第一篇：icu患者的健康教育
ICU機械通氣患者的健康宣教
一 無創機械通氣治療的宣教
1.
部分患者對面/鼻罩，尤其是面罩帶有恐懼心理，幾乎所有接受正壓無創通氣的患者均對面罩有一個適應過程，無創通氣治療前必須向患者和家屬詳細解釋使用的必要性、意義，說明此方法能幫助患者緩減呼吸困難的癥狀，是治療呼衰既有效又安全的措施，消除患者恐懼感，樹立患者信心，取得患者的積極配合。
2.
簡單介紹面罩基本結構，教會患者正確配戴方法，告訴患者在需要咳痰，飲水或進食時，可以配合取下面罩，可以允許間歇休息。并在使用初期不斷給予安慰和鼓勵。使患者堅持使用呼吸機，提高依從性。
3.
切忌先將面罩連接好呼吸機，再固定面罩，此時呼吸機因漏氣量大，引起很大的漏氣補償，吸氣流量從40-60L/min猛增到100-150L/min，氣流沖擊臉部，仍達不到預置壓力，呈持續吸氣狀態?；颊邭饬魈?，透不過氣，不能切換為呼氣，難以忍受。
4.
訓練患者配合呼吸機，先作縮唇呼氣，隨后閉嘴鼻吸氣的腹式呼吸鍛煉。 5.
向患者說明無創通氣過程中可能出現的問題及解決方法 (1)漏氣
面/鼻罩周圍漏氣或使用鼻罩時經口漏氣是使用無創通氣的常見問題。壓力限制通氣時，少量漏氣可以通過呼吸機自動增加流速加以補償;而容量限制通氣時，需增大預設潮氣量以補償漏氣，但漏氣量的不斷變化給容量補償帶來了困難。較大量漏氣會影響呼吸機觸發和切換同步性能、通氣效果和患者舒適程度。減少漏氣的方法包括：選擇適合臉型的面/鼻罩，調整面/鼻罩位置和固定帶張力;使用鼻罩時指導患者閉住嘴巴或使用下頜托等。 (2)局部皮膚壓迫損傷
為避免大量漏氣、保證通氣效果，面/鼻罩必須以一定壓力緊貼皮膚，不可避免地會對局部皮膚產生壓迫，甚至造成皮膚損傷破損。鼻梁部位因承受壓力大且血液供應較差，更容易發生皮膚破損。囑患者若感覺局部皮膚壓迫處疼痛明顯或加劇及時報告醫務人員。選用合適的面/鼻罩、調整好固定面/鼻罩的張力、輪換使用不同類型的面/鼻罩以改變壓迫部位、間歇使用無創通氣等均有利于減輕壓迫、避免皮膚損傷。另外在鼻梁等部位預防性使用對皮膚有保護作用的敷貼，也有一定作用。避免系帶拉力過大造成病人不適和抵觸。 (3)胃腸脹氣
無創通氣的正壓除作用于氣道外，也作用于食道。在送氣壓力過高、患者反復吞氣等情況下，氣體就會進入胃腸道，引起胃腸脹氣甚至嘔吐。食道返流、昏迷和一般狀態差的患者由于食道賁門括約肌張力降低，更容易發生胃腸脹氣。防治方法包括避免壓力過高(控制氣道峰壓<25cmH2O，緩解患者緊張情緒、避免吞氣，對胃腸脹氣明顯者可留置胃管以減壓。 (4)誤吸和排痰障礙
由于沒有人工氣道的保護，口咽部分泌物、胃內容物或嘔吐物的誤吸可以造成吸入性肺炎和窒息。防治措施包括：應用促胃腸動力藥;必要時使用胃腸減壓;適當抬高頭部、半臥位;必須預先教會患者在嘔吐時迅速摘除面罩的方法。
使用面罩的患者不能有效排痰，并發的氣道干燥加重了排痰困難。對痰多的患者使用避免使用面罩，并注意充分濕化。 (5)鼻腔、口咽、眼部干燥刺激
上呼吸道具有濕化功能，短期(<1天應用無創通氣不需要常規使用濕化器。當漏氣較多、通氣量大、氣溫低且干燥、使用時間長等情況下，從呼吸道丟失水分增多，造成鼻腔、口咽部千燥，嚴重的甚至會引起鼻出血。肺部感染時，痰液粘稠，需加強濕化促進分泌物的排出。對這些患者可加用濕化器。常用的加熱式濕化器效果較好。避免經口漏氣能明顯降低通過鼻咽部的通氣量，有利于減輕鼻咽部干燥。眼部干燥不適主要由于面/鼻罩周圍漏氣沖擊眼部所致。研究發現存在較大量漏氣時，加熱濕化有助于維持鼻腔阻力于較低水平。
