第一篇：icu危重癥病人的護理
胸心外科ICU重癥病人的護理
【摘要】
[目的]通過對收治在ICU的256例重癥病人的科學護理進行總結,以期能提高對ICU重癥病人的護理質量。[方法]選取我科ICU256例重癥病人進行科學護理,根據病人在ICU的入住時間、滿意度及有無并發癥等情況，及時評估護理成效并記錄。[結果]本組病人未出現與護理相關的并發癥，病人或家屬以及主管醫生對護理質量的評價均較滿意。[結論]科學的護理在重癥病人的診療過程中起著非常重要、積極的作用。
【關鍵詞】
胸心外科;重癥病人;評估;護理
隨著醫療水平的提高，對疑難雜癥的診治給護理工作提出了新課題。筆者在胸心外科ICU從事了多年的護理工作，護理過上百位重癥病人，其中有各類復雜心臟病手術術后病人，有高齡(70歲～80歲)的食管癌術后病人，有多器官功能衰竭的外傷病人，這些病人病程長、病情變化快、治療方案復雜、并發癥多，因此，科學的護理在重癥病人的診療過程中起著非常重要的作用?，F將我科ICU收治的256例重癥病人的護理體會總結如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組256例病人，其中男156例，女100例;年齡5歲～80歲;進入ICU以前合并有高血壓36例，糖尿病20例，聽力障礙5例。
1.2 疾病類型及手術方法
先天性心臟病手術48例，心臟瓣膜置換術55例，肺部手術60例，食管癌手術63例，血氣胸合并多臟器損傷30例。本組病人住ICU時間3 d～10 d，其中有3例死亡，其余病情平穩后轉至普通病房。
2 護理
2.1 心理護理
2.1.1 建立良好的護患關系
進入ICU的病人通常會有緊張、孤獨、恐懼等心理。護理人員應多與病人溝通、交流以取得病人的信任[1];對待病人要真誠;為病人做各項治療時要尊重病人;對不能很好地配合治療者，要耐心仔細的勸說和糾正;對病人的痛苦要同情和理解。
2.1.2 樹立“以病人為中心”的整體護理觀
護理人員對ICU內重癥病人的生理、心理及社會等方面的需求要全面認識，掌握其共性的同時，注意每個重癥病人不同的需求特點，給予個性化護理，可收到“事半功倍”的效果。例如，有一位二尖瓣置換術后的病人，病情惡化，病痛的折磨使得他想放棄治療，求生欲望非常淡漠，經過與病人的多次交流，發現病人非常愛他的5歲的女兒。針對這一情況，我們立即與家屬聯系，創造條件讓小女孩來探視他，慢慢地，小女孩喚起了父親的求生欲望，主動配合各項治療和護理，終于度過了危險期。事實說明，良好的護患關系具有支持和加強病人的防御功能，起到促進治療的作用。
2.2 ?？谱o理
2.2.1 引流管道的護理
本組病人均安置有尿管、心包及縱隔引流管或胸腔閉式引流管;食管癌術后的病人還安置有胃管，部分病人安置有十二指腸營養管和深靜脈導管;所有的病人均需氣管插管行呼吸機輔助呼吸4 h或者4 h以上。因此，要妥善固定各管道，保持管道通暢，嚴格無菌操作。具體做到：①當班護士加強巡視。②做好健康知識宣教，給病人講解妥善固定各管道的方法及重要性，以取得配合。③進行各項操作時避免牽拉管道。④各種管道做好植入長度的標記，并作為每班交接班的內容之一，此項措施成功地預防了深靜脈管道滑出2例、胃管及十二指腸營養管滑出8例。
2.2.2 呼吸道的護理
2.2.2.1 保持呼吸道通暢
護理人員要協助病人咳嗽排痰，翻身叩背，保持呼吸道通暢。使用呼吸機的病人，要間斷地氣管插管吸痰。痰液黏稠的病人要氣道濕化。要聽病人的雙肺呼吸音，以評估吸痰的效果。
2.2.2.2 嚴格無菌操作
在吸痰等操作時要嚴格無菌操作，并遵醫囑使用抗生素。本組無一例病人發生墜積性肺炎等肺部并發癥。
2.2.3 預防肺部并發癥的護理
肺不張、肺部感染、急性肺水腫是胸心外科重癥病人肺部的三大并發癥，預防的措施主要是：①術后早期協助病人深呼吸、咳痰及床上運動。②病人痰液黏稠，不易咳出時，應用霧化吸入并協助咳痰。對于咳嗽排痰無力的病人要及時及早的經鼻導管吸痰。③嚴格控制輸液速度，采用輸液泵控制輸液速度在80 mL/h～120 mL/h。
2.3 基礎護理
2.3.1 預防壓瘡的護理
重癥病人臥床時間長，再加上高齡、消瘦、高熱等因素，都很容易誘發壓瘡，因此，預防壓瘡的護理非常重要。預防的措施有：鋪氣墊床;保持床單元整潔、干燥;加強翻身，按摩受壓的局部。本組無一例壓瘡發生。
2.3.2 搶救藥物的準備
重癥病人病情變化快，備齊各類搶救藥物非常重要，例如各類強心利尿藥、氣管插管或氣管切開全套物品、除顫器等。一旦病人需要搶救時，護理人員能夠及時、準確地取出搶救物品非常重要。
3 體會
重癥病房的護理人員必須具備扎實的基礎護理技術，精湛的?？谱o理技能，良好的心理素質以及應變能力，更需要有愛心和責任心。
【參考文獻】
[1]孫芳梅.流程管理在ICU的實施[J].護理研究,2008,22(8C):22412242.
第二篇：危重病人的護理查房
護士長：大家下午好，今天我們進行的是危重病人的護理查房，在內科住院的病人基本上都是一些年齡較大的老人，這些病人來院時往往不止一種疾病，經常是患有好幾種疾病，所以我們在護理此類病人的時候就應該詳細、全面的了解疾病的相關知識。今天我們就以8床病人為例來進行一次大查房。下面先由責任護士杜麗娟介紹簡要病史。
杜麗娟：患者，孟改珍，女，70歲，住院號：201203627。于2012年5月18日以“反復惡心2年、再發加重1天”之主訴入院，入院T：36.8℃,P：82次/分,R:21次/分,BP：120/80mmHg，神志清、精神差，雙眼瞼結膜蒼白，口唇略發紺，聽診心律不齊，心前區可聞及3/6級收縮期雜音，雙下肢中度水腫。
輔助檢查：心電圖：竇性心律，電軸不偏，頻發室上性早搏，短陣室上速，ST-T改變。
入院診斷:1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 心律失常—頻發室上性早搏 短陣室上性心動過速 心功能Ⅳ級 客觀評定D 2型糖尿病 糖尿病腎病 3.慢性胃炎急性發作 4. 高血壓病 5. 繼發貧血 6.低蛋白血癥
治療：調脂、擴冠、糾正心衰、糾正心律失常、營養心肌、降壓降糖、保腎、抑酸對癥支持治療
治療后情況:現患者主訴胸悶氣短較前減輕、仍有惡心感，無嘔吐、仍有心絞痛發作，略有心悸感，夜休可雙下肢輕度水腫。病例匯報完畢
護士長：病例匯報的很詳細，下面請李莎說一下該病人都存在哪些護理問題? 李莎：該病人存在的護理問題主要有以下幾個： 1疼痛—與心肌缺血缺氧有關. 2.活動無耐力—與心律失常導致心排血量減少有關
3.營養失調—與胰島素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白質、脂肪代謝紊亂有關 4.有便秘的危險—與進食少、活動少、不習慣床上排便有關 5.焦慮—與心絞痛反復發作有關 6.潛在并發癥—酮癥酸中毒、猝死
護士長：針對提出的護理問題請責任護士說說相應的制定了哪些護理措施? 杜麗娟：護理措施如下：
1.一般護理：按內科一般護理常規護理。進行床邊監測，配備必要的搶救設備和用物。絕對臥床休息，盡量避免活動。
2.病情觀察： 密切觀察胸痛的部位、性質、時間及放射的部位。觀察患者心率、心律、脈搏、血壓及心電圖，血糖及水腫的消退情況，如有異常及時報告醫生。該患者長期服用血小板抑制劑，應隨時觀察有無牙齦出血，血尿、皮下出血等出血傾向，并根據情況給予相應處理。
3.用藥護理 ：發作時給予硝酸甘油舌下含服或靜點。但在使用中應注意三硝的副作用，并應告知病人，如頭痛、低血壓、面色潮紅、眩暈等。有憋喘或呼吸困難時可給予氧氣吸入以改善心肌缺氧，緩解疼痛。告知患者低低血糖的癥狀及處理方法，避免低血糖的發生。
4.飲食護理：飲食宜低鹽低脂低糖飲食，限制碳水化合物的攝入量，多食優質蛋白的食物。少食多餐切忌暴飲暴食及食用辛辣刺激之品。有便秘者禁忌用力排便。 5.情志護理：病情發作時病人多感到緊張、焦慮，在護理病人時應態度和藹、鎮定，加強與病人的交流，取得病人的合作。并及時聽取病人主訴，積極處理，以減輕病人心理負擔。
6.基礎護理 加強對患者的基礎護理和生活護理，觀察皮膚的顏色，勤換衣褲，當出現皮膚瘙癢者，禁止用手撓抓，預防皮膚感染。
護士長：責任護士針對病人制定了一系列護理措施，說的也很全面，現在我來談一下此病人常見的心理問題及對策
1.憂思過度;整日擔心治不好怎么辦，出現并發癥怎么辦?陷入苦惱煩悶之中，這些心理因素均會促發加重病情，對患者的康復不利，故應加強心理治療耐心做好冠心病，糖尿病健康知識宣教，調整不良的生活方式，積極配合治療。 2.心煩不安，希望能一吃藥就能藥到病除，擔心預后，疏導患者正確認識疾病，保持良好心態，樹立戰勝疾病的信心。
3.悲觀消極，尤其是患有多種合并癥家人有時關心照料不周，有時對治療感到無望，度日如年事事謹慎小心。責護應做好心理疏導，加強溝通，建立良好的護患關系，多關心體貼患者，使患者感到被重視和關心。 周皓：談危重病人的觀察要點: 1. 嚴密觀察病人的生命體征變化
2. 觀察患者意識狀態 3.觀察瞳孔的變化
4.觀察尿量的變化 5.定時監測血糖、觀察是否出現低血糖。 6.排泄物、嘔吐物的性質、量、顏色等。 7.各種管道是否通暢 8.患者心理觀察 陳玉芳：談一下健康教育方面的知識
1. 心絞痛發作時立刻休息、可舌下含服1-2片硝酸甘油。 2. 進清談、易消化、低鹽、低脂、低膽固醇、低糖飲食。 3. 保持大便通暢、不可用力排便。
4. 定期監測血糖、注射胰島素劑量準確，嚴格消毒。
5. 隨身攜帶零食以防出現出冷汗、乏力、饑餓感、頭暈等低血糖反應。 6. 保持良好心態、放松心情。
護士長總結發言：這個病人的病種較多，尤其以心臟病的癥狀表現較重，而且病人患有糖尿病，因此在用藥護理、飲食護理、生活護理上都應該特別注意，指導患者正確使用胰島素、合理飲食?；颊咝睦碡摀?，病種比較多，大家一定要有高度責任心和警惕心，針對大家的討論我們對該病人要完善如下護理工作：護士巡視病房要時，發現異常情況要及時通知醫生并處理，主動詢問病人有無生活方面的問題需要幫助，多關心病人患者，要求家屬留陪，防止摔倒;希望大家通過本次討論加深對本病護理的認識，提高護理質量。
第三篇：危重病人的護理測試題
危重病人護理考試試卷 姓名 成績
一、 填空題( 每空4分，共60分)、
1、管道的分類有(
)(
)( )( ) 2保持通暢 必須保證進出通暢，經常檢查各管道是否( )、( )、( )、( )、( )。
3有的導管要做到準確留置，如鼻飼管插入長度男性為( )cm，女性( )cm為宜，
4、鼻飼病人每次灌注量包括水在內一般應在( )ml，每日( )次，每次間隔3小時以上，觀察胃液的( )、( )及時記錄，
二、選擇題(每空4分共20分)
1、為病人進行心電監護時，錯誤的護理是 E
A.放置電極片前清潔摩擦胸壁皮膚，保持導電良好 B.放置電極片時，避開電除顫的部位 C.選擇顯示P波良好的導聯 D.電極片使用48h后及時更換電極 E.導聯為綜合導聯，電極可以隨意放置
2、判斷口對口人工呼吸法是否有效，首先觀察： D
A.口唇紫紺是否改善 B.瞳孔是否縮小 C.吹氣時阻力大小 D.看到病人胸廓升起 E.劍突下隆起
3、關于非同步直流電除顫，不正確的是 D A.首次能量選用250J B.最大的除顫能量為360J
C.急性心肌缺血引起的室顫，除顫易于成功
D.如室顫為細顫，可給予腎上腺素，使之變為粗顫再行電除顫 E.對除顫無反應的患者，可考慮應用溴芐胺
4、關于無創血壓監測，下列不正確的是 C
A.無創傷性，重復性好 B.自動測壓，省時省力，易掌握 C.能間接判斷是否有心律失常
D.自動檢測血壓袖帶的大小，測量平均動脈壓準確 E.可引起肢體神經缺血、麻木等并發癥
5、使用呼吸機時出現高壓報警的常見原因不正確的是 D
A.管道扭曲 B.呼吸道分泌物過多 C.支氣管痙攣 D.高壓報警上限設置過高 E.自主呼吸與呼吸機對抗
三、問答題(每題10分共20分)
1、導尿管的護理措施?
