第一篇：醫療質量安全檢查內容
每季醫療質量檢查內容
1、臨床路徑與單病種質量管理與持續改進，對執行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30 日內再住院率、再手術率、并發癥與合并癥等指標列入監測范圍的規定與程序。每季度對監測信息進行匯總與分析，提出持續改進措施。(季)
2、規范使用與管理腸道外營養療法。(季)
3、遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規范(季)
4、腫瘤化學治療等特殊藥物的規范使用(季)
5、有“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系。(季)
6、臨床病理醫師能夠解讀臨床病理檢查結果，為臨床診斷提供支持服務。支持下級醫院解決病理診斷問題。有病理醫師與臨床醫師隨時溝通的相關制度與流程，并落實。有完整資料證實上述制度得到有效執行。定期(至少每季度一次)召開臨床病理討論會。臨床科室對病理科的滿意度高。(季)
7、有重點病例隨訪與反饋制度，有疑難病例分析與讀片會。(季)
8、建立緊急搶救配合性輸血管理制度。有緊急搶救非同型輸注和管理流程。明確啟動緊急搶救配合性輸注的批準機構及執行部門的職責。有緊急搶救配合性輸血管理制度的培訓和記錄，職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。(季)
9、有醫院感染管理組織，醫院感染控制活動符合《醫院感染管理辦法》等規章要求，并與醫院功能和任務及臨床工作相匹配。有對院科兩級醫院感染管理組織工作及制度落實情況的監督檢查，定期召開專題會議，對感染管理現狀進行分析，對存在問題有反饋及改進措施。對上級主管檢查中發現的問題，及時整改，并調整完善工作計劃和內容。(季)
10、有相應的規章制度，將醫院感染的預防與控制貫徹于所有醫療服務中。院科兩級醫院感染管理組織對相關制度落實情況有監督檢查，對發現問題及缺陷及時反饋，有持續改進措施。開展醫院感染防控知識的培訓與教育，落實培訓計劃，有完善的培訓、考試及考核管理，相關資料完整。(季)
11、有重點環節、重點人群與高危險因素的監測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預防控制措施并實施?？剖衣鋵嵶圆榍闆r及存在問題總結、分析、報告機制，有改進措施。主管部門對科室監測情況進行定期核查指導，對存在的問題，及時反饋，并提出整改建議。(季)
12、執行手衛生規范，實施依從性監管。有院科兩級對手衛生規范執行情況的監督檢查，有整改措施。醫務人員手衛生依從性不斷提高，洗手方法正確率≥95%。(季)
13、有多重耐藥菌醫院感染控制管理規范與程序，實施監管與改進。有對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O測，細菌耐藥性監測報告及時反饋到醫務人員，并方便查詢。有主管部門對多重耐藥菌醫院感染情況的監督檢查，根據監管情況采取相應改進措施。有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。有醫院感染管理部門、微生物實驗室(檢驗部門)、藥學部門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責清楚。各部門信息通報渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋，有持續改進措施。有預防多重耐藥感染措施培訓，相關資料可查詢。(季)
14、、有完善的突發事件藥事管理應急預案，藥學人員可熟練執行，開展處方點評、藥物臨床應用評價，定期向藥事管理組織報告監測結果與用藥分析。結合臨床開展藥學科研工作，有計劃、檢查和總結。(季)
15、有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度。有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布，并有促進抗菌藥物合理使用考核機制。主管部門對改進情況進行監督檢查，并落實，對科室存在問題與缺陷改進措施的落實情況進行督導。主管部門、藥事管理組織聯合對細菌耐藥監測和預警，有干預措施。(季)
16、圍術期抗菌藥物的預防性使用規范?？剖乙獙β鋵嵡闆r存在問題與缺陷改進措施。主管部門與藥事管理組織，對落實情況進行追蹤與評價，有整改。(季)
17、根據國家法規，結合醫院的具體情況，制定全院和不同部門的消毒與隔離制度。有多部門與科室協作管理機制，對消毒與隔離工作存在問題與缺陷分析、總結，提出改進措施。主管部門進行檢查、分析、反饋，對存在的問題，進行及時整改。(季)
18、有滿足消毒要求的合格的設備、設施與消毒劑。定期對消毒劑的濃度、有效性等進行監測。主管部門對醫用耗材、消毒隔離相關產品采購質量有監管，對設備設施及消毒劑檢測結果進行定期分析，有總結、反饋，及時整改。(季)
19、醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌符合規范與標準的要求，有清洗消毒及滅菌效果監測的原始記錄與報告。消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測落實到位，并有原始記錄與監測報告。主管部門對落實情況有監管、評價，對存在問題與缺陷有改進措施。(季)
20、介入診療技術與醫院功能、任務相適應，符合醫療機構基本要求。主管部門對開展項目及質量有監管，對存在問題與缺陷有總結，有改進措施。有滿足介入診療需求的導管室、大型影像診斷設備及診斷技術人員。有設備使用管理相關制度，有專人負責，有保養、維護、維修記錄。主管部門對大型儀器設備使用與維護情況有監管與評價，對存在問題有改進措施。有介入診療醫師資質的授權管理。授權管理落實到每一位醫師，能力評價有記錄。主管部門對執行情況有檢查，對存在問題有改進措施。(季)
21、依法取得《放射診療許可證》與《大型醫用設備配置許可證》，布局、設備設施符合《放射診療管理規定》和相關國家標準。主管部門對核準與校驗資料進行分析反饋，發現問題及時整改。無超核準的“放射治療”診療科目。(季)
第二篇：醫療質量控制檢查內容及質控指標
備注：每一項檢查內容后的數字代表《2011綜合醫院評審細則對應的檢查項目》
第一節
基礎及環節醫療質量(公共部分)
一、醫療質量管理與持續改進
1、科室建立質控體系：持續改進，院、科對檢查發現的問題分析、整改，體現持續改進，手術科室需要定期分析手術質量，有記錄。(組織體系中需注明醫療小組責任)------------4.1.1.3
