第一篇：兒科護理記錄單怎么寫
兒科護理記錄單
兒科護理記錄單填寫說明
1、體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度的記錄方式：在“T、HR、R、BP、SpO2”相應的欄目內書寫測得的數據，用阿拉伯數字表示，不需在其數字后面書寫計量單位，如：T36.7HR80R18BP120/78SpO298。
2、意識：填寫為清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷。如患兒使用鎮靜劑無法判斷意識狀態，可寫“鎮靜狀態”。
3、瞳孔：根據瞳孔大小據實填寫。對光反射填寫：存在、消失，如出現左、右瞳孔對光反射不一致的情況，則以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反映左側瞳孔的反射情況，右下方反映右側瞳孔的反射情況。
4、呼吸支持及氧療：記錄呼吸機控制或輔助通氣的相關參數;呼吸模式為SIMV、NPPV、CPAP、BiPAP等;FiO2記錄呼吸機上設定的給氧濃度;氣管插管深度是指氣管導管平門齒或鼻孔
口的刻度為準，無門齒的患兒以口唇為準;CPAP填寫氧濃度，鼻導管填寫氧流量。
5、靜脈置管：填寫PICC、CVC、留置針等置管類型，并注明靜脈置管的部位。在觀察欄內記錄穿刺、通暢、堵管、維護、拔針，異常情況在其他欄內如實描述，如異常表現、外滲面積及護理措施等。
6、入量：記錄靜脈輸液、靜脈注射、胃腸營養、進食、飲水等入量。
7、出量：記錄尿量、大便、嘔吐、咯血、痰液、胸/腹腔抽出液等。
8、出入液量的記錄應當每24小時由夜班護士于7時總結1次，并將總量記錄在體溫單上前一天的相應的欄目中。
9、臥位：根據患兒的實際臥位填寫，如平、左側、右側等。
10、空格欄：填寫因病情需要持續觀察的管道或?？撇∏橛^察的內容。如：胃管、尿管、胸腔引流管、血糖等。
11、其他欄：未列出的觀察項目，特殊病情變化及處理措施等均可記錄在其他欄內。
12、因搶救急?；純何茨芗皶r書寫護理記錄，護士應當在搶救結束后6小時內據實補記，并注明補記的時間，補記時間應具體到分鐘，補記內容完畢后，另起一行在“其他”欄內注明補記時間后簽全名。
第二篇：兒科護理評估單
歙縣人民醫院兒科入院護理評估記錄單
姓名_________性別____年齡____科別(病區)_____床號_____住院號_______ 家庭社會情況：文化程度_________聯系人________電話___________________
入院時間：______年___月___日_______時入院方式：步行、輪椅、抱入、其它______ 入院診斷：________________________________________________________ 神志：清楚、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、癡呆
語言能力：正常、溝通障礙、發育未成熟、失語
口腔粘膜：完整、鵝口瘡、破損、其它____________
皮膚：完整、黃染、皮疹_________________不完整_________________________ 排泄情況：小便：正常、失禁、尿頻、血尿、蛋白尿、尿潴留、其它__________
大便：正常、失禁、腹瀉、便秘、血便、其它___________
情緒狀態：穩定、焦慮、緊張、恐懼、其它_________
自理能力：完全自理、部分依賴、完全依賴睡眠：正常、多夢、易醒、盜汗 飲食：母乳喂養、人工喂養、混合喂養、普食、其它_________
既往史：______________________________________________________
過敏史：無、有：藥物___________________食物________其它_________________ ?？魄闆r：_______________________________________________ __________________________________________________________________________護理措施：_________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
護士簽名：______________
第三篇：兒科護理查房記錄
時間：2012-11-15
參加人員：10人
主查人：于艷梅
病人床號：30床
病人姓名：李洪波之子
診斷：支氣管肺炎
主要內容：
1、責任護士楊秋妹簡述病情經過：患兒反復發燒，咳嗽10余天入院，初步診斷為支氣管肺炎。
2、責任護士匯報病人存在的護理問題：1)氣體交換受損2)清理呼吸道無效3)體溫過高4)潛在并發癥
3、支氣管肺炎的護理要點。肺炎患兒的生活環境應維持氣氛新鮮清潔。小兒得病期間，應謝絕客人來訪，非凡是其余人有呼吸道感染時，應與小兒隔離，防止交錯感染。居室要定時開窗，使氣氛流通，室內不能抽煙，切不能門窗緊閉，造成室內氣氛混濁。室內溫度宜在18℃左右。
