第一篇：picc在腫瘤患者的應用
PICC置管術在腫瘤科的應用
湖南省腦科醫院 2012-02-22 11:47:00 PICC 置管術 應用
隨著醫學科技發展和護理模式的轉變，護理工作的內涵得到了不斷豐富和發展，其知識技能含量不斷增加，已成為一門知識密集型的職業。在醫院，護理工作是一門具有較強的技術性、服務性、與人密切接觸的醫療工作。高質量的護理對保障病人安全，挽救病人生命，促進病人康復起著重要作用。作為腫瘤?？?，其?？谱o理有它的特色，更有它的重要地位。近幾年來，我科為方便病人治療，適應和滿足病人需求，護理技術日進成熟，尤其是深靜脈置管技術有了不斷提高和發展。從鎖骨下靜脈置管、股靜脈穿刺置管到PICC的臨床應用。
經外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)是指從外周靜脈進行穿刺置入，使其尖端位于腔靜脈內的導管。相對于傳統的中心靜脈導管(CVC)而言，是一種安全、性價比高、并發癥發生率低的中心靜脈通路。該技術不受年齡、性別、疾病種類的限制，穿刺危險小，創傷小，成功率高，能提供穩定的靜脈輸液，廣泛用于中長期靜脈輸液、腫瘤化療、腸外營養、老年病人輸液、新生兒加強監護病房病人等。PICC能大大減少重復靜脈穿刺給患者帶來的痛苦，保護外周靜脈，減少并發癥，并具有不易脫出，液體流速不受病人體位影響、避免化療藥外滲、保留時間長(1年)等優點。
化學治療(簡稱化療)是腫瘤患者臨床治療的重要手段，但長期的化療易致外周靜脈受損。PICC是腫瘤患者理想的輸液治療通道，腫瘤病人經常需要長期靜脈輸注化療藥物及高濃度營養物質，臨床傳統的用藥途徑 — 反復淺靜脈穿刺，不可避免地給病人帶來痛苦，同時化療藥物的特殊不良反應易導致外周血管損傷。PICC是由外周靜脈穿刺置管，其導管尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈，化療藥物經PICC導管輸入后迅速被血液稀釋，從而解除了藥物對靜脈的刺激，避免了反復靜脈穿刺所致的機械性靜脈炎，以及化療藥物外滲致組織壞死的發生。因此，建立一條理想的靜脈通道，不僅可以減少病人重復靜脈穿刺的痛苦，更重要的是可以避免化療藥物對外周靜脈的破壞和局部組織的刺激，從而保護外周血管，減少局部不良反應，保證化療全程的順利進行。我科自長期化療腫瘤患者采用外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC) 有效的避免了高滲液體及化療藥物外滲引起的靜脈炎及組織壞死，為患者開辟了一條方便、安全、有效的靜脈輸液通路。
放療是治療惡性腫瘤的主要手段之一，射線使瘤體縮小的同時，會出現很多副反應及并發癥，如惡心、嘔吐、口腔潰瘍、放射性食管炎、骨髓抑制等。這些都嚴重影響患者進食，導致營養不良，免疫力低下。因此需要通過靜脈輸注高能營養液如脂肪乳等，以保證機體的能量供給。腦膠質瘤和腦轉移癌的病人，放療過程中大多會出現腦水腫，需要每日輸注20%甘露醇脫水、降顱壓處理，有些病人甚至需要每6h輸注1次。有研究資料表明，外周靜脈血流量為1ml/min，上腔靜脈血流量為2500ml/min。PICC導管末端位于上腔靜脈，象脂肪乳、20%甘露醇等高濃度、強刺激藥物注入后被迅速稀釋，從而減輕了藥物對周圍血管的損傷，減少了刺激性靜脈炎的發生。PICC避免了因反復穿刺給病人帶來的痛苦。
PICC置管操作簡便、安全，在床邊即可進行，便于開展，同時，其穿刺點在外周靜脈，比較直觀，易掌握，穿刺成功率高，且無需局麻、縫針，創傷小，避免了以往深靜脈穿刺引起的血胸、氣胸等并發癥。PICC還具有留置時間長、感染率低等特點，對于需長期輸液且血管條件差的病人，如腫瘤病人尤為適用。因此，PICC置管術作為一種新技術，既能減輕病人痛苦，提高病人生活質量，又能節約人力，降低工作量，是臨床上值得推廣的好方法。
第二篇：PICC導管在腫瘤大劑量化療中的應用及護理
摘要：目的 統計分析接受大劑量化療的腫瘤患者經過PICC導管綜合應用護理后各項身體指標，分析比較PICC導管綜合應用護理方案與常規治療護理方案的臨床療效。方法 本次調查主要采用了抽樣調查法與對比分析法，利用隨機抽樣法抽選我院2014年4月至2015年4月期間的住院接受治療的腫瘤患者作為研究對象，將抽取的樣本按照治療方式分為觀察組與參照組，觀察組的患者全部接受了PICC導管綜合應用護理，參照組的患者全部接受了常規治療護理方案進行治療，對比分析兩組患者的治療有效率。結果 分析數據可以看出，觀察組與參照組的患者經過治療后病情均得到明顯改善，而且觀察組各項指標優于參照組(P<0.05)。結論 PICC導管綜合應用護理方案比常規治療護理方案的臨床療效更好，可以將PICC導管綜合應用護理方案在臨床診療中推廣。 關鍵詞：PICC導管;腫瘤;大劑量化療;綜合應用護理
腫瘤已經成為威脅人類健康的主要疾病之一，腫瘤是機體在各種致瘤因子的作用下產生的局部新生物，因此腫瘤也被稱為贅生物。根據腫瘤對機體的危害程度以及新生細胞特性，可以將腫瘤分為良性腫瘤以及惡性腫瘤，而惡性腫瘤就是常說的癌癥，臨床上治療惡性腫瘤的途徑已經有很多，包括手術治療、化學治療、放射線治療、靶向治療、免疫治療以及中醫治療等，其中化學療法仍然是治療惡性腫瘤的主要途徑。[1,2]腫瘤患者接受大劑量化學治療時需要反復穿刺，給患者造成巨大的生理與心理壓力，腫瘤大劑量化療的PICC導管護理方案具有常規護理方案無法比較的優勢，可以有效減輕穿刺給患者造成的疼痛，同時減少麻醉次數，控制麻醉造成的副作用，另外可以提高腫瘤大劑量化療的治療效果。PICC導管綜合應用護理方案已經廣泛應用于腫瘤大劑量化療中，下面將通過臨床實驗對比分析PICC導管綜合應用護理與常規應用護理方案的治療效果，為腫瘤大劑量化療PICC導管綜合應用護理方案的推廣提供參考。 1 資料與方法 1.1 一般資料
