第一篇：icu質量控制和管理
ICU醫療質量控制制度
寧波市第九醫院ICU醫療質量控制制度
一、ICU醫療質量控制管理制度
為保護患者利益、提高醫療質量、減少醫療差錯，我科特制定以下醫療質量管理措施 ：
1、嚴格依法從醫，杜絕無證行醫。
2、從醫院全局出發，積極配合院里工作，與其他科室相互配合。
3、設立醫療質量監督組，科主任負責組織科室質量監督活動。
4、科室堅持患者第
一、醫療質量第一的宗旨。
5、嚴格掌握有創性檢查及治療適應證，作好術前準備及術后工作，嚴格遵守患者及家屬知情同意制度。
6、加強病例書寫質量的監控。病歷書寫及時、準確，嚴格按照《醫療事故處理條例》及《中華人民共和國執業醫師法》要求書寫。
7、加強疑難、危重病人的管理與治療。
8、落實、強化三級醫師查房制度。
9、加強用藥合理性與安全性的管理。
10、加強護理質量的管理。
11、加強醫院感染的管理
12、加強醫療風險的管理，加強醫患溝通制度的執行。
13、加強危機管理，強調對突發意外事件防范措施及處理的優先原則與次序，提升應急、應變能力;制定了《重大突發事件應急預案》
14、加強服務意識，提高患者的滿意度。
二、ICU醫療質量管理與持續改進方案
(一)質量管理
1、科主任負責質量管理與持續改進工作，落實“醫療質量管理與持續改進方案”內容要求，建立科室質量管理小組及工作制度，體現全面質量管理與持續改進;
2、每月召開1次科室質量與安全講評會議，內容要體現全面、全過程質量管理，有記錄;
3、科室對醫護人員進行心肺復蘇等技能的教育及培訓，落實“住院醫師規范化培訓方案”，考核復蘇后基本生命支持的技能，有計劃，有記錄。醫院每半年進行抽查考核1次。醫護人員心肺復蘇技能應達到較高水平;
4、制定全員培訓計劃和主治醫師以上人員的培訓規劃，做到知識不斷更新。積極引進新技術新業務，有相關培訓內容、討論記錄和操作
規程，有代表科室特色及水平的技術項目。全員參與質量管理與持續改進的全過程。
(二)醫療規范
1、有危重癥患者常見多發病“臨床診療指南”及“醫療護理操作常規”，能熟練運用“診療指南”和“操作常規”指導臨床工作。制定患者收入、轉出ICU的標準、原則及流程，確?；颊叩玫竭B貫的、標準和規范的醫療服務;
2、有合理使用抗生素的規范，有合理使用抗生素的督查記錄及處理措施;
3、有合理使用血液與血液制品的規范，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施;
4、有基本和必需的搶救設備與設施目錄，其配置符合二級甲等醫院數量要求，保持搶救設備完好備齊，有專人管理，每日交接班。有人工呼吸機和其他搶救設備使用記錄和操作規程及保養紀錄，工作人員能夠熟練操作設備。有設備不足時的緊急調用方案;
5、有科室專業特色的“醫院感染控制制度”，專人管理，有應急預案，有記錄。對MRSA、MRSE、ESBL等MDR感染患者應予適當隔離(轉入單間)。
(三)醫療安全
1、醫護人員熟悉《醫療事故處理條例》內容要求，落實“科室防范醫療糾紛及事故發生的重點措施”，制定科室“醫療差錯及事故報告處理制度”，建立醫療差錯及事故登記本，對發生的醫療差錯及事故要立即報告醫務科，并登記、討論;
2、有“疑難危重癥患者診療方案確認流程”，患者病情發生變化需臨時改變診療方案時要按照“住院患者診療方案臨時改變時的決定程序”進行，患者診療方案的制定由主治醫師以上人員確定;
3、對醫療活動中發生的異常醫療信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性;
4、建立“危重患者管理制度”，科室應加強對危重患者的管理及觀察，進行全科討論，對科室難以處置的危重患者應及時填寫“危重患者報告書”上報醫務科;
5、建立“新技術新業務準入管理制度”及“新開展有創操作報批制度”;
6、履行各項告知程序，落實診斷、治療、操作告知義務，充分尊重患者權益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項目，科室要列出目
錄，各級醫師應熟悉目錄內容。告知患者及其家屬拒絕復蘇和放棄維持生命支持治療的權利和責任。
(四)病種質量控制
1、有醫務科對ICU的質量監控制度，有記錄。有臨床、醫技科室支持制度，使重癥患者能得到醫院提供的優先診療、檢查等服務;
2、收治患者的適宜性。制定患者入、出室“危重程度評分”制度并得到落實，有實施紀錄;
