肛門、皮膚清潔;五到床頭：醫、護、飯、藥、水到病人床頭)。

⑵晨、晚間護理每日2次;尿道口護理每日2次;氣管切開護理每日2次;注意眼的保護。⑶保持肢體功能，加強肢體被動活動或協助主動活動。

⑷做好呼吸咳嗽訓練，每2h協助病員翻身、拍背、指導作深呼吸，以助分泌物排出。

⑸加強皮膚護理，預防壓瘡。

⒒心理護理：及時巡視、關心病人，據情作好與家屬溝通，建立良好護患關系，以取得病人信任、家屬的配合和理解。

二、昏迷患者護理常規

㈠觀察要點

⒈嚴密觀察生命體征(T、P、R、BP)、瞳孔大小、對光反應。

⒉評估GLS意識障礙指數及反應程度，了解昏迷程度，發現變化立即報告醫生。 ⒊觀察患者水、電解質的平衡，記錄24h出入量，為指導補液提供依據。 ⒋注意檢查患者糞便，觀察有無潛反應。

㈡護理要點

⒈呼喚患者：操作時，首先要呼喚其姓名，解釋操作的目的及注意事項。

⒉建立并保持呼吸道通暢：取側臥位頭偏向一側，隨時清除氣管內分泌物，備好吸痰用物，隨時吸痰。

⒊保持靜脈輸液通暢：嚴格記錄所用藥物及量。

⒋保持肢體功能位，定期給予肢體被動活動與按摩，預防手足攣縮、變形及神經麻痹。

⒌促進腦功能恢復：抬高床頭30～45度或給予半臥位姿勢，遵醫囑給予藥物治療和氧氣吸入。

⒍維持正常排泄功能：定時檢查患者膀胱有無尿潴留，按時給予床上便器，協助按摩下腹部促進排尿，導尿者或更換尿袋時應注意無菌技術。

⒎維持清潔與舒適：取出義齒、發卡，修剪指(趾)甲;每日進行口腔護理兩次，保持口腔清潔濕潤，可涂石蠟油(唇膏)防止唇裂;定時進行床上檫浴和會陰沖洗，更換清潔衣服。

⒏注意安全：躁動者應加床檔，若出現極度躁動不安者，適當給予約束;意識障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時，應給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌頰部;固定各種管路，避免滑脫。

⒐預防肺部感染：定時翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時吸痰;注意保暖，避免受涼,使用熱水袋時水溫不易超過50度，不能直接接觸皮膚，防止燙傷。

⒑預防壓瘡：使用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位整潔、平整。每1～2h翻身一次。

⒒眼部護理：摘除隱形眼鏡交家屬保管?；颊哐鄄€不能閉合時，定時用生理鹽水檫洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護角膜，預防角膜干燥及炎癥。

㈢健康教育

⒈取得家屬配合，指導家屬對患者進行相應的意識恢復訓練，幫助患者肢體被動活動與按摩。

⒉心理護理：關心鼓勵患者，使患者認識到自己在家庭和社會中存在價值，以增加戰勝疾病信心。

三、休克患者護理常規

㈠觀察要點

⒈嚴密觀察生命體征(T、P、R、BP)、心率、氧飽和度的變化，觀察有無呼吸淺快、脈搏細速、心率增快、脈壓減小〈20mmHg、SBP降至〈90mmHg以下或較前下降20～30mmHg、氧飽和度下降等表現。

⒉嚴密觀察患者意識狀態(意識狀態反映大腦組織血液灌注情況)，瞳孔大小和對光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應遲鈍、昏迷等表現。 ⒊密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等表現。

⒋觀察中心靜脈壓(CVP)的變化。

⒌嚴密觀察每小時尿量，是否∠30 ml/h;同時注意尿比重的變化，

⒍注意觀察電解質、血常規、血氣、凝血功能及肝腎功能等檢查結果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。

⒎密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應。

㈡護理要點

⒈取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。

⒉迅速建立靜脈通道，保證及時用藥。根據血壓情況隨時調整輸液速度，給予擴容及血管活性藥物后血壓不升時作好配血、輸血準備。

⒊做好一切搶救準備，嚴密觀察病情變化，行心電、呼吸、血壓、血氧等監護。 ⒋需要時配合醫生盡可能行深靜脈穿刺術，以便搶救用藥，隨時監測CVP。若無條件做深靜脈穿刺，應注意大劑量的血管活性藥物對患者血管的影響，避免皮膚壞死。

