中醫住院病歷書寫范文第1篇
姓名：籍貫：
性別：現住址：
年齡：工作單位：
婚姻：人院日期：
職業：記錄日期：
民族：病史陳述者：(注明可靠性)
一般項目必須逐項認真填寫。注意年齡要寫歲數，不得寫“成”、“孩”、“老”;職業應具體寫明工作和職務名稱;籍貫指出生地點;住址農村詳至自然村、門牌號，城市詳至街道、門牌號碼、單元號等，工廠要求寫到車間班組，機關要求寫到科室;人院日期要注明人院時間(年、月、日、時);病史陳述者成人患者由本人訴述，神志不清者要求寫出代訴者姓名及與患者關系等，兒童應寫其父(母)姓名及工作單位、地點。
(二)病史病史包括主訴、現病史、既往史、個人史、婚姻月經生育史、家族史等。
1.主訴主訴是指患者的主要癥狀、體征及發生時間或持續時間。力求簡明扼要。主訴多于一項者，則按發生的先后次序分別列出。
2.現病史現病史圍繞主訴，按癥狀出現的先后，詳細敘述疾病發生發展變化的過程及診療情況。主要包括：
(1)發病情況何時、何地、如何起病，起病急緩，發病的可能原因和誘因(必要時包括起病前的有關情況)。
(2)主要癥狀(或體征)的發生和發展情況注意描述主要癥狀(或體征)出現的時間、順序、部位、性質、程度及其演變過程。對慢性病以及舊病復發的患者，應詳細記錄第一次發作的情況，以后過程中的變化及最近一次發作的情況，直至人院時為止。
(3)伴隨癥狀注意其特點及變化。對具有診斷意義的重要陽性和陰性癥狀(或體征)應詳細加以說明。
(4)與現病有關的病史雖然有關病史年月較久，仍屬現病史，如風濕性心臟瓣膜病患者的現病史，應從風濕熱初發時開始。
(5)診療經過包括診療日期、檢查結果，所用藥物、劑量、用法、手術方式及療效等。
(6)發病以來患者的全身情況如精神、體力、體重、睡眠、食欲、大小便改變，在現病史的最后予以說明。
現病史內容力求概括、精練，重點突出，主次分明。
3.既往史既往史指本次發病以前患者的健康和疾病情況。應注意追問與本次發病有關的既往病史;預防接種及傳染病接觸史;手術或外傷史及過敏史。為了預防遺漏，可按系統結合有關癥狀進行查詢及描寫。
(1)呼吸系統有無咳嗽，咳嗽的性質、發生和加劇的時間，咳嗽程度、頻率、與氣候變化及體位改變的關系;咳(咯)痰的特點、顏色、豁稠度和氣味等;咯血的性狀、顏色和量;呼吸困難的性質、程度和出現的時間;胸痛的部位、性質以及與呼吸、咳嗽、體位的關系;有無發冷、發熱、盜汗、食欲不振等;既往有無呼吸系統疾病，有無與肺結核患者密切的接觸史。并了解職業性質、工作環境和居住條件，有無吸煙及吸煙量的多少。
(2)循環系統有無心悸，發生的時間與誘因;有無心前區疼痛，疼痛的性質、程度及出現和持續的時間;有無放射痛，放射的部位，引起疼痛發作的誘因和緩解方法;呼吸困難出現的誘因和程度，發作時與體力活動和體位關系;有無水腫，水腫出現的部位和時間;尿量多少，晝夜的改變;有無腹水、肝區疼痛、頭疼、頭暈、暈厥等。既往是否有過類似的癥狀。有無風濕熱、心臟疾病、原發性高血壓、動脈硬化等病史。女性患者應詢問妊娠、分娩時的情況
(3)消化系統有無口腔疾病、食欲改變、暖氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉，出現的緩急程度、持續的時間及進展情況，上述癥狀與食物種類、性質的關系及有關精神因素的影響;嘔吐發生的時間、誘因、次數，嘔吐物的內容、量、顏色及氣味，嘔血的量及顏色;腹痛的部位、程度、性質和持續時問，有無規律性，是否向其他部位放射，與飲食、氣候及精神因素的關系，按壓后疼痛減輕或加重;排便次數、糞便顏色、性狀、量和氣味，排便時有無腹痛和里急后重;患者是否伴有發熱與皮膚鉆膜黃染;體力、體重的改變。此外，還應詢問飲食衛生及習慣，有否飲酒嗜好及飲用量多少。
(4)泌尿系統有無排尿困難、尿痛、尿頻、尿急;尿量(夜尿量)多少，尿的顏色、清濁度，有無尿儲留及尿失禁等;有無腹痛，疼痛部位，有無放射痛;既往有無咽炎、高血壓、水腫、出血等病史;有無鉛、汞化學毒物中毒史
(5)造血系統有無乏力、頭暈、眼花、耳鳴、煩躁、記憶力減退、心悸、舌痛、吞咽困難、惡心、食欲異常等;皮膚貓膜有無蒼白、黃染、出血點、淤血、血腫;有無淋巴結及肝、脾大，骨骼疼痛等;營養、消化和吸收情況;有無化學藥品、工業毒物、放射性物質的接觸史
(6)內分泌及代謝系統有無畏寒、怕熱、多汗、乏力、頭痛、視力障礙、心悸、食欲異常、煩渴、多尿、水腫等;有無肌肉震顫及痙孿;性格、智力、體格、性器官的發育。骨骼、甲狀腺、體重、皮膚、毛發的改變;有無外傷、手術、產后出血;親屬的健康狀況。
(7)神經系統有無頭痛(部位、性質、時間)、失眠、記憶力減退、意識障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運動異常、性格失常、感覺與定向力障礙。如疑有精神狀態改變，還應了解情緒狀態、思維過程、智能等
(8)肌肉骨骼系統有無肢體肌肉麻木、疼痛痙攣、萎縮、癱瘓等;有無關節腫痛、運動障礙、外傷、骨折、關節脫位、先天缺陷等。
4.個人史包括以下內容：
出生、成長及居留的地點和時間。
生活及飲食習慣、煙酒嗜好(包括攝人量和持續時間)。
過去及目前職業、工作環境、勞動保護及工作情況;有無經常與有害物質及傳染病接觸史。
精神狀態、性格，有無重大精神創傷史。
對兒童患者，除需了解母親懷孕及生產過程(順產、難產)外，還應了解小兒患者的喂養史、生長發育史及預防接種史。
5.婚姻、月經及生育史
(1)婚姻史結婚年齡、配偶健康情況、性生活情況，若配偶已死亡應記錄死亡原因及時間。
(2)月經及生育史初潮年齡、經期日數、間隔日數、閉經年齡或末次月經日期;月經的顏色、量;有無痛經、白帶;有無流產、早產、剖宮產、死產及產褥熱史;妊娠胎次、分娩次數，計劃生育情況。近親結婚者亦應寫明。
6.家族史主要了解家族成員及其直系家屬的健康情況。
父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況和年齡，有時要詢問祖輩如祖父母、外祖父母等。如已死亡，記錄死亡原因及年齡。
有無傳染病史及與遺傳有關的疾病。必要時繪出家系圖表。
必要時應了解與患者密切接觸的非直系親屬的健康狀況。
(三)體格檢查體格檢查必須認真仔細，按部位和系統順序進行，既有所側重。又不遺漏陽性體征。對患者既要和藹，又要嚴肅。在查體時要集中精力，手法輕柔，注意患者的反應，冷天要注意保暖。對危、重、急癥患者可先重點檢查，及時搶救，不要過多搬動，以免加重病情，待病情穩定后再做詳細檢查。體格檢查的具體內容是：
1一般情況體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重，發育(正常、異常)，營養(良好、中等、不良)，體位(自主、被動、強迫、輾轉體位)，面部表情(安靜、煩躁、痛苦、急、慢性病容)及某些特殊病容(如二尖瓣病容、甲狀腺功能亢進病容等)，意識狀態(清醒、模糊、嗜睡、昏迷、澹妄及與醫師查體的合作情況)，姿勢、步態(有無異常姿勢、步態)。
2.皮膚及勃膜顏色(潮紅、蒼白、發給、黃染、色素沉著)，皮疹，出血，蜘蛛痣，皮下結節或包塊，水腫，濕疹，彈性，潰瘍，疤痕及壓痛，毛發分布及皮下脂肪。
3.淋巴結全身表淺淋巴結有無腫大，腫大的部位、大小、數目、硬度、移動度，有無粘連、瘺管、疤痕及壓痛等。
4.頭部及其器官
(1)頭顱大小，形狀，壓痛，結節，腫塊，疤痕，頭發(疏密、光澤、分布)。嬰兒患者要記錄前因門大小，飽滿或凹陷。
(2)眼眉毛(脫落)，睫毛(倒睫)，眼瞼(浮腫、下垂、運動、內外翻)，眼球(凸出、凹陷、運動障礙、震顫、斜視、壓力)，結膜(充血、水腫、蒼白、出血、濾泡)，鞏膜(黃染)，角膜(透明、云翁、白斑、潰瘍、反射)， 瞳孔(大小、形態、對稱、對光反射及調節反應)，視力，視野，眼底(必要時檢查)。
(3)耳外形，聽力，外耳道分泌物，乳突壓痛
(4)鼻外形，鼻翼扇動，鼻塞，分泌物，出血，鼻中隔偏曲，穿孔，鼻竇壓痛。
(5)口腔氣味，唾液分泌。
“唇顏色(蒼白，發組)，畸形，疤疹，較裂，潰瘍色素沉著，口角偏斜等
2)牙齒齲齒，缺齒，義齒，殘根，牙不齊(以-+-標明位置)。
3)齒眼色澤，腫脹，潰瘍，溢膿，出血，鉛線
4)口腔貓膜潰瘍，出血，充血，滲出物，鉆膜斑疹，白斑，腮腺開口。
5)舌形態，舌苔，乳頭，異常色素，潰瘍，運動，震顫，偏斜等。
6)扁桃體大小，充血，滲出物，假膜，膿栓。
(6)咽充血，腫脹，后壁濾泡增生，分泌物，假膜，膿栓。
(7)喉發音清晰，沙啞，喘鳴，失音。
5.頸部是否對稱。有無頸項強直、頸部有無抵抗感、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征，頸靜脈異常搏動。氣管位置，甲狀腺(大小、形狀、異常搏動、硬度、壓痛、結節、震顫、血管雜音等)。
6.胸部胸廓(對稱、畸形、局部隆起或凹陷、異常搏動、壓痛、靜脈曲張)，呼吸(頻率、節律、深度)， 乳房(對稱、包塊、壓痛、乳頭分泌物、內陷)，皮膚。
(1)肺臟
1)視診呼吸運動(兩側對比：對稱、不對稱、增強、減弱)，肋間隙(正常、增寬、變窄)。
2)觸診有無語顫、胸膜摩擦感、皮下捻發感。
3)叩診叩診音(清、濁、實、過清音、鼓音)，肺尖寬度，肺下界肺下緣移動度。
4)聽診呼吸音的性質、強弱、異常呼吸音，有無干、濕性哆音、胸膜摩擦音、語音傳導等。記錄其異常改變的部位及范圍。
(2)心臟及血管
1)視診心尖搏動的位置、范圍、強度。心前區有無異常隆起及搏動，其部位、范圍等。
