患者安全范文第1篇
為響應中共中央宣傳部、國家安全生產監督管理總局、國家廣播電影電視總局、中華全國總工會、共青團中央《關于開展XXXX年“全國安全生產月”活動的通知》(安監總政法〔XXXX〕XXX號)的部署，根據總部安排， 按照國務院召開的全國安全生產電視電話會議和《國務院辦公廳關于繼續深入開展“安全生產年”活動的通知》(國辦發〔2010〕15號)部署，為切實加強安全生產宣傳教育工作，推動安全生產法律法規的貫徹落實，普及安全知識，弘揚安全文化，進一步營造安全發展的輿論環境和社會風尚，促進全國安全生產形勢的持續穩定好轉，今年6月份，公司將與全國繼續同步開展“安全生產月”活動?，F就開展第九個“安全生產月”活動通知如下：
一.指導思想
以黨的十七大和十七屆三中、四中全會精神為指導，全面落實中央經濟工作會議、全國安全生產電視電話會議和國辦發〔2010〕15號文件的部署要求，結合繼續深入開展“安全生產年”活動的各項重點任務，以強化安全意識、提高安全素質為著力點，深入開展安全生產宣傳教育行動，推動安全理念、安全文化、安全法律和安全知識進廠礦、進企業、進工地、進鄉村、進社區、進校園，使以人為本、安全發展的理念和“安全第
一、預防為主、綜合治理”的方針更加深入人心，為進一步促進全國安全生產形勢的持續穩定好轉提供思想保證、精神動力和智力支持。
二、活動主題
2010年“全國安全生產月”活動的主題是：安全發展、預防為主。
三、活動時間
安全生產月活動于2010年6月1日至6月30日在全公司開展。 安全生產宣傳咨詢日定在6月份的第二個星期日(6月13日)，重點宣傳安全發展、預防為主的理念;宣傳繼續深入開展“安全生產年”活動的意義、任務、要求和各項措施;宣傳安全生產法律法規、安全知識、先進人物和典型事跡等。
6月份的第三個星期(6月14至20日)為應急預案演練周。 四.組織領導
成立“安全生產月”活動領導小組 組 長： 副組長： 成 員：
領導小組統一領導，協調“安全生產月”活動，領導小組下設辦公室，負責“安全生產月”活動的組織實施。 五.整體活動內容
(一)緊緊圍繞“安全發展、預防為主”的活動主題，結合企業實際，廣泛開展形式多樣，內容豐富的安全宣傳教育活動。
(二)各單位要以本次活動為契機，認真組織一次全面的安全生產大檢查，重點要查安全生產規章制度是否健全及貫徹落實情況;查職工安全意識是否得到提高及“三違”現象;查事故隱患跟蹤整改和建檔情況。
(三)各單位對職工進行一次以“關愛生命、安全發展”為主題的安全講話。
(四)加大安全宣傳教育力度，大力倡導以人為本的安全理念和大眾安全第一的大安全觀，充分發揮企業文化的先導作用和塑造功能，開展形式多樣的群眾性安全教育活動，全面提高職工的安全素質和技能。要求各單位根據本單位特點和實際，有側重地開展“十個一”活動，即：讀一本安全生產知識的書;提一條安全生產建議;查一起事故隱患或違章行為;提一條安全生產體會;做一件預防事故的實事;看一場安全生產錄像;接受一次安全生產知識培訓;憶一次事故教訓;當一天安全員;開展一次安全生產簽名活動。同時通過組織開展安全知識竟賽、演講、培訓、講座、征文等活動，大力宣傳《安全生產法》等法律法規，普及安全知識，加強對從業人員的安全教育和培訓，不斷提高從業人員的安全責任意識、專業技術水平和操作能力，推動企業安全文化建設。
(五)開展“安全生產宣傳咨詢日”活動，各單位要充分利用宣傳咨詢日這個平臺，集中開展“安全生產月”主題宣傳，同時大力宣傳黨中央、國務院關于加強安全生產工作的決策部署，宣傳安全發展科學理念、安全生產方針政策和法律法規，宣傳開展“安全生產年”活動的意義、要求和各類先進典型。
(六)各單位利用周一安全活動開展“三查、三想、三改”活動。即讓每位職工“查一查自己的行為是否傷害自己，想一想發生事故對自己和家庭造成的痛苦，改一改自己不安全的行為;查一查自己的行為是否傷害他人，想一想發生事故對他人和家庭造成的痛苦，改一改自己不規范的行為;查一查他人的行為是否傷害自己，想一想發生事故給自己和家庭造成的痛苦，督促他人改一改自己不安全的行為”。
(七)繼續開展“青年安全生產示范崗”活動，動員廣大青年職工積極投身安全生產管理，強化安全生產意識，提高安全生產技能，為安全生產工作作出積極貢獻。同時把開展“安全生產月”活動與“安康杯”競賽和創建“青年安全生產示范崗”活動結合起來，發揮廣大職工和青年在安全生產中的積極作用。不斷提高職工的安全意識、素質和技能。
(八).各單位要開展多種形式的安全教育，提高職工安全生產意識、素質和能力。要通過廣播、電視和視頻錄像等媒體播放安全生產警示教育片《血的代價—重大事故案例剖析》和《淚的呼喚—講述身邊的安全故事》，并組織群眾觀看。
六、專項活動內容
(一)召開“安全生產月”的動員會
由公司總經理主持召開 “安全生產月”動員大會，安委會成員、作業區主管參加，會議宣讀公司開展“安全生產月”的通知和安排，宣傳開展“安全生產月”的目的、意義，要求各部門高度重視，拉開公司開展“安全生產月”活動的序幕。
(二)“安全生產月”活動宣傳發動(6月1~6日) 1.目 的：營造良好“安全生產月”活動的氛圍 2.參加單位：各二級單位 3.內容和安排： (1).在工廠大門處懸掛“安全生產月”巨型宣傳標語，懸掛安全旗。 (2).在工廠相關地點懸掛“安全生產月”標語和條幅;在公告欄懸掛旗幟、張貼招貼畫及標語，同時設置櫥窗和板報等。 (3).在工廠有較大危險源的位置粘貼安全標語與安全標識，xx、xx、xx處理、xxx操縱室布置安全旗、安全標語與安全標識。 (4).把xxxx會議室布置成為安全生產月宣傳室，張貼特大安全事故警示教育掛圖、安全知識宣教掛圖，設置電教設施，放映安全教育片。
(三)開展危險源識別和安全生產合理化建議活動。(6月1~20日) 1.目 的：培育“我要安全，我會安全”的主動式安全文化 2.內容和要求：
(1)各部門、作業區組織開展危險源識別及控制措施的討論活動，對工作環境、設備設施或崗位某項操作環節過程可能危害健康安全的關鍵控制點進行評估分析，按《崗位危害分析及控制措施表》填報相應內容。發現不足和隱患，提出合理化建議。
(2)要求全員參與，一人一表進行填報，各部門、作業區負責人按所轄人數20%推薦出完成較好的表格，匯同所有表格于6月21日報XXX，XXX部對提議進行論證和評獎。
(四)安全宣傳材料的學習。(6月8~16日) 1.目 的：傳播安全知識，提高安全意識和能力
2.學習內容：安全掛畫學習、消防知識和石化企業事故案例電教學習 3.學習安排和要求： (1).生產區域學習時間安排： XXXX XXXXX 學習地點：XXXX。 (2).機關辦公室學習時間安排 XXXXX (3).要求參加人員自行簽到，屆時生產區域下班車推遲下班。各單位參加學習的人數作為活動評分依據計入總分。
(五)消防演練(XXX、XX日) 1.目的：(1)加強各作業區班組之間的配合，提高班長的應急組織能力 (2)提高員工的消防應急技能和補救初起火災的滅火技能 2.內容：班組消防應急演練，滅火實操比賽 3.具體安排
(1)以生產區域運行倒班為單位，四個班分成四個隊，由xxxx部假設情形和要求，xxxx班長帶頭組織指揮實施應急演練。
