第一篇：護理常見不良事件案例
護理不良事件的概念與常見的不良事件
護理不良事件：是指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。
常見不良事件：
1、墜床： 一側有床擋，患者翻身時從另一側墜床。
2、燙傷：患者喝水、理療時被燙傷。
3、跌倒：下肢術后患者扶拐摔倒，造成肋骨骨折。
4、自殺： 醫生給患者拆線時，患者用醫用刀片自殺，制止后，患者趁醫務人員離開病房后又跳窗戶自殺。
5、給藥對象識別錯誤(輸或換錯液)。
6、給藥劑量或方式錯誤(化療藥十倍劑量)、鎮靜藥服藥到口(避免藥品囤積)。
7、使用過期藥物。
8、管路識別錯誤導致液體輸入錯誤(胃腸營養液)。
9、設備問題常常發生在急癥搶救時：包括急救時不會操作醫療設備、錯誤操作、設備找不到或者維護不良等。
10、遺漏醫囑或執行醫囑不及時(給藥時間拖后或提前超過2小時者)。
11、侵襲性操作時違反規定程序和步驟。
12、損失或丟失重要標本。
13、護患交流障礙，知情告知不足(檢查前后告知)。
14、護理記錄缺陷(缺項、漏項、與醫療記錄不一致)。
15、泄漏患者隱私。
16、搶救患者時，口頭醫囑藥品劑量錯誤。
17、醫囑臨時續液，未掛治療單，輸液畢拔針返回，發現還有后續治療。
18、外帶藥品，需要加入四支，結果掰開了八支藥。
19、醫囑開胃復安入壺。
20、配液后無簽名、日期、時間。
21、治療單3組液體，簽字只有2組液體后拔針。
22、頭孢類藥品無皮試陰性或“繼用”字樣。
23、輸液治療單無滴數。
24、無上級醫師簽字。
25、外帶，NS250ml，頭孢唑釫Bid，繼用(無劑量)。
26、交接班清點物品，只簽字，不清點。如：插線板(有登記，無實物)。
27、治療單開vitB6入壺，輸液袋上vitB6入液。
28、患者自行調節輸液速度。
29、患者站立輸液。
30、患者自己上3樓B超。
31、女病人導尿誤入陰道。
32、膀胱沖洗夾閉引流袋，沖洗完畢離開時未打開。
33、醫囑開腺苷鈷銨1ml肌肉注射(實際1mg)，連續注射。
34、靜脈留置針輸液前未NS沖管。
35、字跡不清，造成治療單位置放錯。
36、醫囑開PN80萬單位皮試，按160萬配制(無80萬單位的PN)。
37、配液時將配液時間寫錯，與實際時間不符。
38、治療單涂改含糊不清，劑量有誤。
39、靜脈液體外滲外漏-多巴胺。
40、住院患者病歷記錄對頭孢類過敏，出院帶藥頭孢類口服。
第二篇：常見護理不良事件的原因分析及防范措施
2 原因分析
2.1 給藥差錯
發錯藥、打錯針、漏發藥、漏注射屬護理差錯的首位[1]。2010年全院共發生給藥差錯7起，其中有靜脈輸液差錯3起，漏輸液體或量不準確3起，口服藥發錯病人1起。分析以上發生原因如下：
2.1.1 未嚴格執行查對制度，操作過程中護士未“三查十對”，造成張冠李戴或看錯藥名、劑量等現象。
2.1.2 個別護士責任心不強，工作中馬馬虎虎，漫不經心，查對不認真，對于藥名、病人姓名相像時，就錯發藥了。 2.1.3 交接班不認真，特殊藥物給藥前沒仔細交接，接班護士沒認真檢查是否還有其他治療未做，特別是夜班，護士注意力不集中時易出差錯，如漏發藥、漏注射的時間多發生在14時、20時、24時。 2.1.4 護士的藥學知識掌握不夠，不能對本科常用藥物的名稱、作用、用法熟知，常規藥品的作用與病人不相符時，護士不知道，就給病人用了。
2.2 跌倒
跌倒是指身體的任何部位，因失去平衡而意外地觸及地面或其它低于平面的物體，是老年患者常見的傷害事件。其發生原因如下：
2.2.1 年齡因素
人隨著年齡的增長，各個器官的退化，感覺功能障礙、視力、聽力減退，對外界的各種刺激反應遲頓，易跌倒。每年約30%的老年人跌倒1次或多次，而跌倒的概率隨年齡增長而遞增，80歲以上老年人跌倒的年發生率高達50%[2]，據報道，老年患者對預防跌倒認知的差異及意識的淡漠是跌倒難以避免的因素。
2.2.2 藥物因素
因病人使用有些藥物，如降壓藥、控制血糖藥、安眠藥、鎮靜劑等，特別是鎮靜催眠藥、抗精神藥和麻醉鎮痛藥，被公認為是跌倒的顯著危險因素。