2、氣管插管的護理措施?
第四篇：(20160301104849).(20160229101155).重癥肺炎ICU的護理論文1
評語：
1.題目需要重新修訂 2.臨床資料不完善
3.討論部分未結合臨床資料，應包括文獻資料觀點和自己的觀點 4.多處不通順
ICU重癥肺炎的護理
(電話：18090810617 QQ：13473281)
姓名：肖靜 學號：DL113175015 單位：護理2013春
摘 要：目的：探討重癥肺炎在ICU綜合治療中的護理措施及意義。方法：對32例重癥肺炎患者進行回顧性分析。對32例重癥肺炎患者給予綜合對癥護理措施。結果：治愈30例，死亡2例，死亡率為6.25%(2/32)。結論：對重癥肺炎患者采取積極有效地觀察及護理，是提高搶救成功率的重要保證。
關鍵詞：重癥肺炎;ICU;護理
重癥肺炎是指除肺炎常見呼吸系統疾病外，還伴有呼吸衰竭和其他系統明顯受累的表現，是臨床常見的急危重癥之一[1]。根據獲得環境的不同分為重癥社區獲得性肺炎(SCAP)和重癥醫院獲得性肺炎(SHAP)。SCAP和SHAP均有很高的患病率和病死率，流行病學調查顯示，S CA P患者的病死率高達50%[2]。重癥肺炎起病急，病情重，進展迅速，死亡率高。護理上，密切觀察病情變化，穩、準、快、巧地完成各項護理處置任務是保證搶救成功的一個重要環節，在過去的幾十年中已成為一個獨立的臨床綜合征，根據其臨床特點，治療時采取有效的護理措施，可以提高救治成功率。 1 臨床資料
我院于2014年10月-2015年8月I C U收治的32例重癥肺炎患者，符合重癥肺炎的臨床診斷標準，均實施了相應的綜合護理措施，護理效果滿意。 2 護理措施 2.1 心理護理
重癥肺炎病情重，患者多煩躁、焦慮，甚至有恐懼、絕望和瀕死感。I C U特殊的環境和設備更加加重了患者的這種心理。①護士應針對病人的生理、心理、文化、社會適應能力進行有計劃、有目標、有評價的心理護理。增加患者的信心和安全感;②護士要用通俗易懂的語言或肢體語言幫助病人達到身體、心理及心靈更高程度的協調提高患者的依從性;③護士要通過對家屬的教育，實行人性化管理.讓他們取得患者家庭、親屬、朋友、單位等個人或組織給予的物資或精神上的幫助和支持，這種力量的強弱可以緩解患者的壓力和直接影響患者的身心健康，進而影響生活質量。因此要將患者的病情變化隨時告訴家屬，要通過對家屬的教育，取得家屬的合作及支持，實行定期探視制度，實行人性化管理，從而緩解患者的心理壓力，促進病情盡快恢復。 2.2 一般護理 2.2.1 環境 重病肺炎患者應絕對臥床休息，保持溫、濕度適宜，溫度以18～28℃為宜，相對濕度以60%～65%為宜。注意患者保暖，以免著涼。保持室內外安靜，避免各種突發性噪音。注意呼吸道隔離，病人由于感染,機體抵抗力下降,交叉感染也是造成死亡的原因之一。因此，根據病情，分室收住，同病同室，病室每日用消毒液清洗2次，紫外線照射30min,防止交叉感染的發生。 2.2.2 飲食
重癥肺炎患者因病情重，消耗大，進食、飲水較少等原因，易出現水電解質紊亂，應密切監測電解質變化，準確記錄液體出入量。有報道體重低于正常1/4則肺炎死亡的風險增加2倍，因 此營養問題應引起重視，根據患者病情給予清淡、易消化、富營養、高維生素的半流食或普食，少食多餐，以補充營養，提高抵抗力。不能進食者，給插胃管鼻飼營養素，或通過深靜脈補充營養液，靜脈營養應注意輸液速度，防止靜脈炎及循環負荷過重的發生。2.3口腔和皮膚護理協助患者每天做口腔護理，4次/d，餐后用生理鹽水漱口，以保持口腔清潔、濕潤[3]。有牙齦出血、牙周腫痛及溢膿性口臭、口腔潰瘍等癥患者口腔護理后用復方氯己定含漱液。機械通氣患 者容易發生口咽部細菌感染，根據口腔pH值選擇合適的口腔護理液，pH>7，選擇2%～3%硼酸溶液，pH<7，選擇2%～4%碳酸氫鈉溶液。保持床單干燥整潔，使用氣墊床，按時更換體位，防止壓瘡。早晚一次溫水擦身，促進血液循環，若皮膚干燥有脫屑者，擦身后可涂凡士林軟膏，以免干裂出血。 2.4呼吸道護理
重癥肺炎患者由于肺組織充血、水腫及滲出，呼吸道分泌物增多，導致部分細支氣管受阻，減少了肺泡進行有效交換的面積，造成呼吸困難[4]，應及時采取措施,保持呼吸道通暢。通過變 換體位、霧化吸入、拍背、吸痰等方法促使痰液排出。宜每2～3小時幫助患者翻身1次，并幫助患者拍背以促進痰液排出。霧化吸入常用生理鹽水或蒸餾水加鹽酸氨溴索30m g每2h1次，每次霧化吸入10mi n。通過變換體位及拍背促使分泌物從遠端細支氣管隨氣流移向大支氣管。對神志不清的患者，可進行機械吸痰，動作輕柔，并注意無菌操作，每次吸痰時間不應超過15s，防止損傷呼吸道黏膜而并發感染，注意觀察痰液的顏色、性質和量。吸痰管應每次更換，吸痰器應及時消毒處理。氣管切開術患者護理中，加強巡視，定時濕化氣道，每30分鐘給予氣道內滴入濕化液0.5～1ml，痰液粘稠者增加濕化次數，防止痰痂形成引起窒息。及時吸痰，根據血氧飽和度、氣道壓力、肺部痰鳴音來掌握吸痰次數和時間。吸痰前加大吸氧流量提高血氧飽和度，防止吸痰后血氧飽和度下降。 2.5用藥的護理
嚴密觀察用藥過程中的病情變化,根據病情調節用藥的劑量及靜脈給藥的速度,注意用藥后的療效和不良反應。應及時準確地執行醫囑，合理安排用藥順序，準確用藥劑量，選擇恰當的用藥 時間及靜脈通路。對中毒癥狀和喘憋嚴重不能進食者或應用抗生素時給予靜脈滴注，液體量不宜過多，輸液時嚴密觀察滴速，單位時間內不宜過快，防止發生肺水腫。靜脈滴注可用輸液泵控制輸液速度，保證藥物勻速準確地輸入患者體內，達到最佳治療效果。要熟悉常用藥物的副作用，密切觀察藥物療效及患者反應，注意觀察體溫、脈搏、呼吸及精神狀態的變化。 2.6氧氣吸入的護理
重癥肺炎患者均有不同程度缺氧癥狀，根據患者呼吸困難及缺氧程度采用鼻導管或面罩吸氧，對一型呼吸衰竭給予高流量吸氧或面罩吸氧4～6L/mi n, 二型呼吸衰竭應給予持續低流量吸氧
1～2L/mi n，根據動脈血氣分析結果及時調整氧氣流量和濃度，注意觀察用氧效果。吸氧時要注意氧氣的濕化，以免呼吸道黏膜干燥，要定時觀察血氧分壓，使之維持在正常水平。 2.7體溫的護理
重癥肺炎患者常伴有發熱，老年危重患者發熱不明顯，甚至體溫不升。30分鐘測量體溫一次，作好記錄;及時給予更換衣服、被褥，注意血壓、脈搏的變化，防止出汗過多、入液量不足 而致虛脫，加重病情。合并心衰者控制輸液速度<40滴/分。對于體溫不升的老年患者，由于患者年紀大，病情重，癥狀不明顯，尤其應引起注意，嚴密觀察病情，鼓勵進溫熱食物，定時監測體溫，肢端末梢循環不良者行熱水袋保暖，注意防燙傷，保持體溫在36℃～37℃之間。高熱降溫可給予藥物及物理降溫等處理。物理降溫措施如應用冰毯機控制體溫，溫水擦浴、乙醇擦浴等，注意不要降溫過快以免引起虛脫。藥物降溫，用藥劑量不可過大，防止因出汗過多導致體溫驟降而引起虛脫。 2.8嚴密觀察
重癥肺炎病情重、變化快，甚至并發多個系統的功能障礙。應立即給予多參數監護儀進行監測，密切觀測患者的神志、瞳孔、生命體征及血氧飽和度的變化，做好各項記錄，特別注意患 者呼吸頻率、節律、深淺度的變化。及時搶救休克：迅速建立兩條以上靜脈通路，及時補充血容量，糾正酸中毒。如患者神志改變，是腦組織嚴重缺氧的表現;如呼吸頻率及節律改變，則是通氣障礙及腦組織缺氧的反應;如患者出現煩躁不安、脈速、口唇紫紺、面色蒼白，是心功能不全的表現等;發現變化及時通知醫生處理。 2.9機械通氣的護理
重癥肺炎常導致呼吸衰竭，患者需行機械通氣治療。 根據病人病情對符合條件的病人盡可能采取半臥位,即抬高床頭30b～45b。無創通氣患者鼻面罩佩戴應松緊適度，每2小時放松1次，放 松期間以鼻塞吸氧。做好氣道護理：保持濕化罐溫度37～40℃。指導患者正確排痰，必要時吸痰，吸痰前先給患者純氧2mi n，經口、或經鼻氣管插管每2小時濕化吸凈痰液。根據血氣分析及時撤機，避免患者對呼吸機造成依賴性[5] [6]。 2.10并發癥的護理
心功能不全是重癥肺炎最常見、 最主要的并發癥，護士應加強巡視，發現患者煩躁不安、脈速、口唇發紺、面色蒼白，立即報告醫生，觀察是否出現心衰，及時搶救。護理中我們應做到減 少刺激，保證休息，可適當使用鎮靜劑讓患者安靜休息，即可減少耗氧量，又可減輕心臟負擔，嚴格控制輸液速度及量。 3小結
通過上述護理措施，32例重癥肺炎患者有30例治愈出院，死亡率為6.67%。我們體會到，救治重癥肺炎患者，除了高超的醫療技術和先進的搶救設備外，認真細致地護理措施也必不可少。ICU護理人員應該提高專業技術索質，加強工作責任心，為患者提供主動、細致的優質護理，提高救治成功率。 4 參考文獻
[1] 周麗玉,馮林焰,林玉貞.老年重癥肺炎護理對策[J].福建醫 藥雜志,2010,2(1):167. [2]易慧,謝燦茂.重癥肺炎臨床及預后因素分析[J].中華醫院感 染學雜志,2008,18(1)：56. [3]陳麗調,馬會蘭,孫友蘭.重視口咽部護理預防呼吸機性相關 肺炎的臨床體[J].護理實踐與研究,2011,(1)：63-64.8 [4] 馮朝玉,劉建剛,徐迎春.馬秀賢纖維支氣管鏡灌洗治療重 癥肺炎的護理[J].實用醫藥雜志,2011,15(8):537. [5] 李玉華,郝雪莉,銀翠榮.重癥肺炎的護理體會[J].中外醫 療,2010, 12(18):732. [6] 馮潔惠,徐建寧,高春華.運動療法用于重癥肺炎機械通氣 患者的效果觀察[J].護理與康復,2011,12(7):789.