2、有醫療關鍵環節(如危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創診療操作等)、重點部門(急診室、手術室、血液透析室、內窺鏡室、導管室、重癥病房、產房、新生兒病房等)醫療質量管理標準與措施--------4.2.1.2
3、完善的醫療質量管理制度-------13項目核心制度(其中疑難病例討論體現多學科綜合診療)-------4.2.2.1;4.2.2.2
4、有完善的各專業臨床技術操作規范和臨床診療指南，培訓記錄及及時更新記錄。----4.2.2.3
5、醫療風險管理(目的是防范不良事件發生)---------預案、培訓、八大防范措施，不良事件報告、處理;(加分項)-------4.2.4.3(針對科室)
6、患者安全目標：危急值、妥善處理不良事件，定期分析醫療安全信息，持續改進管理(未完成者建議綁定職能部門和當事科室進行處理)------3.6.1;3.9.3.1
二、住院質量管理
1、入院評估、住院期間評估、出院評估-------4.5.1.1
2、開具檢查有依據、檢查有分析、有后續處理-------4.5.2.2
3、科室醫療小組負責本組診療計劃的實施及醫療質量管理、持續改進，診療方案由醫療組長審核--------4.5.3.2,4.5.3.1
4、隨訪制度落實情況。--------4.5.6.1;4.5.6.2
5、統計、分析平均住院日的影響因素及改進措施---4.5.7.4
6、對住院超過30天患者的住院管理有分析、持續改進。查看《住院時間超過30天的患者管理登記表》--------4.5.7.5
三、手術醫療質量管理
1、手術醫師授權、執行情況------4.6.1.1
2、術前病情評估、術前討論，制定手術計劃。----4.6.2
3、術前知情同意-----4.6.3
4、重大手術審批、急診手術管理、流程(及時、安全)------4.6.4
5、手術記錄及術后首次病程及時、完整----4.6.6.1
6、離體組織必須病理檢查--------4.6.6.2
7、合理術后醫療、護理、病情評估-------4.6.7.1
8、手術后并發癥的風險評估和預防措施到位-----4.6.7.2
9、將“非計劃再次手術”列為重點監測指標，建立監測、原因分析、反饋、整改和控制體系。-----------4.6.8.3
第二節 醫務處質控指標
一、院、科質控數據庫能提取與以下內容相關的數據
圍手術期管理與手術分級管理、各類手術與介入操作及并發癥、麻醉操作、急危重癥管理、醫療護理缺陷與糾紛(不良事件?)等--------4.2.7.1
二、臨床路徑監測指標
平均住院日、診療效果、30日內再住院率、再手術率、并發癥與合并癥-------4.4.4.1
三、醫院對全部科室的質控指標：------------4.5.7.2 (具體計算方法見第七章) A:住院重點疾病的總例數、死亡例數、兩周與一個月內再住院、非預期手術例數等; B:患者安全類指標(HQMS需細化到科室);
C:單病種質量監測定期分析持續改進。-------------- -檢查方法4.4.6.1，第38頁，+第七章; D:合理用藥監測指標(HQMS需細化到科室);
E:醫院感染控制質量監測指標(HQMS需細化到科室)
四、手術科室質控指標：----4.6.8.2(具體計算方法見第七章)
(1)住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返再次手術例數; (2)手術后并發癥例數; (3)手術后感染例數;(第七章院感：術后感染率?院感提供，我科督促整改)
(4)圍術期預防性抗菌藥的使用(手術預防用抗菌藥?藥劑科提供，我科督促整改)。 (5)單病種過程(核心)質量管理的病種。
五、三甲評審中監測指標：(除單病種外，其他為每季度、每年統計分析)(全院總指標)
(一)住院患者醫療質量與安全監測指標
1、住院重點疾?。?/p>
總例數、死亡例數、2 周與1 月內再住院例數、平均住院日與平均住院費用。
2、住院重點手術：
總例數、死亡例數、術后非預期再手術例數、平均住院日與平均住院費用。
3、麻醉
4、手術并發癥與患者安全指標
(二)單病種質控指標()
(三)ICU監測指標
六、其他?？菩灾笜耍?/p>
1、急診科-------4.8.6.2
2、精神科---------4.14.6.2
3、血液凈化(腎內)--------4.22.7.2
4、介入(DSA室相關科室皆查)-----------4.21.6.2
5、中醫科---------4.11.4.1 第三節
質控相關專項檢查與他科協作
一、醫療技術管理-----------準入審核、單項檢查。------------4.3 主要針對第一類、
二、三類醫療技術，高風險醫療技術開展是否完成倫理審核、開展情況，人員資質，參照《臨床新技術、新項目準入及醫療技術分類管理制度》進行質量管理
二、與病理科、輸血科、疼痛科、藥劑科、院感科開展協作檢查質控。
第四節 醫療質量控制職能部門 (醫務處或質控處)資料(公共部分)
主要任務為“督導臨床及相關部門完成醫療質量各項指標的考核，督促持續改進，有檢查記錄、分析、反饋、指導、再檢查、改進記錄”。
所以醫療質量管理部門最重要的一塊工作是“落實對臨床全部考核內容的檢查、分析、指導，體現持續改進，遵循PDCA流程管理”。
故對臨床的檢查指標的分析、反饋即是質控辦的工作內容，其余還需做好以下工作。
一、醫療質量管理與持續改進
1、醫院質控體系：履行指導、檢查、考核、評價和監督職能，持續改進，有記錄。------------4.1.1;4.1.2
2、有醫療質量管理和持續改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標、持續改進措施--------4.2.1.1
3、制定全面醫療制度，對核心制度的執行情況有督導檢查與整改，體現持續改進4.2.2.
4、督促繼教科完成“三基”考核，100%合格。
5、患者安全管理中，督促相關部門、科室妥善處理與醫療相關的一切不良事件，定期分析醫療安全信息，持續改進管理(建議綁定職能部門和當事科室責任)------3.6.1;4.2.4.2
6、有全員質量與安全教育和培訓--------4.2.6.1
7、建立醫療質量控制、安全管理信息數據庫------4.2.7.1
二、醫療技術管理
1、醫療技術服務項目符合醫院執業許可證中診療科目范圍要求------4.3.1.1
2、醫學倫理委員會承擔醫療技術倫理審核工作------4.3.1.2(新技術倫理審核沒做?)