4、病人正確臥位患兒宜取半臥位把頭和上半身抬高，這樣可減輕呼吸困難的癥狀。臥床時，父母要經常轉換患兒的體位，以促使痰液排出。
5.護理期間應加強給患兒補充營養，少量多次地給患兒進食輕易智謀消化的食物，另外，還要注重給患兒補充維生素，以增加小兒身
體的抵抗力?；疾∑陂g應盡量讓小兒臥床休憩，患兒身體比較虛弱，充沛的休憩有利于小兒身體的康復。
6、健康教育評價：問患者家屬如何防止支氣管肺炎?加強營養，適當開展戶外活動，進行體格鍛煉，增強機體對氣溫變化的適應能力。根據氣溫變化增減衣服，避免受涼或過熱。在呼吸道疾病流行期間，不要讓小孩到公共場所，以免交叉感染。積極預防營養不良、佝僂病、貧血和各種傳染病，按時預防接種，增強機體的免疫能力。
第四篇：輸血護理記錄單
患者
性別
科
床
住院號
血型
型、Rh 性;因需輸血,遵醫囑給予輸
。 1. 供血者
、血型
型、Rh
性、血袋號為
; 2. 供血者
、血型
型、Rh
性、血袋號為
;
3. 供血者
、血型
型、Rh
性、血袋號為
。
交叉配血結果(有/無)凝集(有/無)溶血;血液外觀(有/無)異常;儲血裝置(完好/破損);血液(在/超出)有效期內。輸血前經
和
共同核對無誤。于
月
日( )時
分開始給受血者輸注
，于
點
分輸血完畢，輸注后(有/無)不良反應。
(執行人
)
輸血交接班
交班：詳細情況如上所述，請下一班繼續觀察輸血情況。 (供血者
、血型
型、Rh 性、血袋號為
)
(交班人
)
接班：于
時
分接班，患者輸血情況已明確，同意交接。
(接班人
)
第五篇：護理記錄單填寫說明
瀘化醫院護理記錄書寫質量考核細則
護理記錄書寫要求：
1、嚴格執行《護理文件書寫規范(2010版)》要求，住院病歷、急診病歷和留觀病歷需規范不得漏項。
2、記錄書寫規范：客觀、真實、準確、及時、完整、規范、整潔，無破損。
3、字跡清晰可認，表達準確，無錯別字及簡化字，簽全名。書寫過程中出現錯誤時，應用雙線杠在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。并注明修改時間，修改人簽名。
4、書寫用藍黑墨水或碳素墨水。
5、記錄時間使用阿拉伯數字，采用24小時制記錄，并準確到分鐘。
6、有對需取得患者書面同意方可進行的護理活動由患者本人或法定代理人簽署知情同意書。
7、各眉欄填寫完整無缺項，填寫無錯誤。
8、體溫單：按要求準確記錄、繪制;按要求記錄血壓、身高、體重、大便、出入量及藥物過敏史等，無漏項。
9、醫囑單：醫囑執行及時、準確，簽名及時并有醫囑執行單。凡執行過敏試驗醫囑，應在過敏試驗后及時、正確地將結果在相應地方記錄標識。
10、護理記錄單：根據醫囑和病情對住院期間患者護理過程、?？铺攸c、生命體征監測、病情觀察、護理措施和效果進行客觀、真實、連續地記錄，體現?？铺攸c，并使用醫學術語。搶救病人于6小時內據實補記，并加以注明。
11、手術記錄單：手術清點記錄應在手術結束后即時、正確地完成術中所用血液、器械、敷料等的記錄，各種標簽粘貼準確及時，并有巡回和器械護士的簽名;術前術后按要求訪視，記錄完整。
護理記錄單填寫說明
一、適用范圍
(一)病重、病?；颊?。
(二)病情發生變化、需要監護的患者。
二、眉欄部分
楣欄項目包括：科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號、入院日期、診斷。
三、填寫內容
(一)意識。根據患者實際意識狀態選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態。
(二)體溫。單位為℃，直接在“體溫”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。
(三)脈搏。單位為次/分，直接在“脈搏”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。
(四)呼吸。單位為次/分，直接在“呼吸”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。
(五)血壓。單位為毫米汞柱(mmHg)，直接在“血壓”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。
(六)血氧飽和度。根據實際填寫數值。
(七)吸氧。單位為升/分(L/min)，可根據實際情況在相應欄內填入數值，不需要填寫數據單位，并記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。
(八)出入量。
1.入量。單位為毫升(ml)，入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經鼻胃管、腸管輸注的營養液等。
2.出量。單位為毫升(ml)，出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。
(九)皮膚情況。根據患者皮膚出現的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。
(十)管路護理。根據患者置管情況填寫，如靜脈置管、導尿管、引流管等。
