第一篇：呼吸機相關性肺炎pdca
醫療質量持續改進-呼吸機相關性肺炎PDCA
2010年7-12月份呼吸機相關性肺炎(VAP)監測的
總結、分析與持續改進
一、7-12月份呼吸機相關性肺炎監測的總結
7-12月份ICU共收住205病人，病人總住院1270天，其中使用呼吸機658天，發生呼吸機相關性肺炎(VAP)9例，千導管VAP發生率為13.68‰，
9例VAP患者中車禍致重度顱腦損傷6人(3例行開顱手術)，腦出血2例(均為保守治療)，慢阻肺1例;VAP發生時距人工氣道建立時間小于3天的2例，5-10天的5例，大于10天2例;9例VAP患者中僅有1例好轉，4例死亡，2例放棄治療自動出院，死亡率44%。 總體7-12月份的VAP的發生率較1-6月份有所上升(1-6月份收住215位病人，使用呼吸機天數551天，發生VAP5例，千導管VAP發生率為9.07‰)。VAP的發生時間主要集中在人工氣道建立后5-10天(56%)。
二、VAP發生率上升的原因分析與思考
7-12月份總病人數雖較1-6月份減少，但病人總住院天數及呼吸機使用天數均較1-6月份有所增加(分別為1270:1063天及658:551天)，平均住ICU天數及呼吸機使用率均較前明顯增加(分別為6.20天：4.94天和64.07%：51.83%)， 而同期有經驗的醫護人員沒有得到相應的增加。
嚴重顱腦病變、長期昏迷的患者是VAP的高發人群，占VAP總數的88.89%。 部分護理人員對VAP的認識不足，床頭抬高不達標、呼吸機管路積水現象較普遍，氣管導管氣囊壓力過低、氣道分泌物清除不及時現象亦時有發生。
部分呼吸機濕化器故障解決不及時(主要是2臺“840”呼吸機)。
三、持續改進
1、加強醫護人員的培訓，特別是對新進人員的培訓，增強醫護人員對VAP的認識。
2、建立定期和突擊檢查相結合的巡查方式，嚴格做到床頭抬高30-45度、呼吸機管路無積水、及時吸痰引流、保持氣囊壓力充足;勤翻身、拍背。必要時建立經濟上的獎懲措施。
3、對存在故障的設備及時請相關職能科室維修、更換。
4、嚴格執行手衛生制度，嚴格遵守無菌操作規程，嚴格落實各項消毒隔離措施。
5、每日監測人工氣道患者的體溫、肺部體征、血氣分析、血常規、C反應蛋白及呼吸機參數的變化，定期監測前降鈣素、痰菌、肺部影像學情況;每日評估使用呼吸機的必要性。
6、合理使用抗生素，防止耐藥菌的產生。
第二篇：呼吸機相關性肺炎醫院感染控制措施
呼吸機相關性肺炎(VAP)指開始機械通氣48h后出現的肺實質感染，是病人在氣管插管時不存在肺炎，也無潛在肺炎，而在機械通氣后發生的一種醫源性細菌性肺炎。呼吸機相關性肺炎常見和高發于危重病人,一旦出現,將造成脫機困難,住院時間延長,病死率增加。
一、發病因素
VAP細菌感染的主要因素有：
1、口腔、咽部定植細菌的吸入;
2、呼吸機回路霧化器的污染、冷凝水的反流均可形成氣溶膠而直接進入終末細支氣管和肺泡;
3、機械通氣影響了上呼吸道的屏障功能，刺激上呼吸道產生的分泌物有利于細菌的生長繁殖。同時胃腸內細菌通過嘔吐和誤吸逆行進入下呼吸道，引起細菌的定植和感染;
4、無菌操作不嚴，吸痰除因操作者把細菌經過手、導管帶入外，還因操作不當使氣管黏膜損傷而使細菌侵入;
5、ICU是一個特殊的環境，危重病人集中，基礎疾病嚴重，空間相對比較小，其發生感染的機會比普通病房高2～10倍，而耐藥菌的耐藥程度嚴重，如MRSA等耐藥菌僅見于ICU;
6、長期使用廣譜高效抗生素?？股厥且鹂谘什烤菏д{，病原菌(特別是革蘭陰性桿菌和真菌)在口咽部定植增加的重要原因。
二、 預防控制措施
1、 洗手 ：醫護人員的手是傳播VAP病原菌的重要途徑。嚴格執行洗手規則是預防VAP的基本措施。每次接觸到呼吸道分泌物、處理完冷凝水后均應有效地洗手;戴手套操作也要養成洗手的習慣,防止交叉感染. 2 、器械的消毒滅菌 ： 呼吸機管道的污染是VAP病原體的重要來源。呼吸器設備專人管理,定期對濕化瓶、簡易呼吸器、面罩等進行滅菌;定時更換和消毒呼吸機氣路導管,注意更換呼吸管道時間間隔>7d,過于頻繁的更換,會增加肺炎的危險;氣道通路中的冷凝水及時清除,防止倒流及誤吸;定期更換消毒呼吸機的空氣過濾器、傳感器和氣體濾過管道等。
