第一篇：picc在腫瘤內科的應用
PICC置管術在腫瘤科的應用
湖南省腦科醫院 2012-02-22 11:47:00 PICC 置管術 應用
隨著醫學科技發展和護理模式的轉變，護理工作的內涵得到了不斷豐富和發展，其知識技能含量不斷增加，已成為一門知識密集型的職業。在醫院，護理工作是一門具有較強的技術性、服務性、與人密切接觸的醫療工作。高質量的護理對保障病人安全，挽救病人生命，促進病人康復起著重要作用。作為腫瘤?？?，其?？谱o理有它的特色，更有它的重要地位。近幾年來，我科為方便病人治療，適應和滿足病人需求，護理技術日進成熟，尤其是深靜脈置管技術有了不斷提高和發展。從鎖骨下靜脈置管、股靜脈穿刺置管到PICC的臨床應用。
經外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)是指從外周靜脈進行穿刺置入，使其尖端位于腔靜脈內的導管。相對于傳統的中心靜脈導管(CVC)而言，是一種安全、性價比高、并發癥發生率低的中心靜脈通路。該技術不受年齡、性別、疾病種類的限制，穿刺危險小，創傷小，成功率高，能提供穩定的靜脈輸液，廣泛用于中長期靜脈輸液、腫瘤化療、腸外營養、老年病人輸液、新生兒加強監護病房病人等。PICC能大大減少重復靜脈穿刺給患者帶來的痛苦，保護外周靜脈，減少并發癥，并具有不易脫出，液體流速不受病人體位影響、避免化療藥外滲、保留時間長(1年)等優點。
化學治療(簡稱化療)是腫瘤患者臨床治療的重要手段，但長期的化療易致外周靜脈受損。PICC是腫瘤患者理想的輸液治療通道，腫瘤病人經常需要長期靜脈輸注化療藥物及高濃度營養物質，臨床傳統的用藥途徑 — 反復淺靜脈穿刺，不可避免地給病人帶來痛苦，同時化療藥物的特殊不良反應易導致外周血管損傷。PICC是由外周靜脈穿刺置管，其導管尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈，化療藥物經PICC導管輸入后迅速被血液稀釋，從而解除了藥物對靜脈的刺激，避免了反復靜脈穿刺所致的機械性靜脈炎，以及化療藥物外滲致組織壞死的發生。因此，建立一條理想的靜脈通道，不僅可以減少病人重復靜脈穿刺的痛苦，更重要的是可以避免化療藥物對外周靜脈的破壞和局部組織的刺激，從而保護外周血管，減少局部不良反應，保證化療全程的順利進行。我科自長期化療腫瘤患者采用外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC) 有效的避免了高滲液體及化療藥物外滲引起的靜脈炎及組織壞死，為患者開辟了一條方便、安全、有效的靜脈輸液通路。
放療是治療惡性腫瘤的主要手段之一，射線使瘤體縮小的同時，會出現很多副反應及并發癥，如惡心、嘔吐、口腔潰瘍、放射性食管炎、骨髓抑制等。這些都嚴重影響患者進食，導致營養不良，免疫力低下。因此需要通過靜脈輸注高能營養液如脂肪乳等，以保證機體的能量供給。腦膠質瘤和腦轉移癌的病人，放療過程中大多會出現腦水腫，需要每日輸注20%甘露醇脫水、降顱壓處理，有些病人甚至需要每6h輸注1次。有研究資料表明，外周靜脈血流量為1ml/min，上腔靜脈血流量為2500ml/min。PICC導管末端位于上腔靜脈，象脂肪乳、20%甘露醇等高濃度、強刺激藥物注入后被迅速稀釋，從而減輕了藥物對周圍血管的損傷，減少了刺激性靜脈炎的發生。PICC避免了因反復穿刺給病人帶來的痛苦。
