第一篇：icu患者的鎮靜與鎮痛
對于ICU重癥患者的鎮靜與鎮痛治療的體會
金塔縣人民醫院ICU 常豐收
【摘要】ICU重癥病人救治的目的在于保護支持多器官功能，恢復機體內環境穩定;救治手段則可以大致區分為祛除致病因素和保護器官功能。機體器官功能的維護有賴于循環(組織灌注)和通氣氧合功能的正常。當重癥病人的病理損傷來勢迅猛時，致病因素一時難以立即祛除，器官功能若強行代償則有可能因為增加代謝氧耗做功而進一步受到損害。因此，通過鎮痛鎮靜的治療手段使得重癥病人處于“休眠”狀態，降低代謝和氧需氧耗，以適應受到損害的灌注與氧供水平，從而減輕強烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復贏得時間創造條件。ICU中的治療是一個整體，任何一個環節的缺陷都可能影響整體療效。因此，鎮痛鎮靜治療與其它各種治療手段和藥物一樣重要，不可或缺，需要危重癥醫師認真重視并掌握，趨利除弊，合理應用，減少患者的疼痛、焦慮和煩躁，可以保證治療措施的實施、減少并發癥的發生、降低死亡率，以達到更好地挽救重癥病人生命的目的。
關鍵詞:ICU;鎮靜;鎮痛
一、鎮靜鎮痛的概念
鎮靜鎮痛治療是特指應用藥物手段以減輕或消除病人疼痛，減輕或預防病人焦慮和躁動，催眠并誘導順行性遺忘的治療。
二、ICU重癥患者產生疼痛、焦慮和躁動的原因 有文獻報道：超過50%的ICU清醒病人有焦慮癥狀，綜合ICU中超過70%病人發生躁動。
(一)引起疼痛的原因：
1、手術后疼痛;
2、創傷后疼痛：意外創傷、醫源性創傷、心理創傷等;
3、疾病本身引起的疼痛;
4、隱匿性疼痛：氣管插管及其它各種插管，長時間臥床等。
(二)引起焦慮的原因：
1、各種疼痛引起焦慮;
2、自身嚴重疾病的影響，因為
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病情嚴重而難以自理和感到懼怕;
3、環境因素：患者被約束于床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音(機器聲、報警聲、呼喊聲等)，鄰床患者的搶救或去世等;
4、對未來命運的憂慮，對疾病預后的擔心，對死亡的恐懼，對家人的思念等。
(三)引起躁動的原因：
1、疼痛：是ICU中的術后患者產生躁動的主要原因;
2、焦慮;
3、低氧血癥：低氧被誤認為躁動，在ICU并不少見，PO：低于60mmHg易于發生躁動;
4、低血壓也會導致躁動，與低灌注引起的腦損傷有關;
5、低血糖會導致嚴重躁動;
6、腦損傷;
7、藥物;
8、機械通氣非同步;
9、氣管內導管的刺激，短期和長期插管的病人都會產生躁動，氣管插管患者由于無法交流而更為焦慮;
10、不安靜的環境和持續強光刺激等;
11、血液中重金屬含量的升高，如鉛、汞和錳也被證實是重癥患者產生躁動的重要原因。
三、疼痛和焦慮對機體的不利影響
(一)疼痛對機體的不良影響：
1、對精神和心理影響：出現或加重焦慮情緒，擾亂患者身心安靜，妨礙患者休息和睡眠等;
2、對心血管系統影響：可出現心率增快、心律失常、血壓增高，增加心肌氧耗量，導致心肌缺血、梗塞、絞痛及心腦血管意外的機會增多等;嚴重疼痛還可導致虛脫、休克、甚至心跳呼吸停止等;
3、對呼吸系統影響：尤其是胸腹部手術或創傷，由于疼痛患者不敢深呼吸、咳嗽、咳痰，易發生低氧血癥、高碳酸血癥和肺部感染、肺不張等;
4、對內分泌系統影響：兒茶酚胺分泌增加，致心率增快、血管收縮;促腎上腺皮質激素、皮質醇、腎上腺素、胰高血糖素升高，導致蛋白、脂肪分解增加出現氮負平衡、高血糖;抗利尿激素、醛固酮升高，導致水鈉潴留;疼痛、焦慮、交感神經興奮和睡眠不好，還可抑制催乳素、催產素的分泌，不利于產婦盡早泌乳，影響嬰兒母乳喂養等;
5、對消化系統影響：是消化功能障礙，消化腺分泌和消化道運動減弱，出現惡心、嘔吐、便秘，甚至麻痹性腸梗阻等;
6、對泌尿系統影響：可因反射性血管收縮，抗利尿激素增加致
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尿少;也可因疼痛出現尿潴留等;
7、對凝血系統影響：血小板粘附功能增強，纖溶功能降低，呈現高溶狀態等;
8、對免疫系統影響：淋巴細胞減少，網狀內皮系統抑制，使免疫功能減弱等;
9、對其他影響：由于疼痛限制活動，使某些肌肉處于僵直狀態;長時間不活動使靜脈血淤積，加之凝血功能的影響，易致血栓形成等。 (二)焦慮對機體的不良影響：
1、導致不安、躁動、加重患者身心痛苦、影響睡眠等;
2、導致心動過速、血壓增高、心肌缺血和氧耗量增加等;
3、導致呼吸不規則，影響機械輔助通氣治療等導致不配合治療，甚至不愿接受治療或拒絕治療;
5、導致患者對疾病的治療失去信心，影響康復;
6、導致行為和認知異常;
7、對于兒童患者可導致畸形心理發育，而造成意想不到的社會后果。
四、IGU重癥患者鎮靜鎮痛治療的作用
1、減輕或緩解疼痛：疼痛嚴重損害病人的身心健康，可引起惡心、嘔吐、腸蠕動減弱、肌肉痙攣、血栓形成、心肺并發癥及器官功能恢復延遲等不良后果，是除手術因素和病情等因素以外引起并發癥的主要因素。疼痛?；旌现箲]或情緒上的困苦，是加重創傷后疼痛的心理因素。各種創傷及創傷后疼痛均可導致“全身應激反應”，適度的應激對機體有利，過度的應激則會對機體造成一定程度的損害，削弱生理儲備。鎮痛可減輕手術創傷激發的過度應激反應，調節細胞因子變化，維持炎性和抗炎性細胞因子平衡，減輕免疫抑制。許多研究發現，創傷后鎮痛能減輕患者血液中促炎因子的濃度，早期抑制了炎癥反應的啟動，改善應激，也改善了患者的預后。進入ICU的病人常常病情嚴重，創傷重，疼痛合并焦慮不安，還需接受一些有創性治療，如靜脈穿刺、腰椎穿刺、傷口換藥等。因此，解決ICU病人術后的疼痛和焦慮是個不容忽視的重要方面。
2、消除心理恐懼：進入ICU的重癥患者因為病情嚴重而難以自理和感到懼怕，身處陌生環境，被約束于床上，不能交流，燈光長明，晝夜不分，睡眠被剝奪，各
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種噪音(機器聲、報警聲、呼喊聲等)的刺激，鄰床患者的搶救或去世的影響，以及對未來命運的憂慮，對疾病預后的擔心，對死亡的恐懼，對家人的思念等因素，常引起精神高度緊張，心理極度恐懼，難以配合治療。尤其是重癥小兒患者，反應更強烈。因此，鎮靜治療已經成為重癥監護治療室基本規范技術之一。
3、降低耗氧量，減輕缺血再灌注損傷：ICU重癥患者全身應激反應強烈，加之多種因素引起疼痛、焦慮和煩躁，均可使氧耗量增加，尤其是神經外科手術后和頭部損傷的病人，在保持充分腦灌注壓的同時，并維持腦灌注壓在70mmHg以上，控制病人的顱內壓，降低病人已經升高了的顱內壓，或至少不再升高病人的顱內壓。為避免早期包括腦功能在內的應激反應，鎮靜是必不可少的，同時也要求能夠快速逆轉鎮靜，以便于對病人的神經學狀態進行評估。許多研究發現，多種鎮痛和鎮靜劑除能降低耗氧外，還能減輕缺血再灌注損傷，從而起到器官保護作用。
