第一篇：重癥肺部感染護理案例
重癥顱腦損傷并發肺部感染的原因分析及護理措施
發布時間：2011-03-21 來源：安徽省醫學協會信息中心
[關鍵詞] 重癥顱腦損傷;肺部感染;原因;護理
肺部感染是重癥顱腦損傷患者醫院獲得性感染中最為常見的并發癥之一，筆者對本院神經外科46例重癥顱腦損傷后，發生肺部感染的原因進行綜合分析。
1資料與方法
選取2003年2月～2006年2月汕頭大學醫學院第一附屬醫院神經外科收治的重癥顱腦損傷患者209例，GCS評分≤8分。其中，發生下呼吸道感染46例，發生率為22%。男33例，女13例，年齡1～69歲，平均(45±3)歲。呼吸機輔助治療28例，氣管切開26例;感染發生時間為入院后4～26 d，平均(12±1) d，意識障礙持續5～62 d。采用無菌技術操作經負壓引流，將深部痰液收集到無菌試管中送檢，細菌培養+藥敏試驗。
2結果
2.1細菌培養結果
銅綠假單胞菌14株，鮑氏不動桿菌11株，大腸埃希菌8株，肺炎克雷伯菌6株，金黃色葡萄球菌5株，陰溝腸桿菌4株，表皮葡萄球菌2株，真菌2株，其中混合感染7例。
2.2預后
針對細菌敏感性合理使用抗菌藥物，結合局部和全身治療，采取有效地護理防控措施，6~11 d肺部感染愈合，除因基礎疾病嚴重死亡13例外，其余全部治愈出院。
3感染原因與預防措施
3.1感染原因
①氣管切開、氣管插管：氣管黏膜纖毛失去屏障保護作用;反復負壓吸痰損傷氣管黏膜;空氣未經濾過濕化直接進入下呼吸道。②呼吸機管路污染：呼吸機管路中的冷凝水是細菌的主要繁殖地，特別是未按照規定每日進行管路消毒的機器，細菌的平均濃度可高達2×108 CFU/L。當患者移動體位或醫護人員移動管路時，使帶菌的冷凝水直接進入下呼吸道。③吸痰操作或吸痰物品未達到無菌要求。
3.2預防措施
①清潔環境：保持室內空氣流通、清潔，特別是對氣管切開的患者，持續的潔凈空氣是預防感染的重要措施之一。每天用1%～2%的次氯酸鈉室內濕拖地兩次，為使重癥監護病室空氣凈化達標，在室內安裝負離子空氣消毒機，每天定時對病室進行密閉式空氣消毒，消毒后再打開窗戶通風。每月定期進行空氣培養1次。②呼吸道的管理：對受傷后即有嘔吐的患者，應立即清理口腔內滯留物，對氣管插管的患者吸痰時要達到一定的深度，人為致患者咳嗽反射使深部氣管、支氣管內的誤吸物進入主氣管內，易于吸出。③呼吸機管路的管理：本組帶機>72 h的病例中有6例患者為同一種菌株感染，因此對長期帶機的患者應每天消毒更換呼吸機管道，發現管道中有冷凝水時應隨時傾倒。④氣管切開的護理：氣管切開后由于失去了呼吸道加濕濾過作用，帶有菌塵干燥的空氣直接進入下呼吸道，是導致肺部感染的主要原因。
做好氣管切開后的護理：①用生理鹽水或3%碳酸氫鈉溶液口腔護理2次/d，銅綠假單胞菌感染的患者用0.1%的醋酸清潔口腔。用過的物品用2 000 mg/L愛爾施初步浸泡消毒。污染敷料單獨包裝后焚燒。深度昏迷的患者及時吸凈口腔分泌物，每2小時翻身扣背1次，促進痰液引流。②氣管套管口持續用滅菌生理鹽水或乙醇紗布覆蓋。③氣道內分泌物的吸引，嚴格無菌吸痰，床邊備無菌吸痰盤，每次吸痰時做到一杯一管一手套。吸引氣管內與口鼻腔分泌物的導管分開。維持氣道通暢，吸痰時采用合適的吸痰管，吸痰管的外徑應小于氣管內導管內徑的1/2，插入長度不超過20 cm，吸引負壓不超過300 mmHg。無菌操作手法正確，吸引管插入氣管時不作吸引，在吸引管到達深度后，一邊吸引，一邊將吸引管往上提拉，轉動退出。每次吸引操作持續時間不超過15 s，吸痰過程中應觀察患者是否有缺氧表現，吸痰頻率根據分泌物多少而定，通常30 min～2 h吸引1次。分泌物黏稠難以吸出者，每天超聲霧化吸入稀釋痰液，促進痰的排出。通常每次用生理鹽水20 ml+慶大霉素8萬U+糜蛋白酶5 mg，3～4次/d。為使痰液容易吸出，我們經常在吸痰前向氣道內滴入3～5 ml生理鹽水后再吸引。嚴重缺氧者在吸引前適當增加氧流量。④吸痰時動作要輕柔，負壓吸力不應過大，本組病例有4例氣管切開后6～14 d，在吸痰過程中發現褐色壞死黏膜組織。⑤氣管套管內套消毒2~4次/d，一般視痰量及痰的黏稠度決定消毒的次數，痰液多且黏稠度高的患者每天氣管套管內套消毒4次，反之常規每天消毒2次則可。為使氣管套管內套的痰痂容易去除以保證消毒效果，我們將內套管先在水里煮5～10 min后進行清洗，清洗干凈后再進行消毒。每個氣管切開的患者必備兩個同型號的內套管，一個摘下來消毒時，另一個給患者套上，這樣做的目的是盡量縮短內套管離體時間，以免引起外套管結痰痂，使內套管套回困難或增加感染的機會。⑥消毒切口周圍皮膚、更換敷料每天1次，必要時隨時更換污染的敷料。如果紗布上分泌物顏色變綠，應排除銅綠假單胞菌感染，及時做分泌物的培養和藥敏試驗。⑦鼻飼管的護理：鼻飼量<250 ml/次，鼻飼時抬高床頭30°~45°。鼻飼過程中注意觀察有無嗆咳、呼吸困難、惡心、嘔吐等情況，如發現嗆咳、呼吸困難等誤吸現象，立即停止灌注，并立刻吸出鼻腔及呼吸道的誤吸物。用瓶裝營養液能全力時，注意滴速不能太快，500 ml能全力維持在6～7 h滴完，如果速度太快，則部分患者不能消化吸收，會出現腹瀉現象，一般營養液的溫度控制在38~40℃?？刹捎脿I養液專用滴注器。
重癥顱腦損傷中并發癥是致死的主要原因，而肺部感染又是其常見的并發癥，從本組病例顯示，發生肺部感染的因素很多，預防控制也相對困難，更需要醫務人員增強預防感染控制意識，嚴格無菌技術操作，加強呼吸道管理，及時做分泌物培養，合理使用抗菌藥物，保持清潔的環境，做到早期預防、及時處理，從而降低死亡率，提高治愈率。
[參考文獻]
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第二篇：肺部感染病人的護理查房
病史概述：
