在當今社會，越來越多的地方需要使用制度，這是各種行政法規、章程、制度和公約的總稱。我想學習制定制度，但我不知道該問誰？下面是小編的《icu醫療質量控制制度》，希望對大家有所幫助。
第一篇：icu醫療質量控制制度
ICU醫療質量控制制度
寧波市第九醫院ICU醫療質量控制制度
一、ICU醫療質量控制管理制度
為保護患者利益、提高醫療質量、減少醫療差錯，我科特制定以下醫療質量管理措施 ：
1、嚴格依法從醫，杜絕無證行醫。
2、從醫院全局出發，積極配合院里工作，與其他科室相互配合。
3、設立醫療質量監督組，科主任負責組織科室質量監督活動。
4、科室堅持患者第
一、醫療質量第一的宗旨。
5、嚴格掌握有創性檢查及治療適應證，作好術前準備及術后工作，嚴格遵守患者及家屬知情同意制度。
6、加強病例書寫質量的監控。病歷書寫及時、準確，嚴格按照《醫療事故處理條例》及《中華人民共和國執業醫師法》要求書寫。
7、加強疑難、危重病人的管理與治療。
8、落實、強化三級醫師查房制度。
9、加強用藥合理性與安全性的管理。
10、加強護理質量的管理。
11、加強醫院感染的管理
12、加強醫療風險的管理，加強醫患溝通制度的執行。
13、加強危機管理，強調對突發意外事件防范措施及處理的優先原則與次序，提升應急、應變能力;制定了《重大突發事件應急預案》
14、加強服務意識，提高患者的滿意度。
二、ICU醫療質量管理與持續改進方案
(一)質量管理
1、科主任負責質量管理與持續改進工作，落實“醫療質量管理與持續改進方案”內容要求，建立科室質量管理小組及工作制度，體現全面質量管理與持續改進;
2、每月召開1次科室質量與安全講評會議，內容要體現全面、全過程質量管理，有記錄;
3、科室對醫護人員進行心肺復蘇等技能的教育及培訓，落實“住院醫師規范化培訓方案”，考核復蘇后基本生命支持的技能，有計劃，有記錄。醫院每半年進行抽查考核1次。醫護人員心肺復蘇技能應達到較高水平;
4、制定全員培訓計劃和主治醫師以上人員的培訓規劃，做到知識不斷更新。積極引進新技術新業務，有相關培訓內容、討論記錄和操作
規程，有代表科室特色及水平的技術項目。全員參與質量管理與持續改進的全過程。
(二)醫療規范
1、有危重癥患者常見多發病“臨床診療指南”及“醫療護理操作常規”，能熟練運用“診療指南”和“操作常規”指導臨床工作。制定患者收入、轉出ICU的標準、原則及流程，確?；颊叩玫竭B貫的、標準和規范的醫療服務;
2、有合理使用抗生素的規范，有合理使用抗生素的督查記錄及處理措施;
3、有合理使用血液與血液制品的規范，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施;
4、有基本和必需的搶救設備與設施目錄，其配置符合二級甲等醫院數量要求，保持搶救設備完好備齊，有專人管理，每日交接班。有人工呼吸機和其他搶救設備使用記錄和操作規程及保養紀錄，工作人員能夠熟練操作設備。有設備不足時的緊急調用方案;
5、有科室專業特色的“醫院感染控制制度”，專人管理，有應急預案，有記錄。對MRSA、MRSE、ESBL等MDR感染患者應予適當隔離(轉入單間)。
(三)醫療安全
1、醫護人員熟悉《醫療事故處理條例》內容要求，落實“科室防范醫療糾紛及事故發生的重點措施”，制定科室“醫療差錯及事故報告處理制度”，建立醫療差錯及事故登記本，對發生的醫療差錯及事故要立即報告醫務科，并登記、討論;
2、有“疑難危重癥患者診療方案確認流程”，患者病情發生變化需臨時改變診療方案時要按照“住院患者診療方案臨時改變時的決定程序”進行，患者診療方案的制定由主治醫師以上人員確定;
3、對醫療活動中發生的異常醫療信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性;
4、建立“危重患者管理制度”，科室應加強對危重患者的管理及觀察，進行全科討論，對科室難以處置的危重患者應及時填寫“危重患者報告書”上報醫務科;
5、建立“新技術新業務準入管理制度”及“新開展有創操作報批制度”;
6、履行各項告知程序，落實診斷、治療、操作告知義務，充分尊重患者權益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項目，科室要列出目
錄，各級醫師應熟悉目錄內容。告知患者及其家屬拒絕復蘇和放棄維持生命支持治療的權利和責任。
(四)病種質量控制
1、有醫務科對ICU的質量監控制度，有記錄。有臨床、醫技科室支持制度，使重癥患者能得到醫院提供的優先診療、檢查等服務;
2、收治患者的適宜性。制定患者入、出室“危重程度評分”制度并得到落實，有實施紀錄;
3、治療方案的正確性。診療方案的確定應由具備本專業資格的主治醫師負責;疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫師及以上人員制定;診療方案中有避免并發癥的內容;病程記錄中有診療方案及實施的內容。對執行診療計劃中出現的問題要有明確的變更或調整程序;
4、檢查與處理的適應性(適應癥、檢查時機、適宜的間隔、是否有針對性等)，醫技科室檢查項目(CT，MRI，彩超等)與診治工作要相關。有創操作(介入治療、內鏡、血管造影等)項目與疾病診治要適宜;
