護理院感質量持續改進范文第1篇
一、不斷完善病區、各科室的質量控制小組及崗位職責。
二、不斷完善護理各項規章制度、操作規程、質量標準。
三、認真組織對各項質量標準的學習、并落實。
四、護理各級質量控制組織認真履行職責，按計劃定期進行質量檢查，發現問題及時整改。
五、加強重點環節和重點部門管理，定期進行護理質量及院感質量檢查，不斷完善和改進。
1、落實入院患者壓瘡、跌倒風險的評估，積極采取預防措施，減少或避免意外事件的發生。
2、完善突發情況的搶救流程及應急預案，特殊搶救患者實行預警報告。
六、科室質量控制小組每月定期質量檢查，對存在問題及時反饋，查找原因，整改到位，將檢查結果匯總。
七、護理部每月定期或不定期質量檢查，并召開護士長會議，反饋
信息。
八、針對檢查發現的問題進行分析，查找原因，對問題突出的科室下發整改通知，限期整改。
1、各級質控組織針對存在問題采取根本原因分析、提出整改措施并落實到實際工作中去。
2、分享護理質量改進實施成功的事例，達到全員提高。
九、護理質量檢查結果作為科室進行持續質量改進的參考，對護士長管理的考核以及醫院獎、懲的參考依據。
十、鼓勵不良事件的主動上報。
1、建立倡導患者安全的文化氛圍，對主動上報的不良事件無懲罰。
2、每季度匯總各種護理不良事件進行分析，為臨床護理工作提供參考，避免類似錯誤的反復發生。
十一、加強護理人員規范服務的督查力度。
1、制定具體規范服務督查的活動方案，對護理人員儀表、語言、行為進行規范，為患者提供優質護理服務。
護理院感質量持續改進范文第2篇
醫院護理作的核心是質量管理，如何提高質量管理監控、防范差錯發生、遵 0規范、制度足醫院護理管理的重要環節。持續護理質封控制(以下簡稱質控)是減少和杜絕護理差錯事故、防范護理糾紛的疆要方法雨1措施。正確的質量控制方法是質量成功的必要條件 ，是護理質量高低的直接責任者，既是檢查肯又是被檢查者，只有強化r護十質量控制意識，才能調動他們主動質最控制的積極性。在護理質量自我控制中我們雖然積累了不少經驗，存某 環節上還存在問題，不能發揮護士的主觀能動性、積極性，使護土在質控小念度不端正，敷衍了事，應付造假，雖然每月組織討論，但大家礙于臉面，涉及他人的問題吱吱唔晤，無法體現質量持續改進。針對以上情形，我科對護理質撾控制管理進行改革，一年來效果碌著。 l 內容與方法 1.1 內容
1.1.1 室質控結構體系改革 2008年，質控分為5組：安全組、文書組、消毒隔離組、基礎護理組、病房管理組，組長下沒組員。質控工作職責為科內制訂的總職責，不明確。2009年1月開始，質控]-作注重細節管理，由5組細化為10個管理小組，注重細 管理，包括安全管理，院感鈴理，基礎護理，特I級護理管理，物品管理，藥品管理，環境管理，健康教育管理，壓瘡與跌倒管理，護理文書書寫管理，新護士培訓及搶救儀器設施管理，醫院必備各種本的管理、教學管理。制訂各項質控職責，分T 明確、責任到人。每周護士長參與兩項內容質控。
1.1.2 護理文書書寫管理質控方法改革 2008年文書管理方面，體溫單、醫囑單、重癥護理記錄單、一般護理記錄單、出入量單5項南5人每人承擔l項，匯總各項合格率，體現不了一份完整病歷的合格率?？苾?5名病人，每月月底送病歷前查m的問題涉及多名質控護士。
2009年我科采用-一份完整病歷一人承擔質控檢查的整體質控方法，責任明確，由9人參與護理文書書寫管理質控，每人5份病歷，每周1次進行質控檢l奩，查m問題用紅筆注明姓名、病歷號、住院號，并在護理質控實施記錄中用紅筆描述。未查題的病歷用藍筆記錄住院號、床號、姓名.紅監對比使護士對問題所在能一日了然，這樣質控便于計算? 份完整癇歷的合格率使全科i¨院病歷達標率兩年比較效果顯著。 1.3 護理質控效果評價形式改革 2008年我科采片J每月最后1周周五15：OO開質控討論會，大家由自己休息的時間開會怨聲載道，而且討論結果不容樂觀，分析問題極少，沒有體現下月質量控制重點，原因是大家坐一起難以開。 2009年我科建立護理質控留言本，采用留言形式，并且對留言內容，護士長按輕重總結后，提 問題及改進措施，能解決的科內解決，科內無條件解決的及時上報醫院。并塒護月存在的作問題一點評，屬于個性化的，貞令簽字后改正;護士質控內容中共性問題和重點 題、近期工作、上月改進措施跟蹤和需要醫院解決的問題，列為F月質控重點。大家認真閱讀并簽字認可。有疑問時找護士K溝通。這樣保證了護：{=的休息時間，而且對長期存在的問題能夠一日了然，便于改進。
每季度針對醫院質控小組提 的反饋意見，我科組織全科護士開會，針對一季度現的質鰱問題、提 的整改意見、護十長考核結果，展開討論和效果評價，各抒已見.注重細節，容易的問題迅速解決.對經常返的問題，造成人力物力浪費者從根本上分析原因，責成專人負責，限期改。
1.2 方法按我院《護理質量管理標準》。文書書巧臆得分為100分，85分以上為合格，院病歷合格率均大干95 ，但存質控檢查病歷時仍存在不足之處，常見不足之處有：測單繪制不完整、體重的測量每周1次不到位、護理記錄單、 測單及病歷首頁過敏史不一致、 入量漏記或計算有誤、長期醫囑、臨時醫囑未簽亨、皮試無結果或未寫批、記求有涂改等。 2 結果
