電子病歷管理工作方案范文第1篇
1用途
一、提高病歷合格率
一方面需要通過各種管理手段以及規章制度來保證，另一方面需要結合各種新技術，通過可行的技術途徑來整合各種資源，明確將職責落實到具體個人，提高醫院對病案質量的管理能力，通過統計、分析、預警、三級質量評定等事前控制手段，能有效的提醒和督促醫務人員按時、按質完成病歷書寫工作。提高病歷甲級率，從而提高醫院提供綜合競爭力。
二、節省時間 對于醫生來說，每天要接治多名患者，日常工作中70%的時間由于手工書寫病歷。通過電子病歷系統提供的多種規范化的模板及輔助工具，不僅可以將醫務人員從繁瑣重復的病歷文書書寫工作中解脫出來，集中精力關注病人的診療，而且通過模板書寫的病歷更加完整、規范，同時，還可使醫生將更多的時間用于提高自身的業務水平，收治更多的患者，從而可以提高醫院的經濟效益和醫療水平。
三、病案質量
電子病歷系統通過提供了完整、權威、規范、嚴謹的病歷模板，避免了書寫潦草、缺頁、漏項、模糊及不規范用語等常見問題，提高病歷審核合格率，提高醫院提供綜合競爭力。
四、提高舉證
病歷是具有法律效力的醫學記錄，為醫療事故鑒定、醫療糾紛爭議提供醫療行為事實的法律書證，如遇到法律糾紛時，沒有書寫的內容被視為沒有詢問、檢查，那么法院將視為過失，這將對醫院造成很大的被動，甚至是損失。通過符合規范的病歷記錄，避免了語義模糊、書寫潦草、缺頁、漏項等問題，減少了可能出現的會對醫院各方面造成不良影響的、但是可以避免的錯誤，為舉證倒置提供有力的法律依據。不僅維護了醫院和醫務人員的合法權益，而且對醫院名譽、經濟效益都能帶來益處。
五、穩定病源
電子病歷系統為患者提供了長期健康記錄，并且支持健康記錄快速檢索，為醫務人員決策提供更多的歷史參考資料，提高患者對醫院的認可度。
六、提高病歷
紙質病歷的內容是自由文本形式，字跡可能不清，內容可能不完整，意思可能模糊。轉抄容易出現潛在錯誤。只能被動地供醫生作決策參考，不能實現主動提醒、警告或建議。涂改現象突出，病史書寫隨意性強，計算機打印病歷不適當復制造成“張冠李戴”現象，缺某項病歷記錄內容，完成病歷記錄不及時?！恫v寶典》電子病歷系統從根本上解決了上述問題。
七、提供第一手有價值的資料
在醫學統計、科研方面，典型病歷不易篩選，檢索統計困難通過電子病歷系統不僅可以快速檢索出所需的各種病歷，而且使以往費事費力的醫學統計變得非常簡單快捷，為科研教學提供第一手的資料。
2基本情況
安全要求
[1]
(1)必須有效的解決電子病歷等醫療管理系網上身份認證的真實性和可靠性的問題。
(2)對登錄電子病歷的用戶通過身份認證網關實現對用戶身份的認證，確保登錄系統的用戶身份的可信。
(3)對醫療管理信息系統中數據處理各環節(產生、傳輸、存儲和查詢)進行全面改造和完善，使之符合《中華人民共和國電子簽章法》中對可靠電子簽章和數據電文的要求。
(4)對臨床科室的醫生、醫技科室的技師等與醫療活動直接相關的軟件系統操作人員，在執行軟件操作時進行電子簽章認證，以保證醫療行為數據是授權操作產生的，操作者對其不可抵賴;軟件系統中所有醫療行為數據，在其歸檔為歷史或由歷史轉為現用時，同時進行電子簽章認證和時間戳認證。
(5)對所有的電子簽章，在其簽名的同時進行時間戳認證，以保證電子簽章數據的合法性、有效性。
(6)對于關鍵數據的存儲，可選用主機加密服務器進行數據的加密，確保關鍵數據的存儲安全。 輸入方法
(1)結構化數據的錄入。 ①結構化數據輸入的基本條件
病例中大量的信息可由醫護人員直接進行結構化數據輸入,而結構化數據輸入的基本條件是結構化的系統模型、知識驅動性內容、預定義詞匯表、合成表達式規則。
②結構化數據錄入方法
(2)自然語言數據的錄入。(NLP)
NLP的優點是醫師在書寫病例時不必改變他們習慣的記錄方式，可以自由地表達各種信息。他們可以用手寫文本或磁帶錄音。對于錄音，NLP系統可以利用語音識別系統來分析自然語言中句子，處理其中包含的醫學信息，從而進行數據的錄入。NLP最基本的功能是對所用術語產生索引，這些索引可以提取含一個或多和指定術語的文本，NLP將可以將它們聯系起來處理，進行推論。 (3)生物信號和醫學圖像處理
隨著醫院引進大批數字化的儀器設備，應用LIS、PACS等醫學信息系統，生物信號和醫學圖象經它們處理，已逐步實現數字化，并可通過系統的接口，把這些數字化的醫學信息整合到電子病歷中。