3、治療方案的正確性。診療方案的確定應由具備本專業資格的主治醫師負責;疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫師及以上人員制定;診療方案中有避免并發癥的內容;病程記錄中有診療方案及實施的內容。對執行診療計劃中出現的問題要有明確的變更或調整程序;
4、檢查與處理的適應性(適應癥、檢查時機、適宜的間隔、是否有針對性等)，醫技科室檢查項目(CT，MRI，彩超等)與診治工作要相關。有創操作(介入治療、內鏡、血管造影等)項目與疾病診治要適宜;
5、用藥的合理性與安全性，處方、醫囑要以本院“用藥指南”或規范為基礎，醫師、護士應知曉本科常用藥物的信息(適應癥、禁忌癥、配伍禁忌等)，重點是感染患者抗生素使用的適宜性(劑量、途徑、療程、抗生素選用檔次、聯合應用的適應癥等)，抗生素應用要有細菌培養與藥敏檢查結果的支持。細胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據與給藥方法，避免同種重復用藥，對易發生不良反應的藥物，在使用前要向患者進行交待，并將相關內容記錄在病歷中。如發生不良反應要按制度規定及時上報;
6、處理急危重癥患者的應急反應能力。制定“科室處理急危重癥患者的應急預案”，對預案內容進行模擬訓練，要求熟練掌握、反應迅速。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯系通訊工具暢通，以使出現各種突發事件時相關人員能確保按時到位。
7、療效與轉歸。有本科常見病的療效與轉歸的數據資料(收治例數、床位使用率、院內感染率、好轉率、治愈率、病死率等)。有與院外先進水平比較的診治項目。
(五)醫療核心制度
1、三級查房制度：嚴格落實查房制度，，保證查房次數和及時性，查房前做好各項準備，查房時按規范進行，結合國內外進展，重點解決診療中的疑難問題，做到解決實際問題與提高診療水平相結合。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談論病情，以保護醫密。
2、死亡病例討論制度：應在患者死亡一周內進行討論，由科主任或副主任醫師以上人員主持，并記錄。
3、疑難危重病例會診討論制度：由科主任或副主任醫師以上人員主持，根據病情進行討論并記錄，會診醫師應為主治醫師級以上人員，在24小時內完成。
4、晨會與值班交接班制度：醫師要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫師交接班記錄本，危重患者進行書面及床頭雙交接班，每班有記錄。
三、重癥治療病房醫療質量管理小組
組長： 李新科
副組長： 陸薇
組員： 包松雄、胡玉平、沈啟、鄭紅、馬佩佩
工作制度
1、每月定期開會，討論科室醫療、護理質量存在問題，提出改進措施。
2、加強醫療質量好管理，做好醫療質量登記，負責落實到人。
3、組長每季度組織一次經驗交流，查擺問題。
工作職責
組長職責：
(1)負責整個科室醫療質量管理及監督。
(2)指導副組長安排、布置醫療質量管理事宜。
副組長職責：
(1)在組長的領導下，帶領組員及時完成科室醫療護理的質量管
理工作。
(2)定期檢查組員的工作完成情況，及各項工作記錄情況。
(3)督促未完成工作的組員完成工作，對不能勝任管理工作的組
員可隨時更換。
組員職責：
(1)在副組長的領導下，認真完成科室醫療質量管理工作。
(2)積極參加科室有關質量管理和持續改進的會議及工作。
(3) 對質量管理工作有權提出建設性意見和建議。
第二篇：衛計委下發ICU質量控制指標(2015版)
重要消息 | 衛計委下發ICU質量控制指標(2015版) 2015-04-13 中國護理管理
近日，衛計委制定并下發6個不同專業的質量控制指標，供各級衛生計生行政部門、質控中心和醫療機構在醫療質量管理控制工作中使用。其中，重癥醫學、急診、及醫院感染質控指標中均有與護理工作相關的內容，本刊微信平臺將分期發布相關信息，供護理同仁學習參考。
近日，為進一步加強醫療質量管理，規范臨床診療行為，促進醫療服務的標準化、同質化，衛計委組織麻醉、重癥醫學、急診、臨床檢驗、病理、醫院感染6個專業國家級質控中心，制定了相關專業的質控指標(可從國家衛生計生委網站醫政醫管子站下載)，供各級衛生計生行政部門、質控中心和醫療機構在醫療質量管理控制工作中使用。
衛計委要求各省級衛生計生行政部門加強對轄區內質控中心和醫療機構的培訓指導，加強指標應用、信息收集和反饋工作。
重癥醫學專業醫療質量控制指標
