民營醫院總結報范文第1篇
針對以上問題, 我院技術人員經過調研, 與醫護人員、相關科室管理人員進行溝通, 同時基于在不斷完善門急診醫生工作站和病區電子病歷系統背景條件下, 于2009年全面啟用疾病報卡系統, 一年多以來, 經過對系統不斷的完善和改進, 提高了報卡工作效率, 真正實現報告的及時性和準確性。
1 系統設計
1.1 需求分析
根據技術人員調研, 確認該系統首先應當易于操作, 盡可能減少輸入內容;其次, 嵌入現有的門急診系統和住院醫生站系統, 實現診斷預警報卡功能;第三, 方便院感科工作人員查詢審核確認, 最大限度控制錯報、漏報、重復報卡;第四, 實現醫院HIS與省疾控中心網絡直報平臺的數據連接, 導出后的數據可直接上傳, 避免院感科的二次輸入工作。
1.2 開發和使用環境
本系統運行于windows 2000及以上環境下, 采用PB為前臺開發工具, 使用oracle為后臺數據庫管理, 采用TCP/IP通訊協議, 嵌入門急診醫生站系統和住院電子病歷系統, 實現各系統數據的共享。
1.3 系統的構成與功能
醫院報卡系統是醫院自動分析、采集、處理疾病報告信息的計算機系統。該系統并非是一個完全獨立的信息系統, 而是作為醫院信息系統的一部分進行設計實施的。
(1) 門急診報卡模塊。我們將報卡管理系統相關報卡模塊嵌入到現有的門急診醫生站系統中, 實現HIS病人基礎數據與報卡系統數據共享以及診斷的報卡預警功能。
報卡查詢:根據時間顯示醫生本人的報卡記錄, 記錄包括病人姓名、就診日期、診斷、就診卡號、報卡標志、報卡類型、聯系方式等相關信息。醫生可對本人報卡進行查詢以及未審核上報的卡片的修改、刪除操作, 并根據報卡標記對未上報疾病及時補報。
(2) 住院醫生站報卡模塊。將模塊嵌入到現有的住院電子病歷系統, 醫生在填寫病人病案首頁的主診斷、次診斷時, 系統會自動判斷該診斷是否需要報卡以及相應的報卡類型, 醫生只需要填寫少量相關信息即完成報卡。醫生同樣可以對本人的報告卡做相應的操作。
(3) 檢驗科報卡模塊。賦予檢驗科醫技人員相應報卡權限, 檢驗科傳染病陽性結果病例通過“檢驗科報卡”, 填寫實驗室診斷和送檢醫生等相關信息, 上報給院感科。
(4) 院感科管理模塊。系統賦予院感科工作人員查詢、審核、上報、報卡信息導出、統計和根據疾病代碼設置報告病種及類別等功能。
院感科工作人員對所有上報的報告卡進行報卡查詢、審核、刪除操作, 檢查漏報、錯報、重復報卡等情況, 嚴格控制上報質量, 做到準確及時。
2 報告卡的質量控制
要解決報卡過程中出現的遲報、漏報、錯報、重復報卡等問題, 需要通過有效的醫院內部管理制度, 配合醫院信息系統內部的約束機制, 排除人為意愿因素, 這樣才能真正實現報卡流程的完美控制。我院報告卡質量控制體系如下。
(1) 門急診電子處方管理。醫院規定, 除了突發事件, 門急診醫生一律采用電子處方, 門診收費不接受手工處方。這就防止醫生通過手寫處方繞過醫院信息系統的內部約束機制。
(2) 診斷預警控制。醫院信息系統采用ICD-9疾病分類作為診斷名稱的標準, 院感科管理人員根據該分類標準與法定上報疾病名錄進行比對, 設定報卡分類, 程序中醫院疾病診斷編碼和報告卡之間的調用采取關聯控制, 需要雙報卡的診斷, 做好卡片間的關聯控制。
(3) 報告卡片的邏輯錯誤控制。根據國家相關文件規定的報卡要求設計各種報告卡卡片, 控制報卡邏輯錯誤, 包括:所有必填項目必須填寫不得為空;發病日期不得晚于診斷日期和報告日期;身份證號必須15位或者18位;死亡日期不得晚于發病日期;14歲以下兒童必須填寫父母姓名等。
(4) 重復報卡控制。當醫生重復輸入相同的病人門診號或住院號時, 系統會自動提示“已經存在以上卡片, 是否繼續報卡”, 并將卡片的詳細內容列出。用戶可以通過卡片內容判斷選擇:訂正報告、其它疾病報告和退出。