患者，1床余良云，男性，76歲，退休，因發熱、咳嗽、咳痰、神志障礙10余天，再發加重伴氣促4天入院。入院體查：T38℃，P99次/分，R42次/分Bp170/86mmHg，神志呈淺昏迷狀，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍，口唇發紺，呼吸急促，雙下肺呼吸音粗，可聞及散在痰鳴音及極少量干性羅音，雙下肢稍浮腫。骶尾部有一2×3cm2 不明壓瘡，輔助資料：我院CT示肺部改變，考慮肺部感染，膽囊結石，頭顱CT示皮層下動脈硬化型腦病，血氣示：PH 7.475， Pco2 ,24.4mmHg P02 33mmHg HCO3 18mmol/l BE-5.8mmol/l ，SO2 70%，血生化示： k+2.7mmol/l,Na+150mmol/l,BUN(尿素氮)18.1mmol/l,Cr(血肌酐)231.1mmol/l,GLU(血糖)24.63mmol/l血常規: WBC 6.47×109/L、N(中性粒細胞) 92.31%、L(淋巴細胞)3.62%;心電圖示竇性心動過速，I度房室傳導阻滯，T波異常，右房增大。 入院診斷：
1、肺部感染
2、2型糖尿病
3、高血壓病(3級)極高危組
4、腦梗塞后遺癥期
5、低鉀高鈉血癥
診療計劃：
1 完善三大常規，肝腎功能，血氣，痰培養+藥敏等相關檢查。
2應用哌拉西林抗感染，予以氨茶堿、地塞米松解痙平喘、鹽酸溴已新化痰，沐舒坦霧化吸入化痰，雷米替丁(6月22號停止)護胃于補液等對癥處理。 3告病危，監測生命體征Q1H，記24小時出入量
4胰島素6U皮下注射于早、中、晚餐前，KCL20ml注入Q4 h. 4予以留置胃管(于24號拔出)尿管 5請心內科、神經內科會診。
二病情簡介：6月21日入院當天:檢查結果回報：WBC16.82g/L N 90.7%、 L5.4%，提示感染;血氣分析示 PH 7.595， Pco2 31.7mmHg P02 36mmHg HCO3-30.5mmol/l BE-8.9mmol/l ，SO2 77.7%，提示代謝性堿中毒、Ⅰ型呼吸衰竭;凝血功能正常;肝功能示：TB(總膽紅素)27.1mmol/l DB(直接膽紅素)14umol/l稍偏高，考慮感染可能性大;電解質示K+2.36mmol/l Na+153.9mmol/l提示低鉀高鈉血癥;腎功能示BUN17.1mmol/l Cr185umol/l提示腎功能不全，考慮糖尿病腎病可能性大;CRP(C反應蛋白)22.21mg/ml,提示感染，且疾病處于活動期。因無法進食，大小便失禁，予以留置導尿管胃管，予以鼻飼補鉀。 護理診斷：
1清理呼吸道無效：與患者意識障礙導致咳嗽無效，不能咳嗽有關 2體溫升高：與感染有關 3潛在并發癥：感染性休克 4潛在并發癥：糖尿病酮癥酸中毒 1清理呼吸道無效
相關因素：與患者意識障礙導致咳嗽無效，不能咳嗽有關 預期目標：患者意識改變，能咳出痰液
1)環境：維持合適的室溫(18-20℃ )和濕度(50% -60% )以充分發揮呼吸道的自然防御功能，注意通風。
2)飲食的護理：給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，每天飲水1500ml以上，足夠的水分可以保證呼吸道粘膜的濕潤和病變粘膜的修復，利于痰液的稀釋和排出。
3)霧化吸入和胸部叩擊 4)機械吸痰：每次吸引的時間少于15s兩次抽吸的時間大于3min吸痰動作要迅速、輕柔，在吸痰前、中、后適當提高吸入氧的濃度，避免吸痰引起的低氧血癥，嚴格無菌操作，避免呼吸道交叉感染
5)用藥的護理:遵醫囑給予抗生素、化痰的藥物，靜滴 口服、霧化吸入，掌握療效和不良反應。
評價：患者神志清楚，能回答問題，但吐詞不清，無明顯氣喘、咳嗽、咳痰
2體溫升高
相關因素：與感染有關
預期目標：患者的體溫維持在正常范圍
1)降溫：可采用物理降溫或藥物降溫的方法。
2) 休息：休息可減少能量的消耗，有利于機體的康復。需室溫適宜、環境安靜、空氣流通等。
3) 飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質或半流質食物。提高機體的抵抗力。給病人多喂水，每日2500-3000ml，以補充高熱消耗的大量水分，并促進毒素和代謝產物的排出。
4) 保持清潔與舒適：①加強口腔護理，應保持口腔清潔：②加強皮膚護理，退熱期往往大量出汗，應隨時擦干汗液，更換衣服和床單，防止受涼，保持皮膚的清潔干燥，對于長期持續高熱臥床者，要注意防止壓瘡的發生。7) 加強病情觀察：觀察體溫，并觀察其熱型及臨床過程，伴隨癥狀、治療效果等
5) 用藥的護理：遵醫囑使用抗生素，觀察療效和不良反應。 評價：6月22日T37.3℃ ，未出現高熱現象 3潛在并發癥
相關因素：感染性休克
預期目標：患者感染得到有效控制，未出現休克
1)病情監測:a生命體征，有無心率加快、脈搏細數、血壓下降、脈壓變小、體溫不升或高熱，呼吸困難等。B體位：病人取中凹位，抬高頭胸部20。抬高下肢約30。有利于呼吸和靜脈血回流。
2)吸氧:給予高流量吸氧維持PO2﹥60mmhg，改善缺氧狀況
3)補充血容量：建立兩條靜脈通道，給予右旋糖酐或平衡液以維持有效血容量，降低血液粘滯度，防止彌漫性血管內凝血。
4)用藥的護理：給予多巴胺、可拉明等血管活性藥物 5)控制感染
6)糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂。
評價：7月2號呼吸尚平穩，雙下肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕性啰音
4潛在并發癥：糖尿病酮癥酸中毒 高滲性昏迷 相關因素：與患者2型糖尿病有關 預期目標：患者血糖得到有效的控制
1)預防措施:定期監測血糖，合理用藥，不要隨意減量或停用藥物;保證充足的水分攝入。 2)病情監測：密切觀察是否出現酮癥酸中毒、高滲性昏迷的征象，嚴密觀察和記錄病人的生命體征、神志、24h液體出入量等的變化，遵醫囑定時監測血糖變化，及時準確做好各種檢驗標本的采集和送檢。
3)急救配合與護理：立即開放兩條靜脈通路，準確執行醫囑，確保液體和胰島素的輸入，病人絕對臥床休息，注意保暖，予以低流量吸氧，加強生活護理，注意皮膚、口腔護理