2.2.3 環境因素
病人入院后，對病區環境不熟悉，加上偶有地面潮濕、有積水、光線不足、地面不平等，行走時稍有不慎極易跌倒。同時家具的防范設施不足，如馬桶、走廊內無扶手、病床未加床檔、床鋪過高及座椅過低等均增加了老年人跌倒的發生率。
2.2.4 護士因素
在這6例跌倒事件中，發生在夜間有4例，占總數的66.6%。夜間時段，上班護士相對白天較少，巡視病房的次數不夠，間隔時間長，不能及時發現和幫助患者的服務需求。
2.3 藥液外滲
藥液外滲是指靜脈注射時，藥物不同程度滲漏到血管周圍組織，造成軟組織腫脹、疼痛，甚至引起軟組織壞死。
2.3.1 患者因素
臨床中的以下幾類病人在輸液時易發生藥液外滲。 2.3.1.1 小兒、老年患者
煩燥、意識障礙無法溝通的患者，由于不配合 血管脆弱或者感覺、知覺障礙，容易發生外滲。
2.3.1.2 重癥患者
如休克、嚴重脫水、病危的患者，由于微循環受損，血管通透性增加，容易發生外滲。
2.3.1.3 癌癥病人是外滲的危險因素
因為癌癥患者反復化療，靜脈血管脆弱，難以穿刺。
2.3.1.4. 糖尿病患者由于糖、脂肪代謝障礙，血管硬化，也易發生藥液外滲。 2.3.2 技術因素
穿刺的護士沒有經驗，對血管不了解，局部解剖位置不清楚，
或進對穿刺針的性能不了解，或者穿刺后在遠端小靜脈用力推注藥物，都極有可能造成藥液外滲。另外穿刺部位重復多次穿刺也是造成外滲的一個原因。 2.3.3 血管因素
外周靜脈較中心靜脈容易發生外滲;靜脈炎的血管，由于血管收縮，血管內壓力增加容易發生外滲;關節處、皮下組織少的部位由于活動度大，易外滲。
2.4 壓瘡
壓瘡是指局部組織長期受壓，血液循環障礙，局部組織持續缺血缺氧，營養不良而致的軟組織的潰爛和壞死。
2.4.1 力學作用
造成壓瘡的三個主要物理力是壓力、摩擦力和剪切力，通常是2～3種力聯合作用所致。持續性的垂直壓力是引起壓瘡的最主要原因;摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質層;剪切力是因兩層組織相鄰表面的滑行產生進行性的相對移位所引起，與體位有密切關系。我院發生的4例壓瘡，都是因為皮膚與床鋪出現平行的摩擦力，加上皮膚垂直方向的壓力，導致剪切力的產生而發生的。
2.4.2 局部皮膚經常受潮濕或排泄物的刺激，出汗、大、小便失禁等使皮膚潮濕，加上尿液和糞便的刺激作用，局部皮膚的酸堿度發生改變，使皮膚表皮保護能力下降，皮膚組織極易破損，形成壓瘡。
2.4.3 全身營養不良或水腫
此類患者的皮膚較薄，抵抗力弱，受力后易破損;營養不良的患者皮下脂肪較少，肌肉萎縮，一旦受壓，局部缺血、缺氧而易發生壓瘡。本院發生的壓瘡中，有兩例病人營養很差，盡管按時翻身拍背，在骨隆突出仍然出現壓瘡。 3 防范措施
3.1 給藥差錯的防范
護士是住院患者用藥的直接操作者，又是用藥的最后把關者，因此在防范用藥差錯中起重要作用。
3.1.1 強化培訓護士的業務素質
包括各項護理工作制度、職責;還應加強相應的法律法規知識的培訓，提高護理人員的法律意識，使護士懂得用法律來保護自己，提高風險意識;加強護士責任的教育，不斷規范護理行為，減少護理差錯事故的發生[3]。
3.1.2 認真落實各項護理核心制度，護士在操作過程中，要嚴格執行查對制度、醫囑執行制度及交接班制度。用藥前應認真檢查藥物名稱、劑量、用法，核對病人姓名等，操作后的查對尤其重要，這次查對能使護士本人在第一時間內發現差錯并及時糾正，可將傷害降到最低。 3.1.3 護士長在病區應隨時巡視病房，檢查各個護士的工作質量，尤其對新護士，責任心不強的護士，更應注意環節質量的控制。為此護理部規定了護士長每日應至少四次查房，對查出的問題應記入質量考核登記本或查對登記本上。 3.1.4 各科室都建立了藥品說明書，各護士長都收集了本科常見藥物及搶救藥品的作用、副作用、注意事項整理成冊，并定期對護士進行考核。 3.2 跌倒的防范措施
3.2.1 評估病人
自2011年起，我院護理部制定了“患者跌倒、墜床安全評估預防記錄本”，要求護士對入院的60歲以上老年病人，要全面評估病人的既往史、跌倒史、服藥情況、睡眠及意識情況等，根據評分結果，進行相應的健康宣教，必要時采取相應的預防措施。