3、醫療技術管理制度：含“檢查方法”中6條內容P24---4.3.2.1
4、醫療技術分類目錄，包括高風險診療技術目錄--------4.3.2.1
5、
二、三類技術審批文件------------4.3.2.1
6、醫療技術管理檔案資料完整：
A、各類醫療技術審批記錄、開展情況、上級批文、上報文檔------4321 B、主管部門和倫理委員會對器官移植、三類醫療技術、臨床科研項目、新技術、新項目的全程監管資料---------4.3.2.1
7、提交的器官移植、二三類技術臨床應用情況報告------4.3.2.1
8、廢止的醫療技術目錄---------4.3.2.1
9、醫療技術的追蹤管理，尤其是高風險醫療技術---------------即檢查方法中的6條內容4.3.2.1
10、對新技術、新項目、臨床科研項目的追蹤管理
11、新技術醫療風險處置與損害處置預案4.3.3.1
12、對新技術的分級、準入、授權、中止進行動態管理4.3.2.1
13、有可能影響到醫療質量和安全的條件(如技術力量、設備和設施)變異時，有中止實施診療技術的相關規定。4.3.3.1
14、有新技術、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序4.3.3.2
15、申請診療新技術準入，應有保障患者安全措施和風險處置預案4.3.3.2
16、對新技術、新項目的安全、質量、療效、經濟性進行全程追蹤管理與隨訪評價4.3.3.2
17、主管部門有完整的新技術檔案資料，包括項目階段總結與監管資料4.3.3.2
18、根據監管評價。實施動態管理，確定新技術中止或轉入常規技術4.3.3.2
19、有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術操作的衛生技術人員實行授權的管理制度與審批程序4.3.5.1 20、有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄
21、有相應的資格許可授權程序及考評標準，對資格許可授權實施動態管理4.3.5.2
三、臨床路徑與單病種管理
1、臨床路徑管理委員會和指導評價小組(醫療、護理、醫技、藥學)4.4.1.1
2、臨床路徑、單病種管理實施科室和實施病種目錄4.4.2.1
3、對相關的科室人員實施“臨床路徑與單病種質量管理”教育、培訓與考核，包括患者的知情同意4.4.2.1
4、有臨床路徑與單病種質量管理信息平臺4.4.3.1
5、對臨床路徑與單病種質量管理實時監測4.4.3.1
6、臨床、醫技科室、藥學負責人及職能部門及時收集、記錄實施中存在的問題與缺陷，
7、通過醫療、護理、質控等部門的聯席會議對存在問題與缺陷進行總結分析，提出改進措施
8、每季度對監測信息進行匯總與分析。提出持續改進措施4.4.4.1
9、對執行臨床路徑管理相關的醫務人員和患者進行滿意度調查，總結分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標準。4.4.5.1
10、監督上報單病種病例，尤其死亡病例。4.4.6.2
四、住院診療管理與持續改進
1、有對醫務人員進行患者病情評估的相關培訓4.5.1.1
2、對抗菌藥物、化療藥、激素、腸外營養的監管。4.5.2.3
五、手術治療管理與持續改進
1、有手術醫師分級授權目錄4.6.1.1
2、有手術醫師定期業務能力評價與再授權的檔案資料4.6.1.2
3、重大手術報告審批制度，有明確需要報告審批的手術目錄，有急診手術管理措施，對臨床科室手術醫師進行相關教育與培訓4.6.6
第三篇：醫療質量督查主要內容
一、醫院管理
(一)、醫療工作規章制度建立及落實情況見：醫務管理制度考核內容(試行)34項制度。
(二)、各種臺帳建立情況
1、病區里各種臺帳齊全(疑難病例討論本、死亡病例討論本、交班本、危重病例討論本、業務學習登記本、醫療差錯登記本)
2、入院病人、當日手術病人、危重病人、特殊檢查病人應做到當日交班。交班本登記內容完整，應至少包括姓名、性別、住院號、床號、疾病診斷、注意事項、醫生簽名等。
(三)、院科二級管理制度及落實情況實行科主任負責制，按月上報醫療質量檢查表。醫務處進行樣本復核，并有書面反饋和后續措施。
(四)、全員性質量講評活動至少每季度1次全院性的醫療質量專題講評活動。
1、要求50%以上的醫師參加。
2、應有講稿、幻燈或多媒體資料，有具體案例分析。
(五)、醫療服務質量監控部門成立情況設置醫療服務質量監控部門、監控設備及投訴記錄本。
二、醫療環節質量
(一)、三級查房
1、新入院病例：住院醫師在病人入院2小時內查房，主治醫師在入院48小時內進行查房，主任(副主任)醫師在入院一周內進行查房。急診闌尾炎手術病例，如手術順利、術后一般情況正常，則只需進行二級查房。
2、一般病例：經三級查房后，臨床診斷明確，治療方案確定，治療效果好，在以后住院期間只需維持二級查房。主任查房記錄中應包括：疾病診斷依據、必須鑒別的鑒別診斷，治療原則，治療過程中應注意的問題。
3、危重病例：住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時請上級醫師臨時查房。主任查房記錄中應包括：當前主要矛盾，解決主要矛盾的途徑，措施和方法。
4、疑難病例：每周必須進行三級查房，必要時組織院內、外會診。主任查房記錄中應包括：癥狀、體征、實驗室檢查結果在鑒別診斷中的意義，明確診斷的途徑、措施和方法。