為體現比賽氣氛，四個班組人員分兩批次參加，每批次有兩個運行班分成兩個隊伍參賽，分別是當天上最后一個夜班為一隊、副班員工為另一隊，XXXX、XXX部各派一名職員、XXX派兩名職員分別參加四個班組的隊伍參賽。 (2).班組消防應急演練 ①組織實施：XXX長
②參 加 者：XXX、XXX、XXX、XX、XXX工、XX ③時間安排：分別在6月24日、26日上午9：30—10：40，由兩個運行班分別組成兩隊比賽。根據每隊組織的情況、射出水的時間計分。 (3).滅火實操比賽 ①組織實施：XXX ②參 加 者：XXXX ③時間安排：分別在6月24日、26日上午10：40—11：20，由兩個運行班分別組成兩隊比賽，每隊抽出5名隊員進行比賽，以有效時間長短來評分確定名次。 (4)對(2)、(3)兩項的總計分排名次，對前兩名獎勵。
七、活動要求
各單位要高度重視“安全生產月”活動，切實加強組織領導，把“安全生產月”活動作為繼續深入開展“安全生產年”活動的重要內容，納入安全生產工作考核。要利用“安全生產月”活動的有利契機，深化安全生產宣傳教育行動，全面推動安全生產執法和治理行動的深入開展。各單位“安全生產月”活動組織機構要認真謀劃部署，科學組織實施，力爭取得更好的效果。具體要求如下：
(一)高度重視，加強領導 各單位要高度重視本次活動，加強組織領導和宣傳報道，發揮黨政工團齊抓共管的管理模式，在活動的安排部署、宣傳發動、組織開展、督促檢查等各個環節上抓好落實，保障活動有效進行。
(二)提早動手，制定方案
各單位要按照安全月活動方案要求，結合實際，突出重點，精心組織、及時制定具體活動實施方案。要豐富內容，創新形式，務求取得實效。
八.總結和評比
(一)總結：活動結束后，各部門、作業區對本單位的安全生產月進行認真總結，于7月5日交xxx部，xxx保部于7月10日交公司領導。
(二).活動評比
1.評選“安全生產月”活動優秀集體獎一名，獎勵1000元
2.評選“危險源識別和安全合理化建議” 個人優秀獎10名、積極參與獎15~20名，分別給予獎勵價值100元獎品、獎勵價值50元獎品。
患者安全范文第2篇
(一) 實施任何診療活動前，醫務人員應親自與患者或家屬溝通，取得患者或家屬的確認;其中特殊檢查(治療)、創傷性診治活動前需知情同意簽字確認，作為最后確認的手段，以確保實施操作等醫療行為的順利進行。
(二) 引導患者在就診時應提供真實病情和真實信息，并向患者宣傳提供真實病情和有關信息對保障診療服務質量與安全的重要性。
(三) 針對患者的疾病和診療信息，為患者和家屬提供相關的疾病和健康知識的教育，協助患方對診療方案的理解與選擇。
(四) 主動邀請和鼓勵患者參與醫療安全管理，尤其是患者在接受手術、介入或有創操作前告知其目的和風險，并請患者參與手術部位的確認。
(五) 需要使用設備或耗材的，為患者提供設備和材料的相關信息。讓患者對操作有所了解，以確認設備及耗材和患者
身份具有惟一對應性，以及和相應費用的對應性。
(六) 藥物治療時，告知患者用藥目的與可能的不良反應，鼓勵患者主動獲取安全用藥知識，充分體現患者的知情權，并邀請患者參與用藥時的查對。
(七) 護士在進行護理和心理服務時，應告知患者護理操作的目的、操作的步驟、以及如何配合及配合治療的重要性。
(八) 對兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、攙扶、請人幫助和警示標識等辦法邀請患方主動參與防止患者跌倒事件的發生。
(九) 定期向患者舉行醫療健康教育講座，宣傳參與醫療安全活動。
(十) 醫院設立投訴科，建立投訴機制，向患方公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑。
患者參與醫療安全活動的規定
為了降低醫療風險，避免診療過程中差錯，提高醫療質量，保障醫療安全。對診療活動中需要患者參與的作如下規定：
一、 各臨床醫療，醫技科室醫務人員應針對患者的疾病診療信息利用入院宣教，病情告知等多種方式和機會向患者(近親屬)提供相關健康知識的宣教，協助患方對診療方案的理解與選擇。
二、 在手術切口(范圍)標記時，請患方參與認定，手術、
麻醉實施前再由手術醫生，麻醉師、巡回護士執行最后確認程序。
三、 患者接受手術，有創診療操作前醫務人員應主動邀請患方說出身份，并參與疾病診斷和部位、手術方式，操作項目的核對。
四、 標本采集、輸血、藥物使用等各類診療活動時，請患方自報姓名，診斷和相關藥物過敏或嚴重不良反應信息，醫患雙方主動查對。
五、 醫務人員有責任教育經治的患者在就診時必須提供真實病情，真實的診療信息，檢查資料，并告知其對診療服務質量與安全的重要性。
六、 醫生、護士必須認真對待患者或親屬對病情和各項診療活動的反映及意見。
七、 醫生、護士、藥師應采用多種形式和渠道向患者宣傳用藥安全知識，讓患者了解用藥的目的和不良反應，主動提供既往用藥情況，留意核對藥袋、輸液瓶上的姓名、藥名等，避免出錯，及時提供與用藥相關的病史如過敏史、糖尿病史等。
八、 藥劑師在適當的場合張貼安全用藥知識宣傳資料，印制常用藥物使用科普折頁，特殊藥物(降核糖、抗高血壓、抗腫瘤、止酸、中藥注射劑等)小貼士，在相應科室護士站、藥物咨詢窗口分發。
患者安全范文第3篇
1.我院住院患者的唯一標識是住院號，使用住院號可以獲得準確的患者信息。
2.在執行下列操作時，住院病人需同時使用姓名、床號兩種方式，門急診病人使用姓名、就診卡號核對患者身份。
(1)有創診療和操作前;
(2)標本采集、給藥、輸血或血制品、發放特殊飲食時; (3)在轉接患者時。
3.在轉接患者時，除了要核對患者身份還要進行登記。轉出、轉入科室完整填寫《轉科病人交接記錄單》。
4.在實施操作、用藥、輸血等診療活動時使用腕帶作為核對患者身份的辨識工具。對語種不同或語言交流障礙患者使用腕帶作為辨識工具。
(二)嚴格執行醫囑
A醫生：
1.新入院病人、轉科、手術后病人的醫囑應在病人到達病房后盡快開出，急診病人、危重病人一般要求在30分鐘內開出。
2.下達醫囑的時間要精確到分，特殊情況需要對醫囑進行補充說明的，醫生要在“醫囑說明欄”中注明，如靜滴每分鐘的滴數或毫升數。
3.醫生開出醫囑后要自查一遍，確認無錯誤、遺漏、重復，且保證醫囑能被他人清晰理解。
B護士：
1.護士應及時處理執行醫囑，做到雙人核對，不得擅自更改或取消醫囑。 2.對明顯違反診療常規的錯誤醫囑及遺漏的醫囑，護士有責任及時通知醫生進行更改。對可疑醫囑，必須查清確認后方可執行。
3.醫囑處理遵循先臨時后長期的原則。按照：“核對-----確認-----生成-----打印各種執行單和醫囑變更單------執行”處理醫囑，臨時醫囑需簽名及記錄執行時間。
4.因某些特殊原因使一些醫囑無法執行時(如患者拒絕執行、臨時離開醫院
1 等)，要及時向主管醫生報告，并在護理記錄單中記錄，必要時要向接班護士交班。
5.護士根據醫生的醫囑對病人進行處理，沒有醫生的醫囑，護士不得給病人進行處理。但在搶救病人生命的緊急情況下，護士有權根據心肺復蘇搶救程序等護理規范對病人進行緊急處置，并及時報告醫生。
C口頭醫囑處理流程：