如口咽干燥，面罩壓迫不適，胃脹氣等?？赏ㄟ^加強濕化，使用合適的面罩，必要時置胃管排氣。在應用過程中若出現嘔吐、嚴重上消化道出血、氣道分泌物增多，出現低血壓、嚴重心律失常要停止使用。
二 有創機械通氣患者健康宣教
1. 向患者和家屬詳細解釋有創通氣治療的必要性、意義。消除患者緊張、反抗等不良情緒，能積極配合治療。煩躁、意識障礙等部分患者應給予適當肢體約束以免意外拔管。
2. 囑患者機械通氣過程中若出現呼吸困難加重、胸痛等不適應及時報告醫務人員。
3 經鼻或經口插管患者，應向患者解釋插管引起的咽喉部不適感是難免的，插管長度是有要求，切不可將插管外吐或外拉，并說明插管脫出的嚴重后果以防患者意外拔管。囑患者可咬牢牙墊但不可用牙齒咬插管以免引起插管塌陷。經鼻插管患者若進食應小心避免嗆咳。
4 向患者解釋有創機械通氣引起的失語、吞咽困難、進食障礙等是暫時的，教會患者簡單的手語方法及提供寫字板以幫助表達各種需求。一般給予經鼻胃管腸內營養以保證營養供應。
5 向患者強調有創機械通氣治療過程中口腔護理、翻身拍背、有效咳嗽、吸痰等的重要性，使患者能配合各項基礎護理操作。
6. 將撤機拔管過程告知患者，以得到拔管過程中患者的配合，避免精神緊張。拔管后鼓勵患者咳嗽咳痰。
7. 重視患者有關疼痛知識的宣教，改變目前仍普遍存在的傳統觀念。告知病人或其家屬使用鎮靜劑或鎮痛劑時，能減少病人在機械通氣時對呼吸機的對抗，增加舒適感，且蘇醒迅速、完全，對呼吸循環系統無明顯影響，并且對術后切口中的愈合無影響。
三、麻醉蘇醒期健康宣教
1 預計氣管插管時間調節鎮靜藥物用量，患者麻醉清醒后向患者介紹時間、ICU環境及醫務人員自我介紹，告知手術過程順利，身上的各條引流管道、有創監護管道的位置及作用，消除患者緊張不安情緒。囑患者放松休息，告知緊張、煩躁等會引起血流動力學改變，不利于拔管。
2.應向患者解釋手術創口輕度疼痛及插管引起的咽喉部不適感是難免的，插管長度是有要求，切不可將插管外吐或外拉，并說明插管脫出的嚴重后果以防患者意外拔管。告知患者如果配合治療醫務人員會根據情況盡快拔管，增加患者對插管不適的耐受性?？人詴r可雙手按壓創口處以減輕疼痛。
3.將撤機拔管過程告知患者，以得到拔管過程中患者的配合，避免精神緊張。拔管后指導患者有效咳嗽的方法，鼓勵患者咳嗽咳痰。
第二篇：ICU患者的護理安全管理
新疆醫科大學第一附屬醫院重癥醫學科二病區 830011
劉麗
【摘要】護理工作是醫療工作的重要組成部分,護理水平的高低和質量的好壞直接影響著醫療質量,影響著病人的安危。尤其是重癥監護室的護理，由于重癥監護室是危重患者集中監護治療的場所,是醫療風險最高的科室。因此，有效地避免護理風險，防范和減少護患糾紛，加強護理安全是重癥監護室護理人員關注的問題。 目的：探討重癥患者護理風險相關因素，通過護理安全管理，提出防范措施，杜絕護理差錯事故的發生，提高護理質量。 方法：通過多年臨床觀察及對多起臨床糾紛案例分析總結，分析重癥患者護理工作中存在的各種不安全因素，從護理人員的工作執行力、設備以及規章制度、服務溝通等角度入手，提出針對性的意見并采取有效防范措施，持續改進護理質量。 結果：有效地降低了護理風險事件的發生，提高了危重患者的護理質量。 結論：正確認識和評估護理安全相關因素，實施并推進重癥患者的護理安全管理，是降低重癥患者安全隱患的有效方法，有利于提高護理質量及患者滿意度。
【關鍵詞】：重癥患者 護理安全 安全管理