第五篇：ICU重癥護理常規
ICU一般護理常規
1.保持環境安靜、舒適，空氣清新、流通，調節室溫在22~24℃，濕度在40%~60%之間。
2.病人常規監護
(1) 新轉入病人測量并記錄入室時的生命體征及神志精神狀況。 (2) 新轉入病人立即進行血氣分析、電解質、血常規及血糖測定。 (3) 持續24小時心電監測，動態觀察病情變化，至少每小時記錄HR、NBP，有動脈置管者持續ABP監測，每4小時測量并記錄體溫，如有異常情況，應及時報告醫生。
(4) 持續24小時RR、SpO2監測，每小時記錄，觀察呼吸幅度及呼吸狀態，進行肺部聽診。
(5) 監測病人中樞神經系統變化，如意識、瞳孔、光反射、語言、運動及各種反射等。
(6) 記錄病人出入量，每日2pm、10pm、6am進行出入量總結計算，6am做24小時出入量計算。
3.酌情給氧，必要時面罩加壓給氧或機械輔助呼吸。鼓勵病人深呼吸、咳嗽，翻身叩背，協助病人排痰，必要時霧化吸入，預防肺部感染。
4.所有治療及藥物使用時必須三查七對，嚴格執行無菌操作。
5.嚴格遵醫囑進行各項治療。一般情況下不允許執行口頭醫囑(搶救情況除外)，搶救時護理人員應分工明確、團結協作、保持鎮靜，配合醫生進行搶救，口頭醫囑在執行前必須復述一遍，確保無誤后方可執行，并保留空安瓿以備搶救后查對。
6.置有各種引流管的病人要妥善固定、標識明確并保持引流通暢，觀察并記錄引流液的量及性狀。
7.保持輸液通路通暢，液體均勻輸入，用藥及時準確，必要時用輸液泵控制輸液速度。
8.熟悉各類監護儀器及搶救儀器的使用，了解報警原因，并確保搶救用物時刻處于備用狀態。 9.煩躁、譫妄、昏迷等意識不清或障礙的患者應使用保護性約束，松緊適宜，并做好局部皮膚的觀察。
10.做好各項基礎護理，保持病人六潔四無。做好病人晨晚間護理?？谇蛔o理、皮膚護理一日兩次，病人大、小便后及時作好皮膚護理，留置導尿管病人會陰擦洗一日兩次。
11.危重病人睡氣墊床，每2小時翻身拍背，保持病人臥位舒適、肢體功能位，保持床單位整潔，預防壓瘡。
12.給病人以安慰和心理疏導，及時發現并減輕其焦慮恐懼情緒。.清醒病人做好心理護理，避免“ICU緊張綜合征”發生。
13. 對家屬講明ICU監護特點，探視制度，留下聯系方式，以便及時取得聯系。
14.及時準確記錄危重患者護理記錄單
15.有氣管插管、氣管切開、機械通氣、持續床旁血液濾過等特殊監護及治療時按各常規護理執行。
ICU疾病護理常規
(一) 急性呼吸窘迫綜合征護理常規
急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)系多種原發疾病如休克、創傷、嚴重感染、誤吸等疾病過程中發生的以進行性呼吸困難和頑固性低氧血癥為主要特征的急性呼吸衰竭。
按內科及本系統疾病一般護理常規。 【護理評估】
1.了解患者家族史、既往病史、發病原因及其病情進展情況。 2.評估患者主要表現如呼吸、血氧飽和度和雙肺呼吸音情況。 3.評估患者血氣分析、生化檢查、肺部影像學檢查等，了解致病因素; 4.評估患者心理狀況及承受力、對待疾病認識和家庭經濟情況等。 【護理措施】
1.病人全身情況的監護。 2.嚴密監測病人的呼吸情況，及SPO2和雙肺呼吸音情況，觀察有無呼吸困難的表現。
3.保持呼吸道通暢
(1)濕化痰液，適當補液，清除氣道分泌物。
(2)對神志清楚的病人，鼓勵其咳痰，咳嗽無力者定時翻身拍背，變換體位，促進痰液引流。
(3)不能自行排痰者，及時吸痰。 (4)必要時建立人工氣道。
4.氧氣療法 采取各種給氧方式盡可能改善和維持氣體交換，必要時采取機械通氣輔助呼吸。
5.通氣機使用護理 參照機械通氣護理常規。
6.備好搶救物品如氣管插管導管、氣管切開包，人工通氣機、中心吸引裝置、氧氣及各種急救藥品等。
7.皮膚護理 急性期病人，絕對臥床休息，長期臥床者做好皮膚護理。 8.飲食護理 ARDS病人能量消耗顯著增加，如不及時補充，因營養不足可導致呼吸肌萎縮，機體免疫功能下降。應給予病人富有營養，高蛋白，易消化飲食，原則上少食多餐，不能自食者給予鼻飼以保證足夠熱量及水的攝入，也可根據情況選擇靜脈營養支持。
9.心理護理 清醒病人盡量減少其心理負擔，使其信任醫護人員，配合治療;同時做好家屬的心理安撫工作，以取得支持。 【健康指導】
1.指導患者正確呼吸，注意休息，避免交叉感染和加重病情; 2.保持樂觀情緒，樹立治療信心。
(二)多器官功能障礙綜合征護理常規 多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)，是指嚴重創傷(如大手術、外傷)、休克、感染等原發病發生24h后，同時或序貫發生2個或2個以上臟器功能失常以至衰竭的臨床綜合征。
按內科及本系統疾病一般護理常規。 【護理評估】
1.了解患者家族史、既往病史、發病原因及其病情進展情況。 2.評估患者主要表現如呼吸動度、血氧飽和度和臟器功能情況。 3.評估患者血氣分析、生化檢查、肺部影像學檢查等，了解致病因素; 4.評估患者心理狀況及承受力、對待疾病認識和家庭經濟情況等。
【護理措施】
1.病情觀察 (1)床邊監測
1)感染病人應監測體溫，每天監測4次，體溫異常及時通告醫生。 2)監測尿量、尿色，每天尿量低于400ml時，應立即告知醫生。 3)監測心率(律)、血壓，及時發現心律失常和血壓變化。觀察呼吸頻率和節律，有助于及時發現呼吸衰竭。
4)手術或創傷病人，應嚴密觀察傷口或創面有無滲血、滲液，詳細記錄引流液的性狀、量。
5)嚴密觀察神志、意識水平，及時發現有無中樞神經系統功能障礙。 6)詳細體檢，及時發現有無皮膚和粘膜出血點、瘀斑和黃染，觀察皮膚的色澤、溫度和濕度，觀察面色有無蒼白、口唇和甲床有無紫紺。
7)耐心聽取病人關于腹痛、腹脹的主訴，觀察病人有無嘔血或黑便。 (2)實驗室指標觀察
1)遵醫囑進行動脈血氣監測。
2)有條件者進行血流動力學監測，如中心靜脈壓、肺毛細血管契壓、心排血量等。 3)采血進行肝功能、腎功能、血清電解質、血糖、血乳酸、血小板、纖維蛋白原等測定。
4)中毒病人及時進行毒物測定，判斷中毒程度和療效。 2.不同器官功能障礙的護理要點 (1)呼吸衰竭病人護理
1)呼吸道通暢，保證有效給氧，必要時氣管內插管或氣管切開。 2)嚴密觀察肺部體征，呼吸音微弱提示氣道堵塞，注意氣道濕化和霧化，及時、徹底清除呼吸道分泌物。
3)及時有效吸痰，防止墜積性肺炎或肺不張。
4)妥善固定氣管插管導管，防止氣管粘膜損傷或氣管導管脫出。 5)做好機械通氣的護理，根據病情變化設置通氣機通氣模式和參數。 (2)腎功能障礙病人的護理
1)注意血壓變化，監測出入量、血清鉀、血尿素氮、血肌酐等指標，排除腎前性或腎后性少尿。
2)行透析病人按血濾護理常規護理。 (3)肝功能障礙病人的護理
1)預防肝昏迷，熟悉肝昏迷的誘因和早期表現，早發現早處理。 2)預防繼發感染和出血。 3)灌腸時忌用肥皂水。
(4)中樞神經系統功能障礙病人的護理
注意識別和觀察病人呼吸、神志和瞳孔的變化，及時判斷中樞系統的功能狀態。
(5)休克病人的護理
1)嚴密觀察和監測病人的末梢循環狀態。
2)創傷性休克病人注意傷口情況，及時做好術前準備，建立兩條或三條靜脈通路。
3)感染性休克伴有高熱者，給予物理降溫，同時應用有效抗生素，注意觀察藥物療效及副作用。 4)中毒性休克病人，迅速洗胃或做血液濾過，減少毒物吸收，促進毒物排出。
3.加強基礎護理。
4.保證營養與熱量的攝入 MODS病人機體處于高代謝狀態，應給予高蛋白質和高熱量的食物。不能經口進食者，可經鼻飼管或胃腸造口進行胃腸道內營養。消化功能障礙者給予靜脈營養或兩者聯合應用。
5.防止感染 嚴格執行床邊隔離和無菌操作，防止交叉感染。
6.心理護理 了解病人的精神心理反應，使病人樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療。 【健康指導】
1.指導患者絕對臥床，有效呼吸，避兔感染加重病情。 2.保持樂觀情緒，樹立治療信心。
(三)多發傷護理常規
多發傷是指在同一傷因的打擊下,人體同時或相繼有兩個或兩個以上解剖部位的組織或器官受到嚴重創傷,產生較嚴重的生理紊亂，其中之一即使單獨存在也可能危及生命。
按外科系統疾病一般護理常規。 【護理評估】
1.了解患者病因病史，創傷嚴重程度及病情進展情況 2.傷情評估
(1)顱腦外傷評估 主要是傷員的意識水平,瞳孔大小及對光反射,各種神經反射等。
(2)呼吸評估 評估病人①有無呼吸。②呼吸道是否通暢。③是否存在呼吸困難。④胸廓運動度如何有無反常呼吸。⑤呼吸困難與中樞損傷有無關系。⑥實驗檢查：血氣分析,胸部X線檢查等。
(3)循環評估 通常通過血壓,脈搏,皮膚色澤及濕潤度,末梢循環,頸靜脈充盈情況等并結合其他檢查資料如心電圖、中心靜脈壓等來進行評估。 (4)休克評估 評估休克程度的指標有血壓、心率、末梢灌流狀況、尿量、意識狀態、休克指數等。
3.評估患者心理狀況及承受力、對待疾病認識和家庭經濟情況等。? 【護理措施】 1.救護措施
(1)一般措施 立即給氧，迅速建立靜脈輸液通路、采取血標本等送檢，監測生命體征等并做好詳細記錄。對于昏迷病人，應立即留置導尿管并記錄尿量、顏色。