5、用藥的合理性與安全性，處方、醫囑要以本院“用藥指南”或規范為基礎，醫師、護士應知曉本科常用藥物的信息(適應癥、禁忌癥、配伍禁忌等)，重點是感染患者抗生素使用的適宜性(劑量、途徑、療程、抗生素選用檔次、聯合應用的適應癥等)，抗生素應用要有細菌培養與藥敏檢查結果的支持。細胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據與給藥方法，避免同種重復用藥，對易發生不良反應的藥物，在使用前要向患者進行交待，并將相關內容記錄在病歷中。如發生不良反應要按制度規定及時上報;
6、處理急危重癥患者的應急反應能力。制定“科室處理急危重癥患者的應急預案”，對預案內容進行模擬訓練，要求熟練掌握、反應迅速。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯系通訊工具暢通，以使出現各種突發事件時相關人員能確保按時到位。
7、療效與轉歸。有本科常見病的療效與轉歸的數據資料(收治例數、床位使用率、院內感染率、好轉率、治愈率、病死率等)。有與院外先進水平比較的診治項目。
(五)醫療核心制度
1、三級查房制度：嚴格落實查房制度，，保證查房次數和及時性，查房前做好各項準備，查房時按規范進行，結合國內外進展，重點解決診療中的疑難問題，做到解決實際問題與提高診療水平相結合。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談論病情，以保護醫密。
2、死亡病例討論制度：應在患者死亡一周內進行討論，由科主任或副主任醫師以上人員主持，并記錄。
3、疑難危重病例會診討論制度：由科主任或副主任醫師以上人員主持，根據病情進行討論并記錄，會診醫師應為主治醫師級以上人員，在24小時內完成。
4、晨會與值班交接班制度：醫師要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫師交接班記錄本，危重患者進行書面及床頭雙交接班，每班有記錄。
三、重癥治療病房醫療質量管理小組
組長： 李新科
副組長： 陸薇
組員： 包松雄、胡玉平、沈啟、鄭紅、馬佩佩
工作制度
1、每月定期開會，討論科室醫療、護理質量存在問題，提出改進措施。
2、加強醫療質量好管理，做好醫療質量登記，負責落實到人。
3、組長每季度組織一次經驗交流，查擺問題。
工作職責
組長職責：
(1)負責整個科室醫療質量管理及監督。
(2)指導副組長安排、布置醫療質量管理事宜。
副組長職責：
(1)在組長的領導下，帶領組員及時完成科室醫療護理的質量管
理工作。
(2)定期檢查組員的工作完成情況，及各項工作記錄情況。
(3)督促未完成工作的組員完成工作，對不能勝任管理工作的組
員可隨時更換。
組員職責：
(1)在副組長的領導下，認真完成科室醫療質量管理工作。
(2)積極參加科室有關質量管理和持續改進的會議及工作。
(3) 對質量管理工作有權提出建設性意見和建議。
第二篇：ICU醫療護理質量管理獎懲制度
1. 醫務人員應做到“一切以病人為中心”，為病人提高質量的醫療服務，對事跡突出并在報刊上報道的給予獎勵100元。
2. 嚴格執行病人首怎醫生負責制，凡推諉病人，造成病人漏診、誤診，引起醫療糾紛者視情節罰款200-500元或后果自負。
3. 對劃錯價、發錯藥、打錯針等差錯事故而未造成嚴重后果的經核實每例罰款50元，如造成了后果的視情節進行考評，由考評會決定罰款金額，凡杜絕差錯發生，挽回經濟損失的報考評會給予表揚和獎勵。
4. 對本院有床位和能做的檢查項目而介紹病人到外院去住院或檢查的，以舉報核實為準，每一例罰款100元。
5. 凡開人請假、人情診斷證明書者，每例罰款50元，造成了糾紛等后果者加倍罰款。
6. 誤送、誤接、遺失病人檢驗標本，使病人找不到結果，延誤病人治療者、照片、超聲、檢驗發錯報告者或左右位置等做錯者，每例罰款50-100元。
7. 嚴格遵守勞動紀律，病房醫生出任?？崎T診，應準時到門診接診病人，不得先查房，再來門診，凡遲到、早退、中途脫崗5分鐘者，每次扣5元，每增加5分鐘加扣5元，依此類推;遲到、脫崗30分鐘以上者，按曠工對待，扣發一個月獎金勞務費。
8. 各科上班前必須簽到，全年堅持簽到的科室年終獎金200元。
9. 對每次堅持早上班、晚下班，對病人服務態度好，醫療質量高的醫生給予表揚和獎勵。
10. 定期檢查病歷和處方、檢查單，合格率達100%，分別獎勵50元，不合格者每份罰款10元。特檢單(如CT、B超、X片、病理等)每份20元。
11. 要耐心、細心地接診每一個病人，讓病人了解其診療方案，對敷衍、冷落病人引起投訴的罰款100元
12. 凡因服務質量和服務態度不好受到病人投訴的罰款100元。
13. 全年無差錯、無投訴調查滿意度達到95%以上的科室，年中給予評批獎勵。
第三篇：醫療質量控制制度
醫療質量管理制度
一、科室必須把醫療質量放在首位，把質量的管理納入各項工作中。
二、科室要建立健全質量保證體系，即建立科室質量管理組織，配備專(兼)職人員。