PICC置管操作簡便、安全，在床邊即可進行，便于開展，同時，其穿刺點在外周靜脈，比較直觀，易掌握，穿刺成功率高，且無需局麻、縫針，創傷小，避免了以往深靜脈穿刺引起的血胸、氣胸等并發癥。PICC還具有留置時間長、感染率低等特點，對于需長期輸液且血管條件差的病人，如腫瘤病人尤為適用。因此，PICC置管術作為一種新技術，既能減輕病人痛苦，提高病人生活質量，又能節約人力，降低工作量，是臨床上值得推廣的好方法。
第二篇：三向瓣膜式PICC在成人血液腫瘤化療中的應用及護理
【摘要】目的成人血液腫瘤患者在化療時會被反復穿刺，為了減輕此種方式給患者帶來的痛苦，防止化療藥物給血管和周圍組織帶來的傷害，并使化療過程仍可以順利完成。方法將三向瓣膜式picc導管插入外周靜脈(肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈)。結果在試驗中使用三向瓣膜式picc導管20例，置管時間在25-562天之間，平均置管時間為174天，其中插管成功率高達98.5%。結論這種方法操作簡便、穿刺成功率高、并發癥少，而且三向瓣膜式picc導管在患者身上的保留時間較長，可達1年左右，避免了化療時反復穿刺的繁瑣程序，同時也減輕了患者被反復穿刺的痛苦，使患者受益，深受患者及家屬的喜愛。
【關鍵詞】三向瓣膜式picc導管;化療;護理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484(x).2013.07.435文章編號：1004-7484(2013)-07-3865-02
化療是目前癌癥患者治療的重要方法之一，為了防止化療藥物的毒副作用，臨床上常常需要對患者補液及輸入營養物質。三向瓣膜式p1cc導管技術是近年發展起來的一種由外周至中心靜脈置管術，設計獨特。導管的末端是封閉的，呈鈍圓，側壁設計了一個開口，為三向瓣膜，回吸時瓣膜向內開放，可以供藥，停止輸液時可避免血液進入導管而不易造成堵管現象，也不會造成空氣栓塞及管腔堵塞，甚至傳統的肝素封管、硅膠材料及防霉處理都不需要?，F將picc的有關護理情況總結如下：
1資料與方法
1.1一般資料本組成人血液腫瘤患者20例，男13例，女7例;年齡最大的為78歲，最小的只有18歲，其中留置時間最長的達562天，最短的為25天。
1.2方法
1.2.1手術前的準備工作①準備相關的用品：picc導管包1套、picc穿刺包(治療巾、洞巾、剪刀、止血鉗、棉球、紗布等)、醫用棉簽、無菌手套2副、乙醇、皮尺1副、碘酒、無菌肝素生理鹽水1瓶、20ml注射器2副、靜脈穿刺包、可萊福輸液接頭、3m透明貼膜。②核對醫囑，醫囑中應該包括置管后的胸部x線檢查。③患者需注意事項：平臥在床上，手臂向外伸展呈90°。④簽知情同意書，測量并記錄上臂周長[1]。
1.2.2材料使用的材料是美國巴德三向瓣膜式picc。
1.3選擇血管及測量長度①選擇血管：成人的穿刺位置要根據個人的體型和體質程度來選擇，一般情況是選擇貴要靜脈、頭靜脈、隱靜脈或者頭皮靜脈。
貴要靜脈管徑粗，解剖結構直，位置較深，常作為首選穿刺靜脈。②測量長度：測量穿刺點至胸鎖關節，減去2cm[2]。上腔靜脈遠離右心房外1/3處為導管尖端最佳所處的地方，穿刺點至胸鎖關節然后向下反折至第3肋間為體表投影處，與上腔靜脈壁平行。