1.使用范圍：只有在搶救、手術等緊急情況下醫生可以下達口頭醫囑，其中在某些特殊緊急情況下，當醫生不能夠立即到達現場而又需要立即處理時，可以使用電話醫囑，其他情況下不準使用口頭醫囑。
2.流程：醫生下達口頭醫囑，接收口頭醫囑護士予以記錄，并即刻復誦醫囑內容，開立醫囑醫生確認，在執行時雙人核查。下達口頭醫囑的醫生應在6小時內補開口頭醫囑，在特別緊急且人手緊張的情況下，護士記錄口頭醫囑會影響到病人搶救時，可先按要求下達口頭醫囑，保留好所有藥物安瓿，事后補記醫囑內容。
(三)嚴格執行手術安全檢查
1.手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室巡回護士三方(以下簡稱三方)，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。
2.手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識(住院患者佩戴腕帶)以便核查。
3.手術安全核查由手術醫師和麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫《手術安全核查表》。
4.實施手術安全核查的內容及流程：
(1)麻醉實施前：由手術醫師主持，三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份(姓名、性別、年齡、病案號)、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體及體內植入物、影像學資料等內容。
(2)手術開始前：由麻醉醫師主持(無麻醉的仍由手術醫師主持核對，麻醉醫生欄內容由手術醫生完成并簽名)，三方共同核查患者身份(姓名、性別、
2 年齡、病案號)、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。
(3)患者離開手術室前：由手術醫師主持，三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡、病案號)、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。
(4)三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。
5. 手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。
6.術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。
7.住院患者《手術安全核查表》歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。
8.手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。
9.醫院醫務科、質控辦、護理部等醫療質量管理部門根據各自職責，認真履行《手術安全核查制度》實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。
(四)嚴格執行手衛生規定
1.加強手衛生意識，有肉眼可見污物時要洗手，沒有明顯污物可用快速手消毒劑，要熟知手衛生(洗手或快速手消毒)指征。
2.普通洗手方法：手術室、ICU、導管室等無菌操作要求高的崗位工作人員洗手使用七步法，手腕及以上有污染風險時使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。
3.快速手消毒劑擦手：使用六步法。
(五)規范特殊藥物管理
1.放射性藥品有防護裝置。
2.病區內麻醉藥品實行“五專”：專柜、專鎖、專冊、專方、專人。 3.普通病區高濃度電解質為專區域儲存，并與其他藥物分開，存放處以“高濃度電解質”專用標識提醒。
3 4.對包裝相似、藥名相似、一品多規或多劑型藥物的存放有明晰的警示。 5.護士按時發藥，確保服藥到口。
6.發生輸液反應時，應該立即停止輸液，保留輸液通路換做其他的液體和輸液器。
7.發現嚴重、群發不良事件應及時報告并記錄。
8.臨床藥師為醫護人員、患者提供合理用藥的知識和藥物不良反應的咨詢服務。
(六)臨床“危急值”管理
1.檢查科室處理流程
(1)重復檢測標本，有必要時需重新采樣;
(2)對于首次出現危急值的病人，操作者應在發現危急值后5分鐘內與臨床科室聯系。住院病人聯系病區護士，門診病人聯系病人。聯系時須告訴對方檢驗結果，檢驗人員姓名，并詢問接受報告人員的姓名;
(3)檢查科室按危急值登記要求詳細記錄患者的姓名、門診號(或住院號、科室、床號)、收樣時間、出報告時間、檢驗結果(包括記錄重復檢測結果)、向臨床報告時間(精確到分鐘)、報告接受人員姓名和檢查科室報告人員姓名等;
(4)必要時檢查科室應保留樣本備查。 2.臨床科室對于危急值處理流程
(1)住院部臨床科室護士接到檢查科室危急值報告電話后，應將病人的姓名、住院號、檢查項目和結果、接電話的時間(精確到分鐘)、檢查科室報告人員姓名、電話等記錄在危急值接受登記本上。臨床科室需將接電話人員的姓名告知檢查科室通知人員;
(2)接電話的護士做完記錄后，復讀給報告者，確認無誤后即刻通知到主管醫生(值班醫生)和責任護士，夜間或節假日通知值班醫生;
(3)醫生接到危急值報告后，確認危急值是否與臨床相符，迅速給予病人有效的干預措施或治療。護士根據醫囑積極處理并及時準確記錄;
(4)如危急值與臨床情況不符，重新留樣本進行復查;
(5)病區接到危急值電話報告后必須在半小時內完成報告流程。 3.常見危急值(詳見附件2)
4.醫院信息系統提示：如病人檢驗結果進入危急值提醒范圍，計算機系統將
4 自動通知護士站。
(七)患者意外事件防范管理
1.新入科病人、住院病人、特殊用藥和病情變化時根據《住院病人跌倒/墜床危險因子評估表》對患者進行記評估，并記錄在《護理記錄單》上，總分≥4分為高危病人。
2.責任護士對高危病人及家屬做好預防跌倒/墜床的宣教，并簽署《預防病員跌倒/墜床告知書》，床頭掛“防跌”標識。
3.落實跌倒/墜床預防措施：床頭“防跌”標識;床欄、地面防滑標識等。 4. 跌倒/墜床處理規范：
(1)立即妥善安置跌倒/墜床病人，評估病人的神志、瞳孔、生命體征、神經系統的相應癥狀與體征。
(2)醫生及時評估病人，開立相關醫囑;護士確認有效醫囑并及時給予相應的處理。
(3)向患者及家屬做好解釋、安慰，向上級匯報事件，記錄該事件。 (4)填寫護理缺陷事故報告表。
(八)患者壓瘡防范管理
1.壓瘡風險評估的要求：新入科病人、住院病人病情變化時影響壓瘡風險評分。
2.高危壓瘡患者管理要點：
(1)落實預防措施，措施每班評估;
(2)24小時內報護士長，護士長做好督促和指導，必要時報告壓瘡小組; (3)做好病人及家屬的宣教，取得病人配合; (4)轉歸要記錄;
(5)監控記錄單科內保存一年。 3.壓瘡患者及難免壓瘡的管理：
(1)及時上報護士長，24小時內報告壓瘡小組; (2)落實壓瘡診療措施，監控壓瘡進展情況，每班評估; (3)護士長及壓瘡小組人員每3-7天進行監控; (4)轉歸要記錄;