我科自2009年1月改進護理質量自控體系后，質量控制得到明顯改善，病歷由原來的體溫單的規范率、醫囑單的規范葺墨匯總后算平均值為l份病歷的規范率.改進后為前真實地反映1份完整病歷的規范率。對2008年1月 2008年8月與2009年1月 2009年8月 院病歷不規范牢統計后，進行同期比較分析，均具有統計學意義(P值均<0.05)，見表l，說明改進護理質量自我控制方法后，院病歷不規范率較}：年明顯降低，說明改進護理質量自我控制方法后，各項目不規范情況明顯減少;護士由原來分組管理、互柑依靠，改為人人管理，負責到底的形式，每月護理部對各科進行素質考核排名，對去年與今年排名進行比較，我科排名普遍提前，真體現r質量改進。減輕了護士由于路途遠，不愿意利用休息時間開會的負擔，使護心情舒暢。 3 討論
實施護士質量臼控改進后，規范了護理文書書寫，體溫單、醫囑單、重癥護理單、一般護理記錄單記錄質量得到硅著提商-使質控人員在檢查病歷時，體溫單錯誤找責任人.醫囑單錯誤找另外責任人，所以寧愿島己改，也不愿息找HJ事人，出錯人知道自己錯存何處，長期下去養成不良習慣。目前我科每人杏5份病歷，這樣質控起來.準管幾床一看便知.利于尋找責任人，及時改正錯誤，使管理lr作有的放矢，起到了促進作用。
3.1 發揮護士自控的能動性，增強護士責任心杯準和規章制度再好，護能動性不發揮，一切都不能 到落實。同前，護理管理強調以人為本，發揮個人的主觀能動性，讓每位護理人員自覺地依照標準和制度l2 ，自己按制定內容進行護理質量控制檢查。在質控自控體系過程中，每位護士都是質控成員，年輕護士也人人參與，存質控中發現問題，認識自己的不足，提醒自己今后的丁作中防止類似錯誤的發生，無形中增多了新護士學習的機會，增強了護士責任心，提高了護理質量，達到了護理質控最終目的。
3.2 增強護士慎獨意識 慎獨是指一個人在無人監管，沒有輿論影響，仍能堅持道德信念，謹慎從事，堅持原則，不做任何違反原則和規范的事。在質量白控過程中，每位護士都能利用下班時問或工作閑余時間主動自查，增強了慎獨意識。 3.3 提高了護：的管理水平 當前護理人員。作量大于醫囑完成.書 及時，病房不整理，物品、藥品放置不規范，消毒隔離做的不到位。嚴重影響了整體護理，為醫患糾紛埋下隱患，特別足年輕護_卜大多只知道從事臨床護理工作，極少參與科室的管理作，通過質量控制的持續改進，增強了年輕護士參與質量管理的意識，為護理隊伍儲備了管理人才。 質量是醫院的生命，護理質量是護理T作為病人提供護理技術和護理服務的效果和程度。是醫院質量控制常抓不懈的問題。護理質量控制是確保優質護理質最、護理安全的重要措施。
護理院感質量持續改進范文第3篇
二、根據工作計劃制定具體考核方法。
三、根據工作計劃及考核辦法檢查指導臨床護理工作，重點檢查實施及落實情況。
四、由護理部及護士長共同完成臨床科室護理工作質量檢查。
五、將檢查結果及時匯總、反饋給相關科室人員。
六、針對檢查中發現的問題及時制定整改措施，并將此措施告知全體護理人員。
七、護理工作質量檢查結果作為科室進一步質量改進的參考，并作為護士長管理考核重點。
八、護士長對臨床開展的新技術、新業務、新項目做好相關人員培訓并登記記錄，制定相應護理常規，報護理部審批、備案。
護理風險防范措施
一、對全體護理人員進行質量意識、護理缺陷安全教育，樹立愛崗敬業精神，對工作具有強烈的事業心和責任感。
二、樹立“以人為本，滿意服務”的服務理念，用真心、真情為患者服務。
三、認真執行各項規章制度和操作規程，不斷更新專業知識，熟練掌握高新儀器的使用，努力提高專業技術水平。
四、進行各項護理操作均需要履行告知程序，對新技術。新業務、自費項目、創傷性操作等需要履行簽字手續。
五、工作時間嚴格遵守勞動紀律，堅守崗位，不隨意脫崗。
六、維護全局，搞好醫護配合，加強護患溝通。
七、按護理級別要求巡視患者，認真觀察患者病情變化，按要求規范書寫護理記錄及一般患者護理記錄。搶救病人結束后6小時內據實補記。
八、進行各項技術操作時，要嚴格按操作規程，必須嚴格執行“三查七對”制度。
九、進行無菌技術操作時，嚴格執行無菌技術操作規范。
十、注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應。
十一、病房各類藥品放置有序，加強安全管理，確?；颊哂盟幇踩?。 十
二、如出現護理差錯或護理投訴按規定及時上報科室領導及護理部，不得隱瞞，并保存好病歷。
十三、護理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態，護理人員要熟悉放置位置，熟練掌握各種儀器的使用方法。
十四、按規定認真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、手術、特殊檢查及突然發生病情變化等患者要床頭交接班。
十五、按有關規定使用一次性醫療物品，并定期檢查，防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現象發生。
十六、按規定處理醫用垃圾，防止再次污染交叉感染，給患者帶來傷害。 十
七、住院期間要保證患者安全，防止各種意外發生。
十八、對?？崎_展的新項目及新技術應及時制定護理常規，以使護理人員 能夠遵照執行。
各項護理操作前告知制度
一、遵醫囑落實各項護理操作前，向患者講解該項操作的目的、必要性。
二、操作前患者了解該項操作項目程序及由此帶來的不適，取得患者的配合。
三、嚴格遵照各項操作規程，操作中注意語言、行為文明規范。
四、將操作程序詳細告知患者，避免不必要的誤會。
五、操作中不得訓斥、命令患者，做好耐心、細心、誠心的對待患者，護士應熟練掌握各項操作技能，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。
六、無論何種原因導致操作失敗時，應禮貌性道歉，取得患者諒解。
重要護理操作告知制度
