第一篇：icu患者的治療原則
一例ICU患者抗感染治療的病例分析
一.病例介紹
患者，女，17歲，體重49kg，2011年3月因雙下肢乏力，在我院診斷為“脊索瘤”，予開顱手術治療，術后患者雙下肢乏力好轉。6月前患者出現四肢活動障礙，行走困難，飲水嗆咳，癥狀逐漸加重，于我院行頭部MRI示“脊索瘤術后改變、腫瘤復發，右頂異常強化;靜脈畸形可能性大。輕度腦積水，雙側乳頭炎”，為求進一步治療，于2015年7月8日收入院。入院診斷：脊索瘤(顱底);腦積水;雙側乳突炎。否認家族性遺傳病史，否認食物藥物過敏史。2015年7月21日患者行顱底脊索瘤切除術后轉入ICU病房進一步監護。給予呼吸機A/C模式輔助通氣，并積極給予補液、降顱內壓、擴管、抗感染、抑酸、保肝等治療。 二.抗感染治療經過
患者轉入ICU第一天血象不高，但體溫偏高，胸片示兩肺紋理模糊，臨床經驗性給予注射用頭孢他啶2g Q8h 靜點抗感染治療。轉入ICU第2日至第8日，多次痰培養結果為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，但患者血象、體溫及PCT均不高，故考慮細菌定植。轉入ICU第9日，患者血常規回報WBC 12.29×109/L，GR 72.94%，體溫最高達38.2℃，體溫、血象均升高，呼吸道分泌物增多，考慮為肺部感染;患者為顱腦術后，不排除顱內感染可能，故結合病原學檢查及藥敏結果回報：MRSA并萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺對其敏感，故將注射用頭孢他啶調整為注射用鹽酸萬古霉素 0.5g Q6h 靜點抗感染治療。轉入ICU第11日，患者血象仍偏高，體溫最高達39.2℃，持續冰毯降溫至體溫37.6℃。痰培養及藥敏結果回報：銅綠假單胞菌陽性，并對美羅培南、亞胺培南、左氧氟沙星敏感，胸片結果為兩肺滲出性改變，但較前略好轉;根據上述指標在注射用鹽酸萬古霉素的基礎上聯合應用注射用美羅培南 1g Q8h 靜點抗感染治療。入ICU第13日，患者血象持續升高，WBC達15.81×109/L，NE 83.7%，故在維持注射用鹽酸萬古霉素劑量的基礎上將注射用美羅培南的劑量從1g Q8h調整至2g Q8h靜點。轉入ICU第16日，患者血象正常，但體溫偏高，繼續目前抗感染治療。入ICU第22天，患者血象、體溫正常，胸片示兩肺滲出性改變、較前好轉，同時根據痰培養及藥敏結果回報：銅綠假單胞菌陽性，美羅培南、哌拉西林、亞胺培南敏感?？紤]患者感染情況有所好轉，故行降階梯治療：將注射用美羅培南2g Q8h調整為注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉 5g Q8h繼續抗感染治療?；颊呷隝CU第25日，體溫、血象正常，感染情況基本控制，且各項生命體征平穩，于今日轉出ICU于普通病房繼續治療。 三.分析討論
1. 初始階段抗感染治療
患者術后轉入ICU監護。根據我院流行病學示：我院ICU的術后患者常見感染為肺部感染及顱內感染。醫院獲得性肺炎常見的致病菌為銅綠假單孢菌、肺炎克雷伯菌、不動桿菌屬等革蘭氏陰性桿菌，以及金黃色葡萄球菌等革蘭氏陽性球菌[1]。根據施毅等人對相關醫院獲得性肺炎及呼吸機相關性肺炎診治指南解讀》得出在起始經驗性治療的原則上，所有指南的意見一致，即推薦在24h內給予充分的起始治療，對于無多重耐藥菌感染風險的患者，指南推薦三代或四代頭孢菌素，或氟喹諾酮類，或β內酰胺/β內酰胺酶抑制劑單藥治療[2] 。注射用頭孢他啶對廣譜的革蘭氏陰性菌及陽性菌均有效，患者雖血象不高、但體溫偏高，胸片示兩肺紋理模糊，故經驗性選用頭孢他啶抗感染治療。 2. 中期階段抗感染治療
入ICU第9日，患者血象、體溫均偏高，呼吸道痰液分泌增加，考慮為肺部感染，也不排除顱內感染可能。根據痰培養及藥敏結果回報：MRSA陽性，并萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺對其敏感。根據相關專家共識提出，目前用于治療醫院獲得性MASA肺炎，推薦靜脈應用萬古霉素、替考拉寧或利奈唑胺治療。替考拉寧蛋白結合率非常高，達90%以上，不易透過血腦屏障;且半衰期較長，首劑需要給予負荷劑量才可達到有效的血藥濃度。利奈唑胺具有更好的藥代動力學特征，尤其對危重癥患者，其肺組織濃度高，且具有較好的血腦屏障穿透力，但與其他兩種藥物相比費用比較昂貴。