1 3 、病室管理：患者氣管插管或氣管切開后，下呼吸道與外界直接相通，喪失了上呼吸道的濕化、溫化、過濾作用。外界環境中的異常菌群易侵入下呼吸道而并發感染。病人安置在監護病房，病室內溫濕度適宜，保持室內溫度在20℃～24℃，相對濕度在40%～60%。醫護人員進入病房應衣帽穿戴整齊;嚴格控制探視，家屬應穿隔離衣，戴口罩、帽子，換拖鞋，避免交叉感染;保持ICU環境清潔,病房定時開窗通風，每日多功能空氣消毒機消毒2次，地面用0.2% 84消毒液擦拭3次。特殊感染病人要嚴格床邊隔離，并應用密閉式氣管內吸痰技術。做好死亡、出院及轉科病人的終末消毒。
4、氣道管理：重視人工氣道的管理和無菌操作技術的培訓，特別是吸痰技能的訓練。其中較深部位的分泌物抽吸，是降低VAP發生的首要措施，做到抽吸無菌化，定時、有效地抽盡氣道內分泌物，保證氣道的通暢;同時也要加強氣道的濕化和局部抗生素的霧化吸入。有助于加強局部抗菌消炎、解痙和稀釋痰液的作用，對預防感染有一定的作用。
5 、口咽部管理：氣管插管后口腔內導管周圍用呋喃西林紗布堵塞，4h更換1次;氣管切開者切口周圍每日換藥，每日口腔護理2次，并及時清理口腔分泌物。. 6 、控制胃內容物反流：胃腔病原菌是引起氣管插管患者發生VAP的病原菌重要來源。在機械通氣患者中，胃內容物反流很常見。采取半臥位，是減少胃內容物反流進入下呼吸道的簡單有效方法。
7 、提高機體免疫防御功能與生物制劑：全身或局部免疫防御功能受損是住院患者易發生肺炎的原因之一。加強重癥患者的營養支持、積極維持內環境的平衡、合理使用糖皮質激素及細胞毒藥物。
8、加強病原菌的監測，針對性的選用抗生素。根據藥物敏感試驗合理的選擇抗生素，多種抗生素聯合用藥時，超過一周，特別容易并發真菌感染，應加強對痰液及大小便的真菌監測，防止全身真菌感染。
9 、加強感染控制教育：加強組織管理，質檢小組和院感小組發揮主觀能動性，加強責任心，經常督促檢查制度落實情況，對存在的問題及時提出整改措施。
第三篇：呼吸機相關性肺炎的預防護理(會議簡要)
呼吸機相關性肺炎的原因及護理對策 重醫大附一院中心ICU 古滿平
呼吸機相關性肺炎指經氣管插管行機械通氣48小時后出現的 醫院獲得性肺炎,是機械通氣主要的并發癥 也包括拔管48小時內發生的肺部感染。
一、VAP的現狀：
據國外文獻報道,其發生率為15% ,死亡率38%;國內報道發生率高達43. 1% ,死亡率為50% ～69%。
1.VAP的臨床診斷依據：機械通氣48 h以上,具備以下2項以上表現,即診斷VAP。
⑴發熱：體溫≥38℃或較基礎體溫升高1℃。
⑵外周血白細胞(WBC)>10.0×10/L或<4.0×10/L。
⑶膿性呼吸道分泌物,涂片見WBC每個低倍鏡視野大于25個,鱗狀上皮細胞每個低倍鏡視野小于10個,培養出潛在的呼吸道病原菌。 ⑷胸片示肺部出現新的或進展性浸潤灶。
2.VAP的病原學
VAP常為多種病原菌的混合性感染。其中以革蘭陰性桿菌最多見,占82.3%，革蘭氏陽性球菌占15.2%,真菌占2.3%。革蘭氏陰性桿菌中占首位的是銅綠假單胞菌且表現為多重耐藥性。
3.VAP發生的危險因素
⑴局部呼吸道與全身防御機制受損
氣管導管改變了機體的正常氣流通路,破壞了機體的自然防御機制,氣囊處積聚的分泌物及從氣囊的邊緣流入下呼吸道。氣管導管的摩擦和反復吸痰對氣管黏膜的損害,降低了機體防御作用。
⑵氣管導管的細菌生物被膜形成 氣管導管的細菌生物被膜是指吸附于氣管導管內表面并分泌表多糖、纖維蛋白、脂蛋白等形成黏液樣多糖蛋白復合物,將細菌聚集形成的微菌落包裹在內形成的膜樣物。機械通氣時氣管導管內的氣體及吸痰時吸痰管的機械碰撞均可導致細菌生物被膜移動,堆積或脫落,使這種含有大量細菌的生物被膜碎片向氣管內播散,這也是導致VAP 反復發生和難治的重要原因之一。
⑶胃腸道細菌移位 據國外學者報道,胃液pH與VAP發生率直接相關,pH<3.14者VAP發生率為40.16%,pH>5.10者VAP發生率為69.12%。老年人、營養不良、胃酸缺乏、腸梗阻及上消化道疾病,胃液pH值可增高。危重癥患者常給予H2受體阻斷劑以預防應激性潰瘍發生,卻導致胃液pH升高,胃腔定植菌明顯增加。長時間留置胃管,從而減弱食管下端括約肌功能,。鎮靜劑的使用、鼻飼時推注速度過快或間斷注入一次性量過多等增加胃食管反流和肺誤吸的機會。氣囊的管理：氣囊壓力不足增加誤吸的機會，將使VAP的風險增加4-6倍 。
⑷機械通氣時間