⒌保持呼吸道通暢，采用面罩或麻醉機給予較高流量的氧氣吸入，以改善組織器官的缺氧、缺血及細胞代謝障礙。當呼吸衰竭發生時，應立即準備行氣管插管，給予呼吸機輔助呼吸。

對實施機械輔助治療的，按相關術后護理常規護理。 ⒍留置導尿，嚴密測量每小時尿量，準確記錄24h出入量，注意電解質情況，做好護理記錄。

⒎保持床單位清潔、干燥，注意保暖，做好口腔護理，加強皮膚護理，預防壓瘡。 ⒏做好各種管道的管理與護理，預防各種感染。

⒐病因護理：積極配合醫生治療原發病，按其不同病因進行護理。 ⒑做好患者及家屬的心理疏導。

⒒嚴格交接班制度：交接班時要將患者的基礎疾病、診治經過、藥物準備情況、患者目前情況、特殊醫囑和注意事項等詳細進行交接班，每班要詳細記錄護理記錄。

㈢指導要點

⒈進行心理指導，使患者及家屬克服對疾病的恐懼感。 ⒉指導患者及家屬對誘發休克出現的疾病進行預防。 ⒊指導患者按時服藥，定期隨診。

四、呼吸衰竭護理常規

㈠觀察要點

⒈觀察患者神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤等。 ⒉注意觀察有無肺性腦病癥狀及休克。

⒊監測動脈血氣分析和各項化驗指數變化。

⒋觀察用藥情況：藥物作用和副作用(尤其是呼吸興奮劑)。

㈡護理措施

⒈飲食護理：鼓勵患者多進高蛋白、高維生素食物(不能自行進食者予以鼻飼飲食)。

⒉保持呼吸道通暢

⑴鼓勵患者咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。

⑵危重患者每2～3h翻身拍背一次，幫助排痰。如建立人工氣道患者，應加強氣道管理，必要時機械吸痰。

⑶神志清醒者可做霧化吸入，每日2—3次，每次10—20min。 ⒊合理用氧：對Ⅱ型呼吸衰竭病人應給予低濃度(25%一29%。)流量(1~2L/MIN)鼻導管持續吸氧。如何配合使用呼吸機和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。 ⒋危重患者或使用機械通氣者應做好特護記錄，并保持床單位平整、干燥，預防發生褥瘡。

⒌使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機械通氣者，做好該項護理有關事項。

⒍病情危重患者建立人工氣道(氣管插管或氣管切開)應按人工氣道護理要求。 ⒎建立人工氣道接呼吸機進行機械通氣時應按機械通氣護理要求。 ⒏用藥護理

⑴遵醫囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。

⑵遵醫囑使用呼吸興奮劑，必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反應，以防藥物過量;對煩躁不安、夜間失眠病人，慎用鎮靜劑，，以防引起呼吸抑制。

㈢健康教育

⒈教會患者做縮唇腹式呼吸以改善通氣。

⒉鼓勵患者適當家務活動，盡可能下床活動。

⒊預防上呼吸道感染，保暖、季節交換和流感季節少外出，少去公共場所。 ⒋勸告戒煙，如有感冒盡量就醫，控制感染加重。 ⒌嚴格控制陪客和家屬探望。

五、心力衰竭護理常規

㈠觀察要點

⒈嚴密觀察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的變化，盡早發現各類型的心律失常。

⒉觀察患者癥狀及體征，注意有無呼吸困難、心悸、暈厥等癥狀及有可能誘發嚴重后果的因素(如電解質紊亂、洋地黃中毒、心跳驟停等征兆)，以便及時搶救。

⒊觀察用藥后的效果及有無副作用的發生。

⒋觀察血氣分析、電解質等與疾病相關的各種實驗室指標。

㈡護理措施

⒈休息及體位：臥床休息，限制活動量;有心慌、氣短、呼吸困難病人取半臥位或坐位;急性左心衰時取端坐位，雙下肢下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量。 ⒉氧療：持續吸氧3~4升/分，急性左心衰時立即予鼻異管給氧(氧流量為6~8升/分)，病情特別嚴重可應用面罩呼吸機加壓給氧，給氧的同時在氧氣濕化瓶內加入50%的酒精，或給予消泡凈(二甲基硅油)吸入，有助于消除肺泡內的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精濃度或給予間斷吸入。必要時行氣管插管或氣管切開，兼行間歇正壓呼吸(IPPB)或呼吸末正壓呼吸(PEEP)。