萬古霉素可透過血腦屏障且血藥濃度能夠達到抑菌深度;雖然萬古霉素的腎毒性較大，但隨著純度越來越高，腎毒性的發生率也較低;因此該共識推薦萬古霉素依然是治療MRSA感染的一線藥物，成人劑量為1g，Q12h，靜脈用藥，要求谷濃度達到15-20mg/L(AUC/MIC≥400) [3-4];為快速達到血藥濃度也可少量多次給藥，如500mg，Q6h。故臨床藥師建議選用注射用鹽酸萬古霉素500mg Q6h或1g Q12h抗MRSA感染治療。第11日，患者血象仍偏高，體溫最高達39.2℃，持續冰毯物理降溫至體溫37.6℃。痰培養及藥敏結果回報：銅綠假單胞菌陽性，并對美羅培南、亞胺培南、左氧氟沙星敏感，胸片結果為兩肺滲出性改變，但較前略好轉。根據《銅綠假單孢菌下呼吸道感染診治專家共識》，具有抗銅綠假單孢菌的抗生素包括碳青霉烯類、喹諾酮類、噻肟單酰胺菌素類。根據藥敏結果回報，結合左氧氟沙星的藥品說明書中規定因其可以引起某些種屬動物的幼體發生關節病變和骨/軟骨病變，故禁用于小于18歲的患者。根據2015年的《抗菌藥物臨床應用指導原則》推薦[5]，相對于美羅培南而言，亞胺培南的中樞神經系統的不良反應較嚴重，易導致顱腦術后患者的癲癇發生。且美羅培南用于銅綠假單胞菌所致的下呼吸感染的常用劑量該共識推薦為1g，Q6-8h[6]。故結合上述資料臨床藥師建議首選注射用美較培南1g，Q8h，靜脈用藥抗感染治療。 3.3 后期階段抗感染治療
入ICU第13日，患者血象持續升高，WBC達15.81×109/L，NE 83.7%，考慮存在肺部及顱內感染，故在完善病原學及胸片等檢查的基礎上，為達到有效血藥濃度，臨床藥師建議將注射用美羅培南的劑量從1g Q8h調整至2g Q8h靜點，注射用鹽酸萬古霉素劑量維持不變。至入ICU第16日，患者血象正常，但體溫偏高，繼續目前抗感染治療。入ICU第22天，患者血象、體溫正常，胸片示兩肺滲出性改變、較前好轉，同時根據痰培養及藥敏結果回報：銅綠假單胞菌陽性，美羅培南、哌拉西林、亞胺培南敏感?？紤]患者感染情況有所好轉，臨床藥師建議行降階梯治療：將注射用美羅培南2g Q8h調整為注射用哌拉西林他唑巴坦鈉 4.5g Q8h繼續抗感染治療。哌拉西林雖對銅綠假單胞菌有較好的抗菌活性，但由于易被細菌β-內酰胺酶分解，因此目前臨床常用的為復合制劑哌拉西林他唑巴坦鈉，該復合制劑的抗菌譜較廣，對銅綠假單胞菌的活性在青霉素類中最強，敏感度達68.4%，一般推薦劑量為4.5g，Q8-6h，靜脈用藥抗感染治療[5]?；颊呷隝CU第25日，體溫、血象正常，感染情況基本控制，且各項生命體征平穩，于今日轉出ICU于普通病房繼續治療。 4.總結體會
本例患者因術后顱頸穩定性差，精神弱轉入ICU，感染情況復雜多變，所用抗感染藥物種類較多。結合2014年我院流行病學示我院ICU的主要感染包括肺部感染及顱內感染，因此首先經驗性給予三代頭孢菌素類頭孢他啶抗感染治療，療效不佳，結合微生物檢查和藥敏試驗結果回報，調整為有針對性的抗菌藥物，進行目標性治療，這也是2005年在新英格蘭雜志上提出的優化抗菌治療概念中的一種即階梯治療策略[6]。在給予常規劑量患者感染情況仍未有所改善的情況下，結合藥敏試驗結果可適當加大藥物劑量或頻率，密切觀察后續療效。病情出現好轉，說明選擇的抗菌藥物合適，同時結合微生物檢查結果及藥敏試驗結果以及患者的臨床表現，降級換用相對窄譜的抗菌方案，進一步鞏固治療，以減少耐藥菌產生的可能，并優化治療的成本效益比?？傊?，危重癥患者感染問題的處理是目前一項嚴峻挑戰，而“經驗性治療”和“目標治療”是一個整體治療中的兩個不同階段，應當是統一且有機聯系的，也是目前臨床上提高重癥感染患者生存率和減少細菌耐藥性的重要措施。
5.參考文獻
[1]陳宏斌，趙春江，王輝，等。2011年中國13家教學醫院內感染常見病原菌耐藥性分析。中華內科雜志,2013,52(3):203-212. [2]李培，施毅。醫院獲得性肺炎及呼吸機相關性肺炎診治指南解讀。中國循證醫學雜志, 2015, 15(7):772-776. [3]中華醫學會呼吸病學分會感染學組。甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌肺炎診治與預防專家共識。2012. [4]廣東省藥學會。萬古霉素個體化給藥臨床藥師指引。2015 [5]抗菌藥物臨床應用指導原則。2015 [6]中華醫學會呼吸病學會分會感染學組。銅綠假單孢菌下呼吸道感染診治專家共識。2014. [7]張翔，李濤。ICU藥物治療學?；瘜W工業出版社。