4、保證治療措施的實施，降低并發癥和意外的發生：ICU中氣管插管、氣管切開和機械通氣的導管刺激，及一些有創性治療，如靜脈穿刺、腰椎穿刺、傷口換藥，各項醫療護理操作、原發疾病以及ICU的環境因素等均可引起機械通氣患者不適、焦慮、恐懼、以及疼痛，這些不適會伴隨有不安、激動和無法睡眠，甚至躁動，造成各種管道的脫落、斷裂，對重癥患者產生進一步的損害，危及病人的生命，因此，采用鎮靜鎮痛的方法，使患者在安靜的環境下接受有效的治療，是必需的和重要的。保持使用機械通氣的危重患者處于最舒適和安全的鎮靜狀態，是ICU治療中的重要目標之一。
總之，重癥患者由于疾病本身、手術、機械通氣、周圍環境刺激而常伴有疼痛、譫妄、焦慮、煩躁、躁動，感覺到極度的“無助”和“恐懼”，構成對患者的惡性刺激，引起精神障礙，加重了患者的身心痛苦，甚至使其因為這種“無助與恐懼”而躁動掙扎，危及生命安全。重癥醫學的發生與發展旨在為多器官功能障礙的非終末
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期重癥患者提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢復和保持病人的生活質量。國外學者的調查表明，離開ICU的患者中，約50%以上對自己在ICU中的經歷保留有痛苦的記憶，而70%以上的患者在ICU期間存在著焦慮與躁動。因此，我們在搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不要感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦經歷，并且盡可能不使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療，盡可能縮短重癥患者在ICU的救治時間，從而達到提高治愈率及搶救成功率、降低死亡率的最終目的。故認為，對ICU重癥患者的鎮靜鎮痛治療是非常必要和重要的。應將鎮靜鎮痛治療作為ICU內患者的常規治療措施之一。鎮靜鎮痛治療應成為重癥醫學工作者必須掌握的重癥監測治療基本規范技術之一。
第二篇：鎮靜反應程度知識培訓對基層醫院護士鎮痛安全管理能力的影響
卞凌云 應秋平 童鶯歌
(臨安市人民醫院，浙江臨安，311300)
摘要： 目的探討鎮靜反應程度(Level of sedation,LOS)知識培訓對基層醫院護士鎮痛安全管理能力的影響。方法對浙江省臨安市4家二級醫院355名護士進行鎮靜反應程度知識培訓，采用疼痛管理知識考核和隨機病歷抽查的方式進行調查。結果 隨機病歷抽查結果顯示，培訓后的LOS評估護理記錄質量顯著提高;護士通過培訓后的LOS評估護理規程的床邊運用考核成績平均在95分以上，書面知識考核平均90分以上。結論LOS知識培訓可以提高基層醫院護士對患者鎮痛安全管理能力。
關鍵詞：疼痛; 知識; 護士;教育;護理;繼續
Effect of a LOS Education Progrmn on Nurses’painSafety Management ability in Primary Hospitals
Abstract Objective: To investigate the influence of a Level of sedation(LOS) education program on nurses’pain safety management ability in primary hospitals.Method: A LOS education program wag provided for 355 nurses in four hospitals in Zhejiang province.The training effects were evaluated by random check of nursing records and testing.Result: The quality of nursing records was significantly improved after training;The average score of nurses’practical application and written knowledge testswas more than 95 and 90 after training, respectively.Conclusion: The LOS education program can improve nurses’ability of pain safety management in primary hospitals.
Key words : Pain;Knowledge;Nurses;Education;Nursing;Continuing
鎮靜反應是指患者在接受阿片藥物鎮痛，包括經靜脈途徑患者自控鎮痛和硬膜外鎮痛療法期間，其意識清醒程度持續發生改變的過程[1]。其引發的呼吸抑制不僅指呼吸頻度的減慢，還包括呼吸幅度的變淺及不規則[2-4]。阿片類藥物鎮痛療法在普通病房應用時，其安全性很大程度取決于醫務人員監測病情的頻度，以及發生意外時是否及時處理[5]。國外的研究還表
[5-6]明，在阿片類藥物鎮痛療法中，鎮靜反應程度(Level of sedation,LOS)的逐漸加深是患者發生呼吸抑制的早期敏感指標。美國疼痛護理學會(American Society for Pain
Management Nursing,ASPMN)藥物安全處方協會(Institute for Safe Medication Practices ISMP)等機構都建議，持續規律地評估鎮靜反應程度是預防患者發生過度鎮靜和呼吸抑制的關鍵因素[7]。國內在這方面的研究甚少，本研究旨在對護士進行LOS評估的認知狀況調查，并針對調查結果給予相應的培訓，為鎮痛的安全管理提供基礎資料，并在此基礎上提出應把LOS評估技能列入護士的在職教育，以保障患者實施鎮痛后的安全。
本課題為浙江省臨安市科技計劃項目A類課題(編號：2008064)
作者單位：311300 浙江省浙江省臨安市人民醫院 (卞凌云、應秋平);浙江大
學醫學院附屬邵逸夫醫院(童鶯歌)
卞凌云：女，本科，主管護師，E-mail: larmyy_icu@163.com13588807007
1.1 調查對象 選擇浙江省臨安市4家二級醫院的護士。納入標準：①注冊護士;②在內科、外科、婦產科、兒科、急診、ICU從事臨床護理工作;③自愿參加本研究。本組均為女性，年齡20~48歲，平均(30.7±6.1)歲;工作年限1~29年，平均 (10.3±7.6)年;文化程度：中專46名(13.0%)、大專233名(65.6%)、本科76名(21.4%);職稱分布：護士95名(26.8%)，護師146名(41.1%)，主管護師107名(30.1%)，副主任護師7名(2.0%)。