評價：6月28到7月2日血糖控制可 壓瘡的護理：
1，定期翻身、減壓，睡氣墊床，強調體位及翻身，經常更換體位每2～3小時翻身1次，使用壓瘡防治氣墊床。
2 保持床鋪平整、清潔、干燥、無碎屑也是防治壓瘡的重要環節，同時也要保持患者的皮膚清潔和干燥。
3 局部護理：每天清除瘡面壞死組織，徹底清潔消毒，換藥前，操作者戴無菌手套，用無菌棉球從傷口中心環形向外消毒。每天換藥時用20 ml注射器先后抽取3%雙氧水，和生理鹽水以2 ml/s速度推出水流，由瘡面中心點環形向外沖洗反復沖洗，直至傷口清潔再用碘伏消毒，涂抹上燒傷濕潤膏，最后用敷料包扎。
4 除局部換藥外，配合紅外線照射：照射距離離患處約30 cm， 1～2次/d，30 min/次。照射時應隨時觀察局部情況，以防燙傷。
5 重點加強營養支持：主要是供給患者高蛋白、高熱量、高維生素飲食。注意調配食物，促進食欲;鼓勵患者多進食，以增強患者的抵抗力，促進傷口愈合。多吃些牛奶、豆奶、雞、魚等高蛋白食物和新鮮水果、蔬菜，必要時給以靜脈滴注氨基酸、白蛋白或血漿等。 胃管護理
1胃管口用紗布包裹后夾住，防止胃內液體流出。
2鼻飼服藥時應將藥片研碎，溶解后在注入。
3鼻飼期間保持口腔衛生。
4.每次鼻飼前要檢查胃管確定在胃內灌注液保持38℃左右為宜。灌注量不宜過多(以300ml為宜)，以免嘔吐。灌注間隙時間不應少于2小時。
導尿管護理：
1 保持引流通暢。避免導管受壓、扭曲、堵塞。
2.防止逆行感染。保持尿道口清潔，每日絡合碘消毒尿道口2次，每日定時更換集尿袋，記錄尿量，每周更換導尿管1次，無論何時，引流管及集尿袋均不可高于恥骨聯合，切忌尿液逆流。
3多給病人喂水，常更換臥位，觀察尿液是否混濁，沉淀或出現結晶，予以膀胱沖洗。 4.訓練膀胱功能?？刹捎瞄g歇性阻斷引流，使膀胱定時充盈、排空、促進膀胱功能的恢復。
5.病人作檢查時，可攜集尿袋前往。其方法：將導尿管固定于下腹部;保持集尿袋低于恥骨聯合。亦可將導尿管與集尿袋分離，用無菌紗布包裹導尿管末端反折后以膠布扎緊，固定于下腹部;集尿袋開口端用無菌紗布包裹或套入無菌試管內，固定于床單上。
6月22日SPO284%-94%,神志呈嗜睡，體查：雙肺呼吸音粗，可聞及散在痰鳴音及極少量哮鳴音，心率90次/分，低熱37.3。C腹平軟，劍突下壓痛、無反跳痛，雙下肢浮腫。治療上監測血糖變化，及時控制血糖，防止糖尿病酮癥酸中毒及糖尿病高滲性昏迷的發生。4患者劍突下壓痛明顯予以急查淀粉酶、脂肪酶、胰淀粉酶，密切觀察腹部壓痛情況，用洛賽克制酸、護胃，硫糖鋁保護胃黏膜;5復查電解質、腎功能、血氣分析
6月22日20:00檢查結果回報：乙肝、丙肝免疫示乙肝核心抗體陽性，提示既往可能感染乙肝病毒;糖尿病監測示Glu6.87mol/l 電解質示K+3.13mol/l,Na+148.7mol/l提示低鉀高鈉血癥，淀粉酶、脂肪酶、胰淀粉酶未見異常;腎功能示Cr215.6umol/l,BUN20.46mol/l,UA472.5umol/l,B2-MG5.83mg/l GFR(腎小球率過濾)51.07ml/min,腎功能不全較前有所加重;血氣分析示PH 7.499Pco2 P02 54mmHg HCO3- 30.3mmol/l SO2 90.3%提示Ⅰ型呼吸衰竭及代堿，較前有所好轉。
6月23日患者仍處于嗜睡狀態，呼之可睜眼，偶能言語，但言語混亂，吐詞不清楚，血糖波動在8.0-15.7mmol/l 治療：予以至靈膠囊1gtid、尿毒清顆粒5gtid護腎治療;患者肺部聽診無啰音，停用地塞米松，但是晚餐前血糖高，加大晚餐前胰島素用量至8U，血壓波動在120-160/85-100mmHg之間，予以尼群地平片10mgBID。
6月24日心內科會診考慮：1高血壓病，2低鉀血癥，治療上：停病危改病重，;2.患者上腹仍有壓痛，需完善腹部彩超，以明確診斷;3. 治療繼予抗感染、護腎、降糖、降壓、解痙、平喘、化痰、護胃，補液等支持及對癥處理。
6月24日檢查結果回報：腹部彩超示膽囊結石，其中一個聲寬13mm，前列腺增生，前列腺內強光斑，考慮結石或鈣化?；颊吒共繅和?，以上腹部為甚，腹部彩超示膽囊結石，前列腺增生。消化內科會診：1.完善腫瘤標志物、血淀粉酶、腹部CT掃描;2. 予抗感染及“洛賽克”40mg 靜推Qd，防止應激性潰瘍?；颊吒共咳杂袎和?，予進一步完善腹部CT，治療加用硫糖鋁護胃治療 。
6月28日患者神志嗜睡狀，有咳嗽、氣喘，無明顯咳痰，檢查結果回報：血氣PH 7.530，PCO2 25.2mmHg，PO2 83mmHg，HCO3-21.1mmol/L，仍提示呼堿，但較前稍好轉;血常規示WBC15.91*109/L，N89.7%;腎功能示BUN15.61 mmol/l，β2-MG3.49mg/l，GFR60.78ml/min，腎功能較前有所好轉;電解質示鉀3.18mmol/l，鈉153.2mmol/l，氯117.2mmol/l，滲透壓332.93mOsm/kg，提示低鉀高鈉高氯;肝膽脾CT掃描示膽囊結石，雙下肺炎癥，左側少量胸水。內分科會診，分析患者電解質紊亂原因考慮為進食及飲水過少所致，治療上：1.積極補水、補液，24h內鈉攝入量控制在4g以內;2.監測血糖、羥丁酸及血乳酸，注意能量補充，防止酮癥酸中毒。普外科會診，診斷考慮腹痛查因，建議：1.完善腹部立位片及胰酶等檢查，2.予以抗炎、解痙對癥支持治療。泌尿外科會診，建議加強會陰部護理。
6月28日患者神志清楚、口唇發紺，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及散在痰鳴音，治療上予以銀杏葉分散片活血、胞磷膽堿鈉護腦治療膚科會診協助診療并改用羅氏芬加強抗感染治療 ;患者前列腺特異性抗原高于正常值，腹部彩超示前列腺增生，前列腺內強光斑 。
6月29日左耳外耳道流膿，量較多，約3ml，稍有臭味請耳鼻喉科會診耳鼻喉科會診 7月2日耳鼻喉科會診：考慮左耳急性中耳炎，局部用3%雙氧水洗耳后滴用0.3%氧氟沙星眼水Tid予以氧氟沙星眼水局部抗感染治療