3.2.2 環境管理
向新入院病人及家屬詳細做入院指導，如病情允許，扶助患者親臨各處環境，給予提醒安全防范之處，并向家屬及陪護人員交待清楚;如離開患者應加上床檔;將日常用品放于患者觸手可及的地方;并將呼吸器放在床頭或
枕邊。夜間打開地燈、保持地面干燥。
3.2.3 加強管理
我院護理部將“預防患者跌倒”納入質量管理范疇，并不定期進行檢查，擬定相應的預防對策，確保執行。尤其對老年人、行動受限、意識障礙等易發生跌倒的高危人群，更應多關心、多問候、多巡視、多觀察，確保每位患者的安全。
3.3 藥液外滲的防范措施
3.3.1 加強護士基本功的訓練，力求一針見血，提高穿刺成功率。穿刺時避開關節處，穿刺成功后妥善固定好針頭，采用保護性約束，尤其對小兒、老年人或意識障礙的病人，有家屬陪伴的教會家屬正確的照顧方法。輸液完畢，正確拔針：先擰緊調節器，除去膠布，快速拔針。在針尖即將離開皮膚的瞬間，迅速沿血管方向按壓穿刺點及上方，直至不出血為止，時間為5～10分鐘，切忌來回揉動。 3.3.2 近兩年來，我們全院推廣使用靜脈留置針，因為留置針導管軟，不易損傷血管，而且可保留3～5天，避免反復穿刺，可保護血管。
3.3.3 加強護士責任心教育，嚴格按護理級別巡視病人，一般要求，扎上液體后半小時之內護士要巡視病房一次，檢查穿刺部位及液體點滴是否通暢，以及病人的反應，如發現藥液外滲，應立即更換注射部位，輸注化療藥物或是其他容易引起組織壞死的藥物時，護士要進行床頭交接班。 3.4 壓瘡的防范措施
3.4.1 評估病人
2011年起我們開始使用“壓瘡評估表”，從神志、營養、循環、用藥等方面對病人進行評估打分，對于高危人群要進行健康宣教及必要的防范措施。
3.4.2 避免局部組織長期受壓
對長期臥床病人建立翻身卡，每2h翻身拍背一次，必要時縮短間隔時間，并使用海綿墊、氣墊褥等，使支撐體重的面積加大，減小壓瘡，對易受壓的骨隆突處，可用軟枕、海綿墊等架空，以減輕對局部組織的壓力。
3.4.3 避免局部潮濕等不良刺激，保持患者皮膚和床單清潔、干燥是預防壓瘡的重要措施。對大、小便失禁、出汗及分泌物多的患者，應及時洗凈擦干，局部皮膚涂凡士林軟膏;不可讓患者直接臥于橡膠單或一次性床單上，保持床鋪、被服清潔、干燥、無皺褶、無渣屑。對于易發生壓瘡的病人，護士每次巡視病房時都要檢查床鋪是否合乎要求。
3.4.4 加強營養。評估后如病人營養不良，護士應做飲食指導：在病情允許情況下，應以高蛋白、高維生素飲食為主，以增強機體抵抗力和組織修復能力。不能進食的患者和醫生協商，靜脈補充營養。 4 討論
通過對2010年全年發生的四類護理不良事件的原因分析，并有針對性地實施一系列的護理防范措施，致使2011年全年發生護理不良事件8起，減少了13起，減少了62%。研究顯示：有些護理不良事件雖然難以避免，但如果在日常護理工作中，管理人員加強管理，注意護士隊伍的在職培訓，尤其是新護士的培訓，認真督查各項護理工作制度的落實，同時做好健康教育工作，可以減少護理不良事件的高危因素，將護理不良事件降至最低。
參考文獻
[1]唐玉平.14起護理差錯原因分析及防范措施[J].齊齊哈爾醫學院學報,2005,26(10):1220.
[2]林琳,范文霞,李斌,住院老年病人跌倒的原因及護理對策[J].醫學理論與實踐,2005,18(2):215. [3]何潔文,護理行為中的安全問題與對策[J],基層醫學論壇,2012,18(318):2405.
作者簡介：張華蕾，女，42歲，本科學歷，畢業于西安交大護理專業，主管護師。
第三篇：護理不良事件案例分析報告
病區：xx病區
討論時間：xxxxxxx 不良事件名稱：住院病人跌倒 主持人：xxxxx
參加人員：xxxxx，xxxx
1、 病人基本情況介紹：
xxx床，xxx，女，23歲，因孕足月下腹陣痛5小時于2011xxxx入院。入院診斷：G1P0孕38W+3d LOA 臨產;產后診斷： G1P1孕38W+4d LOA 平產 活嬰。
2、事情經過：