隨機選取了我院2014年4月至2015年4月期間接受大劑量化療的腫瘤患者，為了保證調查準確性，排除其中患有其他種類疾病的患者，選取其中101名接受治療的腫瘤患者作為研究對象。其中男性腫瘤患者51名，女性腫瘤患者50名，患者年齡范圍介于24～70歲之間，平均年齡為(40.9±4.1)歲，52名肺癌患者，21名腸癌患者，11名胃癌患者，6名肝癌患者，6名乳腺癌患者。將抽取的樣本按照治療方式分為觀察組與參照組，觀察組是經PICC導管行化療，參照組是經淺表靜脈留置針行化療。其中，觀察組一共50名腫瘤大劑量化療患者，患者年齡范圍介于25～70歲之間，平均年齡為(41.2±3.9)歲，參照組51名腫瘤大劑量化療患者，患者年齡范圍介于24～68歲之間，平均年齡為(40.4±4.2)歲。觀察組與參照組的患者基本資料(年齡、性別、病程等)符合統計學標準(P>0.05)。 1.2 護理方案
1.2.1 置管前護理方案
在醫護人員與患者之間建立良好醫患關系，醫護人員通過心理交流與患者建立信任感，逐步取得患者信任，了解患者身體與心理上的感受，同時，在潛意識層面上給予患者信心，讓患者接受醫護人員。醫護人員可以向腫瘤大劑量化療患者及其家屬講解PICC導管綜合應用護理的相關知識，包括PICC導管綜合應用護理方案的優缺點、置管部位、用處等。 1.2.2 置管后護理方案
置管后護理方案主要包括四個方面，分為導管護理、衛生護理、皮膚護理以及肝素冒護理：(1)導管護理，導管護理必須主要輸液的順序，優先輸入乳劑，之后輸入非乳劑，輸液前后必須保證導管清潔，一般用生理鹽水沖洗導管，如果導管內產生血栓，使用1萬U/min的尿激酶溶栓劑進行反復清潔;(2)衛生護理，衛生護理注意針對患者個人，并保證患者居住環境衛生整潔，避免患者二次感染;(3)穿刺護理，必須保證患者穿刺部位無菌化，每天更換穿刺部位的敷貼，醫護人員跟蹤監測患者穿刺部位的癥狀;(4)正壓接頭護理方案，可以到達靜脈留置針封管的臨床效果，每次推藥、封管之后，需要利用安爾碘對注射口進行消毒，消毒后用滅菌的小敷料進行包裹，為了保證有效隔離，必須每周更換一次。[3]
1.2.3 拔管后護理方案 拔管時避免對患者造成二次傷害，首先將敷料去除，去除固定導管的膠貼，緩慢拔出導管，如果拔除時仍有阻力，可以對穿刺部位進行熱敷，盡量避免暴力拔管。拔出后立刻對穿刺部位進行消毒，最后利用紗布按壓穿刺部位，確定導管完全拔出后再處理掉。PICC導管綜合應用護理方案中對患者危害最大的就是并發癥，其中靜脈炎就是常見的并發癥之一，一方面醫護人員必須熟練掌握穿刺操作，另一方面患者穿刺后必須大幅度肢體活動。 1.3統計學方法
所有的數據資料電子化，每次采樣立刻輸入電子數據庫，數據的采集者是從業5年以上的具有豐富經驗腫瘤科執業醫師，數據統計工具采用最新的統計軟件SPSS21.5，數據的分析主要采用正交對比法、圖譜擬合分析法、多因素線性回歸分析法，多種分析方法同時使用保證結果準確性。 2 結果
對患者接受護理治療后的效果進行量化評估，表1是兩組患者的臨床治療效果的比較情況，由表中數據可以看出，接受PICC導管綜合應用護理方案的觀察組患者的總有效率為90.0%，參照組患者的總有效率為72.5%，兩組患者治療結果差異具有統計學意義(P<0.05)。
表1 臨患者舒適度對比
組別 觀察組 參照組 P值 患者人數 50 滿意(%) 比較滿意(%) 不滿意(%) 總有效率(%)
29(58.0) 16(32.0) 5(10.0) 45(90.0)
51 - 25(49.0) 12(23.5) < 0.05
< 0.05
14(27.5) < 0.05
37(72.5) < 0.05 3 討論
化療的是治療惡性腫瘤最有效的方案之一，但化學治療需要對患者進行長時間靜脈注射。惡性腫瘤大劑量化療的傳統護理方案需要對患者進行長時間靜脈輸注，由外周淺表靜脈進行靜脈穿刺，容易導致患者出現多種并發癥，包括局部硬腫、靜脈炎癥、藥液滲透等，另外，反復穿刺給患者造成巨大的生理痛苦，給患者及其家屬造成巨大的心理壓力。[4,5]常規護理方案給患者容易給患者造成二次傷害，且臨床治療效果十分有限，因此，必須建立長期有效的靜脈輸注通道。PICC導管綜合應用護理方案是腫瘤大劑量化療開辟了新的治療途徑，對腫瘤化療具有積極效果，同時有效提高惡性腫瘤大劑量化療的治療效果。PICC導管綜合應用護理方案采用了全程護理的思想，從醫護人員專業素質、醫療環境、標準化護理流程等方面提供了可行的護理途徑。通過本文的實驗可以看出，PICC導管綜合應用護理方案的治療舒適度達到90.0%，遠遠優于常規護理方案(72.5%)，PICC導管綜合應用護理方案具有較好的臨床效果，可以將PICC導管綜合應用護理方案推廣至臨床治療中，希望本文的研究有利于我國腫瘤大劑量化療護理的發展。 參考文獻：
[1]蔡珩玉. PICC導管在腫瘤病人治療中的應用與護理研究[D].吉林大學,2010. [2]王學群,倪建毛,雷潔潔,安原,王青嬌,葉愛琴. 長期留置雙腔PICC導管在腫瘤患者化療中的應用和護理對策[J]. 中國醫藥導刊,2014,09:1247-1248. [3]劉琳琳,楊艷,索艷英,徐蕾. PICC導管在腫瘤大劑量化療中的應用效果評價及護理對策[J]. 吉林醫學,2014,30:6858-6859. [4]胡凌云. PICC導管在血液惡性腫瘤化療中的應用與護理[J]. 當代醫學,2015,19:100-101. [5]孫學珍,張夏玲,嚴云麗,李琴. 耐高壓雙腔PICC導管在晚期或轉移性大腸癌化療中的應用及護理[J]. 護理研究,2012,22:2056-2057.