(5) 院感科管理審核。院感科工作人員通過臨床醫生報卡與檢驗科報卡比對, 及時做出相應處理。審核后的報告卡, 醫生不能再做任何更改。最后由院感科工作人員導出, 上傳數據至省疾控中心網絡直報平臺。
(6) 醫院HIS與傳染病網絡直報系統的連接。在省疾控中心服務器端, 程序根據提交的編碼和值先判斷醫院HIS系統使用的編碼是否與疾病預防控制系統的編碼一致, 如果一致則才進入下一步的操作。否則, 就不接收此次上傳的數據。因此, 醫院參照省疾控中心提供的該網絡直報系統“數據交換標準”和“系統接口標準”, 在省網絡直報信息系統工程師的指導下, 使醫院報卡系統中需要上傳的數據字典中的編碼、值 (名稱) 與省疾控中心的一一對應, 從而完成了醫院HIS與省疾控中心網絡直報系統數據的連接上傳。
3 醫院疾病報卡系統的使用體會
該系統在在我院實施以來, 提高了報卡的工作效率, 使是我院的報卡管理工作從原來的被動接收方式到現在的主動控制方式, 有效解決了原有報卡過程中存在的遲報、漏報、瞞報、錯報、重復報卡以及報告卡填寫不清晰不完整的問題, 特別是完成了醫院報卡系統和省疾控中心網絡直報平臺的對接, 大大減少了工作人員的工作量深受院感科的好評;對于醫生來講, 填寫電子報告卡遠比傳統方式來得方便, 系統內部約束有效幫助醫生及時準確的完成報卡工作, 同時也深受臨床好評。
摘要：本文主要探討疾病報卡在醫院信息化管理進程中實現的方式與方法;信息化的報卡管理如何進行質量監控, 及時上傳報告卡數據, 實現與省疾控中心報卡系統的實時無縫連接, 其目的在于改變傳統的報卡模式, 提高工作效率, 解決報卡過程中可能存在的遲報、漏報、瞞報、錯報、重復報卡等現象。
關鍵詞：傳染病,報卡,信息化
參考文獻
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民營醫院總結報范文第2篇
1 基本政策情況
1.1 即時結報政策及實施
新農合即時結報是指參合者在定點醫療機構就診后,先由定點醫院按新農合補償政策墊付補償的費用,再由定點醫院與統籌地區新農合管理經辦機構(以下簡稱地區農合辦)定期結算。
1.1.1普通新農合即時結報
2009年10月安徽省新農合全省聯網即時結報正式啟動,全省第一例新農合即時結報于2009年10月28日在安徽省立醫院順利結報,隨后16家安徽省級醫療醫院連續全面開展即時結報。
1.1.2重大疾病即時結報
為探索對參合農民進行重大疾病救治,緩解重大疾病的經濟負擔,開展支付方式改革,提高醫療保障水平,根據國辦函[2010]67號和衛農衛發[2010]53號精神,安徽省于2010年8月1日起對農村兒童白血病與先天性心臟病開展按病種付費試點,2011年確定將急性早幼粒白血病等20組(含30以上的單病種)重大疾病列入重大疾病范圍,2012年,為進一步擴大新農合重大疾病按病種付費范圍并提高醫療保障水平,將慢性粒細胞、血友病等21個病種納入重大疾病范圍,截止2015年,共有63個病種納入新農合重大疾病保障范疇。
1.1.3常見病即時結報
為了提高新農合基金使用效率和保障效能,控制醫藥費用過快上漲,引導常見病在基層醫療機構就診,推進新農合支付方式改革,安徽省2014年8月1日起在安徽省立醫院等5所省級醫院開展51種常見病按病種付費試點工作,2015年3月1日在16家省級醫院全面推行。
1.2 簽訂即時結報協議
為了明確省級定點醫療機構與地區農合管理機構的權利、義務、違約責任等,安徽省對省級醫院實行統一的協議管理,2010年10月由省農合辦組織省級醫院和地區農合辦集中簽訂即時結報協議,協議三方簽字蓋章。原則上在每年12月份集中簽訂,協議有效期一般為一年,未繼續簽訂視為協議繼續有效。