產婦xxx，于xxxx年1月8日晚上18時30分平產分娩，20時30分輪椅返回病房，囑盡早解小便。于23時，起床到衛生間自解小便，從便器上站起時突感頭暈跌倒在地，致左臉顴骨處皮膚輕微擦傷。主訴：感臉頰部疼痛3分，無惡心、嘔吐，輕微頭暈，無頭痛。雙側瞳孔等大等圓約0.25cm，對光反射靈敏，測P:76次/分，R:20次/分，BP：110/70mmHg。醫囑予碘伏消毒傷處皮膚，并用無菌紗布覆蓋，頭顱CT，密切觀察血壓、意識2小時?；颊呔茏鲱^顱CT，囑其安心臥床休息，小便暫用便盆，變更體位時動作易緩慢，家屬加強陪護，如有惡心、嘔吐、頭痛癥狀及時通知醫護人員。
3、 護士長調查經過：
當班護士在產婦返回病房時曾經詳細宣教：產后體虛，起床時家屬予以扶持，體位從低到高時可能頭暈，等適應后再走路。產婦及家屬示理解，但未引起足夠重視，導致產婦從廁所出來時跌倒。事情發生時夜班護士正在巡視其他病房。 討論：
一、 針對該病人跌倒分析原因如下：
1)產婦體虛，長時間消耗而進食少，臥位時間過長，產時消耗過大2)病房內無衛生間，地面潮濕，光線不足。 3)病人及陪護的安全防范意識不夠，未及時攙扶。 4)護士的健康宣教不夠細致和深入。 5)護理風險管理中未及時評估。
二、整改措施：
1.在心理上、精神上給予產婦和家屬支持和撫慰，讓他們認識到因為產程中的消耗，產后普遍體虛，變更體位時容易頭暈跌倒，但并不是疾病表現，這樣一方面使其重視，另一方面消除其緊張情緒;
2加強護理人員健康宣教能力的培訓; 3.改造衛生設施;
4.強化護理安全服務意識，讓科內所有護士對跌倒防范有足夠的重視，加強自我保護意識，避免不必要的醫療糾紛發生。
5.科室重點加強對本科疾病的常規培訓，制訂?？萍膊∽o理常規，定期組織培訓學習。組織護士學習相關法律法規、各項規章制度、工作流程，使護士牢固樹立患者第
一、安全第一的意識，培養良好的慎獨精神。
6、嚴格落實護理核心制度、崗位職責 。
7、嚴格執行分級護理制度，密切觀察病情變化，對患者的自理能力進行認真評估，并采取有效的防范措施。
8、修訂非懲罰性護理不良事件激勵機制和責任認證制度，獎懲分明。
9、定期召開護理不良事件分析會，對階段時間內發生的不良事件及時反饋到臨床，防微杜漸，警示未來。
10、 醫院核心制度，不僅是護理核心制度，與安全防范管理的學習貫徹落實、監管，促進各科安全管理規范落實。
第四篇：護理不良事件案例分析法在護理管理中的應用
摘要：目的：總結分析在護理管理中護理不良事件案例分析法的應用價值。方法：我院2014年6月—2015年6月期間在護理管理中采用常規方法，2015年7月—2016年7月在護理管理中應用了護理不良事件案例分析法，回顧分析應用護理不良事件案例分析法前后的護理效果。結果：在護理人員的護理管理知識評分、護理不良事件發生率以及護理滿意度等指標方面，應用護理不良事件案例分析法前后存在較大的差異性(P<0.05)，具有統計學意義。結論：在護理管理中應用護理不良事件案例分析法，有助于提高護理人員的護理管理知識掌握程度，降低不良事件發生率，提高護理服務質量，值得推廣應用。 關鍵詞：護理不良事件案例分析法;護理管理;應用效果
隨著臨床護理服務觀念的更新，患者在臨床護理過程中對護理服務有了更高要求，與此同時，對于醫院護理管理有了更多要求，尤其是在護理安全方面，護理不良事件的發生會進一步造成護患關系的緊張。為進一步提高臨床護理管理水平，降低臨床護理中不良事件發生率，提高服務質量，本文結合筆者工作經驗，就護理不良事件案例分析法在護理管理中的應用分析如下：
1、資料及方法 1.1一般資料