護理診斷：
1清理呼吸道無效：與痰液積聚有關
2氣體交換受損：與氣道內痰液積聚、肺部感染有關 3活動無耐力：與氧的供需失調有關 4焦慮：與擔心疾病預后有關
5自理生活缺陷:與疾病限制絕對臥床、乏力有關 1清理呼吸道無效
相關因素：與痰液積聚有關 護理目標：患者痰鳴音減少。
1.營造良好的治療環境，溫度保持在18~22度，濕度在50%~60%; 2.給予營養豐富，易消化的食物; 3.注意休息;生理和心理; 4.加強心理方面的護理或支持;
5.觀察病情變化; 6.多飲水。
評價：7月2日患者偶有咳嗽、氣喘，無咳痰 。，呼吸尚平穩，雙下肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕性啰音。
2氣體交換受損
相關因素：與氣道內痰液積聚、肺部感染有關 預期目標：患者呼吸平穩
護理措施
1)保持室內空氣新鮮
2)給患者取有利于呼吸的體位，如半坐臥位或高枕臥位，因合適的體位有利于呼吸和咳痰，從而減輕呼吸困難，持續高流量吸氧(面罩+鼻塞) 3)鼓勵病人咳嗽、排痰、深呼吸，促進痰液的排出
4)予以心理護理，以免焦慮和恐懼而過度通氣 5)按醫囑給予霧化及化痰藥 評價：7月2日患者呼吸尚平穩
3活動無耐力
相關因素：與病人長期臥床及營養失調有關 預期目標：能在床上進行翻身
護理措施： 1)絕對臥床
2)做好生活護理
3)制定活動計劃，指導患者進行能夠耐受的活動
評價：7月2日患者神志清楚，檢查欠合作，不能在床上進行翻身
4焦慮
相關因素：與擔心疾病預后有關 預期目標：患者焦慮情緒減輕
護理措施：
1)評估患者焦慮的原因、程度
2)向患者做好疾病相關知識宣教、配合治療及護理的必要性
3)多與患者溝通，做好心理護理，鼓勵家屬多與患者溝通，建立信心減輕焦慮情緒 4)必要時使用鎮靜劑
評價：7月2日患者神志清楚，檢查欠合作
5自理生活缺陷
相關因素:與疾病限制絕對臥床、乏力有關 預期目標：基本滿足生活所需
護理措施：
1)加強基礎護理和生活護理 2)將呼叫器放在患者伸手可及之處 3)經常巡視病人，以滿足患者所需 評價：患者神志清楚，絕對臥床休息
第三篇：腦外科ICU 患者肺部感染分析與護理
核心提示：【摘要】目的探討腦外科ICU患者肺部感染相關因素及護理對策。方法采用回顧性調查方法對腦外科ICU16
【摘要】
目的 探討腦外科ICU 患者肺部感染相關因素及護理對策。方法 采用回顧性調查方法對腦外科ICU 168例患者肺部感染相關因素進行單因素分析。結果 肺部感染發生率51.2%。年齡≥60歲、昏迷≥3天、氣管切開、頻繁吸痰和霧化吸入、機械通氣、吸煙史、營養狀態、空間面積使用不足為肺部感染的主要原因。結論 強化ICU工作人員培訓教育;正確認識肺部感染，護士發揮多重角色作用;加強ICU病房管理和感染監測，嚴格落實消毒隔離制度;嚴格無菌技術操作和操作程序;加強呼吸道管理措施，減少不必要的吸痰、霧化吸入，合理吸痰;合理使用床位空間面積預防交叉感染，教育和指導患者的健康行為。重視ICU患者肺部感染的易患因素，避免和控制肺部感染的危險因素，加強病房管理、改善ICU工作環境是降低肺部感染行之有效的措施。 【關鍵詞】
肺部感染;相關因素;護理對策
Pulmonary infection in neurosurgery department ICU and clinical nursing strategy
XU Yan-hua, YU Mei-ding.Department of cerebral surgery, Shanghai Changzheng Hospital Affiliated to Second Military Surgeon University, Shanghai 201100，China
[Abstract] Objective Objective To explore causative factors of pulmonary infection in neurosurgery department ICU and clinical nursing strategy. Methods 168 consecutive neurosurgery department ICU patients with pulmonary infection were analyzed retrospectively. Results The incidence of pulmonary infection was 51.2%. Age, lost of conscious, tracheal incision and tracheal intubation, mechanical ventilation, sputum aspiration frequently and atomization inhalation, smoking history, nutritional status and insufficient space were the main causes of pulmonary infection in neurosurgery ICU.Conclusion Strengthening the education of working staffs in neurosurgery ICU, management of ICU and respiratory tract, regime of degermation and isolation and operational procedure of aseptic technique and correcting the recognition about pulmonary infection could degrade the incidence of pulmonary infection.