⒊嚴格控制輸液量和補液速度，一般為每分鐘20-30滴，以防加重心衰及誘發肺水腫發生。

⒋用藥護理：遵醫囑給予利尿、強心劑和擴血管藥物，并注意藥物的不良反應：使用利尿劑者，應注意低鈉、低鉀癥狀的出現，如全身無力，反應差，神經反射減弱，腹脹，尿潴留等;應用洋地黃類藥物時，觀察有無毒性反應，如惡心、嘔吐、視力模糊，黃綠視及心律失常等;使用血管擴張應密切注意血壓變化。 ⒌遵醫囑準確測量并記錄尿量，并注意囑咐患者不能用力排便，保持大便通暢。 ⒍病情穩定后可鼓勵患者做下肢自主活動或下床行走，避免深靜脈血栓形成。 ⒎飲食護理：給予低熱量、高維生素飲食，少量多餐，禁煙酒。水腫較重患者限制鈉鹽和液體入量。

⒏皮膚護理：伴有水腫時應加強皮膚護理，以防感染及發生褥瘡，可用溫熱水清潔和按摩局部皮膚。

⒐心理護理：做好心理護理，協助患者克服各種不利于疾病治療的生活習慣和嗜好。

㈢健康教育

⒈予以飲食指導，戒煙、戒酒。

⒉注意保暖，預防感冒，避免誘發因素，指導患者注意勞逸結合。 ⒊告知患者按時服藥，定期復診。

⒋指導患者學會自行記錄出入量及水腫的變化情況。 ⒌指導患者對疾病有正確認識，保持心情舒暢。

第六節 產后出血護理

胎兒娩出后24小時內陰道出血量超過500ml者，稱為產后出血。常見于子宮收縮乏力，軟產道裂傷，胎盤因素，凝血功能障礙。

一、 護理措施

1、

2、 若有產后出血應保持鎮靜，積極配合醫生搶救。

立即建立靜脈通路，用套管針，備好搶救物品，遵醫囑給予宮縮止血劑，按摩子宮。監測產婦血壓，尋找出血原因預防休克。

3、 必要時配血，輸血，或采取填塞子宮、結扎子宮動脈，結扎髂內動脈、子宮切除等措施。

4、 積極預防產后出血：

(1) 胎兒娩出后給予產婦肌肉注射催產素10單位。 (2) 檢查胎盤、胎膜完整性。

(3) 有宮頸或軟產道裂傷，應配合醫生縫合。 (4) 產前做好凝血功能檢查。

(5) 產后加強巡視，發現陰道出血多，及時報告醫生及早處理。

5、

6、

7、 預防感染，應用抗生素，保持外陰清潔。 加強營養，糾正貧血，增強抵抗力。搶救 加強生活護理，預防暈倒摔傷。

二、主要護理問題

1、疲乏——與產后出血引起的貧血有關

2、潛在并發癥：感染——與出血、抵抗力下降及宮腔內操作有關

3、恐懼——與大量出血有關

第七節 剖宮產護理

剖宮產是指經腹切開子宮取出胎兒、胎盤的手術。剖宮產的適應癥以骨盆狹窄、頭盆不稱、胎位異常、初產臀位和胎兒宮內窘迫為主，其次為前次剖宮產史，子宮肌瘤剔除史，前臵胎盤，胎盤早剝及內科和產科的合并癥。

一、 護理措施

1、術前護理：

(1) 做好解釋工作，消除產婦緊張情緒。

(2) 常規手術者，術前一日備皮。10：30Pm后禁食水，做好個人衛生。 (3) 通知配膳員改術后飲食。

(4) 配血，術前半小時留臵尿管。

(5) 準備嬰兒小車。車內裝棉被一個，中單一個，吸痰器2個，嬰兒搶救盒1個，腹帶一個，別針，衛生巾2個，產婦病歷，手術用藥。雙胎、心臟病、巨大兒、羊水過多等產婦，應備沙袋，需留臍血者被試管。