國外有研究者通過研究得到——VAP的發生率與機械通氣的時間關系成正比關系。所以氣管插管或切開留置時間小于2周為宜,應積極創造條件,早日拔出氣管導管,并避免再次插管。
⑸機體免疫力下降 危重患者處于分解代謝過旺,有不同程度的營養不良,致使機體免疫力急劇下降,因而極易被細菌感染。
⑹呼吸機通氣管路的細菌污染
①、冷凝水處理不當：呼吸機管道及積水器內的冷凝水是細菌留置及繁殖的重要場所。呼吸機管道及積水器內細菌不能采用抗生素等措施進行滅菌，其易隨吸入氣流或污染的冷凝水流
99 1 入氣道，形成交叉感染。冷凝水處理不當，隨處倒掉等不好的習慣也造成交叉感染。 ②、呼吸機管路消毒不嚴：呼吸機管路的清潔、消毒方法不當, 電熱溫濕化器內加蒸餾水而非無菌水等是造成呼吸機管路污染的重要原因。由于經濟條件的限制,國內多采用化學消毒劑浸泡消毒呼吸機管路、電熱溫濕化器、霧化管道。目前消毒液濃度和消毒時間基本能保證,但消毒后是否用無菌水沖洗及存放的環境仍是二次污染的重要環節。
⑺醫務人員所致交叉感染 醫院人員帶菌率達70%,是醫院交叉感染的重要傳染源。其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的傳播方式主要是通過醫護人員的手將病原菌從一個患者帶給另一個患者。洗手的依從性差、ICU布局不合理：床旁無洗手池;條件限制:無感應水龍頭、肥皂洗手、無擦手紙等是造成VAP發病的危險因素。。 ⑻廣譜抗生素和激素的應用
(9)溫化濕化方法不當：目前臨床上溫濕化器多是單伺服加熱方式而不是雙伺服加熱方式。人為因素：關掉溫濕化器的開關使其處于關閉狀態，整個呼吸回路都沒有監測吸入氣溫度。
(10)吸痰污染：開放式吸痰、一人吸痰、吸痰時將呼吸管道與人工氣道脫開、吸痰前人工氣道內注入濕化液、或持續滴入(泵入)濕化液但未加溫等等均是造成外源性污染的環節。增加VAP的發生。
二、VAP的預防護理：
對于VAP的預防護理，主要探討通過護士應用非藥物性預防措施對患者進行護理。具體的護理干預如下：
1、環境的消毒管理
ICU最好為層流潔凈病房，沒有層流設備的ICU，可采用循環風空氣消毒器消毒,保持室內空氣流通,保持室內溫度20～22℃,濕度50% ～60%;含氯消毒液濕抹地面、病床、床頭柜等。正確處理醫療垃圾、做好終末消毒。嚴格執行探視制度，定期監測病室的空氣培養菌落數。
2、做好手衛生
床頭柜上備快速洗手消毒凝膠,提高臨床醫務人員洗手的依從性。盡量使用洗手液、流動水洗手法并用擦手紙。定期進行醫務人員手部細菌監測等。
3、人工氣道的護理
(1)氣管切開后保持局部清潔干燥, 24h更換1次濕化瓶、吸痰負壓瓶及連接的外套管,消毒液做到每日更換和監測。
(2)按需和有效吸痰：
①密閉式吸痰：在吸痰過程中保證了氣道的密閉性，會明顯降低含菌氣溶膠的吸入，并明顯減少操作者的污染機會。但是，密閉吸痰器管質較硬，操作中應注意動作要輕柔，避免損傷氣管黏膜造成出血。密閉式吸痰管為進口耗材，成本高于國產一次性吸痰管，影響了它的推廣使用。
②開放式吸痰：吸痰過稱中嚴格執行無菌操作,防止脫機吸痰，配合翻身、拍背。 (3)濕化方法：持續呼吸機濕化器濕化,嚴格按濕化器內加水線標志加入無菌蒸餾水;啟用呼吸機時同時打開濕化罐開關,調節濕潤閥,研究證實，最近的臨床研究以及臨床實踐表明，氣管插管病人氣道內氣體的最佳濕度水平是將氣體加溫到深層體溫，而且被水蒸氣飽和(37℃，相對濕度100%，絕對濕度44mg/L)。這個水平的溫度及濕度已被證明能保持分泌物的質量和最佳的粘液纖毛轉運狀態，從而減少了感染的潛在危險。
如果吸入的氣體濕度低于最佳濕度，分泌物的水分被蒸發而變行粘稠和難于吸出，增加感染的機會。
對于通過氣管插管建立人工氣道的患者，氣體在通過氣管插管時會被加溫，但塑料管道
2 阻止了粘膜中的水蒸氣補充到氣體當中。這樣相對濕度較低的氣體就被輸送到氣管插管末端。當粘膜纖毛轉運系統從下氣道轉運出來的分泌物到達氣管插管末端時，這些分泌物接觸到相對濕度低的氣體就會被脫水，分泌物粘稠度增加。有研究表明，如果輸送到氣管插管的氣體已是體溫濕度的飽合濕度氣體(37℃、相對濕度100%) ，則氣體通過氣管插管后，溫度和濕度無顯著變化。也就說明，體溫濕度的飽合濕度氣體能使分泌物保持良好的水化狀態，確保氣管插管通暢。因此，呼吸機治療過程中，輸送給患者的氣體最佳的溫度、濕度是37℃、相對濕度100%。