不同系統之間信息的傳遞是通過系統的接口，信息標準化是接口的關鍵。當兩個系統使用同一個標準時，傳遞信息就非常簡單。如兩個系統使用的不是同一個標準時，接口就必須進行信息轉換，由發送信息的系統通過接口將數據轉換成接受信息的系統可以理解的格式，或者由接收系統通過接口將數據轉換成可以理解的格式。信息的標準化是一個漸進的過程，為了便于使用非標準信息的系統之間接口，人們開發了接口引擎，利用接口引擎將非標準化信息轉換為標準化信息。 (4)電子病歷的簽名與更改 病歷是具有法律效應的文件，病歷數據具有法律證據作用。病歷中醫療數據的安全性極其重要，這不僅維護了患者的利益，也維護了醫療人員的利益。每次寫完電子病歷都要進行簽名后才能生效。如果重新打開電子病歷進行更改操作，EPR系統就會針對不同的更改人進行不同的處理，如上一級醫師對病歷內容進行刪除或增加內容時，系統自動將刪除的內容變紅且在文字中間加一條橫線;如果是主任醫師對病歷內容進行刪除或增加內容時，系統自動將刪除的內容變紅且在文字中間加兩條橫線，對新加的內容變紅且在文字下面加兩條橫線。 模板格式
(1)電子病例模板中的頁眉、頁腳、制作要點[2] 用Word作為編輯器來制作病歷模板，病歷模板應符合《醫療護理技術操作常規》第四版中病案的書寫要求。 ①頁眉常用格式為“姓名、科別、床號、病案號”。有的醫院將“病歷續頁”、“病歷紙”等也包含在內，還沒有統一規定。為了在實際輸入內容時頁眉內容不來回錯動，必須在頁眉中建立一個表格，將姓名、科別、床號、病案號框在其中，留出相應的空格，醫生在書寫病歷時將病人的姓名等內容填入其中即可。要注意留出足夠的空格，以避免錯行。
②表格設置要用Word提供的表格自動套用無格格式，這樣打印出來不顯示表格結構，使病歷美觀大方。在設計病歷時表格的下方有一輸入行不能刪除，使頁眉與病歷內容之間保持適當的空間。
③頁腳應包括醫院名稱和頁碼，一般應根據各個醫院規定的要求進行設計。 (2)電子病例模板內容設計要點
①入院記錄中模板內容應包括“一般項目、主訴、現病史”等。病例開頭為“入院紀錄”、在其下方作一表格，前六項內容為一列，并留出一列與其相對應。中個表格為四列六行設計。用word提供的表格自動套用無格格式，調整適當列寬，使列寬有足夠的空間輸入項目內容。這樣制作項目排列整齊，輸入內容不會錯動。 ②將主訴、現病史、個人史、家族史、體格檢查等項目列在一起后把病例書寫的整個次序過程套路在病例模板中。
3主要模塊
工作平臺
■在電子病歷工作平臺內，采集到病人所有相關醫療信息，并完成所有醫療操作
電子病歷系統首頁截圖參考 ■完整的病人基本信息 ■每日護理信息 ■每日病歷信息 ■治療醫囑信息 ■檢查、檢驗信息 電子病歷 ■編輯、瀏覽、打印病歷
■結構化錄入、文字編輯，所見即所得 ■類WORD人性化操作 ■豐富的輔助錄入工具
■標準化模板為主、個人模板為輔 ■自定義編輯醫學圖片，圖文并茂 醫囑錄入
■符合醫囑規范的長短醫囑錄入 ■支持醫囑成組 ■痕跡保留
■自定義成套醫囑 ■過敏藥物提示 ■處方規則 質量管理
■完備的病歷時限質量控制體系，方便醫院管理，提高醫生病歷質量 ■系統質量監控 ■系統預警功能
■系統反饋功能 ■病歷歸檔功能 ■智能評分功能
■所見即所得的三級檢診痕跡機制[3]
4電子圖書
書名：電子病歷系統 作 者：胡錚
出版社：科學出版社
出版時間：2011年3月1日 ISBN：9787030304018 開本：16開 定價：35.00元 內容簡介
《電子病歷系統》是工業和信息化部全國網絡與信息技術培訓考試項目(NTC)醫療信息化專業指定教材。根據國務院及衛生部關于以“電子病歷系統”為核心的衛生信息化建設的文件精神編寫，內容包括電子病歷系統概述、電子病歷的基本功能、電子病歷系統架構與數據處理、電子病歷集成平臺、電子病歷安全法規與技術、電子病歷的臨床與科研一體化、電子病歷與區域醫療、電子病歷的應用管理、電子病歷的相關技術標準規范、電子病歷發展趨勢。附錄中給出了《電子病歷系統功能規范(試行)》。 《電子病歷系統》適合作為醫療體系從業人員培訓認證教材，也適合醫藥類院校師生教學使用。 作者簡介
胡錚，高級工程師、全國網絡與信息技術培訓考試管理中心(NTC-MC)主任、全國網游動漫學院項目管理辦公室(GCC-MO)主任、工業和信息化部中國電子信息產業發展研究院培訓中心副主任、工業和信息化部IT及游戲動漫職業技能培訓考試指定系列教材主編。 特長
國家一級武術師、國家一級武術散打裁判。 社會任職
國家級繼續醫學教育項目——IT人才培養課題負責人、廣東省公安廳計算機信息網絡安全協會常務理事、廣東省禪文化研究會常務理事、廣東省生態學會高新技術技能培訓基地主任、廣東省景觀生態專業委員會副主任、廣州醫學信息協會常務理事等。 圖書目錄 第1章 概述
1.1 推動電子病歷系統的重要性和意義
1.1.1 電子病歷系統是新型醫療體系的重要載體 1.1.2 加快推動我國電子病歷的應用具有重大意義 1.2 電子病歷系統的發展歷史 1.2.1 我國電子病歷系統的發展
1.2 12世界各國電子病歷系統的發展 1.2.3 我國電子病歷系統發展的局限性 1.3 電子病歷的定義 1.4 電子病歷的適用范圍 1.5 電子病歷系統的目標與任務 習題
第2章 電子病歷的基本功能. 2.1 電子病歷系統的基礎功能 2.1.1 用戶授權與認證 2.1.2 使用審計