5 (5)監控記錄單及難免壓瘡申報單上交護理部。
(九)醫療安全(不良)事件報告管理
1.醫務線：
(1)途徑：填寫《醫療安全不良事件報告表》上報醫務科和相關職能部門; (2)上報內容：醫療、醫技情況，發生的影響醫療安全的不良事件和近似差錯事件;
(3)上報時間：當事科室發生不良事件后，第一時間上報相關職能部門，當事科室第一負責人為報告責任人;
(4)報告不良事件是為了醫院分析原因，加強風險防范能力，避免事件再次發生。醫院鼓勵不良事件報告，主動報告免或減責處理，對醫療管理有促進作用將給予獎勵。
2.護理線：
(1)填寫“護理缺陷、事故登記表”;
(2)I、II類護理缺陷，科室在3天內組織討論，并將討論結果以書面的形式于下月2號前上報護理部;III類護理缺陷，頭口即刻上報護理部，科室在24小時內組織討論，并將討論結果以書面的形式盡快上交護理部。
(十)鼓勵患者參與醫療安全
1.醫務人員主動與患者及家屬建立合作伙伴關系。
2.針對患者的疾病診療信息，為患者(家屬)提供相關的健康知識的教育，協助患者對診療方案的理解和選擇。
3.主動邀請患者參與醫療安全管理，尤其是患者在接受手術(或有創操作)前和藥物治療時。
4.教育患者在就診時應提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務質量與安全的重要性。
患者安全范文第4篇
一、醫院要求各科對無法有效溝通、需要手術治療的患者一律使用“腕帶”作為住院病人的識別標志，一切醫護操作之前均以“腕帶”上的患者信息作為查對依據。
二、“腕帶”記載信息包括：患者姓名、性別、年齡、住院號、床號、科別、診斷等。由病房主班護士負責填寫。
三、要求醫院所有重癥監護室、急診搶救室、分娩室(新生兒)、新生兒病房、進入手術室患者以及所有處于意識障礙無法合作患者均必須佩戴腕帶。
四、“腕帶”填寫的識別信息必須經二人核對后方可使用，若損壞需更新時同樣需要經兩人核對佩戴。“腕帶”標識應準確無誤，護士注意觀察佩戴部位皮膚有無擦傷，血運是否良好。
五、擇期手術術前一日，由手術醫生用記號筆在患者手術部位做好標記。病房及手術室分別設立相應術前準備內容登記本，分別由手術科室醫生、護士、手術室接患者護士、麻醉師、巡回護士確認簽字。
六、術前一日，病房護士遵醫囑對手術患者進行查對，查對確認無誤后，對手術區域進行皮膚準備，涉及人體雙側解剖手術部位則需在腕帶上注明左、右側手術部位并做好登記。
七、夜班病房護士及術日晨手術室負責接患者護士必須認真核查手術患者的自然情況、術前準備情況、腕帶標識、有無手術部位標記，做好交接患者登記及簽字。
八、患者進入手術室則按照醫院《手術安全核查制度》執行并填寫手術安全核查表。
九、本制度由護理部、醫務部負責督查落實情況及管理。
附：擇期手術手術部位確認流程
患者安全范文第5篇
【摘要】目的探討住院患者發生跌倒相關因素及護理管理策略，以降低跌倒事件的發生。方法對我院36例住院發生跌倒患者進行回顧性分析。結果住院患者的年齡、疾病因素、日常生活能力、心理因素、環境設施、陪伴質量、護理人力管理等因素影響跌倒事件的發生。結論創新并建立完善護理管理策略是防范住院患者跌倒事件發生的有力保障。
【關鍵詞】創新；護理管理策略；住院患者；跌倒
跌倒是指不能控制地或非故意地倒在地上或其他較低平面上，排除遭到猛烈地打擊、意識喪失、突然癱瘓或癲癇發作等原因[1]。我國第6次人口普查65歲及以上人口占8.87%，比2000年上升1.91個百分點[2]。跌倒的發生率隨年齡的增長而上升，每年約有30-40%老年人發生跌倒[3]。跌倒事件預防控制已成為公眾關注的公共衛生問題和健康問題[4]?，F對我院2012年1月至2013年8月發生的36例住院患者跌倒事件進行回顧性調查分析，提出護理管理策略。
1資料與方法
1.1一般資料2012年1月至2013年8月我院共收治患者53888人次，其中2012年收治患者32183人次，住院跌倒的患者27例，發生率為0.083%；2013年1-8月份收治21705人次，發生跌倒患者9人，發生率為0.041%。男性患者14例，女性患者22例，年齡46-89歲，平均72.64歲，60歲以上占80.5%。
1.2調查方法采用回顧性調查、總結、分析的方法，總結2012年1月至2013年8月期間跌倒的住院患者36例臨床資料。對其跌倒發生的年齡、時間、地點、原因、后果、自理能力及相關高危危險因素進行評估、分析、總結。
1.3統計學方法頻數資料采用描述性統計。
2結果
2.1跌倒患者的年齡結構發生跌倒患者年齡在41-50歲2例，51-60歲5例，61-70歲8例，71-80歲12例，81-90歲9例。
2.2跌倒患者原發疾病跌倒患者中原發疾病為神經系統疾病10例，腫瘤9例，心血管疾病8例，呼吸系統疾病、消化系統疾病各3例，風濕免疫系統疾病、腎內系統疾病、內分泌疾病各1例。
2.3跌倒患者發生的場所發生場所在衛生間13例，床邊14例，走廊4例，院外2例，檢查室、樓梯、陽臺各1例。
2.4跌倒患者發生的時間跌倒患者發生時間分別分布在21：00-5：00之間12例，6：00-10：00之間8例，10：00-13：00之間5例，13：00-16：00之間3例，16：00-20：00之間8例。
2.5跌倒患者跌倒評估及生活日常能力評估情況見表1。
3跌倒相關因素的分析
3.1年齡及性別因素本研究60歲以上跌倒患者占住院跌倒患者80.5%，年齡71-80歲發生率最高，占發生例數的33.3%，其次為81-90歲患者占發生例數25%，通過上述數據表明年齡因素是患者跌倒危險的顯著因素，李智英等[5]研究認為，隨著年齡的增長，機體各種功能發生明顯改變，老年人反應時間延長，平衡不穩增加跌倒的風險因素。
3.2疾病因素本研究跌倒患者主要以內科慢性疾病為主，原發疾病為神經系統疾病患者占27.7%；腫瘤患者占25%，心血管疾病患者占22.2%；白璐等[6]研究認為住院患者因疾病和服用藥物會導致跌倒風險增加。腫瘤科患者因惡性腫瘤對機體的影響，加上放療、化療所產生的不良反應，多數患者體質虛弱、無力，為跌倒的高危人群；張玉蘭等[7]對56例老年腦血管病患者跌倒危險因素調查證明跌倒與急性腦血管病，平衡能力下降有關，步態和平衡紊亂者跌倒的危險性比正常人增加3倍。
3.3跌倒患者發生的場所及環境設施因素本研究跌倒患者發生場所床邊占38.8%，衛生間占36.1%，跌倒發生場所與相關的研究基本一致；36例跌倒患者中有9例與環境因素有關，表明環境因素是導致患者跌倒的重要因素之一。
3.4跌倒患者發生的時間跌倒患者發生時間以夜間、16：00-20：00，交接班為高發時間段，分析原因夜間老年患者起夜比較頻繁，對自身能力評估不足，其次薄弱環節護理人力配置不足導致對患者的關注和照料不足等有關。
3.5跌倒危險因素及生活日常能力因素本研究跌倒患者中20例為跌倒高危因素，12例為中危因素，中危因素以上患者占88.8%，分析研究后發現跌倒高危、中危危險因素的患者發生跌倒的概率均比較高；跌倒患者生活日常能力評估63.9%為生活基本自理，說明生活基本自理患者依從性較差，23例生活基本自理患者中，其中18例跌倒評估為高危因素，5例為中危因素，表明跌倒評估為高危因素且生活基本自理的老年患者發生跌倒的風險較大。