第二篇：ICU住院患者的心聲
我是一名出租車司機，在這感謝所有莒南縣人民醫院ICU的醫務工作人員，在他們精心的治療護理下我才能康復出院，留給我無限的感動與懷念，護士關懷的微笑深深的印入我的腦海中，在這里與大家一起分享我的住院經歷，分享我生命中那非同尋常23天的的點點滴滴。
那是晚上十點多，拉完最后一趟活兒，輕松的駕駛在回家的路上，闖紅燈的卡車飛奔我而來，嘭!的一聲我眼前一黑失去了知覺，醒來的時候已經在ICU了，周圍站滿了大夫和護士，我忍著疼痛急切的問大夫我怎么樣了，重不重?他們說我雙腿骨折，肋骨骨折，肺部也有創傷，需要在這接受初期治療及手術等等，護士在我身上安放了電極片、測血壓的袖帶、氧合夾，這時我才注意我只蓋了個被罩，沒穿任何衣服，接著一個護士要給我插尿管，我死活不讓，活這么大歲數，丟死人了啊······護士一再勸我，說這是醫院，沒關系的。我還是覺得這樣不成體統，半小時后我妥協，要求找個男的給我導尿，最后是一個男護士給我完成此操作。
后來，我發現這里全部都是病人，沒有一個家屬，看我的護士向我解釋說是不讓家屬進入為來了更好的治療，減少細菌病毒的侵襲，并且護士負責所有的生活料理，臨床護理。住院三天后，我漸漸習慣了護士在我床旁看著我還有心電監護儀，看著她們忙而有序的為我看瞳孔，輸液，喂飯，測股圍，抽血，輸血，皮試，倒尿，漸漸我就放寬心了，不再什么都要男護士給做，因為我看到別的病人也都是由女護士照顧，并慢慢的感受到這里的與眾不同，護士的微笑，護士的貼心，護士的認真。
住院7天了，我努力的憋著大便，還有8個小時，一定要撐到下午三點，那時候我家人能過來探視15分鐘，絕不能讓護士做給我擦大便這么臟的活兒。一直憋著，汗越來越多，細心的護士看了看我，緊張的蹲在我床前，平視著我眼睛，問我哪里不舒服，我說沒有，沒有不舒服，這護士摸摸我額頭，又測了個體溫，新量了個血壓，看了看特護單，把大夫叫到床旁分析病例，我實在憋不住了，請求大夫護士，能不能讓我家屬過來一下，旁邊那護士微笑著說，大爺你是想大便了吧，很多向你這樣不好意思讓我們擦大便的患者，真的沒有關系，這是我們應該做的，不正常大便會影響你病情的，您看現在心率增快了血壓也偏高了······我心思漸漸動搖，居然大便困難，請大夫開了兩支開塞露，在護士的幫助與安慰下終于解脫了，護士擦大便的時候，我聽到她在教育新來的護士，濕巾要纏在手上擦完一面后再用另一面擦，盡量避免浪費。換好床單，這護士笑瞇瞇的對我說，大爺，咱不能再這樣了啊，聽的我心里暖暖的，流淌著絲絲的感動與敬佩。
躺在病床上的日子是枯燥無味的，但這里護士的微笑給了我精神上的支持，明天是美好的;護士的貼心讓我感受到家的溫暖，親人的關懷;護士的認真使得我安心接受治療，不擔心疏忽懈怠?，F在回想起來，我曾給那些護士添過多少麻煩，可她們總是迎以笑臉予以包容，用所言所為詮釋著自己的真誠，關愛，還有那份責任。
白駒過隙，在大夫和護士全心全力的治療護理下，我終于出院了，后來我才知道，ICU是莒南縣人民醫院科技的先鋒，綜合著醫院最先進的儀器設備、先進技術、醫務工作者，護理團隊也剛剛榮獲臨沂市巾幗崗位，我也為她們感到驕傲和自豪。祝福你們越走越遠，也祝愿莒南縣人民醫院發展越來越好。
第三篇：ICU機械通氣患者的健康宣教
一 無創機械通氣治療的宣教
1.
部分患者對面/鼻罩，尤其是面罩帶有恐懼心理，幾乎所有接受正壓無創通氣的患者均對面罩有一個適應過程，無創通氣治療前必須向患者和家屬詳細解釋使用的必要性、意義，說明此方法能幫助患者緩減呼吸困難的癥狀，是治療呼衰既有效又安全的措施，消除患者恐懼感，樹立患者信心，取得患者的積極配合。
2.
簡單介紹面罩基本結構，教會患者正確配戴方法，告訴患者在需要咳痰，飲水或進食時，可以配合取下面罩，可以允許間歇休息。并在使用初期不斷給予安慰和鼓勵。使患者堅持使用呼吸機，提高依從性。
3.
切忌先將面罩連接好呼吸機，再固定面罩，此時呼吸機因漏氣量大，引起很大的漏氣補償，吸氣流量從40-60L/min猛增到100-150L/min，氣流沖擊臉部，仍達不到預置壓力，呈持續吸氣狀態?；颊邭饬魈?，透不過氣，不能切換為呼氣，難以忍受。
4.
訓練患者配合呼吸機，先作縮唇呼氣，隨后閉嘴鼻吸氣的腹式呼吸鍛煉。 5.