第三篇：PICC在結腸癌患者術后化療中的應用及護理
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(****人民醫院 山東 ** ******)
[摘 要] 目的 探討結腸癌術后化療患者經外周靜脈中心靜脈導管(PICC)導管的置入及護理。 方法 對50例結腸癌患者經外周貴要靜脈或肘靜脈、正中靜脈將PICC導管置入上腔靜脈行化療，并給予精心護理。 結果 50例患者行大劑量化療，無1例發生藥物滲漏性血管損傷，皮膚損傷，順利完成化療。 結論 行PICC置管化療并進行正確的導管護理，可以更好地保護血管，避免化療藥物產生的局部不良反應，保留時間長，值得臨床推廣應用。
[關鍵詞] PICC;結腸癌;護理;化療;靜脈穿刺
結腸癌是胃腸道常見的惡性腫瘤之一，目前在我國發病率明顯上升[1]。靜脈化療是治療結腸癌的主要方法之一，但是，長期靜脈給藥和化療藥物刺激對周圍靜脈血管產生很大的破壞，反復靜脈穿刺，給患者帶來了更大的痛苦。因此，建立一條好的靜脈通道，不僅可以減少患者因反復穿刺所帶來的痛苦，更重要的是可以避免化療藥物對外周靜脈的破壞和局部組織的刺激，保證化療過程順利地完成。外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)是由外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺插入導管，其尖端位于上腔靜脈的方法。2009年6月～2010年6月，我院對50例結腸癌術后化療患者健側肢體行PICC，并給予精心護理，效果滿意?，F報告如下： 1 資料與方法 1.1臨床資料
本組50例患者，男性32例，女性18例，年齡為42～70歲。經病理學證實均為
結腸癌。選擇貴要靜脈穿刺40例，肘正中靜脈穿刺8例，頭靜脈穿刺2例。 1.2 方法 患者取平臥位，手臂外展與軀干成90°。用皮尺測量插管長度，從欲穿刺點至右胸鎖關節再垂直向下至第三肋間隙。按常規消毒鋪巾，用穿刺針穿刺見回血后將穿刺鞘送入少許，再退出鋼針。在鞘外端上方壓迫止血，輕柔送入導管，然后撤出穿刺鞘，將導絲管緩慢撤出，體外留5～6cm，裝正壓接頭，并用透明膜敷貼固定導管，攝X線片確定導管位置。 2 結果
本組50例患者均完成了化療治療，無發生滲漏性血管損傷，皮膚損傷。其中3例患者導管脫出，3例患者導管堵塞無法再通，2例患者發生靜脈炎，拔出導管重新置管。 3 置管護理 3.1置管前護理 3.1.1 心理護理
PICC術是一種新型的靜脈穿刺方法，患者及其家屬存在心理上的擔憂和恐懼，害怕將帶來生命危險和不適。由于PICC導管比普通靜脈留置針價格昂貴，患者怕增加經濟負擔，心理上存在一定的顧慮，置管前應向患者及其家屬講解置管的目的、必要性及注意事項，耐心解答患者的疑問，并請攜帶PICC導管患者現身說法，消除其緊張情緒，積極配合，使患者以最佳心態接受。
3.1.2 行PICC前評估患者身體狀況，詢問患者有無心臟病史、血栓病史、上腔靜脈綜合征，了解患者血小板計數，出凝血時間，用藥史等，評估患者血管情況。 3.1.3 置管前，矚患者更換容易穿脫的衣服，用肥皂水將欲穿刺上肢清洗干凈并擦干。 3.1.4 環境準備：置管前紫外線消毒病房30min，請患者及其家屬暫離，消毒完畢后請患者回到病房，減少不必要的人員走動。
3.1.5 與患者及其家屬簽署知情同意書。PICC是一種微創性醫療治療方法，存在著一定的風險，應向患者及其家屬講明并征得同意。 3.2 置管中護理
3.2.1 心理護理：穿刺時，患者處于極度緊張狀態，靜脈呈現收縮狀態，不利于穿刺或導管的送入，安慰患者，陪伴在身邊，消除其緊張情緒。
3.2.2 在置管過程中，應嚴格遵守無菌操作原則，皮膚消毒用安爾碘，按順逆時針雙重法消毒，范圍應以穿刺點為中心，直徑為20cm，兩側到臂緣，穿刺過程中，手套如有污染或破損，應及時更換。
3.2.3 血管的選擇 首先選擇貴要靜脈，因貴要靜脈粗而且靜脈瓣少，在置管體位下是導管頂端到上腔靜脈最直，最短的途徑。其次是肘正中靜脈，肘正中靜脈管腔粗、血管行走直觀、但靜脈瓣較多。盡量不選頭靜脈，頭靜脈進入腋靜脈處形成的角度較大，有小分支與頸外靜脈或鎖骨下靜脈相連，在臂部上升段還有狹窄，最易引起置管困難。
3.2.4當導管送至腋窩時，囑患者頭偏向正在穿刺的肢體，使下頜盡量靠近肩部，預防導管誤入頸外靜脈。如遇到送管困難，可稍拉回導管，輕微調整穿刺針再送管或邊推0.9%氯化鈉注射液邊送管。遇阻力不可強行送管，囑患者適當調整體位，使上肢與軀干垂直，或稍作停頓后再送管。最佳的送管速度是每次0.3～0.6cm[2]。 3.3 置管后護理
