兒科典型病例范文第1篇
1.1入院后五日內不能確診的，需進行科室內討論;入院后八日內未能確診的，需組織全院討論。
1.2療效不滿意病例的討論：主要病情不能控制的，五日內完成科室內討論;仍不能控制的，八日內完成全院討論。
1.3門診病例討論：凡是在我院就診三次仍不能明確診斷的，報門診部并組織相關科室進行討論。
1.4危重病例討論：病危病重的病人要在24小時內完成科室內討論;病情不能控制的要求提請醫務科組織全院會診，醫務科組織在24小時內完成院級討論。 2.死亡病例討論制度：
2.1凡死亡病例，一般在死后一周內討論，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理解剖出結果后一周內進行討論。
2.2死亡病例討論要作詳細記錄，包括入院經過、治療經過、病情惡化原因、死亡病因、死亡時間等。死亡原因不明的要注明。討論目的是分析死亡原因，吸取診療過程中的經驗與教訓。
2.3死亡病例討論由科主任主持，醫護和有關人員參加，必要時請醫療管理部門人員參加。
2.4如死亡病例為傳染病病例，要在法定的時限內上報院防?？?、醫務科，一類傳染病還要上報院部領導。
3. 凡上述需討論的病例討論前由經管住院醫師將相關醫療資料收集完備，必要時提前將病例資料整理提交給參加討論人員;討論時由經管醫師簡明介紹病史、病情及診療經過;主治醫師應詳細分析病情，提出開展本次討論的目的及關鍵的難點疑點等問題;參加討論的人員針對該案例充分發表意見和建議;最后由主持人進行總結，并確定進一步診療方案。討論由經管醫師負責記錄和登記。
兒科典型病例范文第2篇
參加人員：副主任醫師張XX;主治醫師：姚XX;住院醫師：XXX 討論內容;兒科*床茍亞瓊1.急性喘息性支氣管肺炎 重癥，2.營養不良Ⅲ度病案。匯報病歷：住院醫師王彩弟。
1.患者茍XXX，女，月，因間斷痙攣性咳嗽、痰鳴3天，喘息、氣促、精神反應差加重1天于*年*月*日*時入院。住院治療*天。
2.現病史：患兒于入院前3天因感冒后出現陣發性痙攣性咳嗽、痰鳴，精神及食欲差，病后口服“頭孢氨芐，小兒止咳化痰顆粒”(具體藥物劑量不詳)等治療2天，效果不佳，今日患兒咳嗽、痰鳴、喘息、氣促加重，嗜睡、精神反應差，哺乳減少來診，發病過程中無嘔吐、腹瀉、發紺、呼吸困難及抽風、昏迷癥狀，以“急性喘息性支氣管肺炎”收住本科。
3.既往史：無傳染病接觸史，無外傷手術史，無輸血史，無過敏史。曾因早產兒32周，極低出生體重兒(其母患妊高癥)在寶雞市婦幼保健院住院治療1月出院。生后50余天患肺炎再次在寶雞市婦幼保健院住院10天，本次住院前10天曾因痙攣性咳嗽以支氣管肺炎在寶雞市婦幼保健院住院治療5天好轉出院。
4.體格檢查：體溫:37℃，呼吸:38次/分，心率:140次/分，體重:.5kg。發育差，營養極差，神志清楚，精神反應極差，面色蒼白，表情自然，反應遲鈍，哭聲弱小，無脫水貌，無呼吸困難，無三凹征。皮膚顏色蒼白，彈性差，無皮疹、紫斑及黃染。淺表淋巴結未捫及。頭顱外觀無畸形，前囟未閉，大小:2cm×cm，張力不高，頭發稀疏、黃，雙上眼瞼無下垂，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑mm，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無分泌物;無乳突紅腫。唇無發紺，唇周無紫紺，咽部充血，頸軟，氣管居中，雙側呼吸動度一致，節律規則，無吸氣性三凹征。雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音及中小水泡音。心率次/分，心音低鈍，節律整齊，未聞及病理性雜音，腹部外觀平坦，臍無滲液，未見腸型及蠕動波。腹部柔軟，腹壁下脂肪厚.3cm，無壓痛、反跳痛，未捫及包塊。肝臟肋下cm，劍突下cm，脾臟肋下未捫及。腸鳴音正常，無氣過水聲、金屬聲。脊柱無畸形，活動度正常，四肢關節無紅腫，無雙下肢水腫。肢端暖，甲床紅潤。肛門無畸形，泌尿外生殖器無畸形。神經系統:腹壁反射正常，膝反射正常，雙側巴氏征陰性。布氏征陰性，雙側克氏征陰性。
5.輔助檢查：血常規示：WBC：11.29×109/L，HGB：126g/L，NEUT#：3.16×109/L，NEUT%：27.29%，LYMPH%：66.74%，MONO%：4.94%。心肌酶示：AST：70U/L，CK：200U/L，LDH：309U/L，CK-MB：34U/L，HBDH：278U/L。肺炎支原體(-)。尿糞常規未見明顯異常。胸部X線拍片示：支氣管肺炎。
初步診斷：1.急性喘息性支氣管肺炎 重癥2.營養不良Ⅲ度。入院后治療原則***效果及存在治療疑難重點問題。
討論目的;1;明確診斷;2;治療原則、主要藥物及注意事項。 XXX住院醫師;根據患兒病史，間斷非痙攣性咳嗽、痰鳴、喘息、氣促，結合輔助檢查。喘息性支氣管肺炎多見于1-6個月的小嬰兒，以喘憋、三凹征和氣促為臨床特點。診斷：1.急性喘息性支氣管肺炎 重癥 2.營養不良Ⅲ度診斷成立。治療維持原方案，同意目前的治療。
XXX住院醫師：根據患兒出生史及病史，間斷非痙攣性咳嗽、痰鳴、喘息、氣促，結合輔助檢查，診斷：1.急性喘息性支氣管肺炎 重癥 2.營養不良Ⅲ度診斷成立。 XX住院醫師：根據患兒間斷非痙攣性咳嗽、痰鳴、喘息、氣促。診斷成立。治療維持原方案，同意上述治療。喘息性支氣管肺炎應與支氣管哮喘鑒別。支氣管哮喘：多見于年長兒，呈反復發作，突然出現喘息、呼吸困難，喘息發作可 與感染無關，也可由感染誘發，雙肺可聞及喘鳴音，多無濕性啰音，應用支氣管擴張劑可使喘息迅速緩解。
XXX主治醫師：根據病史及體查、結合輔助檢查診斷無異議。觀察病情變化。喘息性支氣管肺炎應與原發性肺結核鑒別。原發性肺結核：常伴有喘息，可聞及哮鳴音，可根據結核接觸史、結核中毒癥狀、結核菌素實驗和胸部X線改變予以鑒別。治療維持原方案，同意上述治療。
XXX副主任醫師：以上諸位醫師均已闡明，根據患兒病史及表現，診斷成立，治療全面，氨茶堿、酚妥拉明、硫酸鎂平喘，低流量吸氧。對喘息性支氣管肺炎，早產兒，低出生體重兒的診斷及治療以后還需要進一步學習，積極完善低出生體重兒營養護理，治療做到全面準確到位。
兒科典型病例范文第3篇
摘要： 門診輸液存在的護理安全隱患主要有護士、院方管理、患者等多方因素造成。提高護士自身素質、加強醫院自身和患者管理，才能有效提高護理質量，使患者得到良好的治療服務。
關鍵詞：門診護理;靜脈輸液;防范對策
靜脈輸液以其給藥方便、起效快、對患者刺激小的優勢在門診治療和搶救中發揮著重要作用，由于門診患者流動性大，患者集中，在輸液工作中存在多種安全隱患，降低了門診的治療效果。筆者對我院門診輸液護理中的安全問題進行觀察和分析，同時提出相應的對策進行防范，力求患者在門診得到安全、有效的治療。
1.臨床資料