(2)呼吸異常救護 采取吸痰,或置口咽通氣導管以暢通氣道,血胸氣胸進行減壓處理,封閉開放性胸壁傷口等措施處理呼吸異常。如果呼吸功能嚴重障礙不能維持生命,則應考慮行氣管插管或切開,輔以人工通氣輔助呼吸。
(3)休克救護 ①迅速安置病人,保持仰臥中凹位。②有針對性地去除休克誘因。③迅速補充血容量，但應防止循環負荷過重。④遵囑應用血管活性藥物，進行循環系統監測。⑤糾正酸堿失衡。⑥對于內臟實質性器官破裂出血者緊急作好術前準備。
(4)顱腦外傷救護 在維持較好的呼吸,循環功能的前提下立即進行檢查,如條件許可應立即行CT檢查，正確處理不同程度的傷員。
(5)心臟外傷救護 心臟創傷危及生命主要見于心包填塞和心臟破裂出血，前者具體措施是立即予以穿刺抽出心包積液。
(6)頸部外傷救護 大出血時止血治療,出現呼吸困難進行環甲膜穿刺以暫時緩解癥狀,必要時行氣管切開。如不能肯定頸椎有無損傷時最好不要輕易搬動頭部。
(7)腹部外傷實質性器官損傷救護 實質性器官破裂可發生兩種情況,即全層破裂腹腔積血和包膜下血腫。前者可用腹腔穿刺、B超檢查確診,急救處理是緊急手術。后者應根據情況臥床密切觀察,可用B超檢查監測血腫的大小變化,必要時手術探查。
(8)骨盆骨折救護 對于骨盆完整性未遭破壞的穩定性骨折,可臥床休息,4-6周后即可離床活動;對于不穩定性骨折需進行特殊固定和手術治療。 2.營養支持 多發傷傷員損傷嚴重，失血、失液較多，進食量不足。根據病情選用靜脈和胃腸道營養支持，同時進行營養監測。
3.感染防治 嚴格執行無菌操作原則和各項護理常規，及時有效地清除感染源。 【健康指導】
1.指導患者注意休息，鼓勵病人早期運動，促進血液循環，防止感染。 2.保持樂觀情緒，樹立治療信心。
(四)心肺復蘇后護理常規
心搏驟停是指因為心臟本身病變或其他原因所致的心跳突然停止，血液循環、中樞神經系統和其他器官、組織完全缺氧。心肺復蘇成功后，必須在ICU停留24小時以上，進行全面(呼吸、循環、腎功能、電解質及酸堿平衡等)監護和治療，維持顱外器官功能穩定，保證腦和其他重要器官灌注。 【護理評估】
1.評估患者病因病史及現病情進展情況。
2.評估主要表現如心率，呼吸動度，呼吸道通暢程度，循環情況等。 3.評估患者家庭經濟情況等。 【護理措施】
1.維持有效循環
(1)糾正低血壓和維持心排血量。對于低心排血量或休克的病人，應進行血流動力學監測，并根據監測結果指導治療。
(2)防治心律失常，復蘇后對病人進行連續心電監測，及時發現心律失常。 2.維持有效通氣 對自主呼吸尚未完全恢復者，應行氣管插管和機械輔助通氣，維持PaO2在80～100mmHg、PaCO225～30mmHg。
3.維持腎臟及代謝功能 放置導尿管監測尿量，保持出入液量平衡和體重穩定。及時糾正電解質、酸堿失衡和低蛋白血癥。
4.維護胃腸及血液功能 應用硫糖鋁或抗酸藥物防治應激性潰瘍和消化道出血，監測胃液PH。缺血、缺氧及大量輸血后常出現凝血功能異常，應予糾正。
5.進行腦復蘇 維持腦灌注，減輕腦水腫，并盡早采用有效降溫措施，有條件行高壓氧治療。 6.防治繼發感染 復蘇過程中嚴格無菌操作，加強支持治療和護理。對已發生感染者，根據細菌培養和藥敏試驗，合理選用抗生素。 【健康指導】
指導并安撫家屬正確面對疾病
(五) 彌散性血管內凝血護理常規
彌散性血管內凝血是在多種原發疾病過程中由于凝血系統被激活而引起的一種嚴重的獲得性凝血功能障礙，以彌散性微血管內血栓形成、大量消耗凝血因子和血小板引起繼發性纖維蛋白溶解為病理特征，臨床突出表現為嚴重的全身性出血傾向和多器官功能障礙。
按本系統疾病的一般護理常規。 【護理評估】
1.評估出血癥狀 可有廣泛自發性出血，皮膚粘膜瘀斑，傷口、注射部位滲血，內臟出血如嘔血、便血、泌尿道出血、顱內出血意識障礙等癥狀。應觀察出血部位、出血量。
2.評估有無微循環障礙癥狀 皮膚粘膜紫組缺氧、尿少尿閉、血壓下降、呼吸循環衰竭等癥狀。
3.評估有無高凝和栓塞癥狀 如靜脈采血血液迅速凝固時應警惕高凝狀態，內臟栓塞可引起相關癥狀，如腎栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困難、紫紺，腦栓塞引起頭痛、昏迷等。
4.評估有無黃疽溶血癥狀。
5.評估實驗室檢查結果如血小板計數、凝血酶原時間、血漿纖維蛋白含量、3P試驗等。
6.評估原發性疾病的病情。 【護理措施】
一. 一般護理 1.休息與活動 囑病人絕對臥床休息，睡氣墊床，保持床單清潔。大出血時盡量減少搬動病人，病情穩定后每2-3小時翻身一次。注意皮膚清潔，預防褥瘡。
2.飲食護理 遵醫囑給易消化流質或半流質飲食，如有消化道出血應禁食，昏迷病人應給鼻飼，補充營養，增強機體抗病能力。
3.病情觀察
(1)密切監測原發病的變化，積極配合醫生處理與控制原發病。
(2)觀察有無出血征象以及出血的進展情況，觀察出血的量、性質;皮膚，粘膜淤血、淤斑的顏色及大小，面積;嘔血、便血及血尿的量及顏色;傷口或穿刺點滲血的情況，壓迫能否止血等。
(3)觀察有無器官微血管血栓栓塞，如皮膚局灶性缺血，肢體花斑，毛細血管充盈差;少尿，氮質血癥，急性呼吸窘迫綜合征，胃腸急性潰瘍，腦功能障礙而致譫妄、昏迷等。
(4)抽血時發現血液呈高凝狀態或穿刺點滲血不止，應高度懷疑DIC。及時通知醫生。同時進行有創操作后適當延長局部按壓止血時間3-5分鐘。
(5)連續監測生命體征及SpO2，每1小時記錄，病情變化，隨時記錄。 (6)觀察神志、瞳孔。發現意識障礙，瞳孔大小、對光反射異常馬上通知醫生。
(7)嚴格記錄24小時出入量。觀察尿液顏色、性狀。如有腎衰竭按腎衰護理常規。
4.用藥護理 遵醫囑準確及時給予抗凝治療。應用肝素治療后，要嚴密觀察有無出血傾向。如肝素使用過量應備魚精蛋白進行對抗。使用溶栓藥物冶療后，如出血嚴重應以抗纖溶藥物對抗。纖溶亢進期使用抗纖溶藥物應慎重，要在肝素治療的基礎上給予，以免出血、栓塞等并發癥。
5.心理護理 清醒病人緊張、恐懼不安，應給予安慰，消除緊張、恐懼的心理狀態，樹立病人戰勝疾病的信心。
6.標本的釆集 準確釆集血標本進行DIC實驗室檢查并動態的觀察檢測結果的變化，正確釆集大小便標本做大便潛血試驗，尿常規，尿素氮，尿肌酐監測。
7.加強基礎護理，預防臥床并發癥。 8.按原發性疾病護理常規。
二.對癥護理
1.出血的護理
(1)按本系統疾病護理的出血護理常規。
(2)按醫囑給予抗凝劑、補充凝血因子、成分輸血或抗纖溶藥物治療。正確、按時給藥，嚴格掌握劑量如肝素，嚴密觀察治療效果，監測凝血時間等實驗室各項指標，隨時按醫囑調整劑量，預防不良反應。
2.微循環衰竭的護理
(1)意識障礙者要執行安全保護措施。
(2)保持呼吸道通暢，氧氣吸入，改善缺氧癥狀。
(3)定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、觀察尿量、尿色變化。
(4)建立靜脈通道，按醫囑給藥，糾正酸中毒，維持水、電解質平衡，維持血壓。
(5)做好各項基礎護理，預防并發癥。
(6)嚴密觀察病情變化，若有重要臟器功能衰竭時應作相關護理，詳細記錄。 【健康指導】
1.指導患者注意休息，根據病因或原發性疾病作相關指導，促進患者進一步康復。
2.保持樂觀情緒，樹立治療信心。
(六) 重癥急性胰腺炎護理常規
急性胰腺炎是胰腺消化酶對胰腺自身消化而引起的急性化學性炎癥，是普外科常見的急腹癥，病情兇險，變化快，常累及多個器官功能改變。
臨床約10%急性胰腺炎為重癥急性胰腺炎severe acute pancreatitis，SAP
按本系統疾病的一般護理常規。 【護理評估】
1.了解患者家族史、既往病史、發病原因及其病情進展情況。 2.評估患者主要表現如疼痛、呼吸及臟器功能情況。 3.評估患者血氣分析、生化檢查及癥狀體征等
4.評估患者心理狀況及承受力、對待疾病認識和家庭經濟情況等。 【護理措施】 1 病情觀察及護理
密切觀察病人的生命體征、尿量、意識、腹部體征。生命體征及血氧飽和度需要持續檢測。急性重癥胰腺炎在數日內可出現嚴重并發癥，病死率極高，要加強早期對各臟器功能的監測，盡可能避免多系統器官衰竭。如果體溫仍持續在38.5 ℃以上，應警惕胰腺周圍感染可能。心率由120次/min以上逐步轉為40次/min以下、呼吸由急促逐步變為深慢，應警惕心包積水、胸腔積水及ARDS的可能。當補液及有效循環血容量正常，而尿量<20 mL/h應警惕急性腎衰的可能。經積極的保守治療后病人仍腹痛加劇、腹膜炎體征明顯，表現煩躁、繼之表情淡漠甚至意識障礙、昏迷等，應警惕胰性腦病的發生。護士必須嚴密觀察病情，提供及時動態的臨床資料，為醫生作出正確的治療方案提供有力的依據，同時積極做好術前準備。
2 疼痛護理
密切觀察腹痛的部位、性質、程度、范圍及持續時間。安慰患者，讓患者了解腹痛是本病的一個癥狀，治療后會逐漸緩解。教會患者放松技巧，分散注意力，協助患者變換體位，使之膝蓋彎曲、靠近胸部以減輕疼痛。必要時遵照醫囑合理使用解痙藥或止痛藥。 3 補液護理