2.1.3 數據存儲與管理 2.1.4 患者隱私保護 2.1.5 字典數據管理
2.2 電子病歷系統的主要功能 2.2.1 電子病歷創建功能
2.2.2 患者既往診療信息管理功能 2.2.3 住院病歷管理功能 2.2.4 醫囑管理功能
2.2.5 檢查檢驗報告管理功能 2.2.6 電子病歷展現功能 2.2.7 臨床知識庫功能
2.2.8 醫療質量管理與控制功能 2.3 電子病歷系統的擴展功能 2.3.1 電子病歷系統接口功能 2.3.2 電子病歷系統對接功能. 習題
第3章 電子病歷系統架構與數據處理 3.1 電子病歷系統架構 3.1.1 設計原則 3.1.2 總體框架 3.1.3 功能模型 3.1.4 實現技術
3.2 電子病歷數據處理
3.2.1 電子病歷系統的數據采集與數據展現 3.2.2 數據結構化與建模
3.2.3 數據結構化與自然語言處理 3.2.4 數據加工與處理 3.2.5 數據分析與利用 習題
第4章 電子病歷集成平臺
4.1 電子病歷集成平臺的任務與建設原則 4.1.1 數據集成平臺的主要任務
4.1 12數據集成平臺的設計原則
4.2 電子病歷集成平臺設計的技術框架與關鍵技術 4.2.1 電子病歷集成平臺的總體構架 4.2 12電子病歷集成平臺技術框架
4.2.3 電子病歷集成甲臺關鍵技術——信息交換層
4.2.4 電子病歷集成平臺關鍵技術——數據注冊服務層 4.2.5 電子病歷集成甲臺關鍵技術——數據存儲層 4.2.6 電子病歷集成平臺關鍵技術——數據利用層 4.3 電子病歷集成平臺中的臨床數據存儲庫(CDR) 4.3.1 應用CDR的目的
4.3.2 數據存儲形式 4.3.3 存儲庫架構
4.3.4 臨床文檔數據的層次 4.3.5 臨床數據存儲庫實現級別 4.3.6 小結 習題 „„
第5章 電子病歷安全法規與技術
第6章 電子病歷的臨床與科研一體化 第7章 電子病歷與區域醫療 第8章 電子病歷的應用管理
第9章 電子病歷的相關技術標準規范 第10章 電子病歷發展趨勢 附錄
5注意事項
(1)必須做好系統數據初始設定工作 (2)嚴格安全管理
(3)嚴密組織數據切換
電子病歷管理工作方案范文第2篇
我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系統(住院醫生工作站系統、門診醫生工作站系統)、護士工作站系統、手術麻醉管理系統、合理用藥等軟件系統的基礎上，自2012年全面引進了電子病歷運行系統。目前運行情況良好，能夠將系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息實現存儲、管理、傳輸和重現。為規范電子病歷管理，保證醫患雙方合法權益，便于電子病歷的使用、保存和管理，根據相關規定，建立了電子病歷使用的相關制度和規程。
一、電子病歷的管理制度
1、簽名管理制度
醫務人員采用身份標識登錄電子病歷系統完成各項記錄等操作并予確認后，系統顯示醫務人員電子簽名。目前我院使用公證電子簽名系統，規定電子病歷書寫完成后再機打保存。
2、電子病歷醫師資格的審核管理制度：
電子病歷系統為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設置有相應權限;操作人員對本人身份標識的使用負責。
為滿足臨床工作需要，遵循醫療工作流程，保障醫療質量和醫療安全，我院規定必須由醫務科審核批準已取得執業醫師資格的醫師方有書寫電子病歷的窗口，進行電子病歷書寫，以保證從業醫師資格準確性和病歷的有效性。
3、電子病歷書寫要求：
①電子病歷包括門(急)診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫療記錄。電子病歷內容應當按照衛生部《病歷書寫基本規范》執行，使用衛生部統一制定的項目名稱、格式和內容，不得擅自變更。②電子病歷系統為患者建立個人信息數據庫(包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、有效身份證件號碼、社會保障號碼或醫療保險號碼、聯系電話等)，授予唯一標識號碼并確保與患者的醫療記錄相對應。 ③書寫電子病歷必須參照衛醫政發〔2010〕24號衛生部關于印發《電子病基本規范(試行)》執行。
4、電子病歷監控管理規定： 電子病歷系統為病歷質量監控、醫療衛生服務信息以及數據統計分析和醫療保險費用審核提供技術支持，包括醫療費用分類查詢、手術分級管理、臨床路徑管理、單病種質量控制、平均住院日、術前平均住院日、床位使用率、合理用藥監控、藥物占總收入比例等醫療質量管理與控制指標的統計，利用系統優勢建立醫療質量考核體系，提高工作效率，保證醫療質量，規范診療行為，提高醫院管理水平。設定專門管理人員對電子病歷進行質量、環節和運行情況的監控管理。