護理安全主要是指在護理的過程中，病人在法律規章允許的范圍之內所發生的一系列心理和身體的障礙或者死亡。在整個護理過程中，護理人員是與病人接觸時間最長、接觸最頻繁的人，因此護理人員在重癥服務體系中發揮著重大的作用，護理人員需要建立起護理安全的意識與護理安全的技能。而護理質量作為醫療質量的重要部分，護理安全的提高既是為了滿足患者治療的需求，也是減少醫療風險的需要。重癥監護室危重病人病種多樣，涉及面廣，因具有病情嚴重、生命體征不穩定、病情變化快的特點，作為護理對象有著復雜及特殊的一面，而護理安全隱患貫穿在護理操作和搶救過程的各環節中，若處理不慎，直接影響醫療護理質量或引起護理差錯事故。為了更好的提高危重患者的護理質量，降低護理差錯事故的發生，安全管理成為重要環節。
在重癥護理工作中往往存在諸多不安全因素，只有加強重癥患者的護理安全管理，減少護理差錯、護理糾紛，提高護理人員的整體素質，從根本上提高
護理質量。對重癥患者存在或潛在的不安全因素進行分析，提出解決措施，才可以更好的杜絕護理差錯事故的發生，加強重癥患者的護理安全管理，對消除護理安全隱患，減少護理糾紛起到重要作用。
1.重癥患者在護理過程中存在的不安全因素
1.1護士責任心不強、缺乏嫻熟的工作技能 通常情況下，ICU的患者往往情況危急、病情變化發展較快且較為復雜，身上管道多、監護儀器多、高難度治療操作多，并且無家屬陪護。而幾乎所有各種護理操作項目，在ICU都能用上。因此對護理人員就有更強的工作要求。但護理人員缺乏工作經驗，專業理論及基礎知識，對危重病人的評估能力差。結合現代醫院人員配置的特點，則難免有較多低年資的護士需要肩負此重任，因此在病情觀察這一方面也就存在了不小的安全隱患。
1.2醫療設備管理不到位 ICU是醫院各種先進醫療設備最為集中的地方，有種類多、精密度高、操作復雜等特點，如不能正確使用和維護，勢必會對儀器性能造成影響，從而影響治療質量或耽誤搶救，造成不安全因素。同時重癥患者因治療種類繁多，侵入性操作較多，加之重癥病人自身身體素質條件差，極大的提高了感染的風險，重癥監護室也因此成為醫院感染的重點控制區域，對環境的要求也極為嚴格。
1.3制度不完善、不健全，執行力的不夠 制度一般指要求大家共同遵守的辦事規程或行動準則。制度的制定是為了預見危害，從而避免危險的發生，不健全或有章不循都會對護理安全產生不良影響。ICU繁多的治療、護理操作加大了在重癥患者治療過程中的不安全因素，為了提高患者的護理安全就必須有嚴格而科學的管理制度，針對每一個工作細節制定相應的規章制度或流程，從而進一步規范各項工作，只有這樣才能保證各項醫療護理規章制度落實到位和確保護理質量的可靠性和護理工作的安全性。同時結合條件的變化，各種制度也需要不斷的更新與健全。另一方面，封閉的工作環境也對醫護人員的日常工作提供了庇護，在缺少外界監督的情況下有章不循的可能性也極大的增加了。
1.4以人為本服務理念欠佳、溝通交流不良 不少患者家屬因無法陪伴患者，常常擔心護理人員是否可以給予患者最優質的護理。而不間斷的監護及治療使得醫護人員不得不將主要精力放在了患者疾病的治療上而忽略了與患者以及
家屬的溝通，加之ICU封閉或半封閉的管理方式，家屬無法陪護，從而加重了患者及家屬的心理壓力，在客觀上造成了醫護人員與患者及家屬溝通間的隔閡，因溝通交流不良導致家屬不信任，進而產生誤解甚至出現不必要的糾紛，也都對醫療安全造成了或多或少的消極影響。
1.5醫囑執行不及時或不準確、醫護文書不一致 醫囑是醫生根據患者病情的需要，為達到診療的目的而擬定的，由醫護人員共同執行。在臨床工作中護理重癥患者時因為有較多的治療措施需要執行，極易發生遺漏，或執行不及時，從而對患者產生很嚴重的后果。醫生無醫囑時，護士一般不得給患者做對癥處理。但重癥患者因突發狀況較多，遇搶救危重患者的緊急情況時，為搶救患者生命，保證患者治療的最佳時機，醫生需要下達口頭醫囑，因此醫囑與執行不一致的情況就更容易出現，從而增加安全風險。