收集本院 1d 的門診輸液 5 歲以下嬰幼兒患者約 40 例，包括周歲以內嬰兒 17 例，1 ～ 5 歲幼兒 23 例; 疾病類型以上呼吸道感冒為主，占 67. 5%; 平均輸液時間為 （ 52 ± 9） min。觀察并記錄門診輸液中的安全隱患，對其進行總結和分析。
2.門診靜脈輸液護理安全存在的隱患
2. 1 護理因素
2. 1. 1 專業護理知識缺乏
護理人員專業知識缺乏，不注重新知識的學習和補充，尤其是罕見藥品、新型藥品的特點，靜脈輸液方法及不良反應掌握不足。向患者告知注意事項不準確，不能及時發現并處理靜脈輸液不良反應等，部分護士對擅自調整輸液速度、輸液過程中擅離醫院等危險性認識不足，導致不必要的糾紛。
2. 1. 2 護理人員缺乏責任心
門診護理工作以忙碌、繁瑣、患者流動性強、醫從性差為特點，包括液體配制、人員核對、靜脈輸液、換液、巡視、與患者溝通、告知注意事項等。這些也是工作中易出現差錯的地方，如液體配制未按照正常程序、輸液前未核對患者、拔針或更換液體不及時、患者過多巡視不夠或注意事項講解不清楚、未能及時了解患者病情變化等，甚至個別護士長時間打電話、碰頭聊天等，嚴重影響護理工作，形成安全隱患。
2. 2 醫院因素
受限于經濟條件，醫院門診輸液室床位過少，護士編制不足，長期超負荷工作使護理人員體力下降、精力不足，容易忙中出錯發生醫療事故。醫院管理不到位，為了過度追求經濟利益，?？漆t生收治自身診治范圍外的患者，或將應收住院的重癥患者進行簡單的門診靜脈輸液治療，不能及時發現病情惡化引發嚴重后果。
2. 3 患者因素
2. 3. 1 靜脈輸液過程中患者擅離輸液室
除了醫院管理及護士責任外，患者自身也對門診靜脈輸液安全有一定的影響。門診輸液室床位緊張，在患者人數較多時不能滿足需要，坐位輸液患者難以承受長時間坐位帶來的不適，會手舉輸液瓶不定時的站起身活動，甚至擅自帶著液體離開醫院另尋輸液地點，或者家長為了防止小兒患者哭鬧，也會抱著患兒舉瓶活動。極易造成針頭脫落、液體外滲等情況，并且一旦發生輸液反應時往往不能及時搶救而影響患者輸液安全。
2. 3. 2 患者私自調整輸液速度
部分患者急于完成輸液，無視護理人員的叮囑，在不懂醫療知識的情況下私自加快輸液速度，一定程度上增加了患者發生輸液反應、肺水腫、心力衰竭的可能性。尤其是老年患者心肺功能降低，更易發生上述情況。
2. 3. 3 輸液后未向醫生反饋治療信息
輸液反應可能發生于輸液過程中或輸液完成后，因此門診輸液完成后患者需要向醫生反饋輸液有無不適及病情變化，便于及時調整治療方案。在確定輸液安全的情況下才能準許患者離開，部分患者誤認為輸液完成即是治療結束，在未告知醫護人員時即擅離醫院，成為影響門診輸液安全的隱患之一。
3.防范對策
3. 1 提升職業素養，提高技術水平
護士是門診輸液安全的核心，提高護士的專業技術水平，提升工作安全意識，建立較高的職業素養對提高門診輸液安全至關重要。準確評估患者病情，嚴把輸液每一環節質量關，提高技術水平; 嚴格執行三查七對制度、無菌操作，對門診病歷 - 注射單 - 注射液 - 患者等核對無誤才能開始執行。
3. 2 加強醫院設施建設，完善管理制度
根據醫院規模，結合每日門診輸液量配備合理的床位，合理安排輸液患者的流通，必要時單獨劃分小兒輸液室，配備一定數量的玩具防止患兒哭鬧，建立良好的護患關系，充分體現人文關懷; 借鑒外院先進的經驗，配備門診輸液管理系統，自動查詢藥物信息，了解配伍禁忌，打印輸液卡，將部分流程機械化，減少人工操作失誤; 設立門診分診導診員，按照疾病類別決定就診科室，實行醫生首診負責制，嚴禁跨專業收治患者; 科學安排護士排班制度，輸液高峰期相應增加護士人員，強調分工協作，避免忙中出錯。