1.2調查問卷 采用自行設計問卷，內容包括年齡、科室、工作年限、文化程度、職稱、接受疼痛知識培訓情況、阿片類藥物鎮痛后的評估內容與評估方法、如何判斷鎮痛后的呼吸抑制情況、是否掌握鎮靜反應程度的床邊評估技能等。
1.3 調查方法 調查問卷由研究者發放，并說明填寫注意事項，調查為不記名，調查對象如實填寫問卷，并當場收回。本次研究培訓前發放問卷355份，回收350份，回收率98.6%，其中有效問卷326份，有效率93.1%;培訓后6個月發放問卷355份，回收346份，回收率97.5%，其中有效問卷330份，有效率95.4%。
1. 4 培訓方法理論培訓：邀請三級甲等醫院疼痛?？谱o士1名為授課老師。理論培訓內容：⑴LOS評估的意義;⑵LOS評估對象及評估頻度：①常規評估：PCA療法初始24h內2h一次，24h后未4h1次。②治療方案更改后增加評估頻度。③特殊情況遵照醫囑。⑶LOS的評估方法：LOS評估分為4個等級，臨床表現中，LOS 0級為“清醒，反應敏捷”，LOS 1級為“有些昏昏欲睡，但容易喚醒”，LOS 1S級為“正常入睡狀態”，LOS 2級為“頻繁發生的昏昏欲睡，容易也容易喚醒，不能處于覺醒狀態”，1S從屬與1級，為正常入睡狀態[8]。⑷異常情況的處理：LOS分級中0、
1、1S為正常情況，不需處理。LOS2級的出處理措施：①聯系麻醉科，根據情況停用或降低阿片藥物劑量;②聯系主管醫生，以排除其他引起意識改變的病因;③若同時使用其他具有鎮靜安眠效應的藥物，應遵醫囑停用或減少此類藥物的用量;④氧氣吸入，同時檢測血氧飽和度;⑤加強對意識、呼吸狀況的監測;⑥必要時備好鹽酸納洛酮注射液待用;LOS評分3級，應在LOS評分2級處理措施的基礎上，采取開放氣道等急救措施，并遵醫囑給予鹽酸納洛酮注射液緩慢靜脈推注。授課后將學習資料分發給護士，要求各個科室再組織理論復習，如通過晨間提問、小講課、自主學習、科室測驗等形式強化理論培訓的效果。
實踐指導：邀請三級甲等醫院的疼痛?？谱o士對各科室選拔的2名操作選手進行培訓，操作培訓的內容為LOS評估護理規程，各選手培訓通過后再到科室指導本科室護士完成該項操作。
1.5統計學方法
所有數據用SPSS 13.0統計軟件包進行統計學分析，計數資料采用x2檢驗。
1.5.1LOS評估護理規程的床邊運用能力測評與書面知識測評。
1.5.2 病歷抽查
抽查臨安市四家二級醫院培訓前和培訓后6個月的病歷各270份。對有疼痛癥狀的病歷，查看有無記錄以下內容：①止痛措施和干預效果;②使用阿片類藥物止痛的病例數;③有無LOS評估。
2 結果
2.1 355名護士均未接觸過患者使用阿片類鎮痛藥需作鎮靜反應程度評估的知識與床邊評估技能。
2.2納入培訓科室的護士通過培訓后的LOS評估護理規程的床邊運用考核成績平均在95分以上，書面知識考核平均90分以上?？己酥凶o士普遍反應該項操作簡單易行且較實用，對使用阿片類藥物鎮痛的患者進行LOS評估對護理安全具有實踐意義。
2.3 培訓前后護理記錄質量比較見表1。
表1培訓前后護理記錄質量比較
組別
培訓前
培訓后
x2
P
3、討論
3.1對基層醫院的護士普及LOS評估知識及技能具有重要意義
過度鎮靜是阿片類藥物鎮痛療法最常見和棘手的不良反應之一[6]。隨著疼痛知識的普及，臨床上使用阿片類藥物鎮痛的比例將越來越高，如果沒有恰當的方法來評估或早期監測過度鎮靜引起的呼吸抑制，將給應用阿片類藥物鎮痛的患者帶來較大的風險。本次調查結果顯示基層醫院的355名護士均未接觸過患者使用阿片類鎮痛藥需作鎮靜反應程度評估的知識與實踐技能，培訓前抽查的病歷也提示護士未對使用阿片類藥物的患者進行LOS評估。由于以往護士的學校教育未涉及LOS評估，畢業后的基層醫院護士很少有機會參加系統的疼痛知識培訓，調查時護士也反映培訓前從未接觸過LOS評估[9]。通過對基層醫院的護士普及LOS評估知識及技能可提高護士對阿片類藥物不良反應的認識，對引發的過度鎮靜給予盡早的識別與防治，通過培訓，護士規律持續地對使用阿片類藥物鎮痛患者監測LOS評分，有助于預防呼吸抑制的發生，也有助于護士及時正確地針對異常情況采取相應的護理措病例數 270 270有疼痛記錄及處理 63 182 3.24 <0.05 使用阿片類藥 32 72 4.38 <0.05 有LOS評估 0 60 6.45 <0.0
5施，避免加重患者的病情或進一步惡化。因此，對基層醫院的護士普及LOS評估知識及技能非常必要且具有重要意義。
3.2強化培訓是提高基層醫院護士LOS評估知識及技能的有效途徑
國內的研究表明，護士對疼痛的管理基礎知識欠缺，如阿片類藥物的計量雖然安全，但鎮痛不足時應該增加藥量25-50%，阿片類藥物導致成癮性的概率非常稀少，不應該擔心成癮而不充分鎮痛[10].。隨著近幾年疼痛知識的普及和鎮痛理念的更新，以及衛生部2011年關于《癌痛規范化治療示范病房》的創建活動的開展等等，阿片類藥物的使用將越來越普遍，為了安全有效地使用阿片類藥物，有專家[11]提出，對于阿片類藥物鎮痛療法的患者，鎮靜反應程度應被作為“第六項生命體征”來評估。因此，為使護士規律、定期地評估鎮靜反應程度，從根本上解決早期呼吸抑制的發生，必須對護士強化LOS評估知識及技能的培訓。我院根據浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院[8]制定的LOS評估護理規程，對臨安市四家二級醫院的臨床護士進行了LOS評估知識及技能的強化培訓，通過全院性的理論學習;各科室組織的晨間提問、小講課、科室測驗;自主學習;護理管理部門組織理論考核、操作考核等形式強化培訓效果。結果顯示，護士通過培訓后的LOS評估護理規程的床邊運用考核成績平均在95分以上，書面知識考核平均90分以上。所以強化培訓可顯著提高護士的LOS評估知識及技能，是一種促進鎮痛安全管理的有效措施，也可在基層醫院推廣使用。
3.3制定完善的LOS評估制度是確保鎮痛安全的有效方法
為了保障使用阿片類藥物鎮痛患者的醫療安全，醫院管理部門應制定健全合適的培訓、評估、護理記錄制度。我院從2010年開始從以下幾方面確保使用阿片類藥物鎮痛患者的安全性。①作為新護士崗前培訓的項目，培訓內容包括LOS評估的意義、評估對象及評估頻度、LOS評估的方法、異常情況的處理、LOS評估護理規程的床邊運用等。②各科室對患者若使用阿片類藥物鎮痛必須按照規定的LOS評估頻度、LOS評估的方法進行評估，護士若發現異常情況應按規范給予相應的處理。③護理記錄按規定的記錄頻度進行記錄，在護理記錄單上記錄評估結果及異常情況的處理過程和處理效果。④護理管理部門不定期抽查各科室的鎮靜反應程度評估理論知識和床邊評估技能，并與科室的績效掛鉤。通過以上幾方面制度的執行與強化落實，保障了使用阿片類藥物鎮痛患者的安全。因此，制定完善的LOS評估制度是確保鎮痛安全的有效方法。