我科室內部共有護理人員24名，均為女性，年齡在21—45歲、平均年齡(31.6±5.1)歲;在工作年限方面，1-5年7人，5-10年9人，10-20年6人，20年以上2人;其中大專學歷2名、本科學歷22名;在職稱方面，副主任1人，主管4人，護師12人，護士7人。在兩個不同時間段的護理管理中，護理人員數量沒有發生變化。 1.2方法 2014年6月—2015年6月期間在護理管理中采用的是常規方法，2015年7月—2016年7月在護理管理中于常規護理管理基礎上應用了護理不良事件案例分析法，具體方法如下：通過文獻檢索方式從國內大型網站、報刊等方面收集典型的護理不良事件案例，通過對不良事件典型案例的分類整理，每周在固定時間為所有護理人員就選擇的護理不良事件進行案例分析，具體分析可通過PPT文檔、觀看視頻、護理管理知識宣傳冊等完成不良事件典型案例的分析講解，進一步加大對護理管理制度的完善，比如：查對制度、分級護理制度、護理交接班制度、護理不良事件主動報告制度等。 1.3觀察指標
本次研究中觀察指標有：(1)護理人員的護理管理知識評分;(2)護理期間不良事件發生率;(3)患者的臨床護理滿意度。 1.4評價指標
護理人員的護理安全管理知識評分采用我院自擬的護理管理知識評分，包含護理人員安全意識、法律保護意識查對制度的執行、安全用藥、與患者的有效溝通、護理文書規范書寫、不良事件報告情況、護理中的健康教育、護理操作技能等，綜合上述不同項目后換算為百分制，分值越高，對應的護理管理水平越高;護理滿意度采用護理滿意度調查問卷獲得，發放問卷100分，回收率為100.0%，分為滿意、一般和不滿意。 1.5統計學分析
整理本次研究中的相關數據，使用統計學軟件SPSS19.0對相關數據進行分析處理，其中護理滿意度以及護理期間不良事件發生率采用率(%)表示，護理管理評分使用平均值±標準差表示，前者使用卡方檢驗，后者使用t檢驗，比較后以P<0.05表示存在較大差異以及統計學意義。
2、結果
[1]2.1不同時間段護理管理評分
不同時間段護理管理評分比較見表1，根據表中數據可知采用護理不良事件案例分析法后，護理人員的整體管理水平相對于應用護理不良事件案例分析法前，存在較大差異，具有統計學意義(P<0.05)。
表1 不同時間段護理管理評分比較(x±s，n=24，分)
時間段
2014年6月—2015年6月 2015年7月—2016年7月
t P 2.2護理不良事件發生率比較
2014年6月—2015年6月共接收患者980例，其中有19例出現了護理不良事件，所占比例為1.94%;2015年7月—2016年7月共接收患者995例，沒有出現護理不良事件，在不同時間段的護理不良事件發生率方面存在較大差異，具有統計學意義(P<0.05)。 2.3護理滿意度比較
2014年6月—2015年6月表示滿意40例(80.0%)、一般8例(16.0%)、不滿意2例(4.0%);2015年7月—2016年7月表示滿意的有49例(98.0%)、一般1例(2.0%)、不滿意為0，在護理滿意度方面，兩個不同時間段存在較大差異，具有統計學意義(P<0.05)。
3、討論
護理管理是保證臨床護理質量的重要手段，在護理管理中護理安全管理屬于護理管理工作中的重點，根據我國不同學者對臨床護理不良事件的報道，臨床護理不良事件發生率在2.9%—16.6%。其中用藥錯誤為14.9%—28.2%，跌倒墜床為20.0%。這些數據表明我國臨床
護理管理得分 60.7±10.5 85.9±7.3 37.216 >0.05 護理管理現狀不容樂觀，護理風險較大。
護理不良事件案例分析法就是結合醫院的護理實際，從國內搜集整理相關的臨床護理不良事件典型案例，并通過向護理人員的講解以及深入剖析，讓護理人員看到護理不良事件對患者、護理人員以及醫院等造成的影響，讓每一位護理人員切實認識到護理管理中安全管理的重要性，從而不斷提高臨床護理工作中的護理風險管理意識，不斷提高自身護理水平，降低護理不良事件的發生。
本研究中通過在臨床護理管理中應用護理不良事件案例分析法，結果顯示，護理人員的管理水平進一步提高，護理不良事件發生率降低、同時護理服務質量也明顯增加。
綜上所述，在護理管理中應用護理不良事件案例分析法，有助于提高護理人員的護理安全知識掌握程度，降低不良事件發生率，提高護理服務質量，值得推廣應用。 參考文獻
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第五篇：護理不良事件