3.3.1 置管后應記錄穿刺者姓名及PICC放置日期、PICC類型、導管型號、導管尖端位置、插入長度及外露長度、所穿刺靜脈名稱、穿刺過程是否順利、固定情況。 3.3.2 敷料的更換 導管置入第1個24h必須更換貼膜，以后視季節每周換1～2次，敷料如有污染需及時更換。
3.3.3 沖管及封管 在常規輸液結束后，用0.9%的氯化鈉注射液10～20ml采用脈沖
方式注入，然后用20ml肝素鈉生理鹽水正壓封管。
3.3.4 導管留置時間 PICC留置時間的長短，對需長期化療的患者來說十分重要，在留置期間無并發癥，不影響置管，可延長時間，不必換管或拔管。 4 常見并發癥的預防及處理
4.1預防穿刺部位滲血。穿刺后用彈力繃帶加壓包扎24h，囑患者24h限制肘關節活動，置管3d內減少活動，穿刺處出血后及時更換貼膜，預防感染。
4.2 預防穿刺部位感染 置管后24h換藥1次，以后每周1～2次，局部用碘伏棉簽消毒3次，待干后用3m透明貼固定，遇有敷料潮濕污染或不密貼等，及時更換。并注明更換日期、時間及更換者的姓名。護理人員每班評估穿刺部位有無紅腫熱痛及滲出。 4.3 預防導管脫出 留在體外部分的導管固定成“S”形，以利于導管受外力牽拉時有一定的余地，從而避免導管被拉出。更換敷料時，注意向心性揭開敷料。每次更換敷料時應注意觀察導管刻度，判斷導管有無滑出。指導患者避免肘部劇烈活動，勿過度彎曲伸展，尤其在穿脫衣服及睡眠中應保護好導管，穿衣服時應先穿患側肢體，脫衣服時應先脫健側肢體。睡眠時，不要將肢體枕在頭下面。
4.4 預防導管堵塞 應采用正確的封管技術，輸液結束后均用濃度為25u/ml肝素鹽水脈沖式正壓封管，護理人員每班檢查導管流通情況，如有回血，應及時用20ml注射器回抽，將血凝塊抽出，然后用生理鹽水反復脈沖方式沖洗管腔，正壓封管。一旦出現導管堵塞，用生理鹽水10ml+尿激酶10萬u進行溶栓。使用精密輸液器，可以有效地預防導管堵塞。
4.5 預防靜脈炎 靜脈炎是PICC最常見的并發癥之一，置管早期并發靜脈炎與穿刺插管時的機械性損傷有關，而后期并發靜脈炎則與化學性刺激與患者的特殊體質有關[3] 。囑患者抬高患肢，促進靜脈回流。局部用50%硫酸鎂濕敷或冰敷，理療。如癥狀仍未見改善，應先拔管，待癥狀消失后另選靜脈穿刺。
5攜帶PICC出院指導及拔管護理
5.1保持局部干燥 不要擅自撕下貼膜，貼膜有卷邊、松動，貼膜下有汗時，及時到醫院更換，注意觀察針眼周圍有無紅腫、疼痛及滲出物。
5.2 攜帶PICC導管不影響一般性日常工作，家務勞動，體育鍛煉，但有PICC一側上肢不能提過重物品。
5.3 攜帶PICC導管可淋浴，避免坐浴、泡浴、游泳。淋浴前用塑料保護膜纏繞貼膜上下用膠布貼緊，觀察有無浸水污染。如有，應及時更換貼膜。
5.4 按時到醫院換藥，間歇期間應每7d生理鹽水沖管，肝素鈉生理鹽水封管，更換貼膜及正壓接頭。
5.5 當治療結束或出現并發癥時，應及時拔管。操作前向患者講述拔管過程以緩解患者的緊張心理?；颊呷⊙雠P位，外展穿刺上肢，囑患者做深呼吸，緩慢拔出導管。如感覺有阻力，停止拔管，熱敷20～30min再繼續拔管。另外對因上臂緊張、血管痙攣造成的拔管困難可用2%利多卡因濕敷上臂[4]，拔管后檢查導管是否完整，按壓穿刺點不少于5min，并用無菌敷料覆蓋穿刺點24h，囑患者拔管后24h內盡量減少穿刺肢體活動，以防止出血。 6 討論
PICC術為結腸癌患者提供了一條無痛性治療途徑，而且是一種安全、方便、易掌握的置管技術。置管時不需要麻醉，就如同外周靜脈穿刺一樣，在可見的血管穿刺，成功率高，而且導管質地柔軟，不影響患者活動，患者感覺較舒適。護士經過專業培訓，可以獨立完成，大大降低了護理人員因反復穿刺產生的無效工作量，提高了工作效率。由于抗癌藥物多為化學制劑或生物制劑，作用于細胞代謝周期各階段，影響蛋白質和DNA的合成，使血管內上皮細胞壞死。而大劑量的藥物綜合化療的運用及反復多次靜脈穿刺，易損傷血管，直接造成機械性靜脈炎，同時由于化療藥物的高濃度所
引起的化學性靜脈炎，給病人帶來很多痛苦。運用PICC有效地避免因反復穿刺給患者帶來的機械損傷和靜脈炎的發生及藥物的滲漏現象，提高了結腸癌患者的生存質量，延長了患者的生命，提高了患者滿意度。
參考文獻
[1]吳在德.外科學[M].第5版，北京:人民衛生出版社,2002:357. [2]呂谞紅. PICC置管致機械性靜脈炎原因分析及護理對策[J].天津護理，2007，15(6):344-345. [3]郭迎春.PICC在患者圍術期腸外營養支持中的應用及護理[J].齊魯護理雜志,2008,14(16)：89-90. [4] 楊繼軍,駱惠玉, 齊榕,等.鼻咽癌患者使用PICC期間的護理安全[J].中國實用護理雜志,2007,23(1):45-46.