但我們在評估培訓效果時仍發現調查的270份病歷中，使用阿片類藥物止痛的病例數為72份，但有LOS評估的僅60份，這說明我們有相當部分的護士未按規范開展護理工作，對基層醫院護士普及LOS評估知識及技能仍是一項艱巨而長期的任務，基層醫院的護理管理者仍應重視把此項管理工作進一步落到實處，確?；颊叩陌踩委?。
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第三篇：兒童重癥監護治療病房鎮痛和鎮靜治療專家共識(2013版)(一)
兒童重癥監護治療病房鎮痛和鎮靜治療專家共識(2013版)(一) 為了進一步提高和規范我國兒童重癥監護治療病房(pediatric intensive care unit，PICU)鎮痛鎮靜治療水平，促進舒適性醫療策略在我國PICU的開展，中華醫學會兒科學分會急救學組、中華醫學會急診學分會兒科學組和中國醫師協會重癥醫學醫師分會兒科專業委員會共同組織了PICU鎮痛和鎮靜治療專家共識撰寫T作。共識撰寫工作于2012年11月在重慶召開啟動會議并組成撰寫小組。撰寫小組經過半年的文獻檢索、篩選、閱讀、撰寫等緊張工作，在2013年4月提交初稿征求三個學組主要成員意見，并先后在2013年4月(陽朔)、2013年6月(鄂爾多斯)、2013年9月(長沙)三次組織學組部分專家進行集中討論，反復修改后形成專家共識。
一、鎮痛鎮靜是PICU患兒的基本治療
PICU患兒處于強烈的應激環境中，常見原因包括：(1)創傷、手術、缺氧和感染等引發應激反應，頻繁的檢查和有創性診療操作;(2)PICU中的患兒常與父母隔離，大量陌生面孔和儀器的出現，噪音和長明燈擾亂飲食、睡眠及生物鐘;(3)各種插管和長期臥床;(4)對疾病預后的擔心和對死亡的恐懼。因而PICU患兒較普通病房患兒更加疼痛、焦慮、恐懼，疼痛的近期副作用包括對兒童呼吸、循環、代謝、免疫及神經系統的影響;遠期副作用包括對心理、生長、發育、行為等身心方面的影響;同時，兒童疼痛也會給家庭和社會帶來負面影響。
鎮痛和鎮靜治療是指應用藥物手段消除患兒疼痛，減輕焦慮和躁動，催眠并誘導順應性遺忘的治療。使用鎮痛和鎮靜治療保持患兒安全和舒適是PICU治療的最基本環節。
二、PICU患兒鎮痛鎮靜治療的目的和意義
PICU患兒鎮痛鎮靜治療的主要目的和意義是：(1)使身體不適和疼痛最小化。盡量消除或減輕患兒的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經系統的過度興奮。(2)控制焦慮，使心理性創傷最小化。幫助和改善患兒睡眠，誘導遺忘，減少或消除患兒對治療期間病痛的記憶。(3)控制行為和(或)運動使各種操作安全完
成。(4)降低患兒的代謝速率，減輕各器官的代謝負擔，起到器官保護作用。(5)減輕患兒家長的焦慮，增加醫患合作。因此對PICU患兒實施鎮痛和鎮靜治療，是臨床醫師的道義與責任，需要臨床醫師從專業和人道的角度進行思考和認識。
三、PICU患兒鎮痛和鎮靜指征
1.疼痛：疼痛是與實際或潛在組織損傷相關聯的不愉快感覺和情緒體驗。兒童和成人一樣能體驗許多不同類型的急性和慢性疼痛，如不同原發疾病引起的傷痛、頻繁的各種有創操作和監測、長時間臥床制動、氣管插管等。兒童的疼痛如未被處理，可導致較成人更多的不良后果，如能量消耗過多、激素分泌異常、睡眠覺醒周期紊亂，甚至對患兒今后神經發育及情感行為均有不良影響。因此，難以緩解的疼痛對于兒童生理和心理都是雙重打擊。鎮痛是為減輕或消除機體對痛覺刺激的應激及病理生理損傷所采取的藥物治療措施。在給予鎮痛藥物的同時，應盡量避免帶給患兒不適的環境和各種物理因素。
2.焦慮：焦慮是一種強烈的憂慮和恐懼狀態。盡管采用多種非藥物措施，如適合兒童的環境、音樂、卡通動畫視頻等，在PICU內仍有許多患兒焦慮，需要結合鎮靜藥物治療。對恐懼和診療時不合作的焦慮患兒應在充分鎮痛和去除可逆性誘因的基礎上開始鎮靜治療，使用鎮靜劑能有效減少患兒焦慮，并為診療創造良好的條件。
3.躁動：躁動是一種伴有不停動作的易激惹狀態，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態。引起焦慮的原因均可以導致躁動，躁動是患兒無意自我拔管的最危險因素，甚至危及生命。此外兒童常因躁動不能配合診斷檢查和治療，也需要采用鎮痛和鎮靜治療。
4.譫妄：譫妄是多種原因引起的一過性意識混亂狀態，兒童對中毒性、代謝性或創傷性腦及神經系統損傷更為敏感，更易引起譫妄。兒童譫妄可表現為意識障礙和認知功能的改變，由于語言表達能力的限制，臨床上對兒童譫妄的識別較成人困難，此外長期接受鎮痛和鎮靜治療的患兒停藥后可能誘發譫妄。
5.睡眠障礙：兒童由于語言表達的限制，睡眠障礙很難被觀察到。但睡眠被干擾在PICU卻極為常見，如長期燈光刺激，各種噪音，醫源性刺激等，因此為改善患兒睡眠困難，也有必要使用鎮靜藥物。
四、PICU患兒鎮痛鎮靜的評估
對PICU患兒疼痛及意識狀態的評估是鎮痛鎮靜治療中的首要工作。與成人相比，兒童對輕微刺激所產生的生理變化更明顯，且多不能以恰當語言表達疼痛的強度和部位，故兒科鎮痛、鎮靜的評估難度更大。至今尚無適用于所有年齡段患兒的評分系統。
(一)疼痛評估
疼痛是一種主觀體驗，在沒有明確的客觀理由懷疑這種體驗的真實性時，患兒訴說的疼痛就是唯一最可靠的疼痛指標，并且必須考慮將其作為進行鎮痛治療的標準。疼痛的評估方法包括自我描述、生理學評估和行為學評估。后兩者適用于無法提供疼痛自我描述的嬰兒、幼兒或生理缺陷的兒童。應根據患兒的年齡和生理狀態選擇最合適的評估量表-1。
1.自我描述：
(1)數字疼痛分級法(numeric rating scale，NRS)：由0到10共11個數字組成，讓患兒用這些數字描述疼痛強度，數字越大疼痛程度越嚴重。適用于學齡期兒童。數字0代表不痛，5為痛但可忍受，10為疼痛難忍。
(2)視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)：該方法與數字疼痛分級法類似。在紙上劃一條直線，通常用10 cm或100 mm標記，線的一端為劇痛，另一端為不痛，讓患兒在線上標出疼痛的相應位置，該數字即為疼痛的強度。適用于學齡期兒童。數字0為不痛，10為疼痛難忍。
2.行為和生理學評估：根據患兒的行為表現和生命體征進行客觀評估，主要包括CRIES評分法、FLACC評分法、臉譜疼痛評分法(Faces pain scale，FPS)、東安大略兒童醫院評分法(children’s hospital eastern Ontario pain scale，CHEOPS)和客觀疼痛評分法(objectivepain scale，OPS)等。
(1)CRIES評分法(表1)：適用于新生兒和嬰兒手術后疼痛評估。1～3分為輕度疼痛，4—6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。>3分應進行鎮痛治療。
(2)FLACC評分法(表2)：適用于2個月～7歲兒童術后疼痛評估，共有5項指標，分值=0為無痛，分值=10為最痛。