(6) 準備麻醉床，備好聽診器血壓計、沙袋、會陰墊、產婦上衣。

(7) 接手術時取下義齒、發卡、手表、首飾等物品，交其家屬妥善保管。

2、術后護理：

(1) 產婦返病室需去枕平臥6小時，腹部壓沙袋6小時，測血壓，了解手術經過情況。

(2) 解釋術后注意事項，取得產婦及家屬配合。

(3) 保留尿管長期開放于次日拔，觀察尿量、尿色。

(4) 定時檢查宮底高度，觀察陰道出血情況，傷口情況。 (5) 早開奶，促進母乳喂養。

(6) 遵醫囑常規補液，應用抗生素。

(7) 每日測體溫，脈搏，呼吸4次，若體溫>38.5℃改為一天6次。

(8) 術后第一日應盡早下床活動，有利于惡露排出，促進排氣，預防靜脈血栓形成。

(9) 手術當日禁食，術后6小時進半流質，腸功能恢復后可進普食。 (10)其他同產褥期護理。

二、主要護理問題

1、疼痛——與手術傷口有關

2、有感染的危險——與手術傷口及惡露有關

3、焦慮——與傷口疼痛不能很好照顧嬰兒有關

第八節婦科腹部手術前后護理

一、 護理措施

1、腹部手術前護理：

(1) 心理護理：負責醫生決定患者手術日期及方式后，護士應深入了解患者的病情及思想情況，進行術前宣教，護士應以誠懇、熱情、耐心的態度，設法消除患者的顧慮、恐懼及其他不安的想法。

(2) 閱讀病歷，檢查患者術前各項化驗是否完善、正常，如發生問題及時通知醫生。

(3) 術前1日遵醫囑配血，自家采血者應在術前3日進行，并在采血后遵醫囑給予靜脈補液。

(4) 根據術中擬定使用的藥物，術前遵醫囑做好藥物過敏試驗。陽性反應者需先告知醫生，并在病歷封面上做明顯標記。

(5) 皮膚準備：術前1日備皮，剃凈手術部位汗毛及陰毛，范圍自劍突下至會陰部，兩側至腋前線，清洗臍部。用絡合碘棉棍侵潤臍窩5～10分鐘，致使臍窩污垢軟化，易于清除干凈。

(6) 陰道準備：術前1日用1：40絡合碘溶液沖洗陰道早晚各1次，如為開腹全宮切除及腫瘤細胞減滅術者，應在2次沖洗陰道后，于宮頸處涂以龍膽紫作手術標記。開腹行單純子宮肌瘤剔除術及卵巢囊腫剔術不需要陰道沖洗，合并妊娠或出血者禁止陰道沖洗。

(7) 腸道準備：根據病情需要遵醫囑在術前1日及術前3日進行腸道準備。妊娠期、急診手術如宮外孕、卵巢囊腫扭轉者不必腸道準備。①一般子宮切除或肌瘤剔除術前一日準備為：20%甘露醇125ML+白開水125ML口服導瀉，便秘者酌情加至甘露醇250ML;或甘油灌腸劑臵肛導瀉、肥皂水灌腸、口服25%硫酸鎂40ML。及時了解病人排便情況，囑其術前1日晚10時禁食，12時禁水;②腫瘤細胞減滅術前3日開始腸道準備：術前3日：半流食，口服20%甘露醇250ML+白開水250ML或肥皂水灌腸，口服慶大霉素8萬U，bid.術前2日：流食，口服20%甘露醇250ml+白開水250ml或肥皂水灌腸，口服慶大霉素8萬u,tid.術前1日：禁食，清潔灌腸，口服慶大霉素8萬U，bid并予以靜脈補液。