3.6社會心理因素本研究中共有25例老年患者有陪伴而發生跌倒，與患者過高估計自己能力，不愿意麻煩別人，陪伴質量不到位等導致跌倒事件發生。庫洪安等[8]對156例老年患者進行跌倒原因及對預防跌倒的認知調查發現76-80歲年齡段的老年患者不能正確評估自己的運動能力，跌倒率高達81.63%，其原因是這個年齡段的老年人普遍存在不服老的心理，表現在走路、做事情與青年相比不甘示弱。對跌倒充滿恐懼的人由于個人反應遲鈍，易激動和驚慌，導致跌倒的發生率更高[9]。
3.7護理人力管理因素楊莘等[10]研究結果表明，造成護理不良事件發生的原因是對患者評估不足和溝通不良。分析發現，由于護士對患者病情不了解，如對患者的異常檢驗結果未重視，年輕護士對患者服用特殊藥物導致的藥物不良反應認識不足等均易形成護理安全隱患。近年來各級醫院加大對護理人員的招聘力度，新護士能力不足，安全防范意識不夠，防范措施實施不到位等；另外跌倒高發時間段均為護理薄弱環節等，護士配置不足，生活照料不周等也是患者跌倒原因之一。
4護理對策
4.1創新并建立護理評估制度，識別高危人群制定護理評估制度，明確規定患者入院后護理評估的時限，評估人員的資質等，將跌倒、生活日常能力作為基本評估，通過制度強化護理人員提高對患者評估意識和防范措施，跌倒高危風險評估率達到100%。
4.2細化管理，落實責任我院明確規定各區域實行屬地化管理，實行醫院-科室-個人三級管理，明確責任。制定了護士長日基本查房指南，查房指南中明確了走廊、洗漱間、衛生間、病室、患者安全管理的巡查項目和標準，護理部定期進行檢查督導，確保病區環境及管理落實。
4.3完善護理三級查房制度，強化護理質量管理質量管理是確保各環節落實的重要手段，我院完善了護理三級查房制度，明確規定責任護士、護士長、護理部主任查房的內容；護理部分區主任每周深入病房檢查護士長查房落實情況及責任護士包干落實情況；通過不斷地指導修正，監督檢查各項制度和規范的落實，降低了不良事件及護理并發癥的發生。
4.4加強培訓教育，提升護士能力國內外相關研究均表明加強對護士跌倒相關知識培訓教育可降低住院患者跌倒的發生率，我院定期組織患者安全管理相關知識講座，并定期組織跌倒應急預案演練。通過培訓和應急演練提高護士對跌倒的防范意識，解決問題的能力以及護士規避風險的能力。
4.5加強健康教育宣傳力度醫院走廊、病室等張貼預防跌倒告知和溫馨提示，跌倒高危因素患者床尾懸掛防跌倒提示牌，護士針對患者的評估有針對性進行宣傳教育，提高患者及陪伴人員安全意識、防范措施及依從性。
4.6合理配置護理人力，實行責任護士包干制為深入推進護理工作模式改革，建立夜班責任崗和白班責任崗制，確保責任護士包干制的實施，保證高峰時間段及薄弱環節的人員配置。
4.7完善護理不良事件上報體系，倡導充分暴露文化護理部設專人對護理不良事件進行梳理調查分析，每季度召開護理質量委員會成員進行根本原因分析，上報院長辦公會，針對比較集中或危害較大的事件以紅頭文件形式下發相關通知；采取非懲罰性措施鼓勵上報，2012年較2011年護理不良事件上報件數增幅92.3%。
5體會
住院患者跌倒是眾多因素相互交錯的結果，患者跌倒所致后果輕重不一，必須引起醫院管理者和護理人員的高度重視，我院通過創新護理對策的實施，住院患者跌倒發生率呈下降趨勢，2013年1月至8月住院患者跌倒發生率為0.041%，較2012年同期明顯降低。因此，創新建立完善的護理管理策略是防范住院患者跌倒事件發生的有力保障。
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患者安全范文第6篇
DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2019.17.17
摘 要 目的：探討藥師如何通過藥物治療管理（Medication therapy management，MTM）結合藥物基因檢測為患者提供個體化藥學服務，以促進臨床合理用藥。方法：以1例服用華法林鈉片導致急性上消化道出血的老年共病患者（該患者有2型糖尿病、高血壓史，入院2個月前行冠狀動脈旁路移植術，半個月前患泌尿系統感染）為例，回顧性分析患者住院前后藥物治療過程，結合CYP2C9*3、VKORC1-1639基因分型檢測，評估華法林鈉片個體化給藥劑量，針對急性上消化道出血及患者所有用藥進行MTM，制訂個體化藥物治療方案。結果：華法林CYP2C9*3、VKORC1-1639的基因分型測定提示患者為超慢代謝型，推薦華法林給藥劑量應為0.86～1.86 mg/d，結合急性上消化道出血情況進行MTM分析，患者使用華法林鈉片3.0 mg/d、用藥依從性差、疾病狀態及共病多藥聯合可能是導致急性上消化道出血的主要原因，患者停用華法林及對癥治療后臨床消化道出血好轉，抗凝藥物更換為利伐沙班片10 mg/d。通過對患者所有用藥進行MTM，藥物重整結果顯示，停用鹽酸地爾硫 片、阿莫西林克拉維酸鉀分散片、復合維生素片，將降糖藥物格列美脲片更換格列喹酮片，冠狀動脈旁路移植術后用藥酒石酸美托洛爾片更換為比索洛爾片，質子泵抑制劑艾司奧美拉唑腸溶片更換為泮托拉唑鈉腸溶膠囊。結論：MTM結合藥物基因檢測的藥學服務模式可指導臨床安全合理用藥，實現個體化藥學服務，提高患者依從性，預防藥品不良反應相關問題。
關鍵詞 華法林;藥物治療管理;藥物基因檢測;個體化藥學服務
Application of Medication Therapy Management Combined with Medicine Gene Detection in Individualized Pharmaceutical Care of An Elderly Patient with Warfarin-induced Acute Upper Gastrointestinal Hemorrhage
WANG Lan1，MAO Qiantai1，ZHANG Xiaoning2，JI Zhaoshuai1，AI Chao1（1.Beijing Tsinghua Changgung Hospital， School of Clinical Medicine， Tsinghua University， Beijing 102218，China;2.School of Medicine，Tsinghua University，Beijing 100084，China）