護理不良事件是指不符合常規的護理和治療，預期結果之外所發生的非正常事件，包括護理差錯及事故、嚴重護理并發癥(非難免壓瘡、靜脈炎等)、嚴重輸血、輸液反應、特殊感染、跌倒、墜床、管路滑脫、意外事件(燙傷、自殺、走失)等情況 一.不良事件的分級
(一) 警告事件------非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。
(二) 不良事件------在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。
(三) 未造成后果事件-------雖然發生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復
(四) 隱患事件-------由于及時發現錯誤，未形成事實 二.護理不良事件報告流程
(一)發生護理不良事件后應在第一時間通知主管醫生(或值班醫師)、配合醫師及時采取相應處理措施，最大限度的減少對患者的傷害程度，并在護理記錄單上真實記錄相關病情變化、處理及護理措施
(二)護士長應及時了解情況，于24小時內電話上報護理部并及時在護理單元內通報，已引起每位護理人員的重視。護士長一周內組織全體護理人員進行討論，確定不良事件分級，分析事件發生的原因，對立即采取的措施、事件處理結果進行評價，同時制定整改措施，通過不良時間上報系統及時上報
(三)護理部主任仔細閱讀上報表，對病區提出督導意見，評價整改效果。護理質量管理委員會定期進行根因分析，尋找事件發生的根本原因，進行系統改進，修訂相關制度、流程，防范類似事件再次發生。 三.管理
加強對全院護理人員的護理安全教育，定期或不定期組織學習醫療衛生管理法律、法規、規章制度等，提高護理安全意識，營造非處罰性不良事件上報氛圍，鼓勵護理人員主動上報不良事件。
(一) 對于主動上報不良事件的當事人或病區，應采取必要的保密措施
(二) 對于主動上報他人(含院外)發生的不良事件的護理人員，應采取必要的保密措施，并給予200元/次獎勵。對嚴格執行查對制度，杜絕護理不良事件發生者每次獎勵100元
(三) 如發生護理不良事件后，相關人員不按規定及時上報或不采取積極有效措施減少護理不良事件的后果，醫院將視情節嚴重程度對責任人處以扣罰獎金300-500元或待崗、免職等處罰、并扣罰護士長當月津貼及獎金。
四.護理相關安全(不良)事件
1.管路事件：如管路脫落、阻塞、損壞、泄露、自拔;管道接錯等事件。管路包括呼吸、進食管路、輸液、輸血管路、引流管路、特殊用藥管路等
2.跌倒/墜床事件：非預期情況下，患者身體的某部分接觸到地面或其他地處 3.護理差錯事件：如更換液體錯誤、給藥用藥錯誤、執行醫囑錯誤等事件 4.壓瘡事件：如院內壓瘡、非難免壓瘡等
5.輸血相關事件：指血液制品在保存、運送、交接、輸注過程中發生的錯誤 6.標本管理事件：檢驗、病理等標本的交接、遠送、保存、丟失或弄錯等事件 7.其他護理相關(不良)事件
1 護理不良事件主要表現在以下幾個方面
1.1 查對制度不嚴 因不認真執行各種查對制度，而在實際護理工作中出現的不良事件仍占較高比例。具體表現在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴，在臨床上極易引起不良后果。
1.2 不嚴格執行醫囑 表現在盲目的執行錯誤的醫囑，違反口頭醫囑的規定，錯抄漏抄醫囑，有時憑借主觀印象，未能及時發現病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫囑執行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結果，又重做者，搶救時執行醫囑不及時等。
1.3 藥品管理混亂 表現在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發生。