一、對高難度、風險性有創操作，實施前必須提前告知。
二、操作前向患者告知該項操作的目的、必要性和操作方法以及由此帶來的不適或意外，取得患者配合。
三、必要時由患者家屬簽字。
四、操作中關鍵環節仍要隨時解釋，盡量減輕患者痛苦。
五、無論何種原因導致操作失敗時，應禮貌性道歉，取得患者諒解。
手術部位確認標識制度與規范
一、術前一日，責任護士遵醫囑對手術患者進行查對(包括床號、姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位)。
二、經查對確認無誤后，對手術區域進行皮膚準備，并以無菌巾包裹，繃帶固定。
三、在患者手腕上帶上腕帶，標明床號、姓名、手術名稱、雙側手術部位注明左右。
四、夜班護士認真檢查手術患者的術前準備情況，核對患者腕帶標識是否與醫囑相符。
五、患者到手術室琴，值班護士再次核對手術患者床號、姓名、手術名稱、手術部位，再次 檢查皮膚準備情況。
六、手術病人確認程序：1.接病人時，當班護士和手術室人員共同核對床號、姓名、性別、年齡、疾病診斷、手術名稱，確認無誤后雙方簽字，將患者送到手術室。
2、由手術室巡回護士核對簽字。
3、麻醉師與病人溝通確認后并簽字。
4、手術醫生手術前再次核對病人的姓名、性別、年齡、手術部位(尤其是左右側)，確認無誤后簽字。
使用監護儀管理辦法
一、所有護理人員均應具備識別主要報警信息的基本知識與技能。
二、報警系統供應商每年檢修校正一次，每3個月設備科工程師進行檢修一次。
三、監護儀報警音量根據科室具體情況設置，使護理人員能夠聽到但又不影響其他病人。
四、報警音出現5秒內護理人員必須進行處理，先按“靜音”鍵，使其靜音，通知醫師進行處理。如果病情需要重新調整報警界限，根據情況做相應處理。
五、交接班時，要查看上一班的主要報警信息，并注意觀察該項體征變化情況。
六、檢查指端擠壓情況，每4小時將指端Sao2傳感器更換到對側。
標本采集核對制度
一、護士應掌握各種標本的正確留取方法。
二、采集標本嚴格遵醫囑執行。
三、標本采集前認真執行查對制度，醫囑和檢驗單逐項核對無誤后，方可執行。
四、標本采集時，要攜帶檢驗單再次核對確認病人(必要時病人參與確認)。
五、輸血、配血抽取標本時，必須兩人核對后抽取并簽名。
皮膚壓傷登記報告制度
一、發現患者出現皮膚壓傷，無論是院內發生還是院外帶來的，均要及時登記上報。
二、24小時內通知護理部，由質控人員到科室核查，當日護士交班報告要有記錄。
三、填寫皮膚壓傷觀察表
1、在“壓傷來源中注明發生科室。
2、在“轉歸”中填寫出院、轉科、或死亡情況，如果轉科要填寫科室名稱;在“預后”欄中，認真填寫皮膚狀況。
3、根據皮膚壓傷危險性評分表現及分期，按要求填寫。
四、積極采取處理措施，密切觀察皮膚變化并及時準確記錄。
五、患者轉科時，將觀察表隨病歷一起交至所轉科室繼續填寫。
六、患者出院或死亡后，將此表及時上交護理部。
皮膚壓傷評估標準
一、褥瘡分期
Ⅰ期：受壓處皮膚發紅。
Ⅱ期：受壓的皮膚變成紫紅色，并有水泡形成，發紅范圍擴大。 Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮層外露。
Ⅳ期：傷口產生潰瘍，并深及皮下組織、肌肉、骨骼及其他組織，壞死組織成黑色。
二、院內不可避免皮膚壓傷
嚴重低蛋白癥、全身高度水腫、癌癥晚期惡病質等患者，入院時未發生褥瘡，但有發生褥瘡的危險，護士長要及時上報護理部及質控組確認。通過采取優先預防措施未發生皮膚壓力傷，根據護理時間給予加分。
三、院內皮膚壓傷
入院后病人出現皮膚問題未及時向質控組報告，未采取積極有效的護理措施，被指控組發現，視情節給予減分。
護理投訴管理制度
一、凡在護理工作中因服務態度、服務質量及自身原因或技術因素而發生的護理缺陷，引起患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或其他部門的意見，均為護理投訴。
二、護理部認真傾聽投訴者意見，耐心做好安撫工作并做好記錄。
三、護理部設有《護理投訴登記本》，記錄投訴事件的原因分析和處理經過、整改措施等。
四、護理部接到投訴后，及時反饋給護士長，督促有關科室認真核對事情經過，分析事發原因，總結經驗，接受教訓，并提出整改措施。
五、根據事件情節嚴重程度，給予當事人相應的處理。
1、給予當事人做書面檢查，在科內備案。
2、當事人認真做書面檢查，取得諒解。
3、向患者及家屬賠禮道歉，取得諒解。
4、根據情節嚴重程度給予相應的經濟處罰。
六、因護士違反操作規程給患者造成損失或痛苦，按《醫療事故處理條例》規定處理。
七、護理部定期總結分析護理投訴并在護士長例會上公布，將有無投訴作為評選優秀科室的重要依據。
危重病人報告制度
一、各科室對危重病人進行搶救治療，護士長應及時向護理部報告，以便護理部掌握情況并協助各方面工作，使病人得到最佳的護理。
二、需要報告的危重病人包括：
1、需要特殊護理的病人。
2、住院期間病情突然發生變化需搶救的病人。
3、病人因病情危重急診入院需進行搶救的病人。
三、報告程序及時間：
1、病房有危重病人時，當日由責任護士或主班護士報告護士長。
2、護士長接到報告后，當日查看病人并填寫“危重病人上報等級表”然后立即報告護理部。
3、護理部接到報告當日由專職人員到病房查看病人，檢查記錄指導協調護理工作。
危重病人護理質量管理制度
一、對于特殊護理或一級護理的病人，護理工作要責任到人。
二、及時、清晰、準確地做好每位危重病人的護理記錄并有責任護士簽名。
三、隨時床旁巡視，觀察患者病情。發現病情變化應及時通知醫生并給予相應處理。