(3)FPS評分法(圖1)：在標尺刻度旁標有不同程度的微笑、皺眉、哭泣等臉譜示意圖，根據患兒面部表情與疼痛表情圖譜比較后進行評估，該方法適用于嬰幼兒。
(4)其他：如CHEOPS評分適用于1～7歲兒童，共有6項指標，分值=4為無痛，
分值=13為最痛。OPS評分適用于8個月-13歲兒童，共有5項指標，分值≥6分需鎮痛治療。
(二)鎮靜評估
兒科臨床鎮靜評分系統有多種，常用的主觀評估有Ramsay評分(Ramsay sedation scores)、舒適度一行為量表(Comfort—BehaviorScale，Comfort—B)評分、Brussel鎮靜評分、鎮靜.躁動評分(Sedation-Agitation Scale，SAS評分)、鎮靜程度評分(RichmondAgitation—Sedation Scale，RASS評分)，客觀評估有腦電雙頻指數(bispeetral index，BIS)。
1.Ramsay評分法(表3)：Ramsay評分是PICU鎮靜評估最常用的方法。大多危重兒Ramsay評分2～4分是理想的臨床鎮靜終點。人工通氣的患兒可能需要更深程度的鎮靜，Ramsay評分可達3—5分。
2.Comfort B評分法：該評分系統由6個變量組成，每個變量l一5分，共30分，對各年齡段患兒均適用。但此評分相對復雜且更為費時。
3.BIS：BIS是一種數字化腦電圖監測方法，近年也被證明可用于PICU患兒。BIS用0～100分來表示不同的腦電活動度，100分表示患者完全清醒，小于40分則提示深度鎮靜或麻醉，較為理想的鎮靜水平為65～85分。
4.其他：Brussels鎮靜評分與Ramsay評分相似，但比Ramsay評分更簡練。SAS評分共7級，1級=不可喚醒，7級=危險躁動，SAS相對Ramsay較為繁瑣。RASS評分亦被推薦用于鎮靜評估，從(-5)～(+4)共10級，其中0級為正常警覺且安靜狀態，+4為極度躁狂，一5則為不可喚醒且對刺激無反應。
第四篇：12 抗凝或抗血小板藥物治療患者接受區域麻醉與鎮痛管理的專家共識(2017)
抗凝或抗血小板藥物治療患者
接受區域麻醉與鎮痛管理的專家共識(2017)
王秀麗 王庚(共同執筆人)馮澤國 江偉 李軍 張蘭 陳紹輝 金善良 袁紅斌 徐懋(共同執筆人) 郭向陽(共同負責人)
止血機制正常的患者，區域麻醉導致封閉腔隙內(顱內、眼內或椎管內等)血腫和神經壓迫損傷等嚴重并發癥的概率很低。但對于使用抗凝、抗血小板等抗血栓藥和其他導致止血異常的患者(創傷、大量失血、肝功能異常和DIC等)，區域麻醉導致血腫的風險增加。一旦發生椎管內血腫或其它深部血腫，可能造成嚴重的不良后果，如截癱、神經損傷、明顯失血、氣道梗阻等。
近年來，隨著心腦血管疾病發病率的升高，服用抗血栓藥物預防血栓的患者也日益增多。房顫、靜脈血栓、機械瓣膜置換術后、冠脈支架置入術后等患者，通常會應用抗血栓藥。此類患者接受區域麻醉時，其止血功能的異常增加了區域麻醉的風險。
對于圍術期使用抗血栓藥的患者，區域麻醉時機的選擇很重要。麻醉科醫師應該掌握常用抗血栓藥的基本特點，選擇合適的時機，將該類患者應用區域麻醉的風險降到最低。不同的患者，藥物的代謝亦不同，應注意凝血功能的檢查。熟悉抗血栓藥物的藥理特點并結合凝血功能檢查，有助于麻醉科醫師做出更加合理的選擇。
本專家共識參考國內外相關指南，結合心腦血管及深靜脈血栓用藥和區域麻醉的應用，為抗凝或抗血小板藥物治療患者的區域阻滯管理提供意見，規范圍術期的相應管理，供麻醉科醫師和相關醫務人員參考。
一、常用抗血栓藥的基本藥理
臨床常用抗血栓藥可分為抗凝血酶藥、抗血小板藥及纖維蛋白溶解藥等。中草藥和抗抑郁藥也有改變凝血功能的作用。各類藥物的基本藥理作用簡述如下。
(一)抗凝血酶藥
1.間接凝血酶抑制劑
①肝素(UFH)：是一種分子量在15 000~18 000 D的粘多糖。UFH主要通過與抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)結合，增強后者對活化的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用。其后果涉及阻止血小板凝集和破壞，妨礙凝血激活酶的形成;阻止凝血酶原變為凝血酶;抑制凝血酶，妨礙纖維蛋白原變成纖維蛋白。UFH為血管外科及心臟外科手術中常用藥物。UFH可被魚精蛋白中和而失去抗凝活性(1mg魚精蛋白可拮抗100U肝素)。UFH在低劑量(≤5000U)使用時即可抑制Ⅸa。監測活化部分凝血活酶時間(aPTT)可以了解其抗凝程度。通常，皮下或靜脈給予肝素可維持aPTT在其1.5~2.5倍正常值。此外，UFH可能會引起血小板減少，長時間使用時需復查血小板計數。
②低分子肝素(LMWH)：LMWH的分子量為2000~10000 D，皮下注射2h~4h達峰，半衰期3h~4h。LMWH具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性和較低的抗凝血因子Ⅱa活性。針對不同適應證的推薦劑量，LMWH不延長出血時間。預防劑量LMWH不顯著改變aPTT，既不影響血小板聚集也不影響纖維蛋白原與血小板的結合。臨床應用時無需常規監測aPTT;如需監測，使用抗因子Ⅹa活性單位。LMWH較少誘發血小板減少癥(HIT)。LMWH臨床應用廣泛，如急性冠狀動脈綜合征治療、心血管介入治療、血液透析的抗凝、缺血性腦卒中的治療、下肢深靜脈血栓的預防以及肺栓塞的治療。常用的LMWH制劑有依諾肝素鈉(克賽，低分子肝素鈉)、那屈肝素鈣(速碧林，低分子肝素鈣)、達肝素鈉(法安明，低分子肝素鈉)等。 ③ 選擇性因子Ⅹa抑制劑：磺達肝癸鈉(fondaparinux)、利伐沙班(rivaroxaban，拜瑞妥)、阿哌沙班(apixaban)等。
a.磺達肝癸鈉：磺達肝癸鈉是一種人工合成的Ⅹa選擇性抑制劑?；沁_肝癸鈉不能滅活凝血酶，對血小板沒有作用?；沁_肝癸鈉皮下注射后2h達峰，在健康人群半衰期為17h~21h，但在腎功能下降患者，其半衰期會明顯延長。2.5mg劑量時，不影響常規凝血實驗指標(如aPTT、ACT、PT/ INR)，也不影響出血時間或纖溶活性。其抗凝效果可預測。其已被批準用于骨科手術中靜脈血栓栓塞癥(VTE)的預防。
b.利伐沙班(rivaroxaban，拜瑞妥)：利伐沙班是一種高選擇性直接抑制Ⅹa的新型口服藥物。其通過抑制Ⅹa可以中斷凝血瀑布的內源性和外源性途徑，抑制凝血酶的產生和血栓形成。其抗凝效果維持1h~4h，消除半衰期5h~9h。腎功能下降的患者其半衰期明顯延長，可長達13h以上。利伐沙班并不抑制凝血酶，也并未證明其對于血小板有影響。其可延長PT及aPTT。臨床常規使用利伐沙班時，不需要監測凝血參數。
2. 維生素K拮抗劑(VKAs)