(8) 術前1日測體溫3次，觀察患者有無異常變化，如發熱、上呼吸道感染、月經來潮等，應及時通知醫師。

(9) 囑病人術前做好個人衛生：淋浴、剪指甲、準備好衛生巾和衛生紙。 (10)遵醫囑術前晚8時予以病人口服安定5mg，有利于睡眠。

(11)手術日晨告知患者取下義齒、發卡、手表、錢及貴重物品交給家屬妥善保管。

(12)術晨遵醫囑備好手術用藥、用物，根據手術時間提前30分鐘安臵導尿管，手術接病人時應核對姓名、遵醫囑肌注術前 針。

2、腹部手術后護理：

(1) 病人單位及物品準備：手術后病人宜安臵于單間，準備麻醉床及各種物品，如血壓計、聽診器、彎盤、別針、吸氧用物、引流瓶、沙袋、腹帶等。

(2) 病人返回病房后，護士應及時向醫生或麻醉師詢問術中情況及術后注意事項。

(3) 對硬膜外麻醉病人術后應去枕平臥4～6小時，全麻未清醒病人應去枕平臥頭偏向一側，專人護理，隨時清理呼吸道的分泌物，保持呼吸道通暢。有躁動患者應注意防護如加床擋，以免發生意外。

(4) 密切觀察生命體征，半小時至1小時測量1次，平穩后改為4小時1次，有心臟病及嚴重高血壓患者應心電監護;每日測體溫3次，超過38℃，應測體溫4次。

(5) 觀察傷口有無滲血，陰道出血情況及引流液的量、色、性狀。如病人出現口唇蒼白，煩躁不安，出冷汗等癥狀，應警惕發生內出血或休克，有異常情況立即通知醫生進行緊急處理。

(6) 保持靜脈通路通暢，適量調節滴速，注意尿管、引流管勿扭曲。每日更換引流瓶并記量，手術當日嚴格記錄出日量。

(7) 手術后患者傷口疼痛，遵醫囑及時給予止痛劑。

(8) 術后遵醫囑為病人拔除尿管后，應囑其多飲水并及時排尿，詢問有無泌尿系刺激癥狀，觀察尿量情況及有無尿潴留情況，必要時重新安臵尿管。

(9) 觀察傷口敷料滲血情況，如有浸潤應及時更換并做好記錄交接班。

(10)引流袋的護理：婦科手術后常留臵腹腔引流管和/或陰道引流管，其護理主要包括：①保持引流管通暢，勿扭曲。觀察引流液的性質及量;②術后24小時以內，每小時引流量超過100ML并為鮮紅色時，應考慮有內出血的可能，須立即報告醫生同時保證靜脈通路通暢，必要時測量腹圍，以估計有無出血及出血量。嚴格床頭交接班，分清引流管的部位和數量：③患者宜半臥位，將引流管固定在床旁，長短適宜;④防止感染：病人活動時，引流管的位臵應低于恥骨水平，避免引流液反流引起逆行感染。每日更換引流瓶，嚴格無菌操作并準確記量;⑤保持外陰清潔干燥，每日沖洗外陰。

(11)術后第1日，根據病情鼓勵并協助患者下地活動，促進腸蠕動，盡快排氣，防止粘連及下肢靜脈血栓發生，臵引流管及盆腔有化膿病灶的病人應采取半坐臥位，有利于引流及防止炎癥擴散。

(12)腹部術后飲食：第1日流食，遵醫囑予以靜脈補液;術后第2日半流食，在肛門排氣前禁食牛奶等甜食，以免脹氣;術后第3日普食，患者術后第2日未排氣者，可遵醫囑給予碳片口服、肛管排氣或肌注新斯的明促進腸蠕動;還應注意是否有低血鉀的情況;術后第3日未排便的患者應給予開塞露及囑其多食蔬菜、水果等粗纖維食物。

(13)病人痰多或咳嗽時，囑其按壓傷口或用腹帶包裹腹部，并教會其

有效咳嗽方法，必要時行霧化吸入或化痰藥以助于排出痰液。

(14)術后每日用1：40絡合碘溶液沖洗會陰1次，并觀察陰道出血情況，囑患者保持外陰清潔，勤換內褲。

(15)保持病人床單位清潔、整齊，減少探視;為病人創造一個安靜、舒適的休養環境，利于病人術后身體恢復及減少交叉感染。

(16)出院指導：病人出院后要保持良好心態，適當體育鍛煉，避免受涼、感冒。飲食上選擇高蛋白、多維生素飲食，同時要多食水果及蔬菜。出院休養期間如出現陰道出血量多、發熱、傷口疼痛或有紅腫、硬結等，及時來醫院就診。全宮切除術后3個月、子宮肌瘤剔除術及卵巢囊腫剔除術后1個月禁性生活及盆浴。婦科手術后應在1個月至1個半月內來院復診。