1.3 基金支付方式
安徽省新農合基金支付為后付制,醫院先墊付應由新農合基金補償的費用,再由各醫院與各地方新農合進行結算。有2 種付費方式,普通新農合即時結報采取按項目付費,重大疾病及常見病采取按病種付費,省農合辦要求“地方農合辦機構根據上年度參合農民補償數據,測算本地區參合農民在各省級新農合定點醫院住院累計補償費用,以月均補償費用為預付標準,于每年1 月上旬預付到省級新農合定點醫療機構賬戶,以后每月原則上按各省級新農合定點醫療機構實際發生的墊付報銷款額的90%支付省級新農合定點醫療機構,剩余10% 與預付款沖抵,年終結算多退少補,次年首月的預付資金重新預撥。
2 醫院管理舉措
2.1 成立管理組織
部分醫院成立了專門的新農合管理機構,也有醫院是在已有的醫保辦內增配新農合專門人員,負責新農合管理服務工作。
2.2 制定管理制度
為規范醫療行為,控制醫療費用,醫院制定了新農合內部管理規定等一系列規章制度,細化考核辦法,明確責任,對合理檢查、合理治療、合理用藥情況進行監控。
2.3 開展宣傳培訓
醫院一方面加強對醫務人員的培訓,全員了解新農合即時結報工作的相關政策。另一方面加強對參合患者的政策宣傳,設置新農合政策宣傳欄與公示欄,公布即時結報流程、補償標準等,同時印發《告新農合患者書》及《新農合患者就診注意事項》等材料,在就診、結算窗口公布投訴、舉報電話,在新農合病人病歷的左上方加蓋“新農合”方印標記。
2.4 加強溝通協調
新農合即時結報工作初期,由于各地信息系統建設滯后、參合者身份信息維護不全,證件不全,一家一張參合卡,身份不易識別,冒名住院等諸多原因造成患者不能順利結報[2]。醫院積極加強與省農合辦以及地方農合辦的溝通協調。每月向地方農合管理機構郵寄患者發票、結算單、費用清單、出院小結、身份證參合證復印件等紙質材料供地方審核。為此,醫院耗費了大量的人力物力,2013年經省級醫院多次反映后取消了部分紙質材料的郵寄手續,但目前醫院仍需寄送發票、結算單、出院小結等紙質資料。
3 實施情況及成效
3.1 結報人次及費用
安徽省省級醫療機構2009年至2015年上半年普通新農合即時結報數據和按病種付費即時街報送數據分別見表1、表2。由于2014年8月實施了新農合51個常見病按病種付費,一部分原來普通即時結報進入按病種結報。
注:數據來源于安徽省新農合信息平臺
3.2 取得的成效
3.2.1解決了參合患者墊付報銷難的問題
即時結報極大地簡便了報銷流程,患者出院時就能拿到報銷金,縮減了長達幾個月的核等待期,一些籌款治病的患者,資金得到及時周轉,極大減輕了參合農民住院費用墊付壓力,緩解了農民“看病難、看病貴”和“因病致貧、因病返貧”問題。
3.2.2解決了地方農合辦費用審核難的問題
非即時結報異地就醫的報銷全部是有工作人員根據參保者提供的各種收據和清單及相關資料進行審核,由于三大目錄支付標準的差異化,審核任務十分繁重[4]。
3.2.3有效維護了新農合基金安全
即時結報使患者的就診、治療信息均實時傳送至各地方農合辦,報銷金額也是由地方按政策計算反饋給醫院,制作假發票惡意套取新農合基金的現象得到了有效遏制,解決了地方農合辦審核虛假發票的壓力,維護新農合基金的安全。
3.2.4一定程度上促進了分級診療
2014年8月開始實施的新農合常見病按病種付費的政策,由于在省級醫院定額較低,在縣內報銷比例較高,可以讓患者沉積在基層,在一定程度上促進了分級診療。
4 存在的問題
4.1 醫院墊付基金壓力巨大
實施新農合即時結報和試點重大疾病結算后,醫院墊付基金,對賬、要賬、拒付等業務往來涉及全省近90個統籌地區,地方農合辦支付基金拖延、遲緩,給省級醫院資金回籠造成巨大壓力,以某省級醫院為例,醫院每月墊付基金5 000多萬元。農合基金要地方財政支出,只有部分地方農合辦按時撥付費用,部分市縣需要醫院反復催要,醫院醫保辦成了名副其實的“要賬大隊”。