(二)、疑難病例討論對已住院超過2周、診斷不明確或療效不確切的住院病人應組織疑難病例討論。
(三)、術前小結和術前討論
1、選擇性手術應進行術前小結。
2、患者病情較重或手術難度較大，術前應由上級醫師主持，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施進行術前討論。
(四)、術前麻醉訪視負責麻醉者，在術前一天到科室熟悉手術病例的情況，并填寫麻醉術前訪視記錄。
(五)、術后麻醉訪視負責麻醉者，在麻醉結束后24小時內應進行隨訪，并填寫術后隨訪記錄。
(六)、術前談話經主治醫師在手術前向患者或其委托的代理人告知擬施手術的相關情況，并由其簽署手術同意書。
(七)、輸血告知病程記錄中應反映出輸血指征，由患者或其委托的代理人簽署同意輸血治療單。
(八)、病情告知委托書入院時，由患者簽署《病情告知委托書》，在醫院實施特殊檢查、手術治療、病情通報、治療措施時，或在患者無法直接被告知，或應對其采取保護性醫療措施時，由患者明確接受告知和承擔責任的委托對象。
(九)、下午下班前查房制度
1、每天下午下班前醫師查房。
2、病人如需了解病情，醫護人員應認真接待。
三、醫療安全
(一)、醫療事故的預防和處理
醫院應制定預案，預防醫療事故(尤其是定性為完全責任和主要責任的醫療事故)的發生。衛生行政部門統計醫療事故發生率后，將同一等級的醫院排名適時進行公式。
(二)、醫院落實醫療糾紛的登記制度和整改措施，對醫療活動中發生的醫療事故、可能引起醫療事故的醫療過失行為或爭議，以及涉及醫療糾紛、醫療質量方面的投訴，凡符合以下4種情形之一的：
1、已進入醫患協商、申請行政處理、上訴法院程序的;
2、醫院對患者有補、賠償的;
3、患者伴有并發癥的;
4、越級信訪或領導督辦的醫，醫療糾紛處理辦公室應立即做好調查工作，及時發現問題，提出整改要求，監督落實情況，并將有關情況登記造冊。醫療糾紛責任科室應及時調查核實，及時組織討論、分析，形成科室意見報醫療糾紛處理辦，并落實相關整改措施。當事醫務人員應如實陳述事件經過，并認真填寫相關報告，配合有關部門的調查、處理工作。 附：
醫務管理制度考核內容(試行)
1、查房制度
2、醫囑制度
3、轉科、轉院制度
4、處方制度
5、查對制度
6、危重病人搶救制度
7、醫生值班、交接班制度
8、病史書寫制度
9、會診制度
10、術前討論制度
11、病例討論制度
12、急診工作制度
13、住院病歷管理制度
14、疾病證明書制度
15、門診工作制度
16、臨床用血管理制度
17、手術審批制度
18、病情告知、手術和創傷性檢查簽字制度
19、新技術、新項目申報審批制度 20、首診負責制
21、醫務人員外出管理制度
22、ICU管理制度
23、貴重藥品和麻醉藥、毒藥、精神藥使用管理制度
24、藥品不良反應報告制度
25、麻醉訪視制度
26、院內感染報告制度
27、醫療意外和突發事件報告制度(醫療安全工作制度)
28、傳染病、性病報告制度
29、消毒隔離制度
30、醫療事故防范、處理預案
31、保護性醫療制度和保護病人隱私制度
32、住院醫師培養、管理制度
33、一次性用品管理制度
34、醫技科室管理制度
第四篇：醫療質量相關內容自查報告
二、醫療質量安全核心制度落實情況
自查總體情況：醫院各臨床科室醫療核心制度的執行總體情況較好，能夠高度重視醫療質量與醫療安全，注重基礎質量管理和環節質量與終末質量管理。各科室實施手術安全核查制度到位;有明確轉科、轉院流程，對涉及到多科病人能實行首診負責制;實行三級醫師查房，對疑難病例、死亡病例、手術病例能按規定進行病例討論，記錄比較規范;科間、院內會診能按時間、按照醫院規定執行，全院性會診由醫務處牽頭負責組織;危重病搶救有制度，重大搶救事件有報告程序，搶救記錄能在規定的時間內完成，搶救登記本齊備，搶救設備完好并實行“責任人管理”;交接班內容及書寫格式能按照醫院要求執行，對病區危重病員的病情基本了解;查對制度執行到位;注重手術分級管理，手術醫生對自己能開展手術范圍能夠做到心中有數;科室開展的各類醫療技術已通過審核批準。病歷書寫能按《病歷書寫基本規范》執行;高度重視醫患溝通，醫院要求各科室在實施特殊檢查、特殊治療、手術、輸血等均能按要求與患方簽署“知情同意書”，同時對于自費項目、自費藥品等嚴格按照要求簽署自費項目“知情同意書”;輸血管理規范，輸血前均能嚴格進行感染性疾病相關檢查。
存在問題及整改措施：
⑴三級醫師查房制度：部分科室科室三級醫師查房有時流于形式，內容簡單，對住院病人的病史、病情、治療情況不能進行深入、全面的分析，反映不出上級醫師的水平，缺少實質內涵，且有的內容雷同。上級醫師對查房記錄的審簽不及時、不規范。
整改措施：1.提高重視、加大管理力度：要求科室三級醫師的查房質量必須思想高度重視，完善相應管理機構，劃分職責，明確責任，嚴格制度落實，做到從住院醫師到主任醫師、科主任逐級負責、層層把關。2.規范臨床醫師查房行為?？浦魅尾榉繒r，低年資住院醫師和進修實習醫生均要帶筆記本，記錄主任的分析內容。
⑵疑難病例討論制度：科室疑難病歷都做到了討論制度，但部分科室討論過程過于簡單，程序化明顯，記錄不完善，無法真正達到討論病歷以解決問題的目的，同時部分科室討論記錄中記錄及審閱簽字不及時。 整改措施：加強各科室做到病例討論前檢查病歷，看相關檢查是否完備，討 論后總結病例，注意討論是否能夠解決問題，是否達到討論的目的。