3. 3 加強患者管理
向患者簡單介紹輸液環境，消除陌生感，詳細講解輸液藥物作用及不良反應，避免出現輕微不適時受到驚嚇; 加強醫患溝通，及時報告輸液中出現的不適，勸阻患者在輸液過程中擅自離開或自帶藥品在外輸液，對不聽勸阻者及時報告護士長或主治醫生進行處理。
4.結語
護理工作是影響門診輸液安全的主要因素之一，良好的職業素養、過硬的醫療技術、完善的管理體制是輸液安全的有力保證。加強門診護士技術水平和管理體制，嚴格操作規范，對潛在的安全隱患及時糾正和處理，才能為患者提供優良的服務，保證輸液治療的順利完成。
參考文獻：
[1] 劉芳印. 提高門診輸液室的質量管理[J]. 中國現代藥物應用. 2009（13）
[2] 劉艷. 基層醫院門診輸液室靜脈輸液安全隱患及預防[J]. 中國現代藥物應用. 2010（23）
[3] 史慧秋. 門診靜脈輸液患者的需求調查及護理對策[J]. 吉林醫學. 2008（22）
[4] 謝平. 門診兒科患者靜脈輸液的護理問題及對策[J]. 中國醫藥導報. 2010（29）
[5] 王素菊，林愛芳. 門診輸液室滿意度的調查分析及對策[J]. 當代醫學. 2010（27）
兒科典型病例范文第4篇
摘要：介紹了兒科如何加強護理管理、防范護理糾紛的策略，兩年來，及時發現患兒家屬不滿情緒共65件，阻止了護理糾紛的．發生，與患兒及家屬建立了良好誠摯的關系，患兒家屬對護士工作的滿意度從2005年的66％提高到2007年的98％。
關鍵詞：兒科；護理管理；防范；護理糾紛
文獻標識碼：C
兒科典型病例范文第5篇
【關鍵詞】兒科護士;識別;防范;護理風險
“醫療風險無處不在”已成為醫療衛生界的共識，護理風險是客觀存在的，不少風險事件在護理操作過程中由潛在變成現實，這說明風險普遍存在與護理臨床活動中。提高兒科護士的風險識別能力，加強護理風險管理，成為歸避風險的措施。讓患兒接受安全護理，順利康復是兒科護士必須面對的課題。
1 兒科護理風險的識別
1.1 護理行為局限性所致的風險：就每一位患兒來說，由于致病因素、發病條件、機體反應性、社會文化背景、經濟狀況等不同，其臨床表現、疾病過程、配合能力、期望值各不相同，這些都是護理行為潛在的風險。
1.2 侵襲性兒科護理行為帶來的風險：如給患兒做藥物過敏實驗，本身是為了預見性地避免使用某種藥物，卻可能因此而引起嚴重的過敏反應。為了履行告知義務，如實向患兒及家屬告知疾病診斷或不良后果，則可能因此加重患兒心理壓力。
1.3 兒科護理行為試驗性所致的風險：所謂護理行為試驗性就是護理行為的目標明確，而護理行為的過程具有不確定性而存在一定的風險。要建立良好的護患和諧關系，不但需要較強的兒科護理技術操作能力，還應具有良好的工作方法及語言溝通和協調能力。如果靜脈輸液時反復選擇血管穿刺，仍然沒有一針見血，就可能增加患兒及家屬的不滿情緒。
1.4 兒科護理行為特殊性所致的風險：護士是為健康服務的，護理工作具有連續性、動態性、直接性和具體性的特點，護士在工作中與患兒接觸機會最多，發生問題和糾紛的概率相對較高，有些護理行為本身就帶來不良反應而增加患兒的不適應，護士應該預先通知并指導預防不良反應的方法。