1.4操作步驟①與患者進行溝通，讓其放松，以確保穿刺時血管的最佳狀態。②以穿刺點為中心消毒(先75%酒精3遍，第一遍順時針，第二遍逆時針，第三遍順時針，再碘伏3遍，范圍直徑為10cm。③鋪孔巾，結扎止血，以15-30°角行靜脈穿刺，若有回血現象，應適當降低角度，穿刺成功后置管，壓導管尖端上方1cm處的血管，松開止血帶，拔出針并將導管送到相應長度，導管外翼夾住導管緊貼皮膚，用生理鹽水正壓封管，再消毒穿刺點。
2護理觀察及記錄
2.1嚴格無菌操作，防止空氣進入血管。
2.2正確封管①采用生理鹽水沖洗管腔后封管，也可以使用10-100u/ml的肝素生理鹽水封管。②每次通過picc導管輸液、輸血或tpn治療;通過picc導管采血應用生理鹽水徹底沖管后封管，確保導管內無血液及藥物殘留。③建議采用“一推一停”的脈沖式正壓封管技術封管。④穿刺后第一個24h更換敷料，以后每周更換敷料2-3次，如敷貼卷曲或傷口不適應隨時更換，揭去敷料時應順著導管的方向往上撕，以免將導管拔出?？蓙砀Ｃ被蛘龎航宇^每周更換一次。
3結果
3.1置管情況由于3例患者血管條件較差導致穿刺失敗;由于護理人員第一次置管，還不太熟練導致6例患者被重復穿刺，11例患者1次穿刺成功。
3.2置管和維護情況4例由于維護不正確使用時間平均12個月;5例出院后照顧不周自行拔管;3例由于打折導致外露導管破裂，在接頭處予以截管后更換接頭;3例由于穿刺孔處發生感染，給以2%碘酊、75%酒精消毒處理后好轉，感染得以控制;2例患者出現堵管清況，用5000u/ml尿激酶溶解后正常使用。3例淋巴瘤患者，1例使用5個月到生命結束，沒有出現嚴重的并發癥;1例患者由于有異物感7天后強烈要求拔管。
3.3常見并發癥及處理
3.3.1導管堵塞導管堵塞可能是有多種原因造成的，如果是藥物沉積，可修剪減壓套筒，但要嚴格遵守脈沖沖管和正壓封管的原則;如果是返血堵塞，可使用尿激酶進行溶栓處理。
3.3.2靜脈炎如發生靜脈炎，病人會感覺脹痛，此時應將患肢抬高，局部濕熱敷，并可沿靜脈走向外涂歐萊凝膠、喜療妥或外敷如意金黃散。若癥狀仍未能緩解，應拔管，停止從此部位輸注液體。
4討論
4.1置管時機picc置管的最佳時機是化療的第一次或者是化療之前，因為這個時候血管清晰、內壁光滑、彈性較好;患者要在病癥情況較好、粒細胞和血小板數正?；蚧菊５臓顩r下;患者及患者家屬能夠接受此種置管方法。
4.2應用體會①picc導管為需要長期輸液的患者提供了一條無痛、安全的靜脈輸液途徑。對于白血病等腫瘤患者來說，化療時使用picc可避免反復穿刺導致的感染和靜脈炎等，也可避免化療藥物對血管和周圍組織的傷害，對患者有很好的效果。②picc選用肘部靜脈或頭靜脈穿刺置管至中心靜脈，靜脈清晰可見，周圍也沒有什么重要的組織結構，所以創傷較小。本次試驗中沒有發生1例血、動脈損傷、空氣栓塞等并發癥。③由于picc導管直接將藥物輸送到中心靜脈，被血液迅速稀釋，不會對周圍組織結構產生副作用，從而解決了藥物外滲產生的疼痛感。④嚴格無菌操作，做好穿刺部位的清潔、消毒、保護，杜絕插管處皮膚上的細菌經皮下隧道到導管腔外引起感染。
第三篇：PICC在臨床護理中的應用
外周靜脈置入中心靜脈導管(Peripherally Inserted Central Catheter PICC)是由外周靜脈穿刺插管,其導管尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈。根據導管質量的不同可以在體內留置3個月~1年，操作快捷，無嚴重并發癥。為患者開辟了一條方便,安全有效的靜脈通路。能將各種藥物直接輸送到中心靜脈處，能迅速稀釋藥物濃度，避免刺激性藥物對血管的損傷。該項護理技術已被廣泛應用于臨床。