4.2 地方政策差異造成執行難
雖然安徽省實行相對統一的補償模式,規定了統一的補償比例、起付線和封頂線,但由于新農合實行區縣統籌,各地方還是根據本地區的基金使用情況制定差異化的地方性政策,同時,民政、殘聯、保險等部門對一些特殊參合農民給予一定補償,但又沒有統一明確的補償政策,省級醫療機構要面對多個統籌地區的不同要求,給醫療機構管理和臨床一線操作帶來極大的困難。
4.3 基金拒付缺乏第三方監管
新農合即時結報開展以來,地方對省級醫院的拒付,存在標準不統一,拒付不通知等,醫院深感無奈和被動。
4.4 常見病按病種付費醫院虧損較大
常見病按病種部分病種定額相對不足,各家省級醫療機構都不同程度存在虧損。主要原因一是省級醫療機構收治的新農合患者大都存有并發癥,病情復雜,在診療過程中,醫療費用具有不可控性;二是省級醫療機構臨床大都采用先進的診療技術,如部分病種采用腔鏡下手術,術中使用一次性高值耗材,總體治療費用較高,某省級醫院2014年8 月-2015年6 月新農合常見病虧損前10位病種見表3。
4.5 收集寄送紙質材料矛盾與困難
省級醫療機構收取患者發票、出院小結、結算單等紙質材料的過程中的矛盾和困難重重,主要是部分參合者參加了商業保險,需要發票進行二次報銷或到當地申請救助等,反對醫院收回發票;部分病人不理解不配合,住院費用中有病人自付部分,病人以“消費就應有發票”為由,出院結賬后拒絕提供發票等,同時紙質材料的收集、整理、運送、交接、核對、保管上院方不僅花費了大量的時間、人力、物力,而且造成極大的浪費,時而出現材料在寄送過程中丟失,地方農合辦以此拒付醫院墊付款,造成醫院經濟損失。
4.6 醫患矛盾加劇
由于各地差異化政策,醫生不可能完全掌握各地報銷政策,在治療過程中,難以把握,加之起付線、封頂線以及年度給付限額等規定,導致部分參合對象自負比例高,部分患者由于不理解醫保政策等居多原因而出現拒絕結算或質疑醫院,矛盾前移[5]。
5 政策建議
5.1 成立“省級新農合基金管理結算中心”統一審核撥付基金
目前每一家省級醫院要與全省幾十家地方農合辦發生業務基金往來,雙方都都深感困難,建議政府成立“省級新農合基金管理結算中心”,雙方只需要與這一家機構進行業務往來,會減輕雙方的工作難度和強度,該中心按照各家醫院上年度新農合基金支出情況,按季度或按月預付90%的費用。
5.2 建立分級診療和雙向轉診制度
深化醫改建立分層診療制度主要目標是通過醫保支付方式的改革實現各方利益格局的調整,分別針對大醫院、基層醫療機構、醫聯體和患者制定相應的醫保報銷政策[6],實現基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療格局,使有限的醫療資源能得到合理利用。
5.3 逐步統一全省的補償政策
新農合以?；緸樵瓌t,逐步統一制定補償方案,避免地方性政策和個性化管理,逐步提高新農合的統籌層次,實現縣區統籌向市級統籌乃至省級統籌的逐步過渡。
5.4 成立省級新農合監管組織
成立由省農合辦、醫療行業管理部門、定點醫療機構等部門及專家共同參與的省級新農合監督機構,充分發揮第三方作用機制,對新農合基金的安全運行進行監督,并提出對策建議。
5.5 取消紙質材料的收集和寄送
省級新農合平臺已經運行6 年,平穩可靠,建議以網上數據為依據進行基金撥付,取消紙質材料的收取既可方便病人,也方便醫院和各縣農合管理機構。
參考文獻
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民營醫院總結報范文第3篇