2.加強護理安全的管理措施
2.1新進ICU工作的護士應進行短期規范化培訓，使其掌握各種儀器設備的使用方法，常見疾病的觀察要點及方法，危重患者的搶救技術等，重視新進人員的帶教，高年資護士做好傳、幫、帶工作，提高其業務水平。同時還要進行嚴格的法律知識及職業道德培訓、護理安全管理相關理念、患者安全管理目標等相關培訓，有側重的學習心理、人文、社會科學的知識，提高與病人的溝通能力及護理人員的職業道德及心理素質，不斷培養敏銳的觀察力與判斷力，加強護士的專業技術培訓及繼續教育，只有具備了較好的理論水平及嫻熟的護理操作技能，使她們具有更全面的工作能力，病情觀察更加到位，才能高質量地實施護理，以確保護理質量安全，從而提高護理人員的服務水準。
2.2 ICU儀器種類較多，且大多都十分的昂貴。對醫療設備的管理都是為了進一步提高患者的治療安全?？剖覂刃柽M行設備的定期維護，保障每一臺設備的運行不會出差錯。這就要求每一天都應有護理人員對儀器的運轉進行檢查。對于儀器設備班班交班，并定期、定專人檢查其工作性能及工作狀態，同時培訓醫護人員正確規范操作，做好日常維護，確保各種搶救物品及儀器處于備用狀態。
2.3針對科室護理安全質量方面存在的問題，結合科室的實際情況，制定相應的預防與控制措施，規范護理工作流程的各個環節。而ICU的各項護理工作流程都是具有明確規定的，因此每一位護理人員需嚴格按照規定的護理流程對患者
實施護理，不斷的改善自身的護理措施。通過對護理人員培訓及完善各項規章制度，來加強安全環節管理，做到層層把關，環環相扣，各司其職，確保護理安全，最大限度地減少護理風險。
2.4對于促進護患關系以及與家屬的關系則需要通過更多的交流來建立彼此間的信任。護理人員應堅守工作崗位，對工作極端負責，待病人如親人，服務態度好，業務技術高，謙虛謹慎，儀表端莊，動作輕巧，對病人施行身心護理，維護病人的身心健康。及時與患者家屬進行溝通，告知患者家屬患者的近況，讓患者家屬能夠安心。同時應理解患者家屬的心理，盡量的包容患者家屬，理解患者及家屬的不安與恐懼，換位思考，耐心做好解釋與宣教指導。在不違背原則的情況下予以更多的幫助，從而增加患者與家屬的信任與理解。在患者家屬對患者進行探視時，也需與患者家屬進行良好的溝通，告知患者家屬應遵循探視要求，這樣不僅僅是有利于院方的管理，同時對患者也是有好處的。在雙方的理解下，降低護患糾紛，給予患者最優質的護理環境。
2.5一旦產生法律糾紛時，患者的病例是最有效的法律依據。對于醫囑的執行，應按照規范的程序緩急分配執行，盡可能不執行口頭醫囑，緊急情況下按照相應制度執行。要加強護理文書書寫的客觀、真實、準確、及時、完整及合法性，符合病例書寫要求。定期學習護理文書書寫規范，增強法律意識，認真檢查護理記錄，對存在的問題及時反饋，書寫格式不正確或內容不規范的病例找到當事人，要求其修改。確保與醫療記錄的一致性，以避免糾紛的產生
隨著護理科學的發展和法律制度健全，如何加強護理安全管理已成為現代護理管理研究的重要課題。護理安全質量是病人選擇醫院的最直接、最重要的標準之一。用心維護病人安全是醫療最重要的宗旨。為了保證護理工作質量，預防風險、安全第一是我們的工作目標。在對ICU重癥患者的護理工作中，雖然有太多的不安全因素存在，但只要我們用心去對待，運用科學的工作方法，安全隱患就能盡可能的降至最低，從而杜絕護理差錯事故的發生，更好的保證患者及醫療安全，提高護理質量。
【參考文獻】
1 王佩璐.護理安全管理隱患及對策.護理研究,2008,22(2):533-534.