②美國呼吸病學會規定：禁止在吸痰前常規向人工氣道內注入生理鹽水,因可將將淤積的分泌物沖入肺內.增加感染機會。 (4)呼吸道管理
①、應用可沖洗氣管導管，進行聲門下吸引，清除聲門下聚集的分泌物，減少誤吸，從而減少VAP的發生。
②、氣囊充氣適度：采用壓力表測壓及氣囊充氣技術(最小閉合技術)兩者相結合，尋找最適合個體的氣囊充氣壓力。
③呼吸機管路及其配件的消毒
A、呼吸機管道采用一次性或高壓低溫滅菌，每周更換1次。
B、霧化管道建議每天更換一套，不重復使用。
④、冷凝水的處理：冷凝水是高污染物,集水器放在呼吸機環路的最低位,定時排空冷凝水,在進行一切操作時注意避免冷凝水倒流入氣道,傾倒冷凝水時應作為醫源性感染物處理,不能隨地倒掉，或采用專用收集器集中消毒處理以減少交叉感染。
⑤、呼吸機管路使用細菌過濾器：由于呼吸機內部不能消毒，建議在呼吸機管路進氣端使用細菌過濾器，但在使用過程中發現，呼氣端呼氣閥容易積水，內源性PEEP增高，病人呼吸功增加，出現呼氣困難。簡易人工呼吸器前端使用細菌過濾器。 ⑷加強口腔護理 ①、 口鼻咽腔沖洗：
②、 導管固定：采用帶牙墊的氣管插管導管，或專用固定器，以便做口腔護理或口腔沖洗。 ③、 選用特殊口腔護理液：減少口咽部定植菌、減少口腔感染。
⑸預防誤吸和反流
①、病人體位：床頭抬高30°～45°。將床頭抬高預防誤吸是降低呼吸機相關性肺炎發病率的重要預防措施。
②、管飼方式：持續滴入法鼻飼代替間斷法推注,有助于減少胃內壓和食管反流?？蓮?0ml/h 開始逐漸增加至60 ml/h，100~150ml /h ，養液的濃度也從低到高，讓病人逐漸適應。輸注營養液時，使用加溫器，讓營養液始終保持合適的溫度(注意加溫器的暴露,防燙傷。一次推注推注速度宜慢。同時可應用胃腸動力藥物，加快胃的排空。
③、監測胃內儲留量：q4h監測胃內儲留量,持續注入<150ml,間斷<100ml。 ⑹增加機體防御功能 ⑺早期撤機,縮短MV時間
早期采用有創-無創序貫脫機。
VAP是一種較嚴重的醫院內感染,是MV的最主要并發癥之一。是導致患者住院日延長、治療費用增加及死亡的主要原因。通過臨床實踐,護理措施對減少VAP的發生起到了一定的作用，但是VAP的預防和治療是多因素作用，各種預防措施的綜合應用會減少VAP的發生率和死亡率。
第四篇：呼吸機相關肺炎發生原因分析魚骨圖
ICU 2015年第一季度 呼吸機相關肺炎(VAP)的原因分析
一、 基本資料：
我院ICU自2015年1月至2015年3月共50人使用呼吸機，共發生院內呼吸機相關肺炎(VAP)2例。
二、原因分析：
三、整改措施:
1 抗感染治療
早期正確的抗生素治療能夠使VAP患者的發生率顯著降低。由于VAP的診斷非常困難，因此，在臨床高度懷疑VAP時，應立即開始正確的經驗性抗生素治療。近年來隨著病原菌的變遷和多重耐藥菌株的出現，對 VAP抗生素的選擇上發生了一些新的變化和趨向。最初經驗性治療的抗生素其抗菌譜應選擇足以確保覆蓋所有可能致病菌，包括革蘭陰性菌和陽性菌(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)，以提高首次用藥成功率，有學者稱此為抗生素首次用藥效應。由于臨床疑為VAP的危重患者事先常常用過抗生素治療，因此在獲得培養結果之前選用經驗性治療方案時應考慮細菌對先前抗生素耐藥的可能。應用聯合方案治療革
蘭陰性細菌加萬古霉素以覆蓋耐甲氧西林金黃色葡萄球菌是最佳組合抗生素治療方案，待病原學培養結果回報后立即改用針對性的、敏感的、相對窄譜的抗生素治療，一般說最初的超廣譜治療在24～72 h后即有可能改用窄譜治療。
2 積極治療原發病 如果原發病不能祛除，重癥監護病房內的一切工作都是徒勞的。任何的治療均應圍繞在祛除原發病作出努力，只有原發病得以解除，抗感染治療才能有效進行。
3 免疫治療 雖然抗生素治療VAP是最直接且有效的方法，但是由于當前抗生素應用不規范，導致越來越多的多重耐藥菌株出現，促使人們去開辟另外的感染治療途徑。巨噬細胞集落刺激因子和干擾素作為感染治療的輔助免疫調節劑，已引起了廣泛的重視。近年來有學者提出了基因治療，調節宿主的免疫力，優點是直接作用于感染細胞或組織，避免全身應用蛋白質可能引的副作用。