第四篇：PICC與留置針在重癥急性胰腺炎患者中的應用效果比較
[摘要] 目的 比較經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)與靜脈留置針在重癥急性胰腺炎患者中的應用效果，探討如何為重癥急性胰腺炎患者提供安全、快速的靜脈給藥途徑。 方法 選取2014年1～12月我科收治的60例重癥急性胰腺炎患者，隨機分為實驗組(PICC組)32例和對照組(留置針組)28例，比較兩組患者的并發癥發生率、留置時間、材料費用及護理滿意度。 結果 實驗組并發癥發生率為6.3%，明顯低于對照組的71.4%，差異有統計學意義(P<0.01)。實驗組患者PICC留置時間為(378.00±175.73)h，材料費用為(1680.00±0.00)元，實驗組留置時間明顯長于對照組(40.44±19.04)h，材料費用高于對照組(141.82±131.37)元，差異有統計學意義(P<0.01)，滿意度比較差異有統計學意義(P<0.01)，患者的日常生活活動不受限制，痛苦少，滿意度高。 結論 在重癥急性胰腺炎患者輸液治療中，PICC置管效果明顯優于留置針，值得臨床推廣。
[關鍵詞] 重癥急性胰腺炎(SAP);PICC;留置針
[中圖分類號] R657.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721(2016)03(c)-0180-04
[Abstract] Objective To compare the application effects of PICC and venous indwelling needle in severe acute pancreatitis and to explore how to provide safe and fast intravenous drug delivery way for SAP patients. Methods 60 SAP patients from January 2014 to December of our department were selected and were randomly divided into experimental group (PICC group，n=32) and control group (indwelling needle group，n=28).The incidence rate of complications，indwelling time，material cost and nursing satisfaction in two groups were compared. Results The incidence rate of complications in experimental group was 6.3%，obvious lower than that was 71.4% in control group，and the difference was statistical significane (P<0.01).The PICC indwelling time and material cost in experimental group were respectively (378.00±175.73)h and(1680.00±0.00)yuan，obvious longer or higher than that were respectively (40.44±19.04) h and (141.82±131.37) yuan in control group，and the difference was statistical significane (P<0.01).The difference of satisfaction had statistical significance between two groups (P<0.01).The patient′s daily life activities is not restricted，with less painful and high satisfaction. Conclusion Duing the transfusion treatment of SAP patients，the indwelling catheter effects of PICC was obvious better than indwelling needle，and is worth to popularize.
[Key words] Severe acute pancreatitis (SAP);PICC;Indwelling needle
重癥急性胰腺炎(SAP)是一種常見的急腹癥，其病情重而兇險，預后差，胰腺壞死、壞死感染的病死率分別為10%和30%[1]。SAP的治療方法有液體復蘇、胰腺休息療法(禁食、胃腸減壓、抑酸、抑酶)、解痙止痛、營養支持、抗菌藥物的應用等[2]。SAP患者因治療過程中常需要輸入一些高滲、刺激性藥物，且輸液量大(發病初期需要補液5～10 L/d[1])，因此，為了保證SAP患者治療的及時性和有效性，一種好的輸液途徑的選擇顯得尤其重要。PICC在20世紀90年代進入我國，因其留置時間長、操作安全、易護理，受到了醫務工作者的歡迎。留置針作為頭皮針的替代品，具有保護血管、減少外滲等優點，應用普及。為了探索出一條適合SAP患者治療的輸液途徑，我科在SAP患者中使用PICC導管和留置針作為輸液途徑，現將觀察和分析結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2014年1～12月我科收治的SAP患者60例，SAP的診斷和分級標準參照“重癥胰腺炎診治指南(2006年)”[2]，隨機分為實驗組(PICC組)與對照組(留置針組)。實驗組32例，男性14例，女性18例，年齡27～88歲，平均54歲;對照組28例，男性15例，女性13例，年齡31～91歲，平均52歲。已經過相關醫學倫理委員會批準，參與研究者知情同意，兩組患者均進行SAP的常規治療。
1.2 方法
實驗組患者使用巴德公司的4F三向瓣膜式單腔PICC導管(1680元/套)[3]，根據患者具體條件選用貴要靜脈、頭靜脈或者肘正中靜脈進行穿刺，穿刺過程嚴格執行無菌操作規程，穿刺完成后用3M公司生產的10 cm×11.5 cm透明敷貼妥善固定，并行正位胸片確定導管尖端位置。對照組患者使用BD公司生產的24G安全型留置針(41.8元/顆)，選擇彈性好、粗直的外周血管進行穿刺，并用6 cm×7 cm的3M透明敷貼妥善固定。