密切觀察患者生命體征、意識狀態、皮膚黏膜和色澤;準確記錄24 h出入水量和水、電介質失衡狀況;必要時留置導尿，記錄每小時尿量。留置中心靜脈導管、檢測中心靜脈壓的變化?？剐菘?迅速建立多條靜脈通道進行補液、糾酸、擴容，維持水電解質及酸堿平衡，并注意觀察尿量、心律、脈搏變化[3]。因急性胰腺炎早期易出現血容量不足，需要補充大量液體，預防和治療休克，但需避免短期大量液體輸入，需持續均勻滴注。 4 營養支持護理
營養支持是出血壞死性胰腺炎治療中的重要措施之一，由于患者禁食時間長，機體處于高分解狀態，同時由于大量消化液的丟失，易出現負氮平衡。合理的營養支持是挽救患者生命和提高療效的關鍵。有腸內營養途徑時，盡可能采用腸內營養;若無腸內營養，盡量采用中心靜脈輸注全合一營養液;如果從周圍靜脈輸注，要求靜脈點滴速度宜慢，選擇血管應從遠心端開始，禁止在同一血管連續輸液，待腸功能恢復3 d后盡早應用腸內營養，從空腸造瘺管注入營養液。 5保持引流管通暢
引流不暢可導致壞死組織及膿液引流不出，加重腹腔感染，并出現腹脹、傷口裂開等并發癥。因此，要隨時觀察保持腹腔引流管通暢，采用負壓引流袋或沖洗引流，借助虹吸作用引流出全部灌注液，同時記錄每天引流吸出液的顏色、性狀和量。沖洗時，囑病人隨時關閉沖洗裝置，以保持沖洗效果。并且嚴格掌握拔管指征：⑴體溫正常且穩定;⑵周圍血象正常;⑶引流量每日少于5 mL;⑷經腹腔B超或CT檢查后無膿腔形成。過早的停止灌洗和拔管可誘發胰腺、腹腔殘余病灶的再感染，導致病情復發。 6.心理護理
出血壞死性胰腺炎患者病情危重，進展迅速，患者及家屬均感到極度恐懼，心理失衡。此外病程長、治療費用高、病情反復，患者易產生悲觀消極情緒。護士應與病人密切接觸，及時發現病人的心理問題，講解有關疾病的知識和治療方法，使其積極配合治療和護理，以提高療效。對患者及家屬要熱情周到，耐心細致，穩定其情緒，減輕其恐懼心理，樹立戰勝疾病的信心。
【健康指導】
1.保持積極樂觀的精神。要樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療。
2.忌酒、戒煙。酒精和香煙的有害物質能直接損傷胰腺，刺激胰液分泌。
3.避免過食油膩、辛辣食物。進食油膩、辛辣食物時，膽汁分泌增加，損傷胰腺，從而引起胰腺組織壞死。
4.不宜暴飲暴食。由于短時間內大量食物進入十二指腸，導致胰液、膽汁分泌增加而引流不暢，易引起急性胰腺炎。
(七) 上消化道出血護理常規
上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰、膽等病變引起的出血。
按本系統疾病的一般護理常規。 【護理評估】
1.了解患者家族史、既往病史、發病原因及其病情進展情況。 2.評估患者血壓及出血情況 3.評估患者血氣分析及癥狀體征等
4.評估患者心理狀況及承受力、對待疾病認識和家庭經濟情況等。 【護理措施】 1.一般護理
(1)安靜臥床，保溫、防止著涼或過熱，一般不用熱水袋保溫過熱可使周圍血管擴張，血壓下降，避免不必要的搬動，嘔血時應立即將病人頭偏向一側，以免血液嗆入氣管而造成窒息。
(2)立即建立一條靜脈通路，同時爭取時間盡快用9號針頭進行輸液。開始輸液宜快，一般用生理鹽水，林格氏液加乳酸鈉，低分子右旋糖酐或其他血漿代用品，同時做好血交錯試驗，準備輸血，輸血量及速度，可依據出血的程度而定。如進行加壓輸血時，護士應密切守護，嚴防空氣栓塞。 (3)飲食護理，在嘔血、惡心、嘔吐和休克的情況下應禁食。待上述癥狀緩解后，潰瘍病病人應給牛奶、蛋糕或豆漿等富于蛋白質的流質飲食，以后再改變飲食種類和增加食量，食管下端靜脈曲張破裂出血病人的飲食，應根據其肝功障礙程度予以調節，下三腔管的病人，出血停止24h后從胃管內注入流質飲食，有意識障礙的病人，應給予無蛋白質飲食，有腹水者，應適當限制鈉鹽攝入。 (4)做好口腔和皮膚的護理，因出血病人口腔有腥臭味，應每日三次清洗口腔。浮腫病人應加強皮膚護理，防止發生褥瘡。
3.出血護理
(1)按醫囑給止血藥，如6一氨基乙酸加入10%Glucose中經靜脈滴入等。 (2)食脈曲張破裂出血，用垂體后葉素時，稀釋后應緩慢靜脈注射或靜脈輸入，速度不宜過快，以防出現副作用(對高血壓、冠心病及孕婦忌用)。用三腔管壓迫止血時，其護理參見三腔管的應用。
(3)冰鹽水洗胃法：用特制有兩個口的胃管插入胃內(無特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管即可)。用50ml注射器向胃管內緩慢注入0-4℃生理鹽水，而從另一開口吸引，反復進行持續灌洗，用水量根據病情而定，一般用水量為10，000ml左右，30分鐘使胃內溫度下降，起到止血作用。
(4)在500ml生理鹽水中，加去甲腎上腺素10-20mg，經胃管緩慢滴入，如能口服者，可每2h口服50ml，以降低門靜脈壓，從而對食管胃底靜脈曲張破裂出血產生止血效果，但對有動脈硬化者應慎用。
(5)如在緊急情況下，進行纖維胃鏡檢查者，應做好術前準備。 4.嚴密觀察病情：
(1)注意測量體溫、脈搏、血壓的變化，如發熱者，可給物理降溫，記錄
24h出入水量，尿比重。
(2)注意嘔吐物及糞便的性狀，量及顏色，嘔血及便血的顏色，取決于出血量的多少及血在消化道內停留的時間，如出血量多，停留的時問短，顏色新鮮或有血塊，出血量少，停留時間長則顏色比較暗或黑色，伴有嘔吐者，一般比單純黑便者出血量大，當病人出現口渴、煩躁，出冷汗、黑朦、暈厥等癥狀時，應
考慮有新鮮出血。
(3)如有了血性休克，可按休克病人常規護理。如出現意識朦朧或煩躁不
安時，應置床檔，防止墜床。
(4)上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解產物在腸內吸收，易引起氮質血癥。因此肝硬化病人應按醫囑認真做好灌腸內積血，以減少氨的產生和
吸收。
(5)門V高壓引起的食道胃底靜脈曲張破裂出血的病人，應密切觀察昏迷的前驅癥狀，早期治療是非常重要的，如出現肝昏迷，按昏迷病人常規護理。
5心理護理
給予精神安慰，解除病人恐懼心理。 【健康指導】
1.保持良好的心境和樂觀主義精神，正確對待疾病。
2.注意飲食衛生、合理安排作息時間。
3.適當的體育鍛煉、增強體質。
4.禁煙、濃茶、咖啡等對胃有刺激的食物。
5.在好發季節注意飲食衛生，注意勞逸結合。
6.對一些可誘發或加重潰瘍病癥狀，甚至引起并發癥的藥物應忌用如水楊酸類、
利血平等。
重癥監護護理系統
第一節呼吸系統
一、雙鼻式鼻塞吸氧法操作常規
概念: 兩個較細小的鼻塞同時置于雙側鼻孔，鼻塞周圍尚留有空隙，能同時呼吸空氣，病人較舒適，但吸氧濃度不夠穩定。 【護理評估】
1) 評估患者缺氧的全身表現，包括心率，脈搏，呼吸的頻率、節律和深淺度，意識與精神狀態。
2) 評估患者缺氧的局部表現，包括口唇、鼻尖、頰部、耳廓、甲床等處皮膚黏膜的顏色、發紺程度。評估呼吸困難的的程度，有無張口、抬肩、鼻翼扇動、“三凹征”等癥狀。
3) 評估患者有無緊張，焦慮，了解患者對吸氧的認知程度等。
4) 評估用物是否齊全，供養裝置是否完好，病房內有無煙火，易燃品等。 【操作步驟】 1給氧
1) 將用物帶至患者床旁，核對患者床號、姓名，向患者解釋吸氧的目的。 2) 連接流量表于中心供養裝置上，連接濕化瓶和管道。 3) 用濕棉簽檢查和清潔鼻孔。
4) 連接雙腔鼻導管，調節好流量，檢查鼻導管是否通暢，然后將鼻導管輕輕插入鼻腔，將導管固定在兩側耳廓上。
5) 在吸氧卡上記錄給氧的時間及流量，并掛放于床頭。 6) 向患者交待吸氧中的注意事項。
7) 密切觀察患者吸氧過程中缺氧改善的情況。 2停氧
1) 評估患者缺氧改善的情況，SaO2>95%,呼吸平穩，符合停氧指證。 2) 將用物帶至床旁，核對患者床號、姓名，向患者說明停氧的原因。 3) 拔出鼻導管，擦凈鼻部。
4) 關閉流量表開關，取下濕化瓶和流量表，記錄停氧時間。 5) 整理用物和床單位。 【健康指導】
1) 向患者講解吸氧的目的及意義，通過吸氧提高血氧含量，改善缺氧癥狀和通氣功能。
2) 告訴患者不要私自調節吸氧流量，以免影響治療效果。
3) 交待吸氧過程中的用氧安全，不能在病房內吸煙及用明火，室內禁止放置易燃、易爆物品。
二、面罩吸氧法的操作常規
概念：可分為開放式和密閉面罩法。開放式是將面罩至于距病人口鼻1~3厘米處，適宜小兒，可無任何不適感。密閉面罩法是將面罩緊密罩于口鼻部并用緊松帶固定，適應較嚴重缺氧者，吸氧濃度可達40%~50%,感覺較舒適，無粘膜刺激及干吹感覺。但氧耗量較大，存在進食和排痰不便的缺點： 【護理評估】
1) 評估患者缺氧的全身表現，包括心率，脈搏，呼吸的頻率、節律和深淺度，意識與精神狀態。 2) 評估患者缺氧的局部表現，包括口唇、鼻尖、頰部、耳廓、甲床等處皮膚黏膜的顏色、
發紺程度。評估呼吸困難的的程度，有無張口、抬肩、鼻翼扇動、“三凹征”等癥狀。
3) 評估患者有無緊張，焦慮，了解患者對吸氧的認知程度等。
4) 評估用物是否齊全，供養裝置是否完好，病房內有無煙火，易燃品等。 【操作步驟】 1給氧
1) 將用物帶至患者床旁，核對患者床號、姓名，向患者解釋吸氧的目的。 2) 檢查面部有無損傷，清潔口腔和鼻孔。