⑶醫患溝通制度與知情同意：部分患者醫患溝通與知情同意書簽字不規范情況。
整改措施：加強責任醫師的責任心，對于各類患者，尤其是危重患者，及時、準確、有效溝通，并按規范要求及時簽署知情同意書。
三、落實五項工作制度情況
(二)遠程會診制度：為了進一步貫徹國家關于深化公立醫院改革，充分、合理利用衛生資源，努力實現區域性醫療資源共享，全面提升區域內的整體醫療技術水平，我院和一附院建立了長期醫療協作關系，雙方本著“自愿、平等、互惠互利、共同發展”的原則，經友好協商，就全面開展醫療合作等相關事宜簽訂了《醫療合作協議》，主要開展遠程醫療會診和遠程醫學教育及會議項目，架起了我院與總院聯系的橋梁，是全縣極具重要的公共衛生資源，實現了醫學資源、專家資源、技術設備資源和醫學科技成果信息資源共享，切實解決人民群眾看病難看病貴的問題，對于提高就醫率，減輕就醫負擔，提高醫療水平，具有重要意義。
存在問題及整改措施：
(1)醫患雙方認識不足：患者受傳統醫療方式的影響，認為不見醫生的面心理不踏實，從而不愿意輕易嘗試這種技術;很多醫生對遠程會診不太了解，甚至有些人害怕暴露自己的不足而不敢為病人選擇遠程會診。
(2)病人資料不完善：由于我院醫師的技術水平與醫療條件與會診醫院有一定的差距，而雙方醫生在會診前一般比較少進行溝通，導致在采集會診病歷過程中遺漏了會診方認為比較重要的資料，導致病人病例不完整。
(3)未與基層醫療機構實現遠程醫療全覆蓋：因為平臺差異、機構之間缺乏協調、基層醫療機構無會診平臺等方面限制，醫院無法做到與各基層醫療機構實現遠程醫療全覆蓋。
整改措施：
(1)積極做好遠程會診宣傳工作：遠程會診是一項新型的業務技術，它的目的、形勢及應用特點、優越性對廣大醫務人員和病人都很陌生，為此，無論是對醫務人員，還是對患者都要做好宣傳工作，以吸引更多的醫生和患者利用遠程醫療服務。醫院定期在院會以及平時專題講座的形式，對醫務人員講述了遠程會診的先進性、重要性、可行性，讓他們加強了對遠程會診的認識。對于患者或普通的群眾，我院醫務部門定期在門診、住院部進行廣泛宣傳，并向家屬發送有關遠程醫療會診的宣傳資料，解答病人提出的問題。
(2)完善會診病例資料，保證網絡傳輸穩定性：為了保證會診的質量和效果，病例資料的準備是關鍵，經治醫生在填寫遠程會診申請書時，要詳細整理患者所有相關的病歷資料，并要求會診病例資料內容完整、重點突出、描述準確、圖像清晰、會診目的明確。會診前，遠程會診中心工作人員要與會診醫院加強溝通，詢問會診醫師需要的各種資料，并且要準備充足，圖像傳輸中要保證原圖的有效性以及網絡傳輸的穩定性，防止傳輸過程中出現失真現象。
(3)向主管部門反應問題，牽頭協調解決各醫療機構之間會診平臺搭建問題。
(三)臨床路徑管理制度：根據中、省市縣衛計部門文件精神，為了解決廣大患者看病難、看病貴的問題。對住院病人實行臨床路徑管理，規范對患者檢查、用藥、治療的全過程，也是全省醫改工作的重要內容。醫院高度重視臨床路徑管理工作，于2016年12月下發了《臨床路徑管理辦法》，每個臨床科室選擇前三種常見病、多發病、有較成熟的一套治療管理辦法且治療效果滿意的病種進入路徑管理，并制定了相應的獎勵措施。2017年度全院共計9個科室納入臨床路徑管理考核，病種18種(不含重復病種)，全年入徑病歷將近800份，占出院病歷9%左右，取得了初步成效。
存在問題：全院臨床路徑入徑率遠低于50%，個別科室臨床路徑病歷少，入徑病歷管理不規范。
整改措施：⑴要求科主任重視臨床路徑項目，有輕度并發癥的病歷也可進入臨床路徑，在開展工作中發現問題及時變異和修訂表單。⑵加大對科室臨床路徑培訓，發現問題及時解決，保留原有的獎勵措施。⑶適當增加各科室臨床路徑病種數，從而增加臨床路徑入徑率，逐步達到≥50%的標準。⑷定時給各科的進路徑病歷質量檢查，發現問題及時處理，及時修訂調整路徑表單。
(四)檢查檢驗結果互認制度： 為解決人民群眾關心的看病難、看病貴問題，控制不必要的重復檢查，減輕患者經濟負擔，本著尊重醫學科學，維護醫患雙方合法權益，保證醫療服務質量和安全的原則，我院于2016年1月5日制定了《資源共享制度》并按照執行。
1.互認范圍
⑴本市、本區域內從事疾病診斷、治療活動的二級醫院之間醫學檢查、檢驗結果互認;本院前后幾次住院的醫學檢查、檢驗結果互認;以及二級對三級醫院(省、市級醫院)的醫學檢查、檢驗結果互認。
⑵檢查結果互認適用于在有效時限內出于同一目的的檢查，原檢查結果、圖像所示與臨床癥狀相符，可滿足臨床疾病診療的需要。
2.互認項目
⑴臨床檢驗：臨床生化項目，臨床免疫項目，腫瘤標志物，臨床微生物，臨床血液、尿液及各類涂片細胞學檢查?；フJ檢查結果需做到操作規范、涂片質量符合要求，診斷明確，臨床無異議。
⑵醫學影像：主要包括穩定性好、費用較高的項目，互認項目包括普通放射性檢查(普通平片、CR、DR)，片質達到甲級。要求過程規范、拍攝部位正確完整、影片圖像清晰、質量可靠、達到診斷要求。
3.不予互認的情況
⑴因病情變化，檢查結果與患者臨床表現、疾病診斷不符合，難以滿足臨床診斷治療要求;
⑵檢查項目在疾病發展過程中變化較快的;
⑶檢查項目意義重大(如手術等重大醫療措施前)等原因需重新檢查的;
⑷急診、急救患者。
以上情況，經治醫師可要求患者重新檢查，但須向患者說明，并在病歷中注明復查原因。
十一、規范院內投訴管理情況