1.4 不嚴格執行護理規章制度和護理技術操作規程 不嚴格執行護理分級制度，表現在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡;違反手術安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術切口中;違反護理操作規程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息;輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥;靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死;各種檢查、手術因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術及檢查者;洗胃操作不當造成胃穿孔;給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。
1.5 護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經驗 表現在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重后果;另外，護士由于年輕經驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發生的病情變化不能及時判斷和反應，出現一些不應發生的錯誤。
1.6 護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發生 由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫生和病人缺乏交流而造成不良事件發生。
2 預防護理差錯事故措施
2.1 嚴格執行護理三查七對制度。
2.2 嚴格執行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態，防止因護理人員疏忽大意而發生以外。
2.3 加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用，及時調整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊醫學|教育網整理，嚴格交接班，做到帳物相符。
2.4 定時檢查各種急救藥品、物品，急救設備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。
2.5 各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發生，降低護理風險。
2.6 嚴格執行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫源性感染。
2.7 定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。
2.8 嚴格執行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現不良事件，應立即通知醫生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發生。
2.9 提高護士綜合素質，包括醫德、專業、技術、身體和心理等各方面素質，是做好護理工作的保證。
2.10 學習相關護理法規，了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導失誤、疏忽大意、侵權行為、瀆職護理文件等。了解病人和自己的權利，有據可依，有法可循。
2.11 護理人員積極調整心態，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態做好護理工作。護士在醫學發展和促進疾病康復中起著重要作用，護士面對的是生命的延續和生存的質量，因此，保證護理安全、預防護理不良事件的發生應成為每一個護士自覺行為，護士應不斷加強護理理論學習，善于觀察分析和總結護理經驗，消除護理不良事件的隱患，全面提高護士整體素質，促進人類健康事業的發展。