向患者說明無創通氣過程中可能出現的問題及解決方法 (1)漏氣
面/鼻罩周圍漏氣或使用鼻罩時經口漏氣是使用無創通氣的常見問題。壓力限制通氣時，少量漏氣可以通過呼吸機自動增加流速加以補償;而容量限制通氣時，需增大預設潮氣量以補償漏氣，但漏氣量的不斷變化給容量補償帶來了困難。較大量漏氣會影響呼吸機觸發和切換同步性能、通氣效果和患者舒適程度。減少漏氣的方法包括：選擇適合臉型的面/鼻罩，調整面/鼻罩位置和固定帶張力;使用鼻罩時指導患者閉住嘴巴或使用下頜托等。 (2)局部皮膚壓迫損傷
為避免大量漏氣、保證通氣效果，面/鼻罩必須以一定壓力緊貼皮膚，不可避免地會對局部皮膚產生壓迫，甚至造成皮膚損傷破損。鼻梁部位因承受壓力大且血液供應較差，更容易發生皮膚破損。囑患者若感覺局部皮膚壓迫處疼痛明顯或加劇及時報告醫務人員。選用合適的面/鼻罩、調整好固定面/鼻罩的張力、輪換使用不同類型的面/鼻罩以改變壓迫部位、間歇使用無創通氣等均有利于減輕壓迫、避免皮膚損傷。另外在鼻梁等部位預防性使用對皮膚有保護作用的敷貼，也有一定作用。避免系帶拉力過大造成病人不適和抵觸。 (3)胃腸脹氣
無創通氣的正壓除作用于氣道外，也作用于食道。在送氣壓力過高、患者反復吞氣等情況下，氣體就會進入胃腸道，引起胃腸脹氣甚至嘔吐。食道返流、昏迷和一般狀態差的患者由于食道賁門括約肌張力降低，更容易發生胃腸脹氣。防治方法包括避免壓力過高(控制氣道峰壓<25cmH2O，緩解患者緊張情緒、避免吞氣，對胃腸脹氣明顯者可留置胃管以減壓。 (4)誤吸和排痰障礙
由于沒有人工氣道的保護，口咽部分泌物、胃內容物或嘔吐物的誤吸可以造成吸入性肺炎和窒息。防治措施包括：應用促胃腸動力藥;必要時使用胃腸減壓;適當抬高頭部、半臥位;必須預先教會患者在嘔吐時迅速摘除面罩的方法。
使用面罩的患者不能有效排痰，并發的氣道干燥加重了排痰困難。對痰多的患者使用避免使用面罩，并注意充分濕化。 (5)鼻腔、口咽、眼部干燥刺激
上呼吸道具有濕化功能，短期(<1天應用無創通氣不需要常規使用濕化器。當漏氣較多、通氣量大、氣溫低且干燥、使用時間長等情況下，從呼吸道丟失水分增多，造成鼻腔、口咽部千燥，嚴重的甚至會引起鼻出血。肺部感染時，痰液粘稠，需加強濕化促進分泌物的排出。對這些患者可加用濕化器。常用的加熱式濕化器效果較好。避免經口漏氣能明顯降低通過鼻咽部的通氣量，有利于減輕鼻咽部干燥。眼部干燥不適主要由于面/鼻罩周圍漏氣沖擊眼部所致。研究發現存在較大量漏氣時，加熱濕化有助于維持鼻腔阻力于較低水平。
如口咽干燥，面罩壓迫不適，胃脹氣等?？赏ㄟ^加強濕化，使用合適的面罩，必要時置胃管排氣。在應用過程中若出現嘔吐、嚴重上消化道出血、氣道分泌物增多，出現低血壓、嚴重心律失常要停止使用。
二 有創機械通氣患者健康宣教
1. 向患者和家屬詳細解釋有創通氣治療的必要性、意義。消除患者緊張、反抗等不良情緒，能積極配合治療。煩躁、意識障礙等部分患者應給予適當肢體約束以免意外拔管。
2. 囑患者機械通氣過程中若出現呼吸困難加重、胸痛等不適應及時報告醫務人員。
3 經鼻或經口插管患者，應向患者解釋插管引起的咽喉部不適感是難免的，插管長度是有要求，切不可將插管外吐或外拉，并說明插管脫出的嚴重后果以防患者意外拔管。囑患者可咬牢牙墊但不可用牙齒咬插管以免引起插管塌陷。經鼻插管患者若進食應小心避免嗆咳。
4 向患者解釋有創機械通氣引起的失語、吞咽困難、進食障礙等是暫時的，教會患者簡單的手語方法及提供寫字板以幫助表達各種需求。一般給予經鼻胃管腸內營養以保證營養供應。
5 向患者強調有創機械通氣治療過程中口腔護理、翻身拍背、有效咳嗽、吸痰等的重要性，使患者能配合各項基礎護理操作。
6. 將撤機拔管過程告知患者，以得到拔管過程中患者的配合，避免精神緊張。拔管后鼓勵患者咳嗽咳痰。
7. 重視患者有關疼痛知識的宣教，改變目前仍普遍存在的傳統觀念。告知病人或其家屬使用鎮靜劑或鎮痛劑時，能減少病人在機械通氣時對呼吸機的對抗，增加舒適感，且蘇醒迅速、完全，對呼吸循環系統無明顯影響，并且對術后切口中的愈合無影響。
三、麻醉蘇醒期健康宣教
1 預計氣管插管時間調節鎮靜藥物用量，患者麻醉清醒后向患者介紹時間、ICU環境及醫務人員自我介紹，告知手術過程順利，身上的各條引流管道、有創監護管道的位置及作用，消除患者緊張不安情緒。囑患者放松休息，告知緊張、煩躁等會引起血流動力學改變，不利于拔管。
2.應向患者解釋手術創口輕度疼痛及插管引起的咽喉部不適感是難免的，插管長度是有要求，切不可將插管外吐或外拉，并說明插管脫出的嚴重后果以防患者意外拔管。告知患者如果配合治療醫務人員會根據情況盡快拔管，增加患者對插管不適的耐受性?？人詴r可雙手按壓創口處以減輕疼痛。
3.將撤機拔管過程告知患者，以得到拔管過程中患者的配合，避免精神緊張。拔管后指導患者有效咳嗽的方法，鼓勵患者咳嗽咳痰。
第四篇：ICU病房患者的感染監護與護理