(2015版)
一、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率
定義：ICU患者收治率是指ICU收治患者總數占同期醫院收治患者總數的比例。ICU患者收治床日率是指ICU收治患者總床日數占同期醫院收治患者總床日數的比例。同一患者同一次住院多次轉入ICU，記為“多人次”。
意義：反映全部住院患者ICU患者的比例及收治情況。
二、急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ評分)≥15分患者收治率(入ICU24小時內)
定義：入ICU 24小時內，APACHEⅡ評分≥15分患者數占同期ICU收治患者總數的比例。
意義：反映收治ICU患者的病情危重程度。
注：具有信息化自動收集能力的醫院建議直接提取APACHEⅡ評分，并按照<10分，10-15分，15-20分，20-25分，>25分進行分層分析。
三、感染性休克3h集束化治療(bundle)完成率
定義：感染性休克3h集束化治療(bundle)，是指感染性休克診斷后3小時內完成：測量乳酸濃度;抗菌藥物治療前進行血培養;予以廣譜抗菌藥物;低血壓或乳酸≥4mmol/L給予30ml/kg晶體液進行目標復蘇。感染性休克3h集束化治療(bundle)完成率，是指入ICU診斷為感染性休克并全部完成3h bundle的患者數占同期入ICU診斷為感染性休克患者總數的比例。不包括住ICU期間后續新發生的感染性休克病例。
意義：反映感染性休克的治療規范性及診療能力。
四、感染性休克 6h集束化治療(bundle)完成率
定義：感染性休克6h集束化治療(bundle)，是指在3h集束化治療(bundle)的基礎上加上：低血壓對目標復蘇效果差立即予以升壓藥;膿毒癥休克或乳酸≥4mmol/L容量復蘇后仍持續低血壓，需立即測量CVP 和 ScvO2;初始乳酸高于正?；颊咝柚貜蜏y量乳酸水平。感染性休克6h集束化治療(bundle)完成率，是指入ICU診斷為感染性休克全部完成6hbundle的患者數占同期入ICU診斷為感染性休克患者總數的比例。不包括住ICU期間后續新發生的感染性休克病例。
意義：反映感染性休克的治療規范性及診療能力。
五、ICU抗菌藥物治療前病原學送檢率
定義：以治療為目的使用抗菌藥物的ICU住院患者，使用抗菌藥物前病原學檢驗標本送檢病例數占同期使用抗菌藥物治療病例總數的比例。病原學檢驗標本包括：各種微生物培養、降鈣素原、白介素-6等感染指標的血清學檢驗。
意義：反映ICU患者抗菌藥物使用的規范性。
六、ICU深靜脈血栓(DVT)預防率
定義：進行深靜脈血栓(DVT)預防的ICU患者數占同期ICU收治患者總數的比例。深靜脈血栓預防措施包括藥物預防(肝素或低分子肝素抗凝)、機械預防(肢體加壓泵、梯度壓力彈力襪等)以及下腔靜脈濾器等。
意義：反映ICU患者DVT的預防情況。
七、ICU患者預計病死率
定義：通過患者疾病危重程度(APACHEⅡ評分)來預測的可能病死率?；颊咚劳鑫ｋU性(R)的公式：In(R/1-R)=-3.517+(APACHEⅡ評分×0.146)+0.603(僅限于急診手術后患者)+患者入ICU的主要疾病得分(按國際標準)。ICU患者預計病死率是指ICU收治患者預計病死率的總和與同期ICU收治患者總數的比值。
意義：反映收治ICU患者的疾病危重程度，用來計算患者標化病死指數。
八、ICU患者標化病死指數(StandardizedMortality Ratio)
定義：通過患者疾病危重程度校準后的病死率，為ICU患者實際病死率與同期ICU患者預計病死率的比值。ICU實際病死率為ICU死亡患者數(包括因不可逆疾病而自動出院的患者)占同期ICU收治患者總數的比例，除外入院時已腦死亡，因器官捐獻而收治ICU的患者。
意義：反映ICU整體診療水平。
九、ICU非計劃氣管插管拔管率
定義：非計劃氣管插管拔管例數占同期ICU患者氣管插管拔管總數的比例。
意義：反映ICU的整體管理及治療水平。
十、ICU氣管插管拔管后48h內再插管率
定義：氣管插管計劃拔管后48h內再插管例數占同期ICU患者氣管插管拔管總例數的比例。不包括非計劃氣管插管拔管后再插管。
意義：反映對ICU患者脫機拔管指征的把握能力。
十一、非計劃轉入ICU率
定義：非計劃轉入ICU是指非早期預警轉入，或在開始麻醉誘導前并無術后轉入ICU的計劃，而術中或術后決定轉入ICU。非計劃轉入ICU率是指非計劃轉入ICU患者數占同期轉入ICU患者總數的比例。非計劃轉入ICU的原因應進行分層分析(缺乏病情惡化的預警、麻醉因素和手術因素等)。