5、電子病歷修改規定：
電子病歷系統設置醫務人員審查、修改的權限和時限。實習醫務人員、試用期醫務人員記錄的病歷，經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并予電子簽名確認。醫務人員修改時，電子病歷系統進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息。
6、電子病歷保管要求：
門診電子病歷中的門(急)診病歷記錄以接診醫師錄入確認即為歸檔，歸檔后不得修改。住院電子病歷隨患者出院經上級醫師于患者出院審核確認后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統一管理。歸檔后的電子病歷采用電子數據方式保存，出院患者病歷打印紙質版本，打印的電子病歷紙質版本應當統一規格、字體、格式等。
7、建立電子病歷信息安全保密制度。 ①設定醫務人員和有關醫院管理人員調閱、復制、打印電子病歷的相應權限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時間和內容。未經授權，任何單位和個人不得擅自調閱、復制電子病歷。
②電子病歷系統應當滿足國家信息安全等級保護制度與標準。嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。
③設立專門的管理部門和人員，負責電子病歷系統的建設、運行和維護。電子病歷數據保存備份，并定期對備份數據進行恢復試驗，確保電子病歷數據能夠及時恢復。當電子病歷系統更新、升級時，應當確保原有數據的繼承與使用。
二、電子病歷運行情況
我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系統(住院醫生工作站系統、門診醫生工作站系統)、護士工作站系統、手術麻醉管理系統、合理用藥等軟件系統的基礎上，自2012年全面引進了電子病歷運行系統，廣大臨床醫務工作者熟練掌握電子病歷中各項內容的使用操作，能夠將系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息實現存儲、分析、使用，目前我院各系統運行狀況良好。
三、電子病歷運行效果
我院自使用電子病歷以來，為院領導決策層、各職能科室、臨床醫療工作提供了諸多方便和好處，主要表現在以下方面：
1、更好為患者服務：為患者提供更加快速、便捷的服務;
2、更好為醫護人員服務：減輕工作負荷，提高工作效率，提高醫療質量，降低醫療風險;
3、更好為管理決策服務：管理科室能夠利用網絡快速收集醫療信息，更好為管理層提供決策;
4、更好向社會服務：向社會提供電子化的病歷醫療信息，提高人民健康保護水平，降低醫療資源的重復消耗、浪費;
5、為醫療質量管理服務：為醫療質量監控管理提供快捷、便利的途徑，從而發現醫療活動過程中出現的質量問題，及時制定整改措施，提高醫療質量。
四、電子病歷運行過程中存在的問題 我院自使用電子病歷以來，雖然為臨床工作和職能科室、領導決策層提供了諸多方便和好處，但仍存在以下不足之處：
1、在使用過程中出現機打錯別字和重復粘貼現象比較普遍，雖然有字數控制，但還不能解決多次復制問題。
2、電子病歷臨床路徑系統還有待完善，進一步提高對路徑人數和質量、費用的控制。
3、電子病歷三級會診質控還不夠精確，使得管理人員無法得到準確的會診時間和完成時限。
五、下一步的重點工作：
1、持續推進以電子病歷為核心的醫院信息化平臺的建設，加大臨床路徑的使用范圍、推動三級質控和院內會診系統的應用，進一步提高醫療質量;
2、探索大數據信息庫的建設，提供診療信息、費用結算、信息查詢等服務;
3、實施醫院合理用藥管理系統、處方點評系統，提升抗菌藥物管理水平;病區自動擺藥、門診自動發藥機預配候區系統的應用，進一步提高工作效率、促進臨床用藥安全;
4、全面實施移動護理工作和護理綜合管理系統。系統將涵蓋患者身份核對、健康教育、病區訪視、特殊病人提示、醫囑提示、醫囑審核、醫囑執行、護理級別、生命體征采集、藥品核對、檢驗檢查處理及查詢、護理記錄重癥護理記錄等電子病歷處理、護理工作量統計、質量追蹤等各工作環節，實現全條碼化移動式處理，幫助護理人員提高工作效率和服務質量，實現護理部對護士工作的數字化精細化管理;
5、建設科研管理系統及醫療資源學習平臺，著力推進教學、科研管理上臺階;
6、實施醫院檔案數字化系統，推進數字化檔案室建設，實現包括文書、病案、科研、基建、儀器設備、出版物、聲像、會計、人事等各類檔案的一體化管理;
電子病歷管理工作方案范文第3篇
1 存在的問題
1.1 病歷檔案首頁信息不完整、不準確