ABSTRACT OBJECTIVE： To investigate how pharmacists provide through individualized pharmaceutical care for patients medication therapy management（MTM） combined with medicine gene detection， and to promote rational drug use in clinic.METHODS： A case of elderly comorbidity with acute upper gastrointestinal hemorrhage caused by Warfarin sodium tablets was taken as an example. The patient had a history of type 2 diabetes mellitus and hypertension. Coronary artery bypass grafting was performed two months before admission， and urinary tract infection occurred half a month ago. Medication therapy course was analyzed retrospectively before and after hospitalization; based on gene typing detection of CYP2C9*3 and VKORC1-1639， the individualized dose of Warfarin sodium tablets was evaluated. MTM was perfomed for acute upper gastrointestinal hemorrhage and all medication of patient to formulate individualized medication scheme. RESULTS： The genotyping of warfarin CYP2C9*3 and VKORC1-1639 indicated that the patients were of super slow metabolic type. The recommended dosage of warfarin should be 0.86-1.86 mg/d. Based on MTM analysis of acute upper gastrointestinal hemorrhage， the main causes of acute upper gastrointestinal hemorrhage were Warfarin sodium tablets 3.0 mg/d， poor drug compliance， disease status and co-morbidity and multi-drug combination. Clinical gastrointestinal hemorrhage of the patients were improved after drug withdrawal， anticoagulant drugs was changed into Rivaroxaban tablet，10 mg/d. Through MTM for all drug use in the patient， results of medication reorganization showed that Diltiazem hydrochloride tablet， Amoxicillin/clavulanate potassium dispersible tablet， Compound vitamin tablet were stopped; hypoglycemic drug Glimepiride tablet was changed into Gliquidone tablet; Metoprolol tartrate tablet was changed into Bisoprolol tablet after coronary artery bypass graft; proton pump inhibitor Esomeprazole enteric-coated tablet was changed into Pantoprazole sodium enteric-coated capsule. CONCLUSIONS： The pharmaceutical care mode of MTM combined with medicine gene detection can guide rational drug use in clinic， realize individualized pharmaceutical care， improve patient compliance and prevent problems related to adverse drug reactions.
KEYWORDS Warfarin; Medication therapy management; Medicine gene detection; Individualized pharmaceutical care
藥物治療管理（Medication therapy management，MTM）是指具有藥學專業技術優勢的藥師應用各類工具對患者提供的系列專業化服務，從而提高用藥依從性、預防患者用藥錯誤，最終實現患者自我用藥管理，以改善臨床結局。我國目前MTM服務的發展正處于起步階段。2015年10月，美國MTM服務模式被引入中國大陸地區;2016年8月，廣東藥學會MTM聯合培訓項目啟動;2017年，北京藥師協會與北京市醫院管理局探索開展中國藥物治療管理（CMTM）培訓，培訓首批中國本土化MTM藥師共計73人[1]。近幾年我國MTM相關文獻研究呈上升趨勢，主要強調MTM的意義及實施展望等，總體處于探索實踐階段。藥物基因組學從基因水平研究基因多態性與藥物效應多樣性之間的關系，從基因水平揭示差異遺傳特征，指導個體化醫療方案制定，提高用藥安全性和有效性，避免嚴重不良反應，減少藥物治療風險和費用。2015年1月，美國宣布啟動精準醫療計劃，最終實現為特定患者選用有效藥物和精準治療方案。2015年7月，我國衛生和計劃生育委員會個體化醫學檢測技術專家委員會制定了《藥物代謝酶和藥物作用靶點基因檢測技術指南（試行）》和《腫瘤個體化治療監測技術指南（試行）》，并計劃于2030年前投入600億元，全面開展精準醫療計劃[2-3]。眾多醫療機構在檢測技術指南指導下逐步開展藥物基因組學個體化用藥工作[4-5]。本文以1例服用華法林鈉片導致急性上消化道出血的老年共病患者為例，探討首期中國MTM藥師在我院開展MTM結合藥物基因檢測進行個體化藥學服務的模式，為醫院藥學部門開展MTM服務提供參考。
1 病例資料
1.1 患者基本情況與入院診斷