意義：反映醫療機構醫療質量的重要結果指標之一。
十二、轉出ICU后48h內重返率
定義：轉出ICU后48h內重返ICU的患者數占同期轉出ICU患者總數的比例。
意義：反映對ICU患者轉出ICU指征的把握能力。
十三、ICU呼吸機相關性肺炎(VAP)發病率
定義：VAP發生例數占同期ICU患者有創機械通氣總天數的比例。單位：例/千機械通氣日。
意義：反映ICU感控、有創機械通氣及管理能力。
十四、ICU血管內導管相關血流感染(CRBSI)發病率
定義：CRBSI發生例數占同期ICU患者血管內導管留置總天數的比例。單位：例/千導管日。
意義：反映ICU感控、血管內導管留置及管理能力。
十五、ICU導尿管相關泌尿系感染(CAUTI)發病率
定義：CAUTI發生例數占同期ICU患者導尿管留置總天數的比例。單位：例/千導尿管日。
意義：反映ICU感控、導尿管留置及管理能力。
注：本重癥醫學專業醫療質量控制指標適用于包括PICU、EICU、CCU等所有重癥醫學救治單元。 來源：國家衛計委網站
第三篇：ICU多重耐藥菌傳播的預防和控制措施
一、加強醫務人員的手衛生
醫務人員對患者實施診療護理活動過程中，應當嚴格遵循手衛生規范，醫務人員在直接接觸患者前后，對患者實施診療護理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品以及從患者 污染部位轉到清潔部位實施操作時，都應當實施手衛生。手上有明顯污染時，應當洗手;無明顯污染時，可以使用速干手消毒劑進行手部消毒。
二、嚴格實施隔離措施
對多重耐藥菌感染患者和定植患者實施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間。不能將多重耐藥菌感染患者定植患者與氣管插管、深靜脈置管導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。
醫務人員實施診療護理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應當使用手套，必要時使用隔離衣。完成對多重耐藥菌或者定植患者的診療護理操作后，必須及時脫去手套和隔離衣。
三、確實遵守無菌技術操作規程
醫務人員應當遵守無菌技術操作規程，特別是實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時，應當避免污染，減少感染的危險因素。
四、加強環境衛生管理
對患者經常接觸的物體表面、設備設施表面，每天用含氯消毒液(1000mg/L)進行擦拭消毒，出現或者疑似有多重耐藥菌感染暴發時，應當增加清潔和消毒頻次。
多重耐藥菌報告流程
根據臨床表現，由醫生對疑似患者送檢---化驗結果陽性者，檢驗科蓋紅章發報告---科室接收者立即報科主任或護士長，同時做好記錄并采取相應的隔離措施(床頭卡掛接觸隔離標識)---科主任或護士長報院感科。
第四篇：單病種質量管理和費用控制(省必修)
項目編號： 2013-16-01-005 項目名稱：單病種質量管理和費用控制(省必修)
DBBDDA 1 . 北京全市實施的9個單病種管理不包括()
(單選題)
A 、 急性闌尾炎、 B 、 白內障 C 、 膽結石 D 、 腎結石
2 . 歐洲醫療保險的起始時間
(單選題)
A 、 1921年 B 、 1922年 C 、 1923年 D 、 1924年
3 . 目前國際上實行的醫療服務收費的主要方式不包括()
(單選題)
A 、 按服務項目收費 B 、 按醫院級別收費 C 、 按住院床日收費 D 、 按單病例收費
E 、 按疾病診斷相關分組定額(DRGs) 收費
4 . 關于單病種管理辦法的排除條件以下哪項描述不正確
(單選題)
A 、 一個年度內醫療費用超大額醫療互助資金最高支付數額的參保人員。 B 、 因病情需要，轉至其他定點醫療機構住院進行手術治療的參保。
C 、 術后因其他疾病需轉科或轉院住院治療并符合連續中途轉院標準的，其轉科或轉院后發生的醫療費用，不執行單病種管理辦法。 D 、 國家法定傳染病及其它疾病。
5 . 人社部[2011]63號關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見中關于三個重點防范的闡述里不包括以下哪項?