主要表現在:患者姓名錄入錯別字, 漏填或錯填患者身份證號, 漏填病理診斷、損傷和中毒外部因素、過敏藥物、輸血品種, Hbs Ag、血型項目與化驗結果不一致, 主要診斷選擇不正確, 手術操作名稱書寫不規范, 診斷性操作常漏填等。
1.2 住院病歷大量采用復制、粘貼形式, 使病歷失去個性化特點
臨床醫生通過調用同病種模板和各種歷史病歷、臨床診斷字典庫, 利用計算機方便快捷的復制、粘貼功能及相應的編輯功能, 大大減輕了臨床醫生手工書寫病歷的工作負荷, 提高了病歷書寫速度。由于個別醫生書寫病歷時缺乏嚴肅認真的態度和細致審核的工作作風, 復制后不及時查看、修改, 或修改不全, 從而造成種種錯誤, 同病種病史千篇一律, 缺乏病例個體特征, 同一患者在不同時間及不同醫師的病情記錄里出現相同的字段, 缺乏個人的主觀意見, 由于上述種種原因導致部分病歷千篇一律, 缺乏個性特點。
1.3 在法律上存在的問題
傳統紙質病歷檔案可以通過醫師筆跡和簽名來鑒定病歷內容的真實性, 同時我國也頒布了《病歷書寫基本規范 (試行) 》和《醫療事故處理條例》等相關的法律, 保證了簽名和筆跡鑒定結果的法律效力。而電子病歷檔案不一樣, 它通過應用信息技術, 把患者的所有數據信息儲存于介質中, 所以人為地對電子病歷進行篡改、刪除、剪接、編輯等操作變得相對容易。而目前電子病歷在法律方面還沒有立法, 在解決糾紛時不能成為合法的證據, 這就使得病歷檔案的法律證據價值無法體現。
1.4 電子病歷檔案的標準化問題
現階段我國電子病歷剛剛起步[2], 缺乏規范標準, 各個醫療信息系統的格式不盡相同, 各城市、地區醫院也是相對獨立地發展適合各自醫院特點的電子病歷, 這就造成在全國各醫院出現不同版本的電子病歷, 這種標準的差異, 將成為電子病歷日后實現網絡傳輸共享過程中的障礙。所以只有制定了統一的國家標準, 才能真正實現病歷檔案數據的共享。
1.5 電子病歷檔案安全性是電子病歷成功的關鍵[3]
電子病歷包含醫院的醫療信息和患者的全部健康醫療信息, 可以實現網絡數據傳輸和共享, 因此數據的安全性和保密性尤為重要[4]。醫院網絡面臨的安全威脅是實際存在的, 特別是在網絡上運行關鍵業務時, 網絡安全是首先要解決的問題?？梢酝ㄟ^采用保護網絡關鍵設備 (如交換機、大型計算機等) , 制定嚴格的網絡安全規章制度, 采取防輻射、防火以及安裝不間斷電源 (UPS) 等措施來保證醫院網絡的物理安全。除此之外, 網絡結構的安全、網絡系統的安全、應用系統的安全、數據的安全也尤為重要?？梢酝ㄟ^設置訪問控制、數據加密、網絡隔斷等措施以進一步保障電子病歷的安全。
2 應對措施
2.1 加強教育
定期開展各類教育活動, 提升醫師的職業道德和專業技術能力, 提高其責任心, 加強其法律意識, 從病歷書寫的基礎教育開始, 強化病歷書寫的證據意識。
2.2 統一電子病歷的標準
我國在現有階段發展電子病歷的過程中, 由于缺乏統一的標準, 造成數據傳輸、共享過程中的障礙, 這就要求國家制定統一的電子病歷國家標準, 有了統一的標準, 才能夠保證電子病歷系統的正常發展, 避免建設中的浪費。制定統一的電子病歷檔案標準必須由國家最高衛生行政部門主導進行, 電子病歷檔案不同于一般的檔案, 電子病歷檔案除了遵循一般檔案管理的要求外, 它還要符合《醫療事故處理條例》、《執業醫師》等醫療衛生領域的法律法規。作為中國最高行業主管部門的衛生部是管理和協調國家衛生領域的專門工作機構, 從行政管理和法律角度上決定著必然由衛生部承擔醫療衛生行業標準化的制訂和推廣工作。
2.3 嚴格執行內部監督與管理, 以確保電子病歷檔案的真實性
計算機的可復制功能給電子病歷的書寫質量帶來了最大的問題, 需要不斷探索和創新病歷質量管理模式, 把管理的重心從追求終末形式質量控制向注重病歷內涵質量控制轉變, 強化對影響病歷內涵質量主體在醫療過程中不良行為的規范。另外, 實施網上環節質量實時監控, 定期抽查在院患者50%以上的現病歷, 并加大對違規人員的處理力度, 對嚴重失真病歷對當事人、科室及科室領導給予嚴厲經濟處罰。
2.4 嚴格執行權限管理, 以保證網絡數據安全
為了有效地保證電子病歷的真實性和合法化, 可以采取以下措施進行權限管理[5]: (1) 進入系統需要用戶名和密碼; (2) 對進入系統的人員進行分級授權, 電子病歷信息輸入的臨床醫師按照級別不同權限不同; (3) 對電子病歷進行的任何內容、時間修改以及修改的人員, 均記錄備案以供查對; (4) 程序編寫時進行加密保存, 避免在數據庫中直接修改; (5) 打印的電子病歷必須簽名或蓋章。
2.5 加強網絡安全意識教育, 采取各種技術手段以保證醫院網絡及電子病歷檔案信息數據的安全
擁有網絡安全意識是保證網絡安全的重要前提, 許多網絡安全事件的發生都和缺乏安全防范意識有關。同時, 整個網絡必須采取有效的加密技術及防火墻技術來保證數據的安全, 如對網絡中傳輸的數據進行加密, 到達目的地后再解密還原為原始數據, 以防止非法用戶截獲后盜用醫院醫療信息, 還可通過對網絡的隔離和限制訪問等方法來控制網絡的訪問權限。