ICU病房患者的感染監護與護理 病房, ICU, 患者, 監護, 感染
作者：盧西愛 高春喜中國醫藥導報 年21期
感謝原創者
[摘要] 在重癥護理工作中，應隨時自覺地了解患者各方面的情況，觀察病原微生物及感染的存在，做好控制及預防工作，提高護理質量。
[關鍵詞] ICU;感染;監護;護理
[中圖分類號]R472 [文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210(2008)07(c)-142-02
對重癥患者的護理，尤其在預防并發癥或針對并發癥方面的護理，是臨床護理工作中的難題。我們建立的重癥監護室，對重癥患者采取相應特別的護理，預防感染發生，對于重癥患者的康復至關重要，現將具體措施報道如下：
1 病房要求
1.1布局與隔離
因患者病情危重，免疫機制處于極低水平，正常屏蔽功能受到破壞，易受感染。為防止交叉感染，合理的布局，符合要求的房間設置是避免交叉感染的重要環節，分治療室和監護區。治療室內應設流動水洗手設施，最好配備凈化工作臺，監護區每床使用面積不少于9.5 m2。感染與非感染患者分開，特殊感染患者單獨安置，其診療護理活動應采取相應的隔離措施，控制交叉感染。醫護人員進ICU要穿專用工作服，戴口罩、帽子、換鞋，嚴格執行無菌操作，認真洗手和消毒，必要時戴手套。嚴格探視制度，探視者更換衣帽、鞋，
戴口罩。
1.2 消毒措施
病房每日用紫外線照射一次，時間30 min~1 h，常用95%酒精擦洗紫外線燈管，保證紫外線的穿透力。每日用0.2%過氧乙酸或強氯殺星擦拭床頭柜桌面及椅子和窗戶。病房內抹布、拖布使用后用消毒劑浸泡后曬干，以免微生物孽生。加強各種監護儀器、設備、衛生材料及患者用物的消毒與管理。為防止橡膠制品經高壓滅菌后出現粘連，采用強氯殺星消毒，每周消毒2次氧氣濕化瓶及吸痰瓶，以達到良好的消毒效果。
2嚴格執行無菌技術操作規程
無菌技術是防止病原微生物感染患者的操作技術，也是護理工作中避免污染無菌物品、防止交叉感染的一項基本操作，尤其在護理重癥患者時更應嚴格遵守，以保證患者安全。
3 嚴格把好無菌物品質量關
對一次性使用的無菌物品，應認真檢查消毒、滅菌日期、失效期、有無破損漏氣等;對隨時消毒的物品必須符合消毒、滅菌效果監測的要求。
4預防護理措施
4.1呼吸道護理
主要目的是保持呼吸道通暢和防治肺炎。因重型患者抵抗力低，易發生肺部感染，所以應保持呼吸道通暢。重癥患者咳嗽和吞咽反射減弱或消失，口腔及呼吸道分泌物和嘔吐物容易誤吸或墜積于肺部。為防止吸入性肺炎或窒息，應及時清除口腔及呼吸道分泌物，使患者側臥位，并常叩背，加大肺透氣量，刺激咳嗽或定時吸痰，以利于排出呼吸道分泌物。保持病房內空氣新鮮、流通也尤為重要。應定時開窗通風，晨間護理應采用濕式清掃，更換床單時，不能在病房和走廊內清理或抖落被單，以避免被單上的皮屑等臟物在空氣中
擴散 。
4.2氣管切開及應用呼吸機患者的護理
當患者昏迷時，咳嗽反射減弱，分泌物滯于氣管造成阻塞，應早期行氣管切開，避免發生墜積性肺炎。氣管切開患者，應用生理鹽水5 ml，慶大霉素80 000 U，糜蛋白酶1支在每次吸痰后沿導管壁滴入2~4滴。氣管切開處每日更換敷料4次，每次吸痰時間不超過15 s，吸痰管用后應清洗干凈，及時更換。內套管每日拔出清洗及消毒，套管外口要用濕紗布覆蓋，管道內如有積液及時清除倒盡，防止倒灌入呼吸道。
4.3口腔護理
昏迷或危重患者無法吞咽，口腔分泌物增加，痰多，很容易有細菌或真菌感染，應增加口腔擦洗次數，每天至少早晚兩次口腔清洗，一般用生理鹽水棉球擦洗口腔。為防止氣管切開患者被綠膿桿菌感染，用生理鹽水與0.1%醋酸溶液交替進行口腔護理，減少肺部感染，必要時做細菌培養。如發現有真菌生長，則在清洗后涂以制霉菌素油膏。
4.4尿路感染護理與預防
應盡量避免用導尿管或膀胱鏡等操作，如病情需要留置導尿管，時間盡量縮短，并采用封閉式引流袋。據調查尿路感染與導尿管有關的細菌可達38%~60%，僅次于呼吸道感染。因此我們醫護人員必須嚴格執行無菌技術操作，盡量用口徑細小而引流通暢的導尿管，插入時避免損傷尿道。對留置導尿3 d以上者，應用抗生素，出血者加用安絡血，痙攣者用利多卡因，應保持尿管通暢。任何時候貯尿袋都應低于膀胱水平，應定時排空，一般每日排空兩次，排放時應按無菌操作執行。當患者發熱時做細菌培養，預防尿路感染。
4.5壓瘡的預防
針對壓瘡的發生原因和好發部位，我們給予相應的措施，做到勤翻身、勤整理、勤更換?？梢允褂脷鈮|床，保持床單整潔、干燥，骨隆突處用紅花油酒精按摩，促進局部血液循環，并做到營養好。對已經發生壓瘡者，加強護理措施，根據壓瘡的程度，給予相應的處理，只要有責任心，并嚴格交接班，壓瘡是完全可以避免的，切不可使用熱水袋以防燙
傷。
4.6營養的維持
重癥患者，熱量供給通過胃腸外營養(PN)和胃腸內營養(EN)。在PN過程中，嚴密觀察局部有無滲出、腫脹，防止局部壞死。同時注意檢測肝功、白蛋白和血糖的變化。盡早開始EN，并掌握EN的適應證和方法，防止并發癥的發生?？傊?，加強早期營養支持，有利于疾病的恢復，從而減少并發癥的發生。