1 市區民營醫院發展現狀
2004年成立的東方醫院是揚州市區第一家股份制民辦非營利性綜合醫院。該院從門診起步,主治醫生24名,2005年開設住院病房,最初只有30張床位,同年納入醫保結算。經過近10年的發展,該院已有主治醫生158名,住院病床180張,醫保結算金額也由2005年的240萬元增加到2012年的2700萬元。截至目前,市區已有醫保定點民營醫院17家,占醫保定點醫院的35%,其中三級醫院1家,二級醫院4家,一級醫院12家。民辦非營利性醫院11家,民辦營利性醫院6家。醫保定點民營醫院共有住院床位1358張,占定點醫院總床位的19.8%(見表)。
據統計,2010年本市民營醫院收治醫?；颊咦≡簽?458人次,占醫保住院總人次的11.9%,醫保結算總金額為4190萬元,占全年醫保結算總金額的10.1%;2011年住院達到7753人次,占醫保住院總人次的16.5%,醫保結算總金額為6720萬元,占全年醫保結算總金額的13.9%;2012年住院達到9825人次,占醫保住院總人次的18.3%,醫保結算總金額為7760萬元,占全年醫保結算總金額的15.1%。不難看出,住院總人次及其占比,結算總金額及其占比連續3年增加。
2 醫療服務存在的主要問題
2.1 過度醫療
過度醫療主要包含兩個要素:醫療行為的無效性和醫療消費的過度性。杜治政(2005)從醫療實踐的角度出發,認為過度醫療是超過疾病實際需要的診斷、治療行為或醫療過程,并指出部分過度醫療行為對疾病的治愈沒有明顯的作用,甚至會干預疾病治療。在民營醫院,過度醫療現象尤為嚴重。
2.1.1 誘導患者住院,并延長住院時間。
本市未開展職工醫保門診統籌,故門診看病須個人自費。醫院就以減輕個人負擔、全面進行身體檢查、治病與療養相結合等條件為誘餌,誘導參保職工住院治療。常規下,一、二級醫院住院率在60%-70%,而民營醫院的住院率保持在80%-90%。同時,通過延長住院時間獲取更多利益。大型醫院住院天數一般要求在7-10天,而民營醫院通常在12-15天。民營醫院的誘惑性是其住院總人次、結算總金額年年增加的重要因素之一。
2.1.2 夸大病人病情,增加檢查治療內容。
醫生在書寫入院病案時會把病人表述的身體不適都作為治療依據。在檢查中發現有一糖尿病人描述自己脖子有點酸、吃不下飯等,在常規檢查指標正常的情況下,醫院還是為其增加了針灸、牽引治療、中頻脈沖治療,以及胃鏡、腸鏡等檢查項目。另外,由于民營醫院大型檢查設備少,他們就采取重復檢查、拆分檢查項目等手段來增加收入。2012年,某民營醫院安排一住院病人12天共做了7次CT檢查。
2.1.3 藥品使用不規范,增加病人及醫?；鹭摀?。
主要表現在三個方面,一是通過減少藥品進貨中間環節或不開發票等來降低藥品進價,再按國家規定的最高零售價出售。如泮托拉唑鈉(凍干)40mg規格的進價為11.5元,而病人使用時價格為44.9元;硫酸氨基葡萄糖膠囊0.314g*24s規格的進價為24.5元,病人使用時價格為71.5元。二是藥物疊加使用,如活血化瘀藥品,民營醫院經常把血塞通注射液與丹參注射液等同功效的藥品同時使用。三是病人在住院中期,醫生會說病人被感染有炎癥,要使用抗生素類藥品,但從常規來看,不應出現被感染情況。
在經濟利益的驅使下,供需雙方容易同時失去合理控費、節約基金的激勵,導致過度醫療甚至不謀而合。這一特點決定了監管部門與供需雙方的博弈關系在所難免,而且這種不謀而合往往導致相互庇護,給監管增添了難度。因此,加強對民營醫保定點醫療機構稽核管理,遏制醫療費用的不合理增長,是當前亟待解決的問題。
2.2 涉嫌欺詐