4 營養支持 加強營養對于機械通氣患者，特別是VAP患者十分重要。營養不良患者，呼吸肌無力，很難脫機，這樣患者并發VAP是很難避免的。營養支持治療，包括全胃腸外營養、胃腸外營養和胃腸內營養同時進行或單純的胃腸內營養，糾正低蛋白血癥，維持水電解質和酸堿平衡。
5 加強護理工作 在VAP的防治中護理工作起到了相當大的作用，護理工作做得好，在很大程度上可以減少VAP的發生，主要包括：
(1)加強病室的環境管理。嚴格執行病房管理制度和探視制度，進入病房內要換鞋，戴口罩、帽子，并盡可能較少探視陪護人員。確保病房內空氣清新濕潤，室內溫度調節在18~22℃。做好病房內的消毒工作，室內每天使用紫外線空氣照射2次，用含氯的消毒劑擦拭床欄、墻壁、地面等，醫護人員在接觸呼吸機或患者前后都應按“六步法”洗手，在患者因轉科、出院或死亡等離開病房后，要做好終末消毒工作。
(2)增強患者機體免疫力。加強對患者的營養支持，選擇合適的營養液，采用靜脈滴注的方式，緩慢均衡滴入，在患者穩定期間，通過鼻飼管注入流體食物。如果患者可經口進食，則鼓勵其自行進食，患者每日飲水量應達2500ml以上，控制鈉鹽攝入量，多進食容易消化、高蛋白的食物，如魚類，還有新鮮的蔬菜、水果，確保體內能量的平衡，提高機體免疫力和抵抗力。
(3)合理進行呼吸道的溫熱濕化。上呼吸道黏膜是調節空氣溫濕度的重要部位。人工氣道建立后，改變了正常的呼吸通道，原有的溫熱濕化功能也消失，加上氣道內失水量明顯增多，導致分泌物粘稠干結，氣道阻塞。因此，在機械通氣時，應當充分運用呼吸機的蒸濕發生器，將患者吸入的空氣進行濕化、加溫，使氣體溫度與體溫水平一致，并使氣體濕度達到維持纖毛-粘液的正?；顒?，防止因呼吸道內水分缺失導致的分泌物粘稠干結[3]。建議將溫度調節在28~32℃為宜。
(4)控制胃內容物的誤吸反流。長時間的平躺臥位是胃內容物反流造誤吸的主要因素之一，如果留置胃管內有大量內容物，也容易引起反流。因此，護理人員在對患者進行鼻飼前，應先對患者行拍背、吸痰等，對于可以移位的患者，將床頭抬高30度以上，能夠有效地減少或防止反流誤吸，減少胃腸道病菌的逆向定植，預防肺部感染。
(5)口腔護理。應每日對患者實施口腔護理，選擇合適的口腔護理液。對于長期機械通氣的患者，應每周做常規的口腔部和咽喉部痰液的細菌培養，根據不同患者的具體藥敏試驗結果選擇合適的抗菌素。在患者口腔分泌物較多時，應先行抽吸再清潔口腔。對昏迷患者行口腔護理時，應使患者頭偏向一側，避免漱口水流到呼吸道內。
(6)盡早脫機，縮短機械通氣時間。大多數重癥患者伴有基礎疾病多、意識障礙、肺部感染等，增加了脫機的難度，但機械通氣的時間越長，越容易發生呼吸機相關性肺炎。因此，護理人員要加強心理護理干預，做好脫機前的健康宣教，減少患者對呼吸機的依賴心理，運用心理暗示或誘導的方式，實行間斷停機;在患者脫離呼吸機時，要密切觀察患者的各項指標，按照患者的病情變化和氧飽和度調節氧流量。
四、持續改進
1、P—計劃：組織護士進行呼吸機相關肺炎的預防的培訓;提高護士的責任心;使全年ICU呼吸機相關肺炎發生率為0。
2、D —實施： 對護士進行計劃培訓，及時了解患者病情及痰液標本培養情況，制度相應護理計劃并實施落實。
3、C—檢查：檢查科內對護士的培訓記錄;及對呼吸機相關肺炎知識的掌握情況;護士對患者的氣道霧化機氣管插管、氣管切開護理的使用情況。
4、A—處理：科內對該患者發生呼吸機相關肺炎的原因進行分析討論，研究其護理流程是否合理;以及其后續處理情況如何。
第五篇：多重耐藥菌 抗菌藥物、呼吸機相關肺炎 尿管、血管內置管感染制度
恒生醫院多重耐藥菌株醫院感染控制指南
多重耐藥菌(MDRO)已經逐漸成為醫院感染的重要病原菌。為加強多重耐藥菌的醫院感染管理，有效預防和控制多重耐藥菌在醫院內的傳播，保障患者安全，現將有關要求通知如下：
一、重視和加強多重耐藥菌的醫院感染管理
醫院各部門應當高度重視醫院感染的預防與控制，貫徹實施《醫院感染管理辦法》的各項規定，強化醫院感染管理責任制。針對多重耐藥菌醫院感染監測、控制的各個環節，制定并落實多重耐藥菌醫院感染管理的規章制度和有關技術操作規范，從醫療、護理、臨床檢驗、感染控制等多學科的角度，采取有效措施，預防和控制多重耐藥菌的傳播。
二、建立和完善對多重耐藥菌的監測