2)觸診心尖搏動(位置、范圍、性質)，有無震顫(部位、期間)、心包摩擦感。
3)叩診心臟相對濁音界，用左右
2、
3、
4、5肋間距正中線的距離(cm)表示，并注明鎖骨中線到前正中線的距離。
4)聽診心率、心律〔有心律失常時詳細記錄其特點)，心音(強度、分裂、額外心音、奔馬律)，雜音(部位、性質、期間、強度、傳導方向)，心包摩擦音。
5)血管撓動脈、脈搏頻率、節律(規則、不規則、脈搏短細)，強度(兩側對比)，動脈壁的性質、緊張度，有無奇脈、水沖脈、交替脈、重搏脈等。
主動脈有無異常搏動、震顫、動脈瘤。
周圍血管毛細血管搏動、槍擊音。
7.腹部主要包括以下幾個方面。另外，有腹水時，測量腹圍。
(1)視診外形(對稱、平坦、膨隆、凹陷)，有無癱痕、皮疹，色素、條紋，呼吸運動，臍周圍靜脈是否曲張及血流方向，胃型及胃腸蠕動波，廟，上腹部搏動等。
(2)觸診腹肌緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波感、異常搏動，膀朧膨脹，包塊(部位、大小、形狀、硬度、壓痛、移動等)
1)肝臟大小(右鎖骨中線肋下與劍突下的大小，以cm表示)，邊緣的鈍銳，質地、壓痛、表面光滑或結節感。
2)脾臟大小、質地、壓痛、切跡、表面及邊緣情況。脾臟大小的測量，限于中等以上脾大之測量。
3)膽囊可否觸及，大小、形態、壓痛。
4)腎臟可否觸及，大小、形態、壓痛、硬度、移動度。輸尿管有無壓痛。
(3)叩診肝濁音界、肝區叩擊痛，腎區擊痛，移動性濁音，高度鼓音
(4)聽診腸鳴音(正常、增強、減弱、消失)，有無氣過水音，血管雜音，胎心音。
8.肛門及直腸 有無脫肛、肛裂、肛瘺及痔，直腸指診(有無狹窄，括約肌緊張度，觸痛，內痔)，前列腺大小、硬度、壓痛。肛檢后應注意指套的顏色，有無血染，特別注意有無觸及包塊(大小、位置。硬度、光滑度、移動度)。
9.外生殖器陰毛分布及其形狀，有無畸形、炎癥、潰瘍，包皮(過長、包莖)，睪丸，附睪(大小、硬度、壓痛)，有無隱睪，陰囊腫大，鞘膜積液及其透明度，精索靜脈曲張等。女性生殖器如需檢查，須請婦科醫生或在女工作人員的陪同下進行。
10.脊柱及四肢
(1)脊柱 有無側彎、前凸、后凸、壓痛、叩擊痛，運動度。
(2)四肢 有無畸形、杵狀指(趾)，靜脈曲張，四肢動脈搏動(足背、脛后、胭窩)，骨折，骨擦音，關節(紅腫、疼痛、積液、脫臼、活動度、強直、畸形)，有無肌肉萎縮、肢體癱瘓、水腫或肌張力增強。
11,神經系統
(1)生理反射檢查 膝反射，跟腱反射，肱
二、三頭肌反射，腹壁反射，睪丸反射，角膜反射。
(2)病理反射 巴賓斯基征，奧本海姆征，戈登征，克匿格征，布魯金斯基征。
(3)其他 必要時做其他感覺、運動及某些特殊神經系統檢查
(四)實驗室檢查及其他特殊檢查血、尿、大便常規檢查，肝、腎功能檢查及器械檢查，如x線、心電圖、超聲波、肺功能、CT、核醫學檢查等
(五)病歷摘要或?？扑姲巡∈?、體格檢查、實驗室及其他檢查的主要資料摘要綜合，要重點突出陽性發現，能反映基本病情，提示診斷依據。?？扑娭饕涗泴？频奶厥馇闆r，如外科所見、婦科所見等。
(六)初步診斷初步診斷應按疾病的主次列出，與入院有關或對生命有威脅的疾病排列在前。診斷應包括病因、病理解剖診斷、癥狀診斷和病理生理診斷(功能分級診斷)。
中醫住院病歷書寫范文第2篇
-----------入院病歷
一、入院病歷
一般項目 姓名、性別、實足年齡、婚否、籍貫(須寫明國籍、省、市及縣別)、民族、工作單位、軍兵種、職務或職業及工程、地址、入院日期(急癥或重癥應注明時刻)、病史采取日期、病史記錄日期、病情陳述者(如由患者自述，此項免記)。
主訴 患者感受最主要的癥狀或體征及其持續時間(時間短者應記明小時數)。如“持續發熱6天，全身紅色斑丘診3天”。同時患有數種重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等，應在主訴中分項列出。
不宜用診斷或檢驗結果代替癥狀，主訴多于一項時，應按發生時間先后次序分別列出，如“發熱、流涕、咽痛、咳嗽2天”;“多飲、多食、多尿、消瘦5月”;“瘀點、瘀斑、頭暈1月”;“勞累后心悸、氣急、浮腫反復發作5年余”;“尿頻、尿急3小時”。
現病史
1.將癥狀按時間先后，準確記載其發病日期、起病緩急、發病誘因，每一癥狀發生的時日及其發展變化的過程。與鑒別診斷有關的陰性癥狀亦須記載。
2.在描述癥狀中應圍繞重點并求得系統，如描寫疼痛，應闡明其部位、時間、性質、程度及其它相關因素。
3.按系統詢問伴同的癥狀，以免遺漏。
4.過去檢查及治療情況。
5.對意外事情、自殺或他殺等經過詳情與病況有關者，應力求客觀、如實記錄，不得加以主觀揣測或評論。
6.書寫中西醫結合病史時，按中醫要求詢問有關病史(參考中醫科病歷要求)。
7.同時患有多種疾病者，可根據實際情況及記述與理解的方便，分段敘述或結合記錄。與本科疾病有關的他科重要傷病未愈仍須診治者，應分段敘述。
過去史
應記述過去曾患而現已痊愈或無表現的傷病可從簡，如目前仍有某些癥狀、體征及病變，則應從實記明;如系較重要的傷病則宜改在現病史中記述。
1.一般健康狀況 健康或虛弱。
2.急性傳染病及皮膚病史 按時間先后順序記載疾病發生時間、治療結果， 有無并發癥。如無傳染病及皮膚病史，亦須將與目前病有關而確未發生的傳染病及皮膚病名稱記入此段中備查。
3.曾否預防接種，其種類及最近一次接種的種類及日期。
4.按系統詢問有關疾病，包括五官器、呼吸系、循環系、消化系、血液系、泌尿生殖系、內分泌、代謝、神經精神系、運動系(肌肉、骨骼、關節 )、外傷、手術史，中毒及藥物等過敏史。
個人史
1.出生地及經歷地(特別注意自然疫源地及地方病流行區，注明遷徙年月)。
2.生活及飲食習慣。煙酒嗜好程度。
3.過去及目前職業及其工作情況(包括入伍或參加工作、工種或兵種、職務)，有無粉塵、毒物、放射物質、傳染病患者接觸史。
4.月經史 自月經初潮至現在的情況，月經周期和經期天數、閉經年齡，可依下式記錄：
初潮年齡 每次行經日數 閉經年齡 經期相隔日數
例如：16 3～4 48 30～32
并應記明月經來潮時有無疼痛，每次月經量、色澤及其它性狀，末次月經日期。
5.婚煙史 結婚年月，配偶健康情況;如配偶已亡故，記明死亡原因及年份。
6.生育史 妊娠及生育次數，生產正常否，有無早產或流產、節育、絕育史。
家庭史
1.父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康狀況。如已死亡，記明死亡原因。
2.遇疑有遺傳因素及生活接觸因素的疾患時，應問明家庭中有無相似患者。對于重要的遺傳性疾病，應于充分調查后畫出家系圖。
體格檢查 體格檢查應注意光線充分，患者體位舒適，防止受涼，要求手法輕巧、正確，態度和藹，切忌動作粗暴。檢查應全面、系統、循序進行(兒童應依兒科常規執行);對重?；颊邉t根據病情重點進行，靈活掌握。男醫師檢查女患者時，須有第三者在場。
一般狀況 體溫、脈搏、呼吸、血壓(必要時記身高及體重);發育(正常、異常、欠佳);營養(良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖);體位和姿勢(如屈曲位、斜坡臥位等);面色(如紅潤、晦暗等);表情(焦慮、痛苦、慢性病容);神志(清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷)及言語狀態(清晰否、流利否、對答切題否)，檢查時是否合作等。
皮膚 色澤(正常、潮紅、發紺、黃染、蒼白)，彈性，有無水腫、出汗紫癜、皮疹、色素沉著、血管蛛、瘢痕、創傷、潰瘍、結節 。并明確記述其部位、大小及程度等。
淋巴結
全身或局部表淺淋巴結有無腫大，應注明部位(頜下、耳后、頸部、鎖骨上、腋部、肘部及腹股溝部等)大小、數目、硬度、有無壓痛及活動度;局部皮膚有無紅熱、瘺管或瘢痕。
頭部
頭顱
大小，外形正?；蛴泻萎惓?眉發分布;有無癤、癬、外傷、瘢痕、腫塊。
眼部
眼裂大小，眼瞼及眼球運動，角膜，結膜，結膜，鞏膜。瞳孔(大小，形狀、兩側對稱否，對光反應、調節反應)，視野及視力(粗測)。必要時眼底檢查。
耳部 耳廓有異畸形，外耳道有無分泌物，耳珠、乳突有無壓痛，聽力(粗測)。
鼻部 有無畸形、鼻翼扇動、阻塞、分泌物、鼻中隔異常及嗅覺障礙，鼻竇有無壓痛。
口腔 呼氣氣味，口唇色澤，有無畸形、皰疹、微血管搏動、口角皸裂;牙齒有無缺損、齲病、鑲補等異常;牙齦有無溢血、溢濃、萎縮、色素沉著;舌苔、舌質、伸舌時有無偏位，震顫;口腔粘膜有無潰瘍、假膜、色素沉著;扁桃體大小，有無充血、水腫、分泌物;咽部有無充血、分泌物，咽部反射，軟腭運動情況，懸雍垂是否居中，吞咽正常否。
頸部
是否對稱，有無強直、壓痛、運動受限、靜脈怒張、動脈明顯搏動、腫塊，氣管是否居中。甲狀腺有無腫大，如腫大應描述其形態、大小、硬度，有無結節 、震顫、壓痛、雜音等。
胸部
胸廓 形狀，對稱否，運動程度，肋間飽滿或凹陷等異常，肋弓角大小，胸壁有無水腫、皮下氣腫、腫塊、靜脈曲張。肋骨及肋軟骨有無壓痛、凹陷等異常。乳房情況(乳頭位置，乳房大小，皮膚性狀：有無紅腫、桔皮樣外觀、壓痛、腫塊等)。
肺臟
視診：呼吸類型、快慢、深淺，兩側呼吸運動對稱否。
觸診：語音震顫兩側是否相等，有無摩擦感。
叩診：叩診反響(清音、濁音、實音、鼓音)，肺下界位置及呼吸移動度。
聽診：注意呼吸音性質(肺泡音、支氣管肺泡音、管性呼吸音)及其強度(減低、增強、消失)，語音傳導，有無摩擦音、哮鳴音、干羅音、濕羅音。