[Key words] Pulmonary infection; correlation factor; nursing strategy
重癥監護病房(ICU)是現代危重病醫學發展較為完善的治療核心場所，是醫院觀察、收治危重患者，集中而有效維持生命活動，進行強大生命支持的治療單位。我院腦外科ICU 是以收治急性腦血管病、顱腦外傷(損傷)、腦外科手術為主的護理單元。肺部感染是醫院獲得性感染中最為常見的疾病之一，尤其是在ICU 患者中，因病情危重，神志不清，各項侵入性操作多，其發生率明顯高于普通病房患者。因此，開展ICU 患者肺部感染相關因素分析，了解肺部感染的危險因素并制定相應護理對策，達到有效預防和控制肺部感染的發生有重要意義。筆者對ICU收治的168例患者可能發生肺部感染的相關因素進行了分析，發現了肺部感染的危險因素并提出了預防的護理對策，結果如下。1 對象與方法
1.1 研究對象 2007年3～7月腦外科ICU患者168例，男102例，女66例;年齡9～81歲，年齡≥60歲為116例。住院天數2～88天，ICU天數2～10天?；杳哉?06例，氣管插管56例，氣管切開52例，機械通氣22例。有吸煙史76例，有鼻飼營養90例。病床使用面積不足者42例。為解決呼吸道清理無效護理診斷，每日行霧化吸入、及時吸痰處理，保持呼吸道通暢。
1.2 診斷標準
參考2000年制訂的院內獲得性支氣管-肺部感染診斷標準[1]。
1.3 方法
采用回顧性調查方法，選擇可能與肺部感染有關的11項相關因素：年齡、吸煙史、營養狀態、神志狀態、誤吸窒息、氣管插管、氣管切開、機械通氣、氧氣和霧化吸入、頻繁吸痰、病床空間面積，進行單因素分析。
2 結果
168例患者中發生肺部感染的有86例，占51.2%，其中昏迷患者占37.7%，且與昏迷持續時間呈正相關，與格拉斯哥昏迷(GCS)評分≤8分者呈負相關現象。誤吸窒息為肺部感染的極高危因素;有吸煙史、年齡≥60歲、營養狀態(鼻飼營養、未鼻飼營養)為肺部感染的易患因素;侵入性操作如氣管插管、氣管切開、機械通氣、霧化吸入和頻繁吸痰為肺部感染的危險因素;病床空間面積不足造成交叉感染是肺部感染的重要因素。各種類型患者在86例肺部感染患者中占百分比見表1。表1 86例肺部感染患者相關因素分析
3 討論
腦外科ICU患者由于病情危重，神志不清或顱腦外傷，病情進展迅速，存在護理診斷——呼吸型態的改變、呼吸道清理無效，并且各項侵入性操作較多，氧氣和霧化吸入，吸痰、氣管插管、氣管切開、機械通氣使氣道與外環境直接相通，特別是在易患因素年老多病、營養不良、機體抵抗力降低情況下，細菌很容易進入并存留下呼吸道引起肺部感染[2]。因此，強化腦外科ICU工作人員培訓教育;加強病房管理和感染監測，嚴格無菌技術和消毒隔離制度;加強呼吸道管理措施;重視肺部感染的易患因素，避免和控制肺部感染的危險因素，改善ICU工作環境對降低肺部感染發生率極為重要。
3.1 相關因素分析
上述資料結果表明。
3.1.1 年齡≥60歲，營養不良，昏迷≥3天，吸煙史均為肺部感染的易患因素
患者年老多病各器官功能呈進行性、退行性變化特點，機體活動力減低、對外界環境適應力減退;營養不良不能滿足機體正常生理需要，使免疫能力下降，機體抵抗力明顯下降;神志不清或昏迷狀態使各種生理反射減退或消失，如吞咽和咳嗽反射，不能有效清除呼吸道異物，保持呼吸道通暢;長期吸煙史改變了呼吸道黏膜、肺泡、肺內環境，造成長期慢性不顯性損害。
3.1.2 侵入性操作如吸痰、氣管插管、氣管切開、機械通氣均為肺部感染的危險因素
上述侵入性操作呼吸道正常防御機制被破壞，使氣道與外環境直接相通，造成了致病微生物或條件致病菌很容易進入并存留下呼吸道引起肺部感染。
3.1.3 誤吸窒息為肺部感染的極高危因素
胃內容物返流、口咽部分泌物等誤吸入肺，胃內容物的化學刺激使肺泡表面活性物質破壞;定居在口咽部細菌下移入肺等均造成致病菌及條件致病菌侵襲肺泡引起肺部感染。
3.1.4 ICU工作環境和病床所占空間面積不足同樣是肺部感染的重要因素
病房環境的嚴格管理和消毒隔離制度落實，護理人員配置、病床所占空間面積不足，增加了院內交叉感染機會，使病原微生物從病人到病人、或工作人員到病人的直接感染以及通過空氣、物品間接感染。