(單選題)
A 、 采取按人頭付費的，重點防范減少服務內容、降低服務標準等行為。 B 、 采取按病種付費的，重點防范診斷升級、分解住院等行為。 C 、 采取總額預付的，重點防范服務提供不足、推諉重癥患者等行為。 D 、 采取按服務項目收費的，重點防范過度醫療、亂開藥品等行為。
6 . 我國目前實行的醫療服務收費方式主要是()
(單選題)
A 、 按服務項目收費。 B 、 按服務單元收費 C 、 按住院床日收費 D 、 按單病例收費
E 、 按疾病診斷相關分組定額(DRGs)收費
第五篇：GCP培訓考題+答案-臨床試驗文件管理和質量控制
GCP培訓測試題+答案
(臨床試驗文件管理和質量控制)
姓名： 測試時間：2011年8月19日
一、選擇題：(每題6.5分)
1. 為判定試驗的實施、數據的記錄，以及分析是否與試驗方案、藥品臨床試驗管理規范和法規相符，而由不直接涉及試驗的人員所進行的一種系統檢查。A A稽查B質量控制 C監查D視察
2. 用以保證與臨床試驗相關活動的質量達到要求的操作性技術和規程。D A稽查B監查C視察D質量控制
3. 藥政管理部門對有關一項臨床試驗的文件、設施、記錄和其他方面所進行的官方審閱，可以在試驗點、申辦者所在地或合同研究組織所在地進行。C A稽查B監查C視察D質量控制
4. 一種學術性或商業性的科學機構，申辦者可委托并書面規定其執行臨床試驗中的某些工作和任務。A A CRO B CRF C SOP D SAE 5. 凡新藥臨床試驗及人體生物學研究下列哪項不正確?A A向衛生行政部門遞交申請即可實施
B需向藥政管理部門遞交申請 C需經倫理委員會批準后實施
D需報藥政管理部門批準后實施 6.原始文件是指原始的資料、數據和記錄，不包括：C A病歷 B藥品發放記錄等 C統計分析后獲得的數據 D實驗室檢查單 7. 原始文件用于證明臨床試驗數據的真實性、準確性、可靠性的證據，要求：D A滿足方案要求
B提供CRF要求的數據
C原則上不容改動
D上述三條同時具備 8. CRF填寫有誤，處理正確的是：C A作廢
B可以隨意修改
C在錯誤處劃橫杠、旁加正確內容，并簽名和修改日期，并有支持修改的原始資料 D上述三條同時具備
9. 試驗開始前，申辦者和研究者關于職責和分工應達成：B A口頭協議
B書面協議 C默認協議
D無需協議 10. 保障受試者權益的主要措施是：C A有充分的臨床試驗依據
B試驗用藥品的正確使用方法 C倫理委員會和知情同意書 D保護受試者身體狀況良好 二，判斷題(每題6.5分)
1. 知情同意書需要研究者親自簽名。N 2. CRF內容必須有原始資料支持。Y 3. 發生SAE時及時與倫理委員會進行口頭溝通。N 4. 實驗方案需要研究者親自簽名。Y 5. 患者參加臨床試驗簽署的知情同意書需要對外保密。Y