心臟
視診：心尖搏動的位置、范圍、強度，心前區有無異常搏動、局限膨隆。
觸診：心尖搏動最強部位，有無抬舉性沖動，有無震顫或摩擦感(部位、時間、強度)。
叩診：左右心界線以每肋間距胸骨中線的cm數記載或繪圖表示。須注明鎖骨中線至前正中線的距離。 右cm 肋間 左cm 2-3 Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9
聽診：心率及心律，如節律不齊，應同時計數心率及脈率。各瓣音區心音的性質和強度，有無心音分裂及第
三、第四心音，比較主動脈瓣與肺動脈瓣第二音的強弱。有無雜音。
腹部視診：呼吸運動情況，腹壁是否對稱，有無凹陷、膨隆、靜脈曲張、蠕動波、局限性隆起，臍部情況。
觸診：腹壁柔軟或緊張，有無壓痛，壓痛部位及其程度，拒按或喜按，有無反跳痛;有無腫塊，其部位、大小、形態、硬度，觸痛、活動度，呼吸運動的影響，有無搏動及波動等。
肝臟 可否觸及。如可觸及，應記錄肝下緣距鎖骨中線肋緣及劍突的cm數。注意肝緣銳鈍、硬度，有無壓痛，肝腫大時注意有無搏動、表面有無結節 。
膽囊 可否觸及，大小，有無壓痛。
脾臟 可否觸及，如能觸及，應注明其表面光否，有無切跡及壓痛，硬度，脾下緣距鎖骨中線細緣cm數(垂直徑AB及最大斜徑AC)，仰臥及側臥時脾移動度。
腎
能否觸及，大小，活動度，有無壓痛等。
叩診：肝、脾濁音界(上界以肋間計，全長以cm計)，肝、脾區有無叩擊痛。腹部有無過度回響、移動性濁音。
聽診：腸蠕動音(正常、增強、減弱、消失)及其音質與頻率，有無胃區振水聲，肝、脾區有無摩擦音。有無血管雜音，并記錄其部位及性質等。
外陰及肛門
陰毛分布;外生殖器發育，有無包莖、尿道分泌物;睪丸位置、大小、硬度;有無壓痛，附睪有無結節及腫痛;精索有無增粗、壓痛、結節與靜脈曲張;陰囊有無脫屑、皸裂及腫脹。如腫脹，當用透照試驗，以明確是否陰囊積液。女性生殖器檢查(參見婦科檢查)必須有女護士在旁協助，或由女醫師檢查。肛門檢查，有無外痔、肛裂、肛瘺、脫肛、濕疣等，必要時應行肛門直腸指診或肛門鏡檢查。
脊柱及四肢 脊柱有無畸形、壓痛、叩擊痛;脊柱兩側肌肉有無緊張、壓痛;肋脊角有無壓痛或叩痛;四肢有無畸形、杵狀指趾、水腫、靜脈曲張、外傷、骨折;肌肉張力與肌力，有無萎縮;關節有無紅腫、畸形及運動障礙;甲床有無微血管搏動;股動脈及肱動脈有無槍擊音;橈動脈搏動及血管壁硬度。
神經系 四肢運動及感覺、膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射、提睪反射、巴彬斯奇征、克尼格征等。
?？魄闆r 如外科病歷須寫外科情況，其它科如眼科情況、婦科情況等，應重點突出、詳盡、真實、系統地描寫該?？朴嘘P體征。參見各?？撇v書寫要求。
檢驗及其它檢查 入院后24小時內應完成的主要檢驗，如血、尿、糞常規檢驗，以及X線、心電圖檢查等。入院前的重要檢驗結果可記錄于病史中。
小結
用約100～300安，簡明、扼要地綜述病史要點、陽性檢驗結果、重要的陰性結果及有關的檢驗結果。
初步診斷 入院時主要傷病已確診者可寫：“診斷”。根據全部病史及初步檢查結果，通過綜合分析，可作出全部現有疾病的初步診斷，分行列出。其次序依下列原則：主要病在先，次要病在后;本科病在先，他科病在后。主要診斷的可能性不止一項時，選擇可能性最大的1～2項記上。診斷名稱先寫病名，其次按需要記明類型、部位、側別;診斷名稱較復雜者，可依病因學診斷、病理學診斷、解剖學診斷、病理生理及功能診斷等依次分行列舉。初步診斷記于病歷紙右半側。
當書寫中西醫結合病歷時，西醫診斷與中醫診斷并列。
簽ming
上述入院病歷由實習醫師、初到進修醫師記載完畢簽ming后，再由住院醫師復閱，用紅筆修正后簽署全名在其左方，并以斜線隔開。字跡必須端正清楚。
最后診斷 主要疾病確診后，及時寫出最后診斷(記于病歷紙左半側與初步診斷同高)，包括病名、確診日期，并簽ming。最后診斷與初步診斷完全相同時，可在最后診斷項目下寫：“同右”。最后診斷由住院醫師記錄，主治醫師審后加簽ming。
-----------入院記錄、診斷討論及診療計劃、病程記錄，等其它記錄
二、入院記錄
入院記錄的內容、次序，一般與入院病歷相同，但一般項目與主訴可連寫在成一段，對過去史、個人史、家庭史及體格檢查等項目中與本病無關的陰性資料，可適當精簡，減少段落。對姓名、年齡、現病史、過去史、家庭史及體格檢查項目的小標題，均可適當省略不寫。不寫小結。入院記錄由住院醫師記錄并簽ming，由主治醫師審核、修改后簽ming于住院醫師姓名的左側。實習醫師經主治醫師同意書寫入院記錄，則由住院醫師審核、修正及加簽。入院記錄的最后診斷由主治醫師記錄及簽署。
三、診斷討論及診療計劃
住院醫師或實習醫師應根據需要(如診斷不易明確或病情嚴重、治療較復雜者)，撰寫診斷討論及擬定診療計劃，但須重點突出，簡明扼要。應包括：
(一)分析討論 將主要癥狀、時間、及其演變、體檢發現及輔助檢查結果有目的地分條歸納、分析討論，簡明扼要地提出擬診理由及主要鑒別診斷。切忘刻板地重復入院記錄的基本內容。
(二)初步診斷 包括各主要及次要疾病，已證實及未證實者(與入院記錄同)。
(三)診療計劃 根據初步診斷，訂出檢查項目、完成日期及治療方案。主治醫師必須親自審定計劃，并監督實施。
診斷討論及診療計劃內容較簡單者，亦可列入病程記錄的首次記錄中，內容較復雜者則宜并列一段。
四、病程記錄
(一)記錄時間 入院后的病情變化及診治情況，由住院醫師或實習醫師按時間先后次序及時記錄。病情危急多變應隨時記錄;病重者至少每天記錄1次;病情較穩定者可視需要簡略記載，但至少每周1次。
(二)內容
1.入院后首次病程記錄應當天完成。主要寫病人入院后當天情況，已采取的診療措施及已進行的診療準備工作情況，病人有何困難，如何協助解決等事項。診斷討論及診療計劃如未列專段，則亦可在此段敘述。
2.患者當前的主訴，病情變化、情緒、飲食、睡眠等，體檢及檢驗的重要發現，診治工作進行情況及對病情的分析要有見解。
3.特殊檢查結果及其判斷。
4.一切診療手術記錄，應包括手術步驟、手術的主要所見及手術后患者情況。有關手術科室的手術記錄及術后病程參見有關項目。
5.主任醫師、主治醫師及其他上級醫師巡診或會診時的意見，宜詳細準確地加以記錄。
6.特殊變化的判斷、處理及后果，應立即記入。
7.行政領導的重要意見，患者家屬及組織負責人的所交代的重要事項。 8.每一個階段檢查或治療后的小結，今后診療意見，交接班記錄。
9.如為中西醫結合的病程記錄，應記中醫辯證施治情況，如證型改變、方藥改變、中醫的觀察分析等。中醫或針灸處方應記入中醫處方記錄單或病程記錄。
10.原診斷的修改，新診斷的確定，均應說明理由。
11.凡由值班或代班醫師在其值班、代班時間內所作的診療工作，均應按病情需要記入病程記錄。
12.患者出院時，應在住院病歷及門診病歷書寫出院記錄或出院小結，其內容應包括入院時間、當時情況、病情演變、診療經過及經驗教訓、出院時情況、住院日數、最后診斷及囑咐。
附 病程中一般常規工作
下列常規工作由實習醫師或住院醫師完成;由實習醫師完成者，住院醫師負責審核。
(一)病程記錄 按前述病程記錄要求書寫。
(二)高壓 入院時血壓正常者，連測2天，每天1次;血壓升高或降低者，酌情加測量次數。
(三)血液常規 除入院時進行常規檢查外，以后應按病情需要確定復查項目、時間及次數。如急性發熱者每1~3天1次;長期發熱者每周至少1次;應用對血液系統有影響的藥物或放射治療的患者，每周至少檢查2次。
(四)尿常規 至少檢查1次。發熱患者或治療期間可能發生腎損害者每周至少2次。
(五)糞常規 至少檢查1次。如發現有問題按需要進行復查。
(六)檢驗記錄 血、尿糞 常規檢驗結果，應及時轉抄于檢驗記錄單上(包括日期、檢驗結果、檢驗者)?；蚺c其他檢驗報告單同樣，按報告日期順序自上而整齊地貼于專用紙左邊，每張檢驗單上緣可用藍黑筆(重要陽性結果可用紅筆)簡要記明檢驗日期，以利查閱。如采用新式頂端記明檢驗日期及結果的報告單，則可免加注。
五.轉科記錄
(一)轉科的聯系 因病情需要他科治療者，經會診征得他科負責醫師和本科主治醫師同意后方可轉科;緊急情況下，住院醫師亦可直接聯系轉科。
(二)轉出記錄 轉科前由住院醫師或實習醫師書寫轉出記錄，內容包括：
1.一般項目 如姓名、性別、年齡等。
2.現病史與所轉科有關的病史，重要的過去病史。
3.體檢、檢驗和其他檢查的重要發現;
4.本科曾進行的治療及其效果。
5.病情演變情況、本科意見及會診意見;
6.診斷或初步診斷。
(三)轉入記錄 按入院記錄內容包括入院后診療經過扼要書寫，因須以本科疾病為主，故其記述內容可能與原有入院病歷不同。
六、出院記錄
患者出院前由住院醫師或實習醫師書寫，內容基本類似病歷摘要：入院時情況及各種檢查結果，入院后診療情況及病情好轉、緩解、痊愈程度，出院日期及住院日數;出院診斷，出院囑咐。
七 、死亡記錄
患者在住院期間因救治無效而死亡，應立即書寫死亡記錄，內容包含：病歷摘要、住院期間病情演變、搶救經過、死亡時間、死因、經驗教訓、最后診斷。
八、再次入院病歷
患者再次住院，應在病歷上注明本次為第幾次住院，注意以下兩種情況書寫內容有別：
1.因舊病復發再次住院，須將過去病歷摘要及上次出院后至本次入院前的病情與治療經過，詳細記入病歷中，有關過去史、個人史、家庭史可從略。
2.因新患疾病而再次住院，須按完整的住院病歷格式書寫，并將過去的住院診斷列入過去史中。