為了加強醫療質量管理，改善服務態度，增強醫務人員對工作的責任感，預防醫療糾紛，杜絕醫療差錯及醫療事故。全體醫務人員必須樹立以法治醫、以法行醫的觀念，醫院制定了《醫療糾紛預警方案》及《醫療糾紛防范與處理預案》等，并設置了醫患溝通辦公室(辦公室設在醫務科)，由專人專職負責受理處置醫院投訴糾紛。 對于前來投訴醫療的患者或家屬，都能夠熱情接待，耐心傾聽和登記，給予專業方面的解釋和指導，并將情況立即反應相應科室主任，聯合調查情況，遇重大糾紛時向院長匯報，醫院將問題調查清楚后及時與患者或家屬溝通予以反饋。在各方面積極協調處理下，大部分投訴和糾紛都能夠協調處理好，緊密配合醫療糾紛的人民調解、法院訴訟等工作，盡早、盡小的化解醫患矛盾，避免了醫療糾紛的惡化和升級。
持續改進措施：1.完善工作措施和工作機制;2.嚴抓醫療質量，確保醫療安全;3.落實各項制度，加強醫患溝通增進醫患理解;4.做好矛盾糾紛排查工作。 十
二、開展依法執業情況
我院嚴格落實《醫療機構管理條例》、《放射診療管理規定》等法規，規范執業，規范行醫，強化管理。嚴格執行有關法律法規，嚴格執行醫療機構準入制度和醫務人員準入制度，我院醫療機構執業許可證在有效期內，醫院按照《醫療機構執業許可證》的執業范圍開展診療活動，無擅自擴大診療科目、無聘用無證人員、無違規發布醫療廣告等現象。工作人員均有備案，臨床、醫技人員均依法取得執業證、資格證并在許可的范圍內開展工作，無非衛生技術人員從事診療活動現象，確保醫療安全;還加強工作人員個人防護措施，配備防護服隔離衣等用品，每年進行一次健康檢查;并且定期對醫務人員進行醫療管理法律法規、規章和診療護理規范培訓，以及醫療服務職業道德教育。 十
四、急診急救能力建設情況
為了積極轉變工作模式，抓落實注重細節提升執行力，著力提升醫療衛生服務水平，提高醫療質量，改善服務態度，優化服務環境，規范服務行為，努力構建和諧的醫患關系和良好的醫療秩序，切實加強醫德醫風建設。急診科在科內進行一次自查、自糾活動，暴露出的一些醫療安全隱患和薄弱環節，如個別醫護人員責任心不強，業務不精;個別醫生不按病種，不分輕重緩急收治病人，延誤病情;急診“綠色通道”有待進一步完善;核心制度落實不到位等問題。
整改措施：1.進一步完善急診“綠色通道”;2.加強業務學習;3.加強醫療質量管理，落實核心制度;4.加強思想教育，增強責任心;5.加大科室管理力度，規范收治急診病人。
第五篇：醫療質量與安全檢查
急診管理與持續改進 存在問題 4.8.1急診科布局、急診服務支持部門設置、人力配備、儀器設備及藥品配置符合《急診科建設與管理指南(試行)》 的要求。 急診科按照相關要求獨立設置，其4.8.1.1急4.8.1.1.C功能、布局、人員和設備配備、及 診科布局、 .1 藥品配置符合要求。 C 急診服務支4.8.1.1.C急診科的輔助檢查、藥房、收費等持部門設置 .2 區域的距離利于急診搶救。 符合《急診科建設與管4.8.1.1.B
B 主管部門有檢查與監管。
理指南(試
.1 行)》的要4.8.1.1.A持續改進有成效，急診科建設與管 A 求。 .1 理規范，滿足急診臨床服務需求。 急診科固定的急診醫師、急診護理4.8.1.2.C人員分別不少于在崗相應人員的 .1 75%。 4.8.1.2急急診科主任由副主任醫師及以上診科應當配專業技術職務任職資格的醫師擔備足夠數4.8.1.2.C任;急診科護士長由主管護師及以 量，受過專 .2 C 上任職資格和5年以上急診臨床護門訓練，掌理工作經驗的護理人員擔任。 握急診醫學急診病房、急診監護室由專職醫師4.8.1.2.C的基本理
與護理人員負責，單獨排班、值班。 .3 論、基礎知識和基本操急診手術室有專職手術護理人員、4.8.1.2.C
作技能，具或由病房手術室統一管理。 .4 備獨立工作主管部門對急診醫護人員配置、任4.8.1.2.B
B 能力的醫護職資格、知識技能有檢查與監管。 .1 人員。 持續改進有成效，急診科醫護人員4.8.1.2.A配置、技術能力不斷提升，滿足臨A .1 床需求。 儀器設備及藥品配置符合急診科4.8.1.3.C
建設與管理的基本標準。 .1 4.8.1.3儀保障急救用的儀器設備及藥品滿4.8.1.3.C 器設備及藥足急救需要。 .2 品配置符合 C 各種搶救設備操作規程隨設備存4.8.1.3.C 急診科建設放，方便使用。 .3 與管理的基急救設備有專人保養維護，急救藥本標準。急4.8.1.3.C品有專人管理，急救設備處于應急 救設備處于 .4 備用狀態，有應急調配制度。 應急備用狀科室對應急設備狀態有自查，問題4.8.1.3.B態，有應急
及時整改。 .1 調配機制。 B 主管部門對急診設備藥品配置和4.8.1.3.B 維護情況有檢查與監管。 .2