2劉迎春.護理安全與安全管理的重要性.233網校論文中心, 2011-02-20 3王芳歌，薛嘉欣，張春玲.淺述護理安全管理.首席醫學網 ,2007-01-24
第三篇：ICU病房患者的感染監護與護理
ICU病房患者的感染監護與護理 病房, ICU, 患者, 監護, 感染
作者：盧西愛 高春喜中國醫藥導報 年21期
感謝原創者
[摘要] 在重癥護理工作中，應隨時自覺地了解患者各方面的情況，觀察病原微生物及感染的存在，做好控制及預防工作，提高護理質量。
[關鍵詞] ICU;感染;監護;護理
[中圖分類號]R472 [文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210(2008)07(c)-142-02
對重癥患者的護理，尤其在預防并發癥或針對并發癥方面的護理，是臨床護理工作中的難題。我們建立的重癥監護室，對重癥患者采取相應特別的護理，預防感染發生，對于重癥患者的康復至關重要，現將具體措施報道如下：
1 病房要求
1.1布局與隔離
因患者病情危重，免疫機制處于極低水平，正常屏蔽功能受到破壞，易受感染。為防止交叉感染，合理的布局，符合要求的房間設置是避免交叉感染的重要環節，分治療室和監護區。治療室內應設流動水洗手設施，最好配備凈化工作臺，監護區每床使用面積不少于9.5 m2。感染與非感染患者分開，特殊感染患者單獨安置，其診療護理活動應采取相應的隔離措施，控制交叉感染。醫護人員進ICU要穿專用工作服，戴口罩、帽子、換鞋，嚴格執行無菌操作，認真洗手和消毒，必要時戴手套。嚴格探視制度，探視者更換衣帽、鞋，
戴口罩。
1.2 消毒措施
病房每日用紫外線照射一次，時間30 min~1 h，常用95%酒精擦洗紫外線燈管，保證紫外線的穿透力。每日用0.2%過氧乙酸或強氯殺星擦拭床頭柜桌面及椅子和窗戶。病房內抹布、拖布使用后用消毒劑浸泡后曬干，以免微生物孽生。加強各種監護儀器、設備、衛生材料及患者用物的消毒與管理。為防止橡膠制品經高壓滅菌后出現粘連，采用強氯殺星消毒，每周消毒2次氧氣濕化瓶及吸痰瓶，以達到良好的消毒效果。
2嚴格執行無菌技術操作規程
無菌技術是防止病原微生物感染患者的操作技術，也是護理工作中避免污染無菌物品、防止交叉感染的一項基本操作，尤其在護理重癥患者時更應嚴格遵守，以保證患者安全。
3 嚴格把好無菌物品質量關
對一次性使用的無菌物品，應認真檢查消毒、滅菌日期、失效期、有無破損漏氣等;對隨時消毒的物品必須符合消毒、滅菌效果監測的要求。
4預防護理措施
4.1呼吸道護理
主要目的是保持呼吸道通暢和防治肺炎。因重型患者抵抗力低，易發生肺部感染，所以應保持呼吸道通暢。重癥患者咳嗽和吞咽反射減弱或消失，口腔及呼吸道分泌物和嘔吐物容易誤吸或墜積于肺部。為防止吸入性肺炎或窒息，應及時清除口腔及呼吸道分泌物，使患者側臥位，并常叩背，加大肺透氣量，刺激咳嗽或定時吸痰，以利于排出呼吸道分泌物。保持病房內空氣新鮮、流通也尤為重要。應定時開窗通風，晨間護理應采用濕式清掃，更換床單時，不能在病房和走廊內清理或抖落被單，以避免被單上的皮屑等臟物在空氣中
擴散 。
4.2氣管切開及應用呼吸機患者的護理
當患者昏迷時，咳嗽反射減弱，分泌物滯于氣管造成阻塞，應早期行氣管切開，避免發生墜積性肺炎。氣管切開患者，應用生理鹽水5 ml，慶大霉素80 000 U，糜蛋白酶1支在每次吸痰后沿導管壁滴入2~4滴。氣管切開處每日更換敷料4次，每次吸痰時間不超過15 s，吸痰管用后應清洗干凈，及時更換。內套管每日拔出清洗及消毒，套管外口要用濕紗布覆蓋，管道內如有積液及時清除倒盡，防止倒灌入呼吸道。
4.3口腔護理
昏迷或危重患者無法吞咽，口腔分泌物增加，痰多，很容易有細菌或真菌感染，應增加口腔擦洗次數，每天至少早晚兩次口腔清洗，一般用生理鹽水棉球擦洗口腔。為防止氣管切開患者被綠膿桿菌感染，用生理鹽水與0.1%醋酸溶液交替進行口腔護理，減少肺部感染，必要時做細菌培養。如發現有真菌生長，則在清洗后涂以制霉菌素油膏。
4.4尿路感染護理與預防