四、危重、躁動患者的病床應用床檔防護。
五、嚴格執行查對制度和搶救工作，采取積極有效的防范措施，防止差錯事故的發生。
六、保持患者全身清潔無異味，無血、痰、便、膠布痕跡，保證患者臥位舒適。
七、保證患者床單位整潔，及時為患者更換被服。
八、掌握患者的病情和治療護理方案，包括患者的姓名、年齡、診斷、手術時間、手術名稱、治療用藥、飲食、護理要點、重要的化驗值、心理狀況等。
九、保證各種管道通暢并妥善固定，避免墜床、外傷、燙傷等情況發生，嚴格執行病人意外登記、上報、記錄制度。
十、采取相應的措施，保證患者的醫療護理安全，避免墜床、外傷、燙傷等情況發生，嚴格執行病人登記、上報、記錄制度。
十一、熟悉掌握急救儀器的使用并了解其使用目的及報警的排除，儀器報警時能及時判斷處理。
十二、患者發生緊急情況時，護士應沉著、熟練的應用緊急狀況下的應急預案。 十
三、做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人專用，采取有效的消毒隔離措施，預防醫源性感染。
糾紛病歷管理制度
一、當出現糾紛和醫療爭議，患者及家屬要求封存病歷時，病房要保管好病歷，以免丟失。
二、完善護理記錄，要求護理記錄完整、準確、及時;護理記錄內容全面與醫療記錄一致，如患者死亡時間、病情變化時間、疾病診斷等。
三、檢查體溫單、醫囑單記錄是否完善，包括醫生的口頭遺囑是否及時記錄。
四、可復印病歷資料：門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢查報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病歷報告、護理記錄、出院記錄。
五、備齊所有有關患者的病歷資料。
六、迅速與科領導、醫務科(晚間及節假日與院總值班)聯系。
七、病歷封存后，由醫務科指定專人保管。
輸血查對制度
一、檢查采血日期，血液中有無凝血塊或溶血及血袋有無破裂。
二、查對輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符合，交叉配血報告，有無凝血。
三、輸血前需兩人核對患者床號、姓名、住院號、血袋號、血型及交叉實驗結果、血制品種類和劑量，無誤后方可輸入。輸血時需注意觀察，保證安全。
四、輸血后再次查對以上內容。
五、血袋保留24小時，以備必要時送檢。
難免褥瘡登記匯報制度
難免褥瘡定義：以強迫體位，如：重要臟器功能衰竭(肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等)、癱瘓、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩定等病情需要嚴格限制翻身基本條件，并存高齡(大于等于70歲)、白蛋白小于30g/L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁等五項中的一項或幾項可申報難免褥瘡。
一、凡發生難免褥瘡，無論是院內還是院外帶來的，均要登記并上報護理部。
二、24小時內通知護理部，由質控人員到科室核查。
三、填寫難免褥瘡觀察表，在“轉歸”欄中，要填寫出院、轉科或死亡情況，如果轉科要填寫科名。在“預后欄”中，要填寫清楚皮膚情況。
四、積極采取措施，密切觀察皮膚變化，并及時、準確記錄。
五、當患者轉科時，請將觀察表轉交所轉科室繼續填寫。
六、當患者出院或死亡后，將此表及時交回護理部備案。
七、如隱瞞不報，一經發現與科室月質控成績掛鉤，按院內發生褥瘡處理。
八、護士長應于褥瘡發生后實地查看病人，檢查責任護士褥瘡監控措施是否落實，護理記錄記載是否客觀，監控措施是否得當，并給予相關指導。
保護性醫療制度和保護患者隱私制度
患者具有隱私權，隱私權必須得到保護。保護患者隱私是臨床理論學尊重原則、有利原則和不傷害原則的體現和要求。由于，醫護人員在疾病診療活動中所處的地位特殊，會主動或被動地了解患者的病史、癥狀、體征、及個人的習慣、嗜好等隱私秘密。因此，醫護人員在職業活動中，有關心、愛護、尊重患者的醫務和保護患者隱私的醫務。
一、醫護人員在實實施診療過程中凡是涉及到患者的言語，可能對患者造成傷害，必須要執行保護性醫療，以免在患者面前談論，以及在無關人員面前提及，造成不必要的傷害。
二、醫護人員在查房時，可能對患者造成傷害的病情分析必須在病室外進行。
三、患者的隱私在診療過程中僅向醫務人員公開，是不愿讓他人知道的個人私有領域，醫護人員有義務為其保守秘密，維護患者的各種利益，嚴格執行保護性醫療制度，不得以任何方式泄露患者隱私。
四、醫護人員在為異性患者進行診療、護理過程中，必須有兩人以上人員在場，并注意加強對患者的保護。
護理院感質量持續改進范文第4篇
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原因分析： 整改措施：
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護理院感質量持續改進范文第5篇
工作計劃及周工作計劃。
二、根據工作計劃制定具體考核辦法。
三、按工作計劃及考核辦法檢查指導臨床護理工作，重點檢查實施及落實情況。
四、由護理部及護士長共同完成臨床科室護理工作質量檢查。
五、將檢查結果及時匯總、反饋給相關科室及人員。
六、針對檢查發現的問題及時制定整改措施，并將此措施告之全體護理人員。
七、護理工作質量檢查結果作為科室進一步質量改進的參考，并作為護士長管