4.8.1.3.A持續改進有成效，應急設備使用、 A .1 維護和管理規范。 4.8.2急診醫務人員按計劃進行技術和技能專業培訓，能夠 熟練、正確使用各種搶救設備，掌握各種搶救技能。 4.8.2.1.C有急診醫務人員技術和技能的年 .1 度培訓計劃，并組織落實。 急診醫護人員全部經過急診專業4.8.2.1急4.8.2.1.C培訓，考核達到“急診醫師、護理診醫務人員 C .2 人員技術和技能要求”，有考核記經過專業培錄。 訓，考核達到“急診醫4.8.2.1.C急診監護室固定醫師與護理人員 師、護理人.3 均經ICU專業培訓，技能考核合格。 員技術和技4.8.2.1.B主管部門對培訓效果有檢查與監 B 能要求”。 .1 管。 4.8.2.1.A持續改進有成效，急診人員診療水 A .1 平不斷提高。 4.8.2.2.C醫護人員具備高級心肺復蘇基礎 .1 理論、基本知識和操作技能。 急診醫師具備獨立搶救常見急危4.8.2.2醫重癥患者的能力，熟練掌握高級心4.8.2.2.C護人員能夠肺復蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、 .2 C 熟練、正確動脈穿刺、電復律、呼吸機使用、使用各種搶血液凈化和創傷急救等技能。 救設備，掌急診護理人員除具備常用的護理握各種搶救4.8.2.2.C技能外，還應具有配合醫師完成上 技能，包括.3 述操作的能力。 高級心肺復4.8.2.2.B主管部門對醫護人員搶救技能有蘇技能。 B .1 檢查與監管。 4.8.2.2.A持續改進有成效，醫護人員搶救技 A .1 能不斷提升。 4.8.3急診服務及時、安全、便捷，建立院前急救、院內急診與住院或轉診的連貫性醫療服務工作流程，提高急診服務 能力。 有統一規范的急診(含搶救)服務4.8.3.1.C流程。有各部門、各科室職責分工
.1 與服務時限要求。 醫院能提供“24小時×7天”連續4.8.3.1急不間斷的急診服務，包括：內科、診服務及4.8.3.1.C外科專業科室(包括介入專業); C 時、安全、 .2 藥學、醫學影像(普通放射、CT、便捷，提高超聲等)、臨床檢驗、輸血等部門;急診服務能醫療器械部門及保障部門。 力。 婦產科、兒科、眼科、耳鼻喉科和4.8.3.1.C口腔專業等醫師承擔本專業急診
.3 工作。 B 4.8.3.1.B主管部門對急診搶救工作有檢查
.1 與監管。 持續改進有成效，急診搶救流程順4.8.3.1.A A 暢，診療服務滿足急診患者救治需 .1 求。 4.8.3.2.C有院前急救、院內急診與住院或轉 .1 診的連貫性醫療服務工作流程。 4.8.3.2.C有急診患者病情分級分區相關管 .2 理規定。
C 4.8.3.2.C按照患者病情實施分級、分區救 4.8.3.2建 .3 治。 立院前急有多部門、多科室的協調機制，保救、院內急4.8.3.2.C障多發傷、復合傷、疑難病例的搶 診與住院或.4 救治療。 轉診的連貫4.8.3.2.B科室有自查，對存在的問題及時整性醫療服務 .1 改。 工作流程。 B 4.8.3.2.B主管部門對急救實施情況有檢查、 .2 分析、反饋。 持續改進有成效，急救工作管理規4.8.3.2.A A 范、患者救治有序，急診服務能力
.1 不斷提升。 4.8.4建立急診“綠色通道”，加強急診檢診、分診，有效 分流非急危重癥患者，及時救治急危重癥患者。 有急診檢診和分診制度，有專人負4.8.4.1.C責急診檢診、分診工作，有效分流 .1 非急危重癥患者。 4.8.4.1.C4.8.4.1加檢診、分診人員經過培訓。 .2 C 強急診檢4.8.4.1.C急診患者得到及時救治，時間節點診、分診， .3 記錄清晰，有去向登記。 有效分流非急危重癥患4.8.4.1.C急診患者病歷資料完整，入院、轉 者，及時救 .4 診、轉科有病情交接。 治急危重癥4.8.4.1.B主管部門對急診檢診、分診制度落
B 患者。
.1 實情況有檢查與監管。 持續改進有成效，急診患者有效分4.8.4.1.A
A 流，急危重癥患者及時有序地得到
.1 救治。 有急危重癥搶救患者優先住院的4.8.4.2.C4.8.4.2有 制度。 .1 急危重癥搶急危重癥患者實行“先搶救、后付4.8.4.2.C救患者優先
費”。 .2 住院的制度與措施，保有擬收住院科室無床位時的應急
C 4.8.4.2.C證急診處置保障措施，滯留急診觀察比例下
.3 后需住院治降。 療的患者能急危重癥搶救患者經處置后，需住4.8.4.2.C夠及時收入院治療的患者能夠及時收入相應 .4 相應的病的病房。
房。 4.8.4.2.B主管部門對急危重癥患者住院管 B .1 理制度落實情況有檢查與監管。 4.8.4.2.A持續改進有成效，急危重癥患者優 A .1 先住院有效落實。 4.8.4.3.C有急診留觀患者的管理制度與流 .1 程。 4.8.4.3有 C 對急診留觀時間超過72小時的患急診留觀患4.8.4.3.C者有管理協調機制，及時妥善處 者管理制度
.2 置。 與流程，控制留觀時間4.8.4.3.B主管部門對急診留觀患者管理有
B 原則上不超
.1 檢查與監管。 過72小時。 4.8.4.3.A持續改進有成效，急診留觀管理制 A .1 度落實到位，患者得到有效分流。 4.8.5落實首診負責制，與120急救中心、掛鉤合作的基層
醫療機構建立急診、急救轉接服務制度。 4.8.5.1.C有首診負責制度，醫務人員熟知并 .1 執行。 急診患者、留觀患者、搶救患者有4.8.5.1.C急診病歷，記錄急診救治的全過 4.8.5.1落
.2 程。 實首診負責有急診科與120急救中心、基層醫制，與120
C 4.8.5.1.C療機構急診患者轉接流程，保障患 急救中心、 .3 者得到連貫搶救治療。 掛鉤合作的基層醫療機轉送急危重癥患者均有病情資料構建立急4.8.5.1.C交接。登記資料能夠對患者的來 診、急救轉 .4 源、去向以及急救全過程進行追接服務制溯。 度。 4.8.5.1.B主管部門對首診負責制執行情況、 B .1 急診病歷書寫等有檢查與監管。 4.8.5.1.A持續改進有成效，首診負責制、急 A .1 診、急救轉接服務得到有效落實。 急診科有根據重大突發事件應急4.8.5.2.C醫療救援特點制定的大規模搶救 .1 工作流程。 C 4.8.5.2.C有重大突發事件應急醫療救援演4.8.5.2針 .2 練。 對重大突發4.8.5.2.C相關部門組織實施和協調應急醫事件應急醫 .3 療救援，有記錄。 療救援，制定大規模搶科室對大規模搶救有總結分析，對4.8.5.2.B救工作流存在問題有持續改進措施并得到 .1 程，保證綠落實。 B 色通道暢主管部門對應對重點突發急診醫4.8.5.2.B通。 療救援工作有檢查、演練存在問題