4.7預防肌肉、關節攣縮和強直
長期臥床患者，由于活動少，容易發生肌腱、韌帶退化和肌肉萎縮，關節日久不動也會強直而失去正常功能，故護理患者時應注意保持肢體的功能位置。病情許可時，可每日2~3次為患者做肢體的被動運動。如伸屈、內展、外旋等活動，并作按摩以促進血液循環，增加肌肉張力，幫助恢復功能。也可預防靜脈血栓形成。
5切實做好系統化整體護理
全面了解患者全身情況，時時對患者進行評估，找出存在或潛在的問題，及時作出護理診斷，制定護理計劃及護理措施，以實現對患者全面系統、整體、有效的護理。
第五篇：關心在ICU病房中將死的患者
關心在ICU病房中將死的患者——過去、現在、將來
摘要：這篇文章的目的是為了表達對于臨終關懷問題的科學陳述，那對在ICU中生命垂危病人和家庭提供照顧護理的可能性也有一定的影響。這個家庭的觀點是光明的，最終有關的倫理問題將在現在和未來被討論。 這個文章綜述揭示了關于生命垂危照顧的護理報告有問題的地方在30年前就已經出現了。大多數問題是與跨學科協作和與這個醫學教授關于從照顧到舒適照顧的交流有關。護士需要在他們的領域想患者提倡的那樣提高交流能力。對這個生命垂危照顧的教育和一個支持性的環境是提供生命垂危的先決條件。在ICU里失去一個受愛戴的人對于他們的親密的親屬是一個嚴重壓力的經歷，給這些受愛戴的生命垂危病人護理照顧對于他們家屬的記憶有一個深遠的影響。因此，當一個病人是生命垂危的時候，這個ICU護士意識到這個家屬的需要是比較重要的，定期復查也將被家屬感激。倫理挑戰是與這個器官捐獻、改變的鎮靜實踐、全球化和文化敏感性有關。
關鍵詞：交流、文化敏感、生命垂危、ICU、定期復查
介紹
重癥監護護理意味著面臨諸如痛苦和死亡的意義存在的問題。護士，對于這個專業的最接觸病人的人，死亡是真實的。盡管這個重癥監護的醫療必要性將拯救生命，這個重癥監護室也被當作是拒絕死亡的，但是在ICU中的病人依舊還是會死亡。這篇文章提出了許多關于生命垂危照顧的主要領域，這些都是涉及ICU重癥護理的職業。另外，家屬的觀點是光明的，這個倫理問題將在現在和以后被討論。 短期背景 自從1950，這個第一個重癥監護室的建立，對于這個生命垂危病人的照顧就已經是重癥監護的一個完整部分。在這個雜志的數據庫上的一個簡單探索顯示死亡和將死自從這個重癥監護的一個問題被發表以來就已經是臨床醫生和學者探討的話題了。這個記錄是非常有興趣的，發表處理死亡的重癥監護的第一個文章被發表在這個被叫做問題雜志的一個頁面。在那篇文章中，一個在CCU的護士報道了在她日常工作中見到的一些問題。她就這個在CCU病房中能被阻止的死亡而死亡被認為是失敗的概念進行辯論。作為死亡發生時的一個結果，臨床員工將有一個內疚的感覺。更遠的，她描述了這個單元的設計，沒有任何隱私，即不是對于這個將死的病人，也不是針對其他的患者。當與這個病人和家屬談論死亡的時候，這個公開的需要也要注意。她討論的另一個話題是這個醫療干預阻止死亡和這個病人平靜、死亡的沖突。因此，關于生命垂危的決議的問題和困境早被這個CCU護士認識到了。在1988年，來自英國的一個臨床醫生來到美國在七個醫院做了一哥關于制作決定的的途徑的調查。他的目的也是為了檢測這個這些決定怎樣影響這個ICU護士。所以，現在在這個時候這個問題正在成長，也被ICU護士所承認，然而在大多數歐洲內科醫生就是沒有安排議程。然而，今天所有的ICU的健康照顧專業人士報道在這個提供生命垂危從醫療保健服務到這個生命垂危照顧的這個過渡階段是一個重要的階段。 ICU護士對于臨終關懷的觀點
在這個80年代和這個文章早期有限的文章反映了關于在ICU護士中被討論的關于臨終關懷的問題。所以弄清這個護士所面臨和討論的問題區域仍然存在仍是有趣的，這個作者的文章在這30年來也在繼續探索這些問題。許多研究聚集在當對于這個生命垂危病人關懷的時候護士經歷什么作為這個臨終關懷的問題和障礙。這個ICU護士報道的共同問題是缺乏參與護理計劃和臨終關懷決定、這個內科醫生和其他健康團隊的不一致、來自家屬的不切實際的期待、經驗和教育的缺乏、還有缺乏上級支持、以及較少人員配備和一個不支持臨終關懷的環境。
許多調查關于重癥監護護士的道德壓力的研究顯示大多數導致道德壓力的臨床環境是與這個臨終關懷有關，包括像醫療無效、反對患者本人所喜歡的而希望對其繼續進行治療的家屬、器官捐獻、過度和緩解疼痛的管理等問題。在De Villers 和 DeVon的研究中，對于這個道德壓力強度得分最高的一項是：當我們認為他僅只能延長生命的時候而引起大量拯救行為。這個護士考慮這個病人將死，同時又做許多拯救的措施的概念已經被在2012年被Coombs 等人描述過了。對于在醫學教授認為無死亡的一些區域出現死亡，護士往往比醫生更多的與這個治療無效聯系在一起。為了克服在護士和教授之間的跨學科協作的緊張局勢，這個作者強調這個學科必須被尊敬，他建議這個死亡的診斷必須促進這個從治療干預到臨終關懷的過渡。得出結論，這個ICU護士報道的關于臨中關懷主要問題是關于阻止無效治療和這個教授沒有足夠的證據進行臨終關懷決定的時候。為了向前發展，這需要更多的研究評價能夠提高在ICU中健康治療提供者之間的交談的干預措施。 對于教育和支持的需要