摘要：電子病歷檔案管理是一種全新的管理模式, 它與傳統病案管理模式有不同的特點。本文探討目前電子病歷檔案管理過程中存在的問題, 并提出相應的具有創新性的解決方案和措施, 對改善、優化電子病歷檔案管理有一定的指導意義。
關鍵詞：電子病歷檔案,病案管理
參考文獻
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電子病歷管理工作方案范文第4篇
根據衛生部《電子病歷試點工作方案》實施精神，為保障我院電子病歷工作順利開展，探索建立電子病歷應用相關管理制度、工作模式、運行機制以及質量評估和持續改進體系，現結合我院目前電子病歷運行實際情況，制定如下實施方案，今后還將隨著業務發展和實際應用需要不斷補充，不斷完善。
一、 指導思想：
電子病歷包括首頁、病程記錄、檢查檢驗結果、醫囑、手術記錄、護理記錄等等。電子病歷實施工作是堅持“以人為本”，落實深化醫藥衛生體制改革的重要內容，是提高醫療機構信息化管理水平，進一步提高醫療質量，保障醫療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務，實現現代化醫院管理目標的重要措施，對完善醫院管理模式具有重要意義和深遠影響。
二、 成立醫院電子病歷試點工作領導小組： 組
長：楊建保(院長) 副組長：汪瓊芬(副院長)
成
員：呂維斌(副院長)、馬友猛(書記)、李永權(信息科主任)、楊國金(醫務科主任)、李富明(辦公室主任)、代常波(綜合科主任)、張武(內科主任)、楊麗華(門診主任)
職責：總體負責我院電子病歷運行管理制度，制定和實施醫務人員的培訓工作，結合醫院運行實際情況，對運行效果進行評估和分析，不斷完善運行機制和管理制度。
三、 相關運行機制
1、電子病歷于2013年1月在我院啟用并對醫務人員進行培訓，于2013年4月在我院正式鋪開使用，同時全院停止原有病歷書寫模式。
2、各科建立規范的“?？撇v”模板，設立?？菩g語、專業名詞等報信息科，規范各科病歷模版。
3、各科室設立電子病歷聯絡員，負責對運行過程中相關問題及建議反饋到信息科，以便及時做出調整，并負責將電子病歷一些改進措施及時傳授到科室及其他醫師。
4、電子病歷實行統一格式，統一正反打印。
5、信息科負責電子病歷及醫生工作站正常運行，醫生在操作運行中如果發現問題，應及時電話通知信息科人員現場指導。
6、醫務科嚴格按照質控標準進行質控，通過醫生工作站每天檢查各臨床科室的電子病歷，查出問題及時反饋給主管醫師進行修改，嚴防缺陷病歷產生。
7、其他病歷相關管理制度按原有制度執行。
四、總結評估
醫院將于2014年4月對電子病歷實施情況進行分析評估和總結，對運行過程中產生的問題及先進經驗進行交流，提出整改意見，指導下一步電子病歷運行工作。
電子病歷管理工作方案范文第5篇
一， 方案目標
以市衛生局《關于全市二級以上醫院病歷質量集中評閱情況的通報》通報出的問題為基礎，規范病歷運行過程中存在的環節質量問題。保障醫療質量和醫療安全，提高醫療和教學水平，維護醫患雙方的權益。 二， 方案對象
臨床科室各個病房的住院運行病歷及門診病歷 三， 方案重點 1. 病歷書寫基本規范; 2. 體現醫療質量內容
3. 關系到病人的醫療安全及知情同意權內容
1 四;方案組織實施
(一)病歷評審小組成員 組長：寇永寧
副組長：
白劍軍
萬玉麗
成員：
楊萍
鄧清云
喬廣發
白興勇
趙桂珍
胡全斌
徐 勇
劉俊華
侯立強
劉建紅
王永平
吳志強
李彥飛
備注：每月月底全院病歷質控小組成員在內科四樓會議室評閱病歷(每個科室至少有科主任一人參加)
(一) 工作職責
病歷評審小組在組長的領導下進行工作，根據上級衛生行政部門的有關規定和要求，結合本院的醫療工作實際情況，隨時對各項醫療工作的質量進行客觀的分析、評價，并提出獎懲辦法及改進措施，定期將本院醫療工作的質量問題向院長匯報。
(二) 方案考核內容
1.門診病歷書寫嚴格按照《病歷書寫基本規范》要求書寫。 ⑴ 醫務科每月抽查各專業5份病歷和處方。連續3次不合格停止處方權。
(2)展示多次出現的不合格病歷和處方。 (3)申請單和報告單由醫務處每月抽查。
2.除病歷書寫的基本規范外，重點檢查病歷項目是否齊全及病歷完成的及時性。內科系統主要抽查住院30天左右的病歷，外科系統
2 主要抽查手術后的病歷。
存在以下14種情況者單項否決。存在單項否決之一者為乙級病歷;存在三項單項否決缺陷或缺入院記錄(實習醫師代寫視為缺入院記錄)為丙級病歷。存在單項否決的病歷不再進行運行病歷質量考核。
(1)缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)與診療計劃;