九、特別記錄
為便于總結臨床經驗，提高醫療質量，進行教學與科研，對于某些常見傷病及特殊治療經過，可擬訂某些特別記錄表格并按規定填寫。特別記錄表格不得代替正式病歷與病程記錄。
十、病歷摘要
(一)填報手續 轉院、出院或院外會診等需要病歷摘要者，由住院醫師或實習醫師書寫。經主治醫師或主任醫師審簽后送交醫務處審閱蓋公章，根據具體情況決定患者或護送人員帶去或交郵寄。
中醫住院病歷書寫范文第3篇
姓名：籍貫：
性別：現住址：
年齡：工作單位：
婚姻：人院日期：
職業：記錄日期：
民族：病史陳述者：(注明可靠性)
一般項目必須逐項認真填寫。注意年齡要寫歲數，不得寫“成”、“孩”、“老”;職業應具體寫明工作和職務名稱;籍貫指出生地點;住址農村詳至自然村、門牌號，城市詳至街道、門牌號碼、單元號等，工廠要求寫到車間班組，機關要求寫到科室;人院日期要注明人院時間(年、月、日、時);病史陳述者成人患者由本人訴述，神志不清者要求寫出代訴者姓名及與患者關系等，兒童應寫其父(母)姓名及工作單位、地點。
(二)病史病史包括主訴、現病史、既往史、個人史、婚姻月經生育史、家族史等。
1.主訴主訴是指患者的主要癥狀、體征及發生時間或持續時間。力求簡明扼要。主訴多于一項者，則按發生的先后次序分別列出。
2.現病史現病史圍繞主訴，按癥狀出現的先后，詳細敘述疾病發生發展變化的過程及診療情況。主要包括：
(1)發病情況何時、何地、如何起病，起病急緩，發病的可能原因和誘因(必要時包括起病前的有關情況)。
(2)主要癥狀(或體征)的發生和發展情況注意描述主要癥狀(或體征)出現的時間、順序、部位、性質、程度及其演變過程。對慢性病以及舊病復發的患者，應詳細記錄第一次發作的情況，以后過程中的變化及最近一次發作的情況，直至人院時為止。
(3)伴隨癥狀注意其特點及變化。對具有診斷意義的重要陽性和陰性癥狀(或體征)應詳細加以說明。
(4)與現病有關的病史雖然有關病史年月較久，仍屬現病史，如風濕性心臟瓣膜病患者的現病史，應從風濕熱初發時開始。
(5)診療經過包括診療日期、檢查結果，所用藥物、劑量、用法、手術方式及療效等。
(6)發病以來患者的全身情況如精神、體力、體重、睡眠、食欲、大小便改變，在現病史的最后予以說明。
現病史內容力求概括、精練，重點突出，主次分明。
3.既往史既往史指本次發病以前患者的健康和疾病情況。應注意追問與本次發病有關的既往病史;預防接種及傳染病接觸史;手術或外傷史及過敏史。為了預防遺漏，可按系統結合有關癥狀進行查詢及描寫。
(1)呼吸系統有無咳嗽，咳嗽的性質、發生和加劇的時間，咳嗽程度、頻率、與氣候變化及體位改變的關系;咳(咯)痰的特點、顏色、豁稠度和氣味等;咯血的性狀、顏色和量;呼吸困難的性質、程度和出現的時間;胸痛的部位、性質以及與呼吸、咳嗽、體位的關系;有無發冷、發熱、盜汗、食欲不振等;既往有無呼吸系統疾病，有無與肺結核患者密切的接觸史。并了解職業性質、工作環境和居住條件，有無吸煙及吸煙量的多少。
(2)循環系統有無心悸，發生的時間與誘因;有無心前區疼痛，疼痛的性質、程度及出現和持續的時間;有無放射痛，放射的部位，引起疼痛發作的誘因和緩解方法;呼吸困難出現的誘因和程度，發作時與體力活動和體位關系;有無水腫，水腫出現的部位和時間;尿量多少，晝夜的改變;有無腹水、肝區疼痛、頭疼、頭暈、暈厥等。既往是否有過類似的癥狀。有無風濕熱、心臟疾病、原發性高血壓、動脈硬化等病史。女性患者應詢問妊娠、分娩時的情況
(3)消化系統有無口腔疾病、食欲改變、暖氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉，出現的緩急程度、持續的時間及進展情況，上述癥狀與食物種類、性質的關系及有關精神因素的影響;嘔吐發生的時間、誘因、次數，嘔吐物的內容、量、顏色及氣味，嘔血的量及顏色;腹痛的部位、程度、性質和持續時問，有無規律性，是否向其他部位放射，與飲食、氣候及精神因素的關系，按壓后疼痛減輕或加重;排便次數、糞便顏色、性狀、量和氣味，排便時有無腹痛和里急后重;患者是否伴有發熱與皮膚鉆膜黃染;體力、體重的改變。此外，還應詢問飲食衛生及習慣，有否飲酒嗜好及飲用量多少。
(4)泌尿系統有無排尿困難、尿痛、尿頻、尿急;尿量(夜尿量)多少，尿的顏色、清濁度，有無尿儲留及尿失禁等;有無腹痛，疼痛部位，有無放射痛;既往有無咽炎、高血壓、水腫、出血等病史;有無鉛、汞化學毒物中毒史
(5)造血系統有無乏力、頭暈、眼花、耳鳴、煩躁、記憶力減退、心悸、舌痛、吞咽困難、惡心、食欲異常等;皮膚貓膜有無蒼白、黃染、出血點、淤血、血腫;有無淋巴結及肝、脾大，骨骼疼痛等;營養、消化和吸收情況;有無化學藥品、工業毒物、放射性物質的接觸史
(6)內分泌及代謝系統有無畏寒、怕熱、多汗、乏力、頭痛、視力障礙、心悸、食欲異常、煩渴、多尿、水腫等;有無肌肉震顫及痙孿;性格、智力、體格、性器官的發育。骨骼、甲狀腺、體重、皮膚、毛發的改變;有無外傷、手術、產后出血;親屬的健康狀況。
(7)神經系統有無頭痛(部位、性質、時間)、失眠、記憶力減退、意識障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運動異常、性格失常、感覺與定向力障礙。如疑有精神狀態改變，還應了解情緒狀態、思維過程、智能等
(8)肌肉骨骼系統有無肢體肌肉麻木、疼痛痙攣、萎縮、癱瘓等;有無關節腫痛、運動障礙、外傷、骨折、關節脫位、先天缺陷等。
4.個人史包括以下內容：
出生、成長及居留的地點和時間。
生活及飲食習慣、煙酒嗜好(包括攝人量和持續時間)。
過去及目前職業、工作環境、勞動保護及工作情況;有無經常與有害物質及傳染病接觸史。
精神狀態、性格，有無重大精神創傷史。
對兒童患者，除需了解母親懷孕及生產過程(順產、難產)外，還應了解小兒患者的喂養史、生長發育史及預防接種史。
5.婚姻、月經及生育史
(1)婚姻史結婚年齡、配偶健康情況、性生活情況，若配偶已死亡應記錄死亡原因及時間。
(2)月經及生育史初潮年齡、經期日數、間隔日數、閉經年齡或末次月經日期;月經的顏色、量;有無痛經、白帶;有無流產、早產、剖宮產、死產及產褥熱史;妊娠胎次、分娩次數，計劃生育情況。近親結婚者亦應寫明。
6.家族史主要了解家族成員及其直系家屬的健康情況。
父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況和年齡，有時要詢問祖輩如祖父母、外祖父母等。如已死亡，記錄死亡原因及年齡。
有無傳染病史及與遺傳有關的疾病。必要時繪出家系圖表。
必要時應了解與患者密切接觸的非直系親屬的健康狀況。
(三)體格檢查體格檢查必須認真仔細，按部位和系統順序進行，既有所側重。又不遺漏陽性體征。對患者既要和藹，又要嚴肅。在查體時要集中精力，手法輕柔，注意患者的反應，冷天要注意保暖。對危、重、急癥患者可先重點檢查，及時搶救，不要過多搬動，以免加重病情，待病情穩定后再做詳細檢查。體格檢查的具體內容是：
1一般情況體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重，發育(正常、異常)，營養(良好、中等、不良)，體位(自主、被動、強迫、輾轉體位)，面部表情(安靜、煩躁、痛苦、急、慢性病容)及某些特殊病容(如二尖瓣病容、甲狀腺功能亢進病容等)，意識狀態(清醒、模糊、嗜睡、昏迷、澹妄及與醫師查體的合作情況)，姿勢、步態(有無異常姿勢、步態)。
2.皮膚及勃膜顏色(潮紅、蒼白、發給、黃染、色素沉著)，皮疹，出血，蜘蛛痣，皮下結節或包塊，水腫，濕疹，彈性，潰瘍，疤痕及壓痛，毛發分布及皮下脂肪。
3.淋巴結全身表淺淋巴結有無腫大，腫大的部位、大小、數目、硬度、移動度，有無粘連、瘺管、疤痕及壓痛等。
4.頭部及其器官
(1)頭顱大小，形狀，壓痛，結節，腫塊，疤痕，頭發(疏密、光澤、分布)。嬰兒患者要記錄前因門大小，飽滿或凹陷。
(2)眼眉毛(脫落)，睫毛(倒睫)，眼瞼(浮腫、下垂、運動、內外翻)，眼球(凸出、凹陷、運動障礙、震顫、斜視、壓力)，結膜(充血、水腫、蒼白、出血、濾泡)，鞏膜(黃染)，角膜(透明、云翁、白斑、潰瘍、反射)， 瞳孔(大小、形態、對稱、對光反射及調節反應)，視力，視野，眼底(必要時檢查)。
(3)耳外形，聽力，外耳道分泌物，乳突壓痛
(4)鼻外形，鼻翼扇動，鼻塞，分泌物，出血，鼻中隔偏曲，穿孔，鼻竇壓痛。
(5)口腔氣味，唾液分泌。
“唇顏色(蒼白，發組)，畸形，疤疹，較裂，潰瘍色素沉著，口角偏斜等
2)牙齒齲齒，缺齒，義齒，殘根，牙不齊(以-+-標明位置)。
3)齒眼色澤，腫脹，潰瘍，溢膿，出血，鉛線
4)口腔貓膜潰瘍，出血，充血，滲出物，鉆膜斑疹，白斑，腮腺開口。
5)舌形態，舌苔，乳頭，異常色素，潰瘍，運動，震顫，偏斜等。
6)扁桃體大小，充血，滲出物，假膜，膿栓。
(6)咽充血，腫脹，后壁濾泡增生，分泌物，假膜，膿栓。
(7)喉發音清晰，沙啞，喘鳴，失音。
5.頸部是否對稱。有無頸項強直、頸部有無抵抗感、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征，頸靜脈異常搏動。氣管位置，甲狀腺(大小、形狀、異常搏動、硬度、壓痛、結節、震顫、血管雜音等)。
6.胸部胸廓(對稱、畸形、局部隆起或凹陷、異常搏動、壓痛、靜脈曲張)，呼吸(頻率、節律、深度)， 乳房(對稱、包塊、壓痛、乳頭分泌物、內陷)，皮膚。
(1)肺臟
1)視診呼吸運動(兩側對比：對稱、不對稱、增強、減弱)，肋間隙(正常、增寬、變窄)。