常用藥物為華法林。華法林屬香豆素類抗凝藥，通過抑制肝臟維生素K依賴的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成發揮作用。華法林還具有降低凝血酶誘導的血小板聚集反應的作用，因而具有抗凝和抗血小板聚集的功能?？诜A法林2~5mg/d，1d~2d起效，最大療效多于連續服藥4d~5d后達到，停藥5d~7d后其抗凝作用才完全消失?？赏ㄟ^PT和 INR監測其抗凝效果，術前一天檢測INR可評估其抗凝狀態。根據PT和INR的結果，以2~10mg/d維持。手術麻醉前需停藥4d~5d，大多數手術可在INR≤1.4時進行。
3.直接凝血酶(因子Ⅱa)抑制劑
①重組水蛭素衍生物，主要包括地西盧定(desirudin)、來匹盧定(lepirudin)、比伐盧定(bivalirudin)。作為第一代直接凝血酶的抑制藥物，其可逆地抑制游離和結合凝血酶。該類藥物可替代肝素，用于不穩定型心絞痛患者行經皮冠狀動脈介入的治療。與肝素相比，水蛭素引起大量出血的風險明顯降低。其半衰期為0.5~3h，腎功能不全患者半衰期明顯延長。該類藥物使用期間需監測aPTT。
②阿加曲班(argatroban)：阿加曲班是L-精氨酸衍生物，通過可逆地抑制凝血酶催化或誘導的反應，包括血纖維蛋白的形成，凝血因子Ⅴ、Ⅷ和ⅩⅢ的活化、蛋白酶C的活化及血小板聚集發揮其抗凝血作用。阿加曲班可延長PT及aPTT。其消除半衰期為35min~40min，停藥2h~4h后aPTT可恢復正常。
③達比加群(dabigatran)：是強效、競爭性、可逆性、直接凝血酶抑制劑。達比加群可抑制游離凝血酶，抑制與纖維蛋白結合的凝血酶和凝血酶誘導的血小板聚集。達比加群單次劑量后達峰時間2h，半衰期8h，多次給藥后半衰期可延長至17h，80%的藥物以原型從腎臟排出，腎功能衰竭患者禁用。達比加群可延長凝血酶時間(TT)和aPTT。
(二)抗血小板藥
1. 環氧合酶(COX)抑制劑
常用藥物為阿司匹林。其不可逆性抑制COX，從而抑制血小板血栓素A2(TXA2)的生成及抑制TXA2誘導的血小板聚集。由于其抑制作用不可逆，血小板在其生存期內(7~10d)時，其功能始終處于抑制狀態，直至有新產生的血小板，才能夠維持COX功能正常。阿司匹林的臨床應用十分廣泛。
2. ADP受體抑制劑
如氯吡格雷(clopidogrel，波立維)、噻氯匹定(ticlopidin，抵克力得)、普拉格雷(pasurel)、替卡格雷(ticagrel)等。
常用藥物為氯吡格雷。氯吡格雷的活性代謝產物選擇性地抑制二磷酸腺苷(ADP)與其血小板P2Y12受體的結合及繼發的ADP介導的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復合物的活化，因此抑制血小板聚集。由于其結合不可逆，暴露于氯吡格雷的血小板的剩余壽命(大約為7~10d)受到影響。氯吡格雷較阿司匹林延長出血時間。服用氯吡格雷的患者可能發生紫癜、鼻衄甚至嚴重出血。ADP受體抑制劑常與阿司匹林一起用于冠脈支架植入術后治療，稱為雙聯抗血小板治療。冠脈金屬裸支架術后需雙聯抗血小板治療4周。藥物洗脫支架需雙聯抗血小板治療6~12個月。氯吡格雷停藥5~7d后血小板功能才恢復正常，噻氯匹定停藥10~14d后血小板功能才能恢復正常。普拉格雷停藥7~9d后血小板功能才能恢復正常。
3.GP IIb/IIIa抑制劑 阿昔單抗(abciximab)、依替巴肽(eptifibatide)、替羅非班(tirofiban)
常用藥物為依替巴肽。其通過阻止纖維蛋白原、血管假性血友病因子和其它粘連的配體與GP Ⅱb/Ⅲa的結合來可逆的抑制血小板聚集。當靜脈給藥時，依替巴肽抑制離體血小板聚集呈劑量和濃度依賴性。依替巴肽靜脈滴注停止后血小板聚集抑制是可逆的。
4. 其他抗血小板藥 雙嘧達莫(潘生丁)抑制血小板聚集，高濃度時可抑制血小板釋放。其常與阿司匹林合用于卒中的預防和短暫性腦缺血發作的治療。
(三)纖維蛋白溶解藥
纖維蛋白溶解藥包括鏈激酶、尿激酶、瑞替普酶(reteplase)、拉諾替普酶(lanoteplase)、葡激酶(staphylokinase)、替奈普酶(tenecteplase)。
1.鏈激酶
鏈激酶為外源性纖溶系統激活劑，具有激活體內纖溶系統作用，可與纖溶酶原結合，能促進體內纖維蛋白溶解系統的活力，使纖維蛋白溶酶原轉變為活性的纖維蛋白溶酶，引起血栓內部崩解和血栓表面溶解。
2.尿激酶
尿激酶直接作用于內源性纖維蛋白溶解系統，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，后者不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血循環中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ 等，從而發揮溶栓作用。
(四)中草藥
草本藥物如大蒜、銀杏、人參可能會增加出血。目前尚無研究表明草本藥物會增加手術出血和椎管內穿刺血腫的風險，但應警惕合用這些藥物可能導致出血風險增加。
(五) 選擇性血清素再攝取抑制劑(SSRIs)和其他抗抑郁藥
SSRIs選擇性抑制突觸前膜對羥色胺(5-HT)的回收，這類藥物包括氟西汀(百憂解)、氟伏沙明(蘭釋)、帕羅西汀、舍曲林(左洛復)、西酞普蘭、氯米帕明、曲唑酮。非選擇性血清素再攝取抑制劑包括阿米替林、丙咪嗪、多慮平。這些藥物通常用于抗抑郁、焦慮等心理狀況。研究業已表明，SSRIs與NSAIDs、阿司匹林或其他抗凝藥合用時可增加出血風險。
二、臨床常用止血功能檢測指標
患者術前服用抗凝或抗血小板藥物，或既往有出血疾病史時，應做必要的實驗室檢查來評估患者止血狀態。止血功能檢測應作為術前常規檢查項目，常用檢查指標如下：
(一)凝血酶原時間(PT)
PT是檢查外源性凝血因子的一種過篩試驗，用來檢查先天性或獲得性纖維蛋白原、凝血酶原和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺陷。
(二) PT的國際化比值(INR)
INR是凝血酶原時間與正常對照凝血酶原時間之比的ISI 次方(ISI：國際敏感度指數)。INR使不同實驗室和不同試劑測定的PT具有可比性。目前，國際上強調用INR來監測口服抗凝劑的用量。
(三)活化部分凝血活酶時間(aPTT)
活化部分凝血活酶時間是檢查內源性凝血因子的一種過篩試驗，用來證實先天性或獲得性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的缺陷或是否存在其相應的抑制物。同時，aPTT也可用來凝血因子Ⅻ、激肽釋放酶原和高分子量激肽釋放酶原是否缺乏。由于aPTT的高度敏感性和肝素的作用途徑主要是內源性凝血途徑，所以aPTT成為監測普通肝素首選指標。
(四)血小板計數(PLT)
血小板計數，正常值為100~300×109/L。血小板的功能為保護毛細管完整性并參與止血過程，在止血生理過程和血栓栓塞的發病中有重要的意義。如果血小板計數>50×109/L，且血小板功能正常，則手術麻醉過程不至于出現大量出血;當血小板計數<50×109/L時，輕度損傷可引起皮膚粘膜紫癜，手術麻醉后可能出血;當血小板計數<20×109/L時，常有自發性出血。除了數量，血小板的功能也會影響止血效果，對于懷疑血小板功能異常的患者(肝硬化、骨髓增生性疾病等)可以進行血小板功能檢測。