(2)缺由主治醫師以上的上級醫師簽名確認的診療方案(或手術方案);
(3)危重患者住院期間缺科主任或副主任醫師以上查房記錄; (4)缺手術記錄;
(5)死亡病歷缺死亡前的搶救記錄;
(6)開展新手術(技術)與大型手術缺由科主任或授權的上級醫師的簽名確認;
(7)缺有創檢查(治療)同意書或缺患者和/或委托人的簽字; (8)缺對診斷治療起決定作用的輔助檢查報告單; (9)缺整頁病歷記錄造成病歷不完整; (10)有明顯不正確涂改;
(11)在病歷中模仿他人或代替他人簽字; (12)缺手術同意書或缺患者和/或委托人的簽字; (13)未按規定時限完成各種病程記錄 (14)嚴禁拷貝病歷導致錯誤甚至出現笑話
2、無單項否決病歷按照我院《住院病歷評分標準》進行質量評分。
(1)各科室每月自查在院病歷5份，自查歸檔病歷10份，并做好記錄報醫務科備查。
(2)醫務科每月抽查各科在院病歷10份。 (3)病歷甲級率﹥95℅. (4)病歷歸檔時間符合病歷管理規定。
(5)上級醫師在病歷管理規定所要求的時間內完成對下級醫師所寫病歷的修正工作。
(6)定期展示多次出現的不合格病歷。
五，整改措施
(一)將市衛生局《關于全市二級以上醫院病歷質量集中評閱情況的通報》印發每科一份，與《病歷書寫規范》結合起來，進行一次系統學習，達到人人了解和掌握病歷，處方的書寫標準要求，嚴格按規范書寫。
(二)成立病歷評審小組委員會，增加醫療質量管理人員，監督人員，加強醫療質量和醫療安全管理與監督力度。出現丙級病歷除按扣分原因，依據處罰標準予以相應經濟處罰，院內通報批 評，取消當年科室醫療安全獎和個人突出貢獻獎的評選資格及職稱晉升資格;進修醫生取消進修資格;研究生報臨床醫學院備案，推遲畢業。主治醫生經培訓后去病案室查歸檔病歷30份，如有不服從者，吊銷處方權，調離臨床崗位培訓學習，直至改正為止。
4 出現乙級病歷除按扣分原因，依據處罰標準予以相應經濟處罰外，發現1份乙級病歷，全院通報批評;責任主治醫生須參加終末病歷質量檢查，1份乙級病歷的責任主治醫師完成10份終末病歷質量檢查;兩份乙級病歷者的責任主治醫師完成20份終末病歷質量檢查，以此類推。如有不服從者，吊銷處方權，調離臨床崗位培訓學習，直至改正為止。
(三)制定尊重病人知情同意權，加強醫患溝通制度。知情同意權在發生醫療事故爭議時對是否存在醫療過失的舉證起著其他證據難以替代的證明作用。因此要求嚴格按照《醫療事故處理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》書寫要求進行，現醫務科印制了部分醫患溝通記錄表供臨床使用。
(四)實行處方點評制度，每月對處方檢查結果進行分析統計，找出主要存在的問題，將其作為下一月檢查要點，結合醫院新標準、針對部分經常出現處方問題的醫生，單獨談話指導，督促其改正，對多次提醒仍不能達標者，給予重罰。對出現不合理用藥、濫用抗生素行為的醫生給予警告和相應的經濟處罰。
(五)方案質量檢查院科兩級均要有專人具體負責，醫務科對全院病案質量進行檢查，將檢查結果報送病案管理委員會分析，及時不足予以整改，重點加強對危重病人的管理，避免醫療隱患，確保醫療安全。嚴格按照《院科兩級病歷質控》要求每位醫生自查，科室負責人檢查，分析評判本科室各階段醫療質量動態，總結歸納，對出現的問題提出整改意見，并督促落實情況。對存在
5 問題比較多且流于形式落實不到位的科室及人員、進行通報批評。
(六)調整、修訂醫療質量考核辦法和考核標準。住院病歷存在重大缺陷和死亡病歷中問題較多的情況。醫院一手抓考核，逐級不間斷抽查，考核病歷。一手抓改革工作程序，制定《環縣人民醫院住院病歷質量評價標準》發現問題及時通報并納入考核，對照醫院有關規定，兌現獎懲。
本方案由病案質量管理小組負責解釋
環縣人民醫院
電子病歷管理工作方案范文第6篇
一、什么是房地產電子商務 . 電子商務 企業借助強大的數字信息技術與消費者、供應商、合作伙伴、結算服務機構、政府機構建立外部業務聯系，同時建立企業內部的生產、管理、財務等商務活動的網絡聯系。將內部信息處理與外部信息處理統一起來，使信息快速互動，從而縮短信息流動的時間，使生產和消費更為貼近，大大降低了物流、資金流及信息流有效傳輸和處理的成本，使企業擁有更為廣泛，公平競爭的市場，實現管理跨域化、經營全球化、信息透明化、服務個性化。 . 房地產電子商務 即電子商務理念和技術在房地產業中的應用。應用范圍已包括：房地產材料采購、房地產營銷業務、房地產中介、物業管理等領域。