應盡量避免用導尿管或膀胱鏡等操作，如病情需要留置導尿管，時間盡量縮短，并采用封閉式引流袋。據調查尿路感染與導尿管有關的細菌可達38%~60%，僅次于呼吸道感染。因此我們醫護人員必須嚴格執行無菌技術操作，盡量用口徑細小而引流通暢的導尿管，插入時避免損傷尿道。對留置導尿3 d以上者，應用抗生素，出血者加用安絡血，痙攣者用利多卡因，應保持尿管通暢。任何時候貯尿袋都應低于膀胱水平，應定時排空，一般每日排空兩次，排放時應按無菌操作執行。當患者發熱時做細菌培養，預防尿路感染。
4.5壓瘡的預防
針對壓瘡的發生原因和好發部位，我們給予相應的措施，做到勤翻身、勤整理、勤更換?？梢允褂脷鈮|床，保持床單整潔、干燥，骨隆突處用紅花油酒精按摩，促進局部血液循環，并做到營養好。對已經發生壓瘡者，加強護理措施，根據壓瘡的程度，給予相應的處理，只要有責任心，并嚴格交接班，壓瘡是完全可以避免的，切不可使用熱水袋以防燙
傷。
4.6營養的維持
重癥患者，熱量供給通過胃腸外營養(PN)和胃腸內營養(EN)。在PN過程中，嚴密觀察局部有無滲出、腫脹，防止局部壞死。同時注意檢測肝功、白蛋白和血糖的變化。盡早開始EN，并掌握EN的適應證和方法，防止并發癥的發生?？傊?，加強早期營養支持，有利于疾病的恢復，從而減少并發癥的發生。
4.7預防肌肉、關節攣縮和強直
長期臥床患者，由于活動少，容易發生肌腱、韌帶退化和肌肉萎縮，關節日久不動也會強直而失去正常功能，故護理患者時應注意保持肢體的功能位置。病情許可時，可每日2~3次為患者做肢體的被動運動。如伸屈、內展、外旋等活動，并作按摩以促進血液循環，增加肌肉張力，幫助恢復功能。也可預防靜脈血栓形成。
5切實做好系統化整體護理
全面了解患者全身情況，時時對患者進行評估，找出存在或潛在的問題，及時作出護理診斷，制定護理計劃及護理措施，以實現對患者全面系統、整體、有效的護理。
第四篇：一例ICU患者抗感染治療的病例分析
一.病例介紹
患者，女，17歲，體重49kg，2011年3月因雙下肢乏力，在我院診斷為“脊索瘤”，予開顱手術治療，術后患者雙下肢乏力好轉。6月前患者出現四肢活動障礙，行走困難，飲水嗆咳，癥狀逐漸加重，于我院行頭部MRI示“脊索瘤術后改變、腫瘤復發，右頂異常強化;靜脈畸形可能性大。輕度腦積水，雙側乳頭炎”，為求進一步治療，于2015年7月8日收入院。入院診斷：脊索瘤(顱底);腦積水;雙側乳突炎。否認家族性遺傳病史，否認食物藥物過敏史。2015年7月21日患者行顱底脊索瘤切除術后轉入ICU病房進一步監護。給予呼吸機A/C模式輔助通氣，并積極給予補液、降顱內壓、擴管、抗感染、抑酸、保肝等治療。 二.抗感染治療經過
患者轉入ICU第一天血象不高，但體溫偏高，胸片示兩肺紋理模糊，臨床經驗性給予注射用頭孢他啶2g Q8h 靜點抗感染治療。轉入ICU第2日至第8日，多次痰培養結果為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，但患者血象、體溫及PCT均不高，故考慮細菌定植。轉入ICU第9日，患者血常規回報WBC 12.29×109/L，GR 72.94%，體溫最高達38.2℃，體溫、血象均升高，呼吸道分泌物增多，考慮為肺部感染;患者為顱腦術后，不排除顱內感染可能，故結合病原學檢查及藥敏結果回報：MRSA并萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺對其敏感，故將注射用頭孢他啶調整為注射用鹽酸萬古霉素 0.5g Q6h 靜點抗感染治療。轉入ICU第11日，患者血象仍偏高，體溫最高達39.2℃，持續冰毯降溫至體溫37.6℃。痰培養及藥敏結果回報：銅綠假單胞菌陽性，并對美羅培南、亞胺培南、左氧氟沙星敏感，胸片結果為兩肺滲出性改變，但較前略好轉;根據上述指標在注射用鹽酸萬古霉素的基礎上聯合應用注射用美羅培南 1g Q8h 靜點抗感染治療。入ICU第13日，患者血象持續升高，WBC達15.81×109/L，NE 83.7%，故在維持注射用鹽酸萬古霉素劑量的基礎上將注射用美羅培南的劑量從1g Q8h調整至2g Q8h靜點。