理考核重點。
八、護士長對臨床開展的新技術、新業務、新項目做好相關人員培訓并登記記錄，制定相應護理常規，報護理部審批、備案。
護理風險防范措施
一、對全體護理人員進行質量意識、護理缺陷安全教育，樹立愛崗敬業精神，
對工作具有強烈的事業心和責任感。
二、樹立“以人為本，滿意服務”的服務理念，用真心、真情為患者服務。
三、認真執行各項規章制度和操作規程，不斷更新專業知識，熟練掌握高新儀
器的使用，努力提高專業技術水平。
四、進行各項護理操作均需履行告知程序，對新技術、新業務、自費項目、創
傷性操作等需履行簽字手續。
五、工作時間嚴格遵守勞動紀律，堅守崗位，不隨意脫崗。
六、維護全局，搞好醫護配合，加強護患溝通。
七、按護理級別要求巡視患者，認真觀察患者病情變化，按要求規范書寫護理記錄及一般患者護理記錄。搶救病人結束后6小時內據實補記。
八、進行各項技術操作時，要嚴格按操作規程，必須嚴格執行“三查七對”制度。
九、進行無菌技術操作時，嚴格執行無菌技術操作規范。
十、注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應。
十一、病房各類藥品放置有序，加強安全管理，確?；颊哂盟幇踩?。
十二、如出現護理差錯或護理投訴按規定及時上報科室領導及護理部，不得隱
瞞，并保存好病歷。
十三、護理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態，護理人員要熟悉放置位置，熟練掌握各種儀器的使用方法。
十四、按規定認真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、手術、特殊檢查及突然發生病情變化等患者要床頭交接班。
十五、按有關規定使用一次性醫療物品，并定期檢查，防止過期、包裝破損、
潮濕、污染等現象發生。
十六、按規定處理醫用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者帶來傷害。
十七、住院期間要保證患者安全，防止各種意外發生。
十八、對?？崎_展的新項目及新技術應及時制定護理常規，以使護理人員能夠
遵照執行。
各項護理操作前告知制度
1、遵醫囑落實各項護理操作前，向患者講解該項操作的目的、必要性。
2、操作前使患者了解該項操作的程序及由此帶來的不適，取得患者配合。
3、嚴格遵照各項操作規程進行，操作中注意語言、行為文明規范。
4、將操作程序詳細告知患者，避免不必要的誤會。
5、操作中不得訓斥、命令患者，做到耐心、細心、誠心地對待患者，護士應熟練各項操作技能，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。
6、無論何種原因導致操作失敗時，應禮貌性道歉，取得患者諒解。
重要護理操作告知制度
一、對高難度、風險性有創操作，實施前必須提前告知。
二、操作前向患者告知該項操作的目的、必要性和操作方法以及由此帶來的不
適或意外，取得患者配合。
三、必要時由患者家屬簽字。
四、操作中關鍵環節仍要隨時解釋，盡量減輕患者痛苦。
無論何種原因導致操作失敗時，應禮貌性道歉，取得患者諒解。
手術部位確認標識制度與規范
一、術前1日，責任護士遵醫囑對手術患者進行查對(內容包括：床號、姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位)。
二、經查對確認無誤后，對手術區域進行皮膚準備，并以無菌巾包裹，繃帶固
定。
三、在患者手腕上戴上腕帶，標明床號、姓名、手術名稱、雙側手術部位注明
左、右。
四、夜班護士認真檢查手術患者的術前準備情況，核對患者腕帶標識是否與醫
囑相符。
五、患者到手術室前，值班護士再次核對手術患者的床號、姓名、手術名稱及
部位，再次檢查皮膚準備情況。
六、手術病人確認程序：
1、接病人時，當班護士和手術室人員共同核對床號、姓名、性別、年齡、疾病診斷、手術名稱，確認無誤后雙方簽字，將患者送到手術室。
2、由手術室巡回護士核對簽字。
3、麻醉師與病人溝通確認后并簽字。
4、手術醫生術前再次核對病人的姓名、性別、年齡、手術部位(尤其是左右側)，確認
無誤后簽字。
使用監護儀管理辦法
一、所有護理人員均應具備識別主要報警信息的基本知識與技能。
二、報警系統供應商每年檢修校正一次，每3個月設備科工程師進行檢修一次。
三、監護儀報警音量根據科室的具體情況設置，使護理人員能夠聽到警聲，但
又不影響其他病人。
四、報警音出現5秒內護理人員必須進行處理，先按“靜音/消音”鍵，使其靜音，通知醫師進行處理。如果病情需要重新調整報警界限，根據情況做相應處理。
五、交接班時，要查看上一班的主要報警信息，并注意觀察該項體征變化情況。
六、檢查指端擠壓情況，每4小時將指端SaQ2傳感器更換到對側。
使用輸液泵、注射泵的管理辦法
一、使用前認真閱讀使用說明書，熟練掌握其使用方法。
二、輸液泵沒有外滲報警，使用期間注意觀察注射部位有無隆起、外滲及紅腫。
標本采集核對制度
一、護士應掌握各種標本的正確留取方法。
二、采集標本嚴格遵醫囑執行。
三、標本采集前認真執行查對制度，醫囑和檢驗單逐項核對無誤后，方可執行。
四、標本采集時要攜帶檢驗單再次核對確認病人(必要時病人參與確認)。
五、輸血、配血抽取標本時，必須兩人核對后抽取并簽名。
皮膚壓傷登記報告制度
一、發現患者出現皮膚壓傷，無論是院內發生還是院外帶來的，均要及時登記
上報。
二、24小時內通知護理部，由質控人員到科室核查，當日護士交班報告要有記
錄。
三、填寫皮膚壓傷觀察表