3.2 護理對策
3.2.1 強化ICU工作人員的培訓教育，正確認識和重視院內感染，發揮護士多重角色作用[3]
護士在醫院感染預防中角色分別為教育者、管理者、執行者、監控者、研究者、學習者。強化護士的培訓教育，不斷加強護士職業道德修養，提高護士職業素質教育，主動學習本學科及相關學科理論知識，掌握預防院內感染的新知識、新技術，提高院內感染預防水平。
3.2.2 加強 ICU病房管理，保持工作環境潔凈
工作人員進入ICU要更衣、換鞋、戴口罩、洗手。每日定時開窗通風，室溫20℃～24℃，濕度50%～60%，保持空氣新鮮流通;有效的空氣消毒，紫外線燈照射每日2h以上，同時紫外線燈管定期檢測其輸出強度。地面和患者物品使用0.5% 過氧乙酸消毒液噴灑或擦拭2次/d以上。對患者分泌物和排泄物進行隨時消毒，轉出ICU患者進行終末消毒制度。合理使用ICU空間面積，除必要搶救器械和用具外，保持環境寬敞潔凈，病床使用面積達15m2 以上，ICU 病室1～2人為宜。合理調配護理人員數量，護士：床位為3～3.5：1，避免護理操作中的交叉感染發生。行政護士要堅持每周2次作空氣細菌培養，治療桌面的細菌檢測并登記。真正做到專人負責，定期消毒，定期檢查，定期監測。
3.2.3 嚴格無菌技術操作，強化消毒隔離制度
氣管插管、氣管切開護理，吸痰技術及靜脈輸液嚴格在無菌技術操作下進行并按操作規程執行;各種呼吸治療裝置超聲霧化機、吸痰器、吸氧裝置應嚴格消毒、滅菌處理;人工呼吸機回路每48h消毒1次;霧化器、濕化瓶每次用后消毒，吸氧管每日更換。一次性導管、吸痰管、換藥盒用物不能重復使用，及時銷毀處理。
3.2.4 加強呼吸道管理，減少不必要霧化、吸痰，合理吸痰
首先正確掌握抽吸的方法及技巧[4]。氣道分泌物的抽吸不作為常規操作，當患者出現氣道分泌物潴留的表現時，才有指征抽吸。對神志清楚患者，護士要教會病人有效的咳嗽、咳痰清除呼吸道異物痰液;如遇確實無力咳出或無法排除或昏迷患者可抽吸痰液。抽吸時應特別注意選擇合適吸痰管和患者體位。對氣管切開患者以聽診為依據確定痰液位置適時吸痰，根據痰液的性質選擇恰當方式吸痰[5]。對機械通氣患者采用密閉式吸痰辦法，使用密閉吸痰三通管在密閉環境下不間斷機械通氣進行吸痰，避免了氣管插管與呼吸機的斷開增加的污染機會。
3.2.5 加強基礎護理
對于危重癥患者尤其是GCS昏迷評分≤8分、機械通氣病人加強基礎護理是保持呼吸道通暢的有效措施。一般腦外科病人取頭高15°～30°臥位，頭偏向一側，有利于口腔分泌物排除;吞咽困難、昏迷者行口腔護理，減少定居口咽部的菌群數量，防止細菌下移種植;根據病情變換體位、翻身、拍背有利于痰液的吸引和排出。經鼻腔吸痰后用生理鹽水棉簽搽洗清理鼻腔。氣管切開護理應及時更換無菌敷料，行氣管切開護理。床單位保持清潔干燥無皺折污染，及時清理皮膚分泌物和排泄物，保持皮膚清潔防止壓瘡的發生。
3.2.6 醫護人員有效洗手消毒，切斷醫源性傳播途徑
大量流行性病學調查證實，工作人員的手是醫院交叉感染的重要傳播途徑。因此，醫護人員進入ICU時必須洗手，進行各項操作前后均要洗手，無菌技術操作中注意手的消毒，護理每位患者前后要洗手，不可前后對不同病人實施同項操作，或進行不同部位技術操作。同時要對ICU醫護人員的手進行經常性細菌監測，2次/周進行登記，及時發現問題采取有效控制方法，以切斷傳播途徑控制肺部感染的發生。
3.2.7 合理抗生素應用和營養支持
根據臨床分析及細菌培養結果，合理選擇抗生素，進行靜脈及胃腸營養支持治療，是控制致病菌，改善肺部生理，提高機體免疫力的重要有效措施。 【參考文獻】 1 張小妹. 腦出血患者肺部感染原因分析及護理.解放軍護理雜志，2007,24(5)：58-59.2 顧克敏. 重癥監護室獲得性感染的監測與預防.實用護理雜志，2003,19(1)：48-49.3 李蔌芬.腦出血患者并發肺部感染的預見性護理.解放軍護理雜志，2003,20(3)：50.4 呂淑華. 氣道管理的護理.實用護理雜志，2001,17(2)：38-39.5 繆爭. 氣管切開病人適時吸痰的護理體會. 實用護理雜志，2001,17(2)：37.