三、科室質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案的主要內容包括：制訂質量管理目標、指標、計劃、措施，進行效果評價
四、科室要加強對全體人員的質量管理教育，組織其參加質量管理教育。
五、質量管理工作應有文字記錄，并包含醫療質量管理措施
1.加大組織領導力度，明確職責目標控制。完善明確各級各類人員崗位職責,實行目標責任制管理。
2.提高科室綜合素質，科主任和護士長是醫療質量管理單元的主要責任人。
3 建立健全規章制度，行為規范落實到位，按醫療常規把各項管理管到位,按規章制度把醫療工作規范到位。一是把好制度執行關。質量標準,醫療工作制度、各級人員職責、醫療護理操作常規必須常抓不懈,持之以恒。制定并嚴格執行醫療缺陷管理辦法,通過抓好經常性管理制度的落實加強診療管理。二是加強運行中各環節質量的過程管理。堅持醫療質量考評制度,定期分析講評醫療質量,定期抽查危重、疑難病例和急診手術等病例,對低劣質病歷及存在的問題逐一剖析。建立醫院、科室、個人各級醫療質量檔案;并與獎勵、晉升、獎金分配掛鉤。把醫療質量作為評選先進的重要條件,獎優罰劣,對發生醫療事故和糾紛,有關當事人要承擔一定比例的經濟賠償;并追究醫療事故者責任。 4.有效監控信息質量 確保數據準確完整
科室醫療質量管理方案：
一、逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限，努力提高工作質量及效率。
二、健全質量管理及考核組織，科室成立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。
三、健全規章制度：
1、嚴格執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。
2、重點對以下進行監督檢查：⑴病歷書寫制度及規范 ⑵危急重癥搶救制度及首診責任制⑶三級醫師負責制及查房制度⑷ 醫囑制度⑤會診制度⑥值班及交班制度 ⑦危重、疑難病例及死亡病例討論制度⑧醫療缺陷登記及過失(糾紛)報告制度⑨傳染病登記及報告制度⑽業務學習制度⑾查對制度等
3、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。
四、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。
1、實行執業資格準入制度，嚴格按照《醫師法》規定的范圍執業。
2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。
3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。
4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。
5、科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。
6、定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴” 強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。
7、建立醫務人員醫療技術缺陷檔案。
五、建立完整的醫療質量管理監測體系。
1、科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。
2、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制?？剖裔t療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫療質控辦上報業務工作月報表和科室當月的質控工作總結。
醫院醫療質量管理方案
根據<三級綜合性醫院評審標準>及<醫院管理年實施方案>的要求，科室制訂本方案，具體如下：
一、 通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。
二、通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，達到醫療質量持續改進，以不斷提高我院醫療質量水平，保證醫療安全。
三、健全質量管理及考核組織
1、建立科室醫療質量管理控制小組：由科主任、副主任職稱以上醫師和護士長組成。 (1)管理制度：在醫院醫療質量管理委員會的指導下，對本科室醫療質量進行經常性檢查。重點是質量上的薄弱環節、不安全因素以及診療操作常規、醫院規章制度、各級人員崗位職責的落實情況。根據檢查情況提出獎懲意見，與目標管理考評掛鉤，并作為年終評比、晉職晉級的依據。定期向醫院醫療質量管理委員會報告本科室醫療質量管理工作情況以及對加強質量管理控制工作的意見和建議。督促、落實醫院醫療質量管理委員會對本科提出的醫療質量存在問題的整改意見。每月至少召開一次科室醫療質量管理控制小組會議，分析探討科內醫療質量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。 (2)實施措施：定期組織科室醫護人員學習醫德規范，堅定救死扶傷、無私奉獻的高尚醫德;利用早會或其他時間經常性地組織學習醫院各項規章制度、相關法律、法規、崗位職責、診療護理操作常規等，使醫護人員能夠熟知熟記，嚴格執行;根據科室具體情況，對容易發生醫療問題或糾紛的診療操作、技術項目等制定有針對性的防范、處理措施和應急預案，形成書面文字，經常性地組織學習;對醫療、護理工作進行隨時監控，不定期抽查，發現問題及時處理并加以改進，定期向醫院醫療質量管理委員會進行口頭或書面匯報。