3) 連接流量表于中心供氧裝置上，再依次連接濕化瓶、氧氣導管，濕化及檢查氧氣導管是否通暢。
4) 根據病情調節氧流量。置氧氣面罩于患者口鼻部，用松緊帶固定好，面罩松緊合適，避免漏氣。
5) 在氧氣卡上記錄給氧的時間及流量，并掛放于床頭。 6) 向患者交待吸氧中的注意事項。
7) 密切觀察患者吸氧過程中缺氧改善的情況。 2停氧
1) 評估患者缺氧癥狀改善情況，呼吸平穩，無過度通氣，則符合停氧指證。 2) 將用物帶至床旁，核對患者床號、姓名，向患者說明停面罩吸氧的原因。 3) 取下面罩，調節氧氣流量，改為鼻導管給氧。 4) 清潔面部及口鼻部。
5) 記錄停用面罩吸氧的時間。 【健康指導】
1) 向患者講解吸氧的目的及意義，通過吸氧提高血氧含量，改善缺氧癥狀和通氣功能。
2) 告訴患者不要私自調節吸氧流量，以免影響治療效果。
3) 交待吸氧過程中的用氧安全，不能在病房內吸煙及用明火，室內禁止放置易燃、易爆物品。
4) 吸氧面罩松緊一定要合適，如果患者感覺面罩太緊或太松時，應向護士說明，避免對面部皮膚造成損傷。
5) 指導患者用面罩習氧過程中盡量采用吸管飲水，減慢呼吸，以免過度通氣。
三、持續脈搏血氧含量監測常規
概念：指夾式脈搏血氧儀用于家庭睡眠血氧監測，睡眠血氧監測，隨時隨地測量人體氧含量。 【護理評估】
1) 評估患者目前病情、生命體征、缺氧程度。 2) 評估脈搏感應器探頭型號是否合適。 【操作步驟】
1) 向患者及家屬說明持續脈搏血氧監測目的、監測方法和注意事項。 2) 選擇合適型號的感應器。
3) 將感應器置于有足夠血流灌注的指、趾端或耳廓邊緣。 4) 觀察波形，識別人為干擾或低灌注狀態‘ 5) 準確記錄動脈血氧含量讀數。讀數異常時及時報告醫師，并觀察患者的脈搏、呼吸、面色及神志等改變。 【健康指導】
1) 告訴患者及家屬，在持續脈搏血氧監測期間，不易用力牽拉感應器探頭，以免影響監測結果及損壞感應器探頭。脈搏血氧監測器的延長線不得受壓、扭曲、折斷，否則影響傳感。
2) 向患者及家屬交代為避免局部長期受壓而致組織受損，應經常更換感應器的接觸部位。
四、氣管插管護理常規 概念：將一特制的氣管內導管 經聲門置入氣管的技術稱為氣管插管，這一技術能為氣道通暢、通氣供氧、呼吸道吸引和防止誤吸等提供最佳條件的咽喉部生理解剖。 【護理評估】
1) 評估患者目前病情、生命體征、意識與精神狀態，特別注意聽診雙肺呼吸音、有無痰鳴音。評估患者對自身疾病及氣管插管的認識;有無緊張、焦慮、恐懼等。
2) 觀察患者是否有活動的義齒，如有插管前應取下。
3) 評估導管的型號大小是否合適，急救車、負壓吸引裝置是否完備，鎮靜劑、肌松劑、局部麻醉劑等搶救藥物是否齊全。 4) 評估環境是否寬敞、清潔明亮。 【護理措施】
1) 向患者說明氣管插管的必要性及配合事項，向家屬說明氣管插管的必要性及危險性，并征得家屬同意并簽字。
2) 保持室內空氣通暢，適宜的溫度和濕度。
3) 患者取平臥位，充分暴露咽喉部。協助氣管插管，并及時觀察患者耐受情況和病情變化。
4) 妥善固定氣管插管，保持固定膠布清潔，及時更換污染膠布。一般情況下，每天更換膠布一次。
5) 插管完畢，聽診雙肺呼吸音，記錄插管長度，防止插管過深或脫出。
6) 保持呼吸道通暢，及時吸出口腔和氣管內分泌物。遵醫囑沿氣管插管壁滴注稀釋痰液的藥物，防止分泌物結痂而造成氣道阻塞。
7) 保持口鼻腔清潔。選用合適的口腔護理液進行口腔護理2~3次|日，并更換和清潔牙墊;鼻腔應用溫水棉簽擦洗，清潔鼻腔粘膜;口唇用唇膏濕潤。 8) 一般情況下，氣囊放氣1~2次|日，每次20~30分鐘。如病情不允許可減少放氣次數或不放氣。每次放氣前應充分吸凈口腔和鼻咽部的分泌物。氣囊充盈時，囊內壓應維持在18~20mmHg. 【健康指導】
1) 向患者說明翻身、拍背和吸痰的重要性，是為了減少感染的發生和防止痰液結痂堵管。
2) 告訴患者插管后有任何不適時及時向醫護人員反映，切勿吐管或自行拔管，否則危及生命。
3) 向患者說明插管后不能由口進食，營養將由靜脈輸液或鼻飼管保證。
4) 向患者解釋插管后不能語言交流，指導應用手勢、書寫等表達自己的不適和需要。
五、氣管切開護理常規 概念：切開頸段氣管，放入金屬氣管套管， 氣管切開術以解除喉源性呼吸困難、呼吸機能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見手術。目前，氣管切開有4種方法：氣管切開術;經皮氣管切開術;環甲膜切開術;微創氣管切開術(minitracheotomy)。臨床醫師均應掌握這一搶救技能。 【護理評估】
1) 評估患者目前病情、生命體征、意識與精神狀態，特別注意聽診雙肺呼吸音、有無痰鳴音。評估患者對自身疾病及氣管插管的認識;有無緊張、焦慮、恐懼等。
2) 評估氣管切開用物是否齊全，包括氣管切開包、型號大小適合的導管、急救車、負壓吸引裝置、鎮靜劑、肌松劑、局部麻醉劑等搶救藥物。
3) 床旁備氣管切開護理盤，包括無菌缸內置生理鹽水、無菌持物鉗、氣管內滴藥注射器、一次性吸痰管、床旁備浸泡吸引器接頭的消毒液瓶。 4) 評估環境是否清潔、明亮。 【護理措施】
1) 講解氣管切開是一項有創性的緊急搶救措施，患者意識清楚時必須征得患者知情書面同意后進行。
2) 幫助患者取仰臥位，兩肩部間墊一沙袋或被服等，以便于氣管切開。
3) 配合醫師進行氣管切開，并了解患者耐受情況，及時吸痰，保持氣道通暢。 4) 氣管切開后，檢查系帶是否合適，套管周圍敷料應保持清潔、干燥，及時更換潮濕、污染敷料，消毒傷口及周圍組織，將無菌紗布剪成“Y”字形，墊于氣管套管下。
5) 對于呼吸機輔助呼吸患者，應整理好呼吸機的管道，觀察患者呼吸情況，核對參數;未使用呼吸機患者用生理鹽水紗布蓋于氣管套管上。
6) 外套管固定帶應打死結，松緊度以通過一指為宜?；純阂思s束雙手，嚴防自行拔出套管。內套管應3~4小時清洗消毒一次。
7) 鼓勵和指導患者有效咳嗽和排痰。痰液粘稠時，及時往氣管內滴藥，防止痰液結痂堵塞氣道。
8) 注意傷口出血及切口周圍有無皮下氣腫、縱膈氣腫、氣胸等并發癥。一旦發現，應及時配合醫師處理。禁用嗎啡、可卡因、哌替啶等抑制呼吸的藥物。 9) 密切巡視患者，一旦發現脫管，應立即用氣管撐開鉗撐開切口，迅速插入套管。
10) 做好拔管前后病情觀察。拔管前，應先試行堵管。當痰液減少、呼吸及咳嗽功能明顯恢復，病情穩定，試行堵塞內套管1~2天;如無呼吸困難和缺氧等征象，再行完全堵塞套管2~4太;如患者發音良好，呼吸、排痰功能正常，自覺呼吸通暢，即可考慮拔管。拔管后，繼續觀察呼吸情況，一旦出現呼吸困難，應及時報告和處理。、
11) 凡為傳染病、綠膿桿感染者，用物及操作均按隔離措施處理。 【健康指導】
1)向患者家屬說明，氣管切開后因咳嗽、吞咽動作和進行機械通氣時，套管前端極易擦傷氣管前壁黏膜而至氣管滲血，甚至可以磨破氣管前壁及其附近的無名動脈，引起大出血和危及患者生命。 2)對意識不清和躁動的患者，向家屬說明，醫護人員會采取適當的保護性約束，以防患者自行將套管拔出的危險。 3)向患者交待拔管前后注意事項。
六、氣管插管或氣管切開套管的氣囊檢測常規
【護理評估】
1)評估患者目前病情、生命體征，特別是呼吸情況和短暫的缺氧耐受情況。 2)評估用物是否齊全，包括壓力表，5ml注射器。負壓吸引裝置及吸痰管等。 3)評估病室環境是否清潔明亮。 【操作步驟】
1)向患者及家屬說明氣囊檢測的目的、方法和配合要求。 2)經氣管插管或套管或口咽部徹底吸凈分泌物。 3)準確檢測氣囊壓力，維持氣囊壓力18~20mmHg。
4)應用最小閉合量技術檢測氣囊壓：連接注射器與套管的瓣膜;把聽診器置于氣管區域聽氣道呼吸音的變化;抽空氣直到從嘴巴及鼻腔聽到氣流聲為止;抽空氣囊后，可聞及粗糙的干性啰音;注入空氣直到聽不到干性啰音為止。氣囊重新充氣時，應緩慢注入8~10ml空氣。
5)準確記錄充氣時間及壓力，并觀察患者的脈搏、呼吸、面色及神志等改變。 【健康指導】
1)講解氣囊檢測的目的及意義。
2)告訴患者在放氣與充氣過程中的不適與配合方法。
一、 經口咽和鼻咽吸引操作常規
吸痰定義：指經口、鼻腔、人工氣道將呼吸分泌物吸出，以保持呼吸道通暢的一種方法。它是利用負壓吸引原理，連接導管吸出痰液，是一種侵入性操作。
【護理評估】
1. 評估患者意識狀態、生命體征，尤其是呼吸有無鼾聲、雙肺呼吸音是否清晰、有無痰鳴音，口鼻腔黏膜有無異常等;有無緊張、焦慮、恐懼感;是否對吸痰有所認識等。
2. 評估環境是否清潔、安靜。
3. 評估用物是否齊全，負壓裝置性能是否良好。 【操作步驟】
1. 將用物帶至患者床旁，查對患者床號、姓名，向患者解釋吸痰的目的。 2. 將負壓壓力表安裝于負壓接頭上，負壓瓶掛于患者床旁，連接負壓吸引瓶與橡膠管，檢查負壓裝置的性能及管道。 3. 調節負壓約0.02~0.033MPa(150~250mmHg) 4. 將消毒瓶掛于床頭合適位置，戴1次性手套。 5. 協助患者頭偏向一側，連接吸痰管。 6. 吸痰
(1) 打開吸引器開關，用血管鉗夾持吸痰管，試吸生理鹽水。 (2) 囑意識清醒的患者自行張口，昏迷者用壓舌板助其張口。