1.3 觀察指標
觀察兩種患者輸液路徑的并發癥發生率、留置時間、材料費、患者滿意度。
1.4 療效判定
1.4.1 靜脈炎評價標準 Ⅰ級：輸液部位發紅，伴或不伴疼痛;Ⅱ級：輸液部位疼痛，伴發紅和(或)水腫;Ⅲ級：輸液部位疼痛，伴發紅和(或)水腫，條索狀形成;Ⅳ級：輸液部位疼痛，伴發紅和(或)水腫，條索狀形成，長度>2.5 cm，有膿液滲出[4]。
1.4.2 滲出評價標準 Ⅰ級：皮膚發白，水腫范圍最大處直徑15.0 cm，皮膚發涼，輕到中等程度疼痛;Ⅳ級：皮膚發白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出，可凹陷性水腫，皮膚變色，有瘀傷腫脹，水腫范圍最小處直徑>15.0 cm，循環障礙，中等到重度程度疼痛，任何容量的血液制品、刺激性或腐蝕性液體的滲出[4]。
1.4.3 堵管評價標準 通暢：抽取有回血、推注液體順利，液體滴速≥100滴/min;輕度堵塞：抽取有回血，液體滴速60～99滴/min;中度堵塞：抽取有回血，液體滴數20～59滴/min;完全阻塞：抽取無回血和(或)液體滴速≤19滴/min[5]。
1.4.4 導管脫出評價標準 輕度脫出：導管部分脫出其尖端仍在上腔靜脈內，導管脫出長度<5 cm;中度脫出：導管部分脫出其尖端位于鎖骨下靜脈，導管脫出長度在5～10 cm;重度脫出：導管部分脫出其尖端位于外周靜脈內，導管脫出長度在10～20 cm[6]。
1.5 統計學方法
采用SPSS 17.0統計軟件對數據進行分析，計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者并發癥發生率的比較
實驗組并發癥發生率為6.3%，明顯低于對照組的71.4%，差異有統計學意義(P<0.01)(表1)。
2.2 兩組患者PICC留置時間及材料費的比較
實驗組PICC留置時間明顯長于對照組，材料費高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)(表2)。
2.3 兩組患者護理滿意度的比較
實驗組滿意率為90.6%，明顯高于對照組60.7%，差異有統計學意義(P<0.01)(表3)。
3 討論
3.1 日常生活能力
實驗組患者日常生活能力不易受限制，PICC留置在肘部，妥善固定后，不影響患者日常洗臉、穿脫衣服，合理包裹后可以洗澡。而對照組患者活動易受到限制，留置在手背時，不方便患者日常洗漱，沾水后，留置針敷貼易卷邊，針管易脫出，留置在關節處時，影響關節活動，易脫出。
3.2 靜脈留置針應用于SAP患者的缺陷
SAP是由于胰酶被異常激活后產生的“自我消化”作用引起一系列的病理生理反應，如彈力蛋白酶水解血管壁的彈性纖維，致使胰腺出血和血栓形成。激肽釋放酶可使激肽酶原變為激肽和緩激肽，后兩者會使血管舒張及通透性增加，從而導致血漿、白蛋白等丟失[1]，同時，由于患者劇烈而頻繁的嘔吐和早期禁食，使大量體液和電解質丟失，極易導致水電解質失衡，因此，SAP患者極易出現負氮平衡和低蛋白血癥，甚至微循環障礙和休克，在發病初期患者每天需要補充大量液體(5～10 L)、電解質及營養物質。臨床上SAP的主要治療方法為非手術治療，在禁食期主要靠完全胃腸外營養(TPN)進行營養支持，待腸功能恢復后可逐步過渡到腸內營養(EN)，當血清淀粉酶恢復正常，癥狀、體征消失后可恢復飲食。生長抑素可通過直接抑制胰腺外分泌而發揮作用，且生長抑素需要24 h持續泵入;蛋白酶抑制劑(烏司他丁、甲磺酸加貝脂)能夠廣泛抑制與胰腺炎進展有關的胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A等的釋放和活性，還可穩定溶酶體膜，改善胰腺微循環[7]。對SAP患者常規使用抗生素有預防胰腺壞死合并感染的作用，療程一般為7～14 d，特殊情況下可延長應用時間[7]。然而，輸入上述藥物的同時也會增加外周血管損傷的風險，如含有氯化鉀注射液的溶液靜脈滴注時常引起血管刺激性疼痛[8];而營養液一般由對血管有刺激性的脂肪乳、氨基酸、50%葡糖糖注射液等組成，輸入后容易導致靜脈炎及外滲的發生[9]。據報道，在應用甲磺酸加貝脂的過程中，部分患者出現局部血管疼痛、皮膚發紅等刺激癥狀及淺表靜脈炎[10]。由于一次性留置針留在血管內的塑料套管較短，患者在進行肢體活動時容易脫出血管使穿刺點緩慢溢液而導致炎癥發生[11]，若輸入的為刺激性液體則對外周血管傷害更大。由此可見，靜脈留置針應用于SAP的主要缺陷可歸納為兩點：①刺激性藥物進入靜脈后可直接作用于血管壁，引起血管收縮痙攣;②易脫出血管，出現刺激性液體的滲漏而導致炎癥的發生。
3.3 PICC在SAP中的應用優勢
PICC末端位于上腔靜脈，上腔靜脈血流量為2500 ml/min[12]，所以，SAP患者在輸入刺激性藥物時，PICC能降低刺激性藥物的滲透壓及濃度，保護外周血管不受損傷，同時可按時給藥和加速輸液，確保藥物發揮作用，有利于病情恢復，在SAP的高營養支持治療中有較高的臨床價值[13]，并且PICC留置在血管內的長度為45～50 cm，避免了刺激性藥物對外周血管壁的直接損害，且不易移位，也不易出現液體外溢，從而有效保護SAP患者的血管。本組32例患者，發生靜脈炎1例，堵管1例，無滲出發生。
3.4 留置針在SAP患者中的留置時間大大縮短
美國輸液護理學會將淺靜脈留置針的留置時間規定為3 d。國內研究表明，輸入高滲等強刺激性液體時留置針的更換間隔以不超過3 d為宜[14]。在上述病例中，留置針的平均留置時間為40.44 h，不足2 d，并且SAP時血液黏度增高，若頻繁地更換留置針，不僅增加了患者反復穿刺的痛苦，還增加了患者血栓形成的風險，而PICC留置時間可長達一年。在上述病例中，留置PICC的患者均為出院時拔出導管，這樣既保證了患者的治療效果，又減輕了反復穿刺的痛苦，提高了患者的滿意度。本組28例患者，發生靜脈炎9例，滲出3例，堵管6例，脫出2例。
綜上所述，PICC的費用雖比留置針高，但其帶來的遠期效果是留置針所不能比擬的。在SAP患者的靜脈輸液治療中，PICC帶來的輸液并發癥低于留置針，其留置時間長，不僅可以減少患者反復穿刺的痛苦，還可以降低輸入刺激性和高滲液體帶來的外周血管損傷發生的風險，并且在SAP發病初期每天需要補充大量液體，PICC在快速持續補液過程中發揮著重要作用，保證了輸液效果及治療?？傊?，PICC操作簡單安全，留置時間長，并發癥少，患者痛苦減少，滿意度提高，在SAP患者的輸液治療中其效果明顯優于留置針，因此，PICC置管值得在重癥急性胰腺炎患者中推廣。
[參考文獻]
[1] 王吉輝.內科學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2010：555.