轉入ICU第16日，患者血象正常，但體溫偏高，繼續目前抗感染治療。入ICU第22天，患者血象、體溫正常，胸片示兩肺滲出性改變、較前好轉，同時根據痰培養及藥敏結果回報：銅綠假單胞菌陽性，美羅培南、哌拉西林、亞胺培南敏感?？紤]患者感染情況有所好轉，故行降階梯治療：將注射用美羅培南2g Q8h調整為注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉 5g Q8h繼續抗感染治療?；颊呷隝CU第25日，體溫、血象正常，感染情況基本控制，且各項生命體征平穩，于今日轉出ICU于普通病房繼續治療。 三.分析討論
1. 初始階段抗感染治療
患者術后轉入ICU監護。根據我院流行病學示：我院ICU的術后患者常見感染為肺部感染及顱內感染。醫院獲得性肺炎常見的致病菌為銅綠假單孢菌、肺炎克雷伯菌、不動桿菌屬等革蘭氏陰性桿菌，以及金黃色葡萄球菌等革蘭氏陽性球菌[1]。根據施毅等人對相關醫院獲得性肺炎及呼吸機相關性肺炎診治指南解讀》得出在起始經驗性治療的原則上，所有指南的意見一致，即推薦在24h內給予充分的起始治療，對于無多重耐藥菌感染風險的患者，指南推薦三代或四代頭孢菌素，或氟喹諾酮類，或β內酰胺/β內酰胺酶抑制劑單藥治療[2] 。注射用頭孢他啶對廣譜的革蘭氏陰性菌及陽性菌均有效，患者雖血象不高、但體溫偏高，胸片示兩肺紋理模糊，故經驗性選用頭孢他啶抗感染治療。 2. 中期階段抗感染治療
入ICU第9日，患者血象、體溫均偏高，呼吸道痰液分泌增加，考慮為肺部感染，也不排除顱內感染可能。根據痰培養及藥敏結果回報：MRSA陽性，并萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺對其敏感。根據相關專家共識提出，目前用于治療醫院獲得性MASA肺炎，推薦靜脈應用萬古霉素、替考拉寧或利奈唑胺治療。替考拉寧蛋白結合率非常高，達90%以上，不易透過血腦屏障;且半衰期較長，首劑需要給予負荷劑量才可達到有效的血藥濃度。利奈唑胺具有更好的藥代動力學特征，尤其對危重癥患者，其肺組織濃度高，且具有較好的血腦屏障穿透力，但與其他兩種藥物相比費用比較昂貴。萬古霉素可透過血腦屏障且血藥濃度能夠達到抑菌深度;雖然萬古霉素的腎毒性較大，但隨著純度越來越高，腎毒性的發生率也較低;因此該共識推薦萬古霉素依然是治療MRSA感染的一線藥物，成人劑量為1g，Q12h，靜脈用藥，要求谷濃度達到15-20mg/L(AUC/MIC≥400) [3-4];為快速達到血藥濃度也可少量多次給藥，如500mg，Q6h。故臨床藥師建議選用注射用鹽酸萬古霉素500mg Q6h或1g Q12h抗MRSA感染治療。第11日，患者血象仍偏高，體溫最高達39.2℃，持續冰毯物理降溫至體溫37.6℃。痰培養及藥敏結果回報：銅綠假單胞菌陽性，并對美羅培南、亞胺培南、左氧氟沙星敏感，胸片結果為兩肺滲出性改變，但較前略好轉。根據《銅綠假單孢菌下呼吸道感染診治專家共識》，具有抗銅綠假單孢菌的抗生素包括碳青霉烯類、喹諾酮類、噻肟單酰胺菌素類。根據藥敏結果回報，結合左氧氟沙星的藥品說明書中規定因其可以引起某些種屬動物的幼體發生關節病變和骨/軟骨病變，故禁用于小于18歲的患者。根據2015年的《抗菌藥物臨床應用指導原則》推薦[5]，相對于美羅培南而言，亞胺培南的中樞神經系統的不良反應較嚴重，易導致顱腦術后患者的癲癇發生。且美羅培南用于銅綠假單胞菌所致的下呼吸感染的常用劑量該共識推薦為1g，Q6-8h[6]。故結合上述資料臨床藥師建議首選注射用美較培南1g，Q8h，靜脈用藥抗感染治療。 3.3 后期階段抗感染治療