四、實時檢查控制是醫療質量管理控制的重點，是預防醫療缺陷、減少醫療糾紛、全面提高醫療質量的重要手段。醫療質量實時控制方法如下：
(一)控制方式 1.現場控制：通過住院病人的動態診療信息發現醫療偏差。 2.前饋控制：通過住院病人的有關檢查信息，在醫師做出主要治療前發現醫療偏差，及時糾正。 3.反饋控制：通過各項診療活動結果的分析，總結經驗教訓，不斷提高診療水平。
(二)檢查手段 1.病案調查。檢查病歷書寫情況，評價病歷質量。 2.疾病相關檢查。通過臨床了解醫技科室檢查質量(陽性率)，通過病理報告了解診斷符合率、醫技科室檢查陽性率等。 3.邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查評價病案質量等。如疑難病例、死亡病例應有討論記錄等。
五、實施全程醫療質量管理與持續改進
1、嚴格執行技術操作規范、常規和標準，加強基礎醫療質量、環節醫療質量和終末醫療質量管理;認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度;切實落實和督查首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫療制度，在全程醫療質量管理中及時發現醫療質量和醫療安全隱患并進行動態監控。
2、重點做好三大重點工作(①建立新的醫療質量考核體系，② 合理檢查，③合理用藥。)加強四個層次管理(①抓好住院醫師的規范化培訓和管理，②加強主治醫師的管理、④充分發揮三級查房督導團的作用，⑤ 加強高年資醫師的管理)。
4、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續改進醫療質量。
六、切實加強醫療技術規范管理
1、完善醫療技術準入、應用、監督、評價制度，并完善醫療技術意外處置預案和醫療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實，堅決杜絕未經批準、或安全性和有效性未經臨床實踐證明的醫療技術在該科應用。
2、嚴格審核與新開展的醫療技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理制度，對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。
3、新開展的醫療技術，必須符合倫理道德規范，充分尊重病人的知情權和選擇權，特別注意病人安全的保護。 醫療質量管理與控制基礎知識
第四篇：醫療質量控制中心工作制度
1.在醫政科的領導下，根據醫院質量管理規劃、質量管理規章制度、質量控制標準，對基礎質量、環節質量、終末質量進行全程有效監控，實施全面質量管理。
2.定期組織質量管理體系審核和管理評審，檢查醫院質量方針和質量目標的實際情況，保證醫院質量管理體系有效運行。
3.隨時協調醫院各部門、質量管理體系運行，督查質量管理小組活動。
4.參與醫院質量行政督導查房，組織醫院醫療、后勤保障質量檢查，監督各個質量管理環節具體工作的落實。
5.定期深入臨床、醫技、后勤各部門、科室、班組檢查環節質量，查閱門診、住院病歷記錄，檢查檢驗報告單書寫和醫療儀器使用維護記錄，以及后勤保障工作程序及工作記錄等。
6.檢查醫務人員醫療技術操作規范執行情況，規范醫療行為。
7.針對醫院發生的醫療投訴、醫療糾紛案件進行分析探討，對存在缺陷和問題進行跟蹤檢查，制訂改進和控制措施，控制醫療風險。
8.檢查完善醫院質量評價標準以及配套的實施方案或措施，適時修改醫院質量管理標準。
9.建立各個工作環節的快捷、有效、規范，建立系統的質量評價信息反饋系統，通過反饋與各部門有效溝通，持續改進醫療質量。
10.加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的監督、管理。
11.定期組織醫院質量教育、培訓和考核，確保醫院人員能夠貫徹執行醫院質量控制管理制度。
12.完善醫院質量控制管理檔案，做好醫院質量管理資料的登記、保管、整理、歸檔工作。
13.全面醫療質量控制管理工作必須有文字記錄，必要時形成文件。定期通報醫療、后勤保障質量管理情況，并按期上報。
醫療質量控制中心的具體管理內容
1. 2. 3. 醫療質量控制中心管理制度 病歷質量控制制度 質量控制分析評價制度
4.
質量控制檢查追蹤制度 5.
質量控制反饋督辦制度 6.
質量控制中心交流溝通制度 7.
質量控制資料保管制度 8.
病歷管理制度 9.
病歷書寫制度
10.