.2 有分析、有改進建議。 4.8.5.2.A持續改進有成效，醫院應急醫療救 A .1 援工作流程科學、合理，綠色通道
暢通有保障。
4.8.6建立創傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭、
高危孕產婦等重點病種的急診服務流程與規范。 對急性創傷、急性心肌梗死、急性4.8.6.1對心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦急性創傷、4.8.6.1.C損傷、急性呼吸衰竭、高危孕產婦 急性心肌梗 .1 等重點病種的急診服務流程與服死、急性心務時限有明文規定，并且在技術、力衰竭、急設施方面提供支持。 性腦卒中、 C 有急診服務體系中相關部門(包括急性顱腦損急診科、各專業科室、各醫技檢查4.8.6.1.C傷、急性呼科室、藥劑科以及掛號與收費等) .2 吸衰竭、高職責，尤其對復雜多病共患的患者危孕產婦等診治職責有明確要求。 重點病種的4.8.6.1.C急診人員知曉急診服務流程與規急診服務流
.3 范。 程與服務時4.8.6.1.B主管部門對急診服務有檢查與監限有明文規 B .1 管。 定，能落實4.8.6.1.A持續改進有成效，重點病種救治流到位。 A .1 程暢通，質量安全得到保障。 4.8.6.2.C醫院有急診搶救和急會診的相關 .1 制度。 4.8.6.2.C4.8.6.2有 C 有明確的會診時限規定。
.2 保證相關人4.8.6.2.C員及時參加相關科室與人員均能知曉與執行。
.3 急診搶救和急會診的相4.8.6.2.B科室對存在的問題有分析和整改。
關制度。相
.1 關人員應當
B 主管部門對急診救治相關制度有4.8.6.2.B在規定時間檢查、存在問題有分析和問題反 .2 內進行急診饋，有改進建議。 會診。 持續改進有成效，急診搶救和急會4.8.6.2.A
A 診制度落實到位，患者得到及時有 .1 效救治。 檢查者： 檢查時間：
醫療質量與安全檢查
重癥醫學科管理與持續改進 存在問題 4.9.1重癥醫學科布局、設備設施、專業人員資質與能力、設置及醫院感染控制符合《重癥醫學科建設與管理指南(試 行)》的基本要求。 重癥醫學科布局符合要求，床位占4.9.1.1.C醫院總床位的比例至少達到 2%。 .1 每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米。 重癥醫學科醫師人數與床位數之4.9.1.1.C4.9.1.1重比不低于0.8∶1，護士人數與床 .2 癥醫學科布位數之比不低于2.5∶1。 C 局、設備設最少配備一個單間，每天至少應保4.9.1.1.C 施、床位設留1張空床以備應急使用。 .3 置與人力資科主任具有副高級專業技術職務4.9.1.1.C源配置符合 任職資格。 .4 重癥醫學科護士長具有中級以上專業技術職4.9.1.1.C建設與管理
務任職資格。 .5 的基本要主管部門對重癥醫學科設備設施、求。* 4.9.1.1.B床位及人力資源管理有檢查與監B
.1 管。 持續改進有成效，重癥醫學科建設4.9.1.1.A和管理達到相關要求，滿足患者救A .1 治需求。 4.9.2有重癥醫學科工作制度、崗位職責和技術規范、操作規程。重癥監護患者入住、出科符合指征，實行“危重程 度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質量，并能以此評價改進措施的有效性。 有重癥醫學科規章制度、崗位職責4.9.2.1.C和相關技術規范、操作規程，并執 4.9.2.1有 .1 行。 重癥醫學科 C 4.9.2.1.C有重癥醫學科收住患者的范圍、轉工作制度、 .2 入和轉出標準及轉出流程。 崗位職責和4.9.2.1.C對入住重癥醫學科的患者實行疾技術規范、 .3 病嚴重程度評估并執行。 操作規程。重癥監護患4.9.2.1.B科室定期對相關管理要求進行自
者入住、出
.1 查，對存在問題分析整改。
B 科符合指4.9.2.1.B主管部門對重癥醫學科制度落實 征，實行“危 .2 有檢查、分析、反饋。 重程度評持續改進有成效，重癥醫學科患者4.9.2.1.A分”。* A 轉入(出)符合標準，規范評分， .1 管理規范。 4.9.3對重癥疑難患者實施多學科聯合查房制度，患者診療 活動由主治醫師及以上人員主持與負責。
4.9.3.1.C有落實多學科協作相關規定與措 .1 施。 C 以重癥醫學科與相關學科醫師聯4.9.3.1.C合查房、病例討論等形式，提供專 4.9.3.1建
.2 科診療支持。 立多學科協作機制。* 4.9.3.1.B主管部門對多學科協作與支持有 B .1 檢查與監管。 4.9.3.1.A持續改進有成效，重癥疑難患者能 A
.1 夠得到多學科聯合診治。
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