1 PICC的臨床應用
1.1危重患者的搶救與鎖骨下靜脈置管相比， PICC組導管留置時間長、并發癥少的優點，并且PICC操作簡單，可由護士單獨執行操作，當醫生進行其他搶救時，為病情重的患者的搶救贏得了時間[1]。
1.2用于燒傷患者大面積燒傷患者由于皮膚受損面積大,體液丟失多，休克期需補充大量液體,加之感染、修復期用藥時間長，故靜脈輸液是治療的重要途徑之一。PICC為患者短時快速補液開辟了一條方便、安全的通路，減少了患者反復穿刺的痛苦[2]。
1.3胃腸外營養治療及腫瘤患者化療胃腸外營養對于危重患者的治療具有的重要意義，是腸瘺，重癥胰腺炎，短腸綜合征等疾病的主要治療手段的其中一種。而建立起一條有效的靜脈通道是臨床開展腸外營養的必要條件。PICC輸注腸外營養是一種并發癥少、有效、成功率高、安全的營養支持方法。PICC置管并發癥的發生率明顯低于鎖骨下靜脈置管和外周靜脈穿刺[3]。
腫瘤患者經常需要長期靜脈輸注化療藥物及高濃度營養物質，臨床傳統的用藥途徑為反復淺靜脈穿刺，這種方法不可避免地造成患者痛苦，化療藥物特殊的不良反應及對血管的破壞。由于PICC直達上腔靜脈，藥物注入后迅速被稀釋，從而解除了藥物對周圍血管的損害，保護了上肢血管網，為腫瘤患者提供了一種無痛性的治療通路[4]。
1.4 用于胸腹腔積液引流與化學治療胸腹腔穿刺屬于一種創傷性的治療措施，適用于胸腔里面有大量的積液、大量腹水的患者，若一次性放水量過多、過快,會因胸、腹腔內壓突然的降低,使血管擴張了，以及回心血量的減少，從而導致血壓的下降,患者會發現有明顯的不適，因此需要多次的進行胸腹腔穿刺放液才可以達到療效。進行PICC置管引流胸腹腔積液,其優勢就在于穿刺得危險性較小而且并發癥少、并可多次的進行放液。劉杰等[5]在62例的惡性胸腔積液治療過程中，應用PICC管進行胸腔留置引流化療，除了其中1例出現了穿刺點紅腫,胸腔內積液沿PICC管外滲外，其余的患者都沒有發生并發癥。廖少萍等[6]對其中43例頑固性腹水患者行PICC管長期留置引流，平均置管的時間達到20~30 d，沒有1例出現過腹腔感染、低血壓等的不良反應。PICC管在引流的過程中若有患者出現了不適的癥狀，可隨時的調節速度或關閉其引流系統，不需要進行拔管，還可以隨時的行腔內注射藥物治療，可以達到控制胸、腹腔積液的目的[7]。選擇應用PICC管做胸腹腔引流,不僅可以有效的減少患者進行反復穿刺的痛苦,從而還避免了有發生交叉感染的癥狀[8]。
2PICC的置管方法
2.1靜脈選擇首選貴要靜脈，因它管徑粗，靜脈瓣少，且在置管體位下為導管頭端到中心靜脈最短、最直的途徑。其次選肘正中靜脈、頭靜脈，盡量避免在頭靜脈穿刺。與頭靜脈相比較，貴要靜脈置管成功率高、留管時間長[9]。
2.2置管要領送管中動作輕柔,送管遇到阻力不可強行置，可向后撤導管，輕微旋轉或調整方向。穿刺了以后從回血帽觀察回血狀況，保持住穿刺針的位置，隔無菌巾松止血帶，輕壓穿刺點上方止血，撤出穿刺針、固定，用肝素鹽水抽吸至見到有回血，然后連接好肝素帽以及密閉輸液器。穿刺部位放小方紗，將覆蓋無菌的透氣膜固定好，以穿刺點為中心用彈力繃帶加壓包扎24h，穿刺第2d再換膜1次，以后每2~3d換膜1次。
3 導管的護理
3.1 封管液的選擇封管液的選擇是保證PICC管道通暢比較關鍵的一環，除使用正壓封管方法外，高濃度肝素封管液(25u/ml)較低濃度(12.5u/ml)堵管率低。對于不能使用肝素的疾病如血友病、血小板減少癥、以及化療的患者，都可以使用生理鹽水進行封管，在封管之前需要用20ml的生理鹽水進行沖管，然后再進行生理鹽水的正壓封管[10]。