第五篇：危重患者的護理常規

對于危重癥患者的護理，護士不僅要注重高技術性的護理，同時也不能忽視患者的基礎生理需要，它是危重病護理的重要工作內容之一，其目的是滿足患者的基本生理功能、基本生活需要、舒適安全的需求，預防壓瘡、墜積性肺炎、廢用性萎縮、退化及靜脈血栓形成等并發癥的發生。護士應全面、仔細、縝密地觀察病情，判斷疾病轉歸。必要時設專人護理，并于護理記錄單上詳細記錄觀察結果、治療經過、護理措施，以供醫護人員進一步診療、護理時作參考。

一、危重患者的病情監測

危重患者由于病情危重、病情變化快，因此對其各系統功能進行持續監測可以動態了解患者整體狀態、疾病危險程度以及各系統臟器的損害程度，對及時發現病情變化、及時診斷和搶救處理極為重要。危重患者病情監測的內容較多，最基本的是中樞神經系統、循環系統、呼吸系統和腎功能的監測等。

1. 中樞神經系統監測

包括意識水平監測、電生理監測如腦電圖、影像學監測如CT與MRI、顱內壓測定和腦死亡的判定等。其中最重要的是意識水平監測，可采用GCS計分。顱內壓的測定可了解腦積液壓力的動態變化，從而了解其對腦功能的影響。

2. 循環系統監測

包括心率、心律、無刨和有創動脈血壓、心電功能和血流動力功能監測如中心靜脈壓、肺動脈壓、肺動脈楔壓、心排量及心臟指數等。 3. 呼吸系統監測

呼吸運動、頻率、節律、呼吸音、潮氣量、死腔量、呼氣壓力測定、肺胸順應性監測;痰液的性質、量、痰培養的結果;血氣分析;胸片等。其中血氣分析是較重要的監測手段之一，護士應了解其各項指標的正常值及其意義。

4. 腎功能監測

腎臟是調節體液的重要器官，它負責保留體內所需物質、排泄代謝產物、維持水電解質平衡及細胞內外滲透壓平衡，同時它也是最易受損的器官之一，因而對其功能的監測有重要意義。包括尿量，血、尿鈉濃度，血、尿的尿素氮，血、尿肌酐，血肌酐清除率測定等。

5. 體溫監測

是一項簡便易行、反映病情緩解或惡化的可靠指標，也是代謝率的指標。正常人體溫較恒定，當代謝旺盛、感染、創傷、手術后體溫多有升高，而極重度或臨終患者體溫反而下降。

二、保持呼吸道通暢

清醒患者應鼓勵患者定時做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出;昏迷患者常因咳嗽、吞咽反射減弱或消失，呼吸道分泌物及唾液等積聚喉頭，而引起呼吸困難甚至窒息，故應使患者頭偏向一側，及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。并通過呼吸咳嗽訓練、肺部物理治療、吸痰等，預防分泌物淤積、墜積性肺炎及肺不張等。

三、加強臨床基礎護理

1. 保持患者良好的個人衛生

按要求為患者進行晨晚間護理，必要時行床上擦浴，及時更換污濁的床單位及病號服。保持口腔衛生，根據需要進行口腔護理，增進食欲。對不能經口腔進食者.更應做好口腔護理，防止并發癥的發生。對眼瞼不能閉合的患者應注意眼睛護理，涂敷眼藥膏或用鹽水紗布覆蓋患者雙眼，以防角膜干燥而引起的潰瘍、結膜炎。排便后清潔會陰部，定時會陰沖洗以保持會陰部清潔。

2. 皮膚護理

由于長期臥床、大小便失禁、大量出汗、營養不良及應激等因素，有發生皮膚完整性受損的危險。故應加強皮膚護理，做到“六勤一注意”，即：勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理，注意交接班。通過規律翻身變換體位，保持床單位清潔，使用緩解局部壓力的裝置來避免患者發生壓瘡。