1、在“壓傷來源”欄中，注明發生科室。
2、在“轉歸”欄中，填寫出院、轉科、或死亡情況，如果轉科要填寫科室名稱;
在“預后”欄中，認真填寫皮膚狀況。
3、根據皮膚壓傷危險性評分表及分期，按要求填寫。
四、積極采取處理措施，密切觀察皮膚變化并及時準確記錄。
五、患者轉科時，將觀察表隨病歷一同交至所轉科室繼續填寫。
六、患者出院或死亡后，將此表及時上交護理部。
皮膚壓傷評估標準
一、褥瘡分期
Ⅰ期：受壓處皮膚發紅。
Ⅱ期：受壓的皮膚變成紫紅色，并有水泡形成，發紅范圍擴大。
Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮層外露。
Ⅳ期：傷口產生潰瘍，并深及皮下組織、肌肉、骨骼及其他組織，壞死組織成
黑色。
二、院外皮膚壓傷
病人入院或轉科時發現皮膚有問題，經護士及護士長確認上報填寫申請表，并將治療護理結果通知質控組確認后給予加分，具體如下：
Ⅰ期：褥瘡痊愈 月質量總分加1分
Ⅱ期：褥瘡痊愈 月質量總分加2分
Ⅲ期：褥瘡痊愈 月質量總分加3分
Ⅳ期：褥瘡痊愈 月質量總分加4分
未愈或治療護理1周內出院或死亡不加分。
三、院內不可避免皮膚壓傷
嚴重低蛋白癥、全身高度水腫、癌癥晚期惡液質等患者，入院時未發生褥瘡，但有發生褥瘡的危險，護士長要及時上報護理部及質控組確認。通過采取有效預防措施未發生皮膚壓力傷，根據護理時間長短給予加分：月質量總分加1分。
四、院內皮膚壓傷
入院后病人出現皮膚問題未及時報告質控組確認，未采取積極有效的護理措施，被質控組檢查發現，視情節輕重給予減分及處理：
Ⅰ期：褥瘡 月質量總分減1分
Ⅱ期：褥瘡 月質量總分減2分
Ⅲ期：褥瘡 月質量總分減3分
Ⅳ期：褥瘡 月質量總分減4分
護理投訴管理制度
一、凡在護理工作中因服務態度、服務質量及自身原因或技術因素而發生的護理缺陷，引起患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或其他部門的意
見，均為護理投訴。
二、護理部認真傾聽投訴者意見，耐心做好安撫工作并做好記錄。
三、護理部設有《護理投訴登記本》，記錄投訴事件的原因分析和處理經過、
整改措施等。
四、護理部接到投訴后，及時反饋給護士長，督促有關科室認真核對事情經過，分析事發原因，總結經驗，接受教訓，并提出整改措施。
五、根據事件情節嚴重程序，給予當事人相應的處理。
1、給予當事人批評教育。
2、當事人認真做書面檢查，在科內備案。
3、向患者及家屬賠禮道歉，取得諒解。
4、根據情節嚴重程度給予相應的經濟處罰。
六、因護士違反操作規程給患者造成損失或痛苦，按《醫療事故處理條例》規
定處理。
七、護理部定期總結分析護理投訴并在護士長例會上公布，將有無投訴作為評
選優秀科室的重要依據。
護理病例討論制度
一、凡病情危重，危急生命或難度較大及大手術和新開展的手術以及死亡病例，
均應進行護理病例討論。
二、討論由護士長和主管護師主持，病區護士均應參加。
三、討論時由責任護士匯報病史，介紹病人病情，目前采取的護理措施，效果，
并提出問題。
四、主管護師及與會的其它護理人員，根據病人的病情，并結合病人的護理情況，提出個人對護理病人的意見和建議。
五、外科大手術病例，要討論病人的術前、術后護理，預防術后病人可能出現
的護理并發癥。
六、對死亡病例的護理討論，參加搶救的護士，要匯報搶救的經過，護士長或主管護師就搶救配合，病情觀察，基礎護理，護理記錄等方面進行綜合分析，找出護理上存在的不足，并提出改進措施。
七、討論情況分別記錄在護理病例討論記錄中。
危重病人報告制度
一、各科室對危重病人進行搶救治療，護士長應及時向護理部報告，以便護理部掌握情況并協調協助各方面的工作，使病人得到最佳的護理。
二、需要報告的危重病人包括：
1、需要特殊護理的病人。
2、住院期間病情突然發生變化需搶救的病人。
3、病人因病情危重急診入院需進行搶救的病人。
三、報告程序及時間：
1、病房有危重病人時，當日由責任護士或主班護士報告護士長。
2、護士長接到報告后，當日查看病人并填寫“危重病人上報登記表”，然后立即
報告護理部。
3、護理部接到報告當日由專職人員到病房查看病人，檢查記錄指導協調護理
工作。
危重病人護理質量管理制度
一、對于特殊護理或一級護理的病人，護理工作要責任到人。
二、及時、清晰、準確地做好每位危重病人的護理記錄并有責任護士簽名。
三、隨時床旁巡視，觀察患者病情。發現病情變化應及時通知醫生并給予相應
處理。
四、危重、躁動患者的病床應有床檔防護。
五、嚴格執行查對制度和搶救工作制度，采取積極有效的防范措施，防止差錯
事故的發生。
六、保持患者全身清潔無異味，無血、痰、便、膠布痕跡，保證患者臥位舒適。
七、保證患者床單位整潔，及時為患者更換被服。
八、掌握患者的病情和治療護理方案，包括患者的姓名、年齡、診斷、手術時間、手術名稱、治療用藥、飲食、護理要點、重要的化驗值、心理狀況等。
九、保證各種管道暢通并妥善固定，避免墜床、外傷、燙傷等情況發生，嚴格執行病人意外登記、上報、記錄制度。
十、采取相應的措施，保證患者的醫療護理安全，避免墜床、外傷、燙傷等情況發生，嚴格執行病人意外登記、上報、記錄制度。
十一、熟悉掌握急救儀器的使用并了解其使用目的及報警的排除，儀器報警時
能及時判斷處理。
十二、患者發生緊急情況時，護士應沉著、熟練地應用緊急狀況下的應急預案。
十三、做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人專用，采取有效的消毒隔離措施，預防醫源性感染。