醫院各部門應當加強對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)的細菌和多重耐藥的鮑曼不動桿菌等實施目標性監測，及時發現、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者，加強微生物實驗室對多重耐藥菌的檢測及其對抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監測，根據監測結果指導臨床對多重耐藥菌醫院感染的控制工作。
醫院微生物室和院感科多重耐藥菌感染的暴發時，應當按照《醫院感染管理辦法》的規定進行報告。
三、預防和控制多重耐藥菌的傳播
為了有效預防和控制多重耐藥菌的傳播。采取措施主要包括：
(一)加強醫務人員的手衛生。
醫務人員對患者實施診療護理活動過程中，應當嚴格遵循手衛生規范。醫務人員在直接接觸患者前后、對患者實施診療護理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉到清潔部位實施操作時，都應當實施手衛生。手上有明顯污染時，應當洗手;無明顯污染時，可以使用速干手消毒劑進行手部消毒。
(二)嚴格實施隔離措施。
應當對多重耐藥菌感染患者和定植患者實施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間。不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。
醫務人員實施診療護理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應當使用手套，必要時使用隔離衣。完成對多重耐藥菌感染患者或者定植患者的診療護理操作后，必須及時脫去手套和隔離衣。
(三)切實遵守無菌技術操作規程。
醫務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規程，特別是實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時，應當避免污染，減少感染的危險因素。
(四)加強醫院環境衛生管理。
應當加強診療環境的衛生管理，對收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應當使用專用的物品進行清潔和消毒，對患者經常接觸的物體表面、設備設施表面，應當每天進行清潔和擦拭消毒。出現或者疑似有多重耐藥菌感染暴發時，應當增加清潔和消毒頻次。
四、加強抗菌藥物的合理應用
應當認真落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》(衛辦醫發〔2008〕48號)和《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(衛辦醫政發〔2009〕38號)要求，嚴格執行抗菌藥物臨床應用的基本原則，正確、合理地實施抗菌藥物給藥方案，加強抗菌藥物臨床合理應用的管理，減少或者延緩多重耐藥菌的產生。
五、加強對醫務人員的教育和培訓 對全體醫務人員開展有關多重耐藥菌感染及預防、控制措施等方面知識的培訓，強化醫務人員對多重耐藥菌醫院感染控制工作的重視，掌握并實施預防和控制多重耐藥菌傳播的策略和措施，保障患者的醫療安全。
恒生醫院抗菌藥物應用管理制度及措施
一、建立健全抗菌藥物應用的管理制度：《恒生醫院抗菌藥物管理規范》、《恒生醫院各科室抗菌藥物應用限額試行方案》
二、臨床藥學室每季度對抗菌藥物使用率進行統計、力爭控制在50%以下。
三、由我院參與醫院感染管理委員會工作的抗感染藥物專家、臨床藥學專家，藥劑科專家和臨床科室主任負責全院抗感染藥物應用的指導工作。
四、嚴格督促落實抗菌藥物分級管理制度和實施細則。臨床藥學室每月抽查、公布門診處方抗菌藥物使用率及使用的合理性;抽查住院病歷(重點查圍手術期病人)抗菌藥物使用情況，進行合理應用抗菌藥物評價，評價結果在院周會上反饋。
五、推行不當處方公示和點評制度。臨床藥學室、藥劑科、質控科、醫?？乒餐瑢﹂T診、急診醫生臨床用藥的合理性不定期抽查，對大處方進行跟蹤調查。一是使用“平均處方金額”、“每人次平均金額”這二項指標，對門診醫生的處方進行監控。二是每月上網通報門診、急診醫生處方數據超標情況以及門診、病房抗生素使用情況。三是改革績效工資分配方案，對使用藥品比例和門診平均人次處方進行雙重考核，對超標科室和個人扣款處理，并對醫生的不當處方在院周會上進行點評。