(十一)病情觀察及措施。簡要記錄護士觀察患者病情的情況，以及根據醫囑或者患者病情變化采取的措施。
體溫單填寫說明
按照體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。填寫說明如下：
一、楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均使用藍色、藍黑色或黑色水筆書寫;數字除特殊說明外，均使用阿拉伯數字表述，不書寫計量單位。
二、楣欄項目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。
三、一般項目欄包括：日期、住院天數、手術后天數等。
(一)日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日(如：2010-03-26)。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日(如03-26)，其余只填寫日期。
(二)住院天數：自入院當日開始計數，直至出院。
(三)手術后天數：自手術次日開始計數，連續書寫14天，若在14天內進行第2次手術，則將第1次手術天數作為分母，第2次手術天數作為分子填寫。
(四)體溫、脈搏描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區。 1.體溫。
(1)40℃-42℃之間的記錄：應當用紅色筆在40℃-42℃之間縱向填寫患者入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等。除手術不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。轉入時間由轉入科室填寫，死亡時間應當以“死亡于X時X分”的方式表述。
(2)體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×”表示，肛溫以藍“○”表示。 (3)每小格為0.2℃，按實際測量度數，用藍色筆繪制于體溫單35℃-42℃之間，相鄰溫度用藍線相連。
(4)體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃線以下。
(5)物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，以紅虛線與降溫前溫度相連。
2.脈搏。
(1)脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。
(2)脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。 3.呼吸。
(1)用紅色筆以阿拉伯數字表述每分鐘呼吸次數。
(2)如每日記錄呼吸2次以上，應當在相應的欄目內上下交錯記錄，第1次呼吸應當記錄在上方。
(3)使用呼吸機患者的呼吸以○R表示，在體溫單相應時間內呼吸30次橫線下頂格用黑筆畫○R。
(五)特殊項目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內容。 1.血壓。
(1)記錄頻次：新入院患者當日應當測量并記錄血壓，根據患者病情及醫囑測量并記錄，如為下肢血壓應當標注。 (2)記錄方式：收縮壓/舒張壓(130/80)。 (3)單位: 毫米汞柱(mmHg)。 2.入量。
(1)記錄頻次：應當將前一日24小時總入量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。
(2)單位：毫升(ml)。 3.出量。
(1)記錄頻次：應當將前一日24小時總出量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。
(2)單位：毫升(ml)。 4.大便。
(1)記錄頻次：應當將前1日24小時大便次數記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。
(2)特殊情況：患者無大便，以“0”表示;灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數，例：1/E表示灌腸后大便1次;0/E表示灌腸后無排便;11/E表示自行排便1次
灌腸后又排便1次;“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。 (3)單位：次/日。 5.體重。
(1)記錄頻次：新入院患者當日應當測量體重并記錄，根據患者病情及醫囑測量并記錄。
(2)特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重內可填上“臥床”。 (3)單位：公斤(kg)。 6.身高。
(1)記錄頻次：新入院患者當日應當測量身高并記錄。 (2)單位：厘米(cm)。 7.空格欄。
可作為需觀察增加內容和項目，如記錄管路情況等。 使用HIS系統等醫院，可在系統中建立可供選擇項，在 相應空格欄中予以體現。