糾紛病歷管理制度
一、當出現糾紛和醫療爭議，患者及家屬要求封存病歷時，病房要保管好病歷，
以免丟失。
二、完善護理記錄，要求護理記錄要完整、準確、及時;護理記錄內容全面與醫療記錄一致，如患者死亡時間、病情變化時間、疾病診斷等。
三、檢查體溫單、醫囑單記錄是否完整，包括醫生的口頭醫囑是否及時記錄。
四、可復印病歷資料：門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病歷報告、護理記錄、出院記錄。
五、備齊所有有關患者的病歷資料。
六、迅速與科領導、醫務科(晚間及節假日與院總值班)聯系。
七、病歷封存后，由醫務科指定專人保管。
輸血查對制度
一、檢查采血日期，血液有無凝血塊或溶血及血袋有無破裂。
二、查對輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血
報告, , 有, 無凝血。
三、輸血前需兩人核對患者床號、姓, , , 名、住院號、血袋號、血型及交叉試驗結果、血制品種類和劑量，無誤后方可輸入。輸血時需注意觀察，保證安全。
四、輸血后再次查對以上內容。
五、血袋保留24小時，以備必要時送檢。
難免褥瘡登記匯報制度
難免褥瘡定義：以強迫體位，如：重要臟器功能衰竭(肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等)、偏癱、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩定等病情需要嚴格限制翻身為基本條件，并存高齡(≥70歲)、白蛋白小于30g/L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁等5項中的一項或幾項可申報難免褥瘡。
一、凡發生階難免褥瘡，無論是院內還是院外帶來的，均要登記并上報護理部。
二、24小時內通知護理部，由質控人員到科室核查。
三、填寫難免褥瘡觀察表，在“轉歸”欄中，要填寫出院、轉科或死亡情況，如果轉科要填寫科名。在“預后欄”中，要填寫清楚皮膚狀況。
四、積極采取措施，密切觀察皮膚變化，并及時、準確記錄。
五、當患者轉科時，請將觀察表轉交所轉科室繼續填寫。
六、當患者出院或死亡后，將此表及時交回護理部備案。
七、如隱瞞不報，一經發現與科室月質控成績掛鉤，按院內發生褥瘡處理。
八、護士長應于褥瘡發生后實地查看病人，檢查責任護士褥瘡監控措施是否落實。護理記錄記載是否客觀，監控措施是否得當，并給予相關指導。
保護性醫療制度和保護患者隱私制度
患者具有隱私權，隱私權必須得到保護。保護患者隱私是臨床倫理學尊重原則、有利原則和不傷害原則的體現和要求。由于，醫護人員在疾病診療活動中所處的地位特殊，會主動或被動地了解患者的病史、癥狀、體征以及個人的習慣、嗜好等隱私秘密。因此，醫護人員在執業活動中，有關心、愛護、尊重患者的義務和保護患
者隱私的義務。
一、醫護人員在實施診療過程中凡是涉及到患者的言語，可能對患者造成傷害，必須要執行保護性醫療，以免在患者面前談論，以及在無關人員面前提及，造成不
必要的傷害。
二、醫護人員在查房時，可能對患者造成傷害的病情分析必須在病室外進行。
三、患者的隱私在診療過程中僅向醫務人員公開，是不愿讓他人知道的個人私有領域，醫護人員有義務為其保守秘密，維護患者的各種利益，嚴格執行保護性醫療制度，不得以任何方式泄露患者隱私。
四、醫護人員在為異性患者進行診療、護理過程中，必須有二人以上人員在場，
并注意加強對患者的保護。
五、對于可造成患者精神傷害的疾病、生理上的缺陷、有損個人名譽的疾病等，要履行告知義務。在不違背保護性醫療制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧視患者，在向患者和家屬告知病情時，使用規范語言，特別要講究語言藝術和效果醫
護理院感質量持續改進范文第6篇
1 具體實施方法
統一思想, 提高認識。 (1) 組織護理人員學習《優質護理服務活動方案》和《住院病人基礎護理服務項目》, 確定本科基礎護理服務項目和時間。 (2) 召開座談會, 虛心聽取每位護士的心聲, 對一些學歷高、思想有疑慮的護士, 重點做好宣傳解釋工作, 糾正基礎護理就是做生活護理的偏見, 強調基礎護理其實就是落實整體護理, 基礎護理就是將基礎護理理論、基礎護理知識和基礎護理技能應用到臨床工作中去。 (3) 召開工休座談會, 認真聽取患者和家屬對我們護理工作的要求和建議, 將分級護理服務內容公示上墻, 服務透明化, 主動接受患者和家屬的監督和評價。 (4) 制定“人文關愛, 用心護理”服務理念, 強調五心服務即接待熱心、護理精心、征求意見虛心、診療細心、解釋耐心。
2 注重細節, 優化流程