患者，女，77歲，身高152 cm，體質量49 kg，于2019年2月13日因無明顯誘因出現惡心嘔吐，嘔吐物為咖啡色液體，共3次，量約300 mL，伴頭暈、心悸，無意識喪失，后出現柏油便，量約300 mL，急診入北京清華長庚醫院行血常規及凝血功能相關檢查，血常規：紅細胞計數2.43×1012 L-1↓（↓表示低于正常范圍），血紅蛋白濃度71g/L↓，中性粒細胞百分比87.60%↑（↑表示高于正常范圍），其余指標正常;凝血功能：凝血酶時間（TT）17.7 s，凝血酶原時間（PT）47.8 s↑，活化部分凝血酶活酶時間（APTT）52.7 s↑，國際標準化比值（INR）4.83↑，D-二聚體0.36 mg/L，纖維蛋白原（Fib）<2.5 g/L;胃內容物、糞便、尿潛血陽性，尿蛋白陽性。診斷為急性上消化道出血，轉住院部進一步治療。
1.2 既往病史和用藥史
患者既往患有高血壓19年，最高血壓180/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），服用鹽酸地爾硫 片（30 mg，tid），約5年，血壓控制良好。陳舊性腦梗死17年，無腦梗死后遺癥。2型糖尿病6年，服用格列美脲片（2 mg，qd）、阿卡波糖片（100 mg，tid），但服用不規律，血糖控制不佳。陳舊性心肌梗死、冠狀動脈旁路移植術后2月余，現服用單硝酸異山梨酯緩釋片（30 mg，qd）、酒石酸美托洛爾片（12.5 mg，bid）、硫酸氫氯吡格雷片（50 mg，qd）。肺栓塞及下肢靜脈血栓1月余，現服用華法林鈉片（3 mg，qd）。半月前泌尿系統感染，服用阿莫西林克拉維酸鉀分散片（7 ∶ 1）2片，q12 h。
1.3 住院治療情況
患者住院首日柏油便4次，總量約1 000 mL，行雙下肢血管超聲提示：右下肢深靜脈血栓形成、左側脛后靜脈及肌間靜脈血栓形成?？紤]華法林致消化道出血可能性較大，臨床予以立即停用華法林，禁食水，靜脈營養，質子泵抑制劑（艾司奧美拉唑腸溶片）抑酸及0.9%氯化鈉注射液（500 mL，qd）補液對癥治療，同時予凝血酶原復合物400 U+新鮮血漿200 mL+紅細胞4 u糾正凝血功能，考慮維生素K1拮抗會增加患者血栓風險，暫不予維生素K1?；颊咦≡呵凹白≡浩陂g便潛血及凝血指標見表1，停用華法林及對癥治療后消化道出血病情逐漸平穩未再發生活動性出血，停用華法林9 d且連續監測INR<1.5，于2月22日行腔靜脈濾器植入術，2月25日恢復抗凝治療，更換抗凝藥物為利伐沙班華（10 mg，qd），3月1日患者出院，門診隨訪?；颊咦≡呵昂竽笜伺c便潛血檢測結果見表1。
2 MTM的開展
2.1 針對性的MTM
住院首日，MTM藥師依MTM作業流程確定以協助臨床解決患者急性上消化道出血為最高級別，應用藥物基因檢測明確個體差異，通過與患者充分溝通明確藥物治療相關問題（Medication related problem，MRP），進行針對急性上消化道出血的藥物治療回顧（Medication therapy review，MTR）。華法林藥物基因檢測結果顯示，該患者細胞色素P450 2C9（CYP2C9）*3的基因型為*1/*3突變雜合型，維生素環氧化物還原酶復合體1（VKORC1-1639）為純合突變型，酶活性極低，屬于超慢代謝型。根據藥物基因檢測結果，應用IWPC Dose Calculator模型計算軟件估算該患者華法林給藥劑量應為0.86～1.86 mg/d[6]。應用MTM信息收集技巧，獲悉患者因肺栓塞及下肢靜脈血栓服用華法林期間，未充分理解抗凝用藥意義與注意事項，因醫?？ㄟz失而未按期行INR檢驗且自行停藥，血栓加重后拒絕住院而發生消化道出血等嚴重不良事件。藥師通過查閱病歷，藥物基因檢測及與患者充分溝通，評估患者發生急性上消化道出血的抗凝治療藥物存在適應證、安全性、依從性等MRP，權重級別均為高度。急性上消化道出血MTM的MTR見表2。
2.2 全面的MTM
臨床控制患者急性上消化道出血后，MTM藥師于患者住院期間針對其所有用藥進行了全面的MTM，包括患者為其疾病和健康狀況正在服用的所有處方藥、非處方藥、中成藥以及營養補充劑，對于其中涉及個體差異較大的氯吡格雷，進行藥物基因檢測?；颊呗冗粮窭谆驒z測CYP2C19酶活性正常，出血風險不增加，可按常規劑量使用?；颊咴性\斷6項、在用藥品9項，經整理分析，患者存在疾病醫療問題11項，其中在適應證（7項）、有效性（2項）、安全性（1項）、依從性（1項）等4個維度上存在MRP，通過對上述MRP進行實際、潛在分類，按權重進行MTR。所有用藥MTM的MTR見表3。
2.3 藥物重整
患者老年、用藥依從性差且存在遺傳因素用藥差異，依據MRP進行藥物重整同時考量用藥頻率及老年患者可能依從性。本環節藥師主要以患者出院帶藥進行用藥重整、用藥教育、監測指導、家屬交代、方案執行、預約回診等服務，隨訪表明，用藥重整后患者用藥依從性顯著提高，未發生用藥不良事件。用藥重整前后服藥信息見表4，全天服藥明細見表5。
3 討論
3.1 藥物基因檢測的臨床應用
藥物基因檢測技術在華法林臨床應用的最大的潛在益處在于抗凝治療早期可以通過基因多態性評估藥物劑量，縮短INR達標時間，改善INR在治療范圍內的時間并減少INR>4.0的發生次數，從而降低出血和血栓栓塞事件風險[7]。影響華法林體內代謝過程的主要基因多態性為CYP2C9和VKORC1[8]。CYP2C9的基因多態性與華法林藥動學有關，對華法林血藥濃度影響較大;VKORC1的基因多態性與華法林藥效學有關，對華法林抗凝效果影響較大[9]。攜帶CYP2C9*2和CYP2C9*3突變型與野生型基因的患者相比，華法林清除率分別降低約5倍和25倍，維持劑量降低約20%～78%[10]。攜帶VKORC1-1639 G基因的患者使用華法林后的抗凝作用明顯降低，其中攜帶VKORC1-1639 GA、VKORC1-1639 GG基因的患者分別需高出攜帶VKORC1-1639 AA基因的患者52%、102%劑量的華法林才能達到相同效果[11]，而攜帶VKORC1-1639 A等位基因的患者所需劑量相對較低[12]。該患者CYP2C9*3為雜合突變型，VKORC1- 1639為純合突變型，患者攜帶CYP2C9突變基因型，較野生型可導致華法林在肝中半衰期延長使藥物積蓄，增加血藥濃度與抗凝作用，從而增加INR，延長凝血時間，發生華法林抗凝過度，即INR>3.5，提示該患者急性上消化道出血、凝血功能障礙都可能與華法林藥物基因敏感相關。應用藥物基因檢測指導華法林劑量可有效避免由于個體差異導致的藥物不良事件。
3.2 MTM的臨床應用
MTR是融合信息搜集、藥物治療效果評估、識別并解決患者存在或潛在MRP的系統工作，通過MTR評估患者目前藥物治療的安全性、有效性、經濟性，提高患者對個體藥物治療方案理解，改善患者對自身健康的了解。根據本例患者MTR所涉及疾病和藥物范圍大小不同，藥師首先以急性消化道出血為最高優先級進行針對性MTM，控制病情后進行全面MTM。
在MTR評估過程中，識別與分析MRP是MTM的核心內容。MRP為“患者所經歷的任何與藥物治療相關，或可疑相關的、干擾預期治療目的的非預期不良事件”，可引起或可被解決的MRP分為4個維度、7個方向、32項具體內容，標準的分析評估過程是通過適應證、有效性、安全性、依從性4個維度展開，具體可細分為7個方向：藥物治療不足、藥物治療過度、無效藥物、劑量不足、藥物不良反應、劑量過高、用藥依從性較差[13]。