2)觸診有無語顫、胸膜摩擦感、皮下捻發感。
3)叩診叩診音(清、濁、實、過清音、鼓音)，肺尖寬度，肺下界肺下緣移動度。
4)聽診呼吸音的性質、強弱、異常呼吸音，有無干、濕性哆音、胸膜摩擦音、語音傳導等。記錄其異常改變的部位及范圍。
(2)心臟及血管
1)視診心尖搏動的位置、范圍、強度。心前區有無異常隆起及搏動，其部位、范圍等。
2)觸診心尖搏動(位置、范圍、性質)，有無震顫(部位、期間)、心包摩擦感。
3)叩診心臟相對濁音界，用左右
2、
3、
4、5肋間距正中線的距離(cm)表示，并注明鎖骨中線到前正中線的距離。
4)聽診心率、心律〔有心律失常時詳細記錄其特點)，心音(強度、分裂、額外心音、奔馬律)，雜音(部位、性質、期間、強度、傳導方向)，心包摩擦音。
5)血管撓動脈、脈搏頻率、節律(規則、不規則、脈搏短細)，強度(兩側對比)，動脈壁的性質、緊張度，有無奇脈、水沖脈、交替脈、重搏脈等。
主動脈有無異常搏動、震顫、動脈瘤。
周圍血管毛細血管搏動、槍擊音。
7.腹部主要包括以下幾個方面。另外，有腹水時，測量腹圍。
(1)視診外形(對稱、平坦、膨隆、凹陷)，有無癱痕、皮疹，色素、條紋，呼吸運動，臍周圍靜脈是否曲張及血流方向，胃型及胃腸蠕動波，廟，上腹部搏動等。
(2)觸診腹肌緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波感、異常搏動，膀朧膨脹，包塊(部位、大小、形狀、硬度、壓痛、移動等)
1)肝臟大小(右鎖骨中線肋下與劍突下的大小，以cm表示)，邊緣的鈍銳，質地、壓痛、表面光滑或結節感。
2)脾臟大小、質地、壓痛、切跡、表面及邊緣情況。脾臟大小的測量，限于中等以上脾大之測量。
3)膽囊可否觸及，大小、形態、壓痛。
4)腎臟可否觸及，大小、形態、壓痛、硬度、移動度。輸尿管有無壓痛。
(3)叩診肝濁音界、肝區叩擊痛，腎區擊痛，移動性濁音，高度鼓音
(4)聽診腸鳴音(正常、增強、減弱、消失)，有無氣過水音，血管雜音，胎心音。
8.肛門及直腸 有無脫肛、肛裂、肛瘺及痔，直腸指診(有無狹窄，括約肌緊張度，觸痛，內痔)，前列腺大小、硬度、壓痛。肛檢后應注意指套的顏色，有無血染，特別注意有無觸及包塊(大小、位置。硬度、光滑度、移動度)。
9.外生殖器陰毛分布及其形狀，有無畸形、炎癥、潰瘍，包皮(過長、包莖)，睪丸，附睪(大小、硬度、壓痛)，有無隱睪，陰囊腫大，鞘膜積液及其透明度，精索靜脈曲張等。女性生殖器如需檢查，須請婦科醫生或在女工作人員的陪同下進行。
10.脊柱及四肢
(1)脊柱 有無側彎、前凸、后凸、壓痛、叩擊痛，運動度。
(2)四肢 有無畸形、杵狀指(趾)，靜脈曲張，四肢動脈搏動(足背、脛后、胭窩)，骨折，骨擦音，關節(紅腫、疼痛、積液、脫臼、活動度、強直、畸形)，有無肌肉萎縮、肢體癱瘓、水腫或肌張力增強。
11,神經系統
(1)生理反射檢查 膝反射，跟腱反射，肱
二、三頭肌反射，腹壁反射，睪丸反射，角膜反射。
(2)病理反射 巴賓斯基征，奧本海姆征，戈登征，克匿格征，布魯金斯基征。
(3)其他 必要時做其他感覺、運動及某些特殊神經系統檢查
(四)實驗室檢查及其他特殊檢查血、尿、大便常規檢查，肝、腎功能檢查及器械檢查，如x線、心電圖、超聲波、肺功能、CT、核醫學檢查等
(五)病歷摘要或?？扑姲巡∈?、體格檢查、實驗室及其他檢查的主要資料摘要綜合，要重點突出陽性發現，能反映基本病情，提示診斷依據。?？扑娭饕涗泴？频奶厥馇闆r，如外科所見、婦科所見等。
(六)初步診斷初步診斷應按疾病的主次列出，與入院有關或對生命有威脅的疾病排列在前。診斷應包括病因、病理解剖診斷、癥狀診斷和病理生理診斷(功能分級診斷)。
中醫住院病歷書寫范文第4篇
?書寫時間和審閱要求
①新入院患者由住院醫師在24小時內完成住院病歷。
②對入院不足24小時的患者，可只書寫24小時出入院記錄，內容包括：主訴、入院時間、入院時的情況、查體、入院診斷、救治經過、輔助檢查結果、出院理由、出院時間、出院診斷、出院醫囑。
③入院不足24小時死亡的患者，可只書寫24小時死亡記錄，內容包括：主訴、入院時間、入院時的情況、查體、入院診斷、搶救經過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷。 ④急癥和危重患者入院后，值班醫師要求及時書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成病歷。
⑤轉科醫師或進修醫師書寫的病歷由本院醫師修改、補充以及審閱簽字。上級醫師修改過多或書寫不合格者應重寫。
⑥住院時間過長的患者，每月應寫一次階段小結。階段小結原則上由醫師按有關規定格式書寫，由上級醫師負責審閱簽字。交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。
⑦醫師變更時，由交班醫師在交班前完成交班記錄;接班后，由接班醫師及時完成接班記錄。
⑧患者轉科時，由轉出病房醫師及時書寫轉科記錄，接收病房醫師于患者轉入后24小時內完成接收記錄。轉科患者屬危重患者時，應及時完成接收記錄。
⑨凡轉入ICU、CCU者，由ICU、CCU醫師及病房主管醫師記錄搶救情況。
?病程記錄書寫要求
①病情穩定的患者，病程記錄每2-3天記錄一次，慢性病人一周記錄2次;凡下了病危通知的患者，每日均應有記錄，危重患者病情變化時應隨時記錄;住院1個月以上，病情較穩定的患者可每5天記錄一次。
②患者入院當天由經治醫師或值班醫師在患者入院后8小時內完成首次病程記錄。其書寫內容包括病例特點、診斷及必要的鑒別診斷以及診療意見。
③日常病程記錄由主管醫師書寫。記錄內容包括：上級醫師以診斷和鑒別診斷的分析，當前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見;患者病情發展或變化(主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果);與治療和預后有關的重要化驗結果和特檢報告，應有確切的記錄;重要治療的名稱、方法、療效及反應和重要醫囑的修改及理由;凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應及時進行修正并記錄修正診斷的依據和理由;胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開等各種診療操作經過均按統一格式記錄書寫;胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡、肝穿刺等重要操作后，均應有相應的病程記錄;患者以及其委托人(代理人)拒絕治療或檢查，應有相關記錄，并說明拒絕的理由;與患者委托人(代理人)交談的主要內容以及對其交待的特殊事項應有記錄;手術患者術中改變麻醉方式、手術方式和臨時決定摘除器官應有委托代理人同意的記錄和簽字;患者出院當日應有記錄，重點記錄患者出院時的情況;自動出院者，應記錄注明。
④新入院患者兩天內，主治醫師應進行首次查房。首次查房記錄重點記錄主治醫師對診斷的分析依據和治療用藥的依據，凡記錄上級醫師查房內容時，均應記錄查房醫師的職稱。
⑤上級醫師查房后2-3天內，主治醫師應檢查審閱記錄是否完整、準確并簽字。
⑥醫師(除副主任醫師級別以上)所書寫的入院記錄、首次病程記錄及上級醫師查房記錄須由上級醫師審閱簽字。
⑦患者住院期間需他科醫師協助診治時，按《會診制度》規定進行會診，同時，分別由申請醫師和會診醫師書寫申請會診記錄和會診記錄。
⑧多科會診時，由主管醫師按統一書寫格式要求書寫會診記錄，每個發言醫師的分析記錄在會診本上，病歷只記錄較統一的總結性診斷和診療措施意見。
⑨凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫師的查房記錄。記錄時，應寫出查房醫師的姓名和相應的職稱。
⑩危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包括：上級醫師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉歸等。
11在實施保護性醫療措施時，經治醫師按有關法律法規征詢患者委托代理人意見后，○
決定是否告知患者本人。其決定意見應當及時記錄，并有患方委托代理人簽名認可。
?專項記錄書寫要求
①手術患者必須填寫“手術同意書”
②外科手術患者均上麻醉醫師填寫表格式麻醉記錄
③在術后24小時內，手術醫師必須完成手術記錄。
④患者死亡后，經治醫師應在24小時內，按統一格式填寫死亡記錄，并在一周內完成死亡討論和記錄。
⑤患者出院后，經治醫師應在24小時內完成出院記錄。
⑥病歷首頁一律由經治醫師按要求負責填寫。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫師查房診斷意見為準。
⑦病歷首頁疾病的治愈、好轉判定標準，一律按照《四川省住院患者治療效果評定標準》或衛生部《病種質量評定標準》填寫，危重患者搶救成功標準按照《急癥搶救標準和搶救成功標準》填寫。
中醫住院病歷書寫范文第5篇
第一章 基本要求
第一條 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。
第二條 病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。