3. 維持排泄功能

排便護理，協助患者大小便，必要時給予人工通便;留置尿管者應執行留置導尿護理常規。

4. 保持肢體功能

經常為患者翻身.做四肢的主動或被動運動?；颊卟∏槠椒€時，應盡早協助其進行被動肢體運動，每天2或3次，輪流將患者的肢體進行伸屈、內收、外展、內旋、外旋等活動，同時作按摩，以促進血液循環，增加肌肉張力，幫助恢復功能，預防肌腱及韌帶退化、肌肉萎縮、關節僵直、靜脈血栓形成和足下垂的發生。必要時可給予矯形裝置。

5. 做好呼吸咳嗽訓練，防止墜積性肺炎

通過呼吸咳嗽訓練、肺部物理治療、吸痰等，來預防呼吸道分泌物淤積、肺炎、肺不張等。

6. 注意患者安全

使用床檔或其他保護用具約束患者，防止墜床或自行拔管等;對譫妄、躁動和意識障礙的患者，要注意安全，合理使用保護具，防止意外發生。牙關緊閉、抽搐的患者，可用牙墊、開口器，防止舌咬傷，同時室內光線宜暗，工作人員動作要輕，避免因外界刺激而引起抽搐。準確執行醫囑，確?；颊叩尼t療安全。

7. 保持導管通暢

危重患者身上有時會有多根引流管，應注意妥善固定、安全放置，防止扭曲、受壓、堵塞、脫落，保持其通暢，發揮其應有的作用。同時注意嚴格執行無菌操作技術，防止逆行感染。

四、危重患者的心理護理

在對危重患者進行搶救的過程中，由于各種因素的影響，會導致患者產生極大的心理壓力。這些因素包括：①病情危重而產生對死亡的恐懼;②突然在短時間內喪失對周圍環境和個人身體功能的控制，完全依賴于他人;③不斷地進行身體檢查，甚至觸及身體隱私部分;④突然置身于一個完全陌生的環境;⑤治療儀器所產生的聲音、影像、燈光等對患者的刺激;⑥因氣管插管和呼吸機治療而引起的溝通障礙等等?；颊叩募胰艘矔蜃约核鶒鄣娜说纳艿酵{而經歷一系列心理應激反應，因而，心理護理是護理人員的重要職責之一。護士應做到： 1. 表現出對患者的照顧關心、同情、尊敬和接受。態度要和藹、寬容、誠懇、富有同情心。

2. 在任何操作前向患者做簡單、清晰的解釋。語言應精練、貼切、易于理解;舉止應沉著、穩重;操作應嫻熟認真、一絲不茍，給患者充分的信賴感和安全感。

3. 對進行呼吸機治療的患者，應向其解釋呼吸機的使用意義，并向患者保證機械通氣支持是暫時的。

4. 對因人工氣道或呼吸機治療而出現語言溝通障礙者，應與患者建立其他有效的溝通方式，鼓勵患者表達他的感受，并讓患者了解自己的病情和治療情況，保證與患者的有效溝通。

5. 鼓勵患者參與自我護理活動和治療方法的選擇。

6. 盡可能多地采取“治療性觸摸”。這種觸摸可以引起患者注意，傳遞關心、支持或接受的信息給患者，可以幫助患者指明疼痛部位確認他們身體一部分的完整性和感覺的存在。

7. 鼓勵家屬及親友探視患者，與患者溝通，向患者傳遞愛、關心與支持。減少環境因素刺激，病室光線宜柔和，夜問減低燈光亮度，使患者有晝夜差別感，防止睡眠剝奪。病室內應安靜，盡量降低各種機器發出的噪音，工作人員應做到“四輕”，即說話輕、走路輕、操作輕、關門輕。在病室內適當位置懸掛時鐘，令患者有時問概念;在操作檢查治療時使用床簾，注意保護患者隱私。