[2] 中華醫學會外科學分會胰腺外科學組.重癥急性胰腺炎診治指南[J].中華外科雜志，2007，45(11)：727-729.
[3] 王雪茹.改良塞丁格技術與傳統PICC置管在中長期輸液患者中醫用比較[J].世界最新醫學信息文摘，2015，15(47)：232-233.
[4] Infusion nurses society.Policies and procedures for infusion nursing[M].Norwood，MA：Infusion nurses society，2011：151-196.
[5] 封秀琴，金丁萍，梁皎.應用尿激酶疏通深靜脈導管堵塞的護理觀察[J].中華護理雜志，2005，40(9)：709-710.
[6] 韓忠秀.PICC導管脫出原因分析及護理對策[J].全科護理，2012，10(20)：1861-1862.
[7] 王興鵬，李兆坤，袁耀宗.中國急性胰腺炎診治指南(2013，上海)[J].胃腸病學，2013，18(7)：428-433.
[8] 王進菊，苗瑞華.不同氯化鉀溶液對血管刺激性的影響[J].河南外科學雜志，2009，15(3)：113-114.
[9] 胡玲，郭向群.靜脈輸液外滲的原因及預防[J].醫學信息，2010，23(1)：208.
[10] 羅珍利，何燕.藥物治療胰腺炎同步置PICC預防靜脈炎的效果觀察[J].現代中西醫結合雜志，2011，20(35)：4565-4566.
[11] 潘新輝.PICC與留置針的使用比較[J].中外醫療，2010， 29(14)：42.
[12] 李彩鳳，牟春山，張煥，等.PICC置管與靜脈留置針在腫瘤患者中的應用[J].中國現代醫生，2012，50(18)：144-145.
[13] 高立卉，鄒靜，尹桂芹.PICC在重癥胰腺炎營養支持治療中的應用與護理[J].齊魯護理雜志，2007，13(19)：30-31.
[14] 孟慶慧，洪華，張偉，等.外周靜脈留置針留置時間的研究進展[J].中國護理管理，2011，11(6)：70-73.
(收稿日期：2015-12-16 本文編輯：顧雪菲)
第五篇：9例腫瘤患者PICC靜脈血栓形成原因分析及護理
成芳，劉為紅，鮑愛琴，聞曲
(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院腫瘤中心，湖北武漢430022)
[摘要]對348例PICC患者中的9例靜脈血栓形成者進行原因分析。9例患者中，7例在置管后2周內血栓形成，另2例分別在置管后第
45、第90天發現血栓形成。原因分析：2例由導管異位到頸靜脈所致，1例與鎖骨下淋巴結放射治療有關，其余與患者處于腫瘤晚期、PICC置管前血小板計數高有關。對策：如PICC帶管患者出現頸部不適，及時行血管B超探查，以便發現是否有早期血栓及導管異位發生;置管時選擇靜脈應避開放射治療側肢體，對置管后出現靜脈炎癥狀者，行血管彩色多普勒超聲檢查鑒別是否為血栓;PICC置管前血小板計數升高者，征得醫生同意采取預防性抗凝處理。
[關鍵詞]腫瘤;PICC;靜脈血栓;護理
[中圖分類號]R473.73[文獻標識碼]B[文章編號]1008-9969(2010)06B-0065-02
經外周置入中心靜脈導管(peripherally insertedcentral catheter,PICC)化療使腫瘤患者免受多次靜脈穿刺的痛苦，還有效避免化療藥物對外周靜脈內膜的刺激和損傷。但是PICC也存在機械性靜脈炎、靜脈血栓、導管相關性感染等并發癥[1]。其中靜脈血栓給腫瘤患者增加了痛苦和治療費用，甚至可能危及生命?，F對我科2008年1—12月348例PICC病例中發生靜脈血栓的9例腫瘤患者進行回顧性分析，找出腫瘤患者PICC置管后血栓形成的原因，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組9例腫瘤患者行PICC后經血管彩色多普勒超聲證實靜脈內血栓形成。年齡18～75歲，女6例，男3例。其中肺癌Ⅳ期6例，胰腺癌Ⅳ期1例，原發性巨大肝癌1例，尤文氏肉瘤肺轉移1例。
1.2 靜脈血栓形成情況及轉歸
9例腫瘤患者置管由PICC門診專職護士完成。穿刺靜脈：貴要靜脈6例，肘正中靜脈2例，頭靜脈1例。PICC型號：8例為巴德三向瓣膜式4 Fr導管，1例為BD改良前端開口式5 Fr導管。血栓形成時機：7例為置管2周內發生，2例分別在置管第45天、第90天發現血栓形成。7例置管2周內靜脈血栓形成者中，有5例患者置管前血小板計數>300×109/L。血栓發生部位：上肢淺靜脈5例，頸靜脈3例，鎖骨下靜脈1例。轉歸：9例患者中8例發生血栓后拔管，1例拒絕拔管，經帶管抗凝治療后繼續使用保留至治療結束。
2 原因分析
2.1 與腫瘤患者置管前血小板計數高有關