主要表現在兩個方面:一是建立營銷隊伍,拉攏參保人員住院。其拉攏對象主要是退休人員,由于這個群體本身體質較弱,老年病患者相對較多,又有時間,醫院便派專人上門,動員他們住院,住院期間主要使用營養保健類藥品,并以減免費用、包吃包住增加吸引力。以參保人員住院15天為例,按醫保政策個人應自付1000元左右,而醫院只收他們200元甚至不收錢;有時醫院還將柴米油鹽等生活用品送給參保住院人員,其條件是每年在他們醫院住院3到4次。在2012年住民營醫院的9825人次中,退休人員達到7259人次,占比達到73.9%;而在我市(市區)參保職工中,在職人員32.8萬、退休人員10.2萬,在職與退休之比為3.2:1。退休人員看病之所以流向民營醫院,與其不正當的競爭直接相關。二是醫囑與實際用藥不符,存在陰陽處方的違規行為。由于抗生素類、活血化瘀類等藥品最大使用劑量與最小使用劑量之間的空間較大,部分醫院就采取陰陽處方的方式違規操作。如靜脈注射時醫囑上開5支,而實際只使用2支,另3支重新退還庫房或給其他人使用。
3 對策與建議
3.1 立足市情,調整監管思路
在以公立醫院為主體的醫療服務格局中,醫保監管的視角也更多投向了公立醫院。隨著多元化辦醫的推進,民營醫療機構將成為醫療保險醫療服務市場的重要力量。社保經辦機構應與時俱進地調整醫保監管思路,有針對性地安排監管力量。如揚州市區的民營醫院在數量、收治住院人數、年度結算金額等主要指標上都達到了一定規模,對其加強監管勢在必行。這種監管不光是為了維護基金運行安全、保護參保群眾的利益,也是民營醫院健康可持續發展的需要。社保部門不僅要把具備資質的民營醫院納入醫保定點范圍,更重要的是加強日常監管,規范其醫療服務行為,使民營醫院有一個良好的社會形象、規范的管理制度和運行機制,增強其健康發展的內生動力。要改變“重公立輕民營”的現象,只要是醫保定點機構,在監管上要同等發力。
3.2 研究特點,提升監管實效
由于民營醫院管理體制和內部運行機制不同于公立醫院,對定點民營醫院的管理和監督也不可照搬對定點公立醫院的監管模式。要以監管有力、有效為目標,施以不同方式的監管對策。例如,在同級別的公立與民營醫院中,后者更注重對參?；颊叩姆諔B度,市場競爭意識更強,背后的逐利動機更突出——上門動員退休人員住院,就是最典型的表現,在公立醫院一般很難發生。針對這個特點,應該采取什么樣的管理和監督對策,很值得研究。再如,民營醫院與公立醫院相比,在設施設備上一般不占優勢,甚至差距較大,但其逐利動機卻比公立醫院強得多,沒有高精尖設備進行檢查,就搞重復檢查。面對這個特點應該采取什么樣的措施,也值得研究。只有找準了對策,才能收到醫患保共贏的監管實效。
3.3 擴充力量,加強監管隊伍建設
醫保監管力量不足與監管任務艱巨是當前的一個突出矛盾。截至2012年底,我市城鎮職工參保達43萬人,城鎮居民參保達26.3萬人。按照人社部統計數據,2010年全國經辦機構工作人員與參保人數比例為1:6480。而我市社保經辦機構中從事醫保工作的人員不足20人,工作人員與參保人數比例為1:34650,工作量是全國平均水平的5.4倍。另外,市區各類定點醫藥機構160余家,年醫?；疬\營約8.3億元。人多、點多、錢多,監管人手少的“三多一少”矛盾,給醫保監管帶來巨大壓力。因此,擴充監管力量已成為加強醫保監管的當務之急。定點民營醫療機構的增加,也意味著基金運行的風險點增加和監管任務的加重,更需要足夠的監管力量?？紤]到醫保監管專業性強的特點,在增加人手的同時亟待加強專業培訓,即建設一支專業化的醫保監管隊伍是確?；鸢踩\行的組織保障,也是制度可持續的根本之計。
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民營醫院總結報范文第4篇
1 業務流程