第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。
第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。
第五條 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
第六條 病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。
第七條 病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。
第八條 病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。
實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。
進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。
第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。
第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。
因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。 第二章 門(急)診病歷書寫內容及要求
第十一條 門(急)診病歷內容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。
第十二條門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。
門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。
第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。
初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。
復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。
急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。
第十四條 門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。
第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。
第三章 住院病歷書寫內容及要求
第十六條 住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。
第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。
入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成;24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。
第十八條入院記錄的要求及內容。
(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者。
(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續時間。
(三)現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。
1.發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。
2.主要癥狀特點及其發展變化情況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。
3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。
4.發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號(“”)以示區別。
5.發病以來一般情況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。
與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。
(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。
(五)個人史，婚育史、月經史，家族史。
1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。
2.婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數 、間隔天數、末次月經時間(或閉經年齡)，月經量、痛經及生育等情況。
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。
(六)體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。
(七)血液?？魄闆r記錄
(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。
(九)初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。
(十)書寫入院記錄的醫師簽名。
第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續時間;現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。
第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名等。
第二十一條 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過(搶救經過)、死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等。
第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。
病程記錄的要求及內容：
(一)首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、病情評估、診療計劃等。
1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。
2.擬診討論(診斷依據及鑒別診斷): 根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據;對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析;并對下一步診治措施進行分析。
3病情評估：對患者病情進行綜合評估，風險，預后及相應療程。
4.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。
(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病?；颊邞敻鶕∏樽兓S時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。
(三)上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。
主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。
主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。
科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。
(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。
(五)交(接)班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成;接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。交(接)班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。
(六)轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。
(七)階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。
交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。
(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。