后勤服務保障質量控制管理制度
醫療質量控制中心管理制度
1.監督醫院健全質量保證體系，配備專職人員，負責醫院質量管理工作。
2.醫療質量控制中心管理必須以規章制度為準則，把醫療質量控制管理納入到醫院的各項醫療工作中，全面落實。
3.根據技術操作規范和醫療崗位人員的職業資格準入制度，嚴格技術準入管理、醫療技術人員準人管理。
4.質量控制中心根據有關規定、要求和醫院醫療工作的實際，制訂切實可行的質量監控方案，主要包括醫、技、護醫療護理質量控制管理目標、指標、計劃、措施等。
5.醫院醫務人員必須熟練掌握本專業有關的診療護理常規和相關操作規程，嚴格按照規章制度開展醫療工作，規范醫療行為。
6.根據醫療質量形成的規律、特點以及影響醫療質量的因素和薄弱環節，采取預防性管理，對患者從入院到出院的整個醫療過程，實行不間斷地質量控制。
7.采購藥品必須校驗供貨商的有效《藥品生產許可證》、《藥品經營許可證》、《產品合格證》，進口藥品須有《進口藥品注冊證》。
8.醫院醫務人員必須參加醫療質量控制管理教育，提高質量意識，樹立“質量第一”的觀念。
9.醫療質量控制中心監督、檢查全面醫療質量管理，對基礎質量、環節質量、終末質量進行全程有效監控。定期檢測，分析各項醫療質量指標，根據效果評價，針對醫療缺陷，制訂整改方案，改進工作。
10.全面醫療質量控制管理工作應有文字記錄，必要時形成文件。定期通報醫療、護理質量管理情況。
11.醫療質量控制管理的檢查結果納入醫院、科室、個人工作考核，作為工作人員獎懲管理的一項重要內容。
病歷質量控制制度
1.醫療質量控制中心定期進行在院病歷查房，隨機抽查病歷或圖片及報告單，重點檢查病歷書寫質量，病歷首頁填寫質量，病歷完成及時性，醫技檢查報告質量，診斷符合率，治療治愈符合率，用藥、檢查和治療的合理性等。
2.醫院質量控制科設專人(主任或副主任醫師)，每日負責病歷的終末質量檢查，重點在病歷書寫的內涵質量，將各科室的死亡病歷、疑難危重患者病歷作為重點監控病歷。
3.科室質控員由主治醫師以上的人員擔任，定期接受培訓，熟練掌握病歷書寫的基本要求和質量監控標準，對本科室病歷進行全面的質量控制。
4.病案室收回出院歸檔病歷，負責病歷完整性的檢查工作，有缺陷的病歷要登記在案，并通知責任人及時予以修正。
5.明確各級醫師病案質量負責制，對自己負責的病歷進行自查，加大對病案形成過程中各個環節的質量控制力度，發現問題及時解決、糾正。
6.對病歷檢查中發現的病歷缺陷及問題，及時登記、反饋給有關科室和責任人，重大或多次出現的問題要填寫病歷質量檢查反饋表送達該科室主任。
7.病歷質量檢查多次不合格或病歷有重大缺陷者，責成接受專家當面指導，并做為重點監控對象，實行追蹤監查。
8.醫療質控中心對病歷質量存在缺陷較多的醫院，下達《質量控制整改督辦單》，限時糾正，同時與醫院質控員共同檢查落實情況。
9.病歷的修改應保持在病歷原記錄不變的基礎上，對有可能進行補充或修改的問題，限時進行修正;修改時應注明修改的原因、時間以及修改人的簽名。
10.醫療質量控制中心定期與醫院溝通，反饋病歷質量問題、重大問題，由相關職能部門按醫院病歷管理有關制度處理。
11.每月質量控制會對本月病歷質量檢查中所存在的問題進行講評、分析，匯總后上報醫院質量控制委員會，通報醫務科、護理部。
12.醫院定期組織醫療質量檢查，對各科室病歷進行抽查和評比，納入醫院對科室的績效考評中。
質量控制分析評價制度
1.按照質量控制標準，實事求是地評價各部門、各科室工作質量。
2.醫療質控中心根據日常檢查、抽查、追蹤監查資料，及時分析、評價醫院各部門、科室、班組工作質量，有記錄。
3.按月收集、登錄、匯總各部門、科室的醫療、后勤服務信息報表，并對月度匯總表進行初步評估，對信息報表中反映出的問題及時向部主任報告。
4.質量控制科主任定期召開質量控制科全體成員會議，根據檢查記錄，月、季度報表，評價各醫療科室、后勤班組工作質量，分析存在的工作質量缺陷、隱患，提出整改建議，形成書面材料。
5.醫療、后勤保障質量分析評價結果按時上報醫院質量控制委員會。
6.醫療質控中心應做出全年的醫療、后勤保障質量現狀的綜合分析報告，針對醫院存在的問題，提出質量控制對策。
7.醫療質量控制中心定期召開質量檢查例會，分析評價醫院工作質量。 8.對已出現的有爭議的醫療、后勤保障問題進行分析和定性。
質量控制檢查追蹤制度
1.質控中心應不定期地對醫療、后勤保障工作中的基礎質量、環節質量、終末質量進行全面檢查和抽查，發現工作質量缺陷、隱患，隨時提出。
2.對醫院各科室、班組報告的有明顯隱患的信息報表，組織現場調查，分析異常原因，寫出調查報告。調查報告應及時向上級報告和向各科氫班組反饋。
3.各醫院按要求配合醫療質量控制中心組織的醫療科室、醫技科室、后勤各工種班組的工作質量檢查。
4.加強重點科室、重要崗位的質量控制檢查。
5.對存在重大質量缺陷、隱患、工作環節和多次出現工作缺陷或重大缺陷的醫院做為重點監控對象，實行追蹤監查，有詳細記錄。
6.在檢查過程中，發現問題采取邊檢查，邊整改的辦法，以規范醫療、后勤服務行為，控制醫療風險。
7.通過醫政查房對醫院醫療、后勤工作質量進行監控。
質量控制反饋督辦制度
1、醫療質量控制中心對醫院各部門、科室質量達標、制度落實、服務效果等檢查情況，每月、每季度進行反饋，重大問題隨時反饋。
2.每月召開質量控制會議，定期評講，要求各部門科室主任、質控員認真參與并提出意見和建議。
3.重視患者對醫療、護理、后勤服務質量評價，定期收集、匯總、分析患者意見，把患者不滿意的工作做為反饋重點。 4.定期向醫院公布質量控制檢查結果。
5.對存在醫療、后勤保障工作缺陷、隱患的科室、班組及時地提出整改措施，追蹤監查整改措施落實情況，監督執行。
6.對出現問題較多的科室、班組、個人實施重點培訓，根據下一次的質量檢查情況估評培訓的效果。
7.各部門科室應認真對待質量問題的督辦處理，切實落實整改措施。