發熱的護理常規

【護理診斷/問題】

1. 體溫過高 2. 體液不足的危險 3. 有皮膚完整性受損的危險 4. 焦慮 【護理措施】

1. 飲食護理 給予清淡易消化的高熱量、高蛋白流質或半流質飲食，鼓勵患者多飲水。

2. 活動與休息 臥床休息，限制活動量;保持室內空氣新鮮，維持室溫在18-22℃，溫度在50%-70%。 3. 藥物治療及護理

1) 藥物降溫 遵醫囑給予抗生素、退熱劑、靜脈補液。

2) 物理降溫 在頭部及大血管經過的淺表部位敷冰袋、降溫貼;溫水或酒精擦浴，冰水灌腸等。

3) 注意藥物的副作用 對年老體弱及患心血管疾病的者應防止虛脫或休克現象。

4) 實施降溫措施30分鐘后測量體溫，并做好記錄和交班。 4. 觀察要點

1) 定時測體溫 每4小時測量一次，待體溫恢復正常。

2) 觀察生命體征及伴隨癥狀 如是否寒戰、淋巴結腫大、出血、單純皰疹、關節腫痛及意識障礙伴隨癥狀。 3) 觀察飲水量及飲食攝取量、尿量變化 5. 心理護理 1) 體溫上升期 患者會產生緊張、不安、害怕等心理反應，應加強巡視，給予精神安慰，盡量滿足患者的需求。

2) 高熱持續期 盡量解除高熱帶來的身心不適，滿足患者合理的要求。 6. 其他

1) 口腔護理 鼓勵多漱口，保持口腔清潔，對不能進食或昏迷的患者行口腔護理，口唇干燥時給予涂護唇膏。

2) 皮膚護理 保持皮膚清潔、干燥、協助其翻身，防止壓瘡等并發癥。 7. 健康教育

1) 告知患者和家屬保證充足營養及足量飲水的意義。 2) 指導患者及家屬識別體溫異常的早期表現。

休克的護理常規

一、 觀察要點

1. 意識與瞳孔 2. 肢體溫度和色澤 3. 血壓 4. 尿量 5. 心率、脈搏 6. 呼吸 7. 全身狀況

二、 護理措施

1. 維持有效的通氣功能 1) 保持呼吸道通暢

2) 及時供氧，提高動脈氧分壓，改善組織缺氧。 3) 呼吸困難者，盡早使用機械通氣。

4) 動態自主監測自主呼吸，輔助通氣，血氧飽和度變化。 2. 維持有效循環

1) 快速補液 開放靜脈通路(1-2條)，并保持通暢，一條擴容，一條輸搶救用藥。

2) 血流動力學監測 根據病情動態監測CVP、co等。 3) 體位 平臥或仰臥中凹位，更換體位后密切觀察病情。 4) 正確記錄出入量，記每小時尿量。 3. 應用血管活性藥物的護理

1) 在補充血容量前提下，適當應用血管活性藥。

2) 由微量泵持續勻速泵入，優先選擇中心靜脈，防止滲漏。 3) 使用期間嚴密觀察血壓變化，根據血壓調節藥量。 4. 預防潛在性損傷 感染，壓瘡，墜床，意外拔管。

5. 心理護理 穩定病人情緒、減輕病人痛苦，安撫家屬。

昏迷病人護理常規

【護理診斷/問題】

1. 清理呼吸道無效 2. 有誤吸的危險 3. 有感染的危險 4. 皮膚完整性受損的危險 5. 營養失調 6. 排便失禁 【護理措施】

1. 飲食護理 予鼻飼高熱量、高蛋白、易消化流食;4-6次/日200-300ml/次。 2. 休息與活動

1) 頭偏向一側，取下活動性假牙，以防誤吸，確保呼吸道通暢。 2) 保持肢體功能位置，早期遵醫囑中頻/氣壓治療，預防肢體血栓形成。 3) 譫妄、煩躁不安者，立起床邊護欄，避免墜床;遵醫囑給予鎮靜劑，適當約束，防止外傷，剪短指甲，防止抓傷。

3. 觀察要點

1) 神志、瞳孔、T、P、R、BP、Sao2. 2) 皮膚黏膜 有無壓瘡、感染等。 3) 進食情況 有無嘔吐、腹瀉或便秘等。

4) 并發癥 呼吸道感染，泌尿系感染，壓瘡，應激性潰瘍。 4. 其他

1) 保持床單位清潔、干燥、平整、翻身、拍背q2h,按需吸痰。

2) 眼瞼不能閉合者，以凡士林紗布蓋于眼上，以免角膜干燥或受傷;張口呼吸者，用濕紗布覆蓋。 3) 腕帶標識要準確、清楚。 5. 健康教育

1) 保持肢體功能位，加強功能鍛煉，預防肌肉萎縮、關節畸形。 2) 定期復查血壓、血糖、血脂等，遵醫囑調整用藥。