(九)有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨穿等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。
(十)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。
(十一)出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。
(十二)死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過(重點記錄病情演變、搶救經過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。
(十三)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。
(十四)病重(病危)患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應當根據相應?？频淖o理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。
第二十三條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。
第二十四條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。
第二十五條 病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。
第二十六條醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。
長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。
醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。
一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。
第二十七條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。
第二十八條 體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術后天數、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。
第四章 打印病歷內容及要求
第二十九條 打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印病歷應當按照本規定的內容錄入并及時打印，由相應醫務人員手寫簽名。
第三十條 醫療機構打印病歷應當統一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。
第三十一條 打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。
第五章 其他
第三十二條 住院病案首頁按照《衛生部關于修訂下發住院病案首頁的通知》(衛醫發〔2001〕286號)的規定書寫。
第三十三條 特殊檢查、特殊治療按照《醫療機構管理條例實施細則》(1994年衛生部令第35號)有關規定執行。
第三十四條中醫病歷書寫基本規范由國家中醫藥管理局另行制定。
第三十五條 電子病歷基本規范由衛生部另行制定。
中醫住院病歷書寫范文第6篇
病歷書寫規范
一、目的：加強病歷質量管理，規范病歷書寫行為，保證病歷資料的客觀、真實、準確、完整、規范和及時，提高醫療質量，確保醫療安全。
二、適用范圍：本規程是臨床醫護人員在書寫及管理病歷和職能科室行政人員在管理病歷時須遵守的有關管理規定和流程。
三、規定
(一)每一位到醫院進行評估或治療的病人均需建立病歷。門診和住院病人的病歷要有一個獨立編號，并能將門診和住院病歷以有效的方法連在一起，以便于查找同一病人的相關醫療信息。病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。對病人的評估、計劃、知情同意書、健康教育、治療、用藥、手術及其它操作均應有書面記錄。
具有病歷書寫權限的人員有：
1、臨床醫師、麻醉醫師、影像診斷醫師、康復醫師、心理醫師、營養師、藥劑師、護士。
2、實習、試用期醫務人員書寫的病歷，須經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員由本醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。
(二)病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、字跡清楚、用詞規范，同時為了確保最新信息的溝通，病歷應不斷更新。
(三)權責
1、本規程的執行人為負責書寫和管理病歷的醫護人員和其它相關人員。 名稱：病歷書寫規范 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：2/9
2、本規程執行情況的監督部門為醫務部。
3、本規程的解釋由醫務部負責。
4、本規程在執行過程中遇到問題的請示上報部門為醫務部。
5、本規程的改進由醫務部負責。
(四)工作程序
1、門診病歷書寫規范
(1)門診病歷記錄由門診醫師在病人就診時及時完成。
(2)門診病歷書寫內容包括病人姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、門診號、家庭住址、聯系電話、就診時間、主訴、現病史、既往史/過敏史、體格檢查、輔助檢查結果、初步診斷及處理記錄(包括疼痛評估及緩解情況，復診還應包括功能評估及恢復情況)、健康教育、病人去向和門診醫師簽名等。
(3)階段小結：我院在洛陽市《特殊門診治療目錄》范圍內(我院為強直性脊柱炎及類風濕性關節炎)的，自2011年以來，連續在我院就診20次以上要書寫階段小結，該小結由第20次就診時接診醫師書寫，內容包括既往診斷、藥物過敏史、現用藥物、手術史、住院史,以后接診醫師根據病人治療情況進行補充，并保存于門診病歷中。
(4)門診病歷在當天下班前由門診醫師確認完成后進行電子文本存檔，病人需要門診病歷時，由醫生打印并簽名后發出。
2、急診病歷書寫規范
(1)急診病歷書寫內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、門診號、家庭住址、聯系電話、就診時間、主訴、現病史、既往史/過敏史、體格檢查、輔助檢查結果、初步診斷及處理記錄(包括疼痛評估及緩解情況)醫囑、治療的最后結論、出院時病情、病人去向、隨訪指導、搶救記錄和急診醫師簽名等項目。自動離院者應該有病人/或家屬簽字。搶救危重病人時，應當書寫搶救記名稱：病歷書寫規范 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：3/9 錄。
(2)急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。
(3)急診留觀記錄：按住院病歷病程記錄書寫，要求自動離院者應該有病人/或家屬簽字。
(4)除收入住院病人以外，留觀病人還必須給予出院小結。
3、住院病歷書寫規范 (1)病歷的書寫。
①病歷由管床醫師負責書寫，緊急或特殊情況下由其他醫師臨時記錄。實習、進修和試用期醫務人員書寫的病歷，須經管床醫師審閱、修改并簽名。
②所有病歷內容的書寫必須嚴格遵守《河南省洛陽正骨醫院病歷書寫模板》的格式及要求，并確?？陀^、真實、準確、完整、及時。
③病歷書寫須使用中文并應用醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。醫學術語的應用執行有關標準、規范。
④過敏藥物的名稱在應用電子病歷書寫時應予加粗，并在打印后由管床醫師用紅色筆劃方格圈住藥物名稱。
⑤每次使用電子病歷系統書寫病歷后都應予以保存，以使病歷同時存儲于服務器中。
⑥電子病歷記錄整頁后要立即打印，管床醫師用藍黑墨水筆簽名。 ⑦上級醫師查房記錄應由管床醫師書寫，上級醫師審閱、修改并簽名。 ⑧上級醫師對下級醫師書寫的病歷要及時審查，若需修改時，應使用紅色墨水、在錯字之上劃雙橫線，同時在錯字旁邊書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用紅色墨水筆簽全名(指姓氏與名稱，以下簡稱簽名)，注明職稱及修改時間。 名稱：病歷書寫規范 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：4/9 ⑨需病人或其近親屬簽字的醫療文書，可單頁打印。相關人員簽字后，保存于病歷夾中?！吨委煼椒ㄟx擇知情同意書》中，治療成功的可能性在80%以上為高，60%～80%為較高，40%～60%為較低，40%以下為低。病人如拒絕檢查或治療時，需簽署《拒絕檢查、治療風險知情及責任承諾書》。對入院時未能明確的診斷，經上級醫師查房及完善各項檢查確診后，或者住院后增加了新的診斷，應在確診當日，由管床醫師書寫病程記錄，并將診斷的病名及證侯類別加黑，該次病程記錄須有管床醫師和主任(主診)醫師的共同簽名。同時須將診斷的病名及證侯用藍黑墨水鋼筆書寫在入院記錄中初步診斷后，并注明為“補充診斷”，由管床醫師和主任(主診)醫師共同簽名并注明日期。