六、實行藥品用量動態監控措施。每月將銷售量前10名的藥品名單在院內網進行公布。建立醫院用藥信息查詢監控系統，動態監控藥品用量異常情況,對單品種藥品用量異常增長，追查其增長原因。對每月用量超過20萬元的抗菌藥物暫停使用。
七、對社康中心實行抗菌藥物的限制使用管理。
八、院感科、細菌室、臨床藥學室和藥劑科每季度向臨床醫務人員提供主要致病菌及其藥敏試驗結果和抗感染藥物信息。臨床醫務人員根據細菌培養和藥敏試驗結果，嚴格掌握適應癥，合理選用藥物。
九、臨床醫生抗菌藥物使用原則：診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物：
1、 經驗用藥：：在病情急，根據患者的癥狀、體征及血、尿常規，初步診斷為感染性疾病。門診病人有初步診斷依據可用藥。住院病人用藥前先留取相應標本，待病原菌和藥敏結果出來后再參考調整藥物(以臨床治療效果為準，藥敏作為參考)。經驗用藥前應參考院感科網頁中的“菌群趨勢”和“藥敏趨勢”結果。
2、 目標用藥：根據病原檢查結果確診后用藥。門診病人依病情和病人經濟情況，先作病原學檢查再進行目標用藥。住院病人，先留取相應標本，立即送細菌培養，以盡早明確病原菌和藥敏結果。(欠費病人除外，但要在病情記錄上寫明)，待病原菌和藥敏結果出來后參考結果用藥。如病情緊急，先經驗用藥，但用藥前先留取相應標本，待病原菌和藥敏結果出來后再參考調整藥物(以臨床治療效果為準，藥敏作為參考)。
3、 預防用藥：依據衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》中圍手術期抗菌藥物預防性應用的有關規定執行
4、 分級使用抗菌藥物。依據衛生部辦公部《抗菌藥物臨床應用指導原則》中：“非限制使用”、 “限制使用”和“特殊使用”的分級管理原則執行。
5、 合理使用抗菌藥物：依據生部辦公部《抗菌藥物臨床應用指導原則》第四執行。
呼吸機相關性肺炎的預防與控制制度
醫院獲得性肺炎(HAP)，又稱醫院內肺炎(NP)，是我國最常見的醫院感染類型，呼吸機相關肺炎(VAP)尤為嚴重。根據衛生部醫院感染控制項目組的相關要求和我院的具體情況，特制定以下防控措施：
一、如無禁忌證，應將床頭抬高30-45°;
一、 對存在HAP高危因素的患者，建議洗必泰漱口或口腔沖洗，每2～6小時一次;
二、 鼓勵手術后患者(尤其胸部和上腹部手術)早期下床活動;
三、 指導患者正確咳嗽，必要時予以翻身、拍背，以利于痰液引流;
四、 嚴格掌握氣管插管或切開適應證，使用呼吸機輔助呼吸的患者應優先考慮無創通氣;
五、 對氣管插管或切開患者，吸痰時應嚴格執行無菌操作。吸痰前、后，醫務人員必須遵循手衛生規則;
六、 盡量使用經口的氣管插管;
七、 呼吸機螺紋管每周更換1次，有明顯分泌物污染時則應及時更換;濕化器添加水可使用新制備的冷開水，每天更換;螺紋管冷凝水應及時做為污水清除，不可直接傾倒在室內地面，不可使冷凝水流向患者氣道;
八、 對于人工氣道/機械通氣患者，每天評估是否可以撤機和拔管，減少插管天數;
九、 正確進行呼吸機及相關配件的消毒：
1、 消毒呼吸機外殼、按鈕、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次
2、 耐高溫的物品如呼吸機螺紋管、霧化器、金屬接頭、濕化罐等，首選清洗消毒機清洗消毒，干燥封閉保存。不耐高溫的物品如某些材質的呼吸機螺紋管、霧化器等，應選擇高水平消毒方法，如2%戊二醛、氧化電位水、過氧乙酸或含氯消毒劑等浸泡消毒，流動水沖洗、晾干密閉保存。也可選擇環氧乙烷滅菌(選擇其中之一的方法);
3、 不必對呼吸機的內部進行常規消毒。
十一、不宜常規采用選擇性消化道脫污染(SDD)來預防HAP/VAP; 十
二、有關預防措施對全體醫務人員包括護工定期進行教育培訓。
留置尿管所致尿路感染的預防和控制制度
尿路感染(UTI)是第二位常見醫院感染類型，75%～80%與留置導尿管相關。為有效預防導尿管相關尿路感染，特制定以下防控措施：
一、插管前準備的措施
1、嚴格掌握留置導尿管的適應癥，盡量避免不必要的留置導尿;
2、仔細檢查無菌導尿包，如過期、外包裝破損、潮濕，不得使用;