第四篇：25例氣管切開患者ICU內肺部感染與護理方法分析
【摘 要】 目的：研究探討氣管切開患者在重癥監護室內發生肺部感染的情況以及護理干預的方法、效果。方法：選取我院重癥監護室收治的行氣管切開處理并發生肺部感染的患者25例作為研究對象，對患者進行深部痰培養，對其病原菌的分布及耐藥性情況進行分析，并提出針對性護理方法，觀察患者的護理效果。結果：對25例發生肺部感染的ICU患者進行痰液培養結果顯示，致病菌以肺炎鏈球菌為主，檢出率為48.0%。根據其藥敏培養結果給予耐藥性低、敏感性高的抗生素進行治療，并給予全方位護理干預后，痊愈15例，顯效8例，有效1例，無效1例，臨床有效率為96.0%。結論：做好重癥監護室氣管切開患者的護理工作，以痰培養結果與藥敏試驗為依據，嚴格執行無菌操作，并對重癥監護室的環境和氣管切開的切口進行有效管理，對于降低肺部感染的發生具有重要意義。
【關鍵詞】 氣管切開 ICU 肺部感染 護理方法
重癥監護室(ICU)收治的患者一般均有病情嚴重、多合并長時間昏迷的特點，對其實施氣管切開處理后，由于氣道分泌物增加，而患者無法有效排痰，容易引起反復感染的情況。臨床上將入住重癥監護室72h后發生院內感染的情況定義為ICU內肺部感染[1]。肺部感染的發生不僅影響患者的的治療及預后恢復，還可能威脅其生命安全。對其進行積極有效的護理對于患者具有十分重要的意義。本文就我院重癥監護室收治的行氣管切開處理并發生肺部感染的患者作為研究對象，探討感染的病原菌分布、耐藥情況等，并據此提出合理的護理方法。具體報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取我院重癥監護室收治的患者25例作為研究對象，所有患者在轉入重癥監護室后均實施氣管切開處理，并發生了肺部感染?；颊咧?，男14例，女11例，患者的年齡在21歲到72歲之間，平均年齡為(41.1±3.4)歲?；颊邔嵤夤芮虚_術的時間距離入住ICU的時間在3-7d，平均(5.1±1.3)d，且實施氣管切開處理的時候，處于昏迷狀態的患者8例，意識清醒的患者17例。
1.2 方法
1.2.1 肺部感染的病原菌培養鑒別與藥敏實驗
取患者的氣管切開部位下呼吸道分泌物(深部痰液)為標本，置無菌試管內并按照《全國臨床檢驗操作規程》中的規定對其進行病原菌的分離、培養與鑒別(病原菌的培養采用法國梅里埃全自動細菌分枝桿菌培養系統)。然后采用K-B法對不同病原菌進行藥敏試驗，使用儀器為全自動細菌鑒定藥敏培養儀VITEK-2 compact，參照美國臨床實驗室標準化委員會制定的相關標準進行結果分析[2]。提出護理方法。
1.2.2 護理方法
生命體征監測：對患者的各項生命體征進行密切監測，從轉入重癥監護室之初，就對患者的呼吸、脈搏、心率、血壓、體溫等進行積極監測，并給予心電監護，一旦在氣管切開術后出現異常反應則積極向主治醫師報告，并進行及時處理。
環境護理：做好病房環境的清潔、消毒、通風等工作，保持重癥監護室安靜、無噪聲污染，維持溫度、濕度在適宜范圍內，定期進行消毒及室內細菌檢測，在實施護理工作的過程中，提高無菌意識，嚴格執行無菌操作。進入重癥監護室之前，要求做好裸露部位的有效清潔、消毒，戴專用的口罩、帽子、工作服。減少和控制病房內的人流量，規定探視時間和探視人數，對重癥監護病房的患者進行全方位保護。
氣管切口護理：患者實施氣管切開術后，要對切口進行有效護理，給予預防性抗生素使用，做到每天至少換藥一次，對處于昏迷狀態或者無法進行有效咳嗽而不能做好有效排痰的患者，給予吸痰處理，吸痰時要求嚴格執行無菌操作，在操作前后均應佩戴完整的防護用品。吸痰管采用一次性物品，定期進行更換。同時定期對呼吸機進行清潔工作，在必要的情況下給予適度濕化。
1.3 療效評價標準[3]
根據患者護理后主要癥狀的改善情況等對其護理效果進行評價，以患者治療后72h內，主要臨床癥狀和體征基本消失，且排痰效果優秀為痊愈;以患者治療后72h內主要臨床癥狀和體征顯著改善，且排痰效果練好為顯效;以患者治療后72h內主要臨床癥狀和體征改善不明顯甚至出現咳嗽加重，咳痰量增加的情況為無效。
1.4 統計學方法
本次實驗數據采用SPSS12.0軟件進行統計學分析，其中計量資料對比采用t檢驗，計數資料對比采用卡方檢驗，以p<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
對25例發生肺部感染的ICU患者進行痰液培養結果顯示，致病菌以肺炎鏈球菌為主，檢出12株，其次依次是銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金葡菌、鮑曼不動桿菌和溶血性鏈球菌，分別有8株、3株、2株，分別占48.0%、32.0%、12.0%和8.0%。
根據其藥敏培養結果給予耐藥性低、敏感性高的抗生素進行治療，并給予全方位護理干預后，痊愈15例，顯效8例，有效1例，無效1例，臨床有效率為96.0%。
3 討論
氣管切開是臨床上實施氣管插管進行人工輔助呼吸的重要手段，在臨床麻醉手術及其他醫療過程中十分常用。重癥監護室的患者因病情嚴重，部分合并呼吸困難等，則需通過氣管切開術對呼吸困難的問題進行緩解處理。一般認為，患者的呼吸道內分泌物較多，而無法及時有效清除是造成肺內反復感染的主要原因，具體分析，則認為下述幾方面的因素是主要影響因素[4]：①患者自身免疫力低下，容易受到細菌侵襲，并發生交叉感染;②患者病情嚴重，昏迷時間長，咳嗽反射減弱或消失，也會增加肺內感染的易感性;③患者在實施氣管切開手術后，呼吸道防御系統受損，直接與空氣接觸，容易受外來致病菌感染，發生嚴重肺內感染;④在使用呼吸機進行人工輔助呼吸的過程中，如病房環境清潔度低、呼吸機有不干凈，細菌聚集等情況，相關肺內感染發生率大大增加。
針對上述誘發肺部感染的主要原因，以痰培養結果與藥敏試驗為依據，做好重癥監護室氣管切開患者的護理工作，嚴格執行無菌操作，并對重癥監護室的環境和氣管切開的切口進行有效管理，對于降低肺部感染的發生具有重要意義。