Melissa等[2]認為腫瘤是PICC相關血栓危險因素，這并不一定是化療藥物作用，有可能與腫瘤患者高凝狀態有關。本組7例2周內靜脈血栓形成患者中，5例置管前血小板計數>300×109/L。由于穿刺及送入置管鞘可導致血管內皮損傷，致使血小板的聚集及粘附作用增強。腫瘤細胞與巨噬細胞相互作用，促使血小板、Ⅻ因子及Ⅹ因子激活，從而啟動凝血級聯反應，最終導致血栓形成[3]。
2.2 與腫瘤疾病分期有關
本組發生血栓的患者8例為晚期腫瘤患者。腫瘤細胞可以促使單核細胞或巨噬細胞釋放細胞因子,如腫瘤壞死因子及白介素-1,這些細胞因子可以使血管內皮細胞壞死及脫落，使血管表面發生有利于血栓形成的變化，增加發生血栓的危險[4]。腫瘤可以誘導血管新生，也可導致靜脈血流紊亂及淤滯;新生的腫瘤血管，形態極不規則，流量及血流方向各異，構成了異常的血管系統[5]。
2.3 頸內靜脈血栓形成與導管異位至頸靜脈有關
2例患者頸靜脈發生血栓，經X片檢查2例患者的PICC導管頭端異位至頸靜脈，2例患者血小板計數均<300×109/L，且2例患者早期癥狀并不典型，未出現顏面水腫等癥狀，僅表現為頸部轉頭時輕微不適。究其原因，PICC導管異位至頸內靜脈后，由于導管流出的藥液與靜脈回流方向相反，使藥物在靜脈局部停留時間過長，藥物對靜脈內膜產生損傷，血管內皮暴露，血小板在局部聚集而誘發血栓形成。
2.4 與鎖骨下淋巴結放射治療有關
1例患者置管3個月后發生鎖骨下靜脈血栓，追查原因為該患者在化療后行置管側鎖骨下淋巴結區放療所致。放療可導致組織黏膜及血管內皮受損，在此情況下，如鎖骨下靜脈內留置有中心靜脈導管，會使血流速度緩慢，血小板易在局部停留并粘附導致血栓形成。
3 護理干預
3.1 腫瘤患者PICC有關問題的干預
在腫瘤患者進行PICC置管前確認血小板計數,篩查血栓高危人群。我科自2008年10月開始，PICC門診在置管前必須確認患者血小板計數。如血小板計數>300×109/L，應遵醫囑給予抗凝治療，以預防置管靜脈因血液黏滯度增高而誘發血栓。國外研究證明,留置導管是PICC腫瘤患者上肢深靜脈血栓的常見誘發因素，多數患者在保留導管的情況下進行抗凝治療血栓可改善[6]。由此可見，今后如患者帶管期間發生血栓可在血管外科的配合下，監測抗凝療法的效果，如有效則在血管外科醫生的指導下繼續保留導管。
3.2 警惕晚期腫瘤患者有無血栓的早期癥狀和PICC帶管患者頸部不適癥狀,及時檢查
在臨床工作中，如PICC帶管患者出現頸部不適，應及時行血管B超探查，以便發現是否有早期血栓及導管異位發生。在我科，晚期腫瘤PICC置管患者尚未同步給予抗凝治療，故在臨床工作中，更應警惕晚期腫瘤患者有無血栓的早期癥狀。對于PICC置管后出現靜脈炎癥狀的患者，一律先行血管彩色多普勒超聲探查，排除血栓后方能按照靜脈炎處理，以保證血栓早期即被發現，避免血栓進一步蔓延至深靜脈。
3.3 對放療患者慎重選擇置管部位
在為腫瘤患者進行PICC置管前，與醫生充分溝通，詢問置管側肢體是否有放療計劃，如有則應考慮在另一側靜脈置管，使導管通過的靜脈避免遭受射線損傷。
[參 考 文 獻] [1] 王
賢.PICC在臨床應用中并發癥的預防及護理[J].當代醫學,2009,5(15)：132. [2] King M M,Rasnake M S,Rodriguez R G,et al.PeripherallyInserted Central Venous Catheter Associated Thrombosis:Retrospective Analysis of Clinical Risk Factors in Adult Pa-tients[J].South Med J,2006,99(10):1073-1077. [3] 張
路,白春梅.腫瘤患者靜脈血栓栓塞治療進展[J].癌癥進展雜志,2009,7(1)：26-27. [4] 王
喆.惡性腫瘤與靜脈血栓形成關系的研究進展[J].中國腫瘤臨床.2008,35(24)：1429-1433. [5] Letai A,Kuter D J.Cancer,Coagulation,and Anticoagula-tion[J].Oncologist,1999,4(6)：443-449. [6] Kovacs M J,Kahn S R,Rodeger M,et al.A Pilot Study ofCentral Venous Catheter Survival in Cancer Patients UsingLow-molecular-weight Heparin(Dalteparin)and Warfarinwithout Catheter Removal for the Treatment of upper E-tremity Deep Vein Thrombosis(The Catheter Study)[J].JThromb Haemost,2007,5(8)：1650. [作者簡介]成芳(1974-)，女，湖北武漢人，本科學歷，主管護師，護士長。
[本文編輯：陳伶俐] [收稿日期]2009-12-20