3、根據年齡、性別、尿道情況選擇合適的導尿管口徑、類型。通常成年男性選16F，女性選14F;
4、規范手衛生和戴手套的程序;
5、對留置導尿患者，應采用密閉式引流系統。
二、插管時的措施
1、 常規的消毒方法：用0.5%的碘伏消毒尿道口及其周圍皮膚粘膜，程序如下：
(1)男性：自尿道口、龜頭向外旋轉擦拭消毒，注意洗凈包皮及冠狀溝。 (2)女性：先清洗外陰，其原則由上至下，由內向外，然后清洗尿道口、前庭、兩側大小陰唇，最后會陰、肛門，每一個棉球不能重復使用;
2、 插管過程嚴格執行無菌操作，動作要輕柔，避免尿道粘膜損傷;
三、插管后的預防措施
1、保持尿液引流系統通暢和完整，不要輕易打開導尿管與集尿袋的接口;
2、如要留取尿標本，可從集尿袋采集，但此標本不得用于普通細菌和真菌學檢查;
3、導尿管不慎脫落或導尿管密閉系統被破壞，需要更換導尿管;
4、疑似導尿管阻塞應更換導管，不得沖洗;
5、保持尿道口清潔，日常用肥皂和水保持清潔即可，但大便失禁的患者清潔以后
還需消毒;
6、患者洗澡或擦身時要注意對導管的保護，不要把導管浸入水中;
7、不主張使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進行膀胱沖洗或灌注來預防泌尿道感染;
8、懸垂集尿袋，不可高于膀胱水平，并及時清空袋中尿液;
9、長期留置導尿管病人，定期更換導尿管(1次/2周)和集尿袋(2次/周);
10、
11、 疑似出現尿路感染而需要抗菌藥物治療前，應先更換導尿管; 每天評價留置導管的必要性，盡早拔除導管。
四、培訓和管理
1、定期對醫務人員進行宣教;
2、定期公布導尿管相關尿路感染(UTI)的發生率。
血管內導管所致血行感染的預防和控制制度
血管內留置導管廣泛應用于各臨床科室，尤其是重癥監護病房(ICU)。因導管插入、護理等不當，導致導管相關血流感染(CR-BSI)十分常見，部分病人因此而死亡。根據衛生部醫院感染控制項目組的相關要求和我院的具體情況，特制定預防CR-BSI措施如下：
一、插管時
1、深靜脈置管時應遵守最大限度的無菌操作要求，插管部位應鋪大無菌單;
2、操作人員應戴帽子、口罩、穿無菌手術衣;
3、認真執行手消毒程序，戴無菌手套，插管過程中手套意外破損應立即更換;
4、插管過程中嚴格遵循無菌操作技術;
5、使用的醫療器械以及各種敷料必須達到滅菌水平，接觸病人的麻醉用品應當一人一用一滅菌或消毒;
6、 權衡利弊后選擇合適的穿刺點，成人盡可能選擇鎖骨下靜脈;
7、 建議0.5%碘伏消毒穿刺點皮膚;
8、 建議選用抗菌定植導管;
9、 患有癤腫、濕疹等皮膚病，患感冒等呼吸道疾病，感染或攜帶有MRSA的工作人員，在未治愈前不應進行插管操作。
二、插管后的預防控制措施
1、用無菌透明專用貼膜或無菌紗布敷料覆蓋穿刺點;
2、定期更換穿刺點覆蓋的敷料，更換間隔時間：無菌紗布為2d，專用貼膜可至7d，
但敷料出現潮濕、松動、沾污時應立即更換;
3、接觸導管接口或更換敷料時，須進行嚴格的手衛生，并戴手套，但不能以手套 代替洗手;
4、保持三通鎖閉清潔，如有血跡等污染應立即更換;
5、病人洗澡或擦身時要注意對導管的保護，不要把導管浸入水中;
6、輸液管更換不宜過頻，但在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后或停止輸液時應及 時更換;
7、對無菌操作不嚴的緊急置管，應在48h內更換導管，選擇另一穿刺點;
8、懷疑導管相關感染時，應考慮拔除導管，但不要為預防感染而定期更換導管;
9、經過培訓且經驗豐富的人員負責留置導管的日常護理;
9、每天評價留置導管的必要性，盡早拔除導管。
三、培訓與管理
1、置管人員和導管維護人員應持續接受導管相關操作和感染預防相關只是的培訓，并熟悉掌握相關操作技能，嚴格遵循無菌操作原則;
2、定期公布CR-BSI的發生率。
四、循證醫學不推薦的預防措施
1. 不提倡常規對拔出的導管尖端進行細菌培養，除非懷疑有CR-BSI; 2. 不要在穿刺部位局部涂含抗菌藥物的藥膏; 3. 不要常規使用抗感染藥物封管來預防CR-BSI; 4. 不推薦通過全身用抗菌藥物預防CR-BSI;
5. 不要為了預防感染而定期更換中心靜脈導管和動脈導管; 6. 不要為了預防感染而常規通過導絲更換非隧道式導管; 不要常規在中心靜脈導管內放置過濾器預防CR-BSI。