入ICU第13日，患者血象持續升高，WBC達15.81×109/L，NE 83.7%，考慮存在肺部及顱內感染，故在完善病原學及胸片等檢查的基礎上，為達到有效血藥濃度，臨床藥師建議將注射用美羅培南的劑量從1g Q8h調整至2g Q8h靜點，注射用鹽酸萬古霉素劑量維持不變。至入ICU第16日，患者血象正常，但體溫偏高，繼續目前抗感染治療。入ICU第22天，患者血象、體溫正常，胸片示兩肺滲出性改變、較前好轉，同時根據痰培養及藥敏結果回報：銅綠假單胞菌陽性，美羅培南、哌拉西林、亞胺培南敏感?？紤]患者感染情況有所好轉，臨床藥師建議行降階梯治療：將注射用美羅培南2g Q8h調整為注射用哌拉西林他唑巴坦鈉 4.5g Q8h繼續抗感染治療。哌拉西林雖對銅綠假單胞菌有較好的抗菌活性，但由于易被細菌β-內酰胺酶分解，因此目前臨床常用的為復合制劑哌拉西林他唑巴坦鈉，該復合制劑的抗菌譜較廣，對銅綠假單胞菌的活性在青霉素類中最強，敏感度達68.4%，一般推薦劑量為4.5g，Q8-6h，靜脈用藥抗感染治療[5]?；颊呷隝CU第25日，體溫、血象正常，感染情況基本控制，且各項生命體征平穩，于今日轉出ICU于普通病房繼續治療。 4.總結體會
本例患者因術后顱頸穩定性差，精神弱轉入ICU，感染情況復雜多變，所用抗感染藥物種類較多。結合2014年我院流行病學示我院ICU的主要感染包括肺部感染及顱內感染，因此首先經驗性給予三代頭孢菌素類頭孢他啶抗感染治療，療效不佳，結合微生物檢查和藥敏試驗結果回報，調整為有針對性的抗菌藥物，進行目標性治療，這也是2005年在新英格蘭雜志上提出的優化抗菌治療概念中的一種即階梯治療策略[6]。在給予常規劑量患者感染情況仍未有所改善的情況下，結合藥敏試驗結果可適當加大藥物劑量或頻率，密切觀察后續療效。病情出現好轉，說明選擇的抗菌藥物合適，同時結合微生物檢查結果及藥敏試驗結果以及患者的臨床表現，降級換用相對窄譜的抗菌方案，進一步鞏固治療，以減少耐藥菌產生的可能，并優化治療的成本效益比?？傊?，危重癥患者感染問題的處理是目前一項嚴峻挑戰，而“經驗性治療”和“目標治療”是一個整體治療中的兩個不同階段，應當是統一且有機聯系的，也是目前臨床上提高重癥感染患者生存率和減少細菌耐藥性的重要措施。
5.參考文獻
[1]陳宏斌，趙春江，王輝，等。2011年中國13家教學醫院內感染常見病原菌耐藥性分析。中華內科雜志,2013,52(3):203-212. [2]李培，施毅。醫院獲得性肺炎及呼吸機相關性肺炎診治指南解讀。中國循證醫學雜志, 2015, 15(7):772-776. [3]中華醫學會呼吸病學分會感染學組。甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌肺炎診治與預防專家共識。2012. [4]廣東省藥學會。萬古霉素個體化給藥臨床藥師指引。2015 [5]抗菌藥物臨床應用指導原則。2015 [6]中華醫學會呼吸病學會分會感染學組。銅綠假單孢菌下呼吸道感染診治專家共識。2014. [7]張翔，李濤。ICU藥物治療學?；瘜W工業出版社。
第五篇：致ICU患者家屬朋友的一封信
尊敬的家屬朋友們：
您們好!
我們是河南科技大學第一附屬醫院重癥監護室(ICU)的醫護工作者，首先對您全家表示同情與慰問，因為您的親人不幸生病您可能正在緊張著、擔心著„„
您的親人入住ICU，請您不必過于擔心和焦慮，因為這里有最好的診療監護設備和技術精湛的醫護工作者，我們可全方位的監控診療和護理，更重要的是，我們擁有重癥監護新理念，人性化的管理制度，為病人提供個性化的精心護理，如：為兒童準備了玩具、書籍;為氣管插管患者準備了寫字板;為病人和家屬準備了健康教育資料等。
所以請您放心。您的親人就是我們的親人，您所想的正是我們考慮的，您所期盼的也正是我們期盼的。
或許您在想：“病人清醒了嗎?傷口疼嗎?睡好了嗎?吃飯了嗎?心情怎么樣了?”
我們工作人員都笑了：“我們會按時遵醫囑用藥，喂水喂飯，我們會保證環境安靜及科學而專業的診療;我們有專業ICU醫生與護士24小時輪流值班，護士朋友天使般的微笑，嫻熟的操作„„”只有您想不到的，沒有我們做不到的。
我們還要告訴您，您也累了，該好好休息了，ICU不需要您的陪護，您僅需在病房等候，我們會及時與您聯系，講述患者的病情變化。不過，我們也有一點小小的請求，請您千萬不要在ICU門口吸煙和大聲喧嘩，請保持ICU門外的衛生。
我們相信您一定會理解并配合我們的工作，為此ICU的全體醫護工作者對您的合作深表感謝!