質量控制中心交流溝通制度
1.質量控制中心成員應利用各種形式向醫院各部門、科室、班組、個人，宣傳、介紹質量控制標準、要求和質量控制工作方法和措施。
2.定期召開醫院質量控制座談會，學習有關質量控制資料，交流各部門、科室質量控制工作情況、經驗和存在的問題。
3.組織各醫院的專題會議，交流溝通在質量控制工作中檢查和執行之間不協調處，按照質量控制標準，理順工作程序，提高工作質量。
4.在日常檢查中隨時和醫院工作人員溝通，聽取一線人員對質量控制工作的意見，解答疑問，幫助其熟悉質量控制標準，規范工作行為。
5.深入醫院了解基層質控員在質量控制工作中的困難和需求，認真聽取他們的意見和建議，指導和幫助他們分析形勢和原因，協商解決問題的辦法。
6.搞好意見反饋和處理。將醫院提出的問題，特別是重大和普遍性問題，及時歸納、分析，提出解答方案，在最短時間內以書面形式予以反饋。
質量控制資料保管制度
1.醫療質量控制中心應指定專人負責資料管理工作。
2.收集、整理、保管醫院質量控制科的工作資料，包括：上級部門正式文件，醫院工作規劃、質量控制科年度計劃、工作總結、會議紀要、醫療信息月報表、季度匯總表、醫療質量信息分析評價報告、調查報告等。
3.各項資料及時分類登記保存，不得隨意丟失、涂改，如有遺失情況，應立即設法補齊。 4.醫療質量信息和分析評價情況，未經領導批準，不得擅自對外公布。
病歷管理制度
1.為了進一步加強和規范醫院病歷管理，保證病歷資料的客觀、真實、完整，依據衛生部和國家中醫藥管理局下發的《醫療機構病歷管理規定》的要求，制定醫院病歷管理制度。
2。在醫院門(急)診就診必須建立門(急)診病歷，門(急)診病歷一律由患者自行保存，需住院的患者應將其交所住科室，與住院病歷一同保存，出院時，主管醫師應在出院小結上寫清住院期間及出院時情況和出院后注意事項，副寫聯交患者保存。
3.在醫院就診患者的各種檢驗報告單、醫學影像檢查結果，按規定粘貼在病歷中。 4.在醫院就診建立的門(急)診病歷，僅限于患者本人，不得轉借他人使用，并妥善保管，嚴禁涂改、偽造、搶奪、竊取病歷。
5.患者住院，由醫院醫師按照《病歷書寫基本規范》要求，建立住院病歷，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隱匿、銷毀、搶奪、竊取、丟失病歷，否則按醫院規定給予嚴肅處理。
6.公安、司法機關、保險公司、患者或其代理人需查閱或復印病歷時，持規定的相關證件，在醫務科辦理審批手續后，到病案室調閱及復印病歷。
7.醫院醫師因科研、教學需要查閱病歷，經醫務科審批后，在病案室查閱，查閱后立即歸還，不得帶出病案室。
8.按照衛生部《醫療機構病歷管理規定》，病案室可提供給申請人復印或復制的病歷資料包括：住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
9.凡由醫院提供給單位或個人的病歷資料一律加蓋病案室公章，否則無效。
病歷書寫制度
1.病歷書寫的一般要求：
(1)病歷記錄須用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、挖補剪貼，醫生應簽署全名，并按規定順序排列整齊; (2)病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無無恰當譯名的，可寫外文原名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文，診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫;
(3)各種癥狀、體征均須應用醫學術語，不得使用俗語; (4)如有藥物過敏，須用紅筆標明;
(5)病歷的每頁均應填寫患者姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。
2.門診病歷書寫要求：
(1)要簡明扼要寫清患者的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫師書寫并簽署全名;
(2)間隔時間過久或與前次不同病種的復診患者，一般都應與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷;
(3)重要檢查化驗結果應記入病歷;
(4)病歷副頁及各種化驗單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字;
(5)根據病情給患者形診斷證明書，病歷上要記載主要內容，醫師簽全名，未經診治患者，醫師不得開診斷書;
(6)請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚; (7)被邀請會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字; (8)門診患者需要住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷，記錄力求詳盡;
(9)門診醫師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。 3.急診病歷書寫要求：
急診病歷原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點： (1)應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分; (2)必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征;