提高跨學科協作診斷是重要的，并且在交流上的困難僅與護士專業本身有關。在大約30年前，Thomson注意到這個這個護士在談論死亡時使用一些巧妙的回避，同時她們對于處理生命垂?；颊吒杏X力不從心。對于將來，他呼吁對于護理專業的學生更多監督性的照顧和人際關系的訓練。此外，他要求在一些急性醫院需要一些特殊的擁有更好的教育在應對這個生命垂危的病人和失去親人的人的護士。在最近的報道中，護士在ICU仍然是不安全的和缺乏教育。護理教育在不同國家是不同的，所以重癥監護護理需要被做。Kirchhoff等人在2003年觀察到護理教育的教科書中缺乏對臨終關懷的描述。這個區域已經被提高，已經添加的到護理教育教科書和指導中，這個問題已經有效的緩解了。這個臨終關懷的教育必須是強制在整個護理教育的整個層次上。作為對正常教育的一個補充，這個專門針對于嚴重的病人的護理照顧的實施已經被報道是成功的。然而，獲得經驗的唯一方法就是不要避免照顧生命垂危的病人。年輕的護士需要從那些能作為模范角色的資深護士獲得支持。所以，獲得來自上級的支持和一個對于生命垂?；颊叩牡姆块g的環境支持是必要的對于提供額外臨終關懷護理。 臨終關懷的護理和交談
交談問題也涉及到生命垂?；颊叩募彝?，與這個患者家屬一個好的交談已經被顯示是臨終關懷質量最重要的預報器。這個護士參與和與家屬交流的重要性不會被高估。一個挪威研究包括21例死亡患者的27個家屬的，這個研究讓一部分家屬經歷作為一個逃避與家屬交流的護士，一部分經歷作為積極參與內科醫生會議和與家屬交流的護士。這個作者認為護士必須承擔跟多的責任，與這個家屬談論這個臨終關懷應該更加的誠實。 Sorensen和Iedema在2012年強調護士對于生命垂?；颊叩那樾斡歇氁粺o二的觀察力，所以護士需要像患者所倡導的那樣成為主導角色而提高她們在決策制造過程中地位。Sorensen和Iedema在2007年強調對于在ICU中對于生命垂危的患者的護理照顧不僅僅是與醫學教授有關，而且還與護理專業本身的態度和實踐有關。
然而，更多積極的發現已經被發表，顯示即使他進行的比較緩慢，但仍在改變。例如在2011年Adams等人報道大量ICU護士積極參加關于重癥監護護理的決策制定。另一個積極的一面是這個證實對于生命垂?；颊叩恼w關懷已經被嵌入日常的實踐中的文章的數量。在ICU中的重癥監護與在其他病房的重癥監護有一些相似，但也有不同的地方。在ICU中有一個高的護理——相比于其他普通病房的案例，那是當死亡發生時，如果沒有近親在床邊，有一個高的護理將有一個舒適治療和減少死亡真正發生的可能性。在ICU中提供一個臨終關懷的照顧可能減輕像疼痛、焦慮、呼吸窘迫等癥狀。ICU護士需要被教育和經歷處理藥物與技術對于這個目的需要一樣。 在ICU中失去一個愛戴的人
失去一個愛的人是人的一身中最悲痛的事情之一，它是改變生活的一個事件，也將被親近的人永遠記住。根據 Schmidt和Azoulay在2012年研究中，發現已死亡的病人家屬中有40%的人在愛的人失去后一年中有一般焦慮、主要的 抑郁癥和復雜悲傷的癥狀。這個作者強調這個提供交流戰略對阻止親近家屬的后ICU的重要性。跟上面報道的一樣，好的交流時重要的毋庸置疑的是一個智慧的結論，另一個重要的問題是討論從長遠角度看被護士所扮演的好的臨終關懷對家屬的后ICU有什么影響。 家屬對于隱私和親近的需要
當這個重癥患者的家屬被問及他們的需求等級的時候，對于他們愛的人的可能的需要通常被優先考慮。對于信息的需要通常是第二等級的需要。然而，這些需要如果被滿足，研究顯示這個對愛的人的親近的需要和這個隱私的需要是一個重要的問題對于家屬，而這些問題卻沒有被護理人員意識到。Foss和Tenholder在1993年發現在ICU中患者的家屬比在其他病房中家屬需要的跟多的隱私，同時Buchman等人在2003年發現在ICU中生命垂危的病人的家屬比幸存的病人的家屬需要更多的隱私需求。
從這個歷史角度來說，這個ICU環境沒有被設計對于家屬導向的照顧，當提供生命垂危照顧是一個現實問題的時候這個對于家屬隱私的房間的缺乏被護士報道了。病人頻繁在一些對于這些患者和患者家屬沒有任何隱私公開區域死亡。這個隱私房間的優勢也與這個感染控制和患者安全有關，并且對于生命垂?；颊吆退麄兊募覍俚碾[私仍然是一個重要的爭議，當ICU病房被建立時，這些應該要一起重視。