(3) 在無負壓情況下，將吸痰管插入口腔，在適當負壓下，吸凈口腔痰液，更換吸痰管后，按此法分別吸凈咽部及鼻腔的分泌物。每次收痰時間<15秒，每次間隔3~5分鐘。 (4) 吸凈痰液后，關負壓開關。
7. 取下吸痰管，放入醫用垃圾桶內進行處理，用生理鹽水將管道內分泌物吸干凈。用紗布擦凈口鼻分泌物。
8. 檢查患者口腔和鼻腔黏膜有無破損，聽診雙肺呼吸音。 9. 整理床單位及用物。脫手套，洗手，取下口罩，交待注意事項。 10. 痰液粘稠者可給予霧化吸入，促進痰液稀釋。 【健康指導】
1. 講解吸痰的目的和意義，及時吸出呼吸道內分泌物，改善通氣功能，緩解患者呼吸困難，預防肺部感染。 2. 鼓勵患者多飲水，稀釋痰液。
3. 知道患者有效的咳嗽和排痰方法。
4. 指導長期臥床患者翻身、拍背，防止痰液積聚。、
二、經氣管插管/套管內吸引操作常規
【護理評估】
1. 評估患者意識狀態、生命體征，尤其是呼吸時有無鼾聲、雙肺呼吸音是否清晰、有無痰鳴音;有無緊張、焦慮、恐懼;對吸痰的認知程度。 2. 評估環境是否清潔安靜。
3. 評估用物是否齊全，負壓裝置性能是否良好。 【操作步驟】
1. 將用物帶至患者床旁，查對患者床號、姓名，向患者解釋吸痰的目的。 2. 將負壓壓力表安裝于負壓接頭上，將壓力瓶掛于患者床旁，連接負壓吸引瓶與橡膠管，檢查負壓裝置的性能及管道。 3. 調節負壓約0.02~0.033MPa(150~250mmHg) 4. 將消毒瓶掛于床頭合適的位置，帶無菌手套。 5. 連接吸痰管。 6. 吸痰
(1) 打開吸引器開關，用血管鉗夾持吸痰管，試吸生理鹽水。
(2) 在無負壓情況下，將吸痰管通過氣管插管或套管送到氣管預定的部位，稍退0.5~1cm;在適當負壓下，以游離吸痰管的尖端，從深部左右輕輕旋轉，邊吸邊向上提拉。
(3) 吸痰過程中密切觀察患者的生命體征、面色及SaO2的變化。 (4) 吸凈痰液后，關負壓開關。
7.取下吸痰管，放入醫用垃圾桶內進行處理，用生理鹽水將管道內分泌物吸干凈，用紗布擦凈口鼻分泌物。
8.聽診雙肺呼吸音，若病情好轉，停止吸痰。
9.整理床單位及用物。脫手套，洗手，取下口罩，交代注意事項。 10.對于痰液粘稠，吸痰前可用20ml的生理鹽水加糜蛋白酶5000U滴入氣管內稀釋痰液，每次1~2ml. 【健康指導】
1. 講解吸痰的目的和意義，及時吸出呼吸道的分泌物，改善通氣功能，緩解患者呼吸困難，預防肺部感染。
2. 向患者解釋吸痰時的不適反應，以取得合作。 3. 指導長期臥床的患者翻身、拍背，防止痰液積聚。
三.無創機械通氣護理常規
機械通氣的定義：機械通氣是借助呼吸機建立氣道口與肺泡間的壓力差，給呼吸功能不全的病人以呼吸支持，即利用機械裝置來代替、控制或改變自主呼吸運動的一種通氣方式。
【護理評估】
1. 評估患者的全身情況，包括目前病情、生命體征、意識與精神狀態、缺氧的表現程度與原因;評估局部情況，包括口唇、鼻尖、耳廓、甲床等皮膚黏膜的顏色、發紺程度;評估呼吸時有無張口、抬肩、鼻翼煽動、“三凹征”;評估呼吸的頻率、節律和深淺度變化。 2. 評估呼吸機性能是否完好，鼻面罩大小是否合適，供氧及負壓裝置是否完好。 3. 評估病房環境是否清潔，有無煙火、易燃品等。 【護理措施】
1. 向患者及家屬說明使用呼吸機的目的，講解無創機械通氣的原理，以取得合作。
2. 協助患者取合適的臥位，保持頭、頸、肩在同一平面上。
3. 選擇合適的鼻面罩型號。固定頭套時，位置應放正，保持兩側壓力對稱，松緊度適當，以患者舒適和不漏氣為宜。
4. 根據病情調節呼吸機的參數及模式，鎖定操作按鈕，并作好記錄。 5. 設置好各種報警參數，發現問題及時查找原因并處理。 6. 常見報警原因及處理同機械通氣患者護理常規。
7. 評估呼吸機的運轉情況，壓力調節是否符合要求，觀察面罩與面部接觸處是否漏氣。
8. 觀察患者胸廓的起伏幅度，聽診雙肺呼吸音是否對稱、清晰、有無干濕啰音等。
9. 觀察呼吸機監測的各項指標以及患者的缺氧改善情況，定時采血作血氣分析，以調整呼吸機參數。 10. 掌握患者脫機指征。
(1) 呼吸機支持壓力<10cmH2O。
(2) 詢問患者的感覺，有無氣促、憋氣和呼吸困難，口唇無發紺。 (3) 心率、心律、血壓及呼吸頻率、經皮動脈血氧飽和度正常而平衡。
11. 注意觀察患者脫機后病情變化，一旦發現患者氣促、呼吸困難、口唇發紺等，立即通知醫師并及時處理。 12. 呼吸機的管理
(1) 螺紋管和鼻面罩一人一使用一消毒。長期使用者，螺紋管應每周更換。 (2) 濕化器內液體每天更換一次。
(3) 終末消毒：拆卸呼吸道管道、濕化裝置、呼吸機接口、出入氣閥門和連接部，按規范的消毒滅菌程序處理。 【健康指導】
1. 向患者及家屬說明呼吸機工作時會有規則的送氣聲和為安全設置的報警聲，不必驚慌，醫護人員會守候在患者床旁及時處理。， 2. 應用面罩呼吸機進行輔助呼吸時，會影響語言的交流，對有交流能力的患者，指導使用非語言方式表達需要。
3. 如果患者感覺鼻面罩過緊或過松時，應向護士反映，避免因鼻面罩過緊造成面部不適或皮膚損傷，過松影響療效。
四、有創機械通氣護理常規 按?？萍膊∽o理常規 【護理評估】
1. 評估患者目前病情、生命體征、意識與精神狀態;缺氧的表現及程度，包括觀察口唇、鼻尖、耳廓、甲床等皮膚黏膜的顏色、發紺程度，呼吸時有無張口、抬肩、鼻翼煽動、“三凹征”;評估呼吸的頻率、節律和深淺度變化。 2. 評估呼吸機性能是否完好，使用前用模擬肺檢測呼吸機的性能是否良好、評估供氧、負壓裝置、搶救車、搶救藥品是否齊全。 3. 評估病房環境是否清潔，有無煙火、易燃品等。 【護理措施】
1. 向患者和家屬說明使用呼吸機的必要性，以取得合作
2. 將呼吸機與患者相連接。根據患者病情調節呼吸機的參數和呼吸模式，設置各種報警值并記錄。
3. 嚴密觀察病情變化，及時掌握呼吸機監測的各項指標和血氣分析結果，了解缺氧的改善情況，合理調整呼吸機的參數。評估患者胸廓的起伏程度，聽診雙肺呼吸音是否對稱、清晰、有無干濕啰音等。
4. 評估呼吸機的運行狀態，了解常見的報警極其原因，及時報告及處理。 (1) 每分通氣量報警
1)上限報警：常表現為病情變化，呼吸頻率增加、患者躁動、過度換氣所致。 2)下限報警：常見于呼吸機和患者之間的管路松脫或濕化器加熱后松動漏氣、氣管套管上的氣囊破裂或囊內充氣不足導致氣管套管與氣管壁之間漏氣。還可見于患者憋氣，使用輔助呼吸模式是患者呼吸量不足等原因。
(2) 氣道壓力上限報警：見于呼吸道分泌物阻塞、呼吸道痙攣、氣管插管位置不當、螺紋管扭曲，患者咳嗽或體位改變、氣管或肺塌陷、氣胸等。 (3) 氣道壓力下限報警：見于螺紋管與患者斷開、螺紋管漏氣等。 (4) 氧濃度報警：常見于氧氣供應故障，氧電池不足。
(5) 電源報警：斷電。迅速接人工呼吸氣囊輔助呼吸，專人守護，并迅速與配電室聯系，查找斷電原因，以便迅速恢復電源。 5. 做好患者脫機的護理。
(1) 自主呼吸恢復，呼吸機持續治療已由控制呼吸轉為輔助呼吸，且有脫機指征者，先向患者解釋脫機的目的和配合的方法，做好安慰工作，減輕患者的恐懼感。
(2) 脫機是放松套管上氣囊，予以氧氣吸入。
(3) 詢問患者的感覺，有無氣促、憋氣和呼吸困難，觀察口唇有無發紺，并記錄。
(4) 密切觀察呼吸、心率、心律、血壓、經皮動脈血氧飽和度的變化，并專人守護。
(5) 拔管前注意保護氣管插管，防止脫管，以備患者病情變化時接用呼吸機。
(6) 脫機宜在日間，脫機困難者晚間繼續接機。白天首先試脫機半小時，其后逐漸增加脫機時間至完全脫離呼吸機。
(7) 注意觀察患者脫機后病情變化，保持呼吸道通暢。氣管插管和套管的通氣口用無菌濕紗布覆蓋。一旦發現患者氣促、呼吸困難、口唇發紺等，立即通知醫師并及時處理。
6. 呼吸機的管理 (1) 螺紋管和鼻面罩一人一使用一消毒。長期使用者，螺紋管應每周更換。 (2) 濕化器內液體更換1次/日。
(3) 終末消毒：拆卸呼吸道管道、濕化裝置、呼吸機接口、出入氣閥門和連接部，按規范的消毒滅菌程序，最后進行高壓蒸汽滅菌(鼻面罩除外)。
【健康指導】
1. 向患者及家屬講解機械通氣的原理、目的及意義。
2. 向患者及家屬講明呼吸機工作時會有規則的送氣聲，不必驚慌。
3. 呼吸機進行輔助呼吸時，會影響語言的交流。對有交流能力的患者，知道使用非語言方式表達需要。
4. 對于意識清醒的患者，告訴其不用擔心呼吸機會突然停止而無法呼吸，醫護人員會守護在床旁，及時發現和處理。 5. 交待患者脫機的程序和配合要求。
第二節、循環系統
一、持續心電監護常規 【護理評估】
1 評估患者心率、心律，有無心悸，有無胸悶、胸痛;了解水、電解質平衡情況;對心電監護的認識，有無緊張、焦慮。 2 了解患者的心電圖情況。 3 評估心電監護儀是否完好。 【護理措施】
1 向患者解釋持續心電監護的目的、方法和配合要求。 2 確定電極片安放部位及清潔相應部位的皮膚。 3 安放電極片，連接心電監護儀。
4 根據心電監護所采集的患者的參數，合理設置報警值。
5 觀察心電監護儀的動態變化，包括心率、心律等，定時或按需要記錄。對威脅生命安全的心律失常應及時報告醫師和處理。