(3)危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄有關專業醫師的會診或轉接等內容; (4)對需要即刻搶救的患者，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。
4.住院病歷的書寫要求：
(1)新人院患者必須填寫一份完整的住院病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史(女患者月經史、生育史)、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、初步診斷治療處理意見等，由醫師書寫并簽全名;
(2)入院記錄書應在24小時內完成，急診患者應即刻檢查填寫。人院記錄要求書寫詳細、準確，表達清楚，內容應包括診斷依據;鑒別診斷和治療計劃;
(3)入院記錄書對既往史及系統回顧、個人史、婚姻史、月經、生育史、家族史，以及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備;
(4)因舊病復發而再次住院的患者，應寫再次入院病歷、再次人院記錄。因新發的疾病而再次住院，不能寫再次人院病歷和記錄，應按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中;
(5)病程記錄(病程日志)包括病情(癥狀、體征)變化，上級醫師對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應，重要醫囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據;
(6)病程記錄凡施行特殊處理要記明施行方法和時間。一般患者每三天記錄一次病程記錄，慢性患者可三至五天記錄一次，重?；颊吆腕E然惡化患者應隨時記錄;
(7)病程記錄由經治醫師負責，主治醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字;
(8)手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應及時、詳細地填入病程記錄或另附手術記錄單。
(9)更換經治醫師時，由交班醫師在病程記錄中書寫交班小結，接班醫師寫出接班記錄，階段小結由經治醫師負責記錄在病程記錄內;
(10)凡決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、轉院記錄。轉院記錄最后由科主任審查簽字，報醫務科或業務副院長批準;
(11)各種檢查報告單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上; (12)出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間病情轉變及治療過程、效果，出院時情況，出院后處理方針和隨診計劃，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽全名。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽全名。凡做尸檢的病例應有詳細的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應有詳細的死亡討論。死亡討論至少在一個月內完成并有記錄;
(13)中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容
后勤服務保障質量控制管理制度
1.醫院后勤服務保障質量控制管理必須以規章制度為準則，把質量控制管理納入到醫院的各項后勤服務保障工作中，全面落實。
2.院、科二級質量控制管理組織應根據有關規定、要求和本院后勤服務保障工作的實際，制訂切實可行的質量監控方案，主要包括總務、器械、設備、動力、等部門質量管理目標、指標、計劃、措施等。
3.醫院采購醫療器材必須校驗供貨商的有效《醫療器械生產企業許可證》、《醫療器械產品注冊證》、《醫療器械經營企業許可證》、《產品合格證》，消毒藥械還應有《衛生許可證》，購進合格產品。
4.采購大型設備、辦公用品等實行生產許可證管理的產品，必須校驗供貨商的有效《工業產品生產許可證》、《經營企業許可證》、《產品合格證》等。
5.各后勤服務保障部門人員，必須準確執行本部門的規章制度、工作操作規范，特殊崗位需上崗證者，應持證上崗。
6.醫療質量控制中心監督、檢查全面后勤服務保障質量控制，對基礎質量、環節質量、終末質量進行全程有效監控。定期檢測，分析各項質量指標，根據效果評價，針對工作缺陷，制訂整改方案，改進工作。
7.全面質量控制管理工作應有文字記錄，必要時形成文件。定期通報醫院后勤服務保障質量控制管理情況，并按規定上報。
8、后勤服務保障質量控制管理的檢查結果納入科室、個人工作考核，作為工作人員獎懲管理的一項重要內容。
9.全體后勤服務保障人員必須參加質量控制管理教育，提高質量意識，樹立“質量第一”的觀念。
10.后勤保障服務必須滿足臨床工作需要。
第五篇：衛計委下發ICU質量控制指標(2015版)
重要消息 | 衛計委下發ICU質量控制指標(2015版) 2015-04-13 中國護理管理
近日，衛計委制定并下發6個不同專業的質量控制指標，供各級衛生計生行政部門、質控中心和醫療機構在醫療質量管理控制工作中使用。其中，重癥醫學、急診、及醫院感染質控指標中均有與護理工作相關的內容，本刊微信平臺將分期發布相關信息，供護理同仁學習參考。
近日，為進一步加強醫療質量管理，規范臨床診療行為，促進醫療服務的標準化、同質化，衛計委組織麻醉、重癥醫學、急診、臨床檢驗、病理、醫院感染6個專業國家級質控中心，制定了相關專業的質控指標(可從國家衛生計生委網站醫政醫管子站下載)，供各級衛生計生行政部門、質控中心和醫療機構在醫療質量管理控制工作中使用。