3.2 帶管回家的護理 PICC留管的時間長，許多化療的患者在化療期間歇期需要帶管回家?；颊邘Ч艹鲈汉笠⒁猗俅┐虃戎w后不可進行劇烈的運動，不可提重物品。②衣袖要穿寬松的。②每次洗澡之前用清潔塑料薄膜包裹好穿刺部位上下至少到10cm，以防止浸濕了局部。不能進行盆浴。洗完澡后要盡快用干毛巾把局部擦干。③平時的時候要每星期去醫院進行封管兩次。④如果發現敷料有污染或者是局部有紅、腫、痛、滲出等異常的情況及時到醫院去處理。
3.3 拔管的護理拔出導管時的動作要輕，幫助患者擺好體位，仔細的清掉敷料，皮膚進行常規消毒，在插管的地方抓住導管，與之皮膚至平行慢慢的拔出。拔完后把無菌紗布放置于針孔處，輕輕按壓直到不出血為止，然后固定好膠布。觀察拔出來的導管尖端是不是完整的、測量管長、并且比較插管時的長度。
4 常見并發癥的原因及處理
4.1機械性靜脈炎機械性靜脈炎常出現在穿刺后48~72 h。主要因選擇的導管型號和血管的內徑大小不適宜、導管材料過硬、穿刺側肢體活動過度等所致，還包括患者缺乏維護導管的基本知識[11]。女性患者常見。對已發生機械性靜脈炎患者，應抬高患肢,促進靜脈回流，緩解癥狀，腫脹部位給以隔濕熱敷或使用如意金黃散加綠茶茶水調制糊狀外敷并配合紫蘇葉代茶飲效果較好。半導體激光治療儀(紅外線)照射患處也可以預防性使用[12]。
4.2導管阻塞導管堵塞原因分血凝性導管堵塞和非血凝性導管堵塞。前者是由于血管壁受損或炎癥、封管時機、方法不正確導致血液返流、在管腔內形成凝塊或血栓所致;后者是導管管徑選擇不當,導管扭曲、打折、血流速度減慢、血液粘度異常者、藥物沉淀所致。
為預防導管阻塞，根據血管粗細選擇合適規格的導管尤為必要。穿刺過程中減少對血管內膜的損傷、選擇20ml注射器正壓脈沖式封管、輸注粘稠度較高的液體時必須每6h用生理鹽水沖管一次、對易于發生血栓的患者應用抗凝劑、置入后行胸片檢查確認導管有無打折、盤繞或其他受損跡象亦是常采取的措施。如發生液體輸入不暢，考慮末端孔頂到血管壁，回血抽不出，此時將導管外端轉幾圈，避開靜脈壁。如血栓堵塞時，注入溶栓藥物(尿激酶濃度5000IU/m1)保留20min[13]。
4.3感染感染的發生與無菌技術、不及時換藥或免疫力低下有關。臨床操作中應嚴格無菌操作技術;及時更換無菌貼膜,第一個24h內更換貼膜1次,以后更換貼膜1次/w。遵醫囑給予抗生素治療及營養支持治療,提高患者抵抗力[14]。
4.4 導管脫出其常見原因有：護士未能向患者及家屬說明導管留置中的注意事項，患者隨意活動過度造成脫管，護理巡視不到位，未能及時發現貼膜松動或有汗液、血液滲出使貼膜脫落而導致導管脫出。因此，置管后應向患者及家屬說明導管留置中的注意事項，活動時采取保護性措施。及時觀察貼膜情況，如有松動或有汗液、血液滲出需及時更換。導管一旦脫出不可再用。
4.5穿刺點滲血滲液發生原因常見于：滲血凝血機制異常、導管固定不當自由出入穿刺點頻繁、穿刺位置選擇不當、滲液纖維蛋白鞘生成、患者低蛋白血癥期、輸液管路不暢等。對前者應彈力繃帶加壓包扎，后者給予紫外線治療儀照射，在15cm的距離使用，第1d5s，第2d 10s，第3d 15s，癥狀未完全緩解可重復照射，合并使用抗生素[15]。
第四篇：PICC在神經外科的應用及護理