6 結合心電示波評估患者的臨床表現，如胸悶、心絞痛的，了解病情變化特點。 7 監護過程中，注意檢查是否松動、移位脫落等，以免影響監護參數。 【健康指導】
向患者說明在監護過程中，儀器報警等可能產生耳朵噪聲及需要臥床造成患者生活不便，以消除患者的心里緊張。
二、電復律護理常規 【護理評估】
1 評估患者的心律、心律失常的類型，如心房撲動、心房顫動、陣發性室上性心動過速、室性心動過速或預激綜合癥等，或是否為洋地黃引起的心動速。 2
評估患者對疾病的認識，是否有恐懼、焦慮等。
3 評估除顫器、心電監護儀等搶救設備及藥物是否齊全，并置患者床旁。 4 評估患者心前區皮膚是否清潔、干燥;有無心臟起搏器或金屬飾物。電復律前應摘除病人身上所有金屬飾物。
5 評估病室內氧氣是否關閉，無易燃、易爆物品。 【護理措施】
1 向患者或家屬說明病情、電復侓目的和交待注意事項，解除思想顧侓，并需家屬簽字。 2 治療前遵醫囑醫用鎮靜劑，觀察藥物是否對呼吸有抑制作用。 3 提醒患者以外的所有人員離開病床。
4 協助患者取平臥位。安放電極，分別為胸骨左緣第二肋間、心間部，貼緊胸壁皮膚。
5 配合醫師施行電復侓。在除顫器放電前，電極板上均勻涂抹導電糊，選定合適的能量，按放電按鈕。放電完畢，患者如果裝有起搏器，電極板應距脈沖發生器10cm以上，電復律后應進行起搏器測試。
6 電復律實施后，觀察心電波的變化，如未復律可增加電量再次復律。
7 復律后，觀察患者是否發生低血壓、高血鉀、肺水腫、周圍動脈栓塞、皮膚灼傷等并發癥，以便及時處理。
8 持續心電監護，按持續心電監護常規。
【健康指導】
1 向患者說明實施電復律后，如出現頭昏、胸悶、胸痛、呼吸困難等，及時報告醫護人員。
2 注意電復律4小時后，無不適可下床活動。
三電除顫護理常規
電除顫：電除顫是以一定量的電流沖擊心臟從而使室顫終止的方法。是治療心室纖顫的有效方法，現今以直流電除顫法使用最為廣泛。原始的除顫器是利用工業交流電直接進行除顫的，這種除顫器常會因觸電而傷亡，因此，目前除心臟手術過程中還有用交流電進行體內除顫(室顫)外，一般都用直流電除顫。 【護理評估】
1、 評估患者的脈搏、心律、意識狀態等;了解心律失常的類型，如心室顫動、心室撲動、心房撲動或無脈性心動過速。
2、 評估患者年齡、心前區皮膚是否完整、身體上是否有金屬飾物、心臟起搏器等。
3、 評估除顫器、心電監護儀等搶救設備及藥物是否齊全，并置患者床旁。除顫前應摘除身體上的金屬飾物。
4、 評估病室內氧氣是否關閉，有無易燃、易爆物品。 【操作步驟】
1、 向患者家屬說明病情、電除顫的目的和可能出現的并發癥。
2、 連接除顫儀電源，打開除顫器。
3、 提醒除患者以外的所有人員離開病床。
4、 協助患者取平臥位。選擇合適的電極板，安裝電極，分別為胸骨右緣第二肋間、心尖部，貼緊胸壁皮膚。電極板上均涂電凝膠或胸部覆蓋濕鹽水紗布。
5、 按年齡選擇除顫能量、充電，按心律失常類型選擇同步或不同步除顫。
6、 儀器關閉后放電除顫;
7、 觀察心電圖是否復律，未復律的可再次適當增加除顫能量再次除顫、
8、 除顫后，觀察患者是否發生低血壓、高血鉀、肺水腫、周圍動脈栓塞、皮膚灼傷等并發癥，以便及時處理。
9、 持續心電監護，按持續心電監護常規。 【健康指導】
1、 向患者說明施行電除顫后，如出現頭昏、胸悶、胸痛、呼吸困難等，及時報告醫務人員。
2、 電除顫后，應臥床休息。
四 動脈導管置入術護理常規
【護理評估】
1、 評估患者各肢體基本情況，包括動脈搏動強弱，皮膚有無破損。
2、 評估患者的心理狀況及動脈導管置入的認識，向患者說明操作的意義，以取得配合。
3、 評估環境。應在光線充足、清潔無塵的環境中進行。 【護理配合措施】
1、 將永無帶至床旁，想患者或家屬解釋動脈導管置入的目的和意義。
2、 準備好換能器與測壓甭管并連接好。管道內充滿洗液無氣泡。
3、 選擇合適的動脈導管置入點，將患者的肢體位置擺好充分暴露穿刺部位。
4、 消毒穿刺處皮膚，消毒范圍以穿刺點為中心直徑>5cm，穿刺者帶無菌手套行無菌操作。
5、 配合導管置入操作。操作者選擇合適的留置針，觸摸到動脈搏動后，以5?的角度在動脈上方進針，見回血后再平行進針0.5cm，然后邊退針心邊將針管送入血管，妥善固定穿刺針，用無菌敷料覆蓋，必要時夾板固定。動脈導管穿刺處應每天消毒，更換無菌敷料。
6、 連接好測壓甭管，確保甭管和換能器內無氣泡。換能器置于與右心房同一水平，換能器歸零。
7、 測量動脈壓、觀察動脈波形，并做好記錄。
8、 定時沖洗動脈測壓管，防止血栓形成，保持管道通暢。
9、 觀察穿刺部位有無出血及血腫，及時更換敷料。如穿刺處有感染和炎癥時，應拔出動脈導管。 【健康指導】
向患者說明動脈導管置入的重要性及注意事項，適當限制患者的肢體活動，以免動脈導管脫出。
五.有創動脈血壓檢測常規
[護理評估] 1.評估患者的生命體征,觸摸脈搏強弱。
2.評估患者的心理狀況.對疾病的認識,對動脈血壓檢車有誤恐懼.擔心。 3.評估動脈血壓管是否暢通,測壓系統連接是否密閉,有無氣泡.血栓等。 [操作步驟] 1.想患者杰斯測壓的目的和意義。
2.連接測壓泵管和動脈導管.確保整個系統密閉無氣泡。
3.定時觀察動脈穿刺點有無出血和血腫.觀察肢端血運.溫度.防止血栓形成。 4.將換能器與患者右心房置于同一水平.換能器歸零。 5.測量動脈血壓.觀察波形.并記錄。
6.定時用肝素鹽水沖洗導管.防止血栓形成而堵管.肝素鹽水應每天更換.若管道堵塞.切記強行用力清洗.以免將血栓沖進血管造成不良后果。 [健康指導] 想患者說明動脈測壓管的注意事項.防止過度活動致導管拖出而造成出血。 六.動脈導管拔除護理常規 [護理評估] 1.評估患者血流動力學指標.學期分析及電解質檢查結果.了解升壓藥和擴血管藥物的用量大小。
2.評估動脈穿刺部位有無出血.查看血常規結果有無凝血功能障礙.了解有無抗凝藥物。 [操作步驟] 1.將用藥帶至床邊向患者解釋.輕輕撕開古董導管的膠布級敷藥。 2.消毒穿刺點。
3.以無菌紗布覆蓋穿刺處.拔除導管.加壓按壓穿刺處至少五分鐘直至止血為止。 4.定期觀察穿刺部位及肢端顏色.溫度。 5.記錄記錄拔管時間及肢端情況。 [健康指導] 1.向患者解釋拔管后壓迫的重要性。
2.告訴患者拔管后,肢體如有不適或出血.及時向醫務人員反映。 七.中心靜脈導管置入術護理常規。 [護理評估] 1.評估患者生命體征及24小時入量的變化。
2.評估患者的全身情況,是否有水腫.眼凹陷等情況。 3.評估穿刺處(頸部)皮膚是否玩好,有無瘢痕等。
5.評估用物是否準備齊全,環境是否清潔,光線充足等是否符合要求。 [護理配合措施] 1.向患者解釋中心靜脈導管置入的目的和意義,消除患者的思想顧慮。 2.將用物帶至患者床邊。
3.幫助患者擺放體味.肩下墊小枕,頭部偏向穿刺處的對側。
4.協助穿刺,遵守無菌技術操作原則.消毒穿刺處皮膚,直徑〉10cm。鋪無菌孔巾，準備局部麻醉用藥等。
5.導管置入過程中，密切觀察患者的呼吸血壓，心率等變化。 6.置管后定時聽診呼吸音,防止術后并發癥,如血氣胸。
7.保持導管暢通,知道患者取合適的體味,避免過度牽拉,以免導管扭曲,受壓或拖出.定時用肝素鹽水沖洗導管,如導管堵塞,切不可強行沖洗,避免將血栓沖入血管。
8.保持穿刺部位清潔,干燥,穿刺處每天更換無菌敷料。 [健康指導] 1.告訴患者置管后保持合適體位的重要性。
2.注意保持導管置入處干燥和周圍皮膚清潔,切勿弄濕局部。 八.中心靜脈壓(CVP)檢測常規。 [護理評估] 1.評估患者的生命體征.24小時出入水量。
2.評估患者全身有無水腫.脫水.頸靜脈怒張等。
3評估中心靜脈導管是否通暢,換能器連接是否密閉.有無氣泡。 4.使用呼吸機時.交接PEEP的參數。 [操作步驟] 1.想患者解釋測壓的目的.意義及配合要求。
2.在患者安靜的狀態下.幫助患者取平臥位,準備測量CVP。 3.連接測壓泵和中心靜脈導管,確保換能器與測壓管相通.整個系統密閉無氣泡。 4.將換能器與患者右心房置于同一水平,換能器歸零。 5.測量CVP,觀察CVP波形,做好記錄。 6.保持導管通暢,定時進行壓力沖洗。
7.保持導管置入處及周圍皮膚清潔和干燥。 [健康指導] 交代患者在測壓時,保持平臥位和情緒穩定。 九.中心靜脈導管拔除護理常規。 [護理評估] 1.評估患者的血壓.心率.CVP值.24小時出入水量等,了解血容量狀態。
2.評估中心靜脈導管穿刺處皮膚是否發紅.血腫.滲血異常;導管是否暢通,有無血栓.氣栓等。
3.評估用物是否準備齊全。 [操作步驟] 1.將用物帶至床邊,向患者解釋拔管過程,讀得患者的配合。 2.輕輕解開固定中心靜脈導管的膠布和無菌敷料。
3.消毒穿刺處皮膚及靜脈導管.如有縫線固定靜脈導管于皮膚上,可用無菌剪刀剪斷縫線。
4.用無菌紗布輕壓穿刺處,拔除中心靜脈導管。 5.以無菌紗布壓迫穿刺處,直至止血為止。 6.記錄拔管時間及穿刺部位皮膚狀況。 [健康指導] 1.向患者說明拔管后.需要注意穿刺有無滲血.出血.皮下血腫等情況。 2告訴患者如有任何不適.及時報告醫務人員。