⑩病歷中各項內容的書寫必須在規定時間內完成，病歷書寫需記錄真實的時間，應當具體到分鐘。記錄方法采用24小時制(如：7：00表示早上七點;22：10表示晚上十點十分)。
1)入院記錄、再次或多次入院記錄于病人入院后24小時內完成。 2)首次病程記錄于病人入院8小時內完成。
3)病危病人的病程記錄根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少記錄一次;病重病人的病程記錄，至少1天記錄一次，如有病情變化隨時書寫;病情穩定病人的病程記錄，至少1天記錄一次，如有病情變化隨時書寫。
4)術后首次病程記錄于出手術室前必須完成。
5)出院記錄于病人出院前必須完成，并提供給病人或家屬一份出院記錄。 6)階段小結于病人住院滿1月、2月、3月……時書寫。
7)交班記錄在交班前由交班醫師書寫完成，接班記錄由接班醫師于接班后24小時內完成。
8) 轉出記錄由轉出科室醫師在病人轉出科室前書寫完成(緊急情況除外)，名稱：病歷書寫規范 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：5/9 轉入記錄由轉入科室醫師于病人轉入后24小時內完成。
9)搶救記錄須即時完成，未能及時書寫的，有關醫務人員在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。
10)死亡記錄在病人死亡后24小時內完成。
11)24小時內入出院記錄須于病人出院后24小時內完成。 12)24小時內入院死亡記錄須于病人死亡后24小時內完成。 (2)醫囑書寫。
①長期醫囑為有效時間在24小時以上，當醫生開出停止時間后失效。臨時醫囑為僅需執行一次的醫囑。
②醫囑書寫的基本要求。
1)醫囑內容、起始和停止日期及時間由管床醫師或值班醫師書寫并簽名。 2)多項同一日期和同一時間的醫囑，在起始行和終末行注明日期時間和醫師簽名，中間欄目可用兩點。
3)醫囑內容應準確清楚，每項醫囑只包含一個內容，并注明下達時間，具體到分鐘。
4)每行內容左端對齊。
5)藥名書寫使用規范的藥品中文通用名稱，沒有中文名稱的可以使用規范的英文名稱書寫;院內制劑使用經省級衛生行政部門審核、藥品監督管理部門批準的名稱;同一藥品名稱不得中英文混寫，不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號，不得用化學分子式、別名或自造簡寫。
6)藥名后寫出劑型、單次給藥量，用中文或規定的拉丁文縮寫符號標出給藥次數、給藥方法。劑量要使用法定劑量單位：國際單位(IU)、單位(U);重量以克(g)、毫克(mg)、微克(μg)、納克(ng)為單位;容量以升(L)、毫升(ml)為單位;中藥飲片以克(g)為單位。 名稱：病歷書寫規范 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：6/9 7)藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫，小數點前的“0”不得省略，整數后必須寫小數點和“0”。
8)液體劑型或注射劑以容量為單位時，須注明藥物濃度(如“0.2%替硝唑注射液200ml”)。
9)中藥醫囑應寫明具體藥物名稱及劑量。
10)一組藥物混合使用時，每種藥物書寫一行;用量按等于或低于包裝量的實際使用量書寫;然后在一組藥物后劃一斜線，表明下藥加入上藥液;斜線右側書寫用法。
11)不可用5%(10%)G﹒S、5%G﹒N﹒S和0.9% N﹒S代表5%(10%)葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化鈉注射液和0.9%氯化鈉注射液。
12)醫囑一經開出，不得涂改。
13)一般情況下醫師不得下達口頭醫囑，因搶救急危病人需要下達口頭醫囑時，護士應當先記錄再復讀一遍，經醫師認可后執行，搶救結束后醫師應即刻根據實際治療補記醫囑。
(3)長期醫囑單。
①一般項目：病人姓名、科別、住院號、頁碼。
②醫囑格式：起始日期和時間、長期醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名、停止日期和時間、醫師簽名、停止執行時間、執行護士簽名。
③醫囑內容：護理常規與護理級別、飲食、其它護理要求、生命監測項目、病危和病重、一般治療、治療用藥、轉科或出院等。
④醫囑順序：首行為按某某科、某某疾病或某某手術后護理常規護理，其后為基本項目(如護理級別和飲食)、特殊項目(如病重、病危、陪護、體位和監測要求)、一般治療(如鼻導管吸氧、保留尿管)、藥物治療(先開具口服用藥，后開具肌內注射或靜脈給予的藥物)。 名稱：病歷書寫規范 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：7/9 ⑤取消長期醫囑：直接書寫與起始日期和時間相同的停止日期和時間并簽名。
⑥重開醫囑。
1)手術后或轉科后必須重新開具長期醫囑。
2)重新開具長期醫囑的格式：在原長期醫囑單開出醫囑終末行的下方劃一紅線，紅線上方所有長期醫囑均表示停止執行，在其下方或另一頁重新開具長期醫囑，重開醫囑的起始行不需標明重開醫囑。
⑦長期醫囑書寫注意事項：成組藥物停用其中一種時，應停止該組醫囑，再開新醫囑。
(4)臨時醫囑單。
①一般項目：病人姓名、科別、住院號、頁碼。
②醫囑格式：開具醫囑的日期和時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行護士簽署執行時間并簽名。
③醫囑內容：檢驗和檢查、臨時用藥、藥物過敏皮試、穿刺操作、一次性護理、短時間治療等。新農合病人在申請超聲檢查時，管床醫生需在醫囑中注明“使用消毒型醫用超聲耦合劑1支”。
④取消臨時醫囑：用紅筆在醫囑上標注“取消”字樣，并緊隨“取消”字樣后簽名。
⑤臨時醫囑書寫注意事項。 1)每個檢驗或檢查項目單獨一行。
2)藥物過敏皮試應單獨一行，寫明某某藥物皮試，其后標注一個括號，由執行護士將皮試結果填入括號內，如結果為陽性需用紅筆書寫“+”。
3)某些短期治療可開出執行時間(如鼻導管吸氧2小時﹝2L/分))。 4) 臨時醫囑項目內不能書寫每日幾次，如需要2次或2次以上者應分別名稱：病歷書寫規范 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：8/9 開具臨時醫囑，或開具長期醫囑。
5)出院帶藥僅書寫藥名、單藥劑量和數量并注明出院帶藥。 (5)醫囑的質量評價
①字跡清楚，用詞準確，無涂改。 ②長期醫囑和臨時醫囑區分明確。
③各項醫囑開具及時完整(如吸氧時應標明方法和氧流量)。 ④無不規范用詞(如0.9%N﹒S，先鋒Ⅴ，丁胺卡那，三大常規)。 ⑤無中英文混用(如吸O2，正規RI)。 ⑥醫師和護士簽名清晰可辨。
4、輔助檢查 (1)輔助檢查申請單
①患者門診檢查或住院期間的檢查申請單由經治醫師填寫。
②內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(門診號)、，病情摘要、尤其是檢查理由、，既往檢查結果或治療方法和療程，檢查部位和要求、，申請日期、申請醫師簽名或印章等。 (2) 輔助檢查報告單
輔助檢查報告單指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。輔助檢查報告單由相應醫務人員簽發;診斷性臨床報告由執業醫師出具。
①檢驗內容包括血液、尿液、大便、肝功能、腎功能、電解質、體腔內液體等。 ②檢查內容包括X線、CT、磁共振、心電圖、心功能、超聲、核素掃描、肺功能檢查、內窺鏡檢查、細胞和組織病理檢查等。 ③申請輔助檢查或出具輔助檢查報告單時要求： 1)申請單和報告單項目填寫齊全。
2)申請醫師、報告醫師、審核醫師簽名或印章完整。申請或送檢日期與報告日名稱：病歷書寫規范 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：9/9 期間隔符合要求。
3)申請單與報告單使用中文或國際通用、規范的縮寫，報告內容規范。 4)臨床檢驗報告內容包含檢驗值參考范圍、異常結果提示、危急值、標本接收時間、操作者姓名、審核者姓名及其他需報告的內容。
5)配發血報告單(輸血記錄單)在正常工作時間內由檢驗者、復核者、發血者與領血者4人簽名。非工作時間發血者由檢驗者或復核者代替;簽名不許用印章代替，領血者必須為本醫療機構注冊護士。
6)檢查報告單在病歷中按順序排列在檢驗報告單之前;檢驗報告單應按報告日期順排，自上而下，粘貼于專用紙左邊。 參考文件
„1?上級文件：國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》(2010年7月1日版)、國家中醫藥管理局《中醫電子病歷基本規范(試行)》(2010年5月1日版)
„2?JCI標準：ACC1.2 COP2.1 COP2.2 COP2.3 COP2.4 MMU4，ME5 PFR2.2 MCI2 MCI19.2 „3?三級中醫骨傷醫院評審標準：第二部分，第四章，3.4.1.6 文件屬性 制定部門：醫務部 批準部門：醫務部