通過監測止血指標，可以評估患者行區域麻醉的風險性(表1)，但是對于應用抗血小板藥和新型口服抗凝藥等患者，還需結合患者病情和藥物特點進一步評估。 表1 實驗室檢查與區域麻醉風險
*以各醫院正常值為準，僅供參考
三、使用抗血栓藥行區域麻醉的風險評估及建議
使用抗血栓藥時，可導致患者不同程度凝血功能異常。血腫形成是該類患者擬行區域麻醉的主要風險，風險大小與阻滯部位、生理狀況等也密切相關。
椎管內血腫等會導致嚴重的不良后果。為了減少這種風險，需重點考慮兩個時間點：阻滯前抗血栓藥停藥時間和阻滯后抗血栓藥再次用藥時間(表2)。由于拔除硬膜外導管導致出血的風險不亞于穿刺時的風險，所以拔管前停藥時間及拔管后再次用藥時間可分別參考阻滯前停藥時間及阻滯后用藥時間，必要時結合凝血功能的檢查做出選擇。
表2 常用抗血栓藥區域麻醉前停用及再次用藥時間
藥物
阻滯前/拔管前需停藥時間 椎管內留置導管期間用藥 阻滯后/拔管后恢復用藥時間 抗凝血酶藥
4h且aPTT正常
12h--24h 普通肝素 預防/治療4-5d且INR≤1.4
謹慎
4h LMWH 皮下 預防36-42h
謹慎
4h LMWH 靜脈 治療避免
不推薦
4h 維生素K拮抗劑
華法林 口服
不推薦
立即恢復 選擇性因子Ⅹa抑制劑
磺達肝癸鈉 預防
不推薦
6-12h 磺達肝癸鈉 治療18h
不推薦
12h 利伐沙班 口服 預防
謹慎置管
不推薦
(CrCl>30ml/min)48h 利伐沙班 口服 治療
不推薦
(CrCl>30ml/min)24-48h 阿哌沙班 口服 預防 10h且aPTT正常
不推薦
比伐盧定
4h且aPTT正常
不推薦
直接凝血酶(因子Ⅱa)抑制劑
阿加曲班
不推薦
達比加群 口服 預防/治療
(CrCl>80ml/min)
不推薦
(CrCl 50-80ml/min)48h
不推薦
(CrCl 30-50ml/min) 72h 避免置管 96h 不推薦
抗血小板藥物
環氧合酶(COX)抑制劑
阿司匹林(無聯合用藥)無需停藥
無禁忌
ADP受體抑制劑
氯吡格雷(波立維)7d
不推薦
6h 6h 6h 6h
6h
6h 6h
6h
無禁忌
6h
普拉格雷7d
不推薦
6h 替卡格雷5d
不推薦
6h 噻氯匹定(抵克力得)14d
不推薦 GP IIb/IIIa抑制劑
替羅非班8h且PLT功能正常
不推薦
6h 依替巴肽8h且PLT功能正常
不推薦
6h 阿昔單抗48h且PLT聚集正常
不推薦
6h 雙嘧達莫 纖溶藥物
不推薦
10d
無禁忌 無禁忌 無需停藥
無禁忌
6h 阿替普酶，阿尼普10d 瑞替普酶，鏈激酶10d 中草藥 大蒜、銀杏、人參
無需停藥
注意事項：
1. 阿司匹林 大量研究已證明單獨服用阿司匹林不增加施行椎管內麻醉的出血及血腫形成風險。盡管如此，未停用阿司匹林的患者行椎管內麻醉時，應該盡可能減少穿刺次數和損傷，術中嚴格控制血壓，術后密切監測周圍神經功能。謹慎起見，心腦血管事件低危的擇期手術患者在術前宜考慮停用阿司匹林。當阿司匹林與其他NSAIDs、氯吡格雷、華法林、LMWH或肝素合用時，患者接受區域麻醉時出血風險增加。急性冠狀動脈綜合征、冠狀動脈支架置入術(PCI)后的患者需用雙聯抗血小板治療(阿司匹林加氯吡格雷：金屬裸支架4周，藥物洗脫支架6-12個月)。接受雙聯抗血小板治療的患者，其方案調整取決于外科手術的緊急程度和患者發生血栓和出血的風險，需要多學科(心臟?？漆t師、麻醉科醫師、血液科和外科醫師)會診選擇優化治療策略。
2. 普通肝素 如果患者應用低于5000U的預防劑量的普通肝素，該類患者行區域阻滯的出血風險較低。大于15000U的普通肝素會導致出血風險明顯增加。無論是皮下預防還是靜脈治療劑量，都應在行椎管內麻醉前4h停用并監測aPTT正常。在血管外科手術中，蛛網膜下腔阻滯或硬膜外置管后短時間內靜脈應用小劑量普通肝素較為常見。此時應當在置管后1h應用肝素抗凝治療，停藥4h后可撤管，拔管后1h可再次給藥。期間嚴密監測是否有進展為椎管內血腫的指征，應保持高度警惕。使用肝素時有可能出現肝素誘導的血小板減少癥，肝素使用超過4d，則椎管內阻滯和撤管前需檢查血小板計數。
3. 低分子肝素(LMWH) 行區域麻醉前，預防劑量的LMWH需停藥至少12h，治療劑量的LMWH需停藥至少24h。麻醉后12h內，不建議重啟LMWH治療。若區域阻滯或置管較困難，患者出血偏多，LMWH需延遲到24h啟用。建議施予神經阻滯后24h內，只給予單次預防劑量的LMWH。在撤管前需停用LMWH至少12h。
4. 華法林 口服華法林治療的患者，一般需要在區域阻滯前4~5d停用，術前評估INR，要求INR至少≤1.4。若患者停藥不到3d且INR>1.4需要手術時，可予患者口服小劑量(1~2mg)維生素K，使INR盡快恢復正常。擇期手術可應用維生素K拮抗華法林作用;對于INR明顯延長的患者，若需急診手術，首選凝血酶原復合物，其次是新鮮冰凍血漿，小劑量維生素K難以快速糾正INR。對于植入心臟機械瓣膜或存在房顫等血栓高危因素的患者，圍術期的抗凝治療尚存爭議，一般認為應停用華法林并使用LMWH或普通肝素進行過渡性抗凝治療(也稱為“橋接療法”)，再按照LMWH和肝素術前停藥的方法進行，同時監測INR和aPTT。術后鎮痛留置導管期間，若需使用預防劑量的華法林，則需每天監測INR及神經癥狀，盡量使用低濃度局麻藥以利于監測神經功能，及時發現并處理相關不良反應。INR≤1.4時可移除導管，INR 在1.5~3時撤管需謹慎， INR >3時暫緩撤管并將華法林減量。
5. ADP受體抑制劑 如氯吡格雷(波立維)行區域麻醉前應停用至少7d，噻氯匹定(抵克力得)需停藥14d。
6. GP IIb/ IIIa抑制劑 行區域麻醉前應停藥，使血小板功能恢復(替羅非班和依替巴肽需停用8h，阿昔單抗需停用24h~48h)。
7. 應用新型口服抗凝藥時的區域阻滯，有待進一步的循證依據。但應充分評估腎功能不全對于藥物代謝的影響。VTE風險高時建議停藥2個消除半衰期后進行有創操作;出血風險高時建議等待5個消除半衰期。服用利伐沙班的患者行椎管內阻滯前一般停藥18h~26h(腎功能正?；颊?，導管留置期間不宜應用利伐沙班。
8. 溶栓/纖溶藥物 出血的風險極高，應避免椎管內麻醉。根據阻滯部位謹慎應用外周神經阻滯。
不同的阻滯部位，出血及血腫形成風險不同，以椎管內麻醉的風險最大，需非常謹慎。表淺的部位麻醉易于壓迫來預防血腫，即便血腫形成也易于減壓，風險相對較低。不易壓迫的部位如顱內、眼內等，一旦血腫形成可能導致嚴重不良后果，需嚴格掌握適應證。阻滯部位血管豐富時，穿破血管形成血腫的風險較大，反之風險較小。