(1) 進行服務禮儀培訓, 制定服務溝通規范, 如接待新入院患者時、靜脈輸液時、各種檢查治療時、患者出院時等溝通規范, 力求語言通俗易懂, 簡單明了。 (2) 改變排班模式, 實行APN連續性排班和小組責任包干制, 白天分2大組4小組, 設2名組長, 每組由護理組長-責任護士-護理員組成, 組長由臨床經驗豐富、?？评碚撝R扎實、應變和搶救能力強、協調溝通能力好的護士擔任, 競爭上崗, 護士長根據病情輕重程度、護士能力大小合理安排, 每位護士分管5～8位患者, 組長在管理危重病人的同時負責檢查指導責任護士的工作質量, 責任護士全面負責患者的病情觀察、用藥治療、生活護理、健康教育、心理護理等, 8h在班, 24h負責。每位責任護士病房內都有照片, 使患者知道“我的護士”是誰, 責任護士也明確了“我的患者”是誰, 拉近了護患距離。中夜班也都是雙檔制, 各自分管一半病人, 分工合作, 必要時根據危重患者數設早晚幫班, 保障患者的安全。 (3) 實行床旁護理, 購置了流動護理車, 各種護理用物隨車攜帶, 車隨人動, 減少了護士往返治療室的時間, 使護士能真正守護在患者身旁, 主動更換補液, 有更多的時間為患者進行健康教育、功能鍛煉, 注重個性化護理。 (4) 實行晨間護理查房, 改變交接班方式, 科室自行設計了一份護理信息單, 包括每位患者的床號、姓名、診斷、特殊治療、各種管道情況、肢體肌力、需要特別關注點等, 使每位護士對每位患者的情況一目了然, 交接班時由護士長帶隊, 攜護理信息單至床旁, 交班者站在患者左側, 接班者站在患者右側, 其他護士站在床尾, 先由夜班護士負責匯報患者的意識、瞳孔、四肢肌力、皮膚、飲食、睡眠等情況, 接班者邊聽邊體檢, 檢查各項情況是否與交班者描述相符。護士長根據患者的治療護理落實情況以及病情、心理變化和需求, 及時發現不安全因素, 并及時提出干預措施, 或者向下級護士或實習生提問, 考驗年輕護士的風險識別能力和?？浦R, 回答不全時由護理組長補充, 護士長做總結性發言。 (5) 豐富?？谱o理內涵, 添置了MP3、各種色彩鮮艷的圖片、看圖說話本、握力器等一些?？朴镁? 自行繪制了一些表示大小便、喝水、吃飯、睡覺、回家、頭痛等常用生活所需和不適的圖畫提示卡, 以便于為昏迷患者進行音樂刺激、失憶智力低下患者進行形象和抽象思維培訓、偏癱患者進行功能鍛煉、失語患者進行交流。在患者床頭因人而異放置各種溫馨提示小卡片, 如“小心跌倒”、“絕對臥床”、“防褥瘡”、“防墜床”“禁食取血”等。
3 注重質控, 保證質量
(1) 建立健全各項規章制度和各班職責, 制定各項護理質量考核標準, 使每一位護士有章可循, 規范各項護理活動。 (2) 加強培訓, 利用晨會提問、理論考試、操作考核等方式鼓勵大家學習, 不斷提高?？谱o理技術水平。 (3) 倡導人人參與質量控制的氛圍, 形成自我監督和自我管理的理念。每天由護理組長認真評估每一位患者情況, 然后在基礎護理單上標明每位患者的需要, 如口腔護理、會陰護理、擦澡、鼻飼、協助翻身拍背、功能鍛煉等, 這樣使責任護士有的放矢的予以護理。在晚間護理后, 2組護理人員交叉檢查各項護理措施的落實情況, 包括病情觀察是否及時、生活護理是否到位、管道護理是否正確、臥位是否舒適、健康教育是否有效等, 發現不到之處及時指出改正, 消除安全隱患, 確保安全護理。 (4) 科室組織護理骨干成立質控小組, 分臨床護理質量、病區管理與安全質量、護理文件書寫質量、急救藥品與器材質量、消毒隔離質量、護士綜合能力六組, 定期與不定期檢查相結合。 (5) 護士長加強現場質控, 每日征求患者和家屬的意見和建議, 隨機抽查責任護士對患者“九知道”的掌握度, 每天利用5查房的時間及時拾遺補漏, 并記錄于質控本上, 個別問題與責任人溝通并簽字, 共性問題在晨會上指出, 并提出整改措施。 (6) 每月召開一次科會, 結合護理部專項檢查情況、科室自控情況, 對存在的問題進行討論分析, 要求人人發言, 獻計獻策, 及時制定整改措施, 下月追蹤檢查。通過檢查—反饋—整改—檢查的方式達到質量持續改進, 落實優質護理服務, 落實患者安全。
4 效果
通過一年的實踐, 病房呼叫鈴聲明顯減少, 環境安靜秩序良好, 有利于患者休息, 家屬信任度提高, 自請陪護率下降24%, 減輕了家屬的經濟負擔, 患者滿意度達到了98%, 收到了專門送給護士的錦旗兩面, 表揚信數不勝數, 各項護理質量合格率均達到了100%, 健康教育知曉率達到了90%, 護士主動服務意識增強, 關愛和溝通能力提高, 價值感得到提升, 醫護患關系更加融洽, 無護理糾紛。
5 體會
優質的護理服務是醫院品牌的基礎, 創建優質服務是護理體制和結構的徹底變遷[1]。通過排班模式的改變, 使各項護理工作有連續性, 護士大部分時間都留在病房, 各項護理工作更加細致到位, 護士責任心加強。從管理角度來講, 通過適當授權給護理組長, 對她們取得的成績予以充分的肯定和表揚, 提高了積極性和主動性, 激發了她們對護理工作的持久的熱情和動力。另一方面加快了年輕護士的成長, 激發了學習?？浦R的興趣, 風險評估能力和溝通能力也得到了提高, 護理質量得到了保證。
在基層醫院, 要將優質護理服務工程貫徹始終, 還必須全院其他醫務人員的密切配合, 要營造全院都提供優質服務的文化氛圍。作為護理管理人員要以身作則, 實施人性化管理, 不斷創新管理理念, 充分提高護理人員的積極性, 充分認識到只有加強基礎護理才能更好地發展?？谱o理, 基礎護理是本源, ?？谱o理是內涵[2]。堅持以人為本和“以病人為中心”的服務理念, 切實轉變“重專業、輕基礎, 重技術、輕服務”的觀念[3], 豐富護理服務內涵, 提供安全優質服務, 持續改進護理質量, 努力做到患者滿意、社會滿意、政府滿意、護士滿意, 創造和諧的醫護患關系。
摘要：全面貫徹落實優質護理服務活動方案, 在提高認識、優化流程、保證質量等方面通過一系列的摸索和實踐, 豐富護理服務內涵, 提供安全優質服務, 持續改進護理質量。
關鍵詞：護理服務,質量
參考文獻
[1] 劉立捷.全面推進優質護理服務, 提高患者滿意度[J].現代臨床護理, 2011, 10 (1) :57～58.
[2] 陳湘玉.傳承護理專業發展進程, 開展“優質護理服務示范工程”[J].護理管理雜志, 2010, 10 (5) :312～313.