衛生部《指導意見》中提出要“建立簡便、規范的轉診制度。參合農民因病情需要轉到省市級新農合定點醫療機構住院治療, 應在統籌地區新農合經辦機構進行轉診備案, 經辦機構要主動告知相關注意事項和域外所有可開展即時結報新農合定點醫療機構名稱, 由參合農民自主選擇”。
省衛生廳要求新農合省市級醫院即時結報方案“簡單、實用”, 遵循以下基本原則:住院費用須由區縣新農合經辦機構終審, 農民先在醫院辦理出院結算手續, 然后再在農合窗口進行補償兌付, 讓農民切實感受到“付費-補償”的新農合制度[2]。
根據衛生部和省廳的要求, 新農合省市級醫院即時結報的業務流程設計為:①參合農民首先在所屬區縣新農合經辦機構進行轉診備案;②省市定點醫療機構接受農民轉診后, 將其住院費用明細數據傳輸到新農合省級平臺;③農民住院期間, 區縣新農合經辦機構從新農合省級平臺及時獲取住院數據, 進行費用審核;④出院時農民先辦理出院結算, 定點醫療機構根據各區縣委托為農民墊付補償費用;⑤區縣新農合經辦機構定期 (每月) 與定點醫療機構進行結算。
新農合方案和醫保方案相比, 第一, 身份確認流程不同。在新農合方案里, 為確認參合農民身份設置了一個轉診備案流程。農民到省市醫院就診, 需告知所屬區縣新農合經辦機構, 辦理“轉診申請”, 并由區縣進行“轉診審批”核實參合身份。未在區縣辦理轉診手續而已入院的病人, 需在醫院合管辦補辦“轉診申請”, 沒有通過區縣確認的參合農民, 是不能給予即時補償的, 參合農民的身份需通過所在區縣新農合經辦機構以及省市級醫療機構兩重認證。醫保的身份確認雖然也部分采用轉診流程, 但一般是通過所住醫院的醫?？拼_認, 在醫保的接口或前臺系統中直接通過醫保系統檢索卡號完成, 沒有與區縣轉診信息相關聯, 手續相對簡單。
第二, 費用審核流程不同。在新農合方案里, 實行區縣新農合經辦機構終審制。省市定點醫療機構適時上傳住院費用數據, 區縣新農合經辦機構及時下載數據, 對需要進行終審的病人進行終審, 對不予補償的、有疑問的病例及時通知定點醫療機構封帳或暫停補償。醫院根據區縣返回的終審核算金額即時辦理住院補償, 經辦機構對醫院費用的審核為事前審。醫保采用事后審核的方式, 醫院先按既定算法完成對患者的補償, 醫保部門在與醫院進行結算時對費用進行審核和扣罰。
2 聯網模式
醫保通常以區縣或市本級為單位, 區域內各定點醫療機構通過專線直接與醫保中心相連進行數據傳輸, 只與一個醫保中心辦理業務, 沒有跨區域數據交換也沒有一對多的業務關系。醫院跨統籌區進行定點需要與新醫保中心再次進行接口處理。
新農合以區縣為統籌, 各省市醫院直接面對全省一百多個區縣。在此種情況下, 要求省市醫院與各區縣一對一進行鏈接顯然是不現實的, 不能再按照醫保的模式來進行聯網和對接。新農合省級平臺的建立為省市醫院與各區縣數據交互提供了基礎。醫院和區縣都與新農合省級平臺聯網, 通過省級平臺完成數據的傳輸與交互[3]:省市醫院將所有在院參合病人的數據傳輸到省級平臺后, 各區縣從省級平臺及時獲取轄區內參合農民住院數據。
3 接口模式
經過多年的發展, 醫保系統與醫院信息管理系統 (HIS) 的接口方案已經非常成熟。目前, 比較普遍采用的方式為醫保軟件開發商向HIS提供接口程序 (多為動態鏈接庫) , 醫院對HIS進行改造, 根據接口程序的參數個數、類型、返回值等進行醫保接口的調用, 從而實現HIS與醫保信息系統的直接通信和業務處理。醫保軟件供應商一旦變更, 醫院需要重新按照新供應商的接口標準進行接口改造;如果醫院交叉定點, 醫院需要進行多個接口的改造, 目錄也需要針對不同的醫保目錄進行匹配。