關于家屬親近的需要，一些像拜訪時間和讓患者家屬進入ICU的措施已經被改良，至少當這個患者是生命垂危時時這樣的。親近也顯示在這個瀕死患者的最后幾個小時也不要把它與其家屬分離。在這個生命拯救期間讓家屬化幾個小時在等待室等待。在這個CRR期間接受家屬的存在也被一些專業的像EfCCna提倡。對于這個指導被練習到什么程度，被授權進行進一步的調查。 對已死亡病人的家屬的定期調查
定期見面對于這些在ICU中死亡愛的人的家屬是需要的和被期望的。對于回來和拜訪ICU和與這個照顧患者的員工有一個交流時一個重要的服務對于提高家屬對于生命垂危關懷的滿意度。當如此一個服務被提供的時候，已死亡患者的家屬是非常感激的。一個后續的會面對于這些員工提供一個幫助家屬整理這個病的起因和導致這個病的事件的機會。如此一個交流能夠減輕來自家屬內疚，幫助他們從失去的悲傷中走出來。所以，一個后續的服務能夠給涉及的員工和家屬帶來心靈的平靜。 現在和將來的挑戰
未來很少是作為我們期待的那樣的，所以對于什么問題對于在ICU中的臨終關懷有影響的預測是困難的。在這有許多改變需要注意。自從1950年小兒麻痹癥流行以來，生命拯救技術就以重癥監護護理為特征。這個技術的不間斷發展已經導致了重癥監護護理的成功，生命被拯救的程度是在早期實施重癥監護醫療時期的人們無法預測的。這個發展將繼續，但是它導致了一些倫理方面的問題：這個生命拯救技術的整個使用或者當生命僅僅被延長的時候，這個ICU資源的濫用?。
鎮靜實踐已經改變了，現在在ICU的病人比以前是更輕微的鎮靜。這暗示著病人更能了解自己的處境和推測即將來臨的死亡。這意味著面臨患者涉及決定制造的又一個挑戰。這個患者應該怎樣和什么時候被告知，同時這個患者應該有多大能力使這個決定能夠被接受?。
移植的特點已經使這個倫理問題進一步發展。在等待器官捐獻的時候ICU護士照顧腦死亡患者，在一些國家她們還照顧一些心臟死亡死亡后捐獻器官的患者。在器官移植方面的發展顯示即使在 ICU外面遭受心臟驟停的患者也可能被考慮器官捐獻。對于這些患者，它被建議在心臟驟停后這個來自家屬的捐獻準許可能被恢復。在同時，這個要求捐獻的器官在先進的技術幫助下應該是含氧的。這些病人應該怎樣和在哪兒被照顧應該被這個專業護士和醫院管理者注意。
在過去十年，來自多重耐藥菌和全球流行病的威脅已經在衛生保健和重癥監護方面變成現實，特別是在2010年。我么是否有資源對在大流行中ICU里生命垂危的病人做到高技術和人性化的服務也是一個問題，這個問題護理專業也應該注意
全球化包含世界上各個文化的大多數人，重癥監護正在增加什么構成一個莊嚴死亡的興趣和對于護理專業全球化，臨終關懷仍是一個問題。這意味著我們需要對這個生命垂危的個體和其家人擴大關于什么是一個好的死亡的范圍?，F在，大多數研究在描述什么是一個好的臨終關懷用的是歐洲和西方的觀點。然而，用不同文化解釋什么事一個好的臨終關懷的觀點越來越多。
我們生活在一個充滿暴力的世界，受害者和害人者的生命都被重癥護理拯救，護士被期待對于任何將死亡的群體給予一個富有同情心的臨終關懷。這些情形是所有涉及的群體一個倫理要求，并且護士是接近病人最專業的人士。所有的人都有莊嚴死亡的權利，即使最大惡疾的罪犯和恐怖分子也有傷心的家屬在床邊。在上面討論所有情形都提出了倫理論團的需要，這些倫理論團在嚴格要求的條件中必須被作為一個支持ICU臨床工作人員的資源。 更深層次研究的問題
總之而言，大量的研究證明親近的親屬都在ICU中經歷了全面的、富有同情心的臨終關懷。然而，一個重要的問題仍然保留，那是ICU護士對于臨終關懷有什么重要的意義。它是幾乎不可能確定將死病人對在ICU中的受到的照顧的觀點。所以我們必須依賴這個親近家屬怎么樣經歷這個關懷。一個重要的問題是在死亡一個愛的人的很長時間后，這個ICU監護對于這些病人的親近家屬的健康和恢復有什么影響。這個我呢提提出了一下額相關的未被探索的問題。如員工的等級、護士和病人的比例、護士所受的教育水平對于在ICU中臨終關懷的質量有什么影響。這些事在將來的研究中必須被解決的一個例子。 結論
護士的臨終關懷的觀點在現在和過去一樣在文學上仍被描述作為一個問題領域。這個護士報道的問題大多數是與這個醫學教授跨學科協作的問題和當這個生命垂危的病人被考慮死亡的時候的不同意見。自從交流被考慮是影響家屬對臨終關懷的質量的一個最主要的因素后，提高護士和家屬的交流時將來一個主要的措施。
當整個ICU員工的交流變成現實和家屬成員涉及到這個臨終關懷的交流的時候，限制醫療護理決定可能被及時確定，將死病人也將不會遭受延長生命的痛苦。護理照顧對于家屬關于其病人在ICU所受到臨終關懷的記憶有一個深遠的影響。所以當一個愛的人在ICU生命垂危的時候，護士意識到這個家屬的隱私和親近需要是重要的，同時這個后續服務也將被這個家屬成員所感激。這篇文章揭示了盡管ICU護士在面對從治療到舒適照顧的過渡上有一定的障礙，但是護士擁有道德敏感性，有能力對于這個生命垂危的患者和其家屬提供一個額外的臨終關懷。在將來，在這個有限的資源和全球化挑戰下，對于護理專業證明一個額外對于這個生命垂危的病人和已死者家屬的臨終關懷是必要的。