[ 10-11-08 09:22:00 ]
作者：高麗梅
編輯：studa090420
經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)是一種從周圍靜脈導入且末端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的深靜脈置管技術。其在我院神經外科率先使用。由于神經外科病人在輸液管理上存在幾大特點：一是分時段使用脫水藥物，多次穿刺及藥物對血管的刺激損傷較大。二是治療周期長，多在10天以上。三是病人存在意識障礙及躁動等，普通鋼針及留置針容易脫針。四是重癥病人需要腸外高營養治療及留置靜脈通道。鑒于以上幾點原因，我們對適應病人在早期進行了置管，大大提高了病人的輸液管理，從而保證了治療的順利進行，減輕了病人的痛苦，并提高了護士的工作效率?，F就具體護理報道如下。
1 資料和方法
1.1一般資料
我科自2005年10月至今共置管60例，其中男性42例，女性18例，年齡18—80歲，平均年齡42歲。其中腦外傷34例，高血壓腦出血18例，蛛網膜下腔出血8例。
1.2材料
均采用美國貝朗公司生產的PICC導管穿刺包，20毫升注射器2個，無菌手套2副，碘伏，棉簽，肝素鹽水一瓶，皮尺，彈力繃帶。
1.3方法
1.3.1插管前的告知，向患者及家屬說明插管的目的及方法，術中、術后可能出現的并發癥及置管后的常規護理，征得同意后簽知情同意書。
1.3.2插管前的皮膚準備及血管評估對穿刺側上肢用肥皂液清洗干凈，如病情不允許，局部用溫水毛巾擦凈。通常選用右側的貴要靜脈，其次為肘正中靜脈及頭靜脈。通常還選一條備用血管，以備穿刺不成功時待用。
1.3.3插管時的體位
病人平臥于床上，插管側手臂外展90度，指導患者頭偏向同側并貼近肩部。如患者不能配合，則請助手協助擺體位及肢體的約束。
1.3.4測量置管長度
置管長度為穿刺點至同側胸鎖關節后向下至第三肋間。
1.3.5操作步驟
消毒穿刺點周圍10厘米范圍的皮膚兩遍后，戴手套，鋪洞巾，建立無菌區。助手在穿刺點上方10厘米外結扎止血帶，穿刺插管鞘成功后抽出針芯，送入PICC導管，導管至測量長度后抽出導絲，用肝素鹽水沖洗管道，接肝素帽，穿刺點用一8×10厘米的8層紗布壓迫外加一彈力繃帶包扎壓迫穿刺處，術后拍片證實導管位置。
1.4置管的護理
1.4.1嚴格無菌操作謹防導管源性感染的發生
操作者在操作前應洗手，操作中避免污染導管，術后24小時更換貼膜1次，如無滲血以后可5—7天更換1次貼膜。更換貼膜時，由下向上撕去貼膜。用碘伏徹底消毒穿刺點及周圍外露管線，消毒范圍大于3 m貼膜面積。要注意觀察穿刺點周圍有無紅腫，對排除疾病本身造成的發熱患者，應高度警惕導管源性的感染，必要時拔管，作導管尖端的培養。
[ 10-11-08 09:22:00 ]
作者：高麗梅
編輯：studa090420
1.4.2掌握正確的封管方法，做好患者及家屬的健康教育
護士應該統一學習，對家屬應指導到位，在輸液完畢勿慌，勿夾閉輸液器，翻身后應及時檢查理順管道。此外，應加強護士的責任心，及時巡視病房及時更換液體，密切觀察輸液速度及通暢度。統一護士封管方法，采用20ml注射器抽取20u/ml肝素鹽水10ml行脈沖式的正壓封管，也可使用正壓堵頭類。如輸注液體為甘露醇、營養液、血漿等黏滯性藥物后，則應先用生理鹽水沖管，再用肝素鹽水封管。
1.4.3進行安全評估，預防導管脫出