1.5 兒科護理文件書寫不健全所致的風險：臨床護理記錄是記錄患者接受護理活動的全過程。護理文件書寫客觀、真實、及時、準確、完整，以及保存的完好性是判斷護理行為正確及時有效安全的主要依據，是具有法律效力的主要資料。護理文件在內容格式要求和管理上，必須適應舉證倒置的新形式，目前的兒科護理記錄，包括體溫單、醫囑單、護理記錄單等的填寫，具有潛在的法律問題。
2 兒科護理風險的防范
2.1 加強兒科護理風險的監控：建立風險管理制度，護理安全質量的監控僅靠護理部的監控是不夠的，科室每月要調查護理服務態度，督導護理規章制度落實情況。我院兒科每月到醫院“隨訪中心”了解出院患者的意見，掌握各種信息，及時發現護理安全隱患，綜合評價風險管理的成效。對潛在的安全隱患，認真分析原因，找出癥結所在，完善相應的管理措施。
2.2 強化兒科護理服務意識：嚴格執行各項規章制度，隨著患兒及家屬法律意識增強，自我保護意識加強，這對兒科護理提出了更新、更高的要求。所以我們兒科護理工作在服務中要牢記“樹立以患者為中心”的服務宗旨，增強服務意識，轉變服務觀念，為患兒提供個性化的優質服務。
2.3 加強兒科職業道德的培養：提高風險意識，兒科護士尤其要重視職業道德、高度責任心、同情心、熟練的操作技術、廣博的知識儲備、優雅的禮儀風范、良好的護理人際關系、較強的溝通協調能力的培養，這些都是防范護理風險的基本要求和保證。
2.4 準確、客觀、及時地記錄護理記錄：兒科護理記錄是護理服務過程的文字反映，也是發生護理糾紛時重要的法律文件，因此要求護理記錄具有科學性、準確性、完整性。
2.5 提高法律意識，重視自我保護：根據兒科護理特點，認真學習《中華人民共和國母嬰保健法》、《醫療事故管理辦法》。
2.6 約束護理行為，建立和諧護患關系，持續護理質量改進，減少護理糾紛：兒科的護理風險存在于護理工作的各個環節，任何臨床護理活動都存在或多或少的風險。
2.7 急救物品藥品準備完好、到位：兒科護理人員工作繁忙，每天隨時會收入危重患兒，所以急救物品、藥品準備完好到位，時刻處于應急狀態。
綜上所述，護理風險無處不在，作為一名兒科護士在不斷提高專業技術水平的同時，必須熟悉有關的法律、法規，識別護理風險。嚴格執行各項規章制度，樹立高度的責任心和以人為本的理念，在臨床工作中做到懂法、守法，不斷提高護理水平，防范護理風險。
參考文獻
[1] 張穎，高秀芬，史忠俊.急診護理的風險管理[J].中國實用護理雜志，2006.
[2] 李曉惠，郭曉清.臨床護理風險事件分析與對策[J].中華護理雜志，2005.
兒科典型病例范文第6篇
年 月
日
地點：兒科、婦產1病區、婦產2病區 主查人：護理部主任或者組長 參加人：兒科、婦產科系部分護士長 查房經過及主要內容
一、分組情況
1 ：護士長手冊，護士著裝，護士長質控記錄，護士掌握病人十知道情況。
2 ：搶救，重癥，急診急救。 3 ：護理文件書寫，臨床帶教。 4 ：治療室，處置室，無菌物品。
二、各組檢查情況
1 ：兒科護士病情掌握十知道 婦產科護士病情掌握十知道 ：
兒科霧化器用后處理 婦產科霧化器用后處理
2 兒科氧氣使用 婦產科氧氣使用 兒科藥品柜 婦產科藥品柜
3 ：兒科執行醫囑核對 婦產執行醫囑核對
兒科體溫單 婦產體溫單
4 ： 兒科治療臺 婦產科治療臺
三、查房后評價：組長
護士長能認真完成自己的本職工作。能夠督促護士遵守各項 規章制度。工作中的不足說明我們還有不認真的地方。護士長一定要時刻提醒護士認真執行醫囑，仔細觀察病情。做好以病人為中心的優質護理工作。
護理部