區域麻醉時，按阻滯部位考慮，出血及血腫形成風險由高到低的順序為：留置導管的硬膜外麻醉、單次硬膜外麻醉、蛛網膜下腔麻醉、椎旁神經阻滯(椎旁神經阻滯、腰叢神經阻滯、頸深叢阻滯)、深層神經阻滯(近端坐骨神經阻滯等)、淺表血管周圍神經阻滯(股神經阻滯、腋路臂叢神經阻滯等)、筋膜神經阻滯(髂腹股溝神經阻滯、髂腹下神經阻滯、腹橫肌平面阻滯等)、淺表神經阻滯(頸淺叢阻滯等)。留置導管技術較單次阻滯風險更高，同時要重視移除導管時可能出現血腫的風險。由經驗豐富的麻醉科醫師施行超聲引導下的區域麻醉，可降低穿破血管的幾率。
在某些情況下，即使患者沒有抗血栓藥應用史，術前也可能因為合并疾病存在凝血功能障礙。這類患者擬行區域麻醉時，需考慮到在穿刺部位形成血腫壓迫神經及周圍組織的可能。尤其是術后留置導管鎮痛時，要充分考慮在留置導管期間患者凝血功能的變化。
合并以下疾病的患者常伴有凝血功能障礙：
創傷：當發生重大創傷時，由于組織創傷、休克、血液稀釋、低溫、酸中毒等因素，患者常伴有凝血功能障礙。此類患者擬行區域麻醉時應對凝血功能障礙進行評估。擬行留置導管進行術后鎮痛時，要考慮留置導管期間患者凝血功能的變化，慎重選擇導管拔除時間。
膿毒癥：在膿毒癥的不同時間可能出現高凝或低凝狀態。對這類患者，嚴禁行椎管內麻醉，因其可能增加硬膜外膿腫和腦膜炎的發生率。擬行其他區域麻醉如外周神經阻滯時，應根據阻滯部位和當時的凝血功能評估風險。
尿毒癥：尿毒癥患者常伴發貧血、血小板減少癥。慢性尿毒癥患者定期透析時常使用肝素。該類患者術前需關注血小板數量和凝血功能。必要時應對肝素進行拮抗。對尿毒癥患者謹慎使用留置導管的術后鎮痛。
肝功能障礙：由于除凝血因子Ⅷ之外的所有凝血因子均在肝臟中合成，而脾功能亢進可能造成血小板減少和血小板功能異常。對肝功能障礙的患者，擬行區域麻醉前需評估肝功能狀態和凝血功能。
大量輸血：大量輸血因血液稀釋和消耗凝血因子導致凝血功能障礙。施行區域麻醉前需評估凝血功能。術中發生大量輸血時，應監測凝血功能，避免在凝血功能異常時拔除導管。
彌散性血管內凝血(DIC)：發生DIC時，機體伴有消耗性凝血障礙。DIC患者不宜接受神經阻滯。如必須行外周神經阻滯，最好行單次神經阻滯并在可壓迫的位置進行。不宜留置導管。
當患者并存的疾病需要圍術期進行抗凝和(或)抗血小板治療時，麻醉科醫師應該全面掌握這些藥物對止凝血功能造成的影響，并結合患者的個體情況，權衡出血/栓塞的風險與區域麻醉的收益，為患者選擇最佳的麻醉方法及時機。
第五篇：ICU多重耐藥菌感染患者的護理與控制
ICU
郭靜
【摘要】目的:探討ICU多重耐藥感染患的護理與控制,針對其特點采取相應的護理干預,以有效預防以及控制了MDRO感染的傳播，有效保障了醫療護理及患者的安全。方法:通過制定預案，加強培訓，加強消毒隔離強調個人防護及相關制度的落實干預多重賴藥菌感染的發生與控制。結論:護理干預在多重耐藥患者的治療中具有非常重要的意義。
【關鍵詞】ICU多重耐藥菌;感染;護理問題;護理干預;感染控制
1 一般資料
1〃1 多重耐藥是指一種細菌對兩類或兩類以上的抗菌藥物產生耐藥，入住ICU后通過血液，痰液，小便，大便等的檢驗了解病人的感染情況。
2護理干預
2.1 科學落實隔離和防護措施 一旦發現多重賴藥菌感染患者無論是院內還是院外感染，都應該對患者實施有效的消毒隔離措施。盡量將患者安臵在單間病房，若受條件允許，應實施床旁隔離，建立隔離標志。每日對病房進行清潔與消毒。保持病房的通風，定期做好病房空氣監測?；颊叩娜粘Ｉ钣闷芬龅綄Ｈ藢Ｓ?定期和終末嚴格消毒處理,避免探視者使用患者的日常用品和隨意將患者用物帶回家的現象。生活垃圾要放入指導的容器中,防止排泄分泌物污染周圍環境。處理感染部位后要及時洗手或使用快速手部消毒劑擦拭消毒雙手。探視人員接觸患者時按標準預防穿戴防護用品,離開病房時認真清洗雙手或使用快速手消毒劑消毒雙手,防止多重耐藥菌株的社會傳播。
2.2 落實手衛生 嚴格按照七步洗手法洗手，接觸病人 后洗手或用速干手消毒劑進行消毒，接觸病人帶手套，但不能以手套代替手衛生。病房的保潔人員由于大多文化程度較低，不了解手衛生的重要性，應該對其進行培訓，督促洗手，使他們充分認識手衛生的重要性，提高自我保護意識并防治交叉感染。
2.3 嚴格執行無菌操作技術 長期臥床，氣管切開，用呼吸機輔助呼吸的病人，應該定時按需吸痰，吸痰嚴格執行無菌操作規范，吸痰錢應先濕化氣道，帶無菌手套，吸痰動作時要輕柔，由下向上旋轉提拉，嚴禁反復在氣道內插吸，每次吸痰不超過15秒。盡量吸盡氣囊處及口腔，咽部的分泌物。
對需要保留導尿的患者 在留臵尿管和更換尿管時，應嚴格無菌操作技術，留臵的尿管要妥善固定，導尿管和尿袋應低于膀胱水平，尿袋應低于尿管水平位臵。非必要時無需更換尿管。每天應進行會陰護理至少Bid。傾倒尿液留取標本時，應防止尿液逆流。
對需要留取深靜脈臵管的患者 臵管時應該嚴格無菌操作技術，選擇合適的臵管部位，應首選鎖骨下，盡量避免股靜脈臵管，覆蓋深靜脈臵管的敷貼應每天更換，更換時應無菌操作。
2.4 加強探視人員的管理 嚴格執行探視制度，入ICU必須更換隔離衣，戴口罩帽子，更換專用鞋。確診MDRO感染患者，只允許一名家屬探視，并強調家屬不允許與患者有任何接觸，做好床邊隔離。家屬出入ICU時必須經過雙手的速干手消毒劑的處理
2〃5 配合醫生合理使用抗生素：優化抗菌藥物應用策略，樹立使用抗生素之前先采集病原學標本。加強根據病原學藥敏結果合理使用抗生素的意識。遵循抗生素臨床應用指導原則，有計劃的進行輪換使用。研究顯示抗菌藥物的不合理使用和濫用，既增加患者的經濟負擔，浪費醫療資源，還能導致菌群失調，使細菌耐藥率增加，同時也增加醫院感染的風險[5]。在臨床輸注上，護士應掌握合理用藥知識，注意抗菌藥物的后效作用(PAE)，嚴格掌握執行給藥時間。注意觀察患者病情和藥物使用后的反應及抗生素的配伍禁忌，以最大限度提高抗生素使用效果，減少耐藥菌的感染發生率。
2〃6 提高機體抵抗力 對于年老體弱、有嚴重基礎疾病、免疫力低下清醒的患者,鼓勵他們在不影響疾病治療的同時多進食營養豐富的食品、保持開朗樂觀的心態,以增強機體的抗病能力。
通過對多重耐藥菌感染患者的護理干預，加強消毒管理，及時有效的落實消毒隔離措施，嚴格有效的手衛生管理，能有效的預防和控制ICU內MDRO的交叉感染及暴發，從而保障患者及醫療安全。
【參考文獻】
[1] 楊平滿,周建英.常見多重耐藥菌的耐藥機制及防治對策[J].中華醫院感染學雜志,2006,16(12):1434-1437. [2] 張潤香,馮偉.臨床醫務人員洗手現狀與方法探討[J].中華醫院感染雜志,2006,16(10):1138-1139. [3]李毅萍,張景利,劉典浪,等.呼吸機相關性肺炎的原因分析及護理[J].中華醫院感染學雜志,2008,18(8):1079-1080.
[4]許瑞寶，葉麗娟，預防多重耐藥菌感染暴發流行的護理探討[J].中國實用醫藥2010.9(5)215-216
[5]梁翠玲,車紅英,龐曉軍,等.562例圍手術期預防性使用抗生素的調查分析[J].廣西醫學,2009,31(8):1144-1145