對病人的意識情況、合作程度等及時作出評估，并采取約束措施，加強導管末端的再固定。翻身時注意避免管道的牽拉折曲，班班加強對導管的重點交接班，檢查導管的留置刻度，發現貼膜固定不牢靠時及時更換貼膜，重新固定。如導管發生移位時，應密切觀察導管功能，及時行X線檢查，確定導管位置。
1.4.4局部滲血的護理
我們通常采用一8×10厘米的8層紗布覆蓋外加彈力繃帶加壓包扎。行加壓包扎期間指導抬高穿刺側肢體，觀察穿刺側肢體有無水腫，并及時調整松緊度。對躁動患者進行肢體約束以減輕導管對血管的刺激損傷，使用無菌紗布覆蓋。
2 結果
本組置管60例中，除2例導管堵塞而未達到預期留置時間外，其余導管留置時間在31-58日，均達到了治療周期，并無其它置管并發癥的發生。
3 討論
PICC在輸液管理上具有新時代的意義，其由于操作簡單，在神經外科病人的使用中具有減輕病人痛苦、提高護士工作效率等優勢，已在廣大的醫院病區開展。但由于PICC為深靜脈置管技術，其操作本身也有一定的危險性及并發癥，而且神經外科病人由于本身存在的意識程度上的障礙，不能積極配合的因素等，極易造成置管期間導管堵塞、脫出甚至斷裂等潛在性危險。故對待PICC要有正確的認識及處理流程，對適合病人早期即置管，以免血管破壞過多才想起置管，而增加了置管難度。對置管病人及家屬進行詳盡的講解，取得置管前后的配合。對護士采取統一學習、統一手法，加強護士的慎獨精神及嚴肅認真工作態度，及時巡視病房，及時發現處理安全隱患，從而最終達到PICC置管病人的安全有效的輸液管理。 參 考 文 獻
[1]車杰. 預防導管相關性感染的要點. 中國實用護理雜志，2005，20(8B):51. [2]中華人民共和國衛生部. 醫院感染診斷標準(試行).中華醫學雜志，2001，81，(5)：314.
第五篇：三向瓣膜PICC導管在白血病病人中的應用
【中圖分類號】R473.5
【文獻標識碼】B
【文章編號】1004-4949(2014)12-0556-01
近年來，經外周靜脈置入的中心靜脈導管(PICC)已成為腫瘤病人化療過程中不可缺少的有效手段。由于其具有穿刺成功率高，留置時間長，并發癥少，能減輕病人因反復外周靜脈穿刺帶來的痛苦，提高病人對治療的依從性等優點， 也減少了化療藥物對血管的刺激， 且不受年齡、性別、疾病種類限制[1]故在白血病病人的化療中也得到了廣泛應用。同時也減少了頸靜脈和鎖骨下靜脈插管的并發癥?？捎勺o士獨自操作， 具有操作簡便， 安全， 置管成功率高， 并發癥少，保留時間可長達一年的特點。我科自 2011 年開始應用美國巴德公司生產的三向瓣膜式 PICC 至今， 已為 61 名急性白血病患者行此插管， 取得了良好的效果， 現報道如下。
1 臨床資料
61 例患者中男 36 例、女 25 例; 年齡 19～76 歲， 平均38.10 歲。其中非何急性粒細胞性白血病 35 例， 急性淋巴細胞性白血病18 例， 慢性淋巴細胞性白血病 8例。
2 操作方法
操作前護士要向患者介紹插管過程、可能出現的并發癥以及應對措施， 消除其緊張情緒， 同時要求患者或家屬在同意書上簽字后方可置管。選用美國巴德公司生產的三向瓣膜式 PICC 導管一根， 管徑均為 4Fr。利用超聲探頭探查上臂血管，并選擇單一的、血管壁清晰、直徑大的位置作為首選穿刺點[2]一般穿刺范圍位于肘上 4-10cm，建立最大化無菌屏障，安裝超聲無菌探頭和導針器，利用套管針或小號針頭進行靜脈穿刺，進入血管后通過套管