二、房地產電子商務模式 . B to B 房地產電子商務 B to B 房地產電子商務涉及的面非常廣，從房地產的開發、建造開始，直到房屋最終裝潢，要涉及到大量房地產行業的相關企業。目前，B to B 房地產電子商務已經主要運用在建材以及裝潢等行業。通過企業間建立的電子化交易平臺，企業供應鏈的管理變的容易有效，直接成本和管理經營成本在很大程度上得到了降低。 . B to C 房地產電子商務 該模式直接面向消費者，受眾面廣，是電子商務模式中最基礎的交易模式。B to C 房地產電子商務運用十分廣泛。除了網上購房，B to C 房地產電子商務貫穿于房地產生命周期的整個過程。如個性化的房地產開發、房地產網絡營銷、房屋裝潢、“智能化”物業管理等。 B to C 類的電子商務主要面向廣大消費者，這樣就為開發商以前對傳統媒介的廣告投入形成了一個有效的銜接，強化了客戶對品牌的忠誠度。同時該模式有利于企業通過網絡互動形式來聯系和培養客戶群體，傳播有關信息，掌握和引導消費動向，提供及時有效的商業服務。 . C to C 房地產電子商務 C to C 電子商務平臺就是通過為買賣雙方提供一個在線交易平臺，是賣方可以主動提供商品上網銷售或拍賣，而買方可以自行選擇商品進行競價和購買。目前C to C 房地產電子商務主要涉及二手房交易、房屋租賃、房地產拍賣、權證代理、價格評估等。 C to C 房地產電子商務與傳統的二手房市場相比，不再受時間和空間的限制，廣泛方便的比價、議價、競價過程可以節約大量的市場溝通成本。另一方面參與的群體龐大，選擇的范圍更廣。 . G to C/G to B 房地產電子商務 G to C/G to B 指政府對消費者/政府對企業的電子商務活動。房地產業是個比較特殊的行業，與其他行業相比，政府不僅是房地產行業電子商務推動者也是主要參與者之一。如建設部、國土資源部、還有工商行政部門和司法監察部門等。隨著政府電子政務的開展，這些與房地產相關的政府部門也通過網絡為房地產機構、房地產公司及個人提供多種房地產服務。如國土局為房地產開發商進行注冊，建立信息庫。再如，網上的規劃方案的審批、審計稅收、銀行貸款、房地產市場政策發布和市場的監督投訴等。
三、房地產電子商務的意義 . 對房地產開發而言 更加及時準確地了解國家有關經濟政策、人口政策、產業政策、稅收政策、金融政策及各類優惠政策， 為其準確預測未來房地產市場需求，確定投資開發的方向提供了重要依據。大幅度降低建材采購過程中信息收集、篩選、人員往返、住宿、交易設施等方面的交易費用，同時交易的透明度大大增加，有效的降低了由于信息不對稱而造成的信用危機。 直接與房地產代理商、物業管理公司、求購求租客戶聯系，以全面了解房地產需求動態。 避免賣點和優勢概念信息流失，提升客戶對樓盤的認同率。 . 對房地產中介而言 實現跨越城市地域房源信息共享，能直接與開發商、投資業主進行信息溝通，從而更好地發揮了房地產市場媒介的作用，服務更加專業化。 企業的房地產信息發布、交易雙方簽訂租賃合同、購銷合同以及收繳款額、上交表單供房地產管理部門登記備案和請求房地產管理部門向消費者頒發房產證書等手續一氣呵成。效率得到大幅提高，交易成本大大降低。 另外，在電子商務的應用過程中還可以通過企業網頁的廣告和便捷、高效的服務提高企業的品牌和知名度，為企業樹立良好的社會形象，增強企業在消費者心目中的信譽度。 . 對房地產營銷而言 房地產電子商務使房地產營銷適應多樣化的市場需求，符合現代的以消費者為核心的整合營銷理念。更加容易與重要的顧客建立有特定價值傾向的關系，創造顧客滿意。改變了原來只有售樓處、媒體廣告和專職人員促銷三部分組成的營銷模式。同時為制定比較完善的營銷方案提供更多有價值的信息。 面對主流媒體上產品廣告的高知曉度、低選擇度使得宣傳效果很難達到預期目的的狀況，選擇精確的專業媒體尤其是專業網站來發布信息，優勢更加明顯。
四、發展房地產電子商務需要注意的問題 . 研究解決安全認證支付管理問題 行業機構盡可能在現有技術條件和客觀環境下， 為房地產電子商務提供一套全方位的安全解決方案，為以后電子商務的良性發展奠定基礎，進而實現真正意義上的電子商務。 . 抓實內部管理 圍繞電子商務快速、虛擬和互動的特點，突破傳統思想，以新的方式確立企業內部管理思想。 在機構設置上圍繞加快企業快速處置事務的能力來設置，全面實行電腦化管理。在全盤的商務策略的考慮和規劃下，確定企業前進的階段性目標。加強對人員的培訓，建立一支優秀的電子商務隊伍。 . 培育市場樹立品牌 房地產電子商務是一個新事物，其發展有賴于社會經濟環境的整體提升。但其廣闊的發展前景是可以預見的。因此作為從事房地產電子商務的企業，必須從現在就把開拓市場，樹立品牌作為大事來抓。要讓消費者了解我們的企業，了解我們的電子商務，加入到我們的客戶群體中來。加強宣傳力度，擴大影響，樹立網上品牌。 . 加強對連鎖網點的管理 房地產中介服務領域開展連鎖加盟經營，加強對連鎖店的管理是房地產中介應用電子商務的重要內容。針對每一筆業務進行全過程業務控制，從評估、上網委托、交易簽約、手續辦理、資金收付和利潤結算等進行統一管理，確保業務的規范操作，實現連鎖加盟店經營模式的統一。