3.2.1 針對性的MTM 患者此次華法林抗凝過度致消化道出血的可能原因為：①依從性：該患者INR達標后出院未能按醫囑如期返院檢測INR，血栓情況加重后拒絕入院診療并再次未能按醫囑檢測INR，提示患者依從性較差，是本次發生藥物不良事件的主要原因;②個體化差異：華法林存在藥物基因組學差異，該患者華法林代謝相關基因型提示為超慢代謝型，發病前給藥劑量超過建議維持劑量，可能此次消化道出血與藥物基因敏感性相關;③藥物相互作用：由于本次住院前，患者合并使用了抗菌藥物，降低了維生素K的合成，使華法林鈉作用增強;④其他：該患者77歲，使用華法林時需特別注意代謝綜合征對于治療藥物的選擇及劑量影響，華法林鈉肝代謝率及凝血因子合成均下降，易導致華法林鈉效果的增強。
依據MTM的MRP分析原則，結合分析導致藥物不良事件可能原因，該患者抗凝藥物MRP存在適應證、安全性、依從性等問題，制定的MTM策略為：提高用藥安全性與依從性。華法林不能依據劑量預測抗凝強度，容易受飲食和其他藥物影響，需依據患者依從性及臨床狀況定期監測INR，出血風險高。利伐沙班為臨床應用較多的凝血因子X抑制劑，具有高度選擇性，用于治療深靜脈血栓形成和肺栓塞，主要經腎臟代謝，大部分患者可以口服固定劑量而不需常規監測抗凝強度，口服吸收快，血藥濃度較快達峰發揮抗凝作用，半衰期短，停藥12～24 h后，體內凝血系統即可恢復正常，不受食物影響[14]。采用Padua評分量表對患者進行靜脈血栓（VTE）的風險評估為12分，即高危，同時患者出血風險為高危，考慮患者近期活動性出血，停用抗凝藥物，2月25日更換抗凝藥物為服用利伐沙班（10 mg，qd），并密切關注可能出血風險事件。
3.2.2 全面的MTM 患者為共病狀態，存在多重用藥，用藥實際與潛在風險增加。原在院期間及出院前帶藥共6個適應證、9個藥品。陳舊性心肌梗死、冠狀動脈旁路移植術用藥為單硝酸異山梨酯、酒石酸美托洛爾、硫酸氫氯吡格雷，患者為心腦血管疾病二級預防高危人群，氯吡格雷基因檢測CYP2C19酶活性正常，出血風險不增加，調整為常規劑量75 mg氯吡格雷[15]。美托洛爾基因多態性影響藥動學，易發生藥物累積作用，可致血藥濃度增加，心動過緩?；颊呶葱兴幬锘驒z測，根據其臨床心動過緩表現，更換藥物為比索洛爾片（2.5 mg，qd），后者不經CYP2D6代謝且用藥次數降低;患者糖尿病藥物治療目標為人糖化血紅蛋白（HbA1c）<7%，空腹血糖4.4～7.0 mmol/L，餐后2 h血糖<10 mmol/L。住院期間短期胰島素強化治療，盡快控制血糖，保留胰島B細胞功能，出院帶藥調整為格列喹酮片和阿卡波糖片。格列喹酮可降低尿蛋白排泄、減緩糖尿病腎病發生發展、抗血小板聚集、抗動脈粥樣硬化、改善血脂指標等，且對體質量無影響[16];65～79歲老年人藥物治療血壓控制目標為150/90 mmHg，如可耐受，進一步降至140/90 mmHg，患者77歲，目前血壓155/95 mmHg，為一級高血壓，血壓升高、心動過緩，患者心血管風險水平高危，用藥依從性差。鹽酸地爾硫 在體內經CYP氧化酶生物轉化，氯吡格雷等可導致競爭性抑制，同時增加β受體阻滯劑生物利用度，可能是心率降低的原因。停用鹽酸地爾硫 片后，患者血壓穩定及心率正常，繼續觀察，如控制不佳，增加降血壓藥物，首選血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）/血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI），可考慮服用賴諾普利，服藥頻率為qd。若血壓仍不達標，可更換更強效的ARB或ACEI，或加用鈣拮抗藥（CCB）[17]。應用質子泵抑制劑藥物預防消化道出血，艾司奧美拉唑為強效CYP2C19抑制劑，影響氯吡格雷藥物效果，藥物重整后更換為不經CYP2C19代謝的泮托拉唑腸溶膠囊。結合臨床及患者需求，按權重優先級分別解決各疾病/醫療問題同時，將全天服藥情況由患者感受混雜、難以記憶調整為合理選擇藥品品種與用法用量，提升患者用藥依從性，同時加強患者的教育和心理疏導，增強其對自身治療過程的參與度，必要時引入家屬參與提高患者用藥依從性?；颊邿o明顯維生素缺乏相關疾病，且每天蔬菜水果攝入充足，建議停止補充膳食補充劑。所有冠狀動脈旁路移植術后，患者均應每年接受流感疫苗接種[18]。
3.3 藥物基因檢測結合MTM的個體化治療方案
多重用藥是老年慢病患者的嚴峻問題，文獻報道全球老年人普遍存在多病共存聯合用藥比例高的情況，我國老年人平均患有6種疾病，治療聯合用藥平均9.1種，多者達36種，50%的老年人同時服用3種藥物，服用4～6種藥物占比25%[19]。老年人生理功能減退，導致藥動學和藥效學改變，藥物毒副作用風險增加，同時多種藥物的聯合使用影響藥物的藥動學和藥效學，均有可能發生藥動學相互作用，最終影響血藥濃度，改變藥物的藥理作用和毒性強度。調查統計顯示，合用5種藥物時藥物相互作用發生率為4.2%，6～7種藥物為7.4%，11～15種藥物為24.2%，多藥聯合治療增加不良藥物相互作用風險增加[19]。本文患者未行MTM與藥物基因檢測前，因共病聯合用藥共使用9種藥品，根據用法用量不同，每日需服用藥品15次，屬于典型老年復雜共病聯合用藥，對此，醫師、藥師、患者等均應提高安全用藥認識，藥師在充分知曉患者病情前提下，運用MTM管理工具及藥物基因檢測技術手段，識別實際或潛在用藥風險及錯誤，減少老年患者藥源性損害。
藥物基因檢測與MTM作為提升患者醫療臨床結局的應用工具，可于患者申請藥物基因檢測同時開展MTM服務反饋臨床。提供MTM服務時準確識別MRP是保證患者用藥方案合理、有效、安全的核心要素，藥師需要明確患者的治療需求，通過全面審查患者用藥史、對用藥過程中前瞻性藥物的評價（前置處方審核）、與臨床醫師和患者良好有效溝通，并結合自身藥物治療知識的儲備、批判性思維能力、解決問題能力等，幫助患者達成目標。目前較高的時間成本與層次不齊的MTM服務水平需通過流程優化、信息化、規范化培訓實現高效高質服務，這是我院開展MTM服務的下一步工作方向與重點。
3.4 結語
華法林作為血栓栓塞性疾病長期抗凝治療最常用的藥物，目前全球有數百萬患者在使用華法林，但因其治療窗窄、劑量個體差異大、與其他藥物及食物相互作用、需要實驗室監測等原因，臨床使用受限[20]，同時，對于既往住院再出院患者，不在院期間為臨床監測空窗期，缺少醫護持續性醫療照顧，依從性及不良事件是影響老年患者醫療結局的主要因素[21-22]?；蚨鄳B性可解釋30%～60%的華法林個體差異，對于肝腎功能減退、共病狀態的老年人進行CYP2C9和VKORC1的基因分型測定將有助于華法利劑量調整。MTM作為一種服務策略，通過識別MRP，提供并選擇適當的藥物治療方案，可有效地管理患者臨床監測空窗期的藥物治療。本文通過MTM結合藥物基因檢測解釋患者急性上消化道出血可能原因，提供華法林個體化劑量，應用MTM方法學重整藥物治療方案，最終實現優化個體患者治療結局、促進藥師與其他醫務工作者合作及加強醫療服務連續性，初步建立起抗凝MTM服務工作模式的目的，可進行臨床應用推廣。
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