或穿刺針送入導絲，再拔出穿刺針或套管，使用手術刀稍微擴張皮膚穿刺點，將插管鞘( 可撕裂型)組件沿導絲送入后同時拔出導絲，留下插管鞘，并通過插管鞘置入到預測量的長度[3]助手行B超檢查頸靜脈，排除頸靜脈異位，f 線拍片檢查確定導管尖端位置。
4 討論
患者在應用 PICC 導管過程中出現的并發癥或危險：(1) 滲血： 61 例置管患者中 100%均出現了術后穿刺點滲血情況。一般經處理在 48h 內滲血停止， 但有 40.98%的患者由于血小板較低及凝血功能較差， 術后 2～7d 穿刺點仍有不同程度滲血， 可在穿刺點上方放置一塊小紗布吸收滲血， 再用 3M 貼膜固定并用拇指按壓穿刺點 15min 左右。同時置管后 24h 內應減少該側上肢活動， 特別是肘部的活動。另外可在穿刺點上方 5cm 處以彈力繃帶給予加壓止血， 血， 但在加壓過程中應注意觀察患者上肢的溫度和顏色， 并且要定時放松繃帶， 防止因缺血導致肢體壞死。對于血小板過低的患者要遵醫囑及時輸注血小板以減少出血。
(2) 機械性靜脈炎： 是 PICC 置管后較常見的并發癥， 61 例患者中 61%的患者出現過一過性機械性靜脈炎。一般發生在置管后一周內， 主要由于置管時選擇血管不當或送管時
損傷了血管內膜， 另外在帶管期間肢體活動過度也可導致靜脈炎的發生。本文 61 例患者中 5 例因發生嚴重的置管后機械性靜脈炎而導致拔管， 占置管患者人數的 8.20%。其中有 2 例發生于 2 周后， 1 例發生于 4 個月后， 考慮為帶管期間過度活動而致。因此置管后應堅持每日測量臂圍并記錄， 同時每日應觀察上臂有無紅腫、疼痛等情況， 并注意監測范圍變化情況。
4) 導管
脫出： 本文 2 例患者由于出院期間固定不牢， 患者著衣不慎發生刮蹭所致。因此應盡量選擇粘附性較好的透明貼膜， 要將貼膜與預留體外部分的導管完全貼緊， 再固定于皮膚上， 揭取貼膜時應從下往上緩慢揭開， 動作要輕柔。同時要特別注意將可來福接頭固定牢靠， 以防穿脫衣服時將導管帶出。
(5) 導管堵塞： 每次換藥時應注意檢查導管的完整性、封管時有無滲液， 同時要合理安排輸液順序， 在病情許可的情況下先輸膠體液體， 再輸晶體液體， 輸血后應用 40ml 以上的生理鹽水沖管， 每次輸液后用 100IU/ml 的肝素鹽水正壓封管， 治療間期或出院后可每周封管一次。另外， 可來福輸液接頭的應用能有效保證正壓封管， 防止導管堵塞。本文 61 例插管患
者中 無人發生堵管，三向瓣膜式PICC導管末端為一裂縫，可根據導管與外界的壓力差向外、向內開啟或閉合，實現導管末端基于壓力條件的封閉或開啟狀態( 國外，項系統評價顯示[4]三向瓣膜導管能夠減少導管堵塞發生率，基于以上可以得知三向瓣膜PICC導管在減少導管堵塞方面較末端開口導管具有優勢。
參考文獻
[1] 陳蕤. 外周導入中心靜脈置管及其護理 [J]. 實用護理雜志，1997， 13(8)： 409- 410.
[2] 蔣芝英7 經外周靜脈置入中心靜脈導管的臨床應用進展[J]、 護理學雜志，2004.19(14)：79
[3]陳影潔，陳春閑，簡黎7 超引導下運用改良塞丁格技術置入 PICC的應用[J]7。護理實踐與研究，2009.6(10)：102
[4]Barlock L.An evidence-basced syslemalie review of literalure for the reduelion of PICC occlusions [J]，IAVA。2010.15(2)：58-63