新農合補償方案因縣而異, 各縣不一。各區縣的信息系統由多家軟件公司提供, 技術架構不統一, 數據不標準, 項目目錄不一致。如果由HIS直接與醫保系統對接, 醫院需要作多個數據接口, 做多次目錄匹配, 不僅HIS改造大, 工作重復、繁瑣, 且實施費用翻增, 今后的維護困難。因此新農合接口方案的設計思路為:①省市醫院信息系統和區縣新農合信息系統通過新農合省級平臺進行數據交換, 數據交換接口由省級平臺提供, 雙方都與省級平臺做接口;②補償業務規則仍由各區縣制定, 區縣合管人員通過新農合區縣信息系統辦理業務, 費用審核、補償計算在區縣版軟件內完成;③區縣信息系統提供補償接口, 由省級平臺進行封裝, 為醫院提供統一的補償前臺;④醫院合管人員登錄新農合補償前臺程序, 通過補償前臺獲取區縣核算的終審金額, 辦理補償業務。按照這個思路, 省級平臺的接口分為兩個部分:醫院信息系統與新農合省級平臺接口和區縣新農合信息系統與新農合省級平臺補償接口。HIS與省級平臺的接口僅負責將農民住院相關數據及時傳輸到省級平臺, 主要包括“住院醫療就診數據表”和“住院醫療數據表”, 其中“住院醫療數據表”為HIS中已執行的醫囑數據。省級平臺將為HIS提供標準的Web service接口 (有需要也可提供動態鏈接庫) , 醫院可將新農合接口嵌套在HIS中實時傳送住院醫療數據, 也可以編制專門的程序調用新農合接口完成數據傳輸。區縣新農合系統與省級平臺的補償接口主要實現兩個功能:一是從省級平臺獲取醫院上傳的住院診療數據;二是向省級平臺返回區縣費用審核結果和補償金額, 提供與醫院的月末費用結算查詢等。各軟件公司統一按新農合省級平臺的“接口規范”標準提供接口, 由省級平臺對公司接口進行封裝整合, 編制省市醫院補償前臺程序。省市醫院不需要與各區縣、各軟件公司分別作接口, 只需與省級平臺做一次數據傳輸接口, 通過新農合補償前臺程序辦理即時結報業務。新農合省級平臺接口規范現已正式行文下發 (湘衛辦發[2009]31號) , 相關技術標準均參照《新型農村合作醫療管理信息系統基本規范〈2008年修訂版〉》。
4 藥物目錄對照
醫保和新農合都有自己的《基本用藥目錄》, 為了便于補償計算, 各醫保中心都要求醫院在傳輸費用數據之前, 先完成院內藥品目錄與《基本用藥目錄》的匹配。醫保的《基本用藥目錄》為“藥品清單目錄”, 具體規定到藥品的商品名稱、規格和劑型等。HIS中的藥品與醫保的用藥目錄基本上是一對一的關系。醫保中心負責對目錄匹配關系進行審核, 并不允許醫院擅自更改。醫院新增的藥品均需報請醫保中心, 審批通過后方可納入可報范圍。
新農合各區縣都有自己的用藥目錄, 縣內醫院均采用本縣目錄進行補償。為減少醫院的匹配工作, 避免出現各縣區之間補償懸殊過大的情況, 省市級醫院將統一采用省廳下發的《新型農村合作醫療基本用藥目錄》。新農合基本用藥目錄為品種目錄, 按通用名分類, 規定的是可報藥品大類, 與HIS中的具體藥品是一對多的關系, 常用藥品基本上都能找到與之匹配的目錄。如:HIS中的“阿莫西林注射劑”、“阿莫西林片”、“阿莫西林干糖漿”、“阿莫西林膠囊”、“阿莫西林顆粒”等都可對應于新農合目錄中的“阿莫西林”、“抗菌藥”類別。新農合的藥品目錄由醫院合管人員來匹配, 新農合經辦機構不對匹配進行審核控制, 醫院新增藥品也只需在HIS里完成匹配即可, 無需報請新農合經辦機構審批。對于目錄匹配的控制, 經辦機構可在費用審核時進行, 這樣既減輕了新農合工作人員的工作量, 又簡化了醫院的匹配手續。
參考文獻
[1]衛生部關于省級和設區市級新型農村合作醫療定點醫療機構開展即時結報工作的指導意見[Z].中華人民共和國衛生公報, 2009 (6) .
[2]肖云昌, 洪鷹, 章蕾, 等.新型農村合作醫療城市定點醫療機構即時結報[J].衛生經濟研究, 2009 (5) :8-13.
民營醫院總結報范文第5篇
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