衛計委要求各省級衛生計生行政部門加強對轄區內質控中心和醫療機構的培訓指導，加強指標應用、信息收集和反饋工作。
重癥醫學專業醫療質量控制指標
(2015版)
一、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率
定義：ICU患者收治率是指ICU收治患者總數占同期醫院收治患者總數的比例。ICU患者收治床日率是指ICU收治患者總床日數占同期醫院收治患者總床日數的比例。同一患者同一次住院多次轉入ICU，記為“多人次”。
意義：反映全部住院患者ICU患者的比例及收治情況。
二、急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ評分)≥15分患者收治率(入ICU24小時內)
定義：入ICU 24小時內，APACHEⅡ評分≥15分患者數占同期ICU收治患者總數的比例。
意義：反映收治ICU患者的病情危重程度。
注：具有信息化自動收集能力的醫院建議直接提取APACHEⅡ評分，并按照<10分，10-15分，15-20分，20-25分，>25分進行分層分析。
三、感染性休克3h集束化治療(bundle)完成率
定義：感染性休克3h集束化治療(bundle)，是指感染性休克診斷后3小時內完成：測量乳酸濃度;抗菌藥物治療前進行血培養;予以廣譜抗菌藥物;低血壓或乳酸≥4mmol/L給予30ml/kg晶體液進行目標復蘇。感染性休克3h集束化治療(bundle)完成率，是指入ICU診斷為感染性休克并全部完成3h bundle的患者數占同期入ICU診斷為感染性休克患者總數的比例。不包括住ICU期間后續新發生的感染性休克病例。
意義：反映感染性休克的治療規范性及診療能力。
四、感染性休克 6h集束化治療(bundle)完成率
定義：感染性休克6h集束化治療(bundle)，是指在3h集束化治療(bundle)的基礎上加上：低血壓對目標復蘇效果差立即予以升壓藥;膿毒癥休克或乳酸≥4mmol/L容量復蘇后仍持續低血壓，需立即測量CVP 和 ScvO2;初始乳酸高于正?；颊咝柚貜蜏y量乳酸水平。感染性休克6h集束化治療(bundle)完成率，是指入ICU診斷為感染性休克全部完成6hbundle的患者數占同期入ICU診斷為感染性休克患者總數的比例。不包括住ICU期間后續新發生的感染性休克病例。
意義：反映感染性休克的治療規范性及診療能力。
五、ICU抗菌藥物治療前病原學送檢率
定義：以治療為目的使用抗菌藥物的ICU住院患者，使用抗菌藥物前病原學檢驗標本送檢病例數占同期使用抗菌藥物治療病例總數的比例。病原學檢驗標本包括：各種微生物培養、降鈣素原、白介素-6等感染指標的血清學檢驗。
意義：反映ICU患者抗菌藥物使用的規范性。
六、ICU深靜脈血栓(DVT)預防率
定義：進行深靜脈血栓(DVT)預防的ICU患者數占同期ICU收治患者總數的比例。深靜脈血栓預防措施包括藥物預防(肝素或低分子肝素抗凝)、機械預防(肢體加壓泵、梯度壓力彈力襪等)以及下腔靜脈濾器等。
意義：反映ICU患者DVT的預防情況。
七、ICU患者預計病死率
定義：通過患者疾病危重程度(APACHEⅡ評分)來預測的可能病死率?；颊咚劳鑫ｋU性(R)的公式：In(R/1-R)=-3.517+(APACHEⅡ評分×0.146)+0.603(僅限于急診手術后患者)+患者入ICU的主要疾病得分(按國際標準)。ICU患者預計病死率是指ICU收治患者預計病死率的總和與同期ICU收治患者總數的比值。
意義：反映收治ICU患者的疾病危重程度，用來計算患者標化病死指數。
八、ICU患者標化病死指數(StandardizedMortality Ratio)
定義：通過患者疾病危重程度校準后的病死率，為ICU患者實際病死率與同期ICU患者預計病死率的比值。ICU實際病死率為ICU死亡患者數(包括因不可逆疾病而自動出院的患者)占同期ICU收治患者總數的比例，除外入院時已腦死亡，因器官捐獻而收治ICU的患者。
意義：反映ICU整體診療水平。
九、ICU非計劃氣管插管拔管率
定義：非計劃氣管插管拔管例數占同期ICU患者氣管插管拔管總數的比例。
意義：反映ICU的整體管理及治療水平。
十、ICU氣管插管拔管后48h內再插管率
定義：氣管插管計劃拔管后48h內再插管例數占同期ICU患者氣管插管拔管總例數的比例。不包括非計劃氣管插管拔管后再插管。
意義：反映對ICU患者脫機拔管指征的把握能力。
十一、非計劃轉入ICU率
定義：非計劃轉入ICU是指非早期預警轉入，或在開始麻醉誘導前并無術后轉入ICU的計劃，而術中或術后決定轉入ICU。非計劃轉入ICU率是指非計劃轉入ICU患者數占同期轉入ICU患者總數的比例。非計劃轉入ICU的原因應進行分層分析(缺乏病情惡化的預警、麻醉因素和手術因素等)。
意義：反映醫療機構醫療質量的重要結果指標之一。
十二、轉出ICU后48h內重返率
定義：轉出ICU后48h內重返ICU的患者數占同期轉出ICU患者總數的比例。
意義：反映對ICU患者轉出ICU指征的把握能力。
十三、ICU呼吸機相關性肺炎(VAP)發病率
定義：VAP發生例數占同期ICU患者有創機械通氣總天數的比例。單位：例/千機械通氣日。
意義：反映ICU感控、有創機械通氣及管理能力。
十四、ICU血管內導管相關血流感染(CRBSI)發病率
定義：CRBSI發生例數占同期ICU患者血管內導管留置總天數的比例。單位：例/千導管日。
意義：反映ICU感控、血管內導管留置及管理能力。
十五、ICU導尿管相關泌尿系感染(CAUTI)發病率
定義：CAUTI發生例數占同期ICU患者導尿管留置總天數的比例。單位：例/千導尿管日。
意義：反映ICU感控、導尿管留置及管理能力。
注：本重癥醫學專業醫療質量控制指標適用于包括PICU、EICU、CCU等所有重癥醫學救治單元。 來源：國家衛計委網站