參考文獻
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第五篇：神經內科重癥患者的感染護理體會
【摘 要】目的：對神經內科重癥感染患者原因分析及護理對策進行探討。方法：選取了2012年3月至2013年10月期間我院神經內科收治的100例重癥住院患者，其中男性76例，女性24例，年齡為22～74歲，平均年齡(46.6±7.8)歲。并對其中有7例出現感染患者的相關情況進行回顧性分析。結果：有7例出現感染，占比為7%，接受多種抗菌藥物治療的患者中，有5.8%的患者出現感染。結論：神經內科重癥患者發生感染的通常是由于多種原因共同作用而產生的，因此要根據其各自的特征，分析主要因素，進行重點防治。
【關鍵詞】神經內科;重癥患者;感染;護理
神經內科醫院感染較其他科多，而且有其自身的獨特性，目前國內對此報道的文獻較少。為了探討我院神經內科近年醫院感染的臨床特點，加強醫院感染的防治措施，并提出一些護理體會，選取了2012年3月至2013年10月期間我院神經內科收治的100例重癥住院患者，其中有7例患者出現感染，并對其相關情況進行了回顧性分析，現報道如下。
1對象及方法
2012年3月至2013年10月期間我院神經內科收治的100例重癥住院患者，其中男性76例，女性24例，年齡為22～74歲，平均年齡(46.6±7.8)歲。對上述患者的病情、體溫單和病程記錄加以仔細的分析，此外對B超室的檢查結果以及檢驗科檢查情況進行對照，并對患者的用藥情況進行分析。根據衛生部《醫院感染監測指南》的相關規定作為感染的判斷標準，對上述患者進行診斷，對其中有7例出現感染的患者情況加以整理分析。
2結果
2.1感染區域
在所有100例重癥患者中，有7例出現了感染，占比為7%，其中1例為黏膜和皮膚感染，占比為14.3%，2例為泌尿道感染，占28.6%，3例為呼吸道感染，占比例為42.8%，1例為其他感染，占比為14.3%。
2.2感染原因
采用抗菌藥物對本文所選取的所有神經內科重癥患者進行相關治療，其中接受多種抗菌藥物治療的患者中，有5.8%的患者出現感染。在接受氣管插管治療的患者中，有4.6%的患者出現感染。在采用留置尿管治療的患者中，有3.4%的患者出現感染。
3討論
3.1感染區域和感染原因
本文所選的患者樣本中，神經內科重癥患者中發生感染的概率約為7%。在所有出現感染的患者內，最為多見的即是呼吸道感染，位居第二的則是泌尿系統感染。分析出現感染者的各項原發疾病，其中占比最高的是腦出血患者，出現該情況的原因可能是由于此類患者的吞咽反射和正常生理反射都有各種程度的下降乃至消失，無法及時有效地將嘔吐物和痰排出;而當采取氣管插管、氣管切開或者吸痰等入侵呼吸道治療方式時，存在損傷呼吸道黏膜的可能性，從而降低了免疫屏障的功能，此外接受麻醉處理的患者，其吞噬細胞功能也會隨之而降低。另一方面，腦出血患者通常伴有呼吸道的慢性疾病，從而引發了患者局部甚至整體抵抗力下降?；谏鲜鲈?，患者呼吸道被感染的概率大大增加。本文的觀察結果還提示，患者的住院時間長短與出現感染的概率成正相關，該情況主要是由于醫源性因素及重癥患者本身因素所造成。而長期使用多種抗菌藥物會影響患者體內菌群平衡，從而提高了感染的概率。
3.2護理對策
首先，應做好對患者及其家屬的健康教育及心理疏導工作。因大部分神經內科重癥患者沒有正常工作及生活的能力，其精神已經受到了較大的打擊，其家屬的心情也比較復雜。此時，和意識清晰的患者和家屬進行有效的溝通極其重要，應努力改善及消除各方面的負面情緒，使患者及其家屬的心理或生理需求得到最大限度的滿足。若患者處于昏迷狀態，應和患者家屬進行有效的溝通，把患者的實際情況告知家屬，并進行適當的心理安慰，同時應努力取得家屬的配合，從而保證治療效果。其次，應對病區進行充分的消毒?；颊咧委熐昂蠖紤鶕嚓P要求進行消毒處理。對于患者所在病區，應保持空氣流通及室內衛生，完善對環境的管理。對于吸氧管、呼吸機、吸痰管等呼吸治療設備都應進行嚴格的消毒處理，嚴格按照規定操作，絕對防范一切外源性感染的機會。第三，特殊護理。神經內科重癥患者若處于昏迷狀態，應定時翻身拍背，保持床褥干燥及衛生，防止壓瘡、墜積性肺炎等疾病。鼓勵并協助患者進行深呼吸，通過胸部叩擊、震顫、咳嗽、體位引流等協助患者進行排痰。若患者意識模糊，應在病床邊準備氣管切開包及吸引設備，防止進行氣管插管時延誤時間，當進行氣管切開時，應對患者的血氧飽和度的波動進行密切的觀察，一旦發現血氧飽和度下降，應考慮是否為呼吸道被阻塞，及時進行霧化吸入、徹底吸痰等治療，清除上呼吸道及口腔的分泌物，此外還應根據血氧飽和度的波動情況判斷吸痰的時間，通常在15秒以內。觀察患者呼吸頻率、節律及幅度的變化。若患者大小便失禁，則應加強局部護理。采用三腔式尿管進行導尿，嚴格根據無菌操作要求進行，盡量減少導尿管的留置時間。若患者使用引流管，則應保證引流管的密封，并防止逆行導致的感染，進行動態監測，另須對女性患者進行會陰部的沖洗，避免泌尿系統感染。第四，合理使用藥物。相關文獻報道，若不能合理使用抗菌藥物，可能提高患者感染的概率，因此在護理感染患者的過程中，應對患者體內菌群平衡狀況進行密切的監測，嚴格控制各類抗菌藥物的使用。同時在使用抗菌藥物前，應以藥敏測試情況為基礎，降低重癥患者菌群失調的概率，從而控制感染的發生率。
4結論
神經內科重癥患者發生感染的通常是由于多種原因共同作用而產生的，因此要根據其各自的特征，分析主要因素，進行重點防治。醫護人員更應提高預防感染的意識，對醫院預防感染的相關規章制度及措施進行嚴格的遵守，以患者具體情況為依據，針對性地將易感因素加以排除。醫療人員在進行各項操作前應嚴格洗手，防止將病原體傳染給重癥患者，另有效防止患者間病原體的傳播和擴散，適度使用抗菌藥物，降低無謂的侵入性操作，從而，有效控制神